CC BY
62SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА
Одинахон Нумоновна Умарова
Стоматологический факультет Кафедра детской стоматологии Андижанского государственного медицинского института
РЕЗЮМЕ
В данной статье представлен обзор литературы по хроническому рецидивирующему афтозному стоматиту. Описаны методы диагностики и лечения. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит вопросы совершенствования методов лечения и профилактики являются современными является одной из актуальных и нерешенных проблем стоматологии. Вот и все в отношении морфологических и микробиологических при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите эрозивные и эрозивные слизистой оболочки полости рта, направленные на коррекцию заболеваний поиск более надежных методов местного лечения воспалительных процессов, разработка Стоматологические целевые исследования на выходе, клиническая и биохимическая оценка осталось применить его на практике.
Ключевые слова: методы лечения рецидивирующего афтозного стоматита, полость рта. заболевания слизистой оболочки
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит - воспалительное заболевание слизистой оболочки, которое сопровождается высыпаниями с длительным течением и периодическими обострениями. ХРАС представляет собой важную медицинскую и социальную проблему и решению этой проблемы в последнее десятилетие немалое внимание уделяют многие исследователи [6, 32,]. 1909 году впервые это заболевание было исследовано и описано автором [6].
Существует несколько форм ХРАС: фибринозная, некротическая, гландулярная, рубцующаяся, деформирующая, лихеноидная [23].
Фибринозная форма проявляется на слизистой оболочке в виде желтоватых пятен с признаками гиперемии, где отсутствуют малые слюнные железы, на поверхность которого выпадает фибрин, плотно спаянный с окружающими тканями. После прогрессирования процесса фибрин отторгается и образуется афта, которая эпителизируется за 6-8 дней. При окрашивании фибрина 1%-ным раствором метиленового синего не смывается физиологическим раствором или слюной.
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
Некротическая форма локализуется на обильно васкуляризированных участках СОПР. Кратковременный спазм сосудов приводит к некрозу эпителия с последующим изъязвлением. Налет не плотно спаян с подлежащей тканью и легко снимается при поскабливании. Раствор1%-метиленового синего легко фиксируется на фибринозном налете, но в отличии от фиброзной формы легко смывается физиологическим раствором. Эпителизация данной формы ХРАС наблюдается на 12—20-й день.
Гландулярная форма: в воспалительный процесс кроме СОПР, вовлекаются и малые слюнные железы в области губ, языка и лимфоглоточного кольца. Появляются участки гиперемии на фоне которых слюнные железы кажутся приподнятыми за счет отека. Раствор метиленового синего фиксируется только в области нефункционирующих малых слюнных желез. Затем появляется эрозия, которая быстро переходит в язву, на дне которой видны концевые отделы малых слюнных желез. Основание эрозий и язв инфильтрировано. Стадия эпителизации длится до 30 суток.
Рубцующаяся форма сопровождается повреждением ацинозных структур и соединительной ткани. Функция слюнных желез заметно снижена. Заживление идет с образованием грубого рубца.
Деформирующая форма отличается более глубокой деструкцией соединительной ткани вплоть до мышечного слоя. Язва при этой форме резко болезненная, носит мигрирующий характер, по периферии ее часто появляются мелкие эрозии и афты.
Лихеноидная форма: появляются ограниченные участки гиперемии на СОПР окаймленные беловатым валиком гиперплазированного эпителия. Чаще всего данная форма ХРАС встречается на языке. При клиническом наблюдении отмечаются афтозные элементы с коротким циклом развития- 3-4 дня [17]. Автор назвал их «абортивной формой» [29]
У больных ХРАС отмечается повышение интенсивности процессов ПОЛ и угнетение антиоксидантной системы. Выявлено снижение концентрации лизоцима и повышение уровня бета-лизинов в сыворотке крови и в ротовой жидкости, а также снижение содержания фракций комплемента С3 и С4 и повышение С5. Длительно текущий хронический воспалительный процесс приводит к истощению защитных механизмов на уровне слизистой оболочки, что сопровождается сменой микробиотического статуса [5]. Возникновение повторных обострений возможно предположить путем изучения ферментного статуса лимфоцитов периферической крови: митохондриальной сукцинатдегидрогеназы и глицерофосфатдегидрогеназы [8].
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
Пациенты обращаются за помощью в период обострения. Появление афт, выраженный болевой синдром, апатия, нарушение сна, головная боль, канцерофобия, что, в конечном итоге, приводит к снижению качества жизни пациентов [10]. По данным зарубежных авторов [15, 20], ХРАС имеет три основных проявления: малые афты (афты Микулича), размером не более 10 мм, большие афты (болезнь Сеттона), герпетиформные язвы - множественные афты [19]. ХРАС может быть одним из симптомов генерализованного афтоза (большой афтоз Турена) и признаком болезни Бехчета [3].
Лечение ХРАС представляет трудную задачу ввиду того, что этиология и патогенез окончательно не выяснены. Подбор индивидуальной комплексной патогенетической фармакотерапии в соответствии с особенностями течения процесса и учетом соматического состояния пациента обеспечивает успех лечения [4]. Необходимо углубленное обследование больного и консультации смежных специалистов, так как афты на СОПР могут возникать как симптомы общих заболеваний. Так, они нередко сопутствуют болезни Крона, язвенному колиту [6], синдрому Рейтера, заболеваниям крови [3].
Одним из ведущих направлений в лечении ХРАС является проведение гипосенсибилизирующей терапии. При выявлении у больных повышенной чувствительности к бактериальному аллергену проводят спе- цифическую десенсибилизацию этим аллергеном. В качестве средств неспецифической десенсебилизации используют тиосульфат натрия, гистаглобин, антигистаминные препараты и препараты кальция [3]. В связи с выявлением иммунного дисбаланса, обосновано включение в комплексное лечение ХРАС препаратов, обладающих иммунокорригирующими свойствами [16]: декариса, Т-активина, Даларгина, Галавита [13]. По мнению зарубежных авторов [24], профилактическое применение декариса способствует предотвращению рецидивов болезни и нормализации клеточного иммунитета у больных ХРАС. Однако существуют сведения об отсутствии положительного результата [15].Такое противоречие связано, по-видимому, с двояким его действием: малые дозы оказывают иммуностимулирующее действие, а большие действуют как иммунодепрессанты. В связи с угнетением местного иммунитета и необходимостью его коррекции рекомендуется использовать Имудон, Гепон, Мипро-ВИТА и полиоксидоний [5]. Для лечения рубцующихся и деформирующих форм ХРАС используют кортикостероидные препараты [12]. Для повышения неспецифической реактивности в комплексе с другими препаратами рекомендуется применение продигиозана, пирогенала, лизоцима, пентоксила, метилурацила, а также аутогемотерапии и плазмафереза [2]. Неотъемлемым компонентом лечения
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
должна быть витаминотерапия. Ведущее место занимают витамин С [11], витамины группы В [17, 20].
В связи с тем, что длительное течение ХРАС сопровождается сменой микробиологического статуса, показано применение эубиотиков местного действия (Ацелак, Бифилиз), а также системного действия (Хелак-форте) [9].
Высокий лечебный эффект наблюдается при применении препарата на основе кремнийорганического глицерогидрогеля [11]. Важное место в лечении афтозного стоматита имеет диета: больным запрещается употребление острой, пряной, грубой пищи, спиртных напитков, курение [18].
В настоящее время происходит стремительное внедрение гомеопатии в медицинскую практику. Наиболее широко для лечения ХРАС используется комплексный гомеопатический препарат Траумель С, который стимулирует обмен веществ [1]. Несмотря на огромную значимость системной терапии, большое внимание должно быть уделено местной терапии [9].
Несмотря на огромную значимость общего лечения стоматитов, большое значение имеет и местное воздействие [14]. В частности к таким методам относятся антисептическая обработка СОПР, лечебное воздействие на травмированные и инфицированные участки, использование обезболивающих, противомикробных, противовоспалительных и кератопластических средств. При проведении микробиологических исследований пациентов с ХРАС обнаруживаются изменения микробиоценоза полости рта. Устранение патогенности осуществляется применением 0,02% раствора фурацилина, 0,02% раствора этакридина, обладающих антисептическими свойствами, уменьшающих болезненные ощущения при стоматите [11]. К средствам локального воздействия относятся многие лекарственные средства, повышающие эффективность общего лечения. Многие исследователи подчеркивают, что только длительное лечение ХРАС может дать положительный эффект [14,18].
Одним из эффективных физических методов лечения ХРАС считается лазеротерапия, которая снимает воспаление и ускоряет заживление слизистой оболочки [13]. В комплекс лечения стоматитов целесообразно включать физиотерапевтические методы. Так, сегодня активно используется поляризованный свет с длиной волны от 400 до 2000 нм. Механизм объясняется следующим образом. Излучаемый лампой Бионик (Zepter, Швейцария) свет, проникая в ткани на глубину до 2,5 мм, повышает ферментативная активность и скорость обменных и окислительно-восстановительных процессов в организме, усиливает кровообращение и лимфообращение, повышает иммунные и защитные свойства в организме, регулирует деятельность нервной системы и нейронов, ускоряет регенерацию тканей, дополнительно оказывая стимулирующее действие.
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
Также и синий свет при лечении патологии слизистой оболочки рта, наряду с другими известными средствами физиотерапии, расширяет арсенал патогенетических средств. Использование данного метода позволяет избежать побочных реакций, свойственных фармакотерапии, считается легко переносимым пациентами и безболезненным, и может использоваться как самостоятельный лечебный метод, воздействующий на местные и общие причины развития ХРАС
[7].
Стоматиты можно лечить, применяя гипербарическую оксигенотерапию, без вредного влияния на организм [12]. Ключевым подходом и общепринятым правилом во время лечения стоматитом является рациональное питание, включающее обильное питье дистиллированной воды, употребление овощей, фруктов, бульонов, молочных продуктов. Во время лечения из рациона необходимо исключить острые, соленые, пряные продукты, отказаться от вредных привычек [13]. При назначения комплексной патогенетической фармакотерапии следует учитывать особенности течения ХРАС и общее состояние организма [8]. Обследовать пациентов с ХРАС нужно совместно и с другими специалистами, потому что стоматиты могут быть проявлением и общих сопутствующих заболеваний. Стоматиты могут вызывать болезнь Крона, язвенный колит [10], заболевания желудочно-кишечного тракта и крови [5]. Постепенно начинает снижаться иммунитет, поэтому нужно комплексное лечение должно включать иммуномодуляторы или иммуностимуляторы: декарис, Т-активин, даларгин, галавит. По мнению зарубежных специалистов, назначение декариса является профилактикой рецидивов ХРАС [16].
В то же время некоторые авторы говорят об отсутствии положительного восстановления у пациентов со стоматитом [17]. Считают, что если применять эти препараты в меньшем количестве, то их действие будет иммуностимулирующим, если в большем - то иммунодепрессивным. В связи с угнетением местного иммунитета и необходимостью его коррекции рекомендуется иммунокорректор имудон [9]. Особое внимание следует уделять обеспечению организма витаминными комплексами, что предупреждает рецидивы заболевания. Комплекс витаминов С, В улучшают нервную деятельность и трофику тканей [12,15].
Показанием к использованию эубиотиков местного воздействия (ацелак, бифилиз) и системного действия (Хелак форте) является длительное течение ХРАС [18]. Высокоэффективные лекарственные препараты на основе кремнийорганического глицерогидрогеля [19].
Если пациенты с ХРАС страдают кандидозом полости рта, особенно в местах поражения слизистой оболочки полости рта, из-за длительного использования кортикостероидной мази пациентам следует назначать
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
противогрибковые препараты (например, микостатин) в течение как минимум двух недель для устранения кандидоза полости рта [1, 4]. Пациентов с ХРАС следует обследовать каждые 3-6 месяцев до тех пор, пока не будет рецидива в течение как минимум года. По данным Belenguer-Guallar I (2014), Chavan M (2012) препараты с системным иммуносупрессивным эффектом, включая преднизолон, колхицин, левамизол, азатиоприн (имуран), талидомид, пантоксифиллин и дапсон, также могут быть использованы для лечения тяжелых случаев ХРАС [1, 4].
В последние годы в различных областях медицины все более широкое распространение получают немедикаментозные способы лечения, в частности гипербарическая оксигинация (ГБО). При лечении ХРАС ГБО-терапия дает выраженный противовоспалительный, противоотечный и иммунокорригирующий эффекты, сокращение сроков эпителизации до 5-10 дней [17].
Традиционно проводимая местная терапия заключалась в: 1) аппликационном обезболивании СОПР спреем 10%раствора лидокаина; 2) тщательном полоскании полости рта 0,06% раствором хлоргексидина; 3) аппликации на афты раствором трипсина; 4) аппликации на locusmorbi 1% раствора мефенамината натрия (противовоспалительного препарата); 5) смазывании очищенной поверхности афты каротолином. Причем последнее можно использовать и как лечебную (при появлении афт), и как профилактическую (в межприступный период) процедуру. Необходимо учитывать сопутствующие соматические заболевания, состояние иммунологической реактивности, тяжесть заболевания, причинные факторы, стадии развития очагов поражения. Профилактика ХРАС в первую очередь заключается в правильной диагностике и в выборе более рационального метода лечения патологии желудочно-кишечного тракта, нервной, эндокринной систем и других сопутствующих заболеваний. При этом нужно устранить очаги хронической инфекции полости рта.
Необходимо соблюдать строгий режим рационального питания: богатое белками, минеральными веществами и витаминами, а также режим труда и отдыха. Самое важное - следует избегать самолечения и полипрагмазии. Неправильный выбор тактики лечения, медикаментозного подбора, отсутствие индивидуального подхода к каждой форме заболевания приводит к увеличению рецидивов, вследствие чего сокращается период ремиссии и удлиняется срок эпителизации элементов при обострении. Ключевой подход при лечении афтозного стоматита имеет диета: запрещается употребление острой, пряной, грубой пищи, алкоголя и устранение вредных привычек [4]. Прогноз рецидивирующего афтозного стоматита благоприятный, однако при
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
несвоевременном обращении к врачу и неправильной диагностике или при самолечении заболевание приобретает устойчивость к терапии.
В заключение следует отметить, что в настоящее время нет какого-то одного способа лечения ХРАС, приводящего к полному излечению. Существующие комплексные методы лечения способствуют снижению тяжести заболевания, выражающемуся в удлинении сроков ремиссии, сокращении сроков эпителизации патологических элементов, уменьшении их количества и размеров.
Для достижения стойких результатов в лечении ХРАС необходимо периодически повторять курсы комплексной терапии. Выбор оптимальных методов общей и местной терапии должен осуществляться на основе индивидуального подхода к каждому пациенту. Таким образом, ХРАС в настоящее время представляет собой важную медицинскую и социальную проблему. На современном этапе существует большое количество средств и методов лечения ХРАС, однако полный алгоритм комплексной терапии не разработан, отсутствуют методики поддерживающей терапии, что попрежнему остается актуальной задачей и требует дальнейших исследований.
Список литературы
1. Айрапетян Г.О. Возможность применения нейротропных средств для предотвращения афтозных стоматитов / Г.О. Айрапетян, А.Г. Веретинская // Бюл. экспер. биол. и мед., Т. 100. № 27. С. 42-43.
2. Багаева В.В., Попова В.М., Пашкова Г.С., Исаджанян К.Е., Никитин В.В., Жиленков Е.Л. Изучение эффективности и безопасности применения антимикробных средств. Исследования и практика в медицине, 2015. 2 (3). C. 3542.
3. Барер Г.М., Зорян Е.В., Зорян А.В. Антигомотоксическая терапия: новый подход к лечению стоматологических заболеваний с использованием гомеопатии // Стоматология для всех, . Т. 9. № 4. С. 20-23.
4. Борисова О.В., Елькова Н.Л., Щербаченко О.И. и др. Применениеплаз-мафереза в лечении рецидивирующего афтозного стоматита. Стоматология, (76) № 3. C. 23—25.
5. Боровский Е.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Е.В. Боровский, А.Л. Машкиллейсон. М., 2001. 320 с.
6. Воронин В.Ф., Шестаков В.Т. Основные направления системных исследований на современном этапе развития отечественной стоматологии // Стоматология, 2000. № 6. С. 55-57.
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=222ff7
7. Дроботько Л.Н., Страхова С.Ю. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит / Л.Н. Дроботько, С.Ю. Страхова // Российский Медицинский Журнал, 2006. № 29. С. 2096-2098.
8. Ешиев А.М., Азимбаев Н.М., Курманбеков Н.О. Комплексное лечение хронического рецидивирующего афтозного стоматита с применением синего света. Вестник ОшГУ, 2015. № 3. С. 120-123.
9. Ионов В.В. Состояние местного иммунитета, свободнорадикальных процессов и антиоксидантной защиты в слюне при хроническом рецидивирующем афтозном стоматите: автореф. дисс. ... канд. мед.наук. М., 2008. 125 с.
10.Кулик И.В. Лечение парестезий слизистой оболочки полости рта с учетомхарактера изменений не специфических адаптационных реакций организма: автореф. дис. канд. мед. наук / И.В. Кулик. СПб., 2007. 23 с.
11 .Лукиных Л.М. Проблемы стоматологии профилактической / Л.М. Лукиных // Материалы XIV Всероссийской науч. практ. конф. М., 2005. С. 17-20.
12.Лукиных Л.М. Профилактика основных стоматологических заболеваний в условиях района крупного индустриального города: дисс. ...доктора мед. наук: 14.00.21 / Лукиных Людмила Михайловна. Н. Новгород, 2000. 310 с.
13.Лукиных Л.М. Физиотерапия в практике терапевтической стоматологии (учебное пособие) / Л.М. Лукиных, O.A. Успенская // Н.Новгород: НГМА, 2005. 36 с.
14. Козловская Л.В., Белик Л.П., Шнип Е.В., Чичко М.В. / Хронический рецидивирующий афтозный стоматит у детей: многофакторность этиопатогенеза, особенности клинических проявлений, комплексная терапия // Экологическая антропология: Ежегодник Белорусского комитета «Дети Чернобыля». -Мн., 2011,-С. 266-269.
15. Косаева Ш.К Хронический афтозный стоматит в практике стоматолога-терапевта. (Обзор литературы) ж. Вестник КазНМУ, No 1-2014.С.169-170
16. Косюга С.Ю., Кленина В.Ю., Ашкинази В.И. Анализ структуры сопутствующей общесоматической патологии у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом/ Современные проблемы науки и образования. 2015. - № 1 (часть 1)
17. Лангуев А.И. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит у пожилых людей. Ж. клиническая геронтология, 9-10, 2015. С. 71.
18. Недосеко В.Б., Анисимова ИВ. Заболевания слизистой оболочки полости рта, сопровождающиеся изменением биотопа ротовой полости. Диагностика. Применение новых технологий лечения. Институт стоматологии. 2002: 4(17): 40-7
SCIENTIFIC PROGRESS VOLUME 4 I ISSUE 2 I 2023 _ISSN: 2181-1601
Scientific Journal Impact Factor (SJIF 2022=5.016) Passport: http://sjifactor.com/passport.php?id=22257
19. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Банченко Г.В., Разживина И.В. Коррекция дисбиотических изменений при заболеваниях слизистой оболочки рта: Пособие для врачей. -М. : ЦНИИ стоматологии, 2004, 16 с.
20. .Рабинович О. .. Рабинович И. М., Панфилова Е. Г, Бахрушина Е. В. Рецидивирующий афто зныи стоматит-этиология, патогенез (Часть I)// Стоматология. — 2О1О.-Т.89,№ 1.-С71-74
