CC BY
51Клепикова В.С. Современные подходы к ведению беременности при офтальмопатологии (клинический случай) / В.С. Клепикова, А.В. Мартынюк, А.И. Адам // Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. -2022. - №2 (6), Т. 1. - С. 27-31
УДК 618.3
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ОФТАЛЬМОПАТОЛОГИИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
КЛЕПИКОВА В.С., МАРТЫНЮК А.В., АДАМ А.И. Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия
Аннотация
Статья посвящена актуальной на сегодняшней день проблеме - способам родоразрешения при миопии. Значительное внимание уделяется осложнениям во время гестационного периода. Также в статье рассматриваются ключевые этапы ведения беременности у женщин с близорукостью. В заключительной части раскрываются положительные и отрицательные стороны кесарева сечения.
Ключевые слова: беременность, миопия, кесарево сечение, близорукость, периферическая дегенерация сетчатки.
MODERN APPROACHES TO THE MANAGEMENT OF PREGNANCY IN PATIENTS WITH OPHTHALMOPATOLOGY (CASE REPORT)
KLEPIKOVA V.S., MARTYNYUK A.V., ADAM A.I. South-Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
Abstract
The article is devoted to the actual problem of today - the methods of delivery in myopia. Much attention is paid to complications during the gestational period. The article also discusses the key stages of pregnancy management in women with myopia. In the final part, the positive and negative aspects of a cesarean section are revealed.
Keywords: pregnancy, myopia, cesarean section, retinal degeneration.
Актуальность. Беременность - важный период в жизни каждой женщины, который требует ответственности и осознанного отношения. Это физиологическое состояние,
при котором все органы и системы претерпевают изменения, в том числе органы зрения. Миопия - заболевание, которое находится в центре внимания не только
* Сведения об авторах:
Клепикова Валентина Сергеевна, e-mail: valya-14021997@mail.ru, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, лечебный факультет, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
Мартынюк Александра Валерьевна, e-mail: martynyuk_aleksasha@mail.ru, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, лечебный факультет, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
Адам Александра Игоревна, e-mail: adam-sascha@mail.ru, федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Южно-Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, лечебный факультет, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
офтальмологов, но и акушеров-гинекологов. От текущего состояния сетчатки глаз зависит, как будет вестись беременность и каким образом специалисты проведут роды. Тактика ведения беременных с миопией различных степеней и патологией сетчатки постоянно претерпевает изменения. В настоящей статье представлен клинический случай ведения пациентки с миопией высокой степени, прогрессирующей периферической дегенерацией сетчатки на обоих глазах согласно современным клиническим рекомендациям.
Миопия - это нарушение соотношения преломляющей способности оптического аппарата глаза и его длины, при котором изображение фокусируется перед сетчаткой глаза, а не на ней. Наиболее распространенной причиной является увеличенное в длину глазное яблоко, из-за чего сетчатка располагается за фокальной плоскостью. Также причиной могут быть изменения в преломляющей системе глаза, когда лучи, проходя через роговицу и хрусталик, преломляются сильнее, чем нужно. Вышеперечисленные факторы приводят к близорукости (миопии) - наиболее часто встречающемуся нарушению рефракции [2].
Миопия занимает второе место по распространенности среди заболеваний глаз у женщин репродуктивного возраста. Данное заболевание может привести к осложнениям со стороны органа зрения во время беременности, а особенно при родах.
В отличие от прошлых десятилетий, женщины все позже планируют беременность и роды. Гинекологические заболевания накапливаются, что ведет к развитию экстрагенитальных патологий. Вследствие этого в ведении беременности должны участвовать как акушеры-гинекологи, так и другие специалисты, в том числе офтальмологи. Приблизительно 18-19% от всех случаев экстрагенитальных патологий во время беременности приходится на миопию [4].
Периферические дегенеративные изменения сетчатки у лиц с близорукостью наблюдаются чаще, поскольку передне-задний размер глаза увеличивается, его оболочки растягиваются, сетчатая оболочка на периферии истончается, что может привести к отслоению сетчатки [1]. Образование маточно-плацентарного
кровообращения повышает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, кровообращение перераспределяется. Вследствие этого спазм питающих глаза артериол становится причиной
органических (острая непроходимость артерий и ее ветвей, кровоизлияния в сетчатку, отек сетчатки) или функциональных изменений (изменения калибра, хода ретинальных сосудов) на глазном дне [10].
Ранний токсикоз способен на время увеличить близорукость на 1-2 диоптрии. Рвота может привести к кровоизлиянию в сетчатку и конъюнктиву. Во время беременности к самым опасным осложнениям с тяжелой формой позднего гестоза относят отек диска зрительного нерва, кровоизлияние в сетчатку, ее отслойка.
В настоящее время не все патологии органа зрения являются противопоказанием для естественных родов. Так, миопия выше 6,25 диоптрий без изменений на глазном дне не считается противопоказанием для естественных родов. Если в анамнезе имеется оперированная регматогенная отслойка сетчатки или периферическая дегенерация сетчатки с распространением более одной четверти глазного дна, то это относительные противопоказания к естественным родам. Диагностированная или прооперированная отслойка сетчатки после 30-40 недели беременности, состояние после лазерной коагуляции сетчатки с несформированными коагулятами являются противопоказаниями для естественных родов [9].
К опасным осложнениям относятся дистрофические изменения сетчатки, сопровождающиеся прогрессивным
уменьшением остроты зрения. Наиболее опасное осложнение - отслойка сетчатки глаза, то есть отделение нейроэпителия от пигментного эпителия сетчатки. К симптомам относятся "мушки" перед глазами, вспышки, нарушение периферического или центрального зрения. В этом случае потужной период противопоказан, не смотря на степень миопии [11]. Специалисты выделяют высокую, среднюю и слабую степени миопии. В то же время тактика ведения родов зависит не от степени миопии, а от наличия дегенеративных изменений сетчатки.
Сегодня беременные женщины с миопией наблюдаются следующим образом. На 12-14 неделе беременности проводится первичный осмотр. Если диагностирована периферическая дегенерация сетчатки с наличием факторов риска отслойки сетчатки, проводится ограничительная лазерная коагуляция, а при регматогенной отслойке сетчатки необходимо срочное оперативное вмешательство. При абсолютном анатомическом прилегании
сетчатки, блокировке разрывов до 35-37 недели беременности или после хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки допускаются естественные роды. При диагностировании регматогенной отслойки сетчатки, риск-форм периферических дегенераций сетчатки в ситуации, если их лазерное и хирургическое лечение перед родами противопоказано (на сроке более 35-37 недель беременности), рекомендовано кесарево сечение [12].
Лечение регматогенной отслойки сетчатки и периферических дегенераций сетчатки проводится до родов. Офтальмологи обязаны осматривать беременных женщин на 12-14 неделе беременности, к 28-30 и 37-38 неделям беременности, проводится медикаментозный мидриаз, изучение периферических и экваториальных отделов сетчатки по окружности [6].
Конкретный выбор варианта проведения родов, когда главный критерий - не степень миопии, а наличие, течение и клиническая форма периферических дегенераций сетчатки, привели к разработке новых подходов к проведению родов и их конкретизации при офтальмологических показаниях.
Потужной период - максимально небезопасный, поскольку в это время гемодинамика значительно изменяется, сокращения матки приводят к физической нагрузке, что отрицательно сказывается на органе зрения [5]. Для предотвращения негативных последствий для зрения следует выключать потужной период акушерскими щипцами или проводить кесарево сечение. Еще недавно процент этих операций при миопии достигал 18-30%. Сегодня подобная тактика родов при миопии изменилась в пользу консервативных родов. Периферическая лазерная ретинопексия в целях профилактики во время беременности привела к возможности проводить естественные роды.
Вероятность отслойки сетчатки привела к тому, что долгое время высокая степень близорукости выступала противопоказанием к естественным родам. Женщинам с близорукостью проводилось кесарево сечение. Проведение кесарева сечения имеет ряд недостатков. К ним относится наркоз, который негативно влияет на состояние матери и ребенка. Также кесарево сечение характеризуется значительной потерей крови, наложением швов. В брюшной полости
появляются спайки. Проведение полостной операции требует продолжительного постельного режима, чтобы дать организму возможность восстановиться. У быстро родившегося ребенка нет способности адаптироваться к окружающему миру.
Среди преимуществ кесарева сечения специалисты отмечают быстроту родов: длительность операции - до 30 минут, женщина не утомляется и не испытывает нагрузок. Анестезия позволяет избавиться от напряжения, дискомфорта и боли. Поскольку ребенок извлекается через разрез, промежность остается целостной, головка ребенка не деформируется [8]. Кесарево сечение - плановая операция, поэтому появляется время подготовиться к ней, что делает исход предсказуемым: это важно при диагностированных у женщины заболеваниях, в том числе высокой степени миопии [3].
Таким образом, степень миопии - не главное при выборе варианта проведения родов, рассматривать данное заболевание необходимо в совокупности с другими осложнениями.
У беременных с высокой степенью близорукости возрастает риск ухудшения зрения, поэтому при выставлении показаний для кесарева сечения врачи всегда стремились сохранить зрение будущей мамы. В настоящее время благодаря ранней диагностике и достижениям в области медицины количество естественных родов значительно увечилось даже при наличии патологий органа зрения у женщины.
Представляем клинический случай тактики ведения беременности при миопии высокой степени и имеющейся периферической дегенерации сетчатки на обоих глазах. Мы наблюдали пациентку 39 лет с физиологически протекающей беременностью и
офтальмологическими факторами риска.
Офтальмологический анамнез: миопия обоих глаз с младшего школьного возраста, медленно прогрессирующая до 20 лет, с 20 лет стабильное течение миопии, миопия высокой степени, периферическая дегенерация сетчатки обоих глаз. С 9 до 18 лет с целью оптической коррекции аметропии пользовалась очками, с 18 лет по настоящее время - преимущественно мягкими контактными линзами. В 24 года проведена периферическая профилактическая лазеркоагуляция сетчатки в виде циркляжа по поводу решетчатой дегенерации сетчатки, несквозного разрыва на обоих глазах, хотя, согласно современным клиническим
рекомендациям (2019) [7], проведение ЛКС в подобных случаях (при отсутствии симптомов или иных факторов риска, таких как наличие отслойки сетчатки на парном глазу, клапанных разрывов, афакии или артифакии) обычно не требуется. Пациентка регулярно, 1 раз в 1-2 года, наблюдалась у офтальмолога. В 35 лет у пациентки появились жалобы на периодические " молнии" и "искры", при офтальмологическом осмотре было выявлено прогрессирование решетчатой дегенерации сетчатки (появление новых участков за пределами вала коагулятов) на обоих глазах и проведена повторная периферическая профилактическая
лазеркоагуляция сетчатки.
Акушерский анамнез: беременность первая, протекающая физиологически.
Офтальмологический статус на момент осмотра (первый триместр беременности):
острота зрения на правом глазу 0,06 с коррекцией сферическим рассеивающим стеклом -6,75 Б до 1,0. Острота зрения на левом глазу 0,05 с коррекцией сферическим рассеивающим стеклом - 6,25 Б до 1,0. Офтальмотонус в пределах нормы (17 и 18 мм.рт.ст. на правом и левом глазу соответственно). Передний отрезок без патологии, оптические среды прозрачны. При биомикроофтальмоскопии с
высокодиоптрийными линзами в условиях мидриаза выявлены осложнения
прогрессирующей миопии: "миопический конус", на периферии участки решетчатой дегенерации, дегенерации по типу " след улитки", гиперпигментация, блокированные пигментированными лазеркоагулятами в 2-3 ряда. Однако, на правом глазу имелся участок решетчатой дегенерации, расположенный центральнее вала коагулятов. Учитывая прогрессирование дегенерации сетчатки и предстоящие роды, была проведена локальная периферическая профилактическая
лазеркоагуляция сетчатки на правом глазу. Пациентке были даны рекомендации -повторный осмотр через 2 недели для оценки состоятельности коагулятов и далее на сроке 35 недель беременности для определения тактики ведения родов.
Осмотр через 2 недели: лазеркоагуляты сетчатки на правом глазу проявились, блокируют участки дегенерации в полном объеме.
Осмотр на 35 неделе беременности: состояние глазного дна обоих глаз стабильное,
участки дегенерации блокированы
пигментированными лазеркоагулятами. Дано заключение, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено, и рекомендации по осмотру глазного дна после родов.
Родоразрешение проводилось через естественные родовые пути на 39 неделе беременности, без осложнений.
Офтальмологический осмотр через 1 месяц после родов: офтальмологический статус без динамики, состояние глазного дна стабильное. С целью фоторегистрации и более детального изучения состояния сетчатки в зоне участков дегенераций были проведены
фотографирование (рис. 1) и оптическая когерентная томография сетчатки обоих глаз (рис. 2)
Рис. 1. Фотография периферической зоны сетчатки правого глаза в верхне-наружном сегменте. Визуализируются участок решетчатой дегенерации, отграниченный пигментированными лазеркоагулятами в несколько рядов
Выводы. Представленный клинический случай демонстрирует тактику ведения беременных с офтальмологическими факторами риска отслойки сетчатки. Своевременное проведение осмотров глазного дна у женщин, выявление факторов риска отслойки сетчатки и проведение профилактической лазеркоагуляции сетчатки позволяют минимизировать количество случаев кесарева сечения по офтальмологическим показаниям.
Рис. 2. Оптическая когерентная томография периферической зоны сетчатки (срез через участок дегенерации и лазеркоагуляты). Сетчатка прилежит, имеются зоны атрофии пигментного эпителия, соответствующие лазеркоагулятам, гипертрофии пигментного эпителия.
Список литературы
1. Аветисов Э.С. Близорукость /Э.С. Аветисов. - Москва: Медицина, 2017. - 288 с.
2. Айламазян Э.К. Акушерство. Гинекология: учебник / Э.К. Айламазян. - Москва: СпецЛит, 2018. - 157 с.
3. Акушерство и гинекология: диагностика и лечение: учеб. пособие / под ред. А.Х. ДеЧерни. - Москва: МЕДпресс-информ, 2017. - 236 с.
4. Акушерство. Клинические лекции: учеб. пособие / под ред. О.В. Макарова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 640 с.
5. Жукова О.В. Исследование аккомодации, возрастные нормы / О.В. Жукова, А.В. Егорова. - Москва: Апрель, 2016. -66 с.
6. Иомдина Е.Н. Современные направления фундаментальных исследований патогенеза прогрессирующей миопии / Е.Н. Иомдина, Е.П. Тарутта //Вестник Российской академии медицинских наук. - 2018. - Т.69, №3-4. - С. 44-49.
7. Клинические рекомендации "Периферические дегенерации сетчатки". - 2019. - 40 с.
8. Коленко О.В. Влияние преэклампсии на параметры макулярной сетчатки / О.В. Коленко, Е.Л. Сорокин, В.В. Егоров // Современные технологии в офтальмологии. - 2016. - №2. - С. 202-206.
9. Коленко О.В. Родоразрешение при миопии у беременных женщин, выбор тактики / О.В. Коленко, Е.Л. Сорокин // Офтальмохирургия. - 2016. - №3. - С. 64-68.
10. Магогон А.С. Изменение органа зрения при нормальной и патологически протекающей беременности /А.С. Магогон //Вестник Сибирской офтальмологии. - 2017. - №1. - С. 43-45.
11. Минеева Л.А. Офтальмология для врача общей практики /Л.А. Минеева. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 309 с.
12. Рочева С.Л. Выбор метода родоразрешения у женщин с миопией различной степени / С.Л. Рочева // Вести офтальмологии. - 2018. - №3. - С. 47-51.
* Научные руководители: к.м.н., доц. Тур Е.В., к.м.н., доц. Пешиков О.В.
