CC BY
17
ной технологии и их объем в реабилитации инвалидов. - В кн.: Международный форум: Новые технологии восстановительной медицины и курортологии. Тунис, 2002, с.275-278; 11. Мамедова Н.Ю. Новые аспекты планирования физиотерапии в системе медицинской реабилитации. - Там же, с.278-281; 12. Мамедова Н.Ю. Стандарты объёма физиотерапевтической помощи в лечебно-профилактических учреждениях. Метод. рекомендации. Баку, 2002, 38 с.; 13. Мамедова Н.Ю. Теоретические основы новой концепции планирования физиотерапевтической помощи. - Здоровье, 2001, N.2, c.43-46; 14. Mamedova N. The methodic aspects of the study of the physiotherapeutic services volume during patients rehabilitation in the dispensary conditions. - In: Modern problems of population health care. Baku, 1997, p.129-132; 15. Mamedova N. During invalids rehabilitation because of bronchial asthma. - Ibid, 1998, p.47-49.
SUMMARY
Novel technologies of the rehabilitative treatment in composition of the medical aid standards N.Mamedova
The article contains the discription of process of creation of scientifically-based sysem of new technology of rehabilitative therapy1 methods application in clinical medicine and the principles of population providing with his types of medical aid.
Поступила 27.11.2004
Современные подходы к выбору способа лечения больных с сочетанием глаукомы и катаракты
Н. 3. Юсифова
Центральная больница нефтянников, г. Баку
Глаукома и катаракта, являясь заболеваниями, прежде всего, лиц пожилого возраста, часто носят сочетанный характер. Такое сочетание встречается до 77% случаев [1, 9, 10]. Трудно опредилить, что возникает первично - глаукома или катаракта. Однако известно, что в 23,747,0% отмечается возникновение или прогрес-сирование катаракты после антиглаукоматоз-ной операции [6, 7, 8]. В связи с этим нередко приходится производить две операции - антигла-укоматозную и экстракцию катаракты - на одном глазу. В настоящее время имеется два подхода в хирургическом лечении больных с сочетанием катаракты и глаукомы на одном глазу: двухэтапный [6, 11, 19] и одномоментный [4, 5, 15, 16, 19, 20, 22, 23].
Двухэтапный метод лечения естественным образом сопряжен как с дополнительной физической и психологической травмой, так и с увеличением сроков медицинской и социальной реабилитации этой категории больных. Немаловажным обстоятельством являются и экономические затраты, связанные с увеличением общей продолжительности лечения [2, 18]. Поэтому многие офтальмологи отдают предпочтение одномоментному способу.
В связи с этим разработаны методы одномоментной антиглаукоматозной операции и экстракции катаракты [12, 15, 19, 24, 25]. Преимуществом их является возможность выполнения у лиц с осложненным соматическим статусом в связи с одномоментностью выполнения, малой
травматичностью для тканей глаза в отличие от двухэтапного вмешательства, быстрые сроки реабилитации. Однако многие авторы отмечают повышенный риск операционных осложнений в ходе одномоментных вмешательств [3, 8, 11].
В этой связи нами был проведен обзор по современной литературе для выяснения тактики лечения данных больных.
Сочетание катаракты и глаукомы настолько частое и типичное, что в литературе неоднократно поднимался вопрос о патогенетическом родстве этих заболеваний. По данным различных исследователей, катаракта осложняет глау-комную болезнь у 17-76% пациентов [1, 9, 10]. Данный факт объясняется не только общностью некоторых звеньев патогенеза указанных заболеваний, приводящих к нарушениям кровообращения и гидродинамики глаза, но и широким использованием бета-блокаторов и миотиков, угнетающих окислительно-восстановительные процессы.
Развитие катаракты в глаукомном глазу даже при нормальном внутриглазном давлении, клинически маскирует прогрессирование глаукомы, усыпляя бдительность врача и больного. По мнению некоторых исследователей, в подобных ситуациях следует возможно раньше проводить экстракцию хрусталика, чтобы создать лучшие условия для наблюдения за дальнейшим течением глаукомы и для корректировки тактики ее лечения [21].
К настоящему времени определились два
варианта тактики лечения сочетания глаукомы и катаракты, заключающиеся в проведении одномоментных или двухэтапных вмешательств. Последние считаются безусловно целесообразными в случаях нестабилизированной глаукомы на единственном глазу, при остроте зрения более 0,3, при высоком ВГД на фоне усиленного гипотензивного режима, при тяжелых осложнениях экстракции катаракты, произведенной на другом глазу [3, 8, 11].
Однако при экстракции катаракты вторым этапом после антиглаукомного вмешательства, остается относительно высоким риск таких осложнений, как разрыв задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела, иридоциклит, отек роговицы, гемофтальм (8). Все перечисленное связано с тяжестью исходного состояния глаз больных, выраженными дистрофического изменениями тканей глаза, микроциркуляторны-ми нарушениями.
В литературе также поднимается вопрос об утрате гипотензивного эффекта от предшествующей антиглаукомной операции в результате за-ращения фильтрационной подушечки после экстракции катаракты (14, 21). Причинами этого могут быть длительная интраоперационная гипотония, запустевание и слипание стенок полости фильтрационной подушечки; а также образование микротечей вокруг операционных швов и отток по ним внутриглазной жидкости, приводящие к тому же результату.
Существенным недостатком двухэтапной хирургии является продолжительность реабилитационного периода. По мнению В^де (1966), при уменьшении числа операций врач рискует один раз. При двухэтапной операции это происходит дважды, трижды, что небезразлично как для глаза, так и для общего состояния больного. Кроме того, эмоциональный стресс, связанный с операцией, возникает однократно, что важно, так как данная патология (катаракта и глаукома) чаще наблюдается в пожилом возрасте, который отягощен различными сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями.
С 50-х годов нашего столетия, одномоментные вмешательства все более завоевывают популярность и служат основным тактическим приемом офтальмохирургов у пациентов с глаукомой и катарактой (4, 7, 12, 18). Этому способствовали как совершенствование методов экстракции катаракты, так и внедрение новых антиглаукомных операций.Возможность с помощью одной операции избавить пациента от глаукомы и восстановить его зрительные функции, привлекательна с точки зрения уменьшения сроков зрительной, профессиональной и социальной реабилитации. Однако при этом усложняется и удлиняется сама операция, вследствие чего увеличивается риск операционных ослож-
нений.
Основным пусковым моментом возникновения осложнений является длительная декомпрессия глаза в ходе катарактального компонента операции. Особую угрозу и опасность для зрения в этой связи представляют геморрагические осложнения, возникающие вследствии дезадаптации сосудистой стенки к операционной гипотонии.
Есть два пути преодоления данной проблемы. Первый - тщательный подбор пациентов и оперативное лечение на ранних стадиях глаукомы (17). Второй путь заключается в использовании операций, в ходе которых поддерживается постоянное положительное давление в передней камере, исключаются резкие перепады давления и гипотония, а также уменьшается время оперативного вмешательства. Подобным требованиям безусловно отвечают операции с использованием малых тоннельных разрезов.
В начале прошлого столетия сложилось представление, что экстракция катаракты может быть причислена к антиглаукоматозным операциям. Снижение офтальмотонуса после экстракции катаракты связано с угнетением продукции водянистой влаги при несколько большем или стабильном ее оттоке (11). Важную роль играет также расширение угла передней камеры глаза и улучшение условий фильтрации в трабекуляр-ном аппарате. Однако, через некоторое время внутриглазное давление повышается, зрительные функции падают. К окончательно сформировавшимся представлениям в офтальмологии следует отнести вывод о том, что гипотензивный эффект после удаления хрусталика кратковременный и не предотвращает последующего прогрессиро-вания глаукомного процесса (11, 12). Исключение составляют лишь факогенная и злокачественная глаукомы, когда удаление хрусталика является патогенетически обоснованным вмешательством.
Как уже отмечалось, необходимость в экстракции катаракты может возникать через 3-10 лет после антиглаукомной операции (6, 7, 8). Причина этого обусловлена катарактогенным влиянием глаукомной хирургии. В подобных ситуациях катаракта встречается в 30-50% глаз по сравнению с 8-24% случаев среди не оперированных больных и не получавших бета-блокаторов. Ряд офтальмологов отмечает корреляцию между стадией глаукомы и развитием катаракты. Так при развитой глаукоме катаракта формируется в 50% случаев, а при далекозашедшей - в 68% случаев (13).
Изменения хрусталика после антиглаукомных операций связаны с двумя основными факторами: относительной гипотензией и возрастом больных. Помутнение хрусталика при офтальмо-тонусе 21-25 мм рт.ст. прослеживается у 4%
больных, а при 14-16 мм рт.ст. - у 89% пациентов. С 70-летнего возраста в патогенезе катаракты ведущее место занимает старение организма. У таких больных, как в обычной популяции, так и в популяции лиц с открытоугольной глаукомой, катаракта развивается одинаково часто (24,1% по сравнению с 24,9%) (2).
Таким образом, обобщая сведения литературы о комбинированном лечении, сочетающем антиглаукоматозную операцию и экстракцию катаракты, следует признать эффективность одномоментного вмешательства. Стойкая и длительная нормализация внутриглазного давления и гидродинамики позволяют достичь высоких визуальных результатов у подавляющего числа больных. Вместе с тем, многие авторы использующие комбинированные операции, сходятся во мнении, что наиболее частые и тяжелые осложнения наблюдаются при проведении операции на высоком уровне внутриглазного давления. Поэтому необходим тщательный отбор больных для проведения одномоментных операций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамов В.Г., Вакурин А.Е., Жердецкий A.C. Исходы экстракции катаракты у лиц с хирургически нормализованным офтальмо-тонусом при откры1тоугольной глаукоме. - Офгальмол. Журн., 1993, N.2, c.83-86; 2. Алексеев Б.Н. Одномоментная микрохирургия катаракты и глаукомы - Проблемы катаракты, 1975, c.31-37; 3. Але-шаев М.И. Реабилитация больных при сочетании глаукомы и катаракты. Пенза: 1995, c.71-72; 4. Балмуханов А.Б. Комбинированная экстракция катаракты с синустрабекулэктомией. - В кн.: Актуальные вопросы хирургии. Алма-Ата, 1980, т.9, c.61-62; 5. Водовозов А.М., Давиденко В.М., Пономаренко С.Д. Комбинированная операция криоэкстракции катаракты с антиглаукоматозной гони-отрепанацией. - В кн.: Эффективные методы диагностики и лечения катаракты и вопросы ее патогенеза. Одесса, 1987, c.106; 6. Га-лимуллин Ф.А. Одномоментная экстракция катаракты роговичным разрезом с антиглаукоматозными операциями. - Дисс...канд.мед.на-ук, М.,1993, 126 с.; 7. Гуртова Е.Е., Могилевская Ф.Я., Федоро-ва.С.М. Экстракция катаракты после антиглаукоматозной операции. - Вестн. Офталм, 1978, N.3, c.17-20; 8. Добромыслов А.Н., Квасова М.Д., Правосудова М.М. Экстракция катаракты при первичной глаукоме. - МРЖ, 1986, N.6, c.6; 9. Ершкович И.Г., Редки-на Е.И. Экстракция катаракты у больных глаукомой. - Офтальмол. Журн., 1971, N.2, c.104-107; 10. Кадушкина Л.Ю., Нихмопов М.К.
Частота сочетания первичной глаукомы и катаракты. - Актуал. вопр. офтальм., 1991, N.4, c.86-88; 11. Кашинцева Л.Т., Телющен-ко В.Д. Состояние хрусталика после антиглаукоматозных операций при открытоугольной глаукоме по данным отдаленных наблюдений. - Офтальм.журн., 1993, N.2, c.65-70; 12. Копаева В.Г. Непосредственные и отдаленные результаты экстракции катаракты у больных глаукомой. - Дисс...канд.мед.наук, М.,1968, 19 с.; 13. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. - М.: Медицина, 1980, 248 с.; 14. Кроль Д.С. Псевдоэксфолиативный синдром и эксфолиатив-ная глаукома. - Дисс...канд.мед.наук, М., 1970, 32 с.; 15. Лебедев О.И. Концепция избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций. - Вест. Офтал., 1993, N.1, c.36-39; 16. Лукова И.Б., Бакоева Б.Х. Комбинированная трабекулэктомия с экстракцией катаракты. - В кн.: Тез. докл. 5-го Всеросс. съезда офтальмол. М., 1987, c.317-319; 17. Малинина В.В, Постраш В.А. Комбинированная хирургия катаракты и глаукомы. В кн.: Избр. вопр. офтальм. Тез. межрегион. научно-практ. конфер. Самара, !994, c.72-74; 18. Маркова Т.И., Ли М., Сосковец С.И. Профилактика осложнений при одномоментной антиглаукоматозной операции с экстракцией катаракты. В кн.: Матер. юбилейн. научно-практ. конф. Омск, 1994, c.242-244; 19. Махмуд Х.Ю. Современная экстракапсуляр-ная экстракция катаракты с одномоментной антиглаукомотозной операцией. - Дисс...канд.мед.наук, М.,1987, 137 с.; 20. Мухина Э.А. Сравнительная оценка эффективности экстракции катаракты с различными антиглаукоматозными операциями. - Дисс...канд.мед. наук, М., 1982, 16 с.; 21. Хасанова Н.Х., Амирова Ф.С. Вариант сочетания антиглаукоматозной операции и экстракции катаракты роговичным разрезом. - Казан.мед.журн, 1993, N.1, c.50-51; 22. Alpar J.J. Cataract extraction and lens implantation in the eyes with pre-existing filtering blebs. - Am. Intraocular Impant Soc. J., 1979, v.5, N.1, p.33-35; 23. Hunsacer I.,Kose M.A. Combined procedures for cataract and glaucoma. - Int. Ophtalmol. Clin., 1984, v.24, N.3, p.33-42; 24. Jerndal T., Lundstrom M. Trabeculectomy combined with cataract extraction. - Amer. J. Ophthalmol., 1976, v.81, N.2, p.227-231; 25. Klemen U.M. No-stitch combined glaucoma cataract surgery. - Doc. Ophthalmol., 1994, v.87, N.2, p.183-188; 26. Shilds M.B. Intraocular lens implantation in the glaucomatous eye with loss of capsular support. - Ophthalmic. Surgery, 1992, v.23, N.6, p.376-377.
SUMMARY
The modern opinion in choice of methods treatment of glaucoma and cataract patients N. Yusifova
The article contained information about surgical treatment of glaucoma and cataract in one eyes. There are one-stage and two-stage methods in treatment this patients.
Поступила 03.12.2004
