CC BY
33СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
М.С. Шогенова1, С.Х. Хутуева1, Л.С. Шогенова2 1 Центр аллергологии и иммунологии Минздрава Кабардино-Балкарской Республики 2 Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова
Адрес для переписки:
Шогенова Мадина Суфьяновна, shogmad@yandex.ru Ключевые слова:
аллергический ринит, аллергический риноконъюнктивит, контроль симптомов, визуально-аналоговая шкала, эозинофил, эозинофильный катионный белок, монтелукаст + левоцетиризин
Для цитирования:
Шогенова М.С., Хутуева С.Х., Шогенова Л.С. Современные подходы к патогенетической терапии аллергического ринита // Фармакология & Фармакотерапия. 2021. № 4. С. 36-42.
БО! 10.46393/2713-2129_2021_4_36_42
Аннотация
Аллергический ринит/риноконъюнктивит - ^Б-обусловленное воспаление слизистой оболочки носа, возникающее после контакта с причинно-значимым аллергеном и проявляющееся ринореей, заложенностью носа, приступами чихания, слезотечением и др. После воздействия аллергена происходит высвобождение гистамина, триптазы, цистеинил-лейкотри-енов из противовоспалительных клеток слизистой оболочки полости носа во время ранней и поздней фаз аллергической реакции. Недостаточную клиническую эффективность антигистаминных препаратов при аллергическом рините, которые блокируют острую гистаминозависимую стадию аллергического воспаления, объясняют отсутствием влияния на лейкотриены. Данное условие предполагает развитие новой стратегии рациональной патогенетической терапии аллергического ринита, использование ингибиторов рецепторов лейкотриенов в сочетании с антигистаминными средствами. В статье представлены результаты изучения эффективности комбинированного препарата Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) в сравнении с монотерапией препаратом Левоцетиризин 5 мг при аллергическом рините, вызванном сенсибилизацией к аллергенам пыльцы сложноцветных трав. Показаны достаточный контроль заболевания, положительные результаты лечения комбинированным препаратом в сравнении с монотерапией (р < 0,05). Возможные области применения препарата Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) - лечение симптомов круглогодичного (персистирующего) и сезонного (интермиттирующего) аллергических ринитов.
MODERN APPROACHES TO PATHOGENETIC THERAPY OF ALLERGIC RHINITIS
M.S. Shogenova1, S.Kh. Khutueva1, L.S. Shogenova2
1 Center for Allergology and Immunology of the Ministry of Health
of the Kabardino-Balkarian Republic
2 Kabardino-Balkarian State University named after H.M. Berbekov
For correspondence:
Madina S. Shogenova, shogmad@yandex.ru
Key words:
allergic rhinitis, allergic rhinoconjunctivitis, symptom control, visual analogue scale, eosinophil, eosinophilic cationic protein, montelukast + levocetirizine
For citation:
Shogenova M.S., Khutueva S.Kh., Shogenova L.S. Modern approaches to pathogenetic therapy of allergic rhinitis // Pharmacology & Pharmacotherapy. 2021. № 4. P. 36-42. DOI 10.46393/2713-2129_2021_4_36_42
Annotation
Allergic rhinitis/rhinoconjunctivitis - IgE-mediated inflammation of the nasal mucosa, arising after contact with a causal allergen and manifested by rhinorrhea, nasal congestion, sneezing, lacrimation, etc. After exposure to the allergen, histamine, tryptase, cysteinyl leukotrienes are released from the cells of the mucous membrane of the cavity nose during the early and late phases of an allergic reaction. Insufficient clinical efficacy of antihistamines in allergic rhinitis, which block the acute histamine-dependent stage of allergic inflammation, is explained by the lack of effect on leukotrienes.
This condition presupposes the development of a new strategy of rational pathogenetic therapy of allergic rhinitis, the use of leukotriene receptor inhibitors in combination with antihistamines. The article examines the effectiveness of the combination therapy Montral ML (levocetirizin 5 mg + montelukast 10 mg) in comparison with monotherapy levocetirizin 5 mg in allergic rhinitis caused by sensitization to allergens of Asteraceae pollen. It was shown sufficient control of the disease, positive results of treatment with combination therapy in comparison with monotherapy (p < 0.05). Possible areas of application Montral ML (levocetirizin 5 mg + montelukast 10 mg): treatment of symptoms of perennial (persistent) and seasonal (intermittent) allergic rhinitis.
Введение
Аллергический ринит - широко распространенное заболевание. Так, в США оно поражает от 20 до 40 млн человек ежегодно, включая 10-30% взрослых и более 40% детей [1]. Уровень ежегодной распространенности аллергического ринита имеет экспоненциальный рост [2].
Аллергический ринит/риноконъюнктивит - ^Е-обу-словленное воспаление слизистой оболочки носа, возникающее после контакта с причинно-значимым аллергеном и проявляющееся ринореей, заложенностью носа, приступами чихания, слезотечением и др. Аллергический ринит часто сопровождается симптомами конъюнктивита: зудом глаз, слезотечением, ощущением песка в глазах. Более 80% астматиков имеют симптомы ринита/риноконъюнктивита, а у 10-40% пациентов с ринитом развивается бронхиальная астма [3, 4].
Важнейшими медиаторами развития аллергического воспаления в раннюю фазу являются гистамин и триптаза, в позднюю фазу - лейкотриены, которые опосредуют патофизиологические эффекты аллергического ответа. Лейкотри-ены - основной компонент медленно реагирующей субстанции анафилаксии, формирующий хроническое воспаление. Это объясняет недостаточную терапевтическую эффективность антигистаминных препаратов при аллергическом рините, которые блокируют острую гистаминозависимую стадию аллергического воспаления [5].
С позиций клинической фармакологии подавление синтеза лейкотриенов как важнейших липидных медиаторов аллергии и блокаду их физиологического действия невозможно осуществить с помощью глюкокортикостероидных и ан-тигистаминных препаратов. Данное условие предполагает развитие новой стратегии рациональной патогенетической терапии аллергического ринита, использование ингибиторов рецепторов лейкотриенов в сочетании с антигистаминными средствами. Купирование симптомов происходит быстрее и эффективнее при назначении комбинированной терапии антигистаминными и антилейкотриеновыми препаратами у больных с аллергическим ринитом [6-8].
В связи с доказанной ролью лейкотриенов в формировании аллергического ринита, в частности назальных симптомов (чихание, заложенность носа, ринорея), одним из направлений фармакотерапии аллергического ринита стало применение комбинированных препаратов, сочетающих в одной таблетированной форме антилейкотриеновые и анти-
гистаминные препараты, к которым относится Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг).
Цель исследования: сравнение клинической эффективности фиксированной комбинации препарата Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) и монотерапии препаратом Левоцетиризин 5 мг у пациентов с аллергическим ринитом/конъюнктивитом при сенсибилизации к аллергенам пыльцы сложноцветных трав.
Материал и методы
В исследование, проведенное в ГБУЗ «Центр аллергологии и иммунологии» Минздрава Кабардино-Балкарской Республики с 13.07.2020 по 13.10.2020, было включено 60 пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми симптомами сезонного аллергического ринита/конъюнктивита, вызванного сенсибилизацией к аллергенам пыльцы сложноцветных трав. Симптомы заболевания оценивались в соответствии с клиническими рекомендациями «Аллергический ринит» (2020) [9]. Диагностика осуществлялась согласно критериям диагностики международных согласительных документов [10-12].
Пациенты с аллергическим ринитом/конъюнктивитом, вызванным аллергенами пыльцы сложноцветных трав, были разделены на две равные группы: первая группа (30 больных) получала терапию препаратом фиксированной комбинации Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг); вторая группа (30 больных) - только монотерапию препаратом Левоцетиризин 5 мг. В течение трех месяцев (13 недель) участники принимали лекарственные препараты в зависимости от группы. Прием лекарственных средств назначался один раз в сутки перед сном. Применение любых других противоаллергических препаратов во время исследования было запрещено.
Критериями исключения являлись инфекции дыхательных путей в течение 6 недель, предшествующих исследованию, беременность, кормление грудью, тяжелые заболевания, искривление носовой перегородки, носовые полипы, острый или хронический риносинусит, а также любая другая патология, которая может повлиять на носовое дыхание.
Пациентам исследуемых групп проводились клинический анализ крови, цитологическое исследование соскоба (мазка) со слизистой оболочки полости носа, определение содержания эо-зинофильного катионного белка (eosinophil cationic protein, ECP) в сыворотке крови. Все исследования проводились до начала лечения, через 4 недели от начала лечения и по окончании лечения.
Критерии эффективности лечения аллергического ринита основывались на новой концепции по контролю симптомов, предложенной в документе РВАСТАИ [13, 14], и оценивались также до лечения, через 4 недели и в завершение лечения.
Все пациенты подписали информированное согласие на проведение исследования.
Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0. При оценке достоверных отличий был использован стандартный критерий Стьюдента с уровнем достоверности р < 0,05, а также корреляционный анализ по критерию Фишера.
Результаты и обсуждение
Возраст больных составил от 18 до 69 лет, средний возраст - 34,8 ± 4,3 года, женщин было 55,0% (33 больных), мужчин - 45% (27 больных). Средняя длительность заболевания составила 5,4 ± 1,7 года.
Сенсибилизация к сезонным аллергенам пыльцы трав, деревьев и других растений была подтверждена положительными результатами кожных проб с атопическими аллергенами, которые включали ингаляционные аллергены (производства ФГУП НПО «Микроген», Ставрополь, Россия), в том числе: береза, ольха, тимофеевка, овсяница, райграсс, амброзия, полынь, шерсть кошки, шерсть собаки, перхоть лошади, Dermatophagoides р1гтопу$шт, Б. /аттав. Результаты кожных проб оценивали следующим образом: слабоположительная реакция (1+) - волдырь диаметром 3-5 мм; положительная реакция (2+) - 5-10 мм; резко положительная реакция (3+) -10-15 мм; очень резко положительная реакция (4+) - волдырь диаметром более 15 мм, с псевдоподиями (табл. 1).
По результатам кожного тестирования у всех пациентов определена сенсибилизация к аллергену пыльцы амбро-
Таблица 1. Данные кожных проб у обследованных пациентов с сенсибилизацией к ингаляционным аллергенам (п = 60)
Аллерген Количество пациентов, абс. Выборочная частота, %
Клещ D. pteronyssinus 18 30
Береза 0 0
Тимофеевка 5 8,3
Амброзия 60 100
Полынь 21 35
зии с выборочной частотой 100%, к аллергену полыни - в 35% случаев. Сенсибилизация к аллергену клеща домашней пыли D. pteronyssinus с выборочной частотой 30% и аллергену тимофеевки 8,3% не сопровождалась клиническими проявлениями аллергического ринита/конъюнктивита.
Также определялся уровень специфических IgE к ато-пическим аллергенам при помощи ImmunoCAP 250. Методика рекомендована ВОЗ и FDA как «золотой стандарт» аллергодиа-гностики [6]. Точность измерений составляет 92-98% (табл. 2).
По результатам определения специфических IgE-ан-тител и молекулярной аллергодиагностики установлено, что 30% больных были полисенсибилизированы и имели сочетан-ную сенсибилизацию к аллергенам клещей домашней пыли D. pteronyssinus (d1) 6,27 ± 0,07 kUA/l, D. farinae (d2) 4,39 ± 0,05 kUA/l, аллергенам пыльцы амброзии (w1) 49,7 ± 4,13 kUA/l и полыни (w6) 32,1 ± 0,03 kUA/l.
Результаты молекулярной аллергодиагностики показали наличие мажорных аллергенов амброзии nAmb a1 35,7 ± 3,12 kUA/l и мажорного аллергена полыни nArt v 1 8,23 ± 0,07 kUA/l, что позволило установить пациентов с истинной сенсибилизацией. У 8,3% больных (5 пациентов) исключена сенсибилизация к аллергену тимофеевки, зарегистрированная по кожному тестированию, что рассмотрено нами как ложноположительный результат. Мажорные молекулы аллергена тимофеевки rPhl p 1, rPhl p 5b (рекомб.) 0,14 ± 0,22 kUA/l не были зарегистрированы до детектируемого значения.
Роль эозинофилов в развитии аллергического воспаления при таких заболеваниях, как аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит, имеет огромное значение. Эозинофилы - это отдельный класс лейкоцитов, ядро которых имеет две доли, а цитоплазма содержит красивые яркие гранулы с эозинофильным катионным белком. При анализе уровня эозинофилии крови у больных зарегистрировано достоверное снижение числа эозинофилов крови (p < 0,05) в обеих группах во время лечения (табл. 3 и 4).
Так, в первой группе у пациентов, которые получали лечение препаратом Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг), показано достоверное (p < 0,01) снижение уровня эозинофилов крови в сравнении со второй группой, где больные принимали только Левоцетиризин 5 мг.
Таблица 2. Спектр причинно-значимых аллергенов у обследованных больных, определенный методом 1ттипоОДР 250 (п = 60)
Аллерген Референсные значения, kUA/l Значение, kUA/l Количество исследований Положительный результат
абс. %
О. pteгonL|ssinus (с11) 0-0,35 6,27 ± 0,07 60 18 30
О. faгinaе (С2) 0-0,35 4,39 ± 0,05 60 18 30
Смесь грибковая (тх2) 0-0,35 0,21 ± 0,13 60 0 0
Береза бородавчатая ^3) 0-0,35 0,31 ± 0,06 60 0 0
гBet V 1 (рекомб.) 0-0,35 0,08 ± 0,21 60 0 0
гВе1 V 2, гВе1 V 4 (1221) 0-0,35 0 60 0 0
Тимофеевка луговая (дб) 0-0,35 0,26 ± 0,45 60 0 0
гРЫ р 1, гРЫ р 5Ь (рекомб.) 0-0,35 0,14 ± 0,22 60 0 0
гРЫ р 7, гРЫ р 12 (рекомб.) 0-0,35 0 60 0 0
Амброзия высокая (\«1) 0-0,35 49,7 ± 4,13 60 60 100
пДтЬ а1 0-0,35 35,7 ± 3,12 60 60 100
Полынь (\«6) 0-0,35 32,1 ± 0,03 60 21 35
пДЛ V 1 0-0,35 8,23 ± 0,07 60 21 35
пД|! V 3 0-0,35 0,13 ± 0,03 60 0 0
Таблица 3. Лейкоцитарная формула пациентов первой группы (п = 30)
Показатель Референсные значения До лечения Через 4 недели После лечения
Лейкоциты №С), ^ 109/л 4,00-10,00 3,90 ± 1,4 4,2 ± 1,4 4,4 ± 1,8
Нейтрофилы (ЫЕ), ^ 109/л 1,80-7,70 2,23 ± 0,2 2,48 ± 1,2 2,57 ± 0,9
Лимфоциты Ш ^ 109/л 1,00-4,80 1,15 ± 0,8 1,24 ± 0,8 1,29 ± 0,6
Моноциты (МО), ^ 109/л 0,05-0,82 0,29 ± 0,01 0,29 ± 0,02 0,31 ± 0,07
Эозинофилы (ЕО), ^ 109/л 0,02-0,50 0,34 ± 0,1 0,28 ± 0,02 0,17 ± 0,01
Базофилы (ВА), ^ 109/л 0,00-0,08 0,12 ± 0,03 0,08 ± 0,03 0,06 ± 0,01*
Нейтрофилы, % (ЫЕ%) 47,0-72,0 54,2 ± 2,4 56,0 ± 2,2 56,2 ± 8,8
Лимфоциты, % (1_У%) 19,0-37,0 27,6 ± 3,8 29,3 ± 3,4 31,3 ± 4,2
Моноциты, % (МО%) 3,0-12,0 6,4 ± 1,6 6,4 ± 2,2 6,6 ± 1,6
Эозинофилы, % (ЕО%) 1,0-5,0 8,8 ± 2,2 6,5 ± 2,3 4,4 ± 2,6*
Базофилы, % (ВА%) 0,0-1,2 3,0 ± 1,9 1,8 ± 0,6 1,5 ± 0,8*
* Достоверное различие показателей до и после лечения (р < 0,01).
Таблица 4. Лейкоцитарная формула пациентов второй группы (п = 30)
Показатель Референсные значения До лечения Через 4 недели После лечения
Лейкоциты №С), ^ 109/л 4,00-10,00 3,95 ± 0,9 4,1 ± 1,4 4,4 ± 1,6
Нейтрофилы (ЫЕ), ^ 109/л 1,80-7,70 2,29 ± 0,4 2,49 ± 1,1 2,58 ± 0,5
Лимфоциты Ш ^ 109/л 1,00-4,80 1,20 ± 0,02 1,25 ± 0,08 1,28 ± 0,09
Моноциты (МО), ^ 109/л 0,05-0,82 0,29 ± 0,08 0,28 ± 0,08 0,28 ± 0,05
Эозинофилы (ЕО), ^ 109/л 0,02-0,50 0,32 ± 0,08 0,30 ± 0,06 0,20 ± 0,06
Базофилы (ВА), ^ 109/л 0,00-0,08 0,10 ± 0,02 0,09 ± 0,01 0,07 ± 0,01
Нейтрофилы, % (ЫЕ%) 47,0-72,0 54,8 ± 3,6 56,2 ± 6,8 56,7 ± 4,8
Лимфоциты, % (1_У%) 19,0-37,0 28,3 ± 2,9 29,1 ± 5,4 30,4 ± 6,1
Моноциты, % (МО%) 3,0-12,0% 6,4 ± 1,7 6,0 ± 2,2 6,0 ± 1,4
Эозинофилы, % (ЕО%) 1,0-5,0% 7,9 ± 2,1 6,8 ± 1,6 5,2 ± 0,9*
Базофилы, % (ВА%) 0,0-1,2% 2,6 ± 0,15 1,9 ± 0,4 1,7 ± 0,3
Норма
Первая группа Вторая группа
10 -9 -
ч° 8 -
ш п
/ -
6 -54 -
<3| 3-
со 2 -1 -
0 -
5,2 4,4
* Достоверное различие показателей до и после лечения (р < 0,05). Таблица 5. Цитологическое исследование соскоба (мазка) со слизистой оболочки полости носа
До лечения Через 4 недели После лечения
Рис. 1. Динамика снижения содержания эозинофилов в периферической крови
Траектория снижения содержания эозинофилов имеет достоверные различия между первой группой, где пациенты получали терапию препаратом Монтрал МЛ (левоцетиризин
5 мг + монтелукаст 10 мг), и второй группой, в которой принимали Левоцетиризин 5 мг (р < 0,05) (рис. 1).
В первой группе до лечения количество эозинофилов составило 8,8 ± 2,2%. В завершение лечения Монтралом МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) содержание эозинофилов снизилось до 4,4 ± 2,6%, что соответствует практически референсным значениям. Во второй группе после лечения препаратом Левоцетиризин 5 мг таких результатов достичь не удалось. Зарегистрировано снижение содержания эозинофилов с 7,9 ± 2,1 до 5,2 ± 0,9% (рис. 1).
Таким образом, препарат Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) значительно (р < 0,01) снижает число эозинофилов в периферической крови, уменьшает миграцию эозинофилов, что ограничивает высвобождение медиаторов воспаления, в сравнении с Левоцетиризином 5 мг.
Важным маркером аллергической этиологии ринита служит характеристика назального секрета. Специфичным методом диагностики является микроскопия мазка отделяемого полости носа, окрашенного по методу Романовского-Гимзы. Для аллергического ринита характерно содержание более 10% эозинофилов в материале [15].
Как видно из представленного материала, количество эозинофилов в мазке отделяемого из полости носа у пациентов обеих групп имеет достаточно высокие значения до лечения - 42 ± 8,4 и 45 ± 6,2% соответственно (табл. 5).
В завершение лечения значительное снижение уровня эозинофилов в мазке отделяемого из полости носа до нормальных значений зарегистрировано только в первой группе
Показатели Результат
До лечения Через 4 недели После лечения
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Эпителий плоский, в п/зр 1,5 ± 0,02 1,8 ± 0,6 1,4 ± 0,6 1,5 ± 0,4 1,6 ± 0,5 1,5 ± 0,5
Эпителий мерцательный, в п/зр 2,9 ± 1,2 2,5 ± 0,8 2,1 ± 0,8 2,1 ± 0,8 2,0 ± 0,01 2,5 ± 0,5
Лейкоциты, в п/зр 6,7 ± 1,8 5,9 ± 1,5 6,1 ± 1,2 6,2 ± 1,4 6,5 ± 1,4 6,0 ± 2,1
Нейтрофилы, % 8,2 ± 2,4 7,6 ± 1,4 8,0 ± 2,8 7,7 ± 2,1 8,0 ± 2,8 7,2 ± 1,8
Лимфоциты, % 12,0 ± 3,8 11,5 ± 6,2 13,1 ± 2,8 12,1 ± 4,1 13,1 ± 2,8 12,3 ± 6,2
Эозинофилы, % 45 ± 6,2 42 ± 8,4 12 ± 4,6* 35 ± 7,9 12 ± 4,6* 23 ± 8,8*
Макрофаги (моноциты), % 5,9 ± 1,6 6,0 ± 2,2 5,6 ± 2,1 5,9 ± 1,6 5,6 ± 2,1 6,0 ± 1,8
Слизь +++ +++ + ++ + +
Эритроциты 0 0 0 0 0 0
Дрожжевые грибы 0 0 0 0 0 0
* Достоверное различие показателей до и после лечения (р < 0,01).
(р < 0,01). Во второй группе отмечалась тенденция к нормализации показателя (см. табл. 5). Следовательно, Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) в первой группе продемонстрировал более высокую эффективность в отношении снижения количества эозинофилов в мазке отделяемого из полости носа в сравнении с Левоцетиризином 5 мг во второй группе.
Эозинофильный катионный белок - это один из основных медиаторов эозинофилов, вещество, высвобождающееся из их гранул в ходе аллергической реакции. Нами исследовался уровень ЕСР в сыворотке крови в первой и второй группах до, во время и по окончании лечения (табл. 6).
Как видно из табл. 6, в процессе лечения произошло достоверное снижение содержания ЕСР в сыворотке крови у пациентов обеих групп, что свидетельствует о снижении активности аллергического воспаления. Установлена достоверная разница в показателях между группами (р < 0,05). В первой группе пациентов этот показатель достиг нормальных значений и составил 24,9 ± 3,18 нг/мл в сравнении со второй группой - 30,5 ± 0,95 нг/мл соответственно.
Следовательно, комбинированный препарат Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) обеспечивает достижение референсных значений концентрации ЕСР в сыворотке крови, что отражает контроль аллергического воспаления при аллергическом рините/конъюнктивите во время лечения.
При анализе связи между количеством эозинофилов в назальном секрете и уровнем ЕСР в сыворотке крови была выявлена зависимость между этими параметрами (г = 0,53; р < 0,05).
Субъективная оценка степени затруднения носового дыхания по данным анкетирования в группах исследования до проводимого лечения представлена в табл. 7.
Таблица 6. Уровень эозинофильного катионного белка в сыворотке крови, нг/мл
Группа Референсные значения До лечения Через 4 недели После лечения
Первая группа (п = 30) 0-24 49,3 ± 2,05 28,9 ± 1,09* 24,9 ± 3,18*
Вторая группа (п = 30) 0-24 48,7 ± 3,12 36 ± 2,01*/** 30,5 ± 0,95*/**
* Достоверные различия показателей в сравнении с данными до лечения (р < 0,05).
** Достоверные различия показателей между группами (р < 0,05)
Таблица 7. Субъективная оценка степени затруднения носового дыхания по данным анкетирования в группах исследования до проводимого лечения
Степень назальной Первая группа (п = 30) Вторая группа (п = 30)
обструкции абс. % абс. %
Нет обструкции 0 0 0 0
Слабая 5 16,7 7 23,3
Умеренная 12 40,0 13 43,3
Выраженная 13 43,3 10 33,4
По результатам собственных исследований, большинство пациентов обеих групп субъективно оценивали затруднение носового дыхания как выраженное - 83,3 и 76,7% соответственно. Проведенный корреляционный анализ показал, что степень тяжести назальной обструкции достоверно коррелирует с количеством эозинофилов в мазке отделяемого из полости носа (г = 0,64, р < 0,05). Клинические симптомы пациентов представлены в табл. 8.
Анализ клинических симптомов у обследованных больных показал, что в обеих группах отмечались достоверные различия в показателях до лечения, во время и после лечения. В первой группе достоверно зарегистрировано среднее улучшение назальных симптомов аллергического ринита: заложенности носа, зуда в носу, ринореи, чихания с 8,9 ± 0,11 до 1,3 ± 0,35 балла (рис. 2).
Глазные симптомы: зуд, слезотечение, покраснение -достоверно уменьшились к завершению лечения с 7,9 ± 0,32 до 0,8 ± 0,53 балла (р < 0,05) и были контролируемы полностью. Во второй группе достичь полного контроля назальных и конъюнктивальных симптомов к завершению лечения не удалось, что также имеет достоверный характер (р < 0,05). Показатели в первой группе оказались достоверно ниже, чем во второй (р < 0,05).
Таким образом, показана более высокая эффективность контроля клинических симптомов аллергического ринита/конъюнктивита на фоне применения комбинированного препарата Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) в сравнении с монотерапией Левоцетиризином 5 мг.
В нашем исследовании в качестве критериев контроля аллергического ринита/конъюнктивита в обследованных группах применялась оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Визуально-аналоговая шкала является наглядным субъективным методом оценки общего дискомфорта пациента вследствие проявлений аллергического ринита/конъюнктивита. Она отражает выраженность как глазных (зуд/раздражение/гиперемия, слезотечение), так и назальных (зуд, чихание, ринорея, заложенность носа) симптомов, а так-
Первая группа Вторая группа
До лечения Через 4 недели После лечения
Рис. 2. Оценка назальных симптомов у обследованных больных в группах
Таблица 8. Балльная оценка клинических симптомов у обследованных больных в группах
Симптомы Первая группа (п = 30) Вторая группа (п = 30)
До лечения Через 4 недели После лечения До лечения Через 4 недели После лечения
Назальные (заложенность носа, зуд в носу, ринорея, чихание) 8,9 ± 0,11 2,8 ± 0,61* 1,3 ± 0,35* 7,5 ± 0,18 4,8 ± 0,56** 2,9 ± 0,45*/**
Конъюнктивальные (зуд, слезотечение, покраснение) 7,9 ± 0,32 1,9 ± 0,34* 0,8 ± 0,53* 5,2 ± 0,23 3,3 ± 0,45*/** 2,6 ± 0,92*/**
* Достоверные различия показателей в сравнении с данными до, во время и после лечения (р < 0,05). ** Достоверные различия показателей между группами (р < 0,05).
же эффективность проводимой терапии [16]. Такой метод широко используется при оценке субъективных симптомов, например боли [17]. В ходе психометрического теста пациент оценивает симптомы аллергического ринита/конъюнктивита в балльной системе по степени тяжести на вертикальной линии высотой 10 см, где значение 0 соответствует отсутствию симптомов, а 10 - резко выраженным проявлениям [18, 19]. Таким образом, «аналоговый» вид отличает данный метод от других и позволяет провести «количественную», балльную оценку тяжести проявлений заболевания [16, 20] (рис. 3).
Визуально-аналоговая шкала аллергического ринита/конъюнктивита валидизирована следующим образом [12, 17]:
• хорошо контролируемый аллергический ринит -
ВАШ < 20 мм;
• частично контролируемый аллергический ринит -
ВАШ > 20 мм, но < 50 мм;
• неконтролируемый аллергический ринит - ВАШ > 50 мм.
По результатам собственных исследований зарегистрированы изменения баллов по ВАШ (табл. 9).
Так, большинство пациентов обеих групп до лечения имели неконтролируемый аллергический ринит с высокой степенью назальной обструкции - 8,3 ± 2,04 балла у 43,3% больных (13 пациентов) первой группы и 7,5 ± 1,38 балла у 33,4% больных (10 пациентов) второй группы. После проведенной терапии препаратом Монтрал МЛ (левоцетири-зин 5 мг + монтелукаст 10 мг) в первой группе через 4 недели степень назальной обструкции достоверно снизилась до 5,9 ± 1,08 балла у 23,3% (7 больных). В завершение лечения пациенты с тяжелым неконтролируемым аллергическим ринитом в этой группе отсутствовали.
В первой группе на фоне проводимой терапии происходило динамичное перераспределение тяжелого неконтролируемого аллергического ринита с выраженной назальной обструкцией в хорошо контролируемый аллергический ринит со слабой назальной обструкцией (до 0,2 ± 0,13 балла у 90% больных (27 пациентов)) и в частично контролируемый аллергический ринит с умеренной назальной обструкцией (до 2,2 ± 1,98 балла у 10% больных (3 пациента)). Во второй группе после четырехнедельной терапии степень назальной обструкции неконтролируемого аллергического ринита достигла 6,2 ± 1,67 балла у 30,0% больных (9 пациентов). После лечения признаки неконтролируемого аллергического ринита с выраженной назальной обструкцией до 5,4 ± 2,15 балла сохранялись у 6,7% больных (2 пациента). Во второй группе в завершение лечения хороший контроль аллергического ринита со слабой назальной обструкцией до 1,5 ± 4,06 балла достиг-
нут у 30% больных (9 пациентов) против 0,2 ± 0,13 балла у 90% больных (27 пациентов) в первой группе. Во второй группе терапия Левоцетиризином 5 мг не позволила достичь желаемого контроля течения аллергического ринита.
По данным О.В. Ьапд1еу, Н. 8Ьерреап! [17], Р. Бешю1у и соавт. [20], Н.М. Ненашевой и соавт. [21], изменение показателя визуально-аналоговой шкалы более 2 баллов (23 мм) представляет собой клинически значимые изменения симптомов аллергического ринита и качества жизни и отражает реакцию на лечение. Так, в нашем исследовании у 90% больных (27 пациентов) первой группы и 70% больных (21 пациент) второй группы зарегистрировано изменение показателя визуально-аналоговой шкалы более 2 баллов, что подтверждает наличие клинически значимой положительной динамики течения заболевания. Это позволяет утверждать, что в первой группе ответ на проводимую терапию был более значимым. Пациенты имели высокий уровень качества жизни благодаря контролю симптомов аллергического ринита после комбинированной терапии. Во второй группе 6,7% больных (2 пациента) отмечали низкий уровень качества жизни из-за наличия симптомов неконтролируемого аллергического ринита после лечения. Данный факт свидетельствует о высокой эффективности терапии комбинированным препаратом Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг), позволяющей достигать достаточного контроля заболевания и высоких результатов лечения.
Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что терапия комбинированным препаратом Монтрал МЛ (левоце-
В целом насколько симптомы аллергического ринита беспокоят Вас сегодня?
Назальные симптомы:
9 10 • заложенность носа
• зуд в носу
• насморк
• чихание Глазные симптомы:
• зуд
• слезотечение
• покраснение
Отметка на стороне доктора позволяет сразу оценить уровень контроля АР
Хорошо Частично Неконтролируемый АР:
контролируемый АР: контролируемый АР: ВАШ > 50 мм ВАШ < 20 мм ВАШ > 20 мм,
но < 50 мм
АР - аллергический ринит.
Рис. 3. Визуально-аналоговая шкала (сторона доктора и пациента)
Таблица 9. Анализ показателей визуально-аналоговой шкалы
о
2
3
4
5
7
8
0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Степень контроля Первая группа (п = 30) Вторая группа (п = 30)
До лечения Через 4 недели После лечения До лечения Через 4 недели После лечения
Неконтролируемый аллергический ринит 8,3 ± 2,04 5,9 ± 1,08 0 7,5 ± 1,38 6,2 ± 1,67* 5,4 ± 2,15*
(ВАШ > 50 мм) 13-43,3% 7-23,3%% 10- 33,4% 9-30% 2-6,7°%
Частично контролируемый аллергический ринит 4,9 ± 3,03 2,5 ± 2,23 2,2 ± 1,98 4,7 ± 2,15 3,9 ± 1,20* 2,3 ± 2,08
(ВАШ 20-50 мм) 12-40% 15-50% 3-10% 13- 43,3% 13-43,3% 19-63,4%
Хорошо контролируемый аллергический ринит 2,6 ± 1,19 8,9 ± 2,17 0,2 ± 0,13 1,9 ± 3,27 1,8 ± 3,22* 1,5 ± 4,06*
(ВАШ < 20 мм) 5-16,7% 8-26,7%% 27-90% 7- 23,3% 8-26,7%% 9-30%
* Достоверные различия показателей между группами (р < 0,05).
тиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) при аллергическом рините/ конъюнктивите, вызванном сенсибилизацией к аллергенам пыльцы сложноцветных трав, имеет преимущества и позволяет достичь достаточного контроля заболевания и убедительных результатов лечения в сравнении с монотерапией Левоцетири-зином 5 мг (p < 0,05). Это обосновано специфическим связыванием Монтрала МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами и подавлением воспаления слизистой носа при аллергическом рините/конъюнктивите. Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) обладает выраженным противоаллергическим и противовоспалительным действием, эффективен в подавлении и профилактике симптомов, что обеспечивает хороший контроль аллергического ринита/конъюнктивита при сенсибилизации к аллергенам пыльцы сложноцветных трав.
Выводы
Препарат Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) достоверно и значительно (p < 0,05) снижает число эозинофилов в периферической крови, уменьшает миграцию эозинофилов, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления в сравнении с Левоцетиризином 5 мг.
Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) продемонстрировал более высокую эффективность в отношении снижения количества эозинофилов в мазке отделяемого из полости носа в сравнении с Левоцетиризином 5 мг (p < 0,05).
Содержание эозинофилов в мазке отделяемого из полости носа достоверно коррелирует со степенью тяжести назальной обструкции (г = 0,64).
Концентрация эозинофильного катионного белка в сыворотке крови у пациентов обеих групп продемонстрировала достоверное снижение (p < 0,05). Комбинированный препарат Монтрал МЛ (левоцетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) обеспечивает достижение референсных значений концентрации ЕСР в сыворотке крови и отражает контроль аллергического воспаления при аллергическом рините/конъюнктивите во время лечения.
При использовании препарата Монтрал МЛ (лево-цетиризин 5 мг + монтелукаст 10 мг) достоверно (p < 0,05) зарегистрировано среднее улучшение назальных и конъ-юнктивальных симптомов, а также высокая эффективность в контроле течения заболевания.
Литература
1. Рязанцев С.В., Кривопалов А.А., Кривопалова Л.И. Новые возможности в лечении аллергического ринита // Медицинский совет. 2015. № 4. С. 26-29.
2. Bousquet J., Burney P., Zuberbier T. et al. GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network) addresses the allergy and asthma «epidemic» // Allergy. 2009. Vol. 64. № 7. P. 969-977.
3. European Medicines Agency (CHMP). Guideline on the Clinical Development of Products for Specific Immunotherapy for the Treatment of Allergic Diseases. Committee for Medicinal Products for Human Use. 2008.
4. Шартанова Н.В. Аллергический ринит у спортсменов высших достижений в различных видах спорта // Российская оториноларингология. 2012. № 5. С. 126-131.
5. Дробик О.С. Эффективность антигистаминного препарата Кларидол в лечении сезонного аллергического ринита // Лечащий врач. 2009. № 3. С. 18-22.
6. Жарких М.А., Яблонский С.В., Мокроносова М.А. Значение лейкотриенов и антилейкотриеновых препаратов при аллергическом рините // Российская оториноларингология. 2009. № 4. С. 53-63.
7. Куличенко Т.В. Монтелукаст в лечении аллергических болезней // Педиатрическая фармакология. 2006. № 4. С. 32-43.
8. Рязанцев С.В. Барьерная терапия - новое направление в лечении аллергического ринита // Российская оториноларингология. 2014. № 2. С. 148-153.
9. Клинические рекомендации. Аллергический ринит. М., 2020. С. 84.
10. Bousquet J., Hellings P., Agache I. et al. Allergie Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Phase 4 (2018): Change management in allergic rhinitis and asthma multimorbidity using mobile technology // J. Allergy Clin. Immunol. 2019. Vol. 143. № 3. P. 864-879.
11. Bousquet J., Khaltaev N, Cruz A.A. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen) // Allergy. 2008. Vol. 63. Suppl. 86. P. 8-160.
12. Burbach G, HeinzerlingL., Rohnelt C. et al. Ragweed sensitization in Europe - GA(2)LEN study suggests increasing prevalence // Allergy. 2009. Vol. 64. № 4. P. 664-665.
13. Papadopoulos N.G., Bernstein J.A., Demoly P. et al. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report // Allergy. 2015. Vol. 70. № 5. P. 474-494.
14. Pfaar O, Demoly P., Gerth van Wijk R. et al. Recommendations for the standardization of clinical outcomes used in allergen im-munotherapy trials for allergic rhinoconjunctivitis: an EAACI Position Paper // Allergy. 2014. Vol. 69. № 7. P. 854-867.
15. Тестов Р.М. Цитоморфологическая оценка эозинофилов назального секрета у пациентов с аллергическим ринитом // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. 2019. Приложение 1. С. 469-473.
16. Bousquet P.J., Combescure C, Klossek J.M. et al. Change in visual analog scale score in a pragmatic randomized cluster trial of allergic rhinitis // J. Allergy Clin. Immunol. 2009. Vol. 123. № 6. P. 1349-1354.
17. Langley G.B., Sheppeard H. The visual analogue scale: its use in pain measurement // Rheumatol. Int. 1985. Vol. 5. № 4. P. 145-148.
18. Canonica G.W., Baena-Cagnani C.E., Bousquet J. et al. Recommendations for standardization of clinical trials with allergen specific immunotherapy for respiratory allergy. A statement of a World Allergy Organization (WAO) taskforce // Allergy. 2007. Vol. 62. № 3. P. 317-324.
19. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С., Алексеева А.А. и др. Ал-лергенспецифическая иммунотерапия у детей с ринитом и рино-конъюнктивитом - стандартизация подходов к оценке эффективности // Педиатрическая фармакология. 2015. № 2. С. 173-179.
20. Demoly P., Bousquet P.J., Mesbah K. et al. Visual analogue scale in patients treated for allergic rhinitis: an observational prospective study in primary care: asthma and rhinitis // Clin. Exp. Allergy. 2013. Vol. 43. № 8. P. 881-888.
21. Ненашева Н.М., Терехова Е.П., Бодня О.С., Себекина О.В. Визуальная аналоговая шкала - инструмент для оценки контроля аллергического ринита // Российский аллергологиче-ский журнал. 2018. № 6. С. 79-88.
