CC BY
24
МАТЕРИАЛЫ 7-Й КОНФЕРЕНЦИИ «МОСКОВСКАЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ» MATERIALS OF THE 7TH CONFERENCE "MOSCOW TRANSPLANTOLOGY"
DOI:10.23873/2074-0506-2017-9-3-259-263
Современные подходы к питательной поддержке пациентов после трансплантации солидных органов
М.Ш. Хубутия, А.А. Рык, Е.А. Тарабрин, А.В. Гришин, Т.Э. Каллагов, А.В. Водясов, И.И. Уткина
ГБУЗ «<НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», Москва, Россия Контактная информация: Алла Александровна Рык (докладчик), канд. мед. наук, руководитель группы искусственного питания НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия, e-mail: alla-ryk@yandex.ru Дата поступления: 19.06.2017
Хубутия М.Ш., Рык А.А., Тарабрин Е.А. и др. Современные подходы к питательной поддержке пациентов после трансплантации солидных органов. Трансплантология. 2017;9(3):259-263. D0I:10.23873/2074-0506-2017-9-3-259-263
Modern approaches to nutritional support of patients after solid organ transplantation
M.Sh. Khubutiya, A.A. Ryk, E.A. Tarabrin, A.V. Grishin, T.E. Kallagov, A.V. Vodyasov, I.I. Utkina
N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russia Correspondence to: Alla A. Ryk (Speaker), Cand. Med. Sci., The Head of the Artificial Nutrition Group at N.V. Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, Moscow, Russia, e-mail: alla-ryk@yandex.ru
Received: 19 June 2017
Khubutiya M.Sh., Ryk A.A., Tarabrin E.A., et al. Modern approaches to nutritional support of patients after solid organ transplantation. Transplantologiya. 2017;9(3):259-263. (In Russian). D0I:10.23873/2074-0506-2017-9-3-259-263
Питательная поддержка является неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов после пересадки органов. Однако последние крупные исследования показывают, что распространенность недостаточности питания в трансплантологии остается очень высокой (до 50% и более). Основными проблемами в статусе питания у пациентов при трансплантации (ТР) органов остаются: выраженная недостаточность питания в предтрансплантационную фазу, чрезмерное увеличение массы тела и метаболические нарушения в послеоперационном периоде.
Цель работы: поиск новых подходов к питательной поддержке пациентов после ТР солидных органов (печени, легких, тонкой кишки).
Материал и методы
Нами проведен анализ практических рекомендаций Европейского, Американского обществ по парентеральному (ПП) и энтеральному (ЭП) питанию, Британского общества гастроэнтерологов, данных современных метаанализов и собственного опыта. В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского на апрель 2017 г. всего выполнено ТР: печени - 457, легких - 45, тонкой кишки - 3.
В последние годы многие исследования посвящены изучению статуса питания, нарушения которого сопровождаются саркопенией - состоянием, определяемым как атрофия и потеря мышечной массы. По нашим данным, нарушения питательного статуса средней и тяжелой степе-
МАТЕРИАЛЫ 7-Й КОНФЕРЕНЦИИ «МОСКОВСКАЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ» MATERIALS OF THE 7TH CONFERENCE "MOSCOW TRANSPLANTOLOGY"
ней тяжести выявлены у 50% пациентов, находящихся в Листе ожидания ТР печени. После ТР распространенность саркопении не уменьшается. В качестве дополнительного критерия тяжести состояния больных могут быть использованы значения активной клеточной массы или индекса активной клеточной массы (АКМ). Снижение значений АКМ - косвенное свидетельство бел-ково-энергетической недостаточности у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями (рис. 1).
По данным проведенного нами анализа (п = 16), была выявлена обратная корреляционная зависимость между величиной балла по шкале СЫЫ-Р^Ь и значениями индекса клеточной массы - ИКМ (р = 0,017) и АКМ (р = 0,037) у пациентов с циррозом печени, находившихся в Листе ожидания ТП (рис. 2).
Питательная поддержка после ТР солидных органов включает общие положения и особенности при различных видах ТР.
Общие положения: 1) пациенты после ТР органа(ов) не отличаются от больных общехирургического профиля по потребностям в субстратах и их утилизации - 1,5-2,0 г/кг массы тела белка и 35-40 ккал/кг/сут; 2) у всех пациентов с риском недостаточности питания (НП) на всех этапах ТР необходимы оценка статуса питания и разработка плана питательной поддержки; 3) ПП показано при невозможности или недостаточности ЭП для покрытия потребностей в субстратах; 4) в раннем периоде после ТР рекомендован контроль уровня в крови глюкозы (6-10 ммоль/л); 5) для профилактики ассоциированных с ПП осложнений со стороны печени при длительном ПП без метаболических осложнений рекомендовано использовать не более 1 г/кг/сут внутривенно липид-ной эмульсии на основе сои; омега-3 и омега-6 являются предпочтительными субстратами сравнительно с омега-9 жирными кислотами для ферментов, регулирующих метаболизм жирных кислот; 6) нет достаточной доказательной базы для дополнительного введения всем пациентам иммунных субстратов, в том числе глутамина; 7) рекомендованный остаточный объем желудка для проведения ЭП - 250-500 мл; 8) дополнительное ночное ЭП способствует эффективному накоплению азота; 9) при выраженной НП после ТР возможно развитие рефидинг-синдрома; 10) рекомендована коррекция дефицита витаминов и микроэлементов до и после ТР; 11) при метаболических осложнениях показаны специализированные смеси. На фоне иммуносупрессии часто
возникает гипергликемия, возможны развитие сахарного диабета, артериальной гипертензии и дислипидемии. Этим пациентам показано специализированное ЭП типа «диабет» (рис. 3, 4).
Особенности ЭП и ПП при ТР печени: 1) при наличии осложнений (асцит, отеки) расчет потребности в субстратах рекомендовано проводить на идеальную массу тела; 2) следует использовать непрямую калориметрию, если она доступна; 3) сразу после ТР и до 4 недель катаболизм белка заметно возрастает; 4) реципиенты хорошо переносят раннее (через 12 часов после ТП) ЭП; 5) ограничение белка (менее 0,8 г/кг массы тела) не уменьшает тяжесть энцефалопатии, но повышает степень НП и летальность; 6) калорийность рациона - на 50-70% за счет сложных углеводов;
7) стандартные растворы аминокислот не увеличивают степень энцефалопатии реципиента;
8) специализированные растворы аминокислот «гепа» показаны при выраженной энцефалопатии; 9) жиры - важный источник энергии для гепатоцитов, и их целесообразно включать в состав ПП, в том числе при печеночной недостаточности; 10) омега-3 жирные кислоты уменьшают повреждения трансплантированной печени и частоту инфекционных осложнений (рис. 5).
Положения 5 и 6 данных рекомендаций были подтверждены и результатами нашего исследования. При анализе тяжести печеночной энцефалопатии (п = 19) не было зарегистрировано статистически значимых различий на 2-е, 3-и и 5-е сутки после ТР печени между группами, получающими растворы стандартных и специализированных аминокислот (типа «гепа») (рис. 6). Наше исследование также показало статистически значимое (р < 0,05) улучшение показателей белкового обмена на 3-и, 7-е и 10-е сутки в группах пациентов при использовании раннего ЭП и включении глутамина в ПП после ТР печени (рис. 7).
Особенности ЭП и ПП при ТР легких: 1) рекомендованы высококалорийное питание с высоким содержанием липидов, предпочтительно за счет ненасыщенных жирных кислот, и заместительная ферментная терапия; 2) показан мониторинг дополнительно вводимых жирорастворимых витаминов, так как после ТР в крови нередко повышается уровень витаминов А и Е; 3) недостаточно данных о необходимости назначения омега-3 жирных кислот всем реципиентам; 4) диета с высоким содержанием углеводов может усугубить дыхательную недостаточность и потребовать неинвазивной вентиляции легких; 5) при
МАТАРИАЛЫ! 7-Й КООФЕРЕНЦКЛ «МОСКОВСКАЯ ТРЕНСПЛЕiНТНJИOГИfl» MATERIALS OF THE 7TH CONFERENCE "MOSCOW TRANSPLANTOLOGY"
показании к длительному ЭП предпочтение отдают гастростомии; одним из критериев удаления гастростомы (ГС) является индекс массы тела, превышающий 19 кг/м2, в течение 3-6 месяцев сохраняющийся без дополнительного питания (рис. 8).
Одним из относительных противопоказаний для ТР легких является НП тяжелой степени. В нашем исследовании у пациентов с муковисцидо-зом, находящихся в Листе ожидания ТР легких (п = 16), с целью коррекции НП и подготовки к ТР легких выполнено наложение эндоскопической гастростомы с последующим проведением ЭП. В качестве ЭП использованы полимерные смеси с энергетической ценностью 1,5-2 ккал/мл, в случае непереносимости и выраженной мальаб-сорбции - полуэлементные. Ночное ЭП составляло 40-60% суточного рациона. ПП использовали на момент наложения гастростомы в течение 3-5 дней, когда было невозможно полноценно применять ЭП. По результатам нашего исследования на фоне проведения гипералиментации в гастростому были выявлены положительная динамика показателей статуса питания и белкового обмена, улучшение общего состояния (рис. 9).
Особенности ЭП и ПП после ТР тонкой кишки: 1) основная цель - преодоление толерантности к ЭП; 2) оптимальны сочетанные ПП и
ЭП на фоне регидратационной терапии и препаратов, влияющих на секрецию и моторику тонкой кишки; 3) ПП продолжается до адаптации к полному ЭП - часто в течение 4-5 недель и более; 4) разработанная нами схема ЭП включает три этапа: раннее ЭП малыми дозами (250-500 мл) специализированной смесью (глутамин, антиок-сиданты, трибутирин), с 5-х суток используется полуэлементная смесь с постепенным увеличением объема, далее - полимерные смеси и диета; ЭП поступает через зонд, проведенный во время операции в трансплантат (рис. 10).
Данные положения и рекомендации по проведению ЭП и ПП были использованы нами в составе комплексного лечения пациентов после ТР солидных органов с положительным эффектом.
Заключение
Рекомендации по стратегии парентерального и энтерального питания разнообразны и постоянно обновляются. Для улучшения результатов лечения предлагаемые алгоритмы необходимо использовать в практической работе с учетом особенностей парентерального и энтерального питания при трансплантации различных солидных органов.
Рис. 1
Рис. 2
МАТЕВШБ ОР ТНЕ 7ТН СОНРЕПЕМОБ "МОБСОиГ ТПАН8Р1ДНТ010СУ"
Рис. 3
Рис. 6
Рис. 4
Рис. 7
Особенности ЭП и ПП после ТР печени
• при наличии осложнений (асцит, отеки) расчет потребности в субстратах рекомендуется проводить на идеальный вес;
• используйте непрямую калориметрию, если она доступна;
• сразу после ТП и до 4 недель после нее катаболизм белка заметно возрастает;
• реципиенты хорошо переносят раннее (12 ч) ЭП;
• ограничение белка менее 0,8 г/кг массы тела не умень шаст тяжесть энцефалопатии, но повышает степень НП и легальность;
• калорийность рациона на 50-70% д олжна формироваться за счет сложных углеводов;
• стандартные растворы аминокислот не увеличивают степень энцефалопатии у реципиента;
• специализированные растворы аминокислот «тепа» показаны при выраженной энцефалопатии;
• жиры - важный источник энергии для гепатоцитов, и их целесообразно включать в состав ПП, в т.ч. при печеночной недостаточности;
• омсга-3 жирные кислоты уменьшают п о в рождения трансплантированной печени и частоту инфекционных осложнений.
Рис. 5
Особенности ЭП и ПП после ТР легких
■ рекомендовано высококалорийное питание с высоким
содержанием липидов, предпочтительно за счет ненасыщенных жирных кислот, и заместительная ферментная терапия;
• рекомендован мониторинг дополнительно вводимых жирорастворимых витаминов, т.к. после ТР нередко повышается уровень в крови витаминов АиЕ;
- недостаточно данных о необходимости рекомендовать назначение омега-3 жирных кислот всем реципиентам;
• диета с высоким содержанием углеводов может усугубить дыхательную недостаточность и потребовать неинваэивной вентиляции легких;
• рекомендуется начинать ЭП (при изначально выраженной мальабсорбции) с полуапементных смесей, чтобы сократить объем вводимых ферментов поджелудочной железы;
• при показании длительного ЭП, при выраженной анорексии и ИМТ менее 18-5 кгТм2 предпочтение отдают гастростомин;
• одним из критериев для удалении Г£ являлся ИМТ более 19 К1?м?, в течение 3-6 месяцев сохраняющийся без дополнительного питания.
Рис. 8
262 ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3*2017 том 9
ТПАНБРЬАНТОЮ^УА 3'2017 ио!. 9
МАТЕтА18 ОР ТНЕ 7ТН СОНРЕПЕМОБ "1Н08С01Т1 ТИЕАН8Р1АНТ010СУ"
на фоне проведения гипералиментации в гастросгону у пациентов с мукописцидозам в Листе ожидания ТЛ (г=16}
Показатели исх 1 нес 2 мес 3 нес 4 мес 5 мес 6 мес
ИНТ. 1Г*»1 14,2 <■»3,3: 15,2) 14,93 (13,9; 13,6) 15.7 {14,2; 16.4) 16.5 (15,1; 16,9) 17,1 (16,4; 17,6) 17,1 (16,9; 17.4 <16,5; 16,8)
ОЬсгок, г.'л яг.4 <43,8; 55,1) 57,9 (43,7, 5Э,2) 58.9 {52,1; 59,7) 59,7 (50,4; 62.1) бо,а (53,1; 84,2) ея.з (53,5; 65,6) 62,1 (52,8; 65.1)
Альбумин, г/л (23,'; 23,2) 30,2 (23,1; 29.2) 31,4 (23.1; 29.2) 30,9 (23,1; 29,2) 31,7 (23,1; 29,2) 30,8 (23,1; 29.2)
В вачесгне ЭП цл 11111 п. шп(.<11и1 ь |М*НМРр|Н4Д смеси (1,5-2 ■■.м1'м1п, н < iyL.il-непереносимости и ныражснноймальабсорЬции полузпементпые. I очное Э4Г1 составляло 40 £0%сугочвого рациона.
Парентеральное питание использовали на момент наложении тастростомы в течение 3 дней, когда было невозможно полноценно использовать ЭП.
Рис. 9
Особенности ЭП и ПП после ТР тонкой кишки:
' основная цель - преемник гнве толерантности ■ ЭП;
- оптимально сочетанное П 11 и ЭП ми фоне регкдратационнои терапии
и препаратов, влияющих 1 *а секрецию и моторику тонкой кишки;
- ПП продолжается до адагг тации ■ полному ЭП - часто 4-5 недель и
более;
- Разработанная нами схема ЭП включает 3 этапа:
1 - раннее ЭП малыми дозами 250-500 ил специализированной
смесью (гпутамин, агттиок сцданты, трибутирин),
2-е 5-х суток использует* ся полуалементная смесь с постепенным
увеличением объема.
3-далее полимерные от еси и диета;
• Вводится ЭП я зонд, прои еденный во время операции в трансплантат.
Заключение
Рекомендации па стратегии ПП и ЭП разнообразны и ПОСТОЯННО обновляются.
Для улучшения результатов лечения предлагаемые алгоритмы необходимо использовать в практической работе с учетом особенностей ПП н ЭП лрн ТР различных солидных органов.
Рис. 10
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 3'2017 том 9
ТЯАН8Р1.АНТ01.0й!УА 3'2017 ио!. 9 263
