Современные подходы к лечению больных с хронической почечной недостаточностью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ISSN 1561-6274. Нефрология. 2000. Том 4. № 2.

ОСНОВНЫЕ СООБЩЕНИЯ

© С.И.Рябов, 2000 С.И.Рябов

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Санкт-Петербург_

S.I.Ryabov

CURRENT APPROACHES ТО TREATMENT OF PATIENTS WITH CHRONIC RENAL FAILURE

Лечение хронической почечной недостаточности, как исхода длительно текущего заболевания, должно начинаться задолго до терминальной стадии.

Первоначально рекомендуется еще в доазотемической стадии при уровне клубочковой фильтрации 40 мл/мин сократить прием белка до 40-60 г/сут. Такое умеренное снижение белка не приводит к истощению больного и в то же время разгружает больную почку. При более существенном снижении клубочковой фильтрации — порядка 20-30 мл/мин — рекомендуется более существенное ограничение белка — до 30-40 г/сут при условии сохранения общей калорийности пищи.

И только при снижении клубочковой фильтрации до 10—20 мл/мин и повышении уровня креатинина сыворотки до 0,5-0,6 ммоль/л рекомендуется жесткая малобелковая диета, когда содержание белка сокращается до 20-25 г/сут, при этом общую калорийность поддерживают главным образом за счет углеводов, тогда как незаменимые аминокислоты восполняют за счет специальных добавок. В настоящее время на российском рынке имеется препарат фирмы Fresenius — кетостерил, который содержит весь набор необходимых аминокислот. Однако, в связи с дороговизной этого препарата, у нас в стране до настоящего времени рекомендуют больному съедать одно яйцо в день. В последние годы у нас в клинике успешно прошли испытания и активно применяются соевые добавки в виде изолята сои под фирменным названием — Supro 760, который представляет внешне муку (очишенной сои), содержащий в 100 г продукта 90 г белка и весь набор аминокислот. Препарат может использоваться в виде добавок к каше и молочным продуктам. Больным с почечной недостаточностью рекомендуется заменять половину необходимого суточного белка соевыми добавками.

Одновременно уже на ранних стадиях болезни рекомендуется назначать ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Препараты этого ряда снижают внутриклубочко-вое давление и тем самым замедляют прогрессирование почечной недостаточности.

При снижении клубочковой фильтрации до 30 мл/мин одновременно могут использоваться сорбенты. Среди последних наиболее хорошо себя зарекомендовали препараты СКН (разных модификаций), которые хорошо сорбируют креатинин (молекулярная масса 113), что позволяет снять симптомы интоксикации (в частности, тошноту и рвоту).

Все это позволяет считать, что малобелковая диета, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и сорбенты несколько замедляют прогрессирование хронической почечной недостаточности и создают лучшие предпосылки для начала активной терапии.

Гемодиализ необходимо начинать планово при уровне клубочковой фильтрации порядка 10 мл/мин и креатинина сыворотки 1,0 ммоль/л. Поэтому уже при креатинине сыворотки 0,8 больному необходимо накладывать фистулу на предплечье, продолжая при этом начатое ранее консервативное лечение, которое разбиралось выше. Желательно

уже в этот период провести вакцинацию против гепатита В. Прививка на диализе проводится двойной дозой вакцин до начала лечения, через 1 и 6 мес после начала гемодиализа. Если есть возможность, то уже в этот период для работы с больным привлекается психолог.

В настоящее время используются два вида диализа — ацетатный и бикарбонатный. Последний использовать предпочтительнее, что связано с лучшей переносимостью его больными и меньшим количеством осложнений.

Однако при проведении этого вида диализа должна обязательно использоваться «особо чистая» вода (реверсивный осмос) и необходимо помнить о более вероятном бактериальном загрязнении аппаратов. При этом (в случае использования бикарбонатного диализа) аппараты должны подвергаться тщательной химической и термической обработке.

Считается необходимым 1 раз в 4 мес определять содержание алюминия в сыворотке крови больных. В додиализ-ный период уровень его обычно ниже 2 мгк/л. В то же время алюминиевая остеопатия развивается при колебании алюминия в сыворотке крови в пределах 30-60 мгк/л. Однако не всегда его содержание в сыворотке отражает возможность алюминиевой интоксикации, так как он может задерживаться в костях и внутренних органах. При положительном тесте через 48 ч после введения десферала уровень алюминия в крови превышает 150 мкг/л. В этом случае дес-ферал вводят с лечебной целью в течение 3-6 мес 1 раз в неделю. После этого повышается чувствительность к витамину D3 и уменьшается костная симптоматика. Для ускорения удаления из организма десферал-алюминиевого комплекса рекомендуется использовать диализаторы с поли-сульфоновой мембраной.

Сразу после начала диализа больного переводят на диету с повышенным содержанием белка. При этом необходимо ограничить фосфаты. Содержание белка в диете пациента назначается из расчета 1,2 г/(кг • сут) с общей калорийностью 35 ккалДкг • сут). С этой целью назначают прием мяса 2-3 раза в день (желательно исключить рыбные блюда и молочные продукты). Ограничивают также прием картофеля (его вываривают дважды, воду после первого кипячения сливают) и фруктов, так как у больных часто развивается гиперкалиемия. Для улучшения питания у нас в клинике последние годы активно используются пищевые добавки в виде Supro 760. Однако ее также надо употреблять дозированно — около 15 г/сут. В последние годы указывается на преимущество растительного белка, так как при этом не происходит развитие ацидоза и потребляется меньше фосфатов [Kontessis P. et al.. 1990].

Осложнения на диализе наблюдаются практически у всех больных. В частности, у всех пациентов с хронической почечной недостаточностью имеется артериальная гипертония. При этом механизм ее развития может быть объем-за-висимой (т. е. связан в основном гипергидратацией) и ренин-зависимой. Соотношение этих видов гипертонии, в среднем, равняется 9:1, т. е. в 9 случаях из 10 гипертония должна хорошо корригироваться на гемодиализе.

У ряда больных во время гемодиализа (обычно к его окончанию) развивается гипотония, требующая введения солевых растворов, что, понятно, крайне нежелательно. Поэтому у этих лиц диализ необходимо вести более «мягко», уменьшив ультрафильтрацию, но удлинив время гемодиализа. У ряда больных реакция такого типа связана с плохой биосовместимостью с мембраной диализатора.

Изредка во время диализа развивается перикардит, что всегда указывает на неадекватный гемодиализ. Анемия присутствует разной степени выраженности у всех больных. Механизм ее сложен и связан прежде всего с метаболическими нарушениями [Рябов С.И., Шостка Г.Д., 1982]. При этом выявляется нарушение утилизации железа, изменение синтеза нуклеиновых кислот, порфиринов и снижение синтеза глобина [Ryabov S., Kozlov V., 1982].