CC BY
95
УДК Б1Б.981-053.2-03Б.22
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ФАКТОРОВ РИСКА СПОРАДИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ САЛЬМОНЕЛЛЕЗАМИ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
А.А. Филиппова, Н.Н. Филатов, Е.Г. Симонова, А.Е. Сурова,
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»
Филиппова Анна Александровна - e-mail: fa852007@yandex.ru
Целью настоящего исследования явилось выявление ассоциации между возможными факторами риска и заболеваемостью детей раннего возраста.
Для установления факторов риска спорадической заболеваемости сальмонеллезами среди детей до года проведено расширенное исследование типа «случай-контроль», с детальным изучением таких факторов риска, как характер вскармливания, выбор молочных смесей, место приобретения детских смесей, употребление блюд прикорма, условия приготовления, схема приема баночных продуктов, их хранение, состав семьи, количество детей, наличие в окружении ребенка домашних животных, а так же количество и условия проживания домашних животных, питьевой режим, объемы покупаемой в магазинах питьевой воды.
Ключевые слова: сальмонеллезы, дети раннего возраста, факторы риска.
The purpose of this study was to identify associations between possible risk factors and morbidity in young children. In order to establish risk factors for sporadic salmonellosis morbidity in children under 1 year of extensive research carried out such as «case-control», with a detailed study of risk factors such as the nature of breastfeeding, the choice of infant formula, the place of purchase of infant formula, the use of feeding dishes, cooking terms, the scheme receiving canned foods, storage, household composition, number of children, the presence of a child surrounded by animals, as well as the number and living conditions of domestic animals, drinking regime, the volumes purchased in the stores of drinking water.
Key words: salmonella, young children, risk factors.
Введение
Заболеваемость острыми кишечными инфекциями, в том числе сальмонеллезами, остается одной из наиболее актуальных проблем как для здравоохранения Российской Федерации в целом, так и для крупных городов страны, нанося значительный ущерб здоровью населения и экономике [1-5]. Исследования, посвященные изучению эпидемиологии сальмонеллезов, показали, что, несмотря на ежегодную регистрацию вспышек, в структуре заболеваемости преобладают спорадические случаи [6]. Их удельный вес, по данным разных авторов, составляет в среднем около 90% [1-4]. При этом самые высокие уровни заболеваемости регистрируются среди детского населения. Так, в Москве в период с 2008 по 2011 год максимальные показатели заболеваемости сальмонеллезами установлены в группе детей до года [6]. Данные эпидемиологического анамнеза, собираемые в ходе рутинного надзора за спорадическими случаями сальмонеллезов, не позволяют проводить качественную эпидемиологическую диагностику с установлением факторов риска. Так, карты инфекционного больного из информационной системы регистрации и учета инфекционных больных («АИС ОРУИБ») содержат лишь частичную информацию о факторах передачи возбудителя. В связи с этим для подтверждения гипотез о факторах риска спорадической заболеваемости сальмонеллезами возникла необходимость проведения аналитического исследования. В исследованиях информированность населения по вопросам эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней также может рассматриваться в качестве фактора, обуславливающего риск заболеваемости. Следовательно, изучение информированности целевой группы в отношении факторов риска
заболеваемости сальмонеллезами является актуальным разделом нашего исследования с учетом имеющихся данных о недостаточной осведомленности населения по вопросам эпидемиологии и профилактики сальмонеллезов [3].
Цель работы состояла в выявлении ассоциации между возможными факторами риска и заболеваемостью сальмонеллезами детей до года.
Материалы и методы
Для изучения факторов риска спорадической заболеваемости сальмонеллезами детей до года проведено аналитическое исследование типа «случай-контроль». Этапы исследования включали определение качественного и количественного размера выборок, сбор и обработку необходимой информации, а также оценку полученных результатов [7].
Анализ клинико-эпидемиологических данных проводился у 480 пациентов в возрасте от 0 до 12 мес., проживающих на территории Москвы, в период с 1 августа по 30 октября 2011 года. Пациенты составляли две группы испытуемых: заболевшие (опытная группа) и здоровые (контрольная группа). Изучаемая выборка (опытная группа) составляла 80 детей и формировалась на основании стандартного определения случая: больной ребенок в возрасте от 0 до 12 мес., проживающий на территории Москвы, с лабораторно подтвержденным диагнозом: Сальмонеллез, вызванный Б.^эп^б или Б. Еnteritidis, зарегистрированный в период с 1 августа по 30 октября 2011 года. Опытную группу составили 40 (50%) пациентов мужского пола и 40 (50%) женского. Среди пациентов данной группы 70 (87,5%) детей были госпитализированы, на амбулаторном лечении находилось 10 (12,5%) детей. Изучаемые случаи сальмонеллезов в 87,5% были обусловлены Б. Eпteritidis и в 12,5% Б. Ыап&.
РАЗДЕЛ II
РАЗДЕЛ II
ТАБЛИЦА.
Результаты анализа факторов риска спорадической заболеваемости детей до года
|^к
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Факторы риска Случаи,% (п=80) Контроль,% (п=400) Отношение шансов (95% доверительный интервал) Значение хи-квадрат
1. Пищевой путь передачи возбудителя
Вид вскармливания
- смешанное 65 45 2,27 (1,34-3,86) 10,68
- грудное или искусственное 35 55
Выбор молочных смесей
- по рекомендации знакомых 50 23 3,35 (1,98 -5,67) 24,38
- руководствуясь другими источниками информации 50 77
Место приобретения молочных смесей
- на рынке 15 2,75 6,24 (2,45-15,92) 21,93
- в других местах розничной торговли 85 97,25
- в неспециализированном магазине 75 62,5 1,8 (1,01-3,22) 4,55
- в других местах розничной торговли 25 37,5
Употребление блюд прикорма
- мясное пюре 63,75 50,25 1,74 (1,03-2.95) 4,87
- другие блюда прикорма 36,25 49,75
- фруктовое пюре 86,25 62,25 3,8 (1,88-7,87) 17,17
- другие блюда прикорма 13,75 37,75
- куриные яйца (желток) 40 15 3,78 (2,16-6,60) 26,89
- другие блюда прикорма 60 85
- творог промышленного производства 62,5 30 3,89 (2,29-6,62) 30,79
- другие блюда прикорма 37,5 70
Условия приготовления прикорма
- мясное пюре, приготовленное в домашних условиях 40 12,5 4,67 (2,24-8,26) 35,59
- мясное пюре промышленного производства 60 87,5
- фруктовое пюре, приготовленное в домашних условиях 51,25 27,5 2,77 (1,65-4,66) 17,44
- фруктовое пюре промышленного производства 48,75 72,5
- приготовление каш в домашних условиях 62,5 35 3,1 (1,83-5,25) 21,08
- каши промышленного производства 37,5 65
Схема приема баночных продуктов
- употребление 1 банки в несколько приемов 62,5 25,25 4,93 (2,89 -8,45) 42,9
- употребление 1 банки в один прием 37,5 74,75
Условия хранения
- мясное пюре, хранящееся в холодильнике 38,75 15 3,59 (2,05-6,27) 24,48
- другие виды хранения 61,25 85
Способ приготовления каш
- на молоке 76,25 54,5 2,68 (1,50-4,84) 12,96
- другой способ приготовления 23,75 45,5
2. Контактный путь передачи возбудителя
Состав семьи
- 5 человек и более 26,25 10 3,2 (1,69-6,04) 15,87
- менее 5 человек 73,75 90
- трое и более детей до 18 лет 23,75 5 5,92 (2,83-12,36) 31,4
- менее трёх детей до 18 лет 76,25 95
Наличие в окружении ребенка домашних животных
- наличие домашних животных 61,25 47,5 1,75 (1,04-2,94) 5,04
- отсутствие домашних животных 38,75 52,5
- берут в поездки на дачу или отдых 37,5 20 2,4 (1,39-4,14) 11,56
- не берут 62,5 80
- наличие черепахи 12,5 2,5 5,57 (2,05-15,12) 16,7
- отсутствие черепахи 87,5 97,5
3. Водный путь передачи возбудителя
Употребление напитков
- кипяченая вода 76,25 62,5 1,93 (1,07-3,48) 5,53
- некипяченая 23,75 37,5
- вода бутилированная (5 литров) 28,75 10 3,63 (1,94-6,77) 20,55
- другой объем 71,25 90
- свежие соки 40 10,5 5,68 (3,16-10,21) 44,49
- другие напитки 60 89,5
- соки пакетированные детские 26,25 12,5 2,49 (1,34-4,61) 10
- соки, не предназначенные для детского питания 73,75 87,5
- чай сухой гранулированный (растворимый) 37,5 10 5,4 (2,98-9,80) 40,47
- другие напитки 62,5 90
При отборе контролей в исследовании использовался принцип равнозначности (схожести) отбираемых групп по всем признакам, кроме исследуемого (т. е. не заболевшие сальмонеллезом). Контрольную группу составили 400 детей, проживающих в Москве и не имевших симптомов ОКИ в тот же период: соотношение полов - 50%/50%.
При помощи разработанных вопросников проведено телефонное интервьюирование матерей, имеющих детей до года. Вопросники включали 52 вопроса для случаев заболевания и 50 вопросов для контрольной группы. Вопросы строились, исходя из представлений о механизме и путях передачи возбудителя и включали несколько разделов, такие как: характер и особенности питания и питьевого режима ребенка, наличие контактов ребенка с окружающими лицами, наличие в окружении ребенка домашних животных, их количество и условия проживания, а также информированность по вопросам эпидемиологии и профилактики сальмонеллезов.
Обработка полученной информации проводилась при помощи программы Statcalc Epilnfo Version 3.4.3., November 8, 2007. Сравнительный анализ данных между группами респондентов проводили с использованием теста хи-квадрат.
Результаты и их обсуждение
Изучение факторов риска спорадической заболеваемости детей раннего возраста показало, что максимальные риски связаны преимущественно с местом приобретения молочных смесей, условиями приготовления прикорма, схемой приема баночных продуктов, составом семьи, наличием в окружении ребенка домашних животных, а также употреблением напитков (таблица).
На сегодняшний день многие магазины имеют широкий выбор детского питания, что создает немало затруднений при выборе этих детских продуктов.
При изучении факторов передачи возбудителя, реализуемого пищевым путем, было установлено, что в изучаемых группах высокий риск заболеваемости связан с местом приобретения молочных смесей, а именно, с приобретением их на рынках (RR-6,24, Chi-squares-21,93) или в неспециализированных магазинах (отделах) (RR-1.80, Chi-squares-4,55).
Прибегая к советам и рекомендациям знакомых, родители недооценивают важность грамотного выбора детской смеси и не понимают, что предпочтительнее покупать детские продукты питания в специализированных магазинах, где предусмотрены места для хранения молочных смесей и консервированного детского питания, соблюдается необходимый температурный режим, имеются контейнеры для хранения и строго выполняется соблюдение санитарноэпидемиологических норм.
Нами проанализирована зависимость заболеваемости сальмонеллезом у детей до года от употребления прикорма. Выявлено, что риск заболеваемости среди детей, употреблявших мясного пюре (RR-4,67,Chi-squares-35,59), приготовленное в домашних условиях, выше, чем у других детей, так как велика вероятность контаминации продуктов возбудителем.
Установлено также, что риск заболеваемости зависит от длительности использования одной банки детского питания. Употребление одной банки смеси в несколько приемов
повышает риск заболеваемости острыми кишечными инфекциями, в том числе сальмонеллезами (RR-4,93, Chi-squares-42,90).
Известно, что длительное хранение продуктов вне холодильника способствует мгновенному росту и размножению возбудителя. В связи с этим увеличивается доза заражения, что приводит к развитию заболевания в тяжелых формах [6]. Так, среди опрошенных риск заболеваемости сальмонеллезом среди детей, получавших неиспользованное мясное пюре, хранящееся в холодильнике с прошлого раза, выше, чем у детей, получавших свежее мясное пюре (RR-3,59, Chi-squares-24,48).
При изучении социально-демографических и социальноэкономических факторов риска установлено, что заболеваемость сальмонеллезом в семьях, которые состоят из 5 человек и более (RR-3,20, Chi-squares- 15,87), а также в семьях, в которых проживает более трёх детей до 18 лет значительно выше, чем в небольших семьях (RR-5,92, Chi-squares-31,40).
В настоящее время рептилии, такие как ящерицы, змеи и черепахи, пользуются большой популярностью в качестве домашних питомцев и содержатся по данным американских исследователей в 3% семей [8, 9].
В нашем исследовании установлено, что риск заболеваемости сальмонеллезом среди детей, в квартире которых проживают черепахи, выше, чем у других детей (RR-5,57, Chi-squares-16,70).
Мы проанализировали риск заболеваемости сальмонеллезом, связанный с питьевым режимом. В нашем опроснике уделено внимание употреблению бутилированной воды для питания ребенка в разной по объему таре. Установлено, что при употреблении бутилированной воды в 5-литровых упаковках риск заболеваемости выше, чем при использовании воды в меньших объемах упаковки (RR-3,63, Chi-squares-20,55). Кроме того, в исследовании выявлено, что использование в питании ребенка таких напитков, как свежие (RR-5,68,Chi-squares-44,49) и пакетированные (RR-2,49, Chi-squares-10,00) соки, а также гранулированного чая (RR-5,40, Chi-squares-40.47) связано с заболеваемостью сальмонеллезами детей. Данный факт нуждается в дальнейшем изучении.
Как показали результаты интервьюирования, в достаточном объеме информацией по вопросам эпидемиологии и профилактики сальмонеллезов владеют всего 10% респондентов из контрольной группы и 75% из опытной группы. Установлено, что необходимую информацию родители получали уже после заболевания ребенка, при этом в качестве самых оптимальных способов получения информации отмечены определенные тематические сайты сети интернет (44,5%), а также устная форма информирования врачом-педиатром (31%).
Выводы
1. По своей актуальности и социальной значимости сальмонеллезы по-прежнему представляют серьезную проблему для мегаполиса, поскольку наносят большой ущерб здоровью детей и экономике страны.
2. Факторы риска спорадической заболеваемости сальмонеллезами детей до года связаны с характером питания ребенка, составом семьи, наличием в окружении ребенка домашних животных, условиями их содержания, а также питьевым режимом.
РАЗДЕЛ II
РАЗДЕЛ II
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
3. В достаточном объеме информацией по вопросам эпидемиологии и профилактики сальмонеллезов владеют всего 10% респондентов из контрольной группы и 75% из опытной группы.
4. Наиболее востребованной формой информирования целевой группы населения является получение необходимой информации на адресных информационных порталах в интернете и в устной форме от участкового педиатра.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гурьева О.В. Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы эти-отропной терапии сальмонеллеза Е^егШ^Б у детей: Автореф. дис. ... к.м.н. М. 2010. С. 25.
2.Рожнова С.Ш., Симонова Е.Г. Этапы совершенствования надзора за сальмонеллезами. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 2. С. 26-30.
3.Симонова Е.Г. Научно-методические и организационные основы системы управления эпидемическим процессом: Автореф. дис. ... д.м.н. М. 2010. 48 с.
4. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология (основы доказательной медицины). М.: Медиа Сфера, 1998. С. 345.
5.Rozhnova S., Simonova E., Filippova A. et al. Epidemiology of Salmonella enterica serotype Infantis in Russian Federation, 2003-2008. Mat. of 2010 ICEID, July 11-14, Atlanta, GA, USA. 2010. P. 171.
6. Филиппова А.А.,Филатов Н.Н., Симонова Е.Г. с соавт. Современная эпидемиологическая ситуация по сальмонеллезам в Москве и некоторые результаты изучения факторов риска спорадической заболеваемости детей раннего возраста. Эпидемиология и вакцинопрофилактика научно-практический журнал. 2012. № 2 (63). С. 30.
7. Покровский В.И., Онищенко ГГ., Черкасский Б.Л. Эволюция инфекционных болезней в России в XX веке. М.: Медицина, 2003. С. 664.
8. Connelly K.P. Pets and pests: Misconceptions about Zoonotic infections. Infect Med. 2004. № 21 (11). Р. 557-65.
9. Peter M. Rabinowitz, Liza A. Animal and human medicine. 2010. P. 248-254.
