CC BY
347
показатели ренальной гемодинамики, в частности, снижаются индексы резистентности в почечных артериях [1, 2, 4, 10].
По нашим данным, у больных ГБ 1-11 стадий в отсутствие постоянной антигипертензивной терапии за полтора-два года выявляется достоверное увеличение индексов резистентности в почечных артериях. Напротив, при лечении ингибиторами АПФ в виде монотерапии или в комбинации с диуретиками показатели К! остаются практически неизменными, а в ряде случаев имеется тенденция к их снижению. При этом обращает на себя внимание тот факт, что рост индексов резистентности в ПА отмечался у больных с признаками нарушения венозного оттока из почек. О роли венозного оттока из почек в развитии артериальной гипертензии и ухудшении ренальной функции имеются сообщения в работах ряда авторов. Приводятся данные о том, что повышение давления в почечной вене вызывает снижение кровотока в почечной артерии, снижение клубочковой фильтрации, при этом наблюдаются достоверное повышение уровня сывороточного альдостерона, активности ренина и увеличение экскреции альбумина с мочой. Эти изменения частично или полностью обратимы при нормализации венозного давления [6, 7, 5, 9]. Возможно, меньший ренопротективный эффект препаратов БАБ по сравнению с ингибиторами АПФ связан с их влиянием на венозное русло почек. Это требует дальнейшего изучения.
Таким образом, по результатам исследования в отсутствие приема антигипертензивных препаратов у больных гипертонической болезнью даже на ранних ее стадиях имеется тенденция к прогрессивному ухудшению резистивных показателей в почечных артериях. Адекватная антигипертензивная терапия способствует замедлению этого процесса. На фоне терапии ингибиторами АПФ в виде монотерапии или комбинации с диуретиками индексы резистентности в магистральных почечных артериях были достоверно ниже, чем при лечении БАБ. Допплерографичес-кое исследование как артериального, так и венозного почечного кровотока позволяет оценить динамику изменений на фоне проводимого лечения и оказать помощь в подборе оптимальной схемы антигипер-тензивной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глыбочко П. В., Свистунов А. А, Россоловский А. Н., Березинец О. Л., Захарова Н. Б., Абрамова А. П. Состояние внутрипочечной гемодинамики и показателей нефро-фиброза у больных нефролитиазом на фоне применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Том 6. № 1. - С. 170-173.
2. Карпов Ю. А. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии // Русский медицинский журнал. - 2009. - № 18. -С.1122-1127.
3. Нанчикеева М. Л., Кононович Ю. К., Буланов М. Н., Фомин В. В., Козловская Л. В. Значение ультразвуковой диагностики для оценки поражения органов-мишеней и определения тактики ведения пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2008. -№ 3. - С. 74-83.
4. Цветкова О. А., Мустафина М. Х. Органопротектив-ные возможности и безопасность блокаторов рецепторов ангиотензина II // Русский медицинский журнал. - 2009. - № 8. -С. 600-606.
5. Damman K., van Deursen V. M., Navis G, Voors A. A, van Veldhuisen D. J., Hillege H. L. Increased central venous pressure is associated with impaired renal function and mortality in a broad spectrum of patients with cardiovascular disease // J Am Coll Cardiol. -2009. - № 53. - P. 582-588.
6. Doty J. M., Saggi B. H., Sugerman H. J., Blocher C. R., Pin R., Fakhry I., Gehr T. W., Sica D. A. Effect of increased renal venous pressure on renal function // J Trauma. - 1999. - Dec, № 47 (6). - P. 1000-1003.
7. Hosotani Y., Kiyomoto H., Fujioka H. et al. The nutcracker phenomenon accompanied by renin-dependent hypertension // Am J Med . - 2003. - № 114. - P. 617-618.
8. Marboeuf P., Delsart P., Hurt C., Villers A., Hossein-Foucher C., Beregi J. P., Deklunder G., Noel C., Mounier-Vehier C. Management of renal atrophy in hypertensive patients: experience in Lille // Presse Med. - 2010 - Apr, № 39 (4). - P. 67-76.
9. Mullens W., Abrahams Z., Francis G. S. et al. Importance of venous congestion for worsening of renal function in advanced decompensated heart failure // J Am Coll Cardiol. -2009. - № 53. - P. 589-596.
10. Otero M. L. Manidipine-delapril combination in the management of hypertension // Vasc. Health Risk Manag. -2007. - June, № 3 (3). - P. 255-263.
Поступила 10.08.2010
О. В. КОЖЕВНИКОВ, И. С. КОСОВ, А. В. ИВАНОВ, А. В. БОЛОТОВ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ
__ ** ____________________________________________
К ЛЕЧЕНИЮ ПЛОСКОВАЛЬГУСНОИ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
ФГУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова»,
Россия, 125299, г. Москва, ул. Приорова, 10. E-mail: 10otdcito@mail.ru
Проведено комплексное лечение 72 детей с плосковальгусной деформацией стоп, включавшее хирургическую коррекцию в сочетании с функциональным биоуправлением в послеоперационном периоде. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости использования комплексного подхода к лечению плосковальгусной деформации стоп с целью формирования адекватного навыка ходьбы в послеоперационном периоде.
Ключевые слова: дети, стопа, плосковальгусная деформация, лечение.
51
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010 УДК 617.586-007.б8-0б3.4/.7-089.844
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
O. V. KOGHEVNIKOV, I. S. KOSOV, A. V. IVANOV, A. V. BOLOTOV
MODERN APPROACH TO TREATMENT PLANOVALGUS DEFORMATION OF FEET
IN CHILDREN AND ADOLESCENT
Central Institute of traumatology and orthopedics of name N. N. Priorov,
Russia, 125299, Moscow, Priorova st., 10. E-mail: 10otdcito@mail.ru
There was complex treatment of 72 children with planovalgus deformation, including surgical correction in combination of functional biomanagement in the postoperative period. The received results testify to necessity of use of the complex approach to treatment planovalgus deformation of feet for the purpose of formation adequate skill of walking in the postoperative period.
Key words: children, foot, planovalgus deformation, treatment.
Введение
Лечение плосковальгусной деформации стоп является сложной проблемой детской ортопедии, имеющей социальное значение вследствие своей распространенности и дальнейшего прогрессирования. Согласно статистике ведущих лечебных учреждений России (ФГУ ЦИТО им. Н. Н. Приорова, НИИДО им. Г. И. Тур-нера), плосковальгусная деформация стоп в структуре врожденных заболеваний опорно-двигательной системы составляет 23,7 %.
Проблема коррекции врожденного «вертикального тарана» до настоящего времени полностью не разрешена. Практические ортопеды чаще ориентированы на консервативное лечение данной патологии, основной задачей которого являются восстановление нормального взаиморасположения костей стопы и создание оптимальных условий для ее дальнейшего правильного анатомо-функционального развития. К сожалению, консервативное лечение далеко не всегда эффективно, вынуждает больного постоянно использовать ортопедические пособия, не давая стойкого результата. По нашему мнению, это связано с неполной изученностью патогенетических элементов этого заболевания, отсутствием сведений о нейромышечном механизме стабилизации костей стопы. Одним из перспективных направлений в этой области является изучение изменений нейромышечного аппарата нижних конечностей с последующим применением в схеме комплексного лечения метода функционального биоуправления. Однако литературные сведения об этой методике единичны [1, 4], ее использование основывается на эмпирических данных. Нет сведений о применении дифференцирующей методики тренировки мышц с обратной связью по электромиографии.
Хирургические методы лечения дают более стойкий эффект. Выбор метода коррекции и сроки ее проведения варьируют в зависимости от тяжести деформации и эффективности консервативного лечения [2, 3]. Предлагаемые для коррекции врожденного «вертикального тарана» у детей оперативные вмешательства очень разнообразны: от операций на мягких тканях, заключающихся в открытом исправлении и фиксации костей стопы в сочетании с сухожильно-мышечными пересадками и без них, до операций на костных структурах [5, 6, 7]. В большинстве случаев оперативная коррекция позволяет восстановить нарушенные взаимоотношения и улучшить статическую функцию, в том числе за счет рубцевания капсульно-связочного аппарата.
Таким образом, выраженность статодинамических нарушений, значительные изменения анатомии
стопы требуют строго обоснованного и дифференцированного подхода к выбору тактики лечения с учетом тяжести проявления деформации и степени мышечного дисбаланса и нуждаются в дальнейшей научной доработке.
Поэтому целью настоящего исследования явилась оптимизация подходов к лечению плосковальгусной деформации стоп у детей и подростков.
Материал и методы
В ФГУ «ЦИТО им. Н. Н. Приорова» за период 20062010 гг. проведено обследование и лечение 72 пациентов с плосковальгусной деформацией стоп в возрасте от 1,5 до 16 лет, из их мальчиков - 31, девочек - 41.
Для обследования пациентов нами разработана углубленная комплексная схема, включающая в себя:
1. Субъективные признаки, оценивающие состояние больного (косметический дефект, болевые ощущения, повышенная утомляемость).
2. Специальные функциональные тесты и двигательные задания (возможность пройти определенное расстояние, возможность занятий спортом и т. д.).
3. Клиническое исследование (данные осмотра, степень вальгусной девиации пяточного отдела стопы, уплощение продольного свода, деформация переднего отдела стопы).
4. Инструментальные методы исследования:
1) рентгенография - определение степени упло-щенности сводов стопы, дислокации таранной кости;
2) компьютерная томография с 3D-моделировани-ем - для точной оценки нарушений костно-суставных взаимоотношений костей стопы;
3) биомеханическое исследование ходьбы по методике Motion Capture - определение нарушений ходьбы, переката стопы, степени нарушения работы передней и задней групп мышц голени;
4) подография - для определения степени расплас-танности сводов стопы. Согласно данным подографии, до хирургической коррекции у 22 пациентов выявлено продольное плоскостопие 3-й ст. с вальгусным отклонением пяточного отдела стопы; у 12 пациентов - 2-я степень продольного плоскостопия с выраженным вальгусным отклонением пяточных отделов;
5) электронейромиография - для выявления нарушения проведения импульса по нервным волокнам голени (более выражено у детей с ригидной деформацией).
Пациенты с плосковальгусной стопой были разделены на 2 группы: 1-я группа - больные с ригидной, преимущественно нейрогенной, формой деформации
Рис. 2. Больной С. 3 лет. Внешний вид и рентгенограммы через 6 месяцев после операции
(23 пациента); 2-я группа - больные со статической формой (49 пациентов), из которых 12 было прооперировано, остальные получали комплексное консервативное лечение.
Средневзвешенное значение интегрального показателя рассчитывали по формуле - количество больных в %, умноженное на балл и разделенное на 100.
Результаты исследования и их обсуждение
Для хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп мы выполняли два оперативных вмешательства: 1) модификация операции по Куммеру-Коэлу-Рамсею; 2) артроэрез стопы с использованием биодеградируемого импланта.
Техника операции по Куммеру-Коэлу-Рамсею в модификации отделения. Хирургический доступ включал дугообразные медиальный и задний разрезы кожи. Задний дугообразный разрез кожи выполняли в проекции ахиллова сухожилия с вершиной дуги по латеральной поверхности голени. Послойно осуществляли доступ, выделяли и Z-образно удлиняли ахиллово сухожилие во фронтальной плоскости. Далее рассекали заднюю глубокую фасцию, открывали доступ к задним отделам голеностопного и подтаранного суставов. Выполняли заднюю капсулотомию обоих. Из доступа по медиальной поверхности стопы выполняли капсулотомию под-таранного и таранно-ладьевидного суставов. Осуществляли мобилизацию и устраняли дислокацию таранной
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
кости. Спицами фиксировали стопу в положении коррекции: первоначально восстанавливали взаимоотношения таранной и ладьевидной костей - с помощью спицы, проведенной через таранную кость, затем устраняли эквинус пяточного отдела и фиксировали спицами. Далее выполняли отсечение порции или всей медиальной части сухожилия передней большеберцовой мышцы от места прикрепления к ладьевидной кости. В шейке таранной кости при помощи сверла формировали канал 2,8 мм и выполняли транспозицию части сухожилия в канал. При необходимости выполняли тенодез задней большеберцовой мышцы. Из порции ахиллова сухожилия формировали пяточно-ладьевидную связку. Послойно ушивали раны. Выполняли фиксацию в циркулярной гипсовой повязке от верхней
трети бедра до кончиков пальцев. Данный вид вмешательства выполнен у 22 пациентов (44 стопы).
Техника выполнения артроэреза стопы. Выполняли разрез по латеральной поверхности стопы длиной до 1,5 см. С помощью бужей формировали канал в под-таранном синусе поочередно бужами диаметром от 6 до 10 мм. В подтаранный синус с помощью проводника погружали имплант «FlatFoot» фирмы «Stryker» нужного размера, фиксировали его стопорным винтом. При необходимости артроэрез дополняли удлинением ахиллова сухожилия и тенодезом сухожилия задней большеберцовой мышцы. По данной методике прооперировано 12 пациентов (24 стопы).
В результате хирургической коррекции восстанавливались костно-суставные взаимоотношения в стопе.
Рис. 3. Рентгенограммы и КТ стоп больной Е. 10 лет, до операции. ИБ № 846
54
Рис. 4. Больная Е. 10 лет, внешний вид и рентгенограммы через 6 месяцев после операции
Однако сохранялись нарушенными двигательные функции активных стабилизаторов стопы. Без восстановления нормального двигательного навыка невозможна нормальная функция стопы. Для его восстановления за счет нормализации афферентно-эфферентных взаимоотношений между центральной нервной системой и опорно-двигательным аппаратом пациентам проводился курс функционального биоуправления (ФБУ). Целью ФБУ является восстановление двигательных функций за счет нормализации афферентно-эфферентных взаимоотношений между ЦНС и опорно-двигательным аппаратом. В результате курса ФБУ больной, получая информацию о процессах, происходящих в его мышцах в виде сигналов обратной связи, учился проводить контроль над активностью определенных мышц голени, восстанавливая баланс активных стабилизаторов стопы.
Пример 1. Пациент С., 3 года. ИБ № 1326.
Диагноз: врожденная плосковальгусная деформация стоп. Ригидная форма. Деформация выявлена в возрасте 1 год, проводилось консервативное лечение -ЛФК, массаж, ношение ортопедической обуви. С ростом ребенка деформация прогрессировала. Рекомендовано оперативное лечение. На рис. 1 представлены рентгенограммы и компьютерная томография (КТ) стоп больного С. до оперативного вмешательства. Проведена хирургическая коррекция по Куммеру-Ко-элу-Рамсею в модификации отделения, на рисунке 2 результаты лечения через 6 месяцев после операции, положение коррекции сохраняется. В послеоперационном периоде проводились курсы функционального биоуправления.
Пример 2. Пациентка Е., 10 лет. ИБ № 846.
Диагноз: плосковальгусная деформация стоп, статическая форма. Поступила в отделение с жалобами на боли в ногах при нагрузке, повышенную утомляемость. Консервативное лечение в течение 3 лет неэффективно, деформация прогрессировала. На рисунке 3 рентгенограммы и КТ стоп пациентки при госпитализации. Выполнен артроэрез обеих стоп с использованием импланта «FlatFoot» фирмы «Stryker» диаметром 10 мм. На рисунке 4 внешний вид пациентки через 6 месяцев после операции. В послеоперационном периоде проводились курсы ФБУ.
Функциональное состояние голеностопного сустава и стопы до и после лечения оценивали с использованием разработанных балльных шкал, учитывающих степень проявления ряда признаков и результатов исследований.
После статистической обработки данных результатов обследования и лечения определяли интегральный показатель, по величине которого результат относили к одной из групп: компенсация, субкомпенсация или декомпенсация функции голеностопного сустава и стопы.
Данные интегрального показателя (ИП) до лечения:
1) компенсация - ИП <4,5 (0%);
2) субкомпенсация - ИП 3,9 -4,5; 15 пациентов (20,8%);
3) декомпенсация - ИП >3,9; 52 пациента (79,2%).
Данные интегрального показателя после комплексного лечения, проведенного по нашей методике:
1) компенсация - ИП <4,5 ; 41 пациент (57%);
2) субкомпенсация - ИП 3,9 -4,5; 31 пациент (43%);
3) декомпенсация - ИП > 3,9; (0%).
Предварительные результаты комплексного исследования свидетельствовали об изменении двигательного
навыка у всех пациентов, что проявлялось значительным изменением реакции опоры стопы по длительности, амплитуде и направлению суммарного вектора сил.
Результаты хирургического лечения не всегда однозначны и зависят от комплекса консервативных мероприятий в послеоперационном периоде. По данным разных авторов, основными причинами неудовлетворительных исходов коррекции хирургических методик, применяемых в настоящее время, являются неадекватный объем оперативных вмешательств, ошибки послеоперационного восстановительного лечения, несоблюдение ортопедического режима, ношение нерациональной ортопедической обуви. Восстановление двигательного навыка является важным этапом в послеоперационном периоде. Одна только хирургическая коррекция не дает стойкого эффекта, что связано с тем, что патологический навык ходьбы ведет к рецидиву деформации.
Комплексное лечение позволяет восстановить как костно-суставные взаимоотношения стопы, так и хорошую функцию стоп. В послеоперационном периоде обязательное проведение функционального биоуправления позволило закрепить полученные результаты и улучшить анатомо-функциональное состояние стопы. Выявленные патологические изменения диктуют необходимость формирования адекватного двигательного навыка у пациентов после коррекции деформации на уровне пассивных стабилизаторов стопы.
Учитывая вышеизложенное, в настоящее время мы отдаем предпочтение комплексному подходу к лечению. Оперативную коррекцию мы сочетаем с восстановлением мышечного баланса и выработкой адекватного двигательного навыка путем тренировки мышц методом функционального биоуправления.
Таким образом, положительные результаты предложенного комплексного, анатомо-функционального подхода к лечению плосковальгусной деформации стопы, свидетельствуют о перспективности разрабатываемой технологии и целесообразности дальнейших исследований в этом направлении.
ЛИТЕРАТУРА
1. Косов И. С., Геллер И. И., Михайлова С. А., Кхир Бек. М. Механомиография — новый метод клинического исследования сократимости мышц // Вестник травматологии и ортопедии. - 2006. -№ 3. - С. 76-79.
2. Кузнечихин Е. П., Ульрих Э. В. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы // Медицина. - М., 2004. - 298 с.
3. Конюхов М. П., Лапкин Ю. А., Клычкова И. Ю, Дрожжина Л. А. Врожденные и приобретенные деформации у детей и подростков: Пособие для врачей // НИИДО им. Г. И. Турнера. - СПб, 2000. - 36 с.
4. Пинчук Д. Ю., Дудин М. Г. Биологическая обратная связь по электромиограмме в неврологии и ортопедии // Человек. - СПб, 2002. - 237с.
5. Needleman R. L. A surgical approach for flexible flatfeet in adults including a subtalar arthroereisis with the MBA sinus tarsi implant // Foot & Ankle International. - 2006. - Vol. 27. - P. 9-18.
6. Scher D. M., Bansal M., Handler-Matasar S. et al. Extensive implant reaction in failed subtalar joint arthroereisis: report of two cases // Hss Journal . - 2007. - Vol. 3. - P. 177-181.
7. Siff T. E., Granberry W. M. Avascular necrosis of the talus following subtalar arthrorisis with a polyethylene endoprosthesis: a case report // Foot & Ankle International. - 2000. - Vol. 21. - P. 247-249.
Поступила 24.07.2010
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
