CC BY
18
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЫПОЛНЕНИЮ ПЕРВОГО ЭТАПА РЕВИЗИОННОГО ЭНД0ПР0ТЕЗИР0ВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПОЗДНИХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
Г.Г. Дзюба, Л.Б. Резник
ГОУ ВПО «•Омская государственная медицинская академия», ректор - длин, профессор А.И. Новиков, /, Омск
Введение
Бурно развивающиеся методики эндопроте-зирования позволяют в значительной степени улучшить качество жизни больных с заболеваниями и повреждениями крупных суставов конечностей [1, 5, 8]. Однако даже для самых совершенных, с технологической точки зрения, имплантатов наиболее значительным препятствием в длительной выживаемости в настоящее время являются поздние нагноения в области хирургического вмешательства, составляющие для тазобедренного сустава от 0,5% до 1% при первичном вмешательстве и от 1,2% до 8,5% - при ревизионном [4, 6, 7]. Оперативное лечение подобных осложнений заключается в удалении эндопротеза и купировании инфекционного процесса, однако способы достижения поставленной задачи, заключающиеся в местном воздействии на микроорганизмы, колонизирующие рану и находящиеся в виде биопленки [2], а также сохранении объема и структуры околосуставных тканей, необходимых для последующей ревизии, являются дискутабельными и требуют дальнейшего изучения и совершенствования.
Цель исследования - изучить результаты лечения больных с поздними инфекционными периэндопротезными осложнениями области тазобедренного сустава при применении хирургического низкочастотного высокоамплитудного ультразвука и антибиотиконесущих спенсеров.
Материал и методы
В отделении гнойной хирургии БУ300 «Ме-днкохнрургнческнй центр» г. Омска с 2006 по 2009 г. находились на лечении 37 больных с глубокой периэндопротезной инфекцией области тазобедренного сустава. Возраст больных колебался от 29 до 72 лет и в среднем составил 48,6±7,9 лет, женщины среди наблюдавшихся составили 70,3% (26 человек), мужчины - 29,1% (11 человек). У 20 (54,1 %) пациентов инфекционный процесс локализовался в области правого тазобедренного сустава, у 17 (45,9%) - в области левого, при этом у 8 пациентов эндопро-тезирование было выполнено с обеих сторон, однако ни в одном из наблюдаемых случаев периэндопротезной инфекции с обеих сторон выявлено не было. Возникновение поздних инфекционных осложнений было зарегистрировано нами в сроки от 12 до 34 месяцев после выполнения имплантации эндопротеза, в среднем - 17±5 месяцев. Распределение пациентов в зависимости от кратности вмешательств и типов фиксации эн-допротезов представлено в таблице 1.
Из представленной таблицы можно заключить, что абсолютное большинство инфекционных осложнений было зарегистрировано после повторных ревизионных вмешательств при цементном типе фиксации имплантата (43,3%).
В зависимости от тактики оперативного лечения пациенты были разбиты на две сопоставимые по пол}7, возраст}?, количеству проведенных вмешательств и типов фиксации имплантатов группы.
Кратность операций Тип фиксации имплантата Всего
Цементная Бесцементная
Абс. % Абс. % Абс. %
Первичное эндоп^тезирование 4 10,8 2 5,4 6 16,2
Первая ревизия 8 21,6 3 8,1 11 29,7
Повторная ревизия 16 43,3 4 10,8 20 54,1
Итого 28 75,7 9 24,3 37 100,0
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от кратности вмешательств и типов фиксации имплантантов (п=37)
ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
Пациентам группы сравнения (15 человек, 40,5%) выполняли удаление всех компонентов эндопро-теза и цементной мантии традиционным способом, резекцию пораженной остеомиелитическим процессом кости в пределах макроскопически здоровых тканей и последующее промывное или аспнрацнонное дренирование раны.
Пациентам основной группы (22 человека, 59,5%) также оперативно удаляли компоненты эндопротеза, а удаление цементной мантии производилось с помощью низкочастотного высокоэнергетического ультразвука [3]. При этом на первом этапе удаления производилась фрагментация мантии с помощью волновода-инструмента с рабочим окончанием типа «нож», а затем окончательное удаление цемента с помощью волновода-инструмента с рабочим окончанием типа «полукруглый полый торец» со следующими параметрами воздействия: амплитуда колебаний рабочего торца Л=70 мкм, частота колебаний F=40kFu. Важно отметить, что длина волноводов позволяла полностью удалить цементную мантию из костномозгового канала бедренной кости без выполнения дополнительных трепанационных отверстий, а в области вертлужной впадины - максимально сохранить костную ткань. Следующим этапом являлась интенсивная многофункциональная обработка поверхности вертлужной впадины и костномозгового канала бедренной кости с импрегнацией антисептика (хлоргексидин, диокси-дин) и кавитационный гемостаз костной раны с параметрами воздействия Л=50-70 мкм, частота колебаний F=26-40kFu.
В дальнейшем в костномозговой канал бедренной кости устанавливался преформнрован-ный артикулирующий спейсер GX или GXF фирмы Teeres, содержащий гентамицин, который после вправления в вертлужную впадину обеспечивал стабилизацию тазобедренного сустава, причем предпочтение отдавалось варианту
Динамика изменения
GXF в связи с более надежной фиксацией бедренного компонента. В случае значительного дефекта крыши вертлужной впадины или потерн проксимального отдела бедренной кости интраоперационно изготавливался литой цементный спейсер из цемента фирмы Ве Риу с добавлением ванкомицина или рифампици-на в двухкомпонентном («разделенном») варианте.
Результаты и обсуждение
Основными результатами лечения служили прекращение микробной контаминации ран, время и способ заживления мягкотканной раны и свищей, а также динамика гематологических показателей.
Динамика показателей микробной инвазии ран представлена в таблице 2.
Из её анализа следует, что наиболее частым возбудителем глубокой периэндопротезной инфекции являлся золотистый стафилококк, высевавшийся до операции в 62,2% случаев. Динамический микробиологический мониторинг свидетельствует, что примерно у четверти пациентов (26,7%) группы сравнения, несмотря на активную антимикробную терапию на 30-е сутки после операции продолжала высеваться патогенная микрофлора, у пациентов основной группы этот показатель составил лишь 4,5%.
Заживление послеоперационной раны первичным натяжением в основной грзшпе насту-пнло у 18 (81,8%) пациентов, еще у 2 (9,1%) функционирующие свищи закрылись в сроки от 9 до 12 недель после операции, таким образом, купирование периэндопротезного остео-миелитического процесса достигнуто в целом в 90,9?4 Аналогичный показатель у пациентов группы сравнения составил лишь 53,3%, и им потребовались повторные оперативные вмешательства.
Таблица 2
<робного пейзажа ран
Контрольная группа (n=15) Основная группа (n=22)
Штаммы бактерий До операции После операции До операции После операции
7 сутки 30 сутки 7 сутки 30 сутки
St. aureus 10 3 2 13 1 -
Ps. aerugenosa 3 1 1 4 1 1
St. Homenis - - - 1 1 -
Ent. Nimipressuralis 1 - - 1 - -
St. Epidermidis +St. Aureus 1 1 1 3 - -
Kl. Pneumoniae - 1 - - - -
Всего 15 6 4 22 3 1
128
3(53) - 2009
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
Гематологические показатели, а именно лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, СОЭ, С-реак-тивный белок, подтверждали в целом купирование периэндопротезного воспалительного процесса II к 30-му дню после операции у 83,6?о пациентов основной группы приходили к нормальным величинам.
Выводы
1. Применение низкочастотного высокоэнергетического ультразвука позволяет не только радикально удалить инфицированную цементную мантию, при этом максимально сохраняя интактную костную ткань, но и эффективно санировать полученную костную рану.
2. Антибактериальный потенциал спейсеров в значительной мере способствует эффективному лечению периэндопротезной инфекции.
3. Применение артикулирующих спейсеров обеспечивает сохранение объёма полости тазобедренного сустава и его мобильность, что улучшает прогноз окончательной ревизии.
4. При значительном дефиците вертлужно-го и бедренного компонентов тазобедренного сустава возможно эффективное использование неартнкулнрующнх (разделённых) спейсеров.
Литература
1. Ахтямов, И.Ф. Ошибки и осложнения эндопротези-
рования тазобедренного сустава / И.Ф. Ахтямов,
И.И. Кузьмин. - Казань, 2006. - 328 с.
2. Кузьмин, И.И. Проблема инфекционных осложнений в эндопротезировании суставов / И.И. Кузьмин, М.П. Исаева. — Владивосток : Дальнаука, 2006. - 123 с.
3. Пат. 2218886 РФ, МПК' А61 В 17/56 Способ эндопроте-зирования крупных суставов / Новиков А.А. [и др.] ; 2001133132/14, заявл. 06.12.2001; опубл. 20.12.2003; Бюл. № 35.
4. Результаты тотального замещения тазобедренного сустава / В.В. Ключевский [и др.] // VII Съезд травматологов-ортопедов России : тезисы докладов в 2 томах.
- Томск, 2002. - Т. 2. - С. 228-229.
5. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под ред. P.M. Тихилова, В.М. Шаповалова. - СПб. : РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008.
- 324 с.
6. Тихилов, P.M. Использование островковых лоскутов из латеральной широкой мышцы бедра в лечении пациентов с гнойными осложнениями после эндопротезирования тазобедренного сустава / P.M. Тихилов, А.Ю. Кочиш, В.А. Разоренов // Травматология и ортопедия России. — 2008. — № 4. — С. 7-14.
7. Osteomyelitis after endoprotheses / R. Haaker [et al.] //
Orthopade. - 2004. - Vol. 33, N 4. - P. 431-438.
8. Spangehl, M.J. Diagnosis and treatment of the infected total hip arthroplasty / M.J. Spangehl, A.D. Hanssen, D.R. Osmon // Joint replacement arthroplasty / N.-Y., 2003. - P. 856-874.
Контактная информация:
Резник Леонид Борисович - заведующий кафедрой e-mail: leo-rezriik@yandex.ru
