CC BY
73
медицинскии
совет «-<2011
В.Н.КУЗЬМИН, д.м.н., профессор, МГМСУ, Москва
Современные подходы
В ЛЕЧЕНИИ КАНДИДОЗНОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА У ЖЕНЩИН
Кандидозный вульвовагинит занимает второе место среди всех инфекций влагалища и является одной из наиболее распространенных причин обращения женщин за медицинской помощью. Распространенность данного заболевания неуклонно увеличивается, и его удельный вес в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища составляет 30—45%. Например, в США ежегодно регистрируется 13 млн случаев кандидозного вульвовагинита. Распространенность этой инфекции во время беременности достигает 40—46%, являясь одной из причин развития осложнений беременности. Данное заболевание часто диагностируют у женщин с различными эндокринными нарушениями.
Ключевые слова: инфекции, вульвовагинит, кандидоз, эра-дикация, противогрибковые средства, флуконазол
Несмотря на большой выбор антимикотических препаратов, проблема лечения кандидозного вульвовагинита по-прежнему остается очень актуальной. Учитывая такие факторы, как высокая частота развития и рецидивов заболевания, а также длительность течения, можно сделать вывод о необоснованном подходе к его диагностике и лечению. Таким образом, важной задачей является разработка новых схем терапии кандидозного вульвоваги-нита с привлечением уже известных антимикотических препаратов, обладающих адекватным спектром действия, с одновременным воздействием непосредственно на возбудитель и на все возможные системные резервуары дрожже-подобных грибов.
Терапия кандидозного вульвовагинита зависит от клинической формы заболевания. Основной целью лечения является эрадикация возбудителя.
В настоящее время для лечения кандидозного вульвоваги-нита используются следующие основные противогрибковые препараты: полиенового ряда (ната-мицин, нистатин, амфотерицин В); имидазолового ряда (кетоконазол, омоконазол, клотримазол, микона-зол, бифоназол); триазолового ряда (флуконазол, итраконазол) и прочие (гризеофульвин, нитрофунгин, препараты йода).
Постановка диагноза «кандидозный вульвовагинит» обычно не представляет сложности, и большинство пациенток излечиваются после местного применения противогрибковых препаратов. Но традиционное интравагинальное лечение нередко сопровождается такими побочными действиями, как раздражение и чувство жжения во влагалище, учащенное мочеиспускание, что обусловливает плохую приверженность женщин лечению. Они нередко прекращают лечение сразу после исчезновения симптомов заболевания, тогда как эрадикация возбудителя не происходит. Необходимо учитывать, что в период
■ Для уменьшения вероятности развития рецидивов кандидозного вульвовагинита необходимо применять системный подход к диагностике и лечению заболевания, воздействуя одновременно как на возбудитель, так и на все возможные резервуары дрожже-подобных грибов.
развития клинических проявлений кандидозного вульвовагинита показатели кандидной колонизации кишечника оказываются достоверно выше. Для эрадикации кишечного резервуара можно использовать неабсорбируемые пероральные антимикотики.
При лечении осложненных форм кандидозного вульвовагинита общей рекомендацией является удлинение терапевтической схемы (при использовании местных форм продолжительность лечения возрастает вдвое, что снижает комплаенс лечения, при использовании препаратов для системного воздействия рекомендуется повторный прием той же дозы через неделю при однократном назначении и т.д.).
Для уменьшения вероятности развития рецидивов необходимо применять системный подход к диагностике и лечению заболевания, воздействуя одновременно как на возбудитель, так и на все возможные резервуары дрожжеподобных грибов.
В связи с тем, что основным предрасполагающим фактором развития кандидозного вульвовагинита является беременность, его лечение в данном случае представляет особую проблему. Главным требованием в этой ситуации является безопасность, а так как при беременности не установлена необходимость в продолжительных курсах лечения, предпочтение следует отдавать местной терапии.
В настоящее время для лечения кандидозного вульвовагинита широко применяются препараты нового класса триазольных соединений, содержащие в своем составе флуко-назол, например капсулы Микомакс («Санофи-авентис»).
Флуконазол (Микомакс) в дозе 150 мг высокоактивен в отношении Candida albicans и лишь около 3—5% штаммов Candida albi-cans резистентны к флуконазолу или имеют промежуточную чувствительность. Candida krusei и отдельные штаммы Candida glabrala резистентны к флуконазолу.
Флуконазол угнетает синтез стеролов (важной составной части клеточной стенки гриба), а также оказывает высокоспецифичное действие на грибковые ферменты, зависимые от цитохрома Р450, в результате чего рост грибов ингибиру-
медицинскии
совет e-(2»ii
ется. После приема внутрь флуконазол хорошо всасывается, уровни его в плазме (и относительная биодоступность) превышают 90% уровней в плазме при внутривенном введении. Концентрация в плазме достигает пика через 0,5—1,5 часа после приема натощак, а период полувыведения флуконазола составляет около 30 часов. Концентрация в плазме прямо пропорционально зависит от дозы. Через 2 часа после перорального приема 150 мг флуконазола его максимальная концентрация составляет 2,44—3,8 мг/л. В отличие от других противогрибковых препаратов группы азолов для флуконазола характерна низкая степень связывания с протеинами плазмы крови (около 1,1%), поэтому его основное количество находится в свободном виде. Препарат хорошо растворяется в воде, поэтому он хорошо проникает во все биологические жидкости организма и ткани репродуктивной системы в количестве, сопоставимом с его содержанием в сыворотке крови. Флуконазол также быстро проникает из крови в ткани. Даже через 50 часов после введения его концентрация в плазме крови и тканях репродуктивной системы превышает минимальную ингибирующую концентрацию на патогенные дрожжевые грибы. Таким образом, флуконазол попадает в ткани женской репродуктивной системы в количестве, достаточном для лечения не только системных грибковых инфекций, но и кандидозного вульвовагинита. Выводится флукона-зол в основном почками. Примерно 80% введенной дозы выводится с мочой в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. В отличие от других антимикотических препаратов флуконазол избирательно действует на клетку гриба, не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию стероидов в крови женщин. Метаболитов флуконазола в периферической крови не обнаружено. При вагинальном кандидозе препарат можно назначить однократно, т.к. период полувыведения из
■ Трудности в лечении кандидоз-ного вульвовагинита обусловлены тем, что кандидоз является не заболеванием, передающимся половым путем, а маркером неблагополучия в организме женщин, что обусловливает проведение коррекции состояний, приводящих к развитию кандидоза.
плазмы длительный и составляет около 30 часов. После однократного перорального приема 150 мг во влагалищном секрете создается терапевтическая концентрация, которая сохраняется достаточно долго, позволяя получить терапевтический эффект при кандидозном вуль-вовагините.
Необходимо отметить увеличение эффективности лечения канди-дозного вульвовагинита примерно на 10—12% после двукратного применения флуконазола (одна доза 150 мг 1 раз в неделю в течение 2 недель) по сравнению с однократным приемом. Однако при осложненных формах кандидоза препарат следует назначать по 150 мг в течение 3 дней. При рецидивирующем кандидозе флукона-зол можно применять с профилактической целью. Так, при рецидиве вагинального кандидоза рекомендуется прием капсул по 150 мг однократно или капсул по 50 мг на протяжении 14 дней. Для профилактики рецидивирующего кандидоза препарат принимают по 150 мг в неделю или в месяц в зависимости от частоты рецидивов. При длительной антибиоти-котерапии важным аспектом применения капсул Микомакса является профилактика кандидоза, причем достаточно назначить по 150 мг в неделю до окончания курса антибактериальной терапии.
Трудности в лечении кандидозного вульвовагинита обусловлены тем, что кандидоз является не заболеванием, передающимся половым путем, а маркером неблагополучия в организме женщин, что обусловливает проведение коррекции состояний, приводящих к развитию кандидоза.
Таким образом, на современном этапе лечение кандидоз-ного вульвовагинита должно быть комплексным, учитывающим тяжесть клинического течения и наличие сопутствующей инфекции, что позволит не только снизить частоту и рецидивы развития данного заболевания, но и повысить уровень здоровья женщин в популяции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кисина В.И., Степанова Ж.В., Мирзабекова М.А., Курчавов В.А. Зависимость клинической картины кандидозного вульвовагинита от видового состава грибов Candida и эффективность флуконазола при первичной и рецидивируюшей кандида-инфекции.//Гинекология. 2000. №6, т. 2:193—195.
2. Кузьмин В.Н. Новые подходы к лечению кандидозного вульвовагинита.//Гинекология. 2008. №1: 14—17.
3. Кузьмин В.Н. Проблема кандидозного вульвовагинита у женщин и современные подходы к его лечению.//Акушерство и гинекология. 2010. №1: 50—52.
4. Муравьева В.В., Анкирская А.С. Особенности микроэкологии влагалища при бактериальном ваги-нозе и вагинальном кандидозе.//Акушерство и гинекология. 1996. № 6: 27—30.
5. Прилепская В.Н. Клиника, диагностика и лечение вульвовагинального кандидоза (клиническая лекция).//Гинекология. 2001. №6, Т. 3: 201—205.
6. Sexually transmitted diseases. Treatment Guidelins. CDC, 2006. p. 54—56.
7. Horowitz В. Mycotic vulvovaginitis: a broad overview.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. V. 165, №4: 1188—1192.
8. Mikamo Н., Kawazoe К., SatoY., Izumi К., Ito T. Penetration of Oral Fluconazole into Gynecological Tissues.//Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1999. Vol. 43, №1: 148—151.
9. Perry C.M., Whittington R. Fluconazole//Drugs. 1995. Jun. 49(6): 984—1006.
