CC BY
42
Бойко Т. В., Кабова В. А.Современные подходы в терапии черепно-мозговых травм у животных // Электронный научно-методический журнал Омского ГАУ. - 2019. - №2 (17) апрель - июнь. - URL http://e-joumal.omgau.ru/images/issues/2019/2/00719.pdf. - ISSN 2413-4066
УДК 636.4.087.7
Бойко Татьяна Владимировна
доктор ветеринарных наук, доцент ФГБОУВО Омский ГАУ, г. Омск tv. boyko@omgau. org
Кабова Вера Александровна
студентка 5 курса факультета ветеринарной медицины ФГБОУ ВО Омский ГАУ, г. Омск kabovavera@mail. ru
Современные подходы в терапии черепно-мозговых травм у животных
Аннотация. В связи с множественностью и динамичностью реактивных проявлений черепно-мозговые травмы у животных представляют серьезную проблему не только для владельцев, но и для ветеринарных врачей, оказывающих помощь данной категории пациентов. В статье представлены обобщенные современные данные отечественных и зарубежных авторов по лечению черепно-мозговых травм у животных с учетом ведущих синдромокомплексов. При лечении пациентов с черепно-мозговой травмой выделяют экстрацеребральные (поддержание адекватного дыхания; стабилизацию центральной гемодинамики; коррекцию нарушений гомеостаза; поддержание метаболических потребностей организма) и интрацеребральные (управление внутричерепными объемными соотношениями; управление церебральной перфузией; церебральную протекцию) мероприятия с указанием средств и методов лечения, направлений их воздействия, преимуществ и недостатков.
Ключевые слова: травматическое повреждение мозга у животных, комбинированная терапия, ветеринарная неврология.
Введение. Травматизм собак и кошек составляет более 50% обращений владельцев животных в хирургические отделения ветеринарных клиник. Высокий процент травматизма среди домашних животных связан с развитием городской инфраструктуры и неосторожностью людей. Несмотря на отсутствие в печати статистических данных о структуре травматизма среди домашних животных, наиболее частые обращения владельцев животных в ветеринарные клиники регистрируют после столкновения их с автотранспортом, вследствие падения с высоты, грубого обращения и огнестрельных ранений. Такие пациенты зачастую имеют травмы головы и их последствия остаются одной из наиболее трудных и нерешенных проблем современной ветеринарной медицины. При современном уровне оказания неотложной нейрохирургической помощи в медицине по статистике летальность при компрессии мозга достигает 28% и 66-75% пострадавших остаются инвалидами. Летальность среди животных с подобными травмами намного выше, что обусловлено, прежде всего, отсутствием во многих ветеринарных клиниках условий оказания
высокотехнологичной нейрохирургической помощи животным. Возможно, именно поэтому сведений по диагностике и лечению животных с черепно-мозговыми травмами, в отечественной литературе крайне недостаточно.
Цель - провести анализ и обобщение научной литературы по вопросу терапии черепно-мозговых травм у животных.
Материалы и методы. Информационной базой для изучения вопроса являлись поисковые системы www.sciencedirect.com и www.scholar.google.ru, в которых размещены данные из научных рецензируемых онлайн-журналов крупнейших научных зарубежных издательств. Отечественными источниками по изучению данной проблемы стали статьи В. В. Сотникова www.spbvet.com, в клинике которого имеется отделение интенсивной терапии, что позволяет иметь опыт ведения пациентов с ЧМТ, а так же были проанализированы клинические случаи животных с травмами головы на портале www.vetmedical.ru.
Результаты исследования. Результаты анализа отечественных и зарубежных источников литературы свидетельствует о том, что наиболее частыми причинами черепно-мозговых травм (далее ЧМТ) у животных являются:
• автотравмы;
• падения с высоты;
• покусы;
• случайные удары дверьми и огнестрельные ранения.
По данным ряда авторов - Ruchira M. (2018 г., ), Jinn-Rung Kuo (2012 г.), В. В. Сотникова (2010 г.) летальность при тяжелой черепно-мозговой травме остается очень высокой - 60-80%.
По степени тяжести состояния животного различают: легкую (сотрясение и ушиб мозга легкой степени), средней тяжести (ушиб мозга средней тяжести), тяжелую (ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга) и крайне тяжелую, терминальную формы ЧМТ.
По локализации различают изолированную и сочетанную (с повреждением других органов) ЧМТ.
По сообщению с внешней средой делят на закрытую, открытую и проникающую (с повреждением кожных покровов, апоневроз, костную ткань или более глубоко лежащие ткани).
Согласно морфологической классификации ЧМТ подразделяют на: сотрясение головного мозга; ушиб головного мозга; сдавливание головного мозга; диффузное аксональное поражение [1, 2].
Для своевременной диагностики и оказания адекватной помощи пациентам с ЧМТ необходимо учитывать ведущие синдромокомплексы, которые возникают после воздействия повреждающих факторов, а так же знать алгоритм действий ветеринарного врача при поступлении в клинику животного с данной патологией.
По данным В. В. Сотникова (2010 г.) ЧМТ у животных характеризуется появлением следующих синдромокомплексов:
• вестибулярно-стволовой (нистагм, тремор, шаткость);
• вегетососудистый (артериальная гипертензия, тахи- или брадикардия, тахипноэ, гипертермия);
• психоневрологический (возбуждение или сонливость, кратковременные очаговые неврологические нарушения, нарушение реакции на внешние раздражители).
Структуру патогенеза ЧМТ можно схематично представить следующим образом (рис.
Аксональные повреждения
Цереброваскулярные нарушения
±1 : Посттравматическая ишемия мозга
±1 : Отек мозга
Внутричерепная гипертензия
Нейрохимические изменения (вторичные)
Рисунок 1 - Патогенез ЧМТ (поМагомедовой Н. Г., 2018 г.)
Принципы интенсивной терапии пострадавших с ЧМТ складываются из восстановления и поддержания жизненно важных функций [3]:
• дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений - гипоксемии, гиперкапнии);
• кровообращения (устранение гиповолемии, артериальной гипотензии и анемии).
Трудности практической терапии ЧМТ у животных обусловлены множественностью и
динамичностью реактивных проявлений, их асинхронными взаимодействиями, что затрудняет патофизиологическую трактовку посттравматических расстройств [4]. Однако, накопленные в последние годы знания по патофизиологии ЧМТ, особенно вторичного повреждения мозга, и совершенствование технологии интенсивного лечения в острый период ЧМТ позволили добиться снижения летальности при данной патологии [1, 5, 6, 7, 10, 11].
При лечении пациентов с черепно-мозговой травмой выделяют экстрацеребральные и интрацеребральные мероприятия [9], выполнение которых достигается решением следующих задач:
Экстрацеребральные мероприятия включают:
• поддержание адекватного дыхания;
• стабилизацию центральной гемодинамики;
• коррекцию нарушений гомеостаза;
• поддержание метаболических потребностей организма.
Интрацеребральные мероприятия включают:
• управление внутричерепными объемными соотношениями;
• управление церебральной перфузией;
• церебральную протекцию.
Исходя из вышеперечисленных задач, в терапии ЧМТ у животных может быть применена следующая терапевтическая схема, для удобства представленная в виде таблицы (таб. 1).
Таблица 1 - Рекомендации по лечению животных с ЧМТ
п/п Направление воздействия Средства и методы лечения Преимущества Недостатки
1 Предупреждение гипоксии и обеспечение адекватной оксигенации Интубация трахеи, ИВЛ Оксигенация крови и тканей Непреднамеренная интубация пищевода, повреждение слизистых оболочек, гипервентиляция легких
2 Эмидонол Снижение интенсивности перекисного окисления липидов в мембранах клеток и связывания Нет данных
свободных радикалов
3 Стабилизация гемодинамики и коррекция гиповолемии Инфузия гипертонического раствора натрия хлорида (NaCl 7,5%), в сочетании с декстранами Быстрое восстановление объема циркулирующей крови, не вызывая повышения ВЧД Риск развития кровотечений, повышение осмоляльности сыворотки, гипернатриемия, нарушения свертывания крови, анафилактические реакции на декстраны
4 Метазон В отличие от адреналина мезатон обладает более слабым прессорным действием, более стоек, не разрушается после внутреннего применения и действует более длительно Повышает кровяное давление, усиливает сердечные сокращения, расширяет зрачки, тормозит перистальтику, расслабляет мускулатуру бронхов
5 Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии (аномалия позиции головы, положение по типу "упирания" головой в стену, дискоординация движения: ходьба по кругу и др.) Дексаметазон, Метизолон Снижение отёка, полнокровия сосудов, сокращение времени коматозного состояния Не снижает ВЧД, усиление внутричерепных кровотечений, водно-солевой дисбаланс, угнетение функции надпочечников
6 Маннит Уменьшает отёк мозга, усиливает мозговое кровообращение, увеличивает потребление мозгом кислорода, снижает вязкость крови Эффективен только в первые сутки. Гипернатриемия, гиперкапиемия, может усиливать отек мозга
7 Флексопрофен 10% Препятствует развитию воспалительного процесса, понижает болевые ощущения Не следует применять совместно с другими нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами, глюкокортиоидами и антикоагулянтами
8 Поднятие головы Снижение внутричерепного давления, усиление венозного оттока Снижение давления перфузии головного мозга
9 Краниальная гипотермия до 36- 37°С (только в первые часы после травмы) Уменьшение скорости поглощения кислорода при обмене веществ в мозге, Уменьшение некроза головного мозга, Снижение внутричерепного давления Нарушения свертывания крови, аритмия сердца, увеличение внутричерепного давления, дрожь
10 Профилактика гнойно-септических осложнений Амоксициллин Пролонгированное действие Аллергические реакции
(при системных
воспалительных реакциях)
11 Коррекция нервных расстройств (Судорожный Фенобарбитал, изофлуран, Уменьшают метаболические Применение только для гемодинамически
синдром, раздражительность, пропофол, диазепам, потребности мозга, стабильных пациентов,
возбудимость) тиопентал натрия снижают ВЧД, увеличивают вн.кл. рН Угнетение дыхания, миокарда, Уменьшение сосудистого сопротивления и, как следствие, гипотензия Сужение кровеносных сосудов, сброс крови в наиболее пораженные участки
12 Новокаин 0,25% Увеличение Усиление действия
внутривенно, эффективного седативных средств и
капельно рефрактерного периода, снижение возбудимости, автоматизма и проводимости транквилизаторов. В озникновение гипотензии.
13 Нейропротективное Нимодипин, Церебропротективное, Спазм периферических
восстановление ГМ (САГ, верапамил, антиоксидантное, сосудов, гипертензия,
СДГ и др.) никардипин вазодилататорное действия анемия
14 Эуфиллин, Умеренное Аритмии, снижение
пирацетам, инотропное и артериального давления
актовегин диуретическое действие, снижение тонуса сосудов, стимуляция дыхательного центра
15 Предупреждение Сочетание Улучшение Аллергические реакции
посткоммоционных вазотропных метаболизма
симптомов (кавинтон, теоникол и др.) и ноотропных (эмидонол, ноотропил) препаратов головного мозга
Примечание: сведения в таблице приведены по материалам авторов: В. В. Сотников (2010 г.), Н.А. Козлов, Е. В. Хромова (2016 г.), Ю.М. Михайло (2014 г.), А. А. Потапов (2010 г.), С. В. Царенко (2004 г.)
Следует помнить, что фармакотерапия животных с травматическим сдавлением головного мозга проводится с учетом фазности клинического течения послеоперационного периода. Главной стратегией лечения в острой фазе ЧМТ является предупреждение вторичных повреждений мозга, обусловленных реперфузией, что требует адекватной нейропротекции, а в последующем нейрорегенерации и васкуляризации. Многие исследователи указывают на существенную необходимость в коррекции свободно-радикального окисления (СРО), реперфузии и эндотелиальной дисфункции, как ведущих патогенетических факторов при ЧМТ [10].
Заключение. Таким образом, терапевтические мероприятия при поступлении в ветеринарную клинику животного с ЧМТ условно подразделяют на: первоочередные и плановые. Первоочередные мероприятия проводятся с момента поступления пациента и направлены на максимально полное и быстрое восстановление основных жизненно-важных функций. Это, прежде всего, нормализация функции внешнего дыхания и газообмена, далее артериального давления и объема циркулирующей крови. Важное значение имеют устранение психомоторного возбуждения, судорожных проявлений, устранение и предупреждение ноцицептивных и болевых реакций. Темп и полноценность восстановления
вышеуказанных физиологических параметров и устранения патологических реакций являются актуальными, поскольку адекватная оценка неврологического статуса и осуществление первоочередных диагностических мероприятий без этого невозможны. В то же время, артериальная гипотония, гипоксия, гиперкапния, а так же ишемический отек (реперфузионный) относятся к вторичным повреждающим факторам, усугубляющим первичное, травматическое повреждение головного мозга.
Ссылки на источники:
1. Duckworth, J. L. Imaging brain trauma / J.L. Duckworth, R.D. Stevens // Curr opin crit care. - 2010. - Vol. 16, № 2. - P. 97.
2. Доспанбетова З. У. Черепно-мозговая травма // Вестник хирургии Казахстана. 2012. №4 (32), с. 46-47.
3. Потапов, А. А. Современные подходы к изучению и лечению черепно-мозговой травмы / А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук и соавт. // Анн. клин. и экспер. неврол. - 2010. - Т.4, № 1. - с. 4-12.
4. Новиков В. Е., Кулагин К. Н. Средства фармакологической коррекции при черепно-мозговой травме // обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии, СПб, - 2003. - с. 45.
5. Bramlett M. H. Pathophysiology of cerebral ischemia and brain trauma: similarities and differences // Cerebral Blood Flow & Metabolism. - 2004. - Vol. 24. - P. 133.
6. Карлов, В. А. Терапия нервных болезней: руководство для врачей / В.А. Карлов. - М., 1996. - 454 с. 10.
7. Козлов Н. А., Хромова Е. В. Черепно - мозговая травма у собак [Электронный ресурс] // Центр ветеринарной неврологии и нейрохирургии, 2016 г. URL: http://neurovet.ru/ [дата обращения: 17.02.2019г.].
8. Магомедова Н. Г. Посттравматические когнитивные нарушения у больных и их реабилитация с учётом основных положений международной классификации функционирования. Диссертация, 2018 г., с. 24.
9. Сотников В. В. Консервативное лечение собак и кошек с черепно-мозговой травмой [Электронный ресурс] // Библиотека статей для ветеринарных специалистов и студентов ветеринарных ВУЗов, СПб. URL: http://infovet.ru/ [дата обращения: 13.02.2019г.].
10. Молчанов Д. М. Ранние и отдаленные последствия черепно-мозговой травмы: медикосоциальные аспекты и возможности нейропротекции // Здоровье Украины. 2009. № 5.-с. 3.
Tatiana Boiko
Doctor of Veterinary Science, Professor FSBEI HE Omsk SA U, Omsk tv. boyko@omgau. org
Vera Kabova
5th year student of the Faculty of Veterinary Medicine FSBEI HE Omsk SA U, Omsk kabovavera@mail. ru
Modern Approaches in the Treatment of the Cranial Injuries In Animals
Abstract. Due to the multiplicity and dynamism of reactive manifestations, craniocerebral injuries in animals are a serious problem not only for owners but also for vet specialists who provide assistance to this category of patients. The article summarizes the current data on blighty
and foreign authors for the treatment of traumatic brain injury in animals given the leading sindromokomplex. In the treatment of patients with craniocerebral trauma extracerebral (maintenance of adequate breathing; stabilization of central hemodynamics; correction of homeostasis disorders; maintenance of metabolic needs of the body) and intracerebral (management of intracranial volume ratios; management of cerebral perfusion; cerebral protection) measures indicating the means and methods of treatment, directions of their impact, advantages and disadvantages.
Keywords: traumatic brain injury in animals, combination therapy, veterinary neurology.
