CC BY
213
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ
Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению раннего неонатального сепсиса
Ю.М. Голубцова1, Д.Н. Дегтярев1, 2
1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
2 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Обзор посвящен анализу современных подходов к профилактике, диагностики и лечению раннего неонатального сепсиса. В обзоре приводятся эпидемиологические данные о распространенности раннего неонатального сепсиса в различных регионах мира, дается оценка эффективности основных профилак-
тических мероприятии, сравнивается клиническая информативность отдельных лабораторных тестов. Данный обзор включает описание методологии диагностического скрининга на РНС и алгоритмы принятия решения о начале эмпирической антибактериальной терапии.
Ключевые слова:
профилактика, диагностика, лечение, ранний неонатальный сепсис
Modern approaches to preventing, diagnosing, and treating early-onset neonatal sepsis
Yu.M. Golubtsova1, D.N. Degtyarev12
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
2 V.I. Kulakov Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow
The review is devoted to the analysis of modern approaches to preventing, diagnosing, and treating early-onset neonatal sepsis. In this review epidemiological evidences on prevalence of early-onset neonatal sepsis across the world are provided, main preventive services
assessment of efficiency is given, clinical informative values of different laboratory tests are compared. This review including description of early-onset neonatal sepsis diagnostic screening methodology and decision-making behaviours of empirical initiation of antibiotic treatment.
Key words:
prevention, diagnostics, treatment, early-onset neonatal sepsis
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
CDC - национальное Агентство по контролю и профилактике заболеваемости США
ДИ - доверительный интервал
ДВПО - дородовое вскрытие плодных оболочек
ИАП - интранатальная антибактериальная профилактика
Н/О соотношение - индекс соотношения незрелых форм нейтрофилов к их общему количеству
ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ОР - относительный риск
ПДВПО - преждевременное дородовое вскрытие плодных оболочек РНС - ранний неонатальный сепсис СГВ - стрептококк группы В СРБ - С-реактивный белок
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Бактериальные инфекции у новорожденных являются одной из основных причин смертности детей на первой неделе жизни [1]. Однако в глобальном масштабе по-прежнему имеются достаточно ограниченные сведения относительно факторов риска и механизмов распространения инфекционных агентов, приводящих к развитию неонатального сепсиса с ранней манифестацией клинических проявлений. Подсчитано, что в мире ежегодно умирают 3,1-3,3 млн новорожденных, а их доля в структуре детской смертности составляет 40,3% [2, 3]. При этом сепсис, пневмония и менингит ответственны за 23,4% всех случаев смерти новорожденных [2].
Высокая смертность новорожденных от инфекционных причин обусловлена как трудностями ранней диагностики, так и сложностью профилактики и лечения инфекционных заболеваний в неонатальном периоде. Анализ многочисленных литературных данных [2-4] показывает, что эффективность лечебно-диагностических мероприятий и смертность детей от инфекционных причин во многом зависят от величины материальных и финансовых ресурсов, направляемых на эти цели.
В случае достаточного материально-технического обеспечения медицинских учреждений проводятся высокоэффективные мероприятия, направленные на профилактику смертности от инфекционных причин в группах новорожденных высокого риска. К таким мероприятиям относятся: интранатальная антибактериальная профилактика (основанная на данных микробиологического скрининга либо оценке факторов риска во время беременности), своевременная ранняя лабораторная диагностика сепсиса и использование антибактериальной терапии у новорожденных [4]. В результате в странах Северной Америки, Европы и западной части Тихоокеанского бассейна, имеющих низкий уровень младенческой смертности, сепсис как причина неонатальной смертности регистрируется только в 9,1-15,3% случаев [2]. При этом большинство случаев сепсиса новорожденных в этих странах связано с преждевременными родами или они являются следствием внутрибольничного инфицирования. Напротив, в случаях недостаточного материально-технического обеспечения медицинских учреждений (преимущественно в странах, где регистрируются показатели младенческой смертности с уровнем более 27 на 1000 родившихся) сепсис в структуре причин неонатальной смертности занимает значительное место и составляет от 22,5 до 27,2% [2]. Превентивные мероприятия, такие как профилактика на основе оценки факторов риска, во многих странах Африки, Азии и части стран Латинской Америки используются редко либо не применяются совсем [3]. Вследствие этого в таких странах, как Индия, Нигерия, Конго, Пакистан, отмечается высокая смертность новорожденных от сепсиса [2]. Новорожденные, поступающие в педиатрические отделения медицинских учреждений слаборазвитых стран, имеют как минимум в 2 раза больше шансов умереть от сепсиса по сравнению с теми детьми, которые рож-
даются и поступают в медицинские учреждения стран с низким уровнем младенческой смертности [5].
Наиболее эффективной считается система профилактики, диагностики и лечения перинатальных и неонаталь-ных инфекций, принятая в Соединенных Штатах Америки.
В настоящее время в США сепсис новорожденных регистрируется гораздо реже, чем несколько десятилетий назад, что связано как с улучшением качества оказания акушерской помощи, так и с рациональным использованием антимикробных препаратов в этой стране. Рекомендации национального Агентства по контролю и профилактике заболеваемости США (CDC) относительно интранатальной антибактериальной профилактики (ИАП) инфекции, вызванной стрептококками группы В (СГВ), способствовали значительному снижению частоты как сепсиса с ранней манифестацией клинических симптомов в целом, так и СГВ-бактериемии в частности.
Важно отметить, что рекомендации по профилактике заболеваний новорожденных, вызванных СГВ, в США совершенствовались на протяжении 15 лет. Первоначально они были опубликованы в 1996 г., затем пересмотрены в 2002-м, а самый последний вариант документа вышел в свет в 2010 г.
Среди мероприятий по предупреждению раннего неонатального сепсиса большое внимание уделяется обследованию беременных женщин и рожениц на носи-тельство СГВ и предупреждению вертикальной передачи инфекции от матери плоду.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ РАННЕГО СЕПСИСА НОВОРОЖДЕННЫХ
Хорошо известно, что при доношенной беременности положительные результаты микробиологического исследования амниотической жидкости, при условии интактных плодных оболочек, регистрировались менее чем в 1% наблюдений. Частота колонизации может быть выше, если состояние амниотической полости было скомпрометировано какими-либо процедурами еще до начала родов (например, наложением шва на шейку матки). При преждевременных родах и ин-тактных плодных оболочках частота микробной инвазии амниотической полости достигает 32%, но если имеет место преждевременное дородовое вскрытие плодных оболочек, то частота колонизации возрастает до 75% [7]. Вместе с тем большинство микроорганизмов, выделенных из амниотической жидкости у женщин с преждевременными родами либо преждевременным разрывом плодных оболочек, не вызывала развития раннего сепсиса. Однако если из амниотической жидкости высевались патогенные микроорганизмы (например, СГВ), частота развития сепсиса новорожденных достигала 20%. У новорожденных от матерей с преждевременным дородовым вскрытием плодных оболочек и колонизацией СГВ частота раннего неона-тального сепсиса, при отсутствии интранатальной анти-
бактериальной профилактики, увеличивается и составляет от 33 до 50%.
Доказано, что интранатальное внутривенное введение антимикробных препаратов роженице с целью профилактики инфекции, вызванной СГВ, снижает частоту раннего сепсиса у новорожденных.
В качестве препаратов для адекватной интранаталь-ной антибактериальной профилактики следует указать пенициллин (наиболее предпочтительный препарат), ампициллин или цефазолин, если их введение было осуществлено за 4 и более часов до момента рождения ребенка. Эритромицин в настоящее время не рекомендуется с профилактической целью вследствие высокой частоты развития резистентности к препарату. При наличии у роженицы нетяжелых форм аллергических реакций на препараты пенициллинового ряда в качестве препарата выбора рассматривается цефа-золин. Если у роженицы имеются указания на тяжелые формы аллергических реакций на пенициллин (анафилактический шок, ангионевротический отек, дыхательные нарушения, крапивница), в качестве приемлемой альтернативы рассматривается клиндамицин. Однако клиндамицин рекомендован только в тех случаях, когда из влагалища и (или) прямой кишки у женщины выделен СГВ и подтверждена его чувствительность к препарату. В ситуациях, когда чувствительность СГВ к клиндамици-ну неизвестна либо выделенные микроорганизмы к нему резистентны, в качестве альтернативного варианта предлагается использовать ванкомицин. В то же время оба препарата - и клиндамицини ванкомицин - не исследовались на эффективность в профилактике раннего сепсиса у новорожденных, вызванного СГВ.
На основании накопленного опыта применение антибактериальных препаратов с профилактической целью во время родов рекомендуется в следующих ситуациях.
1. Получены положительные результаты бактериологического исследования или молекулярного теста при поступлении на предмет колонизации СГВ (за исключением пациенток, которым планируется абдоминальное родо-разрешение до начала регулярной родовой деятельности и у которых не нарушена целостность плодных оболочек).
2. Отсутствуют сведения о колонизации и результатах бактериологического исследования, при этом гестаци-онный возраст <37 нед, продолжительность безводного промежутка >18 ч, температура тела у матери >38 °С.
3. Наличие при настоящей беременности бактериу-рии, вызванной СГВ.
4. Наличие в анамнезе указаний на тяжелое инфекционное заболевание, вызванное СГВ, у предыдущего ребенка.
В нескольких обзорах оценивалось влияние антибиотиков во время беременности на колонизацию родовых путей матери стрептокками группы В (СГВ), а также связь материнских факторов, предрасполагающих к инфекции плода, на развитие сепсиса новорожденных [6-8]. Важно отметить, что обзоры основаны на описаниях рандомизированных контролируемых исследований, выполненных преимущественно в условиях учреждений с достаточным
материальным обеспечением. Основное внимание в них уделяется специфическим материнским факторам риска (колонизация родовых путей СГВ, дородовое вскрытие плодных оболочек (ДВПО), преждевременное дородовое вскрытие плодных оболочек (ПДВПО)). Назначение антибиотиков пациенткам с ДВПО сопровождалось снижением частоты развития инфекционного процесса у новорожденных (относительный риск (ОР) - 0,67; 95% доверительный интервал (ДИ) - 0,52-0,85 [7]. Аналогично риск развития инфекционного процесса у новорожденных при ПДВПО также снижался при назначении антибиотиков (ОР - 0,61; 95% ДИ - 0,48-0,77) [6]. Вместе с тем, по мнению отдельных авторов, доказательства того, что назначение антибиотиков во время родов способствует предупреждению сепсиса новорожденных с ранней манифестацией клинических проявлений, вызванного СГВ, являются неоднозначными [8].
Тесная функциональная взаимосвязь между организмом матери и новорожденного способствует тому, что факторы риска развития и этиология инфекционных заболеваний у них практически идентичны. Бактерии, которые обычно размножаются во влагалище матери, могут передаваться новорожденному в процессе родового акта, когда плод и новорожденный находятся в непосредственном контакте с материнской микрофлорой. Вероятность передачи инфекции от матери к плоду, как до родов, так и во время родов повышается также из-за того, что микроорганизмы, в норме обитающие на коже промежности, распространяются через влагалище и проникают через стенки плодного пузыря в изначально стерильную ам-ниотическую жидкость [9, 10]. Хориоамнионит, а также бактериемия у матери во время беременности и родов являются дополнительными источниками бактериального инфицирования плода. Наличие в анамнезе роженицы любых из вышеперечисленных факторов требует выделения новорожденного ребенка в группу высокого риска и проведения после его рождения лабораторного скрининга, направленного на раннее выявление системной воспалительной реакции и решения вопроса об эмпирической антибактериальной терапии [7].
С этой точки зрения большой практический интерес представляет фундаментальная работа Ричарда А. Полина, выполнившего комплексный анализ клинических подходов к ранней диагностике и лечению неонатального сепсиса [11].
Во всех проанализированных им случаях новорожденные наблюдались в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН). Критериями включения в исследование были: гестационный возраст ребенка при рождении >35 нед; проведение скрининга РНС в первые 48 ч жизни; отсутствие симптомов заболевания и определениепри приеме ребенка в диагностический бокс ОРИТН как клинически здорового новорожденного; наличие интранатальных факторов риска по развитию РНС как повод к диагностическому поиску; перевод ребенка в палату после выполнения диагностических тестов и по окончании наблюдения в течение 1-4 ч в условиях диагностического бокса. Критериями исключения были:
обследование на предмет РНС в связи с наличием клинических симптомов заболевания (дыхательные нарушения, гипогликемия, цианоз или эпизоды апноэ) и (или) клинические проявления сепсиса. Клинические данные и сведения о результатах микробиологического исследования были получены автором в результате изучения медицинской документации матери и новорожденного. Поэтому назначение антибиотиков матери оценивалось только с момента госпитализации в стационар до родоразрешения. Ежегодное количество родов, как и число госпитализаций в ОРИТН, которые использовались для аналитических расчетов, были определены на основании общего статистического отчета учреждения.
Критическому анализу были подвергнуты традиционные лечебно-диагностические подходы к ведению новорожденных высокого риска. Результаты исследования, проведенного Ричардом А. Полином, во многом совпали с результатами других исследователей по большинству вопросов.
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РАННЕГО НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА
Изучаемый автором алгоритм профилактики, диагностики и лечения раннего неонатального сепсиса был основан на рекомендациях по профилактике СГВ-инфекции CDC, опубликованных в 2002 г. [6]. Данный алгоритм предусматривал комбинированную оценку колонизации родовых путей матери СГВ и проведения ИАП в отношении СГВ, а также учет перинатальных факторов риска в отношении РНС в целом, в том числе повышение температуры тела у матери, наличие хориоамниони-та, длительность безводного промежутка, гестационный возраст и длительную тахикардию у плода. Диагностика сепсиса основывалась на клиническом обследовании, оценке клинического анализа крови и результатов исследования культуры крови. Патологическими считались количество лейкоцитов <5,0х109/л либо отношение Н/0>0,2 (где Н/О-отношение - отношение незрелых форм к общему количеству лейкоцитов). В соответствии с рекомендациями CDC 2002 г. назначение эмпирической антибактериальной терапии проводилось в случаях выявления хориоамнионита у матери. При этом диагноз хориоам-нионита устанавливался на основании ряда критериев, таких как повышение температуры тела у матери во время родов >38 °С, либо повышение температуры тела у матери >37,6 °С в сочетании с наличием у матери факторов риска либо других клинических симптомов. Кроме того, эмпирическая антибактериальная терапия назначалась после рождения в случаях выявления аномального количества лейкоцитов, либо изменениями в лейкоцитарной формуле у ребенка. Клинически здоровым новорожденным первая доза антибиотиков вводилась после забора биологического материала для лабораторных исследований на предмет РНС. При этом исходно дети высокого инфекционного риска помещались в диагностический бокс или на пост интенсивной терапии, а после первого введения антибиотиков при стабильном состоянии пере-
водились в палату новорожденных, где антибактериальная терапия продолжалось не менее 48 ч, вплоть до получения окончательных результатов исследования культуры крови.
До получения результатов микробиологического исследования проводилась клиническая и лабораторная оценка состояния ребенка в динамике.
Исследование лейкоцитов периферической крови и оценка интегральных показателей. Общее количество лейкоцитов в периферической крови имеет крайне ограниченное значение в постановке диагноза раннего сепсиса и обладает низкой положительной прогностической ценностью [32].
По данным Р. Полина [11], как минимум у 84% из 1062 новорожденных лейкоцитоз и дифференциальные показатели были исследованы в возрасте до 4 часов жизни, при этом патологические значения зарегистрированы только лишь в 3% из них. Весьма важный факт, что в менее чем 0,5% наблюдений на основании только лишь оценки количества лейкоцитов принималось решение о проведении эмпирической антибактериальной терапии.
Многие исследователи анализировали субпопуляции лейкоцитов (нейтрофильные индексы), в частности абсолютное количество нейтрофилов, абсолютное количество палочкоядерных форм, индекс соотношения незрелых форм нейтрофилов к их общему количеству (Н/О соотношение), преследуя цель идентифицировать новорожденных с начавшимся инфекционным процессом. Как и большинство других лабораторных тестов, используемых для диагностики неонатального сепсиса, лейкоцитарные индексы в большей степени позволяли точно исключить инфекционный процесс у новорожденных, нежели выявить детей с наличием инфекции. Нейтропения может рассматриваться как один из наиболее значимых признаков в отношении сепсиса новорожденных, и обладает большей специфичностью в сравнении с повышенным количеством нейтрофилов. Вместе с тем следует помнить, что некоторые другие состояния, не связанные с инфекцией, также приводят к снижению количества нейтрофилов у новорожденных (гипертензивные осложнения у матери, асфиксия и гемолитическая болезнь). Критерии нейтропении различаются в зависимости от гестационного возраста, метода родоразрешения (новорожденные, извлеченные при плановом кесаревом сечении до начала родовой деятельности, имеют достоверно меньшие значения количества нейтрофилов в сравнении с родившимися через естественные родовые пути), места отбора пробы крови (количество нейтрофилов будет существенно ниже, если исследовалась проба артериальной крови) и места рождения ребенка относительно уровня моря (новорожденные, родившиеся в условиях высокогорья имеют более высокие значения общего количества нейтрофилов). У недоношенных, родившихся на сроке гестации более 34 недель, и у доношенных новорожденных в качестве критериев нейтропении обычно используются значения, предложенные Manroe и соавт. (<1800х109/л при рождении и <7800х109/л в возрасте 12-14 часов жизни) [33]. В своем исследовании Schmutz и соавт. предприняли попытку пересмотра указанных кри-
териев с использованием современного лабораторного гематологического оборудования на основании обследования 30 254 новорожденных с гестационным возрастом от 23 до 42 нед [34]. При этом исключались новорожденные, имеющие состояния, которые могли оказать свою потенциальную роль на количество нейтрофилов (в частности, новорожденные от матерей с гипертензией, индуцированной беременностью, либо новорожденные с ранним сепсисом). В данном исследовании нижняя граница нормы для количества нейтрофилов периферической крови, измеренного при рождении, составила 3500х109/л для новорожденных гестационного возраста более 36 нед, 1000х109/л - для гестационного возраста от 28 до 36 нед, и 500х109/л - для гестационного возраста <28 нед. После родов количество нейтрофилов увеличивалось, достигая пика в возрасте 6-8 ч жизни, при этом на данный период нижняя граница нормальных значений составила 7500х109/л, 3500х109/л и 1500х109/л для новорожденных соответствующего гестационного возраста (>36, от 28 до 36 нед и <28 нед). Заслуживает внимания тот факт, что популяция новорожденных в исследовании Schmutz и соавт. находилась на высоте около 1600 м над уровнем моря, в то время как дети, наблюдавшиеся в исследовании Manroe и соавт., проживали на территории, находящейся на высоте всего 170 м выше уровня моря.
Абсолютное количество незрелых форм нейтрофилов полностью повторяет динамику изменений их общего количества в периферической крови, достигая максимальных значений приблизительно в возрасте 12 ч жизни. Абсолютное количество незрелых форм нейтрофилов максимально составляет 1100 клеток/мм3 непосредственно сразу после рождения, затем увеличивается до 1500 клеток/мм3 к возрасту 12 ч жизни. При этом абсолютное число незрелых форм нейтрофилов обладает низкой чувствительностью и положительной прогностической ценностью в отношении РНС. Более того, в случае истощения резервов костного мозга количество незрелых форм нейтрофилов будет оставаться низким.
Отношение незрелых форм нейтрофилов к их общему количеству (Н/О) среди всех показателей, касающихся нейтрофильных гранулоцитов, обладает наибольшей чувствительностью. При этом стоит отметить, что при подсчете количества различных форм нейтрофилов вручную отмечаются существенные различия между результатами отдельных специалистов в отношении идентификации незрелых форм нейтрофилов. Более 30 лет назад было установлено, что у 96% условно здоровых глубоконедоношенных новорожденных Н/О соотношение находится на уровне 0,22 [35]. Знание этого факта может использоваться в неонатальной практике. В отличие от подсчета абсолютного количества нейтрофилов и абсолютного количества незрелых форм нейтрофильных гранулоци-тов, максимальные нормальные значения Н/О соотношения регистрируются у здоровых детей непосредственно при рождении (0,16), а впоследствии снижаются по мере увеличения постнатального возраста, достигая минимального значения 0,12. У здоровых доношенных новорожденных величина 90-й перцентили для Н/О соотноше-
ния составляет 0,27. При этом однократное определение Н/О соотношения обладает весьма низкой положительной прогностической ценностью (около 25%), но очень высокой отрицательной прогностической ценностью (99%). Кроме того, Н/О соотношение может быть однократно повышено у 25-50% новорожденных без признаков инфицирования.
При быстрой реализации септического процесса истощение костного мозга приводит к снижению количества незрелых форм нейтрофилов, а следовательно, и к ложно-низкому значению Н/О соотношения. Соответственно, время забора крови и подсчета количества лейкоцитов имеет крайне важное значение для ранней диагностики неонатального сепсиса. Результаты, полученные в возрасте от 6 до 12 ч жизни, будут с большей вероятностью отличаться от нормы, чем полученные непосредственно при рождении, из-за того что абсолютное количество зрелых и незрелых форм нейтрофилов и величина их соотношения зависят от фазы воспалительного ответа. Исходя из этого, если непосредственно после родов принято решение о незамедлительном начале антибактериальной терапии, целесообразно выждать от 6 до 12 ч, прежде чем исследовать абсолютные и относительные значения показателей белой крови.
Количество тромбоцитов. Несмотря на то что у инфицированных новорожденных нередко отмечается снижение тромбоцитов, данный признак неспецифичен, характеризуется низкой чувствительностью и представляет собой один из поздних лабораторных показателей, свидетельствующий о наличии сепсиса. Более того, подсчет количества тромбоцитов не может быть использован в дальнейшем в качестве метода контроля эффективности антимикробной терапии, так как тромбоцитопоэз остается в угнетенном состоянии в течение дней и даже недель после появления клинических симптомов сепсиса.
Белки острой фазы воспаления. При подозрении на бактериальный сепсис у новорожденного производилась оценка диагностической значимости ряда белков острой фазы воспаления. Так, в клинических исследованиях на достаточно большом количестве наблюдений проведена оценка значимости определения только С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина. Уровень СРБ увеличивался в течение 6-8 ч от начала инфекционного процесса у новорожденного, достигая максимума через 24 ч. Непосредственно на момент родов определение СРБ характеризуется низкой чувствительностью, так как для увеличения концентрации СРБ необходим запуск системного воспалительного ответа (с высвобождением интерлейкина-6). Чувствительность метода значительно увеличивается, если первое определение СРБ выполнено в период от 6 до 12 ч после рождения. Benitz и соавт. [36] продемонстрировали, что за исключением результата определения СРБ, непосредственно на момент родо-разрешения 2 последовательных нормальных результата определения данного острофазового белка (через 8-24 ч после родов и повторно еще через 24 ч) обладают отрицательной прогностической ценностью 99,7% и отрицательным значением правдоподобия 0,15 в отношении
достоверного диагноза сепсиса новорожденного. Если в дальнейшем при определении СРБ его значения остаются в пределах нормы, это свидетельствует о том, что диагноз сепсиса с высокой вероятностью можно отвергнуть, а эмпирически начатая антибактериальная терапия может быть безопасно прекращена. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать динамическое определение уровня СРБ с целью определения длительности антимикробной терапии у новорожденных с повышенными значениями СРБ (>1,0 или 10 мг/л).
Концентрация прокальцитонина повышается в течение 2 часов от начала инфекционного процесса, достигая максимальных значений через 12 ч, и, как было продемонстрировано на здоровых взрослых добровольцах, впоследствии нормализуется в течение 2-3 сут [37]. В нормальных условиях у новорожденных отмечается физиологическое повышение концентрации прокальци-тонина в течение первых 24 ч после родов, причем повышение уровня данного белка в сыворотке крови может отмечаться не только при инфекционных процессах (например, уровень прокальцитонина повышается при респираторном дистресс-синдроме). Оценка концентрации прокальцитонина характеризуется несколько большей чувствительностью в сравнении с СРБ, но значительно меньшей специфичностью [38]. Шеэа и соавт. опубликовали результаты исследования, в котором были определены нормальные значения концентрации прокальцитонина для доношенных и недоношенных новорожденных [39]. Существуют также доказательства, полученные в исследованиях взрослых больных с сепсисом, находившихся на лечении в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, что использование прокальцитонинового теста с целью мониторинга эффективности антимикробной терапии позволяет существенно снизить медикаментозную нагрузку на пациента [40].
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ СКРИНИНГ НА ПРЕДМЕТ НЕОНАТАЛЬНОГО СЕПСИСА
Оценка ряда гематологических показателей (в частности, количество клеток белой крови, дифференциальные интегральные показатели, определение количества тромбоцитов) рекомендовалась к использованию в качестве рутинного диагностического теста. Опуская вопрос о том, какие комбинации лабораторных тестов использовались, отметим, что положительная прогностическая ценность предложенных до настоящего времени систем балльных оценок весьма низка, за исключением случаев, сопровождающихся яркой клинической манифестацией. Rodwell и соавт. предложили собственную шкалу балльной оценки гематологических показателей, при которой условное значение, равное единице, устанавливалось для каждого из семи признаков:
1) выход за рамки нормальных значений абсолютного количества лейкоцитов;
2) выход за рамки нормальных значений общего количества нейтрофилов;
3) увеличение количества незрелых форм полиморф-ноядерных лейкоцитов;
4) увеличение соотношения незрелых форм полиморфно-ядерных лейкоцитов к общему их количеству (Н/О);
5) превышение отношения незрелых форм полиморф-ноядерных лейкоцитов к зрелым - <0,3;
6) уменьшение количества тромбоцитов <150 000/мм3;
7) выраженные дегенеративные изменения (токсическая зернистость) полиморфноядерных лейкоцитов [41].
Однако даже при таком подходе к оценке гематологических изменений у 2/3 недоношенных и 90% доношенных детей, исходно имевших суммарную оценку по Rodwell 3 балла и более, диагноз сепсиса в последующем не был подтвержден. Более того, оказалось, что суммарная оценка, полученная в течение первых нескольких часов после рождения, характеризовалась более низкой чувствительностью и отрицательной прогностической ценностью в сравнении с такой же балльной оценкой, но проведенной в возрасте 24 ч жизни. Из представленных данных можно сделать однозначный вывод, что оценка только гематологических показателей у новорожденных детей является недостаточной для ранней диагностики неонатального сепсиса.
Как правило, комплекс скрининговых исследований предусматривает учет нейтрофильных индексов и концентрации белков острой фазы воспаления (наиболее часто в рутинной практике используется исследование концентрации СРБ). Тем не менее даже в этом случае положительная прогностическая ценность лабораторного скрининга на раннее обнаружение сепсиса у новорожденных является весьма низкой (<30%). Однако, с другой стороны, отрицательная прогностическая ценность оказывается весьма высокой (>99%) [42]. Таким образом, скрининговые лабораторные исследования позволяют принять обоснованное решение, относительно того, какие клинически здоровые новорожденные из группы высокого риска не нуждаются в назначении антимикробной терапии, а также когда данное лечение может быть безопасно прекращено.
Бактериологическое исследование крови. Исследование культуры крови осуществлялось в условиях микробиологической лаборатории с использованием автоматизированной системы ВАСТЕС. Для рутинного исследования крови новорожденного были использованы стандартные флаконы для культивирования как аэробных, так и анаэробных микроорганизмов. Случаи верифицированного исследованием культуры крови РНС устанавливались на основании поиска в электронной базе данных микробиологической лаборатории и обнаружения положительного результата независимо от вида микроорганизма - любых форм бактерий, выделенных от новорожденного до достижения возраста 48 часов жизни. Положительные результаты исследования культуры крови рассматривались как причина РНС в случае соответствия всем без исключения из нижепредставленных критериев: в результате исследования культуры выделены значимые патогенные микроорганизмы (в частности, СГВ, E. coli);
наблюдающий специалист-неонатолог оценивает новорожденного как инфицированного.
При выделении в культуре кожной микрофлоры (в частности, разновидностей Bacillus, дифтериеподоб-ных бактерий, коагулазонегативных стафилококков) она рассматривалась как контаминантная в случае, если клиническое состояние новорожденного оставалось стабильным и не ухудшалось при условии, что антибактериальная терапия не проводилась.
Посев мочи. Исследование культуры мочи не должно рассматриваться как часть обследования новорожденных при подозрении на РНС [12]. В отличие от инфекции мо-чевыводящих путей у детей более старшего возраста (где она имеет, как правило, восходящий характер), инфекционный процесс в мочевыделительной системе у новорожденных связан с поражением почек во время эпизода бактериемии.
Аспират содержимого желудка. В процессе внутриутробного развития плод заглатывает ежедневно от 500 до 1000 мл амниотической жидкости. Из этого следует, что, если лейкоциты присутствуют в амниотической жидкости, то они также обнаруживаются и в желудочном аспирате, взятом при рождении. В то же время наличие лейкоцитов отражает исключительно ответ материнского организма на воспалительный процесс, и их обнаружение в желудочном аспирате слабо предсказывает развитие сепсиса новорожденного [13]. Окраска мазка желудочного аспирата по Граму на предмет поиска микроорганизмов имеет ограниченную ценность и рутинное выполнение данного теста не рекомендуется [14].
Посев с поверхности кожи. Бактериологическое исследование материала с поверхности кожи - подмышечной области, паховой складки и наружного слухового прохода - обладает недостаточной прогностической ценностью. Данное исследование характеризуется большими затратами, а его информативность чрезвычайно ограничена при оценке новорожденных с подозрением на бактериальный сепсис [15, 16].
Аспират из трахеи. Бактериологическое исследование и окраска по Граму аспирата из трахеи может обладать значимой диагностической ценностью при условии, что отбор пробы осуществлен в кратчайшие сроки после введения эндотрахеальной трубки [17]. Однако в случае если интубация трахеи произведена сутками ранее, исследование аспирата из трахеи не обладает прогностической значимостью при клинической оценке сепсиса новорожденных [18].
Люмбальная пункция. Вопрос о необходимости выполнения люмбальной пункции у новорожденного с подозрением на РНС остается до настоящего времени не разрешенным окончательно. Вероятность возникновения менингита у клинически здоровых новорожденных из группы высокого риска чрезвычайно мала [19]. Кроме того, вероятность развития менингита также весьма мала у новорожденных с клиническими симптомами, которые могут быть связаны с неинфекционными состояниями, например с респираторным дистресс-синдромом [20]. В то же время в случаях бактериемии частота менингита
может достигать 23% [21]. Изолированное исследование культуры крови не может быть положено в основу принятия решения относительно выполнения люмбальной пункции, так как результат бактериологического исследования может быть отрицательным почти у 38% новорожденных с клинической картиной менингита [22]. В настоящее время действует правило, что люмбальная пункция должна быть выполнена у всех новорожденных с положительным результатом исследования культуры крови, а также с характерными клиническими проявлениями или лабораторными изменениями, указывающими на наличие бактериального сепсиса, в том числе у детей, состояние которых ухудшается, несмотря на проведение антибактериальной терапии. Относительно всех новорожденных, состояние которых рассматривается как крайне тяжелое или критическое, а также у которых происходит существенное ухудшение функции кровообращения или дыхания в ответ на внешние воздействия, выполнение люмбальной пункции должно быть отсрочено до момента стабилизации состояния ребенка.
Существуют противоречивые мнения относительно пороговых значений отдельных лабораторных показателей спинномозговой жидкости при менингите у новорожденного. В исследованиях, где были исключены новорожденные с вероятным «травматическим характером» поражения головного мозга (т.е. неинфекционным поражением), среднее количество лейкоцитов при отсутствии инфекции у недоношенных и доношенных новорожденных составило <10 клеток/мм3 [23-25]. Количество клеток, составляющее среднее +2SD, было в целом менее 20 клеток/мм3 [26]. В исследовании Garges и соавт. [22] установлено, что среднее количество клеток в спинномозговой жидкости у новорожденных с менингитом с геста-ционным возрастом не менее 34 нед составило 477 мм3. Напротив, при наличии менингита у детей гестационного возраста менее 34 нед количество клеток составило 110/мм3 [27]. У новорожденных с менингитом, вызванным грамотрицательными микроорганизмами, цитоз, как правило, был выше в сравнении с менингитом, вызванным грамположительной микрофлорой [28]. Оценка отношения лейкоцитов к эритроцитам не способствует улучшению диагностической ценности метода (при использовании этого соотношения с диагностической целью резко снижается чувствительность теста при незначительном увеличении специфичности) [29]. Более того, количество фибрина в спинномозговой жидкости не позволяет прогнозировать развитие менингита [30]. Необходимо также отметить, что в ситуациях, когда лабораторное исследование спинномозговой жидкости откладывалось более чем на 2 ч от момента взятия пробы (>2 ч), наблюдалось статистически значимое снижение количества лейкоцитов и концентрации глюкозы в пробе [31].
Концентрация белка в спинномозговой жидкости у доношенных новорожденных при отсутствии инфекции составляла <100 мг/дл [23-25]. Концентрация белка у недоношенных новорожденных находится в обратной зависимости по отношению к гестационному возрасту. При наличии эугликемии, концентрация глюкозы в спин-
номозговой жидкости у новорожденного аналогична таковой у детей первого года жизни и даже более старшего возраста (т.е. составляет от 70 до 80% от концентрации в крови при одновременном взятии проб). Низкая концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости обладает максимальной специфичностью в отношении диагноза менингита [22, 27]. При развитии менингита у доношенных новорожденных в отличие от недоношенных отмечается повышение концентрации белка с одновременным снижением уровней глюкозы. Тем не менее следует учесть, что в ряде ситуаций менингит у новорожденного может протекать с абсолютно нормальными лабораторными показателями спинномозговой жидкости, притом что в части таких случаев выявляется достаточно высокий уровень бактериальной инвазии [22, 27].
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ И ПРИ УСТАНОВЛЕННОМ ДИАГНОЗЕ «РАННИЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ СЕПСИС»
Наиболее часто выявляемыми возбудителями, ответственными за развитие раннего сепсиса новорожденных, являются СГВ и Escherichia coli. В качестве стартовой схемы антибактериальной терапии обычно используется комбинация ампициллина с аминогликозидами (как правило, гентамицином). Подобная комбинация лекарственных средств обладает синергичным действием в отношении СГВ и Listeria monocytogenes. Обоснованную альтернативу аминогликозидам составляют цефалоспорины III поколения (например, цефотаксим). В то же время в нескольких исследованиях отмечено быстрое развитие резистентности микроорганизмов к проводимой терапии при рутинном использовании цефотаксима для лечения РНС, а кроме того, избыточно длительное применение цефало-споринов III поколения представляет собой фактор риска в отношении развития инвазивных форм кандидозов. Вследствие того что цефалоспорины хорошо переходят в спинномозговую жидкость, назначение цефотаксима новорожденным должно быть ограничено случаями менингита, вызванного грамотрицательными микроорганизмами. Использование цефтриаксона у новорожденных противопоказано вследствие высокого связывания с белками плазмы, что может приводить к конкурентному вытеснению связанного с белком билирубина и, следовательно, увеличивать риск тяжелой гипербилирубинемии и ядерной желтухи.
Длительность лечения бактериемии без идентификации какого-либо очага инфекции обычно составляет 10 сут. Неосложненные формы менингита, связанные с инфицированием СГВ, требуют лечения в течение не менее чем 14 сут [48]. Другие формы инфекционного заболевания, вызванного СГВ (например, энцефалит, остеомиелит, эндокардит), требуют еще более длительного лечения. Менингит, вызванный грамотрицательной флорой, необходимо лечить в течение 21 или 14 сут после получения отрицательного результата бактериологического исследования; в отдельных случаях и более длительное
время [48]. Лечение менингита, вызванного грамотрицательной микрофлорой, должно включать применение цефотаксима в комбинации с аминогликозидами до тех пор, пока результаты на чувствительность микроорганизмов к отдельным антибиотикам не станут известны [47, 48].
Вопрос о длительности антибактериальной терапии у новорожденных с отрицательными результатами исследования культуры крови остается предметом дискуссий. Большое количество женщин получают антимикробные препараты уже во время родов с профилактической целью - предупредить инфекционные процессы, вызванные СГВ, либо с лечебной целью - при преждевременном дородовом вскрытии плодных оболочек или подозрении на хориоамнионит. В таких ситуациях культура крови ребенка, взятой вскоре после рождения, может оказаться стерильной (т.е. результат может быть ложноотрица-тельным). При решении вопроса о продолжительности антибактериальной терапии у новорожденного с отрицательными результатами исследования культуры крови необходимо соотносить, с одной стороны, клинические преимущества от проводимого лечения, а с другой - потенциальные риски, связанные с длительным использованием антибактериальных препаратов. В ретроспективном исследовании, выполненном Cordero и Ayers, у 695 новорожденных с массой тела при рождении <1000 г и отрицательными результатами бактериологического исследования крови средняя продолжительность антибактериальной терапии составила 5±3 сут [43]. Cotten и соавт. выявили взаимосвязь между длительным применением антибактериальных препаратов (>5 сут) у детей с подозрением на ранний неонатальный сепсис с увеличением смертности и частоты развития энтероколита [44]. В 2 других исследованиях была установлена аналогичная закономерность [45-46].
В последние годы все больше исследователей озабочены тем, что эмпирическая антибактериальная терапия детей группы высокого риска, назначаемая сразу после рождения, становится все более обыденной, рутинной практикой. При этом в ряде современных работ обсуждается негативное влияние раннего назначения антибиотиков на формирование микробиоценоза кишечника, а также связанное с этим повышение отдаленного риска развития заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Необходимость ограничить назначения новорожденным антибиотиков «по подозрению» является движущей силой по совершенствованию диагностических и лечебных алгоритмов ведения детей из группы риска по развитию раннего неонатального сепсиса. Существует потенциальная возможность повысить обоснованность принятия решения относительно эмпирической антибактериальной терапии у клинически здоровых новорожденных из группы высокого риска по развитию РНС путем более взвешенной интерпретации результатов рутинных лабораторных исследований.
На основании критического анализа действующих подходов к диагностике, профилактике и лечению РНС Ричардом А. Полином в конце 2013 г. был опубликован
оптимизированный алгоритм наблюдения и терапии новорожденных из группы высокого риска (рис. 1, 2). Предлагаемая автором последовательность действий имеет ряд преимуществ по сравнению с действующим в США алгоритмом CDC (пересмотр 2010 г.). На наш взгляд,
представленная информация может быть использована отечественными неонатологами при разработке внутри-больничных протоколов по предупреждению раннего неонатального сепсиса и антибактериальной терапии новорожденных.
Рис. 1. Алгоритм действий при диагностировании неонатального сепсиса
Факторы риска
Диагностические тесты
f I
Длительность безводного промежутка более 18 ч, антибиотикопрофилактика показана, но неадекватна
Подсчет лейкоцитов/ интегральные показатели ± СРБ в 6-12 ч жизни
Антибиотики
Антибактериальная терапия не показана,
новорожденный требует динамического наблюдения
Лабораторные тесты аномальные
Исследование культуры крови
Культура крови отрицательная Новорожденный клинически здоров Выписка через 48 ч
Лабораторные тесты нормальные Новорожденный клинически здоров, выписка через 48 ч
7V
Рис. 2. Алгоритм действий при диагностировании неонатального сепсиса
Факторы риска
Диагностические тесты
Антибиотики
Продолжить антибиотики Люмбальная пункция
Продолжить антибиотики, если мать получала антибиотики во время родов
Прекратить антибактериальную терапию и выписать в течение 48 ч
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Голубцова Юлия Марковна - кандидат медицинских наук, заведующая учебной частью кафедры неонатологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Grace J. Chan, Anne C.C. Lee, Abdullah H. Baqui et al. Risk of Early-Onset Neonatal Infection with Maternal Infection or Colonization: A Global Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS Med. -2013 Aug. - Vol. 10 -P. 1-20.
2. Liu L., Johnson H.L., Cousens S. et al. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000 // Lancet. -2012. - Vol. 379. - P. 2151-2161.
3. Oestergaard M.Z., Inoue M., Yoshida S. et al. (2011) Neonatal mortality levels for 193 countries in 2009 with trends since 1990: a systematic analysis of progress, projections, and priorities // PLoS Med. - 2011. - Vol. 8: e1001080. doi: 10.1371/journal. pmed. 1001080.
4. Schrag S.J., Zywicki S., Farley M.M. et al. Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis // N. Engl.J. Med. - 2000. - Vol. 342. - P. 1520.
5. Bang A.T., Bang R.A., Baitule S. et al. Burden of morbidities and the unmet need for health care in rural neonates - a prospective observational study in Gadchiroli, India // Indian Pediatr. - 2001. - Vol. 38. -P. 952-965.
6. Cousens S., Blencowe H., Gravett M. et al. Antibiotics for pre-term pre-labour rupture of membranes: prevention of neonatal deaths due to complications of pre-term birth and infection // Int.J. Epidemiol. - 2010. - Vol. 39 (Suppl. 1). -P. i134-143.
7. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J. P. Antibiotics for preterm rupture of membranes // Cochrane Database Syst. Rev. - 2010: CD001058.
8. Ohlsson A., Shah l/.S. Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization // Cochrane Database Syst. Rev. - 2013. - Is. 1:CD007467.
9. Al-Adnani M., Sebire N.J. The role of perinatal pathological examination in subclinical infection in obstetrics // Best Pract Res. Clin. Obstet. Gynaecol. -2007. - Vol. 21. - P. 505-521.
10. Ayengar /., Madhulika, /ani S.N. Neonatal sepsis due to vertical transmission from maternal genital tract // Indian J. Pediatr. - 1991. - Vol. 58. - P. 661-664.
11. Richard A. Polin, and the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Management of Neonates with Suspected or Proven Early-Onset Bacterial Sepsis // Pediatrics. - 2012. -Vol. 129. - P. 1006-1016.
12. /isser /.E., Hall R.T. Urine culture in the evaluation of suspected neonatal sepsis // J. Pediatr. - 1979. - Vol. 94 (4). - P. 635-638.
13. /asan U., Lim D.M., Greenstein R.M. et al. Origin of gastric aspirate polymorphonuclear leukocytes in infants
born after prolonged rupture of membranes // J. Pediatr. -1977. - Vol. 91 (1). - P. 69-72.
14. Mims L.C., Medawar M.S., Perkins J.R., Grubb W.R. Predicting neonatal infections by evaluation of the gastric aspirate: a study in two hundred and seven patients // Am.J. Obstet. Gynecol. - 1972. - Vol. 114 (2). -P. 232-238.
15. Choi Y., Saha S.K., Ahmed A.S. et al. Routine skin cultures in predicting sepsis pathogens among hospitalized preterm neonates in Bangladesh // Neonatology. - 2008. -Vol. 94 (2). - P. 123-131.
16. Evans M.E., Schaffner W., Federspiel C.F. et al. Sensitivity, specificity, and predictive value of body surface cultures in a neonatal intensive care unit // JAMA. - 1988. -Vol. 259 (2). - P. 248-252.
17. Sherman M.P., Goetzman B.W., Ahlfors C.E., Wennberg R.P. Tracheal asiration and its clinical correlates in the diagnosis of congenital pneumonia // Pediatrics. -1980. - Vol. 65 (2). - P. 258-263.
18. Srinivasan H.B., Vidyasagar D. Endotracheal aspirate cultures in predicting sepsis in ventilated neonates // Indian J. Pediatr. - 1998. - Vol. 65 (1). - P. 79-84.
19. Johnson C.E., Whitwell J.K., Pethe K. et al. Term newborns who are at risk for sepsis: are lumbar punctures necessary? // Pediatrics. - 1997. - Vol. 99 (4). Available at: www. pediatrics.org/cgi/content/full/99/4/e10.
20. Eldadah M., Frenkel L.D., Hiatt I.M. et al. Evaluation of routine lumbar punctures in newborn infants with respiratory distress syndrome // Pediatr. Infect. Dis. J. - 1987. -Vol. 6 (3). - P. 243-246.
21. May M., Daley A. J., Donath S. et al. Australasian Study Group for Neonatal Infections. Early onset neonatal meningitis in Australia and New Zealand, 1992-2002 // Arch.Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2005. - Vol. 90 (4). -P. F324 - F327.
22. Garges H.P., Moody M.A., Cotten C.M. et al. Neonatal meningitis: what is the correlation Neonatal meningitis: what is the correlation cultures, and cerebrospinal fluid parameters? // Pediatrics. - 2006. - Vol. 117 (4). - P. 1094-1100.
23. Shah S.S., Ebberson J., Kestenbaum L.A. et al. Age-specific reference values for cerebrospinal fluid protein concentration in neonates and young infants // J. Hosp. Med. - 2011. - Vol. 6 (1). - P. 22-27.
24. Byington C.L., Kendrick J., Sheng X. Normative cerebrospinal fluid profiles in febrile infants // J. Pediatr. -2011. - Vol. 158 (1). - P. 130-134.
25. Kestenbaum L.A., Ebberson J., Zorc J.J. et al. Defining cerebrospinal fluid white blood cell count reference values inneonates and young infants // Pediatrics. - 2010. - Vol. 125 (2). - P. 257-264.
26. Ahmed A., Hickey S.M., Ehrett S. et al. Cerebrospinal fluid values in the term neonate // Pediatr. Infect. Dis. J. -1996. - Vol. 15 (4). - P. 298-303.
27. Smith P.B., Garges H.P., Cotton C.M. et al. Meningitis in preterm neonates: importance of cerebrospinal fluid parameters // Am.J. Perinatal. - 2008. - Vol. 25 (7). -P. 421-426.
28. Smith P.B., Cotten C.M., Garges H.P. et al. A comparison of neonatal Gram-negative rod and Grampositive cocci meningitis // J. Perinatol. - 2006. - Vol. 26 (2). - P. 111-114.
29. Greenberg R. G., Smith P. B., Cotten C. M. et al. Traumati clumbar punctures in neonates: test performance of the cerebrospinal fluid white blood cell count // Pediatr. Infect. Dis. J. - 2008. - Vol. 27 (12). - P. 1047-1051.
30. Kanegaye J. T., Nigrovic L.E., Malley R. et al.; American Academy of Pediatrics, PediatricEmergency Medicine Collaborative ResearchCommittee. Diagnostic value of immature neutrophils (bands) in the cerebrospinal fluid of children with cerebrospinal fluid pleocytosis // Pediatrics. -2009. - Vol. 123 (6). Availableat: www.pediatrics.org/cgi/ content/full/123/6/e967.
31. Rajesh N.T., Dutta S., Prasad R., Narang A. Effect of delay in analysis on neonatal cerebrospinal fluid parameters // Arch.Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2010. -Vol. 95 (1). - P. F25 - F29.
32. Christensen R. D., Rothstein G., Hill H. R., Hall R. T. Fatal early onset group B streptococcal sepsis with normal leukocyte counts // Pediatr. Infect. Dis. - 1985. -Vol. 4 (3). - P. 242-245.
33. Manroe B.L., Weinberg A.G., Rosenfeld C.R., Browne R. The neonatal blood count in health and disease. I. Reference values for neutrophilic cells // J. Pediatr. -1979. - Vol. 95 (1). - P. 89-98.
34. Schmutz N., Henry E., Jopling J., Christensen R. D. Expected ranges for blood neutrophil concentrations of neonates: the Manroe and Mouzinho charts revisited // J. Perinatol. - 2008. - Vol. 28 (4). - P. 275-281.
35. Lloyd B.W., Oto A. Normal values for mature and immature neutrophils in very preterm babies // Arch.Dis. Child. - 1982. - Vol. 57 (3). - P. 233-235.
36. Benitz W. E., Han M. Y., Madan A., Ramachandra P. Serial serum C-reactive protein levels in the diagnosis of neonatal infection // Pediatrics. - 1998. - Vol. 102 (4). Available at: www.pediatrics. org/cgi/content/full/102/4/e41.
37. Dandona P., Nix D., Wilson M.F. et al. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1994. - Vol. 79 (6). - P. 1605-1608.
38. Benitz W.E. Adjunct laboratory tests in the diagnosis of early-onset neonatal sepsis // Clin. Perinatol. - 2010. -Vol. 37 (2). - P. 421-438.
39. Chiesa C., Natale F., Pascone R. et al. C reactive protein and procalcitonin: reference intervals for preterm and term newborns during the early neonatal period // Clin. Chim. Acta. - 2011. - Vol. 412 (11-12). - P. 1053-1059.
40. Hayashi Y., Paterson D.L. Strategies for reduction in duration of antibiotic use in hospitalized patients // Clin. Infect. Dis. - 2011. - Vol. 52 (10). - P. 1232-1240.
41. Rodwell R. L., Leslie A. L., Tudehope D.I. Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematologic scoring system // J. Pediatr. - 1988. - Vol. 112 (5). - P. 761-767.
42. Gerdes J.S. Clinicopathologic approach to the diagnosis of neonatal sepsis // Clin. Perinatol. - 1991. -Vol. 18 (2). - P. 361-381.
43. Cordero L., Ayers L. W. Duration of empiric antibiotics for suspected early-onset sepsis in extremely low birth weight infants // Infect. Control Hosp. Epidemiol. - 2003. -Vol. 24 (9). - P. 662-666.
44. Cotten C.M., TaylorS., Stoll B. et al.; NICHD Neonatal Research Network. Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants // Pediatrics. - 2009. - Vol. 123 (1). -P. 58-66.
45. Kuppala V.S., Meinzen-Derr J., Morrow A.L., SchiblerK.R. Prolonged initial empirical antibiotic treatment is associated with adverse outcomes in premature infants // J. Pediatr. - 2011. - Vol. 159 (5). - P. 720-725.
46. Alexander V.N., Northrup V., Bizzarro M.J. Antibiotic exposure in the newborn intensive care unit and the risk of necrotizing enterocolitis // J. Pediatr. - 2011. - Vol. 159 (3). - P. 392-397.
47. Nizet V., Klein J. O. Bacterial sepsis and meningitis // Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant. 7th ed. / Eds J.S. Remington, J.O. Klein et al. - Philadelphia, PA: Saunders, 2010. - P. 222-275.
48. Pickering L.K., Baker C.J., Kimberlin D.W., Long S.S. (eds). Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. - Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2009.
