CC BY
90
Рекомендации по ведению больных
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12487
Современные подходы к ведению пациентов с болезнью Грейвса
^ Е.Д. Пешева, Т.Б. Моргунова, В.В. Фадеев
Кафедра эндокринологии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова "Минздрава России (Сеченовский университет)
Статья посвящена основным аспектам болезни Грейвса, включая этиологию, патогенез и лечение. Особое внимание уделено вопросам влияния синдрома тиреотоксикоза в рамках диффузного токсического зоба на сердечно-сосудистую систему, минеральный и основной обмен, состав тела. Согласно существующим рекомендациям, имеется 3 возможных подхода к терапии болезни Грейвса: длительная консервативная терапия, терапия радиоактивным йодом и оперативное лечение в объеме тиреоидэктомии. Особое внимание обращает на себя разобщенность мнений специалистов разных стран в отношении ведения пациентов, что может быть обусловлено экономическими аспектами, особенностями течения заболевания, а также отсутствием четких прогностических критериев ремиссии/рецидива. Благодаря крупным исследованиям, в которых проводился анкетированный опрос врачей в последние 25 лет, мы можем оценить, как изменилась парадигма лечения болезни Грейвса. Ключевые слова: болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз, тиреостати-ческие препараты, терапия радиоактивным йодом, тиреоидэктомия.
Введение
Болезнь Грейвса (БГ), или диффузный токсический зоб, — это аутоиммунное ор-ганоспецифическое заболевание щитовидной железы, вызванное стимулирующими антителами к рецептору тиреотропного гормона (АТ-рТТГ). Для БГ характерно диффузное увеличение объема щитовидной железы со стойкой гиперпродукцией ти-реоидных гормонов и дальнейшим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Помимо указанных изменений возможно развитие экстратиреоидной патологии, включающей, как правило, эндокринную орбитопатию, а также претиби-альную микседему и акропатию, которые встречаются значительно реже.
Контактная информация: Пешева Екатерина Дмитриевна, ekaterinapesheva.endo@gmail.com
В настоящее время существует 3 возможных метода лечения: длительный прием тиреостатических препаратов, оперативное лечение и терапия радиоактивным йодом, или радиойодтерапия (РЙТ). Так, например, в США наиболее предпочтительной является РЙТ, тогда как в Европе, Латинской Америке и Азии первично назначается консервативная терапия. Сохраняющаяся до сих пор разобщенность среди врачей в отношении выбора первой линии терапии БГ не позволяет говорить о существовании "золотого стандарта" лечения. Кроме того, несмотря на относительно продолжительный срок применения каждого метода лечения, в настоящее время сохраняется вопрос о наличии потенциальных отдаленных последствий их проведения для различных органов и систем.
Эпидемиология
Распространенность указанной патологии во многом зависит от выраженности
Болезнь Пса
дефицита йода в различных регионах. Так, БГ является лидирующей причиной стойкого гипертиреоза в странах с достаточным потреблением йода.
В 2001 г. распространенность тиреотоксикоза в России составила 18,4 случая на 100 000 населения, при этом заболевание чаще развивается у женщин, чем у мужчин (от 7 : 1 до 10 : 1), как правило, в возрасте от 30 до 50 лет [1—3]. По данным исследования, проведенного в Дании, которая, так же как и Россия, является йододефицитным регионом, распространенность многоузлового зоба составила 47,3%, БГ — 38,9% [4].
Этиология и патогенез
В основе БГ лежит несколько факторов: генетическая предрасположенность в виде носительства гаплотипов главного комплекса гистосовместимости (HLA-D8, HLA-DR3 и DQAl*0501), инфекционные болезни, факторы окружающей среды (психосоциальные причины, избыточное поступление йода, курение).
В основе патогенеза лежит синтез стимулирующих АТ-рТТГ. Действуя как аналоги тиреотропного гормона (ТТГ), они приводят к стимуляции рецептора-мишени, в результате чего происходит активация адени-латциклазы тиреоцитов, их пролиферация с дальнейшей гипертрофией щитовидной железы. Результатом этих процессов является усиление ее кровоснабжения, а также увеличение синтеза и секреции тиреоид-ных гормонов. В настоящее время известно о наличии блокирующих и нейтральных антител, которые также могут присутствовать в крови, но не приводят к нарушению функции щитовидной железы. В связи с возможным присутствием различных видов АТ-рТТГ степень стимуляции щитовидной железы зависит от относительной концентрации и биологической активности каждого из них.
Влияние избытка тиреоидных гормонов на различные органы и системы
Наиболее выраженным клиническим проявлением синдрома тиреотоксикоза, определяющим прогноз для пациента, является поражение сердечно-сосудистой системы. В зависимости от степени повышения уровня тиреоидных гормонов, а также от длительности течения тиреотоксикоза происходит постепенное развитие гиперфункции, гипертрофии, дистрофии миокарда, кардиосклероза и сердечной недостаточности. В основе этого патологического процесса лежит увеличение потребности периферических тканей в кислороде. Состояние гипоксии приводит к усилению синтеза эритропоэтина в почках с дальнейшей стимуляцией эритропоэза и к увеличению объема циркулирующей крови. За счет происходящих изменений повышается преднагрузка на сердце. Кроме того, на фоне тиреотоксикоза снижается сопротивление периферического сосудистого русла и увеличивается обратный ток крови в правое предсердие с увеличением сердечного выброса, как следствие, уменьшается постнагрузка. Таким образом, длительно существующая гиперфункция сердца ассоциирована с увеличением его массы, вследствие чего происходит повышение синтеза белка. Однако длительная декомпенсация и тяжелое течение тиреотоксикоза истощают компенсаторный механизм. По мере про-грессирования сердечной недостаточности усугубляются патологические гемодинами-ческие процессы: снижаются скорость кровотока, общий систолический объем крови, минутный объем и повышается общее периферическое сопротивление сосудов (рис. 1).
Наиболее часто встречающимся типом нарушения ритма сердца является синусовая тахикардия — до 42—78% случаев [6, 7]. Особенностью ее служит быстрое нарастание выраженности на фоне даже незначительной физической нагрузки, при этом восстановление ритма происходит медленнее, чем у здоровых лиц, а также ха-
Факторы, оказывающие сердечно-сосудистые эффекты при гипертиреозе
Рис. 1. Патогенез развития сердечно-сосудистых нарушений при гипертиреозе [5]. КДОЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка, КСОЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка, ОЦК — объем циркулирующей крови, СВ — сердечный выброс, ССС — системное сосудистое сопротивление, УО — ударный объем, ЧСС — частота сердечных сокращений.
рактерно сохраняющееся увеличение частоты сердечных сокращений во время сна и отсутствие изменений при смене положения тела. Основную роль в развитии синусовой тахикардии отводят хронотропному эффекту тиреоидных гормонов, а также развитию синдрома слабости синоатриаль-ного узла.
Большое внимание уделяется нарушению ритма сердца по типу фибрилляции предсердий, которая у людей с синдромом тиреотоксикоза развивается значительно чаще в сравнении с общей популяцией. В основе пароксизмов фибрилляции предсердий лежат дистрофические изменения миокарда с формированием предсерд-ного фиброза, а также нарушений электрической проводимости и возбудимости сердца. Указанные изменения приводят к формированию участков возбуждения по
механизму re-entry. Кроме того, существует прямая связь между возрастом и частотой развития нарушений ритма сердца: у пациентов старше 65 лет она достигает 25% [8].
В настоящее время накоплены данные о возможности регресса повреждений миокарда при относительно небольшой длительности БГ, что было зафиксировано при своевременном восстановлении и поддержании эутиреоза, однако преимущественно у молодых пациентов. В большинстве случаев восстановление функции и структуры сердца наблюдалось у лиц, у которых не отмечалось предшествующих структурных изменений сердца, что было показано в работе L. Oliveros-Ruiz et al. и подтверждено в исследовании A.S. Al-Ghamdi, N. Aljohani [9, 10].
Тиреоидные гормоны, как и ТТГ, оказывают влияние на костную ткань путем
Болезнь Пса
воздействия как на остеокласты, так и на остеобласты. Трийодтиронин воздействует на TRa (рецепторы тиреоидных гормонов) остеокластов и остеобластов. При воздействии на остеобласты усиливается косте-образование, а при воздействии на остеокласты развивается противоположный эффект. В процессе ремоделирования костной ткани участвуют 2 белка, синтезируемые остеобластами: RANKL (лиганд рецептора активации и дифференцировки остеокластов) и остеопротегерин. За счет активации своего рецептора RANKL приводит к активации NK-kB (ядерный фактор kB) и стимуляции дифференцировки остеокластов, а остеопротегерин, связываясь с RANKL, блокирует способность последнего взаимодействовать с RANK (рецептор активации и дифференцировки остеокластов). В настоящее время не до конца ясно, оказывает ли трийодтиронин прямое или опосредованное воздействие на костные клетки через остеопротегерин/активатор NK-kB. Также ТТГ может непосредственно воздействовать на костную ткань по аналогии с трийодтиронином, поскольку рецепторы к ним присутствуют в клетках кости.
Повышение уровня тиреоидных гормонов может приводить к изменению фос-форно-кальциевого обмена: установлено, что костный метаболизм ускоряется, при этом процессы костной резорбции преобладают над костеобразованием. В результате происходит деминерализация костной ткани, ассоциированная с повышением риска патологических переломов, особенно у пожилых пациентов. Так, при исследовании материала биопсии крыла подвздошной кости, полученного у пациентов с тиреотоксикозом, было выявлено, что цикл ремоделирования кости увеличен в 3,5 раза (примерно 700 дней) по сравнению с нормальным циклом. При этом минерализация за 1 цикл у лиц с тиреотоксикозом снизилась на 17% [11, 12].
Потеря массы тела, несмотря на повышенный аппетит и потребление пищи, служит одним из клинических проявле-
ний некомпенсированного гипертиреоза. Гормоны щитовидной железы оказывают большое влияние на состав тела, регулируя скорость основного обмена и термогенез. У пациентов с гипертиреозом наблюдается повышенная скорость основного обмена или расхода энергии в состоянии покоя [10]. Известно об активации как липоге-неза, так и липолиза с преобладанием последнего, также наблюдается ускоренный распад белка. В результате этого процесса происходит изменение липидного профиля — снижение уровней общего холестерина и триглицеридов [13]. В нескольких исследованиях было отмечено, что потеря массы тела, связанная с тиреотоксикозом, отражает не только уменьшение жировой ткани, но и потерю мышечной массы в сочетании с увеличением термогенеза и потреблением кислорода. Повышенное потребление пищи, наблюдаемое у пациентов с гипертиреозом, является не только результатом избыточного потребления энергии, но и прямым следствием того, что оно влияет на регулирующие аппетит ядра гипоталамуса [14, 15].
На фоне лечения тиреостатическими препаратами происходит увеличение массы тела, сопровождающееся изменением состава тела. В настоящее время не установлено, что лежит в основе этих изменений.
Современные подходы к лечению БГ
Ни один из существующих в настоящее время методов лечения БГ не является "золотым стандартом", поскольку не влияет на патогенетические механизмы, участвующие в заболевании. При этом каждый из вариантов лечения обладает определенными особенностями и потенциальными осложнениями.
Подобно другим аутоиммунным заболеваниям, по мере течения БГ степень ее активности может меняться, соответственно, у пациентов может наблюдаться спонтанная ремиссия без назначения какой-либо специальной терапии [16]. Это может объ-
яснять достижение ремиссии после проведенного курса медикаментозной терапии за счет совпадения отмены препаратов и естественного течения заболевания. Также известно о различной степени изменения уровня АТ-рТТГ на фоне каждого из методов лечения. Было продемонстрировано его снижение в группах консервативного и радикального лечения, однако в работе Р. Laurberg еt а1. было отмечено резкое повышение уровня антител в 1-й год после проведенной РЙТ, а также меньшее число пациентов, у которых была зафиксирована нормализация АТ-рТТГ по истечении периода наблюдения (5 лет) [17]. Эти изменения оказались особенно значимыми в контексте развития и ухудшения течения эндокринной орбитопатии.
При выборе метода лечения БГ следует оценить шансы на развитие стойкой иммунологической ремиссии. Развитие эутиреоидного состояния возможно в случае наличия у больных ряда предикторов, однако, несмотря на это, наблюдается довольно высокая частота рецидивов (примерно 60—70%), развивающихся после завершения курса медикаментозной терапии. Согласно существующим рекомендациям, в случае развития рецидива после проведенного курса консервативной терапии следует рассмотреть возможность проведения радикального лечения с целью достижения стойкого гипотиреоза. Эти ограничения не позволяют назвать применение тиреостатических препаратов эталонным методом лечения. Радикальные же методы (тиреоидэктомия и РЙТ) имеют показания, определяющие их выбор (объем щитовидной железы, уровень АТ-рТТГ, тяжесть тиреотоксикоза и пр.). В результате их применения развивается гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии левотироксином.
Медикаментозная терапия
Тиреостатические препараты ингибиру-ют тиреоидную пероксидазу, за счет чего снижаются синтез и секреция тиреоидных
гормонов. Существует предположение, что тионамиды обладают иммуносупрес-сивным действием: происходит изменение активности некоторых субпопуляций лимфоцитов, а также их количества. Тионами-ды приводят к уменьшению йодирования тиреоглобулина, тем самым снижая его иммуногенность, а также уменьшают продукцию простагландинов Е2, интерлейки-на-1, интерлейкина-6 и белков теплового шока, продуцируемых тиреоцитами. Данные изменения приводят к уменьшению лимфоцитарной инфильтрации щитовидной железы. Следуя этой теории, можно предположить, что использование больших доз антитиреоидных препаратов быстрее приведет к стойкой ремиссии. Однако убедительных данных, подтверждающих это предположение, в настоящее время нет.
Основными препаратами, применяющимися в России, являются тионами-ды — тиамазол и пропилтиоурацил. Они назначаются как в случае выбора длительной консервативной терапии, так и при краткосрочной перспективе лечения БГ с дальнейшим направлением пациента на РЙТ или оперативное вмешательство. Российские и европейские рекомендации указывают на необходимость инициации терапии с относительно высоких доз (20—40 мг/сут) с последующим их уменьшением до поддерживающей дозы по мере снижения уровня тиреоидных гормонов [18, 19]. В рекомендациях Американской тиреоидной ассоциации предложен индивидуализированный подход к началу лечения, основанный на уровне свободного Т4: 1) 5—10 мг, если уровень свободного Т4 в 1—1,5 раза превышает верхнюю границу нормы; 2) 10—20 мг при уровне свободного Т4 в 1,5—2 раза выше верхней границы нормы; 3) 30—40 мг при уровне свободного Т4 в 2—3 раза выше верхней границы нормы [20]. В дальнейшем рекомендовано повторять исследование уровня тиреоидных гормонов (уровень ТТГ длительное время остается сниженным, и, следовательно, его измерение нельзя использовать как
-
Л/'Х-Х;
Ж
Болезнь Пса
Проведенная консервативная терапия в течение 12—18 мес
Оценка уровня АТ-рТТГ
Сохраняющийся
повышенный уровень АТ-рТТГ
Проведение радикального лечения
Неопределяемый/низкий уровень АТ-рТТГ
Продолжение консервативной терапии в течение 12 мес и более (?)
Отмена терапии, оценка тиреоидного статуса в динамике
Оценка уровня АТ-рТТГ
Положительный уровень АТ-рТТГ
Неопределяемый/низкий уровень АТ-рТТГ
Проведение Отмена терапии,
радикального оценка тиреоидного
лечения статуса в динамике
Рис. 2. Алгоритм наблюдения пациентов после курса тиреостатической терапии [19].
адекватный метод оценки раннего ответа на лечение) 1 раз в 3—4 нед с целью определения эффективности терапии, а также ее коррекции. Как правило, поддерживающие дозы тиамазола варьируют от 2,5 до 10 мг/сут, пропилтиоурацила — от 50 до 100 мг/сут. В случае применения схемы "блокируй—замещай" к схеме лечения присоединяют левотироксин натрия в дозе 25—50 мкг. Ранее предполагалось, что такая схема может способствовать увеличению частоты ремиссии после отмены консервативной терапии, однако данных, подтверждающих это, получено не было [19].
В большинстве стран консервативная тактика лечения остается наиболее предпочтительной, а продолжительность терапии варьирует от 12 до 18 мес [17, 18]. Сложность определения индивидуальной про-
должительности терапии состоит в отсутствии точных способов оценки активности БГ. Перед завершением курса консервативной терапии целесообразно определение уровня АТ-рТТГ как косвенного прогностического показателя. Европейские, российские и американские ассоциации рассматривают возможность назначения более длительного курса консервативной терапии, чем это принято рутинно (12—18 мес), для отдельных групп лиц. В случае сохраняющегося повышенного уровня АТ-рТТГ может быть принято решение о продолжении консервативной терапии в течение как минимум 12 мес (рис. 2). Данная тактика оправданна в случае невозможности проведения радикального лечения, а также у пациентов молодого возраста без сопутствующих сердечно-сосудистых осложнений.
В случае сохраняющегося высокого уровня АТ-рТТГ рекомендовано продолжить применение тионамидов под контролем уровня тиреоидных гормонов и ТТГ.
Консервативная терапия может быть ассоциирована с развитием побочных эффектов, таких как сыпь, желудочно-кишечные нарушения, артралгии, а также аграну-лоцитоз и токсический гепатит. При этом наблюдается дозозависимый эффект: подавляющее число нежелательных реакций возникают в первые 3—6 мес лечения на фоне приема начальных больших доз препаратов. Следует отметить, что перед началом применения тиреостатических препаратов рекомендовано исследовать уровень печеночных трансаминаз, билирубина, а также выполнить общий анализ крови с оценкой уровня лейкоцитов. Таким образом, применение антитиреоидных препаратов, особенно в низких дозах, считается безопасным в силу низкой частоты возникновения побочных эффектов.
Помимо проводимой тиреостатической терапии также рекомендовано рассмотреть назначение Р-адреноблокаторов короткого или длительного действия с целью контроля адренергических симптомов, особенно важно их применение в дебюте БГ. Также отмечено, что высокодозовая терапия препаратами короткого действия (например, пропранололом) подавляет периферическую конверсию Т4 в Т3.
Радикальные методы лечения
Терапия радиоактивным йодом — высокоэффективный и безопасный метод лечения, который часто применяется при БГ. Его существенными преимуществами перед оперативным вмешательством являются неинвазивность, отсутствие серьезных осложнений, а также относительная дешевизна. Единственным абсолютным противопоказанием для проведения РЙТ служит беременность и период грудного вскармливания. В РЙТ используется изотоп йода 1311, который избирательно "поглощается" тиреоцитами. Распадаясь, изотоп приво-
дит к высвобождению Р-частиц, которые распространяются на 1—2 мм в ткань, и к изолированному разрушению клеток щитовидной железы. В результате этого процесса происходит фиброзирование ткани с уменьшением объема щитовидной железы и развитием стойкого гипотиреоза.
В случае наличия у пациента эндокринной орбитопатии проведение данной терапии может привести к ухудшению ее течения. Вследствие высвобождения антигенов, имеющих сродство с ретробульбарной тканью, происходит усиление образования антител, приводящих к этим изменениям. Повышение уровня ТТГ при развитии стойкого гипотиреоза в результате проведенного лечения приводит к продукции антигенов тиреоцитами, а также к усиленной пролиферации и дифференцировке ретро-бульбарных преадипоцитов с экспрессией рецепторов к ТТГ. Радиойодтерапия часто становится лечением выбора в дебюте заболевания. В случае выявления серьезных побочных эффектов тиреостатиков, рецидива БГ, а также при желании пациента следует предпочесть данный вид лечения.
Как и в случае РЙТ, целью хирургического вмешательства также является достижение стойкого эутиреоза путем выполнения тиреоидэктомии. Хирургическое лечение при БГ в настоящее время применяется реже. Это обусловлено относительно низкой доступностью, дороговизной, возможными осложнениями. Однако в случае имеющихся определенных факторов (наличие подозрительных или злокачественных узловых образований щитовидной железы, беременность, ассоциированная с невозможностью применения антитирео-идной терапии, планируемая беременность вскоре после лечения, а также наличие компрессионного синдрома) оперативное вмешательство становится оптимальным выбором. Осложнения этого метода лечения включают в себя развитие гипокаль-циемии в рамках транзиторного или стойкого гипопаратиреоза, повреждение возвратного гортанного нерва, послеопераци-
Болезнь Пса
онное кровотечение, а также осложнения, ассоциированные с анестезией. Выбор квалифицированного хирурга с большим опытом имеет решающее значение в снижении риска хирургического вмешательства на щитовидной железе.
Наличие трех эффективных методов лечения, обладающих своими преимуществами и недостатками, способствовало тому, что на протяжении нескольких десятков лет неоднократно проводились опросы среди эндокринологов и врачей других специальностей, чтобы определить выбор тактики ведения пациентов. Как правило, в анкетном опросе участвуют члены профессиональных ассоциаций (американской, европейской, японской). Если обратиться к исследованию, проведенному в 1985—1988 годах, в котором были проанализированы данные анкет участников вышеуказанных организаций, можно наблюдать расхождение их мнений в вопросе выбора лечения [21]. Так, подавляющее большинство членов (88%) Американской тиреоидной ассоциации предпочли проведение РЙТ, тогда как коллеги из Японской и Европейской тиреоидных ассоциаций выбирали данную терапию только в случае рецидива БГ. Среди последних превалирующим выбором оказалась длительная консервативная терапия, а исключением стал случай гигантского зоба, когда было рекомендовано хирургическое вмешательство [20]. При проведении подобной работы в Австралии в 2000 г. эндокринологи дали схожие ответы с Европейской тиреоидной ассоциацией: 81% врачей выбрали консервативный метод лечения, тогда как 19% рекомендовали РЙТ. В случае рецидива 76% респондентов предпочли радикальное лечение в виде РЙТ, 22% — продолжение терапии тиреостатика-ми и 2% — оперативное вмешательство [22]. Учитывая диагностические возможности в тот период, специалисты всех стран опирались в основном на возраст, объем и данные сцинтиграфии щитовидной железы, тяжесть тиреотоксикоза.
Спустя 25 лет, в 2011—2013 годах, была проведена повторная оценка мнений специалистов в отношении диагностики и лечения пациентов с БГ. Среди европейцев по-прежнему преобладал выбор консервативного метода лечения, за исключением случаев рецидива тиреотоксикоза [23, 24]. Среди американских коллег частота назначения тиреостатиков в качестве первой линии терапии увеличилась до 40%, однако РЙТ до сих пор занимает лидирующие позиции. Интересно, что в случае появления побочных эффектов в виде кожных реакций в течение первых недель лечения европейцы чаще, чем американцы, переходят на другой препарат (75 ± 4 против 52 ± 4%), в то время как американцы чаще, чем европейцы, проводят радикальное лечение (42,9 против 13,7%) [21, 25].
В настоящее время нерешенным остается вопрос о дальнейшей тактике ведения пациентов после рецидива БГ. В 2016 г. в Израиле было проведено анкетирование 198 эндокринологов. Из опрошенных 68% предпочли продолжение консервативной терапии, в то время как 32% направили пациентов на РЙТ. При этом врачи, обладающие большим опытом ведения пациентов с заболеваниями щитовидной железы (более 10 пациентов в неделю), отмечали необходимость продолжения приема тиреостати-ческих препаратов. Кроме того, большинство респондентов (56%) порекомендовали продолжать консервативную терапию в течение 12—24 мес [26].
Потенциальные предикторы
рецидива БГ и исходов различных методов терапии
Основополагающим фактором в определении тактики ведения является наличие у пациента комплекса признаков, указывающих на потенциальное развитие рецидива. В настоящее время проводится поиск клинических и лабораторных предикторов для улучшения определения пациентов, у которых с наибольшей вероятностью разовьется ремиссия. К потенциальным пре-
дикторам рецидива относятся молодой возраст, выраженное увеличение объема щитовидной железы, высокий уровень АТ-рТТГ, а также исходно выраженное повышение уровня тиреоидных гормонов и наличие осложнений тиреотоксикоза, таких как фибрилляция предсердий, ти-реотоксическая миокардиодистрофия, недостаточность кровообращения, а также эндокринная орбитопатия и курение [2, 27, 28].
Наиболее важным прогностическим фактором является уровень АТ-рТТГ как показатель, косвенно отражающий активность иммунной системы. Многие авторы подчеркивают важность оценки исходного уровня антител и его динамики к концу курса лечения [20, 29]. Так, существует положительная корреляционная связь между персистирующим высоким уровнем антител на протяжении всего периода наблюдения и дальнейшим вероятным рецидивом в случае отмены антитиреоидной терапии. При этом обращает на себя внимание, что отсутствие АТ-рТТГ к концу лечения не ассоциировано с дальнейшим благоприятным исходом, что затрудняет прогнозирование течения заболевания.
Кроме того, другим маркерам также отводится немаловажная роль, по мнению авторов исследований: преобладающая продукция трийодтиронина, исходно большой
объем щитовидной железы в сочетании с молодым возрастом и ассоциацией с антигенами главного комплекса гистосовмести-мости являются неблагоприятными прогностическими признаками, как указывают В. Winsa et а1. [30]. Таким образом, была подтверждена значимость множественного наследования, при котором обобщенное действие каждого фактора вносит вклад в развитие заболевания.
Заключение
Особенности течения БГ, а также сохраняющиеся на протяжении многих лет варианты лечения обусловливают периодические пересмотры и изменения всемирных алгоритмов по тактике ведения этих пациентов. На сегодняшний день становится очевидной тенденция к более частому назначению РЙТ и меньшей распространенности тиреиодэктомии, а также возможность продолжительной терапии тиреостатическими препаратами. Получаемые данные по влиянию консервативных и радикальных методов лечения на различные органы и системы указывают на наличие нюансов их применения, что требует дальнейшего изучения.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Current Approaches in Management of Graves' Disease E.D. Pesheva, T.B. Morgunova, and V.V. Fadeev
The article covers the main aspects of Graves' disease, including aetiology, pathogenesis, and treatment. Special attention is paid to the effects of thyrotoxicosis in Graves' disease on the cardiovascular system, mineral and basal metabolism, and body composition. According to existing guidelines, there are three possible therapeutic approaches: long-term conservative treatment, radioactive iodine therapy, and thyroidectomy. Particular attention is drawn to the difference of opinions on patient management of specialists from different countries, which could be due to economic aspects, features of the disease course, as well as lack of clear prognostic criteria for remission/relapse. Because of large trials implementing questionnaire surveys of physicians over the past twenty-five years, we can now see how the paradigm of Graves' disease treatment has changed.
Key words: Graves' disease, diffuse toxic goiter, thyrotoxicosis, antithyroid drugs, radioiodine therapy, thyroidec-tomy.
