CC BY
65
о о оо
о
I—
о
го
£
Современные подходы к введению прикорма при пищевой аллергии
у детей
М.И. Дубровская, Ю.Г. Мухина, П.В. Шумилов, О.В. Юдина, М.Г. Ипатова
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва
Прикорм - это любая пища, кроме грудного молока и молочных смесей, которую получает ребёнок в первый год жизни. Период прикорма с постепенным отлучением от груди матери длится от введения первого блюда основного прикорма до конца 1-го года жизни. После 1 года ребёнок либо полностью отлучается от груди матери, либо до 1,5-2 лет сохраняются 1-2 кормления грудью, которые скорее носят символический характер вне задач пищевого обеспечения [1].
Определяющем моментом введения прикорма, несомненно, является биологическая зрелость ребёнка (табл. 1).
Существуют определенные признаки готовности ребёнка к введению прикорма:
• Достаточная зрелость органов пищеварения для переваривания новых продуктов питания (отсутствие диспепсии, аллергических реакций). Проверяется на основании переносимости фруктовых соков и пюре («обучающий прикорм»), которые вводятся первыми до основного прикорма.
• Эмоциональное восприятие ребёнком пищи и процедуры кормления. Голодный ребёнок тя-
Таблица 1. Физиологические и метаболические детерминанты сроков введения прикорма [2]
Этапы развития Возраст ребёнка
Созревание ферментативных процессов переваривания пищи: 3 мес.
усиление секреции соляной кислоты 3-4 мес.
повышение активности пепсина и других протеиназ с 2-3 мес. до 1 года
повышение активности панкреатической амилазы 4-5 мес.
Созревание рефлекторных механизмов, необходимых для проглатывания полужидкой и твердой пищи («угасание рефлекса выталкивания ложки») и поддержание туловища в вертикальном положении 3-4 мес.
Повышение уровня секреторных иммуноглобулинов А в кишечнике 3 мес.
Снижение повышенной проницаемости слизистой кишечника (созревание гликопротеидного компонента слизи, снижение текучести мембран эритроцитов) 3-4 мес.
нется в сторону подаваемой ложки с едой, открывает рот при приближении ложки, рукой отстраняет кормящего, когда насытится, отворачивает голову, отказываясь от еды.
• Желательно, чтобы ребёнок уже устойчиво сидел и совершал активные целенаправленные движения головой, руками.
• Угасание рефлекса «выталкивания» языком, появление готовности к жевательным движениям, использование языка для продвижения пищи во рту, проглатывание комочка полугустой пищи (фруктовое пюре) [1].
До настоящего времени наибольшие споры вызывают сроки введения определенных продуктов, а также и сами вводимые пищевые ингредиенты (табл. 2).
Европейское региональное бюро ВОЗ рекомендует, «чтобы все дети до 6 мес. находились только на грудном вскармливании», добавляя при этом «или хотя бы до 4 мес.». Но при этом принимается во внимание, что «если родители решают вводить прикорм ранее 6 мес., то это приемлемо, если ребёнку уже исполнилось 4 мес.». В рекомендациях Американской Педиатрической Академии указан возраст «примерно с 6 мес.»[3].
Как слишком раннее, так и слишком позднее введение прикорма неблагоприятно отражается на здоровье и развитии ребёнка. Раннее введение прикорма приводит к уменьшению объёма лактации из-за вытеснения из рациона грудного молока, возрастанию риска аллергии и кишечных расстройств. Позднее введение прикорма приводит к развитию гипотрофии из-за дефицита белка в рационе и низкой энергетической ценности грудного молока, дефициту микронутриентов, железа и цинка, задержке развития навыков жевания и глотания, формирования вкусовых привычек.
Традиционно при введении прикорма рекомендуется придерживаться следующих правил: любой новый продукт вводится, когда ребёнок здоров; прикорм не вводится в жаркую погоду и во время проведения профилактических прививок; прикорм следует давать детям до кормления грудью, с ложечки, во 2-е кормление; новый продукт вводится постепенно, с небольших количеств (сок - с нескольких капель, пюре и кашу - с 1/2 чайной ложки), с учётом его переносимости; введение любого нового вида пищи следует начинать с моно-компонентых продуктов.
Представляет большой интерес современная точка зрения на формирование вкусовых привычек. Доказано, что пренатальный и ранний постнаталь-ный вкусовой и обонятельный опыт влияют на пищевые привычки в детском и взрослом возрасте. Поскольку вскармливание женским молоком формирует богатый обонятельный опыт, то кормящим матерям нужно рекомендовать употреблять те продукты, которые она хочет предложить своему ребёнку позже (не исключая приём чеснока, специй, пряностей). Такая стратегия использования комбинации знакомых и новых пищевых вкусов и запахов («обонятельный мост») может быть использована при введении новых пищевых продуктов.
Таблица 2. Рекомендации по началу введения прикорма у детей
Ссылки Сроки введения прикорма Продукты прикорма
Коровье молоко Яйцо Арахис Рыба
ESPGHAN/ESPACI, 1999 » 5 мес.
ААР, 2000 > 4 мес. >12 мес. >24 мес. >36 мес. >36 мес.
ASCIA, 2006 > 4-6 мес. Свобода выбора Свобода выбора
АСАА1, 2006 >12 мес. >24 мес. >36 мес. >36 мес.
ESPGHAN,2007 » 17 нед., но позднее «26 нед. >12 мес. исключение или задержка введения потенциально аллергенных продуктов не оправдана
Принципиально важным моментом для матери является то, что следует настойчиво предлагать сначала пробовать, а не съедать новые продукты разнообразного вкуса и состава. Мать должна предлагать ребёнку новую пищу, показывать новые продукты, принимать пищу в присутствии ребёнка, повторять предложение, несмотря на первоначальный отказ. Установлено, что для «принятия» нового вкуса обычно требуется как минимум 8-10 попыток введения нового блюда, а в среднем знакомство с новым вкусом происходит после 12-15 «встреч» и первоначальный отказ от незнакомого блюда - обычное явление [4].
Начиная вводить прикорм, особенно детям из группы риска по развитию пищевой аллергии врач педиатр должен со всей серьёзностью отнестись к возможным последствиям неграмотных или необдуманных рекомендаций, учитывая высокую степень риска развития таких атопических заболеваний, как бронхиальная астма и аллергический ринит.
Установлено, что атопический дерматит, развившийся в течение первых 3 месяцев жизни, является фактором риска развития ингаляционной сенсибилизации к 5 летнему возрасту. Этот риск повышается при наличии положительной семейной истории атопических заболеваний. 77 % детей с ранними проявлениями атопического дерматита и имеющих обоих родителей с атопическими заболеваниями, становятся сенсибилизированными к аэроаллергенам к 5 годам. У детей 11-13 лет, страдавших ато-пическим дерматитом, аллергический ринит выявлялся в 78 %, бронхиальная астма - в 53 %.
Остаётся весьма распространённым мнение о том, что течение атопического дерматита, возникшего в раннем возрасте, представляется благоприятным в подавляющем большинстве случаев. Действительно, к 3 годам полностью выздоравливают от 70 до 90 % детей, ранее имевших проявления пищевой аллергии в виде атопического дерматита. Тем не менее, длительные проспективные исследования показали, что почти 1/3 больных с раннего детского возраста имеет персистирующее течение атопического дерматита, а у 60,4 % больных выявляются рецидивы заболевания в течение 23,5 лет после их появления в раннем детском возрасте. После длительной ремиссии (в среднем 9 лет) у 27,4 % больных возникают рецидивы заболевания. Только у 18 % детей, имевших в раннем возрасте распространённую экзему, при обследовании в 11-13 лет отмечалось исчезновение симптомов, в 65 % выраженность симптомов уменьшилась. Персистенция или частые обострения атопического дерматита выявляются у 77-91 % взрослых (21-40 лет), страдавших от тяжёлой или среднетяжёлой форм заболевания в подростковом возрасте, а более половины этих больных в детском возрасте имели только лёгкие проявления дерматита (А.Н. Пампура, 2003).
Таблица 3. Сенсибилизация к пищевым аллергенам у детей 1 года жизни [6]
Аллерген %
Белки коровьего молока: казеин, р-лактоглобулин, а-лактоальбумин, бычий сывороточный альбумин 85
Белки козьего молока 20
Протеины банана 81
Белки куриного яйца: овальбумин, овомукоид, лизоцим, кональбумин 62
Глютен 53
Белки риса 50
Белки гречи 27
Белки картофеля 26
Белки сои 26
Белки кукурузы 12
Мясо 0-3
Поливалентная сенсибилизация (3 и более продукта) 76
Таблица 4. Биологически родственные пищевые продукты [7]
Основные продукты Продукты - потенциальные аллергены
Пшеница Кукуруза, ячмень, овес, просо, рис, рожь
Картофель Помидоры, баклажаны, перец
Шпинат Свёкла
Кабачки Огурцы, тыква, арбуз, дыня
Соя Горох, чечевица, арахис, зелёный горошек
Морковь Петрушка, укроп, фенхель, сельдерей, пастернак
Говядина, телятина Молоко и молочные продукты, баранина, козлятина
Мясо кур, цыплят Яйца, мясо фазана, куропатки
Яблоко, груша Айва, абрикос, вишня, персик, слива, ежевика, малина, земляника
На протяжении первых 5 лет жизни у 10 % детей сохраняется аллергия к белкам коровьего молока, у 20 % - к яйцу и у 60 % - к арахису. Несмотря на наличие поливалентной сенсибилизации у большинства детей, клинически значимой обычно является сенсибилизация к 1 или 2 пищевым аллергенам (табл. 3)
Помимо известных компонентов пищи с хорошо изученным аллергенным потенциалом, при введении прикорма могут возникнуть аллергические реакции и на биологически родственные пищевые продукты, использующиеся в питании детей раннего возраста (табл. 4). Если на момент введения новых продуктов прикорма врачу и матери уже известно об имеющихся аллергических реакциях на определенные продукты, то в этом случае следует проявлять особую настороженность. В таблице 5 представлена доказанная частота риска развития аллергических реакций при введении биологически родственных пищевых продуктов.
Описано большое количество неиммунных реакций, симулирующих пищевую аллергию. За проявления пищевой аллергии можно принять непереносимость продукта (лактазная недостаточность), течение инфекций (бактериальных, вирусных, паразитарных), действие токсинов (бактериальных, рыбного яда), проявления патологии ЖКТ (холецистит, недостаточность функции поджелудочной железы). Рвоту на приём пищи могут вызывать анатомические аномалии (пилоростеноз). Фармакологические эффекты содержащихся в продуктах биологически активных веществ (кофеин, гистамин, тирамин); вазомоторные реакции при приёме определённых продуктов (насморк как реакция на острую пищу, покраснение лица при употреблении кислой, терпкой пищи); метаболические нарушения (галактоземия); непищевая аллергия (реакция на пыльцу, плесень, домашнюю пыль, перхоть), наконец симуляция, например, искусственно вызываемая рвота (синдром Мюнхгаузена) и разнообразные вегетативные реакции - все эти явления могут симулировать пищевую аллергию [8]. Грамотная диагностика вышеописанных заболеваний позволяет проводить своевременные профилактические и лечебные мероприятия.
Таблица 5. Риск развития аллергических реакций (А.Н. Пампура, 2007)
Продукты - аллергены Биологически родственные Риск
пищевые продукты аллергии, %
Говядина 10
Коровье молоко Козье молоко 92
Кобылье молоко 4
Рыба (лосось) Другие виды рыбы 50
Морепродукты Другие виды моллюсков 75
Зерновые (пшеница) Другие зерновые 20
Бобовые (арахис) Другие бобовые 5
Орех (грецкий) Другие орехи 37
Персик Другие розоцветные 55
О
о оо
О I—
о
го
£
о
2 о_
о о оо
о
I—
о
го
£
В настоящее время особое внимание обращается на вещества, способные индуцировать аллергические реакции - лектины и сульфиты. Лектины содержатся в картофеле, бобовых - индуцируют тип ТЬ2 иммунного ответа, проявляющийся повышенной способностью лимфоцитов периферической крови к высвобождению интерлейкинов 4 и 5, увеличению интерлейкина 5 в плазме, что способствует созреванию и активации эозинофилов. Сульфиты - низкомолекулярные соединения, их способность к предотвращению изменения цвета и запаха продуктов приводит к тому, что отдельные блюда в предприятиях общественного питания, прежде всего салаты, могут содержать до 200 мг сульфитов (дневной рацион 2-15 мг - в США).
Сульфиты используются в качестве антиокси-дантов в препаратах, представляющих различные фармакологические классы, а также в технологическом процессе при производстве наполнителей -декстрозы, крахмала, желатина. Количество сульфитов достаточно для индукции аллергических реакций, что объясняет их возникновение при приёме препаратов разнообразных фармакологических групп и лекарственных форм, продуктов, содержащих выше перечисленные компоненты, и косвенно свидетельствует о нестабильности мембран тучных клеток.
Следует признать, что в настоящее время безопасность и оптимальную для гармоничного роста и развития ребёнка сбалансированность рациона можно достичь только при использовании продуктов прикорма промышленного производства. Самостоятельное приготовление блюд прикорма, в большинстве случаев не в состоянии полноценно обеспечить ребёнка требуемыми нутриентами, в частности, микроэлементами и витаминами, гарантировать микробиологическую чистоту, отсутствие токсинов.
Специалистами отдела детского питания НИИ питания РАМН на основе Методических указаний МЗ РФ (< 225 от 30.12.1999 г.) с учётом требований международных стандартов разработаны современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Термин «рекомендуемый срок» означает тот возраст ребёнка, начиная с которого потребление данного продукта или блюда является безопасным для основной массы здоровых детей. С учётом индивидуальных особенностей детей возможно изменение возраста, с которого назначается тот или иной продукт или блюдо по совету врача-педиатра.
В настоящее время предложенные схемы претерпевают значительные изменения, касающиеся в основном более позднего введения таких продуктов, как творог, яйца, рыба, исключения продуктов из цельного молока на первом году жизни ребёнка.
Как уже говорилось, введение любого нового вида пищи следует начинать с монокомпонентых продуктов. Анализ состава промышленных блюд прикорма - фруктовых и овощных пюре, мясных консервов и каш, выявил некоторые интересные особенности, которые необходимо знать как педиатру, так и матери, выбирающей своему ребёнку новое блюдо.
Монокомпонентный состав предполагает содержание в готовом блюде прикорма одного продукта (фрукта, овоща, мяса) и аскорбиновой кислоты как природного консерванта, но каждая фирма производитель разрабатывает свою рецептуру, указанную на этикетке баночки. Любые добавленные компоненты блюда могут вызывать нежелательные реакции, поэтому при введении каждого нового продукта следует рекомендовать продукт, содержащий минимальное количество других компонентов.
Первый прикорм вводится детям на естественном вскармливании в 5,5-6 месяцев, а на искусственном или смешанном - в 4,5-5 месяцев. Обычно начинают с овощного пюре из овощей зелёной или белой окраски: кабачков, патиссонов, цветной, белокочанной и брюссельской капусты, брокколи. Желательно использовать овощные консервы для детского питания из вышеперечисленных овощей. После успешного введения одного вида овощей можно начинать последовательно вводить двухкомпонентные овощные пюре с картофелем, затем многокомпонентные овощные пюре.
Через 3-4 недели вводят второй прикорм - каши - безмолочные безглютеновые монокомпонентные без наполнителя. При приготовлении безмолочные каши разводятся тем молоком, которое получает ребёнок (грудным, адаптированной молочной смесью, лечебной смесью), а при необходимости водой или овощным отваром.
В составе любой растворимой каши промышленного производства содержится витаминно-мине-ральная добавка, которая может вызывать нежелательные реакции (сыпь, диарея). Безмолочные безглютеновые монокомпонентные каши без наполнителя могут содержать только злаки или злаки с дополнительно введенными для улучшения вкуса углеводами. Как известно, сахара усиливают всасывание аллергенов за счёт повышения проницаемости энтероцитов, что и проявляется разнообразными аллергическими проявлениями на «сладкое».
Детские молочные каши промышленного производства содержат сухое коровье молоко, поэтому детям, страдающим аллергией к белкам коровьего молока, а также из групп риска рекомендуется вводить безмолочные каши и разводить их адаптированной молочной смесью.
Традиционное введение в качестве первого прикорма фруктового пюре (соки в настоящее время не рассматриваются как энергоёмкие продукты прикорма) может приводить к тому, что последующее введение менее вкусного овощного продукта встретит активное сопротивление со стороны растущего ребёнка, который уже различает сладкий вкус. Поэтому фруктовое пюре проще вводить вторым или третьим блюдом прикорма. Из фруктов предпочтение отдают яблокам зелёной и белой окраски, грушам, белой и красной смородине, жёлтой черешне и сливам. Но следует помнить, что во фруктовых пюре некоторых производителей в большом количестве содержится аскорбиновая кислота, которая может вызвать раздражение нежной слизистой оболочки желудка ребёнка. Целесообразно выбирать продукты, ориентируясь на рекомендуемую суточную норму потребления витамина С у детей до 1 года - 35-40 мг.
Третий прикорм - мясной, вводится не позднее 7,5-8 месяцев. При непереносимости говядины, рекомендуется использовать постную свинину, мясо кролика, индейки, конину, ягнёнка, обращая внимание на достаточно сложную рецептуру приготовления мясных консервов. При выборе мясных и растительно-мясных консервов предпочтение следует отдавать продуктам, не содержащим экстрактивных веществ, бульонов, пряностей, соли и с минимальным количеством крахмала.
Творог у детей с пищевой аллергией желательно вводить после года, а яйца и рыба полностью исключаются из рациона до 2-3-летнего возраста.
Несмотря на то, что единой гипоаллергенной диеты не существует, введение прикорма с применением современных знаний и результатов научных исследований, основанных на принципах доказательной медицины, позволит практикующему врачу избежать возникновения аллергических реакций у детей раннего возраста и в даль-
неишем предотвратить развитие аллергических заболеваний.
Литература
1. Питание детей первого года жизни часть 1. Естественное вскармливание. Учебно-методическое пособие. РГМУ. Кафедра пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребёнка. 2002; 76.
2. Руководство по детскому питанию / Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. М.: Медицинское информационное агентство, 2004; 662.
3. Michaelsen K.M., Weaver L., Branca F., Robertson A. Feeding and nutrition of infants and young children. WHO Regional Publications, European Series, № 87.
4. Leathwood p. Nestle Research Center, Lausanne // ГНЕЗДО. 2003; 14.
5. Конь И.Я., Сорвачева Т.Н., Фатеева Е.М. и др. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания МЗ РФ № 225. М.: 1999; 47.
6. Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Рославцева Е.А. и др. Современные взгляды на организацию прикорма детей с пищевой аллергией. Вопросы детской диетологии. 2003; 1: 1: 79-82.
7. Школа атопического дерматита. Методические рекомендации. Ярославль, 2001.
8. Food allergy. Review // Lancet. 2002; Aug; 31: 360: 9334: 701-710.
Поражения желудочно-кишечного тракта у детей с пищевой аллергией
П.В. Шумилов1, М.И. Дубровская1, О.В. Юдина1, Ю.Г. Мухина1, М.Г. Ипатова1, А.Н. Пампура2
1ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава,
2ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий
Пищевая аллергия к белкам пищи характеризуется патологической иммунологической реактивностью у обычно генетически предрасположенных лиц. Этот ответ вызывает целый ряд клинических симптомов, которые могут проявляться поражением различных органов и систем: кожи, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта. Пищевая аллергия чаще отмечается в раннем детстве, преимущественно в первые 2 года жизни. У детей раннего возраста её частота составляет 6-8 %, с возрастом заболеваемость снижается, и в общей популяции пищевая аллергия отмечается у 2,5 % населения. По данным зарубежных авторов [1], у детей раннего возраста пищевую аллергию чаще вызывает молоко (2,5 %), яйцо (1,3 %), арахис (0,8 %), лесной орех (0,2 %), рыба (0,1 %) и морепродукты (0,1 %). Это перекликается с данными отечественных исследователей [2], показывающих, что у детей первого года жизни, страдающих пищевой аллергией, наиболее часто выявляется гиперчувствительность к белкам коровьего молока (85 %), куриного яйца (62 %), глютену (53 %), белкам банана (51 %), риса (50 %). Реже встречается сенсибилизация к белкам гречи (27 %), картофеля (26 %), сои (26 %), ещё реже к белкам кукурузы (12 %), различных видов мяса (0-3 %).
Динамика прогрессирования пищевой аллергии зависит от своевременности диагностики, верификации и элиминации причиннозначимых пищевых аллергенов. В большинстве случаев пищевая аллергия с возрастом разрешается. В первую очередь это касается основных пищевых аллергенов (яйцо, молоко, пшеница, соя), аллергия к которым почти полностью угасает к пятилетнему возрасту [3]. Проспективные исследования показали, что 85 % детей первых двух лет жизни с аллергией к белкам ко-
ровьего молока приобретают к ним толерантность к 3-летнему возрасту, а у 80 % детей с аллергией к яйцу толерантность формируется к 5 годам [4].
Пищевая аллергия характеризуется патологической иммунной реактивностью у генетически предрасположенных лиц. В последние годы стало очевидно, что ЖКТ выполняет не только пищеварительную функцию, но и является главным иммунным органом, который на протяжении всей жизни человека взаимодействует приблизительно с тонной белков, каждый из которых обладает разнообразными биологическими функциями. Иммунная система ЖКТ выполняет двойную селективную функцию: осуществляет отбор основных питательных веществ необходимых для роста и развития организма и предотвращает развитие патологических иммунных реакций к белкам пищи, которые и проявляются пищевой аллергией. В большинстве случаев иммунная реакция к белкам пищи не развивается благодаря уникальной способности иммунной системы ЖКТ формировать пищевую толерантность.
Более 98 % съеденных белков при условии сохранности слизистого барьера ЖКТ и адекватности полостного пищеварения подвергаются деградации и последующему всасыванию. Лишь незначительная часть (не менее 2 %) всасывается в неизмененном виде или как крупные пептиды. После приёма пищи чужеродные неизменённые белки или пептиды проникают через слизистый барьер и взаимодействуют с Т- и В-лимфоцитами непосредственно, либо через посредников - антигенпрезен-тирующие клетки (АПК), которые в ЖКТ представлены макрофагами, дендритными клетками или специализированными микроворсинчатыми эпителиальными клетками (М-клетками).
Клеточный состав этого взаимодействия и определяет дальнейший сценарий развития иммунной реакции - развернутый иммунный ответ или иммунологическая толерантность. Оба пути вовлекают целый набор иммунных механизмов, при котором распознавание антигена Т-клеткой требует комплексного взаимодействия трёх молекул: Т-клеточ-ного рецептора (ТСК), пептида-антигена и молекулы главного комплекса гистосовместимости (МНС) I и II класса. Процесс распознавания антигена Т-клетками возможен только, если белок презенти-руется в комплексе с молекулами МНС на мембране клетки.
Большинство белков пищи, всасывающихся в тощей кишке, презентируются Т- и В-лимфоцитам в комплексе с молекулами МНС II класса без участия дендритных клеток. Таким образом, не развивается полный иммунный ответ на белок пищи, а формируется иммунологическая толерантность, вызванная супрессорными С08-лимфоцитами. Однако, если белок в малоизмененном виде достигает терминальных отделов подвздошной кишки и подвергается процессингу М-клетками и пре-зентируется дендритными клетками в комплексе с молекулой II класса МНС, что приводит к разви-
о о
OJ
о
I—
о
J
го
