CC BY
75
Современные подходы к применению статинов в лечении и профилактике атеросклероза
Булгак А.Г.
РНПЦ«Кардиология», Минск
Bulgak A.G.
Republican Scientific Practical Centre«Cardiology», Minsk
Modern approaches to use of statines in treatment and prophylactics of atherosclerosis
Резюме. В развитии атеросклероза важное значение имеет метаболизм липидов, в первую очередь холестерина. Статины занимают основное место при лечении больных с гиперхолестеринемией и атеросклерозом. Аторвастатин уменьшает образование липопротеидов низкой плотности. Гипохолестеринемический эффект аторвастатина проявляется очень быстро и возрастает по мере увеличения дозы препарата. Аторвастатин первым доказал возможность замедления и регресса атеросклеротической бляшки в двух крупных работах с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследовани: REVERSAL и ESTABLISH. Проведены исследования, доказывающие более выраженные клинические преимущества при применении аторвастатина в высоких дозах (80 мг) по сравнению с низкими дозами (10 мг) у пациентов с острым коронарным синдромом, инсультом (TNT).
Ключевые слова: аторвастатин, статины, липиды, атеросклероз, острый коронарный синдром, инсульт, реваскуляризация, сердечно-сосудистые осложнения.
Abstract. Metabolism of lipids and firstly metabolism of cholesterol plays an important role in the development of atherosclerosis. Statins are important in treatment of patients wtth hypercholesterolemia and atherosclerosis. Atorvastatin reduces formation of low-density lipoproteins (LDL) and the number of LDL. Hypercholesterolemic effect of atorvastatin reveals very rapidly and increases in proportion to the increase of the medication's dose. Atorvastatin was the first to prove possibility of slowing-down and regression of atherosclerotic plaque wtth the use of intravascular ultrasound investigation: REVERSAL and ESTABLISH. The studies undertaken proved that use of atorvastatin in high doses (80mg) has more clinical advantages in comparison with low doses (10 mg) in patients with acute coronary syndrome and stroke.
Keywords: atorvastatin, statins, lipids, atherosclerosis, acute coronary syndrome, stroke, revascularization, cardiovascular complications.
В развитии атеросклероза важное значение имеет метаболизм липидов, в первую очередь холестерина (ХС). ХС входит в состав клеточных мембран, миелиновых оболочек, необходим для поддержания формы клеток, вместе с фосфолипидами обеспечивает избирательную проницаемость клеточной мембраны, регулирует активность мембран-но-связанных ферментов и т.д. Эндогенный ХС, образованный в результате биосинтеза в печени, и экзогенный ХС, поступающий с пищей из тонкого кишечника, транспортируется в кровяное русло и ткани в виде липо-протеидов. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) транспортируют ХС к различным органам, в том числе к стенкам артерий, где они захватываются специфическими рецепторами. При патологии рецепторного взаимодействия развивается гиперхолесте-ринемия, ведущая к развитию атеросклероза. Избыточный холестерин в клетке превращается под действием ферментов в эфиры. Обратный транспорт избыточного ХС, в том числе из стенок артерий, происходит в основном в комплексе с липопротеидами высокой плотности (ЛПВП). В кровяном русле ЛПНП могут окисляться, приобретая
атерогенные свойства. Окисленные ЛПНП активно захватываются макрофагами, в результате чего последние трансформируются в обогащенные эфирами ХС пенистые клетки - очаги мягких бляшек. Склеротические поражения сосудов создают предпосылки для инфаркта и инсульта.
В крупных эпидемиологических исследованиях [18] была выявлена прямая корреляция между уровнями общего ХС, ЛПНП в крови и смертностью от ишеми-ческой болезни сердца (ИБС). Поэтому главная цель гиполипидемической терапии - снижение именно ЛПНП [1].
Ингибиторы 3-гидроксиметил-3 метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) - статины - занимают основное место при лечении больных с гиперхолестеринемией и атеросклерозом. За последние годы клинического применения эти препараты были достаточно хорошо изучены в контролируемых клинических исследованиях. Результаты этих исследований оказали влияние на формирование клинических рекомендаций по профилактике и лечению пациентов с атеросклерозом [7-9, 11].
Аторвастатин - селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы, ключевого фермента, превращающего 3-гидрокси-З-метилглютарил-КоА в ме-валонат - предшественник стероидов, включая холестерин; синтетическое гипо-липидемическое средство.
У пациентов с гомозиготной и гетерозиготной семейной гиперхолес-теринемией, несемейными формами гиперхолестеринемии и смешанной дис-липидемией аторвастатин снижает содержание в плазме крови общего ХС, ЛПНП, а также ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ), вызывает неустойчивое повышение содержания ЛПВП. Аторвастатин ингиби-рует ГМГ-КоА-редуктазу и синтез ХС в печени и увеличивает число «печеночных» рецепторов ЛПНП на поверхности клеток, что приводит к усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Аторвастатин уменьшает образование ЛПНП и число частиц ЛПНП, вызывает выраженное и стойкое повышение активности ЛПНП-рецепторов в сочетании с благоприятными качественными изменениями ЛПНП-частиц, а также снижает уровень ЛПНП у пациентов с
гомозиготной наследственной семейной гиперхолестеринемией, устойчивой к терапии другими гиполипидемическими средствами [1].
Гипохолестеринемический эффект аторвастатина проявляется очень быстро - в течение первых двух недель приема (на 80% от максимально возможного) и возрастает по мере увеличения дозы препарата [20]. Благодаря высокой гиполипидемической активности аторва-статина при его применении в кратчайшие сроки (через 92 дня) у большинства (89%) пациентов с ИБС достигаются целевые (<2,6 ммоль/л, или <100 мг/дл) значения ЛПНП по сравнению с другими статинами: через 176 дней у 80% больных на фоне приема симвастатина; через 342 дня у 50% пациентов на фоне приема правастатина; через 329 дней у 61% - на фоне приема флувастатина [29]. Аторва-статин отличается от других статинов по влиянию на ТГ по данным исследования CURVES, на фоне приема 40 мг их уровень снижается на 32% против 15% на фоне приема симвастатина, 10% - права-статина, 2% - ловастатина и 13% - флувастатина [14].
Аторвастатин показал высокую эффективность в широком диапазоне дозировок (10-80 мг/сут), что чрезвычайно важно при назначении гиполипидемиче-ской терапии, в том числе «агрессивной». Он обладает уникально широким спектром действия на липидный профиль, дает возможность терапевтического маневра с использованием разных доз и обеспечивает быстрое достижение целевого уровня липидов [2, 3].
В исследовании CURVES (Comparative study of HMG-CoA Reductase inhibitor, atorvastatin, Versus Equivalent dose strengths of Statins) у больных с гипер-холестеринемией аторвастатин в любой суточной дозе (10-80 мг) вызывал более выраженное снижение уровня ЛПНП, чем эквивалентные дозы других статинов [13, 14] (аторвастатин в суточной дозе 10 мг снижает уровень ЛПНП в среднем на 39%, ловастатин и правастатин в дозе 40 мг - на 31%, симвастатин 40 мг - на 35-41%, флувастатин 40-80 мг - на 2535%, розувастатин 10 мг - 39-45% [26]).
В клиническом исследовании AVERT (Atorvastatin Versus Revasculatisation Treatment) [30] изучали влияние агрессивной гиполипидемической терапии аторваста-тином в дозе 80 мг/сут по сравнению с хирургическим лечением (ангиопластика). В нем участвовал 341 пациент с клиническими проявлениями коронарной болезни сердца, стабильной стенокардией и
дислипидемией. У всех больных при проведении коронарографии были выявлены стенозы как минимум одной коронарной артерии (более 50%). Аторвастатин назначали в дозе 80 мг в течение 18 мес. В параллельной группе пациентам с ИБС была проведена ангиопластика с дальнейшим назначением обычного лечения. К 18 месяцам исследования обнаружено значимое достоверное снижение первых ишемических событий и смертности при применении аторвастатина в дозе 80 мг по сравнению с ангиопластикой [30].
Суммарное количество таких осложнений, как сердечная смерть, нефатальный инфаркт миокарда (ИМ), церебро-васкулярные осложнения, потребность в повторной реваскуляризации, к концу исследования были зарегистрированы у 13% пациентов, принимавших атор-вастатин, и у 21% больных, получавших после ангиопластики обычную терапию. Исследование AVERT показало, что интенсивная гиполипидемическая терапия аторвастатином в дозе 80 мг в течение 18 мес. обеспечивает значительные клинические преимущества и может служить в определенной степени альтернативой ангиопластике коронарных артерий.
Исследования ACTFAST-1, 2 проводились с целью выяснить, способствует ли назначение аторвастатина в начальных дозах, соответствующих требуемой степени снижения ЛПНП, быстрому достижению целевых уровней ЛПНП без или с единичным повышением дозы препарата вне зависимости от предшествующей терапии статинами.
Было показано, что пациенты с ИБС или эквивалентными состояниями имеют самые низкие целевые уровни ЛПНП (<100 мг/дл) и нуждаются в более высоких дозах статинов для достижения цели. Недостаточно агрессивная терапия повышенных уровней ЛПНП у лиц группы высокого риска представляет серьезную проблему.
Показано, что начало терапии с доз, учитывающих исходные уровни ЛПНП, позволяет достичь целевых уровней ЛПНП <100 мг/дл уже в течение 6 недель у 72% пациентов, как леченных, так и ранее не леченных статинами, а подавляющему большинству больных группы высокого риска удалось достичь целевых уровней ЛПНП без побочных эффектов в течение 12 недель, получая исходную дозу аторвастатина или лишь однократно повысив ее [10, 19].
PROVEIT TIMI-22 (Pravastatin or Atorvastatin evaluation and infection therapy-thrombol-ysis in myocardial infarction 22) [5] - крупное сравнительное исследование двух режимов
терапии: умеренного (правастатин в дозе 40 мг/сут) и интенсивного (аторвастатин в дозе 80 мг/сут) - у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС).
Конечными точками в этой работе была сумма случаев смерти от любой причины, ИМ, документированной нестабильной стенокардии, требовавших госпитализации, процедур реваскуляризации миокарда и инсультов. В исследовании PROVEIT TIMI-22 участвовали 4162 пациента, госпитализированных по поводу ОКС с признаками острого ИМ (с подъемом сегмента ST или без него) или с нестабильной стенокардией в течение предшествующих 10 суток. Наблюдение продолжалось от 18 до 36 мес. За время стационарного наблюдения средние уровни ЛПНП снижались в большей степени в группе аторвастатина (до 1,6 ммоль/л) по сравнению с группой правастатина (2,46 ммоль/л; p < 0,001). Снижение риска смерти от всех причин, возникновения ИМ, нестабильной стенокардии, реваскуляризации миокарда и инсульта за 2 года произошло у 26,3% пациентов из группы правастатина и 22,4% из группы аторвастатина, относительное снижение риска составило 16%.
При вторичном анализе исследования PROVEEIT TIMI-22 оказалось, что наибольшее снижение риска сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось у больных, достигших «двойной» цели - уровня ЛПНП менее 2 ммоль/л и уровня высокочувствительного С-реактивного белка менее 2 г/л. Результаты исследования PROVEIT TIMI-22 оказали большое влияние на повседневную клиническую практику. Они явились важнейшим стимулом к пересмотру целевых уровней ЛпНп, т.е. уровней, к которым следует стремиться при проведении гиполипидемической терапии, особенно у пациентов очень высокого риска. У лиц, недавно перенесших ОКС, интенсивное снижение уровней липидов статином обеспечило большую защиту от смерти или основных сердечно-сосудистых событий, чем стандартный режим. Стало очевидным, что таким больным полезно раннее и продолжительное снижение ЛПНП до уровней, существенно более низких, чем было принято ранее.
В исследование CHALLENGE вошли 1732 пациента, в возрасте 18-80 лет из 60 центров, которые были рандомизированы на прием аторвастатина и симвастатина в начальных (10 и 20 мг/сут соответственно) и максимальных (80 мг/сут) дозах. В исследовании изучали динамику уровня ЛПНП через 6 недель лечения. У пациентов, принимавших аторвастатин по 10 мг/ сут, значимо снизился уровень ЛПНП по
сравнению с больными, принимавшими симвастатин в дозе 20 мг/сут (на 37,1% по сравнению с 35,4% соответственно, р < 0,025). При приеме аторвастатина и симвастатина в дозе 80 мг/сут отмечено снижение ХС ЛНП на 53,4 и 46,7% соответственно (р < 0,0001). В этом исследовании лечение всеми статинами способствовало достоверному дозозависимому снижению уровня триглицеридов по сравнению с исходным (р < 0,001) [25].
В другом двойном слепом рандомизированном многоцентровом исследовании NASDAC сравнивали эффективность и безопасность применения аторвастатина в стартовых дозах 10, 20, 40 и 80 мг/сут без титрации. В исследование вошли 919 пациентов с дислипидемией из 51 центра США. Лечение проводилось согласно рекомендациям Национальной образовательной программы по холестерину США (NCEP ATP III). Больные были рандомизи-рованы на четыре группы по получаемой дозе аторвастатина - 10, 20, 40 и 80 мг/ сут. На 8-й неделе лечения снижение уровня ЛПНП в этих группах составило 35,7, 42,2, 48,6 и 52,2% соответственно (p < 0,01). При применении всех доз максимальное снижение уровня ЛПНП отмечено к 4-й неделе лечения, которое продолжилось до 8-й недели. Каждая последующая доза, в свою очередь, достоверно больше снижала уровень ЛПНП по сравнению с предшествующей (р < 0,08) [27].
В исследованиях CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) [6] и ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm) [28], показана эффективность начальных доз аторвастатина (10 мг/сут) в первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений.
Эффективность и безопасность лечения аторвастатином в профилактике атеросклероза у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа проводилась в исследовании CARDS [6]. У включенных в CARDS пациентов не было заболеваний коронарных, мозговых или периферических сосудов, но имелся по крайней мере один из следующих признаков высокого риска: артериальная гипер-тензия, ретинопатия, микро- или макроальбуминурия, курение.
Первичная конечная точка CARDS была составной и включала наступление одного из следующих событий: острой смерти от коронарной болезни сердца, нефатального ИМ, госпитализации из-за нестабильной стенокардии, оживления после остановки сердца, коронарной реваскуляризации или инсульта. Вторичные конечные точки CARDS: смерть от
любой причины, любая сердечно-сосудистая конечная точка, уровни липидов и липопротеинов. Всего в это исследование были включены 2838 человек (1428 в группу аторвастатина, 1410 - в группу плацебо). Гипогликемические препараты для приема внутрь принимали примерно по 65% пациентов, использовали инсулин по 14,7% больных в каждой группе. Исследование было прекращено за 2 года до намеченного срока из-за преимуществ аторвастатина перед плацебо: относительное уменьшение риска смерти от всех причин составило 27%, а риска возникновения любого из заданных сердечно-сосудистых событий (нефатальный ИМ, нестабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация, инсульт) - 32%. Длительность наблюдения в каждой группе составила примерно 4 года. Лечение аторвастатином в дозе 10 мг/сут сопровождалось высокодостоверным уменьшением (относительно группы плацебо) частоты возникновения первичной конечной точки на 37% [21]. Исследование показало, что у пациентов с диабетом 2-го типа аторвастатин в дозе 10 мг/сут безопасен и высокоэффективен в отношении снижения риска первого сердечно-сосудистого события, включая инсульт.
Хотя в другом исследовании ASPEN (The Atorvastatin Study for Prevention of Coronary Heart Disease Endpoints in Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) по применению начальных доз аторвастатина (10 мг/сут) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа не удалось получить значимого снижения первичных конечных точек, которые включали комбинированную коронарную смерть по сравнению с плацебо. А в исследовании, проведенном K.K. Koh и соавт. [16], показано, что несмотря на благоприятное снижение содержания ЛПНП и аполипопротеина В, лечение аторвастати-ном может сопровождаться значительным повышением уровня инсулина натощак и уровня гликированного гемоглобина, что указывает на инсулинорезистентность и преходящее повышение уровня гликемии у пациентов с гиперхолестеринемией. Данный эффект дозозависим, но это не опровергает необходимости снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом.
В исследование ASCOT-LLA [28] были включены 10 305 пациентов (81% мужчин, 19% женщин) 40-79 лет (средний возраст 63 года) с умеренной артериальной ги-пертензией, отсутствием ИБС в анамнезе, но как минимум с тремя факторами риска ее развития, помимо артериальной гипертензии. Участники исследования
ASCOT-LLA распределялись на 2 группы и, кроме антигипертензивной терапии, принимали аторвастатин в дозе 10 мг/сут (n = 5168) или плацебо (n = 5131). Исследование ASCOT-LLA было прекращено досрочно, через 3,5 года из 5 запланированных лет в связи с достоверным положительным эффектом от лечения аторва-статином. У пациентов среднего возраста с артериальной гипертензией в группе аторвастатина отмечено значимое достоверное снижение риска нефатального ИМ и смерти от ИБС на 36% (р = 0,0005), суммарного риска сердечно-сосудистых осложнений и потребности в реваскуля-ризации - на 21%, риска коронарных осложнений - на 29%, инсультов - на 27% и возникновения стабильной ИБС - на 41%. В то же время лечение аторвастатином не изменило такие показатели, как общая и сердечно-сосудистая смертность, риск возникновения сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии, бессимптомного ИМ, симптомов периферического атеросклероза, сахарного диабета и хронической почечной недостаточности.
Таким образом, исследование ASCOT-LLA доказало необходимость профилактического назначения аторвастатина пациентам среднего возраста с артериальной гипертензией и дополнительными факторами сердечно-сосудистого риска, даже при нормальном или незначительно повышенном уровне атерогенных липоп-ротеинов плазмы. Однако у таких больных положительное влияние статинов на прогноз не столь впечатляюще, как у лиц с доказанной ИБС и выраженной гиперли-пидемией [7].
В открытое проспективное рандомизированное исследование GREACE (Greek Atorvastatin and Coronaru-heart-diseasse Evaluation) [4], были включены 1600 пациентов с подтвержденной ИБС -перенесенным ИМ и/или стенозом коронарных артерий > 70% и ее стабильным течением. Одни участники исследования (n = 800) получали аторвастатин в дозе 10-80 мг/сут, другие (n = 800) - общепринятое в клинической практике лечение (включая прием статинов 12% больных). К концу исследования на фоне приема аторвастатина снизились уровни ЛПНП на 46%, ТГ - на 31% против 5 и 3% соответственно в группе клинической практики, повысились уровни ХС ЛПВП на 7 и 2% соответственно. При этом большинство пациентов, принимавших атор-вастатин, достигали целевого значения ХС ЛПНП: 95% против 3% в группе клинической практики. Такие положительные
изменения получены при использовании в основном средних доз аторвастатина: 20 мг/сут принимали 82% больных. У пациентов с ИБС заметно снижались риск общей смертности - на 43% (p = 0,0021), коронарной смертности - на 47% (p = 0,0017), нефатального ИМ - на 59% (p = 0,0001), нестабильной стенокардии - на 52% (p=0,0032), частота развития хронической сердечной недостаточности - на 50% (p = 0,021) и проведения реваску-ляризационных вмешательств на 51% (p = 0,0011). Особенностью исследования GREACE по сравнении с другими по вторичной профилактике стало то, что эффективность терапии аторвастатином сравнивалась с общепринятым в практике лечением пациентов с ИБС, где подразумевался прием статинов, а не плацебо.
У включенных в исследование больных содержание ЛПНП исходно было выше по сравнению с исследованиями CARE (Cholesterol And Recurrent Events) и LIPID (Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease); при приеме средних доз аторвастатина отмечалось снижение ЛПНП и заметное - уровня ТГ чего не наблюдалось в других исследованиях. Влияние аторвастатина на выживаемость больных ИБС имело некоторые преимущества по сравнению с эффективностью других статинов: риск общей смертности в исследовании GREACE уменьшался на 43%, в 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) (симвастатин) - на 30%, в исследовании LIPID (правастатин) -на 20% и не изменялся в исследовании CARE (правастатин); риск коронарной смертности снижался на 47, 42, 24 и 20% соответственно; риск сердечно-сосудистых осложнений - на 54, 37, 23 и 23% соответственно.
Особый интерес у клиницистов вызывает возможность статинов не только предотвращать или замедлять развитие, но и уменьшать размер уже существующей атеросклеротической бляшки. Атор-вастатин первым доказал возможность замедления и регресса атеросклероти-ческой бляшки в двух крупных работах с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования: REVERSAL (Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering [22] и ESTABLISH (Early Statin Treatment in Patients With Acute Coronary Syndrom Demonstration of the Beneficial Effect on Atherosclerotic Lesions by Serial a Gear Arter Coronary Event) [24].
Влияние аторвастатина на регресс атеросклероза коронарных артерий по результатам ВСУЗИ оценивали в рандо-
мизированном исследовании REVERSAL. Впервые сравнивалась скорость прогрес-сирования атеросклероза на фоне приема двух различных статинов: аторвастатина и правастатина в течение 1,5 лет. У пациентов с ИБС (n = 328), принимавших высокую дозу (80 мг/сут) аторвастатина, атеросклероз не прогрессировал. При приеме аторвастатина площадь атеросклеротической бляшки уменьшилась на 5,6 мм2, площадь просвета коронарных артерий увеличилась на 2,1 мм2, а при приеме правастатина объем ате-росклеротической бляшки, напротив, увеличился на 5,1 мм3 (p = 0,02).
Интересно сравнение результатов исследований ESTABLISH с аторвастатином и ASTEROID (A Study To evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden) (розу-вастатин), поскольку в обоих испытаниях регресс коронарного атеросклероза оценивался по данным ВСУЗИ [23]. В исследовании ESTABLISH аторвастатин в дозе 20 мг показал достоверное уменьшение объема атеросклеротической бляшки на 13,1% у пациентов с ОКС уже через 6 мес. лечения.
В исследовании ASTEROID розуваста-тин в дозе 40 мг/сут через 2 года лечения продемонстрировал уменьшение объема атеросклеротической бляшки на 6,7%.
В крупных исследованиях изучалась не только эффективность аторвастатина, но и безопасность лечения на разных дозах, включая максимальные. Анализ 44 клинических исследований(n = 16 495)по-казал, что препарат был отменен только у 3% пациентов из 9416, принимавших аторвастатин, у 1% больных из 1789, получавших плацебо, и у 4% пациентов из 5290, лечившихся другими статинами [21].
В 2004 г. экспертами NCEP (National Cholesterol Education Program) предложено еще большее снижение целевых уровней ЛПНП для больных очень высокого риска осложнений атеросклероза [12]. Гипотеза о том, что снижение уровня ЛПНП ниже 2,6 ммоль/л позволит получить дальнейшее снижение сердечно-сосудистого риска у пациентов с ИБС, была подтверждена в исследовании TNT [17].
В двойное слепое рандомизированное исследование TNT (Treating to New Targets) вошел 10 001 пациент с ИБС в возрасте 35-75 лет с уровнем общего ХС <6,5 ммоль/л и ТГ < 6,8 ммоль/л. Рандомизация проведена на группы терапии аторвастатином 80 и 10 мг/сут. Длительность наблюдения составила 4,9 года. Первичной конечной точкой было возникновение первого сердечно-сосудистого события, определенного как смерть
от ИБС, нефатальный и не связанный с инвазивной процедурой ИМ, успешная реанимация после остановки сердца и фатальный или нефатальный инсульт.
Уже во время открытой фазы применения аторвастатина по 10 мг/сут уровень ЛПНП снизился на 35% - с 3,9 до 2,6 ммоль/л. На протяжении исследования средние уровни ЛПНП в группах больных, рандомизированных к аторвастатину по 80 и 10 мг составили 2,0 и 2,6 ммоль/л соответственно.
Первичное событие возникло у 434 пациентов (8,7%), получавших 80 мг аторвастатина, и у 548 больных (10,9%), получавших 10 мг. Это отражало относительное уменьшение риска основных сердечнососудистых событий на 22% (р < 0,001). Таким образом, интенсивная гиполипиде-мической терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сут у больных стабильной стенокардией обеспечила значимое клиническое преимущество по сравнению с лечением аторвастатином в дозе 10 мг/сут.
Аторвастатин - препарат с хорошей доказательной базой для больных ИБС, коронарным атеросклерозом, ОКС, а также при первичной профилактике осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и артериальной гипертензией. Его применение способно замедлить прогрес-сирование коронарного атеросклероза.
л и т е р а т у р а
1. Всероссийское общество кардиологов. Национальные клинические рекомендации. - М., 2011. С. 331-414.
2. Доборджгинидзе Л.М, Грацианский Н.А. // Рус. мед. журн. - 2001. - Т. 9, № 18. - С. 758-764.
3. Негода С.В. // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2008. - Т. 7, № 1. - С. 112-115.
4. Athyros V.G., Papageorgiou A.A., Mercouris B.R. et al. // Cur. Med. Res. Opin. - 2002. - Vol. 18. -P. 220- 228.
5. Cannon C.P., BraunwaldE, McCabe C.H. et al. // N. Engl. J. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 1495-1504.
6. Colhoun H.M, Betteridge D.J, Durrington P.N. et al. // Diabetologia. - 2005. - Vol. 48, N 12. -P. 2482 - 2485.
7. Conroy R.M., Pyorala K, Fitzgerald A.P. et al. // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24, N 11. - P. 987-1003.
8. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholersterol in Adults. Summary of the Second Report of the National Cholesterol Education Programm (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II) // JAMA. - 1993. - Vol. 269, N 23. - P. 3015-3023.
9. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) // JAMA. - 2001. -Vol. 285, N 19. - P. 2486-2497.
10. Farsang C, Athyros V, Gaw A. et al . // Curr. Med. Res. Opin. - 2007. - Vol. 23, N 8. - P. 1945-1956.
11. Fourth Joint Task Force of the European Society of cardiology and Other Societies on cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by reprtesentatives of nine societies and by invited experts). European guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical precatice:executive summary // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. - 2007. -Vol. 14 (Suppl. 2). - S1-113.
12. Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C.N. et al. // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - P. 227-239.
13. Istvan E. // Atherosclerosis. - 2003. - Suppl. 4. -P. 3-8.
14. Jones P., Kafonek S., Laurora I. et al. // Am. J. Cardiol. - 1998. - Vol. 81. - P. 582-587.
15. Jones P.H., McKenney J.M., Karalis D.G. // Evid. Based Cardiovasc. Med. - 2005. - Vol. 9, N 2. -P. 98-101.
16. Koh K.K., Quon M.J., Han S.H. et al. // Am. Coll. Cardiol. - 2010. - Vol. 55. - P. 1209-1216.
17. LaRosa J.C., Grundy S.M., Waters D.D. et al. //
N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352, N 14. -P. 1425- 1435.
18. Lerner D.J, Kannel W.B. // Am. Heart J. - 1986. -Vol. 111. - P. 383-390.
19. Martineau P., Gaw A., de Teresa E. et al. // Atherosclerosis. - 2007. - Vol. 191, N 1. - P. 135-146.
20. NawrockiJW, WeSsS.R, Davidson M.H. et al. //Arterioscle. Thromb. Vasc. Biol. - 1995. - Vol. 15.- P. 678-682.
21. Newman B.C., Palmary G, Sielbershats H, Szarek M. // Am. J. Cardiol. - 2003. - Vol. 92. -P. 670-676.
22. Nissen S, Nicholls S, Sipahi I. // JAMA. - 2006. -Vol. 295. - P. 1556-1565.
23. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Schoenhagen P. et al. // JAMA. - 2004. - Vol. 291, N 9. - P. 1071-1080.
24. OkazakiS, Yokoyama T., MiyauchiK.// Circulation. -2004. - Vol. 110. - P. 1061-1068.
25. Pitt B, Waters D, Brown W.V. et al. // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 341. - P. 70-76.
26. SchaeferE.J., McNamara J.R., TaylerTet al. // Am. J. Cardiol. - 2004. - Vol. 93, N 1. - P. 31-39.
27. SchrottH, Fereshetian A.G., Knopp R.H. et al. // J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. - 1998. - Vol. 3, N 2. -P. 119-124.
28. SeverP.S., DahlofB., PoulterN.R. et al. // Lancet. -2003. - Vol. 361. - P. 1149-1158.
29. Smith D.G., Leslie S.J., Szucs TD. et al. // Clin. Drug. Invest. - 1999. - Vol. 17. - P. 185-193.
30. Waters D. // Cardiovasc. Rev. Rep. - 2000. -Vol. 21, N 1. - P. 26-31.
Поступила 16.05.2012 г.
Гипокалиемия и гипомагниемия и их коррекция у детей и подростков
Козловский А.А.
Гомельский государственный медицинский университет
Kozlovsky А.А.
Gomel State Medical University, Belarus
Hypokaleimia and hypomagnesemia and their correction
in children and adolescents
Резюме. В обеспечении нормальной жизнедеятельности организма важную роль играют минеральные вещества, включая калий и магний. В статье изложены современные представления о значимости этих элементов в организме человека, указаны причины, признаки и последствия ги-поэлементозов, рассмотрены методы коррекции калий-магниевого дефицита у детей. Представлены преимущества использования препарата «Панангин»при данном состоянии.
Ключевые слова: гипоэлементоз, гипокалиемия, гипомагниемия, дети, панангин, коррекция, профилактика.
Summary. Mineral substances, including potassium and magnesium play a significant part in maintenance of organism normal vital functions. The article covers present-day notions about the significance of these elements for human organism and describes causes, signs and consequences of hypoelementosis, considers correction methods for potassium-magnesium deficiency in children. The advantages of the use of Panangin in such condition have been also presented in the article.
Keywords: hypoelementosis, hypokaleimia, hypomagnesemia, children, panangin, correction, preventive measures.
Минеральные вещества необходимы для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма. Они поддерживают постоянство внутренней среды, кислотно-щелочное равновесие, водно-солевой обмен. Практически все химические элементы периодической таблицы Д.И. Менделеева участвуют в физиологических и патологических процессах человека.
Организм человека на 60% состоит из воды, на 34% - из органических веществ и на 6% - из неорганических веществ. Органические элементы, из которых формируется наша органическая составляющая, -углерод, водород, кислород, азот, фосфор, сера. В неорганической составляющей обязательно присутствуют 22 химических элемента: Са, Р 0, №, Мд, 5, В, С1, К, V Мп, Ре, Со, N1, Си, Ип, Мо, Сг, 9, I, Р5е; 12 компонентов в организме человека являются структурными, так как они на 99% формируют его
элементный состав: С, 0, Н, N Са, Мд, №, К, 5, РР С1. Все представленные химические элементы можно разделить на жизненно необходимые (эссенциальные), условно необходимые и элементы, роль которых до настоящего времени еще недостаточно изучена (рис. 1). Эссенциальные химические элементы - это элементы, при отсутствии или недостатке которых нарушается нормальная жизнедеятельность организма [15].
Ученые давно обратили внимание на то, что многие болезни связаны с недостатком того или иного химического элемента в организме (гипоэлементоз). Минералы и металлы в лечебных целях применяли в Древнем Китае, Индии, Месопотамии. В Британской фармакопее середины XIX в. представлены тысячи лекарственных средств, содержащих химические элементы [30]. 1ипоэле-ментоз может стать причиной не только временных нарушений в организме, но и способствовать развитию серьезных забо-
леваний [13]. Схема развития элементозов представлена на рис. 2.
В последние годы возрастает интерес к изучению биологической роли макро- и микроэлементов. Особое внимание неслучайно уделяется калию и магнию как одним из наиболее распространенных в человеческом организме.
Калий и магний в ионизированной форме представляют собой положительные ионы - катионы, соответственно с одним (К+) и двойным положительными зарядами (Мд2+). Это одни из самых распространенных элементов на Земле. Особенно много калия и магния в воде Мирового океана, электролитный состав которой близок к электролитному составу сыворотки крови [14].
Калий - основной внутриклеточный катион тканей различных органов, примерно 98% его сосредоточено внутри клеток. В условиях нормы в клетке его содержится
