CC BY
15
На допомогу пед1атру
I 1
■
>
УДК 616.155.194-084-053.3(072)
маменко м.е, велих h.a.
A3 «Луганський державний медичний унверситет»
сучасн походи до проф1лактики ЙОДОДЕФщИТНИХ
ЗАХВОРЮВАНЬ У Д1ТЕЙ РАННЬОГО В|КУ
(Частина II)
Резюме. Уметодичнихрекомендащях на оснот анШзу сучасно'1 лтератури i власного досвiду наведет новтт тдходи щодо анте- та тслянатально'1 профлактики йодного дефщиту в дтей. Розглянутi можливостi оптимального вибору профлактичних заходе. Ключовя слова: йододефщитт захворювання, дти.
Критери ¡дентифкацм йодного дефщиту в регюш
Йодний дефiцит (ЙД) — проблема, що iснуe на пев-нiй територй та загрожуе розвитком йододефщитних за-хворювань (ЙДЗ) кожнш людинi, яка на нiй проживае. В окремого iндивiда можна дагностувати наявнiсть па-тологiчного стану, що е наслщком нестачi йоду. Оцшити ступiнь тяжкостi йодного дефiциту можливо лише в ет-демiологiчному дослщженш в конкретнiй популяцй та на конкретнш територií. За рекомендациями ВООЗ, вивчен-ню пщлягають частота зоба в популяцй дтей вiком 6—12 роив шляхом пальпацй та ультразвукового дослщжен-ня, показники екскрецй йоду з сечею у цш вшовш групi, тиреоглобулiну сироватки кровi, частоти гшертиреотро-шнемй новонароджених за даними неонатального скри-нiнгу (табл. 5). М1жнародна рада з контролю за йододефь цитними захворюваннями (ГССГОБ), використовуючи данi про поширенiсть та клшчш прояви ЙДЗ, рекомен-дуе видтяти 3 ступенi тяжкостi йодно! недостатност [7].
У районах iз достатшм йодним забезпеченням частота зоба не повинна перевищувати 5,0 %, медiана екс-крецií йоду з сечею повинна бути бшьшою за 100 мкг/л, а частота неонатально1 гшертиреотрошнемй — меншою за 3,0 %.
Незважаючи на те що згадаш критери визначаються переважно шляхом обстеження дiтей шктьного вiку та новонароджених, вони е шформативними для оцiнки
стану йодного забезпечення населення в цлому. В умо-вах запровадження масового скришнгу новонароджених на вроджений гшотиреоз, враховуючи досить висо-ке охоплення цього контингенту скришнгом (94—96 %), використання показника частоти неонатально1 гшер-тиреотропiнемií е найбiльш доступним методом ощнки тяжкостi йодного дефiциту в регюш.
Частота зоба е базовим показником при проведенш первинно1 ощнки тяжкост йодного дефiциту на певнш територií. Цей показник змiнюeться досить повтьно навiть за умов збшьшення надходження йоду. Саме тому для постшного монiторингу йодного забезпечення населення в регюш слщ орieнтуватися на екскрецiю йоду iз сечею (йодурiя), що розглядаеться як основний ет-демiологiчний показник, осктьки iз сечею видтяеться 80—90 % спожитого з 1жею йоду.
Якщо в результат проведеного ешдемюлопчного дослщження констатовано наявшсть йодного дефiциту в кра1ш чи в регiонi, всi представники груп пдвищено-го ризику розвитку ЙДЗ пщлягають проведенню йодно1 профшактики.
Проф¡лактика йододеф¡цитниx захворювань у д^ей раннього в¡ку
Профiлактика ЙДЗ повинна розпочинатися ще на антенатальному етат, осюльки вiд стану йодного забезпечення матерi залежить адекватне формування
Таблиця 5. Епщем1олог1чн1 критери оцнки ступеня тяжкост йододефцитних захворювань
1ндикатори Референтна популяцiя Стушнь тяжкостi ЙДЗ
Легкий Помiрний Тяжкий
Ктькють випадюв зоба при пальпацií та за даними УЗД (%) Школярi 5-19,9 20-29,9 > 30
Медiана йодури, мкг/л Школярi 50-99 20-49 < 20
Медiана тиреоглобулiну сироватки, нг/л Дiти та дорослi 10,0-19,9 20,0-39,9 > 40
Частота рюня ТТГ KpoBi > 5,0 мОд/л при неонатальному скринЫгу, % Новонародженi 3,0-19,9 20,0-39,9 > 40
На допомогу пед!атру
3(38) • 2012
центрально! нервово! системи плода, штелектуальних зд!бностей майбутньо! дитини, функцiональний стан и гшофгзарно-тирео'шно! системи.
Забезпечення населення необх!дною кiлькiстю йоду можливе або шляхом змши характеру харчування (по-стiйне вживання морепродуктiв), збагачення рацюну йодом шляхом використання йодовано! сол^ або за до-помогою додаткового прийому йодовмюних лiкарських препаратiв. 1снують три варiанти йодно! профiлактики: масова, групова та iндивiдуальна.
Найефективнiшою вважаеться масова («шма») йод-на профшактика.
Традицiйно для вирiшення проблеми йодного дефь циту використовувалося збагачення продукпв харчування. Сполуки йоду додавали в питну воду, хлiб, молоко, масло тощо. Але найбшьш ефективним виявилося використання йодовано! сол! Сiль е продуктом харчування, що вживаеться майже всiм населенням Земл! щоденно приблизно в однаковш кiлькостi, технолог!! Г! йодування е досить надшними та недорогими.
В останш роки змiнено процес йодування солi шляхом застосування йодату калш замiсть йодиду, що дозволило подовжити термiн зберiгання йодовано! солi та не змiнювати яюсть страв, iз якими вона вживаеться. ВООЗ/МРКЙДЗ/ЮН1СЕФ рекомендують дотримува-тися концентрац!! йоду в солi в межах 20—40 мг/кг з ура-хуванням середньодобового вживання людиною солi 10 г та втрат йоду п!д час транспортування, зберiгання та приготування гш (40 %) [1, 7]. Саме на такому рiвнi здшснюеться йодування сол! в Укра!нi.
Бшьше н!ж 120 кра!н св!ту обрали саме йодування сол! як нацюнальну стратегш подолання йодного де-фщиту та прийняли законодавч! акти, як! регламенту-ють обов'язкове йодування вше! харчово! сол! Укра!на е найбшьшим у бвроп виробником йодовано! сол!, майже 2/3 яко! експортуеться в шш! кра!ни. Для укра!н-ського споживача придбання цього продукту харчування залишаеться предметом вшьного вибору.
При проведенш анкетування шмей було встановле-но, що р!вень споживання йодовано! сол! коливаеться в досить широких межах у р!зних регюнах, але в бшьшосп випадюв не перевищуе 36 % серед мюького населення. Сшьське населення цей профшактичний продукт майже не вживае, посилаючись на певш даетичш звички. 1с-нуе значна залежшсть частоти вживання йодовано! сол! населенням в!д И наявност чи вщсутносл в найближчих торговельних закладах. Виб!р на користь йодовано! сол! лише в незначнш кшькосл родин можна вважати цш-ком св!домим. Майже не використовуеться йодована сшь у закладах громадського харчування, у тому числ! в навчальних та л!кувальних закладах [3].
Наказ МОЗ та НАМН Укра!ни № 500/71 в!д 11.08.2011 р. зобов'язуе «здшснювати заходи стосовно використання йодовано! харчово! сол! дитячим населенням шляхом введення И до рацюшв харчування у закладах охорони здоров'я, загальноосвггшх навчальних закладах, шших оргашзованих дитячих колективах, незалежно в!д !х п!дпорядкування». Це, безумовно, по-зитивний крок у напрямку профшактики йодного дефь циту в дггей, але, за критер!ями ВООЗ/МРКЙДЗ, для
усунення ЙДЗ необидно, щоб йодована сшь доходила до всього населення та !! використовували для приготу-вання гш не менше н!ж у 90 % домогосподарств.
Отже, медичним пращвникам необх!дно пропагува-ти серед населення наступш аспекти масово! профшак-тики:
— йодована сшь е профшактичним продуктом, що необх!дно постшно використовувати для приготування гш в ус!х родинах Укра!ни;
— технолог!! виробництва, р!вень йодування сол! в Укра!ш в!дпов!дають м!жнародним стандартам, що ро-бить йодовану сшь безпечною для щоденного вживання;
— використання калш йодату дозволило подовжити термш збертання сол!, дае можливють використовувати йодовану сшь для консервування та приготування будь-яких страв без змши кольору, запаху та смаку;
— постшне вживання йодовано! сол! рекомендоване населенню ус!х без винятку областей Укра!ни.
1нш! продукти, збагачеш йодом, можна рекоменду-вати включати в рацюн, але розглядати !х як зашб постшно! профшактики неможливо. Хл!б, молочш страви, вишчка, вода, ол!я вживаються кожною окремою людиною в р!знш кшькосп, що робить дозування йоду неконтрольованим.
Найбшьш складним е проведення профшактики ЙД у ваптних, жшок-годувальниць та дней раннього в!ку. Р!вш йодування сол! розраховаш на доросле населення та дней дошкольного та школьного вшу. Р!зко зростакга потреби ваптно! ж^нки неможливо задовольнити лише за рахунок використання йодовано! сол!, оскшьки збшь-шення вживання цього продукту е небезпечним (зростае частота розвитку нефропат!! ваптних, артер!ально! гь пертенз!!, багатоводдя, телонефриту та шшо! нирково! патолог!!, ожиршня, прееклампс!!, гестоз!в та ш.). Дни грудного вку взагал! не отримують сол! Лише до трьох роив потреба дитини в натр!! зростае ! стае можливим вводити до щоденного рацюну харчування йодовану сшь як зашб профшактики йодного дефщиту. Отже, саме щ категорп населення потребують обов'язкового застосування метода !ндив!дуально! профшактики.
Для проведення щдивщуально! профiлактики йододе-фщитних захворювань, згщно з рекомендац!ями МОЗ Укра!ни, застосовують препарати калш йодиду. Осно-вними перевагами такого методу е точне дозування йоду в!дпов!дно до вшових та ф!зюлопчних потреб. Препарати калш йодиду мають нейтральний смак, умют йоду дае можливють приймати препарат 1 раз на добу. бдиним, але ютотним недолгом цього методу е низька компла-йентнють унасл!док довготривалих куршв профшакти-ки. Для формування стшко! мотивац!! до подовженого прийому медикаментозного препарату необх!дна дуже висока шформованють населення про несприятлив! на-сл!дки деф!циту йоду та можливост! запобтання йому.
Використання харчових дом!шок, бюлопчно актив-них добавок, що мютять нестандартизовану дозу йоду, не може бути рекомендоване як зашб групово! та !нди-в!дуально! йодно! профшактики, особливо в ошб !з пш-вищеним ризиком розвитку йододеф!цитно! патолог!! (ваптш та матер!-годувальниц!, д!ти), коли точне дозу-вання йоду е принциповим.
3(38) • 2012
На допомогу nediampy
Для антенатально1 профiлактики ЙДЗ проводять прегравiдарну (преконцепцiйну) та гестацiйну профь лактику.
Преконцепц1йна проф1лактика повинна nmHOMipHo проводитися на масовiй алiментаpнiй ochobî (йодована сiль) починаючи з дитинства. KpiM того, мiжнаpоднi екс-перти рекомендують пщвищити дозу йоду, що надходить в оpганiзм майбутньо1 матер^ за 3 мiсяцi до настання ва-гiтностi. Отже, кожнiй здоровш жiнцi, яка звернулася до фах1вщв на етапi планування вагiтностi, поряд з iншими заходами необхщно обов'язково призначати препарат калш йодиду в дозi 200 мкг на добу щонайменше на 3 мiс. без перерви до самого заплщнення.
Особливу увагу слщ звертати на стан щитоподiбноï залози в ж^нок, яы не можуть завагiтнiти. Лiквiдацiя йодного дефщиту е необхщною умовою л^вання без-плiдностi.
Для гестацiйноï профшактики йодного дефiциту ВООЗ рекомендуе застосовувати винятково точно дозо-ванi лшарсьт препарати калiю йодиду. Для пщвищення il ефективностi дозування пpепаpатiв останшм часом переглянуто в бiк збшьшення. Так, ВООЗ рашше реко-мендувала вагiтним та жшкам-годувальницям вживати щоденно 200 мкг йоду (у США, Канад^ Нiмеччинi та Австpiï рекомендована потреба була бшьшою — 220— 230 мкг на день). Деят науковщ рекомендують збшь-шити норму вживання йоду до 250 мкг на добу тд час ваптносл (Untoro J., 2007) та до 225—350 мкг на добу в перюд годування груддю (Трошина Е.А., 2010).
Наприклад, пщ час ваптносл можна рекомендувати застосовування препарату Йодомарин 200 по 1 таблетщ на добу або 2 таблетки Йодомарин 100 вранщ. У випад-ках врашшньо1 нудоти, блювоти, при токсикозi вагiтноï для повного засвоення йоду можливо перенести при-йом таблетки на другу половину дня (табл. 6).
Слш зазначити, що бшьшють вгтамшно-мшераль-них комплексних пpепаpатiв (ВМК) для ваптних або не мютить йоду, або його кшькють е недостатньою для цьо-го критичного перюду (як правило, 100—150 мкг йоду). У цих випадках слш обов'язково додавати щодня 50— 100 мкг йодиду калш залежно вш умiсту йодиду в комплекс (1/4—1/2 таблетки Йодомарину 200 або 1/2—1 таблетку Йодомарину 100 (50—100 мкг йоду), а при його вшсутносл — 200 мкг (1 таблетку Йодомарину 200).
Носшство антитш до тиреощно1 пероксидази не е протипоказанням для призначення препаралв йоду, хоча й потребуе динамiчного контролю за функцiею щитоподiбноï залози гад час вагiтностi та в тсляполо-говий пеpiод. Якщо жшка отримувала монотеpапiю левотироксином ще до ваптносл, iндивiдуальна йодна
пpофiлактика проводиться за загальними правилами (200 мкг/добу йодиду калiю).
Протипоказаннями до призначення шдивщуально1 йодно1 пpофiлактики пiд час ваптносл е патологiчний тиреотоксикоз (хвороба Грейвса, тиреотоксична аденома).
Шсля народження дитини щд час годування груддю
для забезпечення немовляти адекватною кшькютю йодиду рекомендовано продовжити вживання препаралв калiю йоду. Якщо з дiетою мати-годувальниця отримуе достатню ктькють йоду, то 1 лiтp молока мютить 150— 180 мкг мкроелементу. Протягом 6 мюящв тсля по-логiв за добу виробляеться вiд 0,5 до 1,1 л молока, тоб-то втрати йоду з грудним молоком становлять вщ 75 до 200 мкг/добу; таким чином, необидна ктькють йоду гад час лактацiï сягае 225—350 мкг/добу.
Синтез достатньо1 кiлькостi тирео'шних гормошв та формування депо йоду в щитоподiбнiй залозi новонаро-дженого можливе лише при надходженнi 15 мкг йоду на 1 кг маси на добу, а в недоношених дней — 30 мкг/кг. За даними Нащонально1 академи наук США, з урахуванням середньо1 кiлькостi молока, що споживае новонародже-на дитина (0,78 л/день), та середньо1 концентраций мiкpо-елементу в молоцi в крашах iз достатнiм piвнем вживання йоду (146 мкг/л) середня ктькють йоду, що мютиться в грудному молощ, становить 114 мкг на добу. Кpiм того, у шестимюячно1 дитини екскрец1я йоду з сечею становить 90 мкг на добу. Таким чином, для новонароджено1 дитини адекватний piвень надходження йоду не менше 90 мкг/добу, а для дней вшэм понад 6 мю. — 110—130 мкг на добу. При грудному вигодовуванш адекватне надходження цього мшрону^енту до оpганiзму немовляти залежить виключно в!д його споживання матip'ю.
У pазi штучного вигодовування доцiльно використо-вувати дитячi молочнi сумiшi, збагачеш йодом. Опти-мальний умiст йоду для доношених дiтей — до 100 мкг/л, для недоношених — до 200 мкг/л готово1 сумшг
Якщо жЁнка, яка годуе груддю, не отримуе йодно1 пpофiлактики, або дитина отримуе сумш без вщповш-ного вмiсту йоду, необх1дно pоздpiбнити та додати до будь-якого прийому '¿ш 1 таблетку Йодомарину 100. Таку ж дозу калiю йодиду необхщно призначити дитинi до 2 роив (критичний пеpiод для дозpiвання центрально! нервово1 системи), яка вже не отримуе грудного молока або молочних сумшей, збагачених йодом (табл. 7).
Висновки
Свгтовий досвш довiв, що лiквiдацiя йодного дефь циту е найдоступнiшою для pеалiзацiï та ефективною програмою змщнення суспiльного здоров'я. В Укpаïнi
Таблица 6. Практичн1 схеми йодно/ профлактики у ваптних та ж1нок-годувальниць у perioHi легкого та
пом'рного дефiциту йоду
Профтактичний препарат Умют йоду в 1 табл/добовш дозi Додатковий прийом йоду*
Йодомарин 200 200 мкг -
ВМК i3 йодом 150 мкг + 100 мкг (1 табл. Йодомарину100)
ВМК без йоду Вщсутнм 1 табл. Йодомарину200
Примтка: * — додатковий прийом йоду особливо та принципово важливий вагтним, як не вдмовилися в'щ палння.
На допомогу nediampy - 3(38) • 2012
Таблиця 7. Профшактика йодного дефциту в дтей грудного вку
Вид вигодовування Вид профшактики
Грудне вигодовування Мати отримуе 200-300 мкг йоду (1,5 таблетки Йодомарину 200) (лактацмна профшактика) — дитина отримуе достатню кшькють
Штучне вигодовування — Умют йоду в сумш 100 мкг/л i бшьше — дитина отримуе достатню кшькють йоду (групова йодна профшактика). — Сумш не мютить йоду або мютить менше ыж 100 мкг/л — призначаеться препарат, що мютить 100 мкг йоду (1 таблетка Йодомарину 100) Ондивщуальна йодна профшактика)
завдяки спшьним зусиллям науковщв, медичних пра-щвниыв, представниюв суспшьних оргашзацш зро-блет певш кроки на шляху подолання ще! проблеми. Затверджеш спшьним наказом МОЗ та НАМН Укра!ни № 500/71 в!д 11.08.2011 р. заходи щодо виконання у 2011 рощ Загальнодержавно! програми «Нацюнальний план дай щодо реалiзацi! Конвенц!! ООН про права дитини» на перюд до 2016 року передбачають низку важливих дай !з запровадження в!домих метод!в йодно! профшактики серед найбшьш уразливих верств населення.
Ефективне впровадження цих заход!в потребуе без-умовно! участ вше! мереж! первинно! ланки охорони здоров'я. Украй важливою е акцентуац!я на щеолопчш (з першочерговою турботою про головний мозок), стра-тепчш (з особливим акцентом на прегравщарнш пщго-товщ) та тактичш пщходи, прокоментоваш вище.
Система, у якш профшактика й надання медико-саштарно! допомоги здшснюються на засадах лшаря загально! практики — шмейно! медицини в!д самого народження дитини, дасть можливють дотримуватися чгтко! послшовносл у профшактищ та наданш медично! допомоги дням на вшх етапах розвитку, женкам репродуктивного в!ку, яю планують ваптнють, ваптним та матерям-годувальницям.
Безумовно, особливу роль у цьому процеш вщграе пщвищення осв!ченост спещалюлв охорони здоров'я. Участь кожного практичного акушера-гшеколога, педа-атра, ендокринолога, шмейного лшаря та шших спеща-люлв у форсованш реалiзацi! програми л!квщацп ште-лектуально-соматичних наслшюв йодно! недостатносл в майбутнього поколшня повинна зводитися до широко! пропаганди знань про користь йоду:
— у л!кувальнш мереж! (серед колег та медичного персоналу);
— при проведенш саштарно-просвггаицько! роботи з цшьовими групами населення:
а) лекц!! у школах матер!в при жшочих консультаць ях та дитячих полклшках;
Маменко М.Е., Белых H.A.
ГУ «Луганский государственный медицинский университет»
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ЙОДОДЕФИЦИТНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА (Часть II)
Резюме. В методических рекомендациях представлены современные подходы к анте- и постнатальной профилактике йодного дефицита у детей. Рассмотрены возможности оптимального выбора профилактических мероприятий. Ключевые слова: йододефицитные заболевания, дети.
б) бесщи з ваптними та молодими матерями з метою пщвищення !х шформованосл щодо негативного впли-ву йододефщиту на штелектуальний розвиток нащадыв;
в) йодна профшактика як частка прегравщарно! тд-готовки у процес1 планування ваптносл, при л1куванн1 безплщносп, синдрому втрати плода, патолог!! овуля-торно-менструально! функцп.
Список л1тератури
1. Герасимов ГА.. Решенные и нерешенные проблемы профилактики йоддефицитных заболеваний / Герасимов ГА, Циммерман М. // Проблемы эндокринологии. — 2007. — Т. 53, № 6. — С. 31-33.
2. Маменко М.6. Нерацюнальне харчування як передумова формування дефщиту йоду i залiза у дтей /М.6. Маменко//Пе-ринатология и педиатрия. — 2008. — № 3(35). — С. 86-90.
3. Маменко М.6. Ефективтсть антенатальноt йодноt профыактики в регют легкого йодного дефщиту / M.G. Маменко, Н.А Белих//Здоровье женщины. — 2011. — № 2(58). — С. 179-184.
4. Мокеенко Р.О. Актуальт питання охорони материнства i дитинства в Украж/Р.О. Мокеенко// Сучасна педiатрiя. — 2008. — № 5. — С. 8-14.
5. Паньтв В.1. Йодний дефщит i вагттсть: стан проблеми та шляхи й виршення // Здоров 'я Украши. — 2008. — № 5(14). — С. 27-34.
6. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в условиях легкого йодного дефищита: эпидемиология, диагностика, лече-ние/В.В. Фадеев. — М.: Видар-М, 2005. — 240с.
7. Assessment of the Iodine Deficiency Disorders and monitoring their elemination: a guide for programmer managers. — 3rd ed. — Geneva, WH0/Euro/NUT/2007. — P. 1-98.
8. Delange F. Optimal Iodine Nutrition during Pregnancy, Lactation and the Neonatal Period/ Delange F. // Int. J. Endocrinol. Metab. — 2004. — № 2. — Р. 1-12.
9. Raymond J. Fetal and neonatal thyroid function: review and summary of significant new findings/ J. Raymond, S.H. LaFranchi // Curr. Opin. Endocrinol. Diabetes Obes. — 2010. — № 17(1). — Р. 1-7.
10. Untoro J. Editorial: reaching optimal iodine nutrition in pregnant and lactating women and young children: programmatic recommendations / J. Untoro, N. Managasaryan, B. de Benoist, I. Hill Danton // Public. Health. Nutrition. — 2007. — № 10(12A). — P. 1527-1529.
11. Zimmermann M.B. Iodine supplementation of pregnant women in Europe: a review and recommendations / M.B. Zimmermann, F. Delange//Eur. J. Clin. Nutr. — 2005. — V. 58. — Р. 979-984.
Отримано 28.02.12 □
Mamenko M.Ye., Belykh N.A.
SI «Lugansk State Medical University», Lugansk, Ukraine
MODERN APPROACHES TO THE PREVENTION OF IODINE DEFICIENCY IN INFANTS (Part II)
Summary. In guidelines there are presented the modern approaches to ante- and postnatal prevention of iodine deficiency in children. The possibilities of optimal choice of preventive measures are considered.
Key words: iodine deficiency disorders, children.
