CC BY
17
УДК 616 - 001.4: 616.9 - 053.2/.5(075.6) http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2020-22-12-169-175
MODERN APPROACHES IN MANAGING WOUND DEFECTS IN CHILDREN WITH SURGICAL INFECTION
Kuzmin1 A.I., Munin2 A.G., Zavyalkin1 V.A., Barskaya1 M.A., Terekhina1 M.I.
1 SamSMU, Samara, Russian Federation
2Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, Samara, Russian Federation
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ВЕДЕНИИ РАНЕВЫХ ДЕФЕКТОВ У ДЕТЕЙ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Кузьмин1 А.И., Мунин2 А.Г., Завьялкин1 В.А., Барская1 М.А., Терехина1 М.И.
ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Самара, Российская Федерация
2ГБУЗ Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, г. Самара, Российская Федерация
Аннотация. Проанализированы результаты лечения 57 детей с раневыми дефектами мягких тканей, возникшими на фоне хирургической инфекции различного происхождения. Анализ причин образования раневых дефектов осуществлялся по системе Т1.М.Е.[7,8,9]. В ведении раневых дефектов придерживались стратегии создания условий, близких к тем, которые существуют в острой ране (обработка основания раны «Wound bed preparation») [7,8,11]. В лечении использовались различные типы дебридмента, направленные на укорочение фаз раневого процесса с последующим закрытием раневого дефекта различными способами [1,2,5,7]. Оценка эффективности местного лечения проводилась с учетом характера и выраженности фаз раневого процесса методом клинического наблюдения за состоянием раны (выраженность симптомов воспаления, характер и количество экссудата, наличие и внешний вид грануляций, наличие признаков раневой эпителиза-ции и рубцевания, размеры раны), микробиологического, цитологического и гистологического исследований [10]. При исследовании выявлены факторы, нарушающие заживление раны при первичной хирургической обработке, при ведении очагов хирургической инфекции, при ведении послеоперационных ран, при лечении пролежней у детей с неврологической патологией. При проведении первичной хирургической обработки полученных ран отмечалась ее неадекватность -оставление некротизированных, неполноценных тканей, инородных тел, наличие не диагностированной инфекции, отсутствие или неадекватная антибактериальная терапия, постоянное натяжение кожных краёв, нарушение кровотока и иннервации, неадекватная санация и дренирование. Применение современных инновационных технологий в ведении ран сокращает
Abstract. The results of treatment of 57 children with wound defects of soft tissues that have appeared at the background of surgical infections of various origins have been analyzed. The causes of the wound defects formation were analyzed according to the T.I.M.E. sys-tem.[7,8,9]. While treating the wound defects the strategy of creating the conditions close to the ones in an acute wound was followed («Wound bed preparation») [7,8,11]. We used several types of debridement aimed at shortening the phases of the wound process with the following closure of the wound defects by different methods [1,2,5,7]. The assessment of the effectiveness of local treatment was carried out taking into account the nature and severity of the phases of the wound process by the method of clinical observation of the state of the wound (the severity of symptoms of inflammation, the nature and amount of exudate, the presence and appearance of granulations, the presence of signs of wound epitheliali-zation and scarring, the size of the wound), microbiological, cytological and histology and research [10]. The study revealed factors that disrupt wound healing during primary surgical treatment, in the management offoci of surgical infection, in the management ofpostoperative wounds, in the treatment of pressure ulcers in children with neurological pathology. During the initial surgical treatment of the received wounds, its inadequacy was noted - the abandonment of necrotic, defective tissues, foreign bodies, the presence of an undiag-nosed infection, the absence or inadequate antibiotic therapy, constant tension of the skin edges, impaired blood flow and innervation, inadequate sanitation and drainage. The use of modern innovative technologies in wound management reduces hospital stay, reduces the duration of the use of antibiotics and other medications,
пребывание в стационаре, уменьшает длительность применения антибиотиков и других медикаментозных препаратов, способствует хорошему косметическому эффекту [1,4,6]. В данной статье отражены современные подходы к лечению раневых дефектов по фазам раневого процесса с выбором препаратов для местной терапии. Рассмотрены способы активного ведения раневых дефектов, различные виды дебридмента, их преимущества и недостатки.
Ключевые слова: дети, хирургическая инфекция, раневой дефект, дебридмент.
contributes to a good cosmetic effect. Application of the current innovative technologies in wounds treatment shortens the hospital stay, decreases the duration of the use of antibiotics and other medicines, and contributes to better cosmetics effects [1,4,6]. The current trends in wounds treating with the choice of local treatment according to the phases of the wound process are presented in this article. The methods of active wound defects therapy and different types of debridement considering their pros and cons are analyzed.
Keywords: children, surgical infections, wound defect, deb-ridement
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИИ СПИСОК
[1] Налбандян Р.Т. Гидрохирургическая обработка обширных ран различной этиологии у детей / Р.Т. Налбандян, В.А. Митиш, Н.В. Белобородова, и др. //Детская хирургия. - 2017. -Т.21.-№2. - С.84-88.
[2] Колсанов, А.В. Комплексное лечение раневых дефектов кожи и мягких тканей различной этиологии с применением клеточных культур и биопокрытий. Экспериментально-клиническое исследование: дис. ... д-ра мед.наук. Самара, 2003. 341 с.
[3] Колсанов А. В. Лечение раневых дефектов кожи и мягких тканей различной этиологии с применением клеточных культур и биопокрытий/А. В. Колсанов //Нижегородский медицинский журнал. - 2003. - №. 1. - С. 144-148.
[4] Легонькова, О.А. Исследование эксплуатационных свойств полимерных перевязочных средств / О.А. Легонькова, В.Г. Васильев, Л.Ю. Асанова // Раны и раневые инфекции. - 2015. - T.2. -№2.. -С.32-39.
[5] Кузьмин А.И. Местное лечение острых и хронических ран у детей с хирургической инфекцией / Кузьмин А.И., Барская М.А., Каганов И.Ю. и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2015. -T.12. - № -7. - С. 1240-1241
[6] Привольнев В.В. Местное лечение ран и раневой инфекции по результатам анонимного анкетирования хирургов России / В.В. Привольнев, Ю.С. Пас-халова, А.В. Родин, В.А. Митиш // Раны и раневые инфекции. 2016. №3(1). С. 19-24.
[7] Федоров Д.Н. Морфологическая и иммуногисто-химическая характеристика репаративных процессов в длительно незаживающих ранах / Д.Н. Федоров, А.Н. Ивашкин, А.В. Васильев и др. // Арх па-тол.2002. № 1. С. 8-11.
[8] Оболенский, В.Н. Хроническая рана: обзор современных методов лечения / В.Н. Оболенский // «РМЖ». №5 С.282.
[9] Митиш В.А. Первично-инфицированные раны у детей. Хирургическое лечение. Медицинский алфавит / В.А. Митиш, П.В. Мединский, Р.Т. Нал-бандян, А.В. Никонов // Неотложная медицина. -2014. - T.2. - №9. - С.38-41.
REFERENCES
[1] Nalbandyan R.T. Hydrosurgical treatment of extensive wounds of various etiology in children / R.T. Nalbandyan, V.A. Mitish, N.V. Belobo-rodova, et al. // Pediatric surgery. - 2017. -V.21.-№2. - P.84-88.
[2] Kolsanov, A.V. Complex treatment of wound defects of the skin and soft tissues of various etiologies using cell cultures and biocoatings. Experimental and clinical research: dis. ... Doctor of Medical Sciences. Samara, 2003.341 p.
[3] Kolsanov A. V. Treatment of wound defects of the skin and soft tissues of various etiologies using cell cultures and biocoatings / A. V. Kolsanov // Nizhny Novgorod Medical Journal. - 2003. - No. 1. - P. 144-148.
[4] Legonkova, O.A. Research of operational properties of polymer dressings / O.A. Legon'kova, V.G. Vasiliev, L.Yu. Asanova // Wounds and wound infections. - 2015. - V.2. -№2. - P.32-39.
[5] Kuzmin A.I. Local treatment of acute and chronic wounds in children with surgical infection / Kuzmin A.I., Barskaya M.A., Kaganov I.Y. et al. // International Journal of Applied and Fundamental Research. - 2015. -V.12. - No. -7. - P. 12401241
[6] V.V. Privolnev Local treatment of wounds and wound infection according to the results of an anonymous survey of surgeons in Russia / V.V. Privolnev, Yu.S. Paskhalova, A.V. Rodin, V.A. Mitish // Wounds and wound infections. 2016. No. 3 (1). P. 19-24.
[7] Fedorov D.N. Morphological and immunohisto-chemical characteristics of reparative processes in long-term non-healing wounds / D.N. Fedorov, A.N. Ivashkin, A.V. Vasiliev et al. // Arch patol. 2002. No. 1. P. 8-11.
[8] Obolensky, V.N. Chronic wound: a review of modern methods of treatment / V.N. Obolensky // "RMZh". No. 5 P.282.
[9] Mitish V.A. Primary infected wounds in children. Surgery. Medical alphabet / V.A. Mitish, P. V. Me-dinsky, R.T. Nalbandyan, A.V. Nikonov // Emergency Medicine. - 2014. - V.2. - No. 9. - P.38-41.
[10] Привольнев, В.В. Основные принципы местного лечения ран и раневой инфекции / В.В. Привольнев, Е.В. Каракулина // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2011. - T.13. №3. - С.214 - 222.
[11] Gary Sibbald R., Goodman L., Reneeka P. Wound bed preparation 2012 // J. Cutan Med. Surg. - 2013. - N17. -P. 12-22.
[10] Privolnev, V.V. Basic principles of local treatment of wounds and wound infections / V.V. Privolnev, E.V. Karakulina // Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. - 2011. - V.13. No. 3. -P. 214 - 222.
[11] Gary Sibbald R., Goodman L., Reneeka P. Wound bed preparation 2012 // J. Cutan Med. Surg. - 2013. - N17. -P. 12-22.
Author Contributions. Kuzmin A.I. — literature review, writing - original draft, review and editing; Munin A.G. — collection and processing of materials; Zavyalkin V.A. statistical data processing; Barskaya M.A.- research concept and design; Terekhina M.I.— collection and processing of materials. Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest.
Kuzmin A.I. - SPIN ID: 8420-6436; ORCID ID: 0000-0003-0306-5312 Zavyalkin V.A. - SPIN ID: 8691-8689; ORCID ID: 0000-0001-9555-8979 Barskaya M.A. SPIN ID: 6604-3686; ORCID ID: 0000-0002-7069-7267 Terekhina M.I. SPIN ID: 7232-0404; ORCID ID: 0000-0001-5967-2408
Вклад авторов. Кузьмин А.И. — обзор литературы, написание текста; Мунин А.Г.— сбор и обработка материалов; Завьялкин В.А.- статистическая обработка данных; Барская М.А. = концепция и дизайн исследования; Терехина М.И. — сбор и обработка материалов,
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Кузьмин А.И. — SPIN ID: 8420-6436 ORCID ID: 0000-0003-0306-5312 Завьялкин В.А.— SPIN ID: 8691-8689; ORCID ID: 0000-0001-9555-8979 Барская М.А. SPIN ID: 6604-3686; ORCID ID: 0000-0002-7069-7267 Терехина М.И. SPIN ID: 7232-0404; ORCID ID: 0000-0001-5967-2408
Введение. Проблема местного лечения различных форм хирургической инфекции, несмотря на успехи антибактериальной терапии и коррекции изменений в организме больных, остается достаточно актуальной [6,7]. При раневой инфекции продолжительность фаз раневого процесса может увеличиваться из-за неадекватного лечения с образованием у больных раневых дефектов.
Цель настоящего исследования - провести анализ особенностей местного лечения раневых дефектов при различных формах хирургической инфекции у детей.
Материалы и методы. В работе проведен анализ результатов лечения 57 детей с раневыми дефектами мягких тканей, находившихся в отделении гнойной хирургии ПК СОКБ в период с 2012 по 2019 гг. Раневые дефекты возникли на фоне посттравматической хирургической инфекции, хирургической инфекции, сопровождающейся некрозом мягких тканей, как осложнение оперативных вмешательств, инфекции мягких тканей на фоне неврологической патологии. У детей с раневыми дефектами использовались современные подходы к ведению ран - создание с помощью физических и медикаментозных воздействий необходимых
условий для укорочения фаз раневого процесса с последующим закрытием раневого дефекта различными способами. В местном лечении использовались современные антисептические препараты. В лечении также использовали интерактивные повязки, ультразвуковую кавитацию, промывание ран по принципу «пульсирующей струи», УЛС-терапию, некрэктомию, пластику раневого дефекта [6,7,8,9]. Для эффективного заживления раневых дефектов в фазу воспаления использовали различные виды дебридмента, особенно у детей с раневыми дефектами, возникшими на фоне различных форм хирургической инфекции, сопровождающиеся некрозом мягких тканей, тенденцией к замедленному течению фаз раневого процесса и формированию хронических ран. Оценка эффективности местного лечения проводилась с учетом характера и выраженности фаз раневого процесса методом клинического наблюдения за состоянием раны (выраженность симптомов воспаления, характер и количество экссудата, наличие и внешний вид грануляций, наличие признаков раневой эпителизации и рубцевания, размеры раны), микробиологического, цитологического и гистологического исследований [10].
Результаты и обсуждение. Происхождение и характер раневых дефектов мягких тканей был различным. Пациентов с посттравматической инфекцией было 36 (63%). Из них с инфицированными ушибленными ранами и ранами после сдавления мягких тканей с некрозом - 12 (21%), с инфицированными скальпированными ранами - 9 (15,7%), с укушенными ранами - 15 (26,3%). У остальных детей раневые дефекты возникли при наличии гнойно-некротических флегмон (в т.ч. на фоне детских инфекций - ветряной оспы, менин-гококковой инфекции) - у 12 (21,0%) пациентов; как осложнение после оперативных вмешательств с нагноением и некрозом в области раны - у 5 (8,8%) пациентов; как развитие инфекции мягких тканей на фоне неврологической патологии - у 4 (7,2%). Преобладали дети в возрасте от 5 до 14 лет - 41 (71,7%). Локализация расположения раневых дефектов отмечалась следующая: нижние и
верхние конечности у 31 (54,4%) ребенка, туловище у 15 (26,4%) детей, промежность у 7 (12,1%), голова и шея у 4 (7,1%) пациентов. Анализ причин образования раневых дефектов осуществлялся по системе Т.ГМ.Е., которая была одобрена в 2003 г. международной группой специалистов по лечению ран: T (Tissue - Ткань) - заживлению раны препятствуют некротизирован-ные, неполноценные или инородные ткани в ране; I (Infection or inflammation - Инфекция или воспаление) - заживлению раны препятствуют инфекция или выраженный воспалительный ответ; M (Moisture imbalance - Неадекватное увлажнение раны) - заживлению раны препятствует избыточная экссудация (рис.1) или рана напротив не имеет влажной среды («сухая» рана) (рис.2); E (edge - Края раны) - гиперкератоз, избыточные грануляции или другие причины препятствуют эпителизации с краёв ран [8].
Рис.1 - Гнойно-некротическая эпифасциальная флегмона у больного с ветряной оспой.
Fig.1 - Purulent-necrotic epifascial phlegmon in a patient with chickenpox.
Рис.2 - Хроническая рана (раневой дефект) у больной со спинномозговой грыжей
Fig.2 - Chronic wound (wound defect) in a patient with a spinal hernia
При исследовании выявлены факторы, нарушающие заживление раны при первичной хирургической обработке, при ведении очагов хирургической инфекции, при ведении послеоперационных ран, при лечении пролежней у детей с неврологической патологией. При проведении первичной хирургической обработки полученных ран отмечалась ее неадекватность - оставление некротизированных, неполноценных тканей, инородных тел, наличие не диагностированной инфекции, отсутствие или неадекватная антибактериальная терапия, постоянное натяжение кожных краёв, нарушение кровотока и иннервации, неадекватная санация и дренирование. В лечении острой раны часто не использовали отсроченную первичную и позднюю хирургическую обработку, современные методы обработки -
эффективные антисептики, гидротерапию, ультразвуковую кавитацию, VAC-терапию, интерактивные повязки [3,5,6]. При ведении очагов хирургической инфекции и послеоперационных ран часто не учитывались тенденция образования некроза мягких тканей, внешний вид очага и характер гноя, фаза течения раневого процесса с классификацией раневого процесса по М.И. Кузину - I - фаза воспаления, II - фаза регенерации, III - фаза реорганизации рубца и эпителизации, а также более упрощенная классификация раневого процесса BYRP (Black, Yellow, Red, Pink). В данной системе различные цвета имитируют различные фазы раневого процесса. В классификации BYRP выделены стадии: Black (чёрный) - некроз, Yellow (жёлтый) - фибрин в ране, Red (красный) -грануляционная ткань, Pink (розовый) -
эпителизация раны. В посевах из ран и образовавшихся раневых дефектов высевались Staphylococcus aureus у 29 (50,8%) пациентов, Streptococcus у 6 (10,6%), E.coli у 7 (12,4%), Ps. aeruginosa у 4 (7,0%), Klebsiella у 5 (8,8%), CI. perfringens у 1 (1,7%), Candida alb. у 1(1,7%); у 4 (7,0%) пациентов роста микрофлоры не было. При осмотре производилась оценка состояния раневого дефекта по следующим параметрам: состояние раневого ложа, характер раневого экссудата, состояние кожи около раны, боль, размер раневого дефекта. При гистологическом исследовании обнаруживали тромбоз сосудов в зоне некроза, кровоизлияния по периферии от сосудов в начальной стадии процесса, нейтрофильную и макрофагальную инфильтрацию по периферии от сосудов в очаге поражения с признаками некроза мягких тканей в более поздние сроки заболевания. При цитологическом исследовании выявлялись некротический тип и длительно существующий дегенеративно-воспалительный тип с незавершенным и дегенеративным фагоцитозом [10]. После отторжения некротизированных тканей и образования раневых дефектов края их были инфильтрированы, гиперемированы, подрытые, на дне отмечались массивные наложения фибрина. Процесс контракции носил беспорядочный характер, отмечалась дезорганизация структурной интеграции тканей. В обработке раневых дефектов из антисептиков использовали повидон-йод, ми-рамистин, димексид, ацербин, диоксидин, прон-тосан. Стратегия в ведении раневых дефектов заключалась в создании условий, близких к тем, которые существуют в острой ране (обработка основания раны «Wound bed preparation») [7,8,11]. Для эффективного заживления ран в фазу воспаления существенное значение имел дебридмент - санация или очищение области ранения от чужеродных элементов и некротизированной ткани. Де-бридмент рассматривается как необходимый компонент подготовки раневого ложа, в особенности хронической, незаживающей, так называемой «вялой» раны, течение раневого процесса которой остановилось в фазе воспаления [7,8]. Он обеспечивает: 1) уменьшение продукции в зоне раны воспалительных цитокинов, фибронектинов и ме-таллопротеиназ, образующихся при наличии хронического воспаления; 2) синтез ДНК и рост
кератиноцитов, которому препятствует повышенный уровень воспалительных агентов; 3) снижению степени бактериальной обсемененности. В лечении использовали аутолитический тип де-бридмента с применением Фиброгеля Ag, Ну-геля, Гранугеля, Гидросорб Геля у 21 пациента. Применяли ферментный дебридмент для раневого некролиза ируксолом, растворами трипсина, раневыми покрытиями с ферментами (Дальцекс-Трипсин, ПараПран с химотрипсином, Протеокс) у 32 детей с раневыми дефектами. Использовали хирургический дебридмент в виде вторичной хирургической обработки у 14 детей, некрэктомии у 12 пациентов, гидрохирургической обработки по принципу «пульсирующей струи» у 6 детей, арго-ноплазменной обработки у 2 пациентов, обработки низкочастотным ультразвуком у 19 детей. После некрэктомии дальнейшее ведение раны осуществлялоось согласно стадиям раневого процесса при помощи альгинатных и других повязок, которые вызывали необратимую элиминацию бактерий, токсинов, стимуляцию регидратации некрозов и ускорение некролиза, способствовали удалению некротических тканей и экссудата (механический дебридмент связан с применением раневых покрытий Сорбалгон, Сильверсель, Супра-сорб, Мельгисорб, ТендерВет, Гидроклин плюс кавити, Фиброклеан, Актисорб Плюс и др.). Данные повязки применяли у всех пациентов [3]. В процессе лечения добивались развития воспалительно-регенераторного и регенераторного типов течения раневого процесса с переходом в фазы пролиферации и эпителизации. При этом цитологически отмечалось снижение клеточного отделяемого, некротических элементов экссудата, отсутствие микроорганизмов. Иммунные клетки активные, с завершенным фагоцитозом. Во второй фазе раневого процесса (Red по классификации BYRP) ведение проводилось с использованием гидроколлоидных повязок (Гидроколл, ГидроТак, Гидросорб, Грануфлекс, Супрасорб, ГелеПран и др.), действие которых заключалось в поддержании сбалансированной влажной раневой среды, обеспечении адекватного кондиционирования раны, защите грануляционной ткани от механического повреждения при перевязке, защите от вторичной инфекции (рис. 3).
Рис.3 - закрытие раневого дефекта у пациента гидроколлоидной повязкой.
С целью ускорения темпов очищения раны, роста грануляционной ткани применяли V.A.C.-терапию (vacuum assisted closure), которая снижает выраженность раневой экссудации, способствует поддержанию влажной раневой среды, необходимой для нормального заживления раны [7,8]. Лечение раневого дефекта отрицательным давлением в герметичной среде с активной аспирацией выполнили у 5 пациентов. При переходе из второй в третью стадию раневого процесса решался вопрос о закрытии раневого дефекта. Небольшие раневые дефекты у 7 детей закрывались ведением под повязкой, обеспечивающей поддержание оптимального баланса влажности раневой поверхности, защиту эпителия и формирующегося рубца от ме-
Fig.3 - Closing a wound defect in a patient with a hy-drocolloid dressing.
ханического повреждения при перевязке, стимуляции регенерации. Накладывались повязки с индифферентными и стимулирующими мазями или современные повязки Бранолинд Н, Атрауман Аg, Вос-коПран (рис. 4).
После образования рубца применение препаратов «Дерматикс», «Контратубекс», «Ферменкол» способствовало улучшению косметического эффекта. У 31 пациента в фазу активной пролиферации и контракции раневые дефекты закрыты при помощи одномоментных узловых швов или стрипов. При наличии больших раневых дефектов выполнялись закрытие с помощью пластики местными тканями у 11 пациентов. У 8 пациентов закрытие раневого дефекта выполнялась коллостом для направленной тканевой регенерации. У одного ребенка наступил полный некроз лоскута, потребовавший повторной операции, у 3 больных при наложении поздних вторичных швов наблюдали прорезывание их, в результате чего края раны разошлись и заживление происходило вторичным натяжением. У одного пациента наблюдалось отторжение коллоста в ранний послеоперационный период, что было связано с имевшейся раневой инфекцией. Результаты анализа проведенного комплексного лечения показали положительное влияние на течение раневого процесса у детей с раневыми дефектами. Отмечалось ускорение перехода раневого процесса во вторую фазу на 2 суток, сроки лечения раневых дефектов уменьшились до 4 - 5 суток. Дети осмотрены в катамнезе от 1 месяца до 1 года. Отличные результаты: незаметный рубец у 29 (50,9%) пациентов, хорошие результаты: рубец шириной 2-3мм без признаков гипертрофии у 22 (38,5%), наличие атрофического и гипертрофического рубца у 6 (10,6%) пациентов.
Рис.4 - Ведение раневых дефектов у больного с некрозами при менингококковой инфекции с использованием интерактивных повязок.
Fig.4 - Management of wound defects in a patient with necrosis with meningococcal infection using interactive dressings.
Выводы. Используемая концепция ведения раневых дефектов с применением различных типов дебридмента, интерактивных перевязочных
средств и закрытия раневого дефекта доступными способами благоприятствует излечению возникших повреждений мягких тканей у детей.
Ответственный за переписку: Кузьмин Александр Игоревич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии, ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России, г. Самара, Российская Федерация,
E-mail: [email protected]
Corresponding Author: Kuzmin Alexander Igorevich - Ph.D., Associate Professor of the Department ofPediatric Surgery, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Samara State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Samara, Russian Federation,
E-mail: [email protected]
