CC BY
14
22 «3 РЕМЩЦЦМ
Современные подходы
К ЛЕЧЕНИЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ
Еще недавно диагноз «злокачественная лимфома» означал неблагоприятный прогноз, эти заболевания с трудом поддавались лечению, не позволявшему добиться длительной ремиссии. Современная терапия изменила ситуацию к лучшему, но проблема борьбы с этими заболеваниями остается по-прежнему актуальной. О том, как организована медицинская помощь пациентам, страдающим злокачественными лимфомами, насколько она им доступна, а также какие задачи решает Российское общество онкогематологов, мы попросили рассказать его председателя Ирину ПОДДУБНУЮ, проректора по учебной работе и международному сотрудничеству, заведующую кафедрой онкологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», члена-корреспондента РАМН, д.м.н., профессора.
—Ирина Владимировна, насколько актуальна проблема заболеваемости злокачественными лимфомами в мире и, в частности, в России? — Распространенность этой патологии увеличивается с каждым годом во всем мире, но темп прироста в разных регионах неодинаков. Это объясняется тем, что заболеваемость злокачественными лимфомами четко связана с особенностями различных этнических групп. В меньшей степени этими заболеваниями страдают жители Востока, например Японии. В то же время их распространенность очень высока в Канаде и США. В этих странах прирост заболеваемости лимфомами в год составляет 3% у женщин и 4% у мужчин. В России заболеваемость тоже растет, но ее уровень сравнительно низкий, как и доля лимфом среди всей онкологической патологии. Так, если онкологическая заболеваемость на сегодняшний день составляет 365 случаев на 100 тыс. населения, то злокачественные лимфомы встречаются приблизительно в 15 случаях на 100 тыс. детского населения и в 3—7 случаях на 100 тыс. у взрослых. Следует отметить, что в последние годы изменилась структура соотношения опухолей кроветворной и лимфоидной ткани. В 70-е гг. 3/4 случаев заболеваемости приходилось на лейкозы и 1/4 — на лимфомы. Сейчас это соотношение составляет 50 на 50. Таким образом, увеличивается именно количество больных, страдающих лимфомами.
—А какой вид злокачественных • лимфом сегодня превалирует — лимфома Ходжкина или неходжкин-ские лимфомы?
— Темп прироста заболеваемости не-ходжкинских лимфом выше, чем лим-фомы Ходжкина. На сегодняшний день известны 40 видов неходжкинских лим-фом, среди которых наиболее распространенными являются агрессивная, диффузная В-крупноклеточная лимфома и более благоприятная, т. н. индолентная, фолликулярная лимфома.
—Насколько эффективны современные методы лечения злокачественных лимфом?Можно ли говорить о прогрессе в борьбе с этими заболеваниями?
— Бесспорно, в лечении лимфопроли-феративной патологии произошли заметные улучшения, связанные в первую очередь с появлением таргетных препаратов. В данном случае речь идет о ритуксимабе — моноклональном антителе против антигена CD20. Этот препарат эффективен практически при всех вариантах неходжкинских лимфом, за исключением ограниченного количества Т-клеточных лимфом. Если сравнивать стандартную схему лечения на основе антрациклинов со схемой с добавлением ритуксимаба, то в первом случае частота полных ремиссий составляет 50—55%, а во-вто-ром — 85%. Это огромное достижение. Кроме того, ритуксимаб положительно влияет на показатель общей выживаемости при индолентных фолликулярных лимфомах, чего не могли добиться на протяжении десятилетий. Удавалось получить увеличение непосредственных положительных эффектов, но общая выживаемость при этом не улучшалась. Поэтому мы имеем полное право говорить о революции в лечении злокачественных лимфом, различая два исторических этапа — до и после ритуксимаба.
—Какие специалисты оказывают
помощь больным злокачественными лимфомами в мире и в России?
— В идеале таких больных должны вести врачи двух специальностей — гематологи и онкологи. Так происходит во всем мире, и Россия здесь не исключение. Однако паритет этих специалистов соблюдается далеко не на всей территории России. В некоторых регионах пациентов лечат только онкологи, в каких-то — исключительно гематологи. Помимо этих двух специальностей, в процесс диагностики и лечения таких сложных больных, как больные со злокачественными лимфомами, обязательно вовлечены другие специалисты: па-томорфологи и врачи-диагносты, без которых не будет поставлен правиль-
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ
РШШЦЦМ 23
ный диагноз, а значит, не сможет быть назначена акдекватная терапия, и, конечно же, врачи смежных специальностей, лучевые терапевты, трансплантологи и др.
—В какой степени медицинская
помощь доступна пациентам, страдающим злокачественными лим-фомами? Различается ли она в зависимости от регионов?
— Доступность лечения лимфопроли-феративных заболеваний в разных регионах неодинакова. И если, например, в Москве в течение последних 3 лет в связи с программой модернизации здравоохранения нет никаких ограничений на получение препаратов, то в других регионах это может быть иначе. Но такой важный для лечения препарат, как оригинальный ритуксимаб, пациенты получают бесплатно по всей России. Это дорогостоящее лекарство включено в программу «7 нозологий» и доступно для пациентов на всей территории РФ. Очень надеемся, что эта программа сохранится и не будет изменена, что позволит нашим врачам и пациентам продолжить использовать самые современные препараты и методы терапии. Обеспеченность другими противоопухолевыми ЛС разнится в зависимости от бюджета региона.
— Списки ЖВНЛП и 7 высокозатратных нозологий последний раз обновлялись в 2011 г. Когда можно ожидать появления новых списков?
— Действительно, с 2011 г. списки не обновлялись. Но это будет сделано в текущем году. Свои пожелания по их обновлению мы уже отправили в Минздрав.
—Войдут ли в эти списки какие-
то новые препараты?
— По рекомендации нашего общества и Общества онкологов-химиотерапевтов списки уже дополнены новыми препаратами. С одной стороны, это, конечно, отрадно, а с другой — мы понимаем, какая это огромная финансовая нагрузка для государства.
Конечно, не все новые препараты, появившиеся в последнее время на рынке, попали в списки. Для этого нужно время, тщательный расчет и экспертиза.
Но главное, что сегодня Минздрав, как никогда прежде, открыт для диалога по этим вопросам.
— То есть все прорывные
технологии рано или поздно войдут в стандарты?
— Безусловно, войдут. Другой вопрос — когда это произойдет.
—Как их отсутствие
сказывается на работе врачей?
— Разумеется, не лучшим образом, поскольку только при вхождении препарата в списки ЖВНЛП и 7 высокозатратных нозологий медицинское учреждение будет им гарантированно обеспечено.
— Как известно, Российское общество онкогематологов ведет очень
активную работу, направленную на борьбу со злокачественными лимфома-ми. Расскажите, пожалуйста, об основных аспектах этой деятельности.
— Наше общество, основанное в 2009 г., осуществляет деятельность в нескольких важных направлениях.
Почти 2 года назад мы совместно с Национальным гематологическим обществом и нашими коллегами — ведущими отечественными и иностранными специалистами начали работу по созданию единых российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению злокачественных лимфопро-лиферативных заболеваний. В написании и обсуждении этого документа приняли участие не только ведущие специалисты, но и врачи в регионах, проект рекомендаций был выложен на сайтах обоих обществ, широко обсуждался на различных конференциях и научно-практических мероприятиях. Это огромный труд, который завершился написанием 13 разделов, которые сейчас подаются в Минздрав России от имени двух научных обществ. Большое значение мы придаем также научно-просветительской работе. Так, например, уже три года у нас функционирует интерактивный форум экспертов «ЛимФорум» (клинический и морфологический). Задачей клинического «ЛимФорума» является обсуждение раз-
кроме того...
Скворцова заявила о небольшой доле фальсификата на российском фармрынке
Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова обнародовала данные по оценке доли фальсифицированных лекарств на российском фармрынке. Согласно им, на фальсификаты приходится не более 1% продаваемых в России препаратов, причем действительно опасных для здоровья людей значительно меньше. «На сегодняшний день мы пришли к результатам, что у нас фальсификаты определяются чуть меньше 1% от всех лекарственных препаратов, которые есть на нашем рынке. Из него 0,8% — это погрешности в маркировке, в упаковке, но это не касается качественного состава», — цитирует Скворцову РИА «Новости».
Министр пояснил, что еще 0,2% препаратов имеют качественные недостатки, которые связаны преимущественно с загрязнением субстанций на производстве. При этом, по ее данным, потенциально вредные для здоровья лекарства составляют не более 0,01% российского фармрынка (хотя международные правовые нормы рассматривают все фальсифицированные препараты как опасные). По оценкам ВОЗ, 1%-ный уровень контрафакта считается крайне малым и возможен только в промышленно развитых странах с эффективными нормативно-правовыми системами и рыночным контролем. В России, считают международные эксперты, доля подделок значительно больше.
В настоящее время российские законодатели работают над внесением в Уголовный кодекс отдельной статьи о фальсификации лекарств. Согласно проекту, за подобное деяние может грозить санкция вплоть до высшей меры наказания (если подделка привела к массовым смертям или нарушениям здоровья людей).
24 «/3 РЕМШииМ
ТРЕНДЫ И БРЕНДЫ
личных диагностических и терапевтических проблем клинических случаев, информацию о которых мы получаем из разных российских регионов. Для этого 2—3 раза в год мы встречаемся относительно небольшим составом, в пределах 30—35 человек, и при поддержке экспертов разбираем реальные случаи из практики, для того чтобы лучше понять, что и где было сделано неточно или могло быть сделано лучше, как еще мы можем улучшить результаты лечения наших больных. Форумы стараемся проводить как в Москве, так и в разных городах России. Они уже состоялись в Санкт-Петербурге, Самаре, Иркутске и даже в столицах стран СНГ — Киеве и Ереване. Последние 2 года ввиду очень высокой востребованности мы стали проводить форумы специально для московских специалистов.
Большое значение мы также уделяем организации морфологических «Лим-Форумов» с участием патоморфологов, поскольку морфологическая диагностика для лимфом является основой основ, и морфологи, несомненно, должны обмениваться между собой опытом. Однако особенностью этих патомор-фологических мероприятий является обязательное привлечение врачей-клиницистов, т. к. только при активном взаимодействии врачей всех специальностей можно получить правильный диагноз и достичь наилучших результатов. Еще одна наша инициатива связана с организацией интернет-конференций, которые проводятся второй год подряд. Когда мы только начинали эту работу, у меня были некоторые сомнения в ее успехе. Трудно было рассчитывать привлечь участников в субботу, да еще в утренние часы — с 10:00 до 13:00. Но наше начинание оказалось весьма востребованным: веб-касты приобрели определенную известность, с каждым разом привлекая все больше врачей, которые не просто выступают в роли пассивных слушателей, но и активно участвуют в обсуждениях. Многие из них стали постоянными участниками этих субботников.
Тематика веб-кастов разнообразна и всегда актуальна. Так, например, одно из наших последних мероприятий — веб-каст по лимфоме из клеток мантии,
на котором разбирались случаи из Москвы и Омска, вызвавшие большой интерес у специалистов. Мы планируем провести очередной веб-каст 30 ноября, при этом одной из площадок будет Ростов-на-Дону, где в это время будет проходить конференция врачей Южного региона.
Но, пожалуй, самым значимым среди наших научно-образовательных инициатив является организация ежегодной Российской конференции «Злокачественные лимфомы». Мы начали ее проводить в 2003 г. С тех пор количество ее участников постоянно увеличивалось, достигнув в 2013 г. около 700 человек. Важно отметить, что благодаря регулярному проведению конференции у нас сложились контакты со специалистами во всех регионах страны, а также с зарубежными специалистами.
— В этом году состоялась десятая,
юбилейная Российская конференция по злокачественным лимфомам. В чем Вы видите ее главные особенности?
— Ее отличал, во-первых, очень высокий уровень докладчиков: на мероприятии выступили с сообщениями 10 международных и 19 российских экспертов. Во-вторых, впервые в рамках мероприятия проводились совместные сессии Российского общества онкогематологов с Европейской гематологической ассоциацией и Международной конференции по злокачественным лимфомам.
—Как известно, под эгидой общества онкогематологов велась работа по созданию регистра больных с онкологическими заболеваниями лимфо-идной и кроветворной ткани. Можно ли считать ее законченной?
— Конечно, нет! Этот процесс только набирает силу! Мы больше года работали над созданием такого регистра. И на сегодняшний день, как я считаю, у нас есть весьма четкая и удобная его версия с соблюдением всех прав анонимности пациента. В регистре отражена вся информация, касающаяся диагностики и лечения каждого больного. В нем нет фамилий, но мы можем идентифицировать больного по страховому номеру индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) и быть в курсе состояния его здоровья, даже если он покинул свой регион и лечится в другом месте. Его судьба будет нам известна на всем протяжении болезни.
Кроме того, структура нового регистра позволяет анализировать все используемые методы диагностики и виды медицинской помощи, определять их целесообразность с точки зрения показателя «финансовые затраты — эффективность» и решать проблемы планирования и оценки реальных потребностей лечебно-диагностического процесса. И наконец, с помощью регистра можно получить удобный отчет по региону, причем не только для врачей, но и для организаторов здравоохранения. Так что данный проект уже работает. Мне бы только хотелось, чтобы регистр заполнялся с большей интенсивностью, что совсем непросто, поскольку вся эта нагрузка ложится на плечи врачей.
— Как Вы относитесь к принятому
1 сентября закону №273-Ф3 «Об
образовании в Российской Федерации» от 29 декабря 2012 г.?
— Благодаря этому закону у нас появились новые возможности для проведения циклов повышения квалификации разной продолжительности. Раньше их длительность составляла не менее 72 ч, т. е. 2 нед. А теперь мы можем проводить их в течение любого срока (не менее 3 дней) и выдавать соответствующий документ. Это позволяет врачам обучаться без длительного отрыва от работы. Кроме того, по новому закону расширяются возможности дистанционного обучения, что тоже удобно, особенно с учетом нагрузки врачей и расстояний в нашей стране.
— Сегодня идет процесс включения
европейских образовательных наработок в российскую национальную систему непрерывного послевузовского образования врачей с использованием кредитно-модульной системы. В какой стадии он находится?
— Применяющаяся на Западе система накопления и учета кредитов, которая позволяет оценить интенсивность непрерывного профессионального развития врача за отчетный пятилетний
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЛИМФОМ
РШШЦЦМ 25
период, сегодня действительно вводится в России, но пока еще не отработана. Она будет включать начисление и учет баллов (кредитов) по результатам участия врачей в различных дополнительных научно-образовательных мероприятиях. Предполагается, что врач таким образом должен будет набрать 250 кредитов за 5 лет.
—Насколько плотно Российское общество онкогематологов сотрудничает с международными и национальными организациями онкологов? На что направлена эта совместная работа?
— Нашу организацию отличает большая международная активность: мы сотрудничаем с Европейским гематологическим обществом (ЕНА), гематологическими обществами Италии, Германии, Франции, с Международным обществом геронтологической онкологии (SЮG) и др. В этом году мы также начали развивать партнерство в рамках стран СНГ. В августе было организовано совещание главных специалистов стран СНГ по проблеме диагностики и лечения хронических неинфекционных заболеваний, на котором мы поставили вопрос о создании специального координационного совета при Исполкоме стран СНГ. Это очень важно в свете решений ООН, направленных на борьбу с хроническими неинфекционными заболеваниями. Наряду с поддержанием чисто научных контактов, мы также обмениваемся профессиональным опытом с западными коллегами. В этом году площадкой для обмена опытом стала гематологическая клиника Римского университета Sapienza, где был проведен мастер-класс по хроническому лимфолейкозу. В 2014 г. планируется провести аналогичный мастер-класс по агрессивным лимфомам.
—Проводятся ли в нашей стране
школы для пациентов, страдающих лимфопролиферативными заболеваниями?
— Да, такие школы проводятся в разных уголках России. Как правило, они однодневные, на них приглашаются как пациенты, так и их родственники. Посещая школу, пациент имеет возможность
встретиться и обсудить свои проблемы с врачом-клиницистом, юристом и психологом. Наше общество вносит свою лепту в работу этих школ, выпуская специальные брошюры для больных.
—Не могли бы Вы поделиться с нашими читателями ближайшими планами Российского общества онкоге-матологов?
— Планов у нас очень много, вплоть до того, что уже сейчас обсуждается проведение в 2016 г. очередного конгресса Европейского гематологического общества в Москве — о чем раньше никто не мог подумать. Мы будем расширять количество образовательных и научных инициатив, публиковать лучшие научные работы наших практикующих врачей, причем не только у нас, но и за рубежом в кооперации с международными журналами. Ввиду того, что западные издания готовы печатать результаты только тех научных работ, которые проводились в соответствии с установленными международными стандартами, мы планируем создать кооперированные научные группы исследователей по разным нозологиям, а также единую российскую базу данных по исследованиям, чтобы оптимизировать доступ наших больных к современным и перспективным методам лечения в рамках клинических протоколов.
Замечу, что у нас есть некоторый опыт по обнародованию наших достижений за рубежом: в 2013 г. два российских протокола по лечению хронического лимфолейкоза и лимфомы Ходжкина вошли в сборники докладов международных конференций. И мы намерены продолжать эту работу, поскольку нам очень хочется, чтобы передовой российский опыт был отражен в зарубежных публикациях.
В общем планов много, и все они направлены на одну цель — улучшить помощь больным злокачественными лим-фопролиферативными заболеваниями в России.
Беседовала Ирина ШИРОКОВА, .
«Ремедиум» Г*
кроме того...
В России предложили создать организацию по оценке медицинских технологий
В Москве прошло заседание совета при председателе Совета Федерации, посвященное повышению эффективности системы здравоохранения. По его итогам были подготовлены рекомендации правительству страны. Одна из этих рекомендаций предполагает создание в России специально уполномоченной организации, ответственной за оценку медицинских технологий (ОМТ). В частности, систему ОМТ предлагается включить в проект программы повышения эффективности управления расходами на здравоохранение на период до 2018 г. Попутно следует включить обязательное проведение предварительной экспертизы при формировании Перечня жизненно необходимых и важнейших лечебных препаратов, порядков и стандартов оказания медпомощи в соответствующую нормативно-правовую базу, считают сенаторы.
По данным Совета Федерации, в России до сих пор применяются лекарства с недостаточной эффективностью, большим количеством побочных эффектов и чрезмерно высокой стоимостью. «Подобные препараты включаются в стандарты лечения и лекарственные перечни, расходы на которые несет государственная и муниципальная системы здравоохранения», — говорится в рекомендациях. Потребность в создании эффективной системы ОМТ парламентарии обосновывают тем, что в настоящий момент единые требования к экспертизе, а также формированию стандартов оказания медпомощи и лекарственных перечней просто отсутствуют - эта деятельность осуществляется главными внештатными специалистами Минздрава России и привлеченными экспертами, что приводит к субъективным оценкам.
На основе этого предлагается создать организацию по ОМТ: как она будет устроена и кому подчинится, не сообщается.
