CC BY
20
Переаовые статьи
Современные подходы к противотуберкулезной вакцинации
В. А. Аксенова
НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И. М. Сеченова Минздрава РФ
Туберкулез занимает одно из первых мест по показателям заболеваемости и смертности во всем мире [1, 2]. В России заболеваемость туберкулезом среди детей составила 7,4 на 100 тыс. в 1989, 15,9 на 100 тыс. в 2003, т. е. удвоилась (рисунок 1).
ВОЗ объявила приоритетным направлением в программе борьбы с туберкулезом вакцинопрофилактику [3, 4]. Лучшим способом специфической профилактики туберкулеза по праву считается внутрикожная инъекция вакцины БЦЖ, которая требует соблюдения правильной техники введения, дозы препарата с целью формирования реакции гиперчувствительности замедленного типа при минимальном числе поствакцинальных осложнений [5]. Иммунитет, индуцированный вакциной БЦЖ, формируется приблизительно через 6 недель после иммунизации. Механизм защиты заключается в отграничении гематогенного распространения микобакте-рий из места первичного аффекта, что снижает риск развития заболевания и реактивации процесса [6].
За последние 70 лет иммунизация против туберкулеза проведена сотням миллионов людей в большинстве стран мира. За это время накоплен громадный фактический материал, позволяющий объективно определить меру влияния данного профилактического мероприятия на туберкулезную инфекцию. Главным критерием в оценке эффективности массовой иммунизации является ее биологическая целесообразность в конкретных эпидемиологических условиях. Общепризнанно, что с биологической точки зрения детский возраст является наиболее уязвимым для туберкулезной инфекции. Поэтому, не вызывает сомнений целесообразность вакцинации БЦЖ детей раннего возраста в странах с неблагоприятной эпидемической ситуацией по туберкулезу.
В настоящее время вакцинация против туберкулеза является обязательной в 64 странах и официально рекомендована в 118 странах и территориях [7].
На 100 000 детского населения
сооооооооооггоо ООООСЬООООо^ОО -'"'"'"'"'"'"'"'"«"мсм
Рйсунок 1. Заболеваемость туберкулезом детей в Рф.
Поскольку раннее введение вакцины БЦЖ обеспечивает защиту от самых опасных клинических форм туберкулеза (в частности, от милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита), ВОЗ считает, что усилия должны быть направлены, прежде всего, на высокий охват прививками детей в раннем возрасте и во всех группах населения с повышенным риском инфицирования туберкулезом. При этом необходимо соблюдать интервал не менее одного месяца между введением БЦЖ и противокоревой вакцины, а также аналогичных вакцин, которые могут временно угнетать клеточный иммунитет.
В отечественном здравоохранении на протяжении многих лет противотуберкулезная иммунизация остается одним из самых массовых мероприятий. В то же время в последнее десятилетие в организации первичной иммунизации детей раннего возраста был выявлен целый ряд недостатков, заметно снижающих качество данного мероприятия и резко сокративших охват прививками новорожденных — с 95% в 1988 г. до 82% в 1994 г. (данные официальной статистики МЗ Рф).
В большинстве регионов России отмечалось увеличение числа медицинских отводов от вакцинации новорожденных, что было связано не столько с объективными причинами (рост удельного веса новорожденных с перинатальной патологией), сколько с субъективным подходом врачейнеонатологов при определении противопоказаний к вакцинации. В результате около 10% детей первого года жизни не получали вакцину БЦЖ, что привело к развитию у них тяжелых форм туберкулеза, а также росту показателя смертности (до 70— 80% случаев) среди этого контингента детей. Сложившаяся ситуация привела к тому, что в 1995 г. были пересмотрены инструкции по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, где значительно сокращен перечень противопоказаний к иммунизации против туберкулеза новорожденных, сроки временных медицинских отводов, а также рекомендовано шире применять для вакцинации новорожденных вакцину БЦЖ-М. Результаты проведенных мероприятий привели к увеличению охвата новорожденных прививками против туберкулеза до 95%.
В настоящее время дискуссионной остается необходимость повторных введений вакцины БЦЖ (ревакцинации БЦЖ). Результаты длительного исследования, проведенного в 1981—96 гг. среди детей в Московской области показали, что увеличение интервала между ревакцинациями не оказывает отрицательного воздействия на эпидемиологию туберкулеза в детском и подростковом возрасте.
Таким образом, наши результаты подтверждают данные зарубежных авторов о том, что противотуберкулезная вакцинация не может препятствовать инфицированию туберкулезом. Увеличение интервалов между 1 и 2 ревакцинациями привело к нарастанию доли лиц с отрицательными реакциями на туберкулин при уменьшении числа детей с сомнительной и положитель-
ной чувствительностью. Наиболее наглядно это подтверждается при изучении динамики результатов пробы Манту с 2 ТЕ у школьников 14-летнего возраста в условиях полной отмены повторных иммунизаций. Так, к 7-летнему возрасту 53,3% обследованных имели отрицательные реакции на туберкулин и 9,1% — сомнительные. К 14 годам у детей эти показатели оставались на прежнем уровне — 52,0 и 7,0% соответственно.
Одним из наиболее значимых отрицательных биологических воздействий многократной ревакцинации против туберкулеза является гиперсенсибилизация организма. Результаты эпидемиологического опыта показали, что степень гиперсенсибилизирующего воздействия частых ревакцинаций до настоящего времени явно недооценивалась. Полная отмена ревакцинаций привела к снижению уровня гиперергических реакций на туберкулин в 7 раз к 1991 г. и осталась стабильной в последующие годы.
С другой стороны, анализ структуры заболеваемости туберкулезом детей и подростков показал, что у 80% инфицированных школьников все эти годы преобладали малые и неосложненные формы болезни, несмотря на ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу в целом по России. Следовательно, проведение ревакцинации в этом возрасте не может значительно улучшить клиническую структуру заболеваемости туберкулезом. Осложненное течение болезни с наклонностью к про-грессированию процесса отмечали преимущественно в подростковом и раннем детском возрасте.
Таким образом, в ходе проведенного эпидемиологического полевого опыта получено достаточно данных, свидетельствующих о биологической, эпидемиологической и организационной нецелесообразности трехкратной ревакцинации против туберкулеза. Основными причинами, способствующими развитию заболевания, является массивность инфекции, поздняя диагностика первичного инфицирования микобактерией туберкулеза и отсутствие своевременной полноценной химиопрофилактики. Качественно проведенная иммунизация вакциной БЦЖ при рождении ребенка способствует длительному (до 10 и более лет) сохранению противотуберкулезного иммунитета в виде поствакцинальной или инфрааллергии к туберкулину. Повторные же прививки способствуют наслаиванию аллергии с последующим развитием более выраженной чувствительности к туберкулину.
По результатам исследования составлен новый календарь прививок (Приказы МЗ Рф №№ 324, 345, 375, 109) и инструкции по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М, принципиально изменившие подход к вакцинации против туберкулеза. Сделан акцент на больший охват новорожденных первичной вакцинацией и уменьшение числа противопоказаний. Кроме того, с учетом роста внутриболь-ничной инфекции в родильных домах и необходимостью ранней выписки новорожденных, разрешено проводить вакцинацию ребенка на третьи сутки после рождения. Чтобы избежать контаминации инструментария, запрещены все парентеральные манипуляции и прививки в день иммунизации против туберкулеза.
Другой проблемой современной вацинопрофилак-тики туберкулеза является возможность развития осложнений в результате введения вакцин БЦЖ. Вакцина БЦЖ является препаратом из живых аттенуированных бактерий, и в результате ее использования могут развиться побочные реакции и осложнения. Частота регистрируемых на вакцину БЦЖ осложнений в России намного
ниже, чем в других европейских странах. По данным Л. А. Митинской [10], поствакцинальные осложнения встречаются нечасто — 0,02% после вакцинации и 0,001% — после ревакцинации БЦЖ. Причину различий автор видит в том, что в некоторых странах применяют очень высокие дозы вакцины (0,1—0,15 мг) с большим числом жизнеспособных особей в препарате. Наши исследования подтверждают это предположение.
С 1995 г. сведения о всех осложнениях прививки против туберкулеза поступают в Республиканский центр осложнений МЗ Рф при НИИ фтизиопульмоно-логии ММА им. И. М. Сеченова. В 1996 г. на 50 территориях 12 регионов России с численностью детского населения до 19 401 901 человек зарегистрировано 938 осложнений на вакцину БЦЖ [11].
Показатель частоты поствакцинальных осложнений составил 21,1 на 100 тыс. привитых (0,021%). Большую группу составили дети с осложнениями после вакцинации — 30,7 (0,031%) и, почти в 3 раза меньше, после ревакцинации — 10,9 (0,011%). Все осложнения в основном носили местный характер.
Структура частоты осложнений выглядела следующим образом: лимфадениты — 11,5 (0,012%), холодные абсцессы — 5,9 (0,006%), язвы — 1,7 (0,002%), инфильтраты — 1,5 (0,002%), келоидные рубцы — 0,4 (0,0004%), оститы — 0,06 (0,00006%). У детей с осложнениями после вакцинации, проведенной в родильном доме, лимфадениты зарегистрированы в 71,4% случаев, а холодные абсцессы — в 17,8%. У детей с осложнениями после вакцинации в поликлинике холодные абсцессы наблюдали в 50,8% случаях, а лимфадениты — в 38,1%. У детей с осложнениями после ревакцинации холодные абсцессы отмечали в 35,5% случаях, лимфадениты — в 26,8%. Выявлено резкое различие этих показателей среди детей, проживающих на разных территориях, как среди вакцинированных, так и ревакцини-рованных, а также по видам осложнений. Это объясняется прежде всего различиями уровня организации вак-цинопрофилактики (подготовка кадров, проводящих прививку против туберкулеза, контроль за ее проведением). Кроме того, число фиксируемых вакцинальных осложнений растет по мере улучшения их регистрации.
Причинами поствакцинальных осложнений являются: биологическое свойство штамма БЦЖ, количество жизнеспособных единиц в прививочной дозе, нарушение техники внутрикожного введения вакцины, неправильных отбор детей на вакцинацию, возраст ребенка, сопутствующие заболевания, измененная реактивность и др.
При анализе факторов риска нами было выявлено, что осложнения, зарегистрированные после применения серий вакцины БЦЖ, встречались в 2 раза чаще, чем в результате использования серий вакцин БЦЖ-М. Таким образом, риск возникновения у детей поствакцинальных осложнений возрастал при использовании вакцины БЦЖ (рисунок 2).
Наибольшая группа детей (42,3%) с поствакцинальными осложнениями состояла из лиц с сопутствующей патологией, регистрируемой до прививки и в момент развития местной прививочной реакции. Проведенный анализ показал, то это были дети с патологией постна-тального периода, не получившие прививку в родильном доме по медицинским показаниям (недоношенность, перинатальная энцефалопатия, гнойно-септическая инфекция), а также дети с острыми инфекционными заболеваниями, анемией, рахитом, экссудативно-катаральным
Детские инфекции 4 • 2004
5
60
57
Язва Абсцесс Л/аденит Остит Генер. БЦЖит
О ЩЖ О БЦЖ-М
Рисунок 2. Осложнения при вакцинации (% от общего числа осложнений).
диатезом и другими аллергическими проявлениями, поражением центральной нервной системы и т. д.). Эти дети относятся к группе риска развития осложнений после прививки против туберкулеза, в связи с чем их необходимо вакцинировать препаратом для щадящей иммунизации — вакциной БЦЖ-М, тем не менее 87,6% детей этой группы было привито вакциной БЦЖ.
Наши данные показали, что дети с осложнениями, развившимися после вакцинации в поликлинике имели сопутствующую патологию в два раза чаще, чем дети с осложнениями после вакцинации в родильном доме и ревакцинации. Принимая во внимание, что реакция на введение «живой» вакцины является своего рода «малой болезнью», можно предположить, что сопутствующая патология способствовала возникновению осложнений, нарушая тем самым состояние общего иммунитета в этот период.
Поствакцинальные осложнения во второй группе детей (37,8%) обусловлены нарушением техники вну-трикожного введения вакцины, и регистрировались в 2 раза чаще на ревакцинацию БЦЖ вакцины. На частоту и характер поствакцинальных осложнений влияет также квалификация медицинского персонала, повышение требований к которому может значительно улучшить течение поствакцинального периода. Что касается дозы иммунизирующего антигена, то нам не удалось выявить существенного влияния числа жизнеспособных клеток и показателя дисперсности в вакцине на вид и развитие поствакцинальных осложнений у детей. В то же время, риск возникновения осложнений возрастал при применении вакцины БЦЖ, и был в два раза ниже при использовании вакцины БЦЖ-М.
Таким образом, для улучшения качества противотуберкулезной иммунизации учреждения родовспоможения должны быть обеспечены в достаточном количестве также и вакциной БЦЖ-М для проведения вакцинации новорожденных. Важно регулярно проводить переаттестацию врачей-неонатологов и среднего медицинского персонала с целью повышения квалификации по вопросам иммунизации и технике проведения прививки против туберкулеза. Ревакцинацию вакциной БЦЖ следует проводит строго в декретированные возраста согласно календаря прививок. Сотрудникам учреждений санэпид-надзора необходимо контролировать соблюдение всех пунктов приказов и инструкций МЗ Рф, не допуская издания приказов в регионах России, противоречащих об-
щему календарю прививок. Все данные рекомендации включены в приказ МЗ Рф № 109 от 2003 г.
Заключение
Таким образом, специфическая иммунизация против туберкулеза является основным методом профилактики развития генерализованных и распространенных форм заболевания, что приводит к снижению показателя смертности среди детей и взрослых.
Первичная вакцинация показана в раннем детском возрасте в условиях родовспомогательного учреждения, что связано с необходимостью формирования специфического иммунного ответа до того, как ребенок может оказаться в условиях, благоприятных для инфицирования возбудителем туберкулеза, а также с возможностью избежать поствакцинальных осложнений, связанных с присоединением соматических заболеваний в более старшем возрасте.
Более щадящим методом вакцинации новорожденных является введение вакцины БЦЖ-М, на которую отмечается в 2 раза меньше осложнений, чем на БЦЖ. В основном поствакцинальные осложнения развиваются в виде воспалительных изменений на месте введения вакцины или в регионарных лимфатических узлах, что нередко связано с нарушением техники проведения вакцинации.
Увеличение интервала между 1 и 2 ревакцинациями приводит к нарастанию доли лиц с отрицательными реакциями на туберкулин при уменьшении числа детей с сомнительной и положительной чувствительностью, что позволяет исключить многократную ревакцинацию против туберкулеза в календаре прививок России, передвинув вторую ревакцинацию на 14-летний возраст. При удовлетворительной эпидемиологической ситуации возможно исключение ревакцинации в 7 и 12 лет и проведение первой ревакцинации в 14-летнем возрасте.
Литература:
1. Starke J. prevention of tyberculosis // Semin. resp. Infect. — 1989. — V. 4 — № 4. — p. 321—324.
2. Kaufmann K. Neue impfstrategien gegen tuberculose / pneumologie. — 1990. — V. 44, S. 1. — p. 655—656.
3. Milstien J. Guality control of BCG vaccines by the WHO: a review of factors that may influence vaccine effectiveness and safety / J. Milstien, J. Gibson // Bull. Wid. Hith. Org. — 1989. — V. 68. — p. 93—108.
4. Tuberculosis in the present time / p. Sudre et al // WHO/ Tub. — 1991. — 158 p.
5. protective effecacy of neonatal BCG vaccination agains tuberculosis / S. Sirivanin et al // pediatr. Infect. dis. J. — 1991. — V. 10. — p. 359—365.
6. Smith d. Are current strains of protective in animals? / d. Smith, G. Harding // document TRI/SCG/79.6.1. — Geneva: WHO, 1979.
7. Lidirin I. Comparison of BCG vaccination at birth and third month of life / I. lidirin, N. Sapan, B. Cavucsoglu // Arch. dis. Child. — 1992. — V. 67. — p. 80—82.
8. Expanded programme on Immunisation. Global Advisory Group (1990) // part II. Wkly Epidemiol. Rec. — 1991. — V. 66. — p. 9—12.
9. Аксенова В. А. Специфическая профилактика туберкулеза у детей и подростков и методы ее усовершенствования: Автор. дисс. ... д.м.н. — М., 1993.
10. Митинская Л. А. Противотуберкулезная ревакцинация Бцж. — М., 1975.
11. Закирова Н. Р. Осложнения после вакцинации и ревакцинации Бцж у детей на территории России (частота, причины возникновения и клинические проявления): Автор. дисс. ... д.м.н. — М., 1998.
