CC BY
45Современные подходы к лечению хронического риносинусита
А. Б. Туровский, Ю. В. Талалайко, А. С. Тавмасян, О. В. Сёмкина
Chronic Rhinosinusitis: Current Treatment Approaches
A. B. Turovsky, Yu. V. Talalaiko, A. S. Tavmasyan, O. V. Siomkina
Хронический синусит является актуальной проблемой современной медицины. За последние 20 лет заболеваемость им увеличилась в 2 раза. По данным литературы, она повышается с возрастом: от 20 до 29 лет она составляет 2,7%, от 50 до 59 лет — 6,6% [2], — что на фоне наблюдающегося старения населения придает проблеме воспалительных заболеваний околоносовых пазух (ОНП) еще большую значимость. Женщины страдают хроническим синуситом в 1,5 раза чаще, чем мужчины. Среди пациентов, находящихся на лечении в оториноларин-гологических стационарах, от 15 до 36% имеют заболевания ОНП [3].
Два-три десятилетия назад воспаление слизистой оболочки ОНП рассматривали как самостоятельное заболевание и называли синуситом. На сегодняшний день этот термин следует считать устаревшим, поскольку невозможно поражение слизистой оболочки ОНП без изменений слизистой оболочки носа. Исключением из этого правила является одонтогенный синусит, который в ряде случаев может протекать без изменений со стороны слизистой оболочки носа [3].
Хронический риносинусит (ХРС) — заболевание, характеризующееся воспалением слизистой оболочки носа и ОНП. В современной классификации риносинуситов EPOS (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps [8]) основным классифицирующим критерием, позволяющим считать риносинусит хроническим, является длительность симптомов заболевания более четырех недель непрерывно. Однако эта классификация не учитывает характера морфологических изменений слизистой оболочки ОНП. Классификация Б. С. Преображенского, длительное время применявшаяся в России, основана на морфологических изменениях слизистой оболочки [3]. В ней выделены формы заболевания: экссудативные (катаральная, серозная, гнойная), продуктивные (пристеночно-гиперпластическая, полипозная), альтернативные (атрофическая, некротическая, холестеатомная, казеозная) и смешанные. Классификация Б. С. Преображенского также не лишена недостатков, поскольку не учитывает этиологических аспектов развития риносинусита.
Характерными симптомами данного заболевания являются: затруднение носового дыхания, ощущение заложенности носа, выделения из носа,оль или давление в области лица, ухудшение или потеря обоняния. Появление любого из указанных симптомов требует тщательного анализа, поскольку все они являются неспецифическими и могут указывать на манифестацию системного заболевания или развитие новообразования. Другие симптомы (нарушение зрения, диплопия, реактивные явления в области век, фебрильная лихорадка) могут указывать на возникновение риногенного орбитального или внутричерепного осложнения.
Этиологические факторы хронического синусита разнообразны, и в большинстве случаев приходится видеть сочетание нескольких причин риносинусита. При этом бывает очень сложно выявить ведущий патогенетический фактор.
В настоящее время в качестве одних из основных этиологических факторов риносинусита рассматриваются врожденные и приобретенные дефекты местного и общего иммунитета. К местным врожденным изменениям относят нарушение секреции слизистого протеина А и секреторных антител [6, 7].
Аллергия, бронхиальная астма и непереносимость ацетилсалициловой кислоты также являются значительными факторами развития риносинусита. Основными патогенетическими факторами в данном случае являются гиперреактивность слизистой оболочки, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты и синтеза медиаторов воспаления [2 , 7].
Нарушения аэродинамики в полости носа составляют отдельную группу этиологических факторов. Искривление перегородки носа, гипертрофия или аномалии строения носовых раковин являются основными и самыми частыми аэродинамическими факторами развития риносинусита.
Инфекционные агенты играют крайне важную роль в развитии ХРС. Ранее инфекционная теория риносинусита была основной. Выделяют бактериальный и грибковый (неинвазивная форма) ХРС. Вирусная этиология синусита характерна для острых форм заболевания, но острый вирусный синусит может выступать предрасполагающим фактором для развития ХРС. Среди патогенов в этиологии воспалительных заболеваний полости носа и придаточных пазух фигурируют прежде всего стафилококки. Стафилококковые поражения слизистой оболочки полости носа не только являются одними из наиболее частых, но и отличаются высокой резистентностью к традиционным методам лечения, что обусловлено микробиологическими особенностями стафилококков. Стафилококковые заболевания придаточных пазух носа могут вызывать воспалительные изменения нижних дыхательных путей или утяжелять течение сопутствующих хронических заболеваний [1, 2, 9].
Полипозный риносинусит (ПРС) развивается под влиянием других патогенетических факторов. Существуют грибковая, вирусная, многофакторная и другие теории его патогенеза [2-4, 9].
В соответствии с грибковой теорией развития ПРС, у предрасположенных к заболеванию лиц Т-лимфоциты активируют эозинофилы и заставляют их мигрировать в слизь, содержащуюся в ОНП. Группы эозинофилов окружают и уничтожают грибковые элементы путем выделения содержащихся в их цитоплазме токсических белков: главного эозинофильного белка (major basic protein, МВР), катион-
№ В (76) — 2012 год
Б
ного протеина эозинофилов (eosinophil cationic protein, ESP), эозинофильной пероксидазы и эозинофильного нейротоксина. В результате в просвете ОНП образуется очень густой муцин, содержащий большое количество токсичных белков, который оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку, вызывая в ней хронический воспалительный процесс и рост полипов.
По вирусной теории патогенеза ПРС рецидивирующие вирусные респираторные инфекции способствуют образованию, ускоренному росту и повторному образованию полипов, однако доказательств вирусной природы ПРС пока не существует [7].
Согласно многофакторной теории развития ПРС, в организме могут существовать различные биологические дефекты: врожденные и приобретенные, а также существующие на разных уровнях (органном, клеточном и субклеточном). Биологические дефекты могут присутствовать в виде дисбаланса вегетативной нервной системы (врожденного или приобретенного), включая гиперреактивность ее парасимпатического отдела. Они могут клинически не проявиться в течение всей жизни, если не будут спровоцированы факторами внешней среды (инфекционными агентами, аллергенами, механическими, физическими или химическими воздействиями), играющими роль своеобразного пускового механизма [2].
В последние годы выявлена значительная роль Staphylococcus aureus в патогенезе ПРС. T. van Zele и соавт. (2007) показали, что колонизация S. aureus в среднем носовом ходе у пациентов с полипозом носа (64%) выше, чем у больных хроническим синуситом и у здоровых лиц (27 и 33% соответственно) [7, 9]. Уровень колонизации S. aureus пропорционален содержанию специфических IgE-антител к его энтеротоксинам (SAEs). Концентрация специфических IgE-антител к SAEs в тканях выше у пациентов с полипозом носа и сопутствующими бронхиальной астмой и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты. У этих больных обнаруживаются достаточно высокие уровни эозинофильной инфильтрации назальных полипов и продукции IgE-антител. Мультиклональный характер выработки IgE-антител указывает на то, что SAEs действуют как суперантигены, активирующие большое число субпопуляций Т-лимфоцитов. S. aureus также является преобладающей бактерией у пациентов с атопическим дерматитом, у которых его эрадикация способствует значительному (хотя и временному) уменьшению симптоматики.
Диагностика
В настоящее время существуют отечественные стандарты диагностики острого синусита, включающие клиническое и рентгенологическое обследования, осмотр лор-органов [2]. Кроме того, в последние годы в России широкое распространение получила эндоскопия полости носа, которая может выполняться ригидными или гибкими эндоскопами. Современные методы лучевой диагностики (КТ, МРТ) существенно расширяют диагностические возможности, однако в нашей стране пока они не включены в обязательные стандарты обследования больных синуситом.
За рубежом подход к диагностике острого синусита существенно отличается от отечественного. При постанов-
ке данного диагноза рекомендуется полагаться на анализ жалоб больного и клинических симптомов. Тяжесть синусита рекомендовано определять на основании субъективных ощущений пациента в соответствии с визуально-аналоговой шкалой (ВАШ). Показано, что чувствительность ВАШ сопоставима с чувствительностью рентгенологического исследования.
Согласно зарубежным рекомендациям, клинический диагноз риносинусита рекомендуется устанавливать без использования лучевых методов диагностики или инвазивных манипуляций, особенно у пациентов с выраженными типичными симптомами синусита. При этом подразумевается, что диагноз острого синусита должен быть установлен врачом общей практики и не требует участия оториноларинголога. Поводами для привлечения лор-врача и применения более сложных видов диагностики являются только неэффективность назначенного стандартного лечения, трудности диагностики и развитие осложнений. Данная тактика не может в полной мере применяться в отечественных условиях ввиду особенностей организации здравоохранения. У нас принято, что врач общей практики при подозрении на синусит должен направить пациента на консультацию к оториноларингологу.
Сложной дифференциально-диагностической задачей является разграничение вирусной и бактериальной этиологий синусита в условиях оказания первой помощи. Ввиду существенного совпадения клинической симптоматики острого риносинусита и ХРС приняты следующие критерии: при длительности симптомов менее четырех недель риносинусит классифицируется как острый, более одного месяца — как хронический. Основным признаком, позволяющим различать вирусные и бактериальные формы риносинусита, является длительность проявления симптомов данного заболевания. Некоторые исследования указывают, что можно применять правило «от 7 до 10 дней»: если в эти сроки симптомы риносинусита не проходят и не усугубляются, то бактериальная этиология заболевания наиболее вероятна [8].
Если диагностика острого риносинусита в большей степени клиническая, то в отношении ХРС требуется применение сложных дополнительных методов исследования.
Важнейшую роль в диагностике ХРС играет лучевая диагностика. Следует отметить, что выполнения стандартной рентгенографии ОНП в этих целях недостаточно. На сегодняшний день золотым стандартом лучевой диагностики ХРС является КТ, позволяющая оценить состояние слизистой оболочки, наличие и характер патологического отделяемого, патологические изменения костных стенок ОНП. МРТ имеет ограниченное значение в диагностике ХРС. Данный метод наиболее важен в диагностике новообразований носа и ОНП.
Эндоскопическое исследование полости носа также является важным диагностическим методом как при остром риносинусите, так и при ХРС. Проведение эндоскопии полости носа позволяет выявить ее анатомические аномалии, являющиеся предрасполагающими факторами развития ХРС, которые недоступны для визуализации при стандартном исследовании лор-органов. Кроме этого, эндоскопическое исследование расширяет возможности по выявлению минимально выраженных изменений слизистой оболочки полости носа.
6
№ 8 (76) — 2012 год
DtWLVhJDjpty
Лечение хронического риносинусита
Лечение ХРС является трудной задачей, при решении которой должны учитываться особенности этиологии и патогенеза заболевания. Оно включает применение хирургических и консервативных и методов.
Хирургическое лечение
Ввиду активного развития консервативных методов лечения ХРС хирургическое вмешательство постепенно утрачивает первостепенную значимость. На сегодняшний день при лечении многих форм ХРС операция становится методом выбора только при неэффективности консервативного лечения. Хирургическое воздействие должно быть направлено на нормализацию аэродинамики и аэрации полости носа. В последние годы одним из ведущих подходов к хирургическому лечению ХРС стала так называемая функциональная эндоскопическая хирургия ОНП. Ее основной принцип состоит в максимально щадящем отношении к нормальным анатомическим структурам полости носа и в коррекции измененных анатомических структур, направленной на восстановление их физиологической функции. Развитие данной хирургической методики стало возможным благодаря широкому распространению эндоскопической техники.
Вследствие широкого использования функциональной ринохирургии существенно сужены показания к классическим радикальным методам хирургических вмешательств. В настоящее время основными показаниями к их использованию являются риногенные орбитальные и внутричерепные осложнения.
Консервативное лечение
На сегодняшний день существует большой спектр лекарственных средств, применяемых для лечения острого риносинусита и ХРС. В него входят антибактериальные и противогрибковые препараты, противовоспалительные средства топического действия, муколитики, противогистаминные средства местного и системного действий, фитопрепараты и т. д. При этом основными медикаментозными средствами лечения синуситов по-прежнему являются антимикробные и противовоспалительные препараты. По результатам многоцентровых исследований только они обладают доказанной эффективностью в лечении риносинусита. Эффективность муколитиков, мукорегуляторов, противогистаминных средств, фитопрепаратов и лекарственных средств других групп оспаривается [8].
Современный алгоритм лечения синуситов:
А — без полипов носа:
1) per os антибиотикотерапия (эритромицин, кларитроми-цин, рокситромицин),
2) топические ГКС (мометазон спрей),
3) муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин),
4) промывание носа физиологическим раствором,
5) лизаты бактерий (ИРС-19),
6) системные противогрибковые препараты,
7) зондирование, пункции ОНП [4, 8];
В — с полипами носа:
1) per os антибиотикотерапия (рокситромицин, кларит-ромицин),
2) стероиды местные и системные (преднизолон, декса-метазон),
3) промывание носа физиологическим раствором,
4) антигистаминные средства (фексофенадин, лоратадин, цетиризин, дезлоратадин),
5) противогрибковые препараты.
Антибактериальная терапия в большинстве случаев должна применяться при лечении острого риносинусита и обострении ХРС и не использоваться при лечении ХРС вне обострения.
Если антибактериальная терапия нацелена на лечение острого риносинусита, то она должна быть направлена против Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые являются преобладающими микроорганизмами, ассоциированными с внебольничным бактериальным риносинуситом. Moraxella catarrhalis в настоящее время не рассматривается как один из основных возбудителей острого синусита, поскольку выделяется крайне редко [1, 2, 9]. Для стартовой антибактериальной терапии за рубежом рекомендуется применять р-лактамные антибиотики (амоксициллин), макроли-ды. При выборе антибиотиков следует руководствоваться сведениями о структуре антибиотикорезистентности в конкретной географической местности, а в случае неэффективности лечения — корректировать его в соответствии с данными антибиотикограммы, полученной при бактериологическом исследовании. Большинство российских исследований также указывает на высокую эффективность р-лактамных антибиотиков и макролидов для стартовой терапии острого синусита. Ко-тримоксазол в России не рекомендуется применять для стартовой терапии обострения риносинусита вследствие высокой резистентности пневмококков. При проведении стартовой терапии возможно использование респираторных фторхинолонов, при этом следует учитывать, что на сегодняшний день они являются препаратами резерва.
Ввиду большого многообразия патогенов антибактериальная терапия при лечении обострений хронического синусита должна основываться на результатах бактериологического исследования отделяемого из носа и ОНП.
Основной группой противовоспалительных средств, используемых для лечения ХРС, являются топические ГКС, оказывающие мощное местное противовоспалительное и противоотечное действие. Высокая эффективность и безопасность топических ГКС в настоящее время позволяют расширить показания к их назначению от аллергического ринита до острого риносинусита и ХРС, в том числе поли-позного.
При их назначении следует учитывать, что эффект от их использования возникает отсроченно и в большой степени зависит от соблюдения режимов дозирования препарата. Пациент должен быть проинформирован о необходимости тщательного соблюдения предписанного режима применения препаратов данной группы.
Неэффективность топических ГКС при лечении ХРС может являться поводом для назначения системной гормональной терапии. Особенно часто такие схемы применяются при лечении ПРС [5, 8].
В последние годы также активно изучаются противовоспалительные свойства макролидов, которые оказывают иммуномодулирующее действие путем подавления хемотаксиса воспалительных клеток, снижения выработки провос-палительных и увеличения синтеза противовоспалительных цитокинов. Эти препараты индуцируют апоптоз нейтрофилов,
№ 8 (76) — 2012 год
ингибируют экспрессию молекул адгезии и продукцию свободных радикалов, подавляют эозинофильное воспаление, угнетают пролиферацию Т-лимфоцитов. Кроме того, лечебное действие макролидов связывают с нарушением формирования биопленок. Иммунотропные свойства макролидов проявляются при их длительном приеме (не менее 12 недель) в низких дозах. Используют кларитромицин, азитро-мицин и рокситромицин, которые назначают в половине суточной терапевтической дозы на срок от 3 до 6 месяцев и более.
Особой формой риносинусита является нозокомиальный синусит (НС). Нозокомиальные инфекции на сегодняшний день являются одной из важнейших медико-социальных проблем. НС имеет особое значение, поскольку патогенетически связан с развитием нозокомиальной пневмонии. Основной группой риска развития НС являются пациенты отделений реанимации и интенсивной терапии, находящиеся на ИВЛ. Среди пациентов, находящихся на длительной ИВЛ, распространенность НС достигает 100%.
Наиболее часто причиной нозокомиальной инфекции являются грамотрицательные бактерии. Основными возбудителями НС выступают Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa. Для большинства внутрибольничных возбудителей характерна панрезистентность, поэтому в отношении них требуется применение резервных антибиотиков широкого спектра. При этом отмечается постоянный рост антибиотико-резистентности, что приводит к росту неудач в лечении нозокомиальной инфекции.
Лечение НС включает адекватную антибактериальную терапию и активное местное лечение. Местное воздействие направлено на санацию полости носа и носоглотки, а также дренирование ОНП. В ГБУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения г. Москвы разработан метод лечения НС, основанный на антибактериальной фотодинамической терапии (ФДТ). Суть метода заключается в прямом фотодинамическом воздействии на бактериальных возбудителей НС, фиксированных к слизистой оболочке ОНП. В качестве фотосенсибилизатора использовали метиленовый синий, в качестве источника света — лазерный аппарат с длиной волны 660 нм и мощностью 0,6 Вт. Облучение проводили с экспозицией 6 минут. Параметры облучения определяли экспериментально на первом этапе работы.
Группе из 30 больных провели лечение с применением ФДТ. Благодаря его использованию ФДТ у пациентов отделений реанимации удалось снизить продолжительность лечения НС, а также уменьшить количество инвазивных процедур. Быстрая санация ОНП в большинстве случаев оказывает положительное влияние на общее состояние пациента.
Заключение
У большинства больных хроническим риносинуситом адекватная медикаментозная терапия и физические методы лечения по эффективности не уступают хирургическому вмешательству, в этой связи операция показана только пациентам, не отвечающим на консервативное лечение.
Резюме
Цель работы — освещение современных взглядов на патогенез, диагностику и лечение хронического риносинусита.
Основные положения. Хронический риносинусит, в том числе полипозный риносинусит, является частым заболеванием околоносовых пазух. Имеется большое количество различных схем лечения заболевания, но ни одна из них не может считаться идеальной. Применение топических ГКС приводит к улучшению симптомов заболевания, но не гарантирует излечения. Возможной причиной низкой эффективности лечения может являться иммунологический ответ на колонизацию полости носа Staphylococus aureus.
Заключение. В статье представлены современные взгляды на диагностику и лечение хронического риносинусита.
Ключевые слова: острый риносинусит, хронический риносинусит (ХРС), полипозный риносинусит (ПРС), нозокомиальный синусит.
Summary
Objective: To describe the current insights into the pathogenesis, diagnosis and treatment of chronic rhinosinusitis.
Key Points: Chronic rhinosinusitis, including rhinosinusitis with polyps, is a common disorder that affects the paranasal sinuses. There are many treatment protocols available for this condition; however, none can be considered ideal. Topical corticosteroids improve the symptoms of the disease but provide no guarantee of a complete recovery. Nasal immune response to the appearance of Staphylococus aureus in the nasal cavity may be one possible cause of poor treatment outcomes.
Conclusion: This article provides a review of up-to-date approaches to diagnosing and treating chronic rhinosinusitis.
Keywords: acute rhinosinusitis, chronic rhinosinusitis, rhinosinusitis with polyps, nosocomial sinusitis.
Литература
1. Жуховицкий В. Г. Бактериологическое обоснование рациональной антибактериальной терапии в оториноларингологии // Вестн. оториноларингологии 2004. № 1. С. 5-15.
2. Лопатин А. С. Острый и хронический риносинусит / А. С. Лопатин, В. П. Гамов. М.: МИА, 2011. С. 46.
3. Оториноларингология: Нац. рук. / Под ред. В. Т. Пальчуна. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 936 с.
4. Пискунов Г. З. Клиническая ринология/ Г. З. Пискунов, З. С. Пискунов. М.: Миклош, 2002. С. 258-271.
5. Свистушкин В. М. Возможности противовоспалительной терапии при заболеваниях околоносовых пазух / В. М. Свис-
тушкин, А. С. Лопатин// Вестн. оториноларингологии 2006. № 6. С. 69-71.
6. Характер поражения лор-органов у больных с первичными дефектами гуморального звена иммунитета / А. С. Лопатин [и др.] // Вестн. оториноларингологии 2002. № 4. С. 15-17.
7. Черныш А. В. Полипозный риносинусит: пособие для врачей / А. В. Черныш, В. И. Садовский. Минск: ДокторДизайн, 2010. 47 с.
8. Fokkens W. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007 / W. Fokkens, V. Lund, J. Mullol. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps group// Rhinol. 2007. Suppl. P. S1-136.
9. Microbiology of middle meatus in chronic rhinosinusitis / E. Araujo [et al.] // Amer. J. Rhinol. 2003. Vol. 17. № 1. P. 9-15. |
в
№ В (76) — 2012 год
DtWLVhJDjpty
