CC BY
70
УДК 616.24
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
М. А. Похазникова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
MODERN APPROACHES TO STUDY PREVALENCE OF THE CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASES
M. A. Pokhaznikova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© М. А. Похазникова, 2010 г.
Статья посвящена оценке распространенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в мире. Освещены причины, влияющие на распространенность заболевания. Описаны факторы, которые могут исказить результаты популяционных исследований на любом этапе.
Ключевые слова: ХОБЛ, распространенность, курение, спирометрия, общая врачебная практика.
The article dedicated to estimation of prevalence of the chronic obstructive pulmonary diseases (COPD) in the world. The causes that influences on the level of the prevalence of disease are illustrated. The factors which can disfigure the results of epidemiological studies at any level are described. Keywords: COPD, prevalence, smoking, spirometry, general practice.
Увеличение темпов роста распространенности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является актуальным для всех стран. В 1990 г. ХОБЛ являлась шестой наиболее распространенной причиной смерти в мире, сегодня занимает четвертое место, а по прогнозам международного исследования «Глобальное бремя болезней» к 2030 г. займет третью позицию [1, 2]. В основных международных документах по проблеме ХОБЛ отмечается отсутствие достоверных эпидемиологических данных. Об этом свидетельствует большой разброс показателей распространенности заболевания в различных популяцион-ных исследованиях: от 0,83% до 46,6% [2-4]. По данным А. Г. Чучалина, в Российской Федерации также существует значительная разница между данными официальной статистики и предположительными расчетными показателями (1 млн и 11 млн больных ХОБЛ соответственно) [5]. Но даже официальные данные свидетельствуют о росте распространенности ХОБЛ. В Санкт-Петербурге за период с 1999 по 2007 гг. зафиксирован рост распространенности ХОБЛ с 1,66%о до 4,24%о [6].
В 2006 г. На1Ъег! И. J. е! а1. представили систематический обзор и метаанализ исследований распространенности ХОБЛ в мире за 1990-2004 гг. [7]. За этот период в международной системе Pubmed было опубликовано 5464 исследования,
из которых были включены в метаанализ только 62. Из российских работ лишь одно исследование соответствовало критериям включения. Показатель распространенности ХОБЛ анализировали в зависимости от возраста, пола, курения и региона проживания. Наибольшая распространенность ХОБЛ отмечена в возрастной группе старше 40 лет (9,9%), в то время как в группе моложе 40 лет была в 3 раза меньше (3,1%). В ряде исследований этот показатель достигал уровня 1% и даже менее [8]. Распространенность ХОБЛ среди лиц старше 65 лет составила 14,2%. Возрастные различия в распространенности ХОБЛ связаны с тем, что клинические симптомы ХОБЛ появляются, как правило, после 40 лет у людей, подверженных воздействию различных патогенных частиц и газов, основными из которых являются продукты возгонки табака при курении. Случаи более раннего появления заболевания ХОБЛ встречаются редко и связаны, чаще всего, с генетическими факторами (наследственный дефицит а1-антитрипсина).
В представленном обзоре распространенность ХОБЛ была выше среди мужчин, чем среди женщин (9,8% против 5,1%). Рост числа курящих женщин вносит изменения в половую структуру заболеваемости, и мужской пол, очевидно, уже не является фактором риска ХОБЛ [9]. В России курят 63% мужчин, и это один из
Literature rewieu
самых высоких показателей в мире. Уровень курения среди женщин постоянно растет. Если в 1992 г. курили 7% женщин, то в 2008 г. уже 19%. По подростковому курению Россия также на одном из первых мест в мире. Две трети (66%) 13-16 летних российских подростков имеют опыт курения и 35% курят регулярно [10, 11]. Согласно статистическим данным информационно-аналитического центра в Санкт-Петербурге в 2008 г., курил каждый второй взрослый житель города (61% мужчин и 29,3% женщин) [12].
Число курящих женщин в крупных городах больше, чем в сельских районах. Однако драматичным является факт трехкратного увеличения распространенности курения среди женщин, живущих в сельской местности [11]. Одной из причин такой динамики является широкомасштабная активная реклама сигарет, проводимая табачными компаниями в России в эти годы.
Более чем в 80% случаев развитие ХОБЛ связано с курением [13]. Это подтверждают данные высокой распространенности заболевания у 15,4% курильщиков и у 10,7% бросивших курить [7]. Однако ХОБЛ развивается не у всех курильщиков. По данным различных исследований, число никогда не куривших больных ХОБЛ составляет от 4,3% до 25-45% их общего количества [7, 11, 14]. Около 3 млрд человек, половина населения мира, используют твердое топливо для обогрева и приготовления пищи, что позволяет предположить, что воздействие дыма может быть крупнейшим фактором риска развития ХОБЛ во всем мире. Кроме того, значимыми могут быть другие факторы риска формирования ХОБЛ: загрязнение атмосферного воздуха, профессиональные аэрополлютанты, респираторные инфекции в детстве, низкий социально-экономический статус. Эти факторы могут усиливать действие табака у отдельных индивидов.
Одна из причин большого разброса данных распространенности ХОБЛ связана с эволюцией представления о заболевании в различные годы. Длительно сохраняющаяся терминологическая неопределенность понятия ХОБЛ привела к невозможности сопоставления данных исследований, проведенных в разные годы. Согласно современным представлениям ХОБЛ — заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое частично обратимо. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов [2]. Единое толкование понятия ХОБЛ исключило из понятия другие заболевания с частично обратимым бронхообструктив-ным синдромом, такие как бронхоэктатическая
болезнь, муковисцидоз, облитерирующий брон-хиолит, туберкулез и бронхиальная астма. Однако случаи сочетания БА и ХОБЛ, туберкулеза и ХОБЛ по-прежнему являются спорным вопросом. Объективные трудности разграничения этих заболеваний, оценка вклада отдельного патологического состояния в степень выраженности необратимого компонента ограничения скорости воздушного потока, приводят к искажению оценки распространенности ХОБЛ.
Еще одна причина, искажающая истинную распространенность заболевания, связана с существовавшими в разное время классификационными критериями. В 2001 г. в международном документе «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструк-тивной болезни легких» (Global Initiative for Obstructive Lung Disease, GOLD) было предложено выделять нулевую стадию ХОБЛ — стадию риска развития заболевания. Нулевая стадия характеризовалась наличием факторов риска ХОБЛ, кашля с мокротой при отсутствии функциональных нарушений. Это привело к практическим трудностям разграничения хронического бронхита и ХОБЛ. В пересмотренном документе 2006 г. нулевая стадия была изъята из классификации GOLD, что сделало диагностические критерии ХОБЛ более строгими [2].
Отмечено, что использование различных методов диагностики заболевания приводит к вариациям в оценке распространенности ХОБЛ. Так, при анкетировании пациентов частота выявления ХОБЛ составила 4,9%, при врачебном осмотре — 5,2%. Самая высокая частота выявления заболевания (13,7%) была при сочетании фи-зикального и рентгенологического исследования. Довольно высокая частота выявления ХОБЛ отмечена при проведении спирометрии — 9,2% [7]. Каждый из этих подходов используется в различных целях. Данные, в основе которых лежит медицинский диагноз, применяются для оценки распространенности клинически значимой болезни, степень тяжести которой требует обращения за медицинской помощью. Учитывая полученные данные, сегодня спирометрические критерии ХОБЛ признаны ведущими при проведении популяционных исследований.
На оценку распространенности ХОБЛ влияют различия в значениях диагностических спирометрических критериев бронхиальной обструкции. В различные годы основой критериев служили документы Британского и Американского торакальных обществ, Европейского респираторного общества, исследования экспертов. По данным метаанализа R. J. Halbert et al. (2006), только в 26 исследованиях диагноз ХОБЛ был основан на данных спирометрии, в 10 исследова-
ниях использовались спирометрические критерии GOLD. Причем лишь в одном анализировались постбронходилатационные значения показателей [7]. Современная классификация, предложенная GOLD, предназначена для использования в популяционных исследованиях и основана на постбронходилатационном снижении значе-
ния ОФВ1 (табл.). Для диагностики I стадии заболевания необходимо зафиксировать снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 70% от должной величины. При этом респираторные симптомы (персистирующий кашель с мокротой, одышка) могут отсутствовать. При прогрессировании заболевания снижаются значения ОФВ1 [2].
Таблица
Классификация степени тяжести хронической обструктивной болезни легких (GOLD, 2006 г.)
Стадия Признаки
I легкая ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70% (должное) ОФВ1 > 80% (должное) Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)
II средняя ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70% (должное) 50% < ОФВ1 < 80% (должное) Наличие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)
III тяжелая ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70% (должное) 30% < ОФВ1 < 50% (должное) Наличие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)
IV крайне тяжелая ОФВ1 / ФЖЕЛ < 70% (должное) ОФВ1 < 30% (должное) или ОФВ1 < 50% (должное) в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
Обозначения: ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1 сек; ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких; дыхательная недостаточность — парциальное давление кислорода в артериальной крови (Ра02) меньше 8 кПа (60 мм рт. ст.) при дыхании воздухом на уровне моря (при этом парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаС02) может и не быть больше 6,7 кПа (50 мм рт. ст.).
Для стандартизации исследований и получения максимально достоверной информации по оценке распространенности ХОБЛ необходимо учитывать общие факторы, которые могут исказить результаты на любом этапе исследования [15]. Наблюдаемые расхождения в данных по-пуляционных исследований связаны с различными критериями отбора участников исследования, различной долей участия, различиями в определении ХОБЛ и использованными спирометрическими критериями.
При формировании критериев включения в исследование важен возраст исследуемой популяции. Включение лиц моложе 40 лет ведет к снижению показателей распространенности ХОБЛ. Напротив, включение в группу исследуемых лиц только старших возрастных групп завышает уровень распространенности заболевания.
Скорость развития патологических изменений находится в прямой зависимости от интенсивности и общего стажа курения. В исследуемую популяцию должны включаться как продолжающие курить или бывшие курильщики, так и никогда не курившие ранее. Включение в исследование только лиц, которые длительно подвергались известным факторам риска, ведет к завышению оценки распространенности ХОБЛ.
Для получения достоверных данных предпочтительнее случайная выборка исследуемых лиц в поперечном исследовании.
Анкетирование дает важные анамнестические данные о длительности и массивности воздействия основного фактора риска — курения и других известных факторов риска развития заболевания (наследственная предрасположенность, условия проживания, профессиональные вредности, социальный статус). Использование опросников, отражающих стаж курения, количество выкуриваемых сигарет в день позволяет рассчитать индекс курящего человека (ИК), выраженный в пачка/лет. ИК (пачка/лет) равен количеству выкуриваемых пачек сигарет в день, умноженному на стаж курения (годы). ИК более 10 пачка/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ. Существует другая формула расчета ИК — количество сигарет, выкуриваемых за сутки, умноженное на 12. Если индекс превысит 200 единиц, необходимо рассматривать пациента как злостного курильщика.
На этапе планирования исследования необходимо подготовить персонал к выполнению процедуры спирометрии.
На этапе сбора материала важно использовать единую форму опросника, единую модель
Literature rewieu
сертифицированного спирометра, соблюдать единые требования к выполнению маневра ФЖЕЛ и бронхолитической пробы с Р2-агонистом короткого действия (прирост ОФВ1 менее 12% или менее 200 мл при проведении пробы с Р2-агони-стом) [2].
Обработку полученного в ходе исследования материала следует проводить централизованно. Наличие у пациентов бронхиальной астмы или других заболеваний, сопровождающихся снижением скорости воздушного потока, служит критерием исключения.
Отделения врачей общей практики (ВОП) во всем мире являются оптимальным местом для популяционных исследований и определения распространенности ХОБЛ [16]. Исследования, проведенные в отделениях первичной медицинской помощи с привлечением врачей общей практики имеют более высокий уровень участия пациентов. Авторы исследований связывают этот факт с тем, что просьба доверенных врачей (а не посторонних исследователей) принять участие в исследовании воспринимается пациентами, как правило, положительно. Кроме этого, в учреждения первичной помощи обращаются в основном люди старше 40 лет. Например, 90% из посещающих пациентов ВОП в Германии старше 40 лет [16]. Несмотря на это, исследований, проведенных в отделениях общей практики, немного, некоторые сосредоточены только на курильщиках [3, 16-19]. Данные среди курильщиков — пациентов ВОП указывают на расхождение распространенности ХОБЛ от 6,9% до 92,1% в этой категории [16, 20]. Наблюдаемое расхождение связано с вышеперечисленными факторами (различными критериями отбора участников исследования, различной долей участия, различиями в определении ХОБЛ и использованными спиро-
метрическими критериями). Отмечено, что у курильщиков с впервые выявленной ХОБЛ преобладала легкая и умеренная степень тяжести по классификации GOLD, в то время как пациенты с ранее установленным врачами диагнозом имели более выраженные нарушения бронхиальной проходимости и были значительно старше [16]. Эти данные согласуются с выводами исследований, показавших, что большинство людей на ранних стадиях заболевания считают себя здоровыми и к врачам не обращаются [20]. Ряд исследований, проведенных в общей врачебной практике, обращают внимание на низкую чувствительность респираторных симптомов ХОБЛ по сравнению со спирометрическими критериями. По данным исследования, проведенного в Японии, примерно половина вновь выявленных больных ХОБЛ (52,0%) никогда не жаловалась на одышку при физической нагрузке и кашель с мокротой. Авторы предлагают при постановке диагноза, особенно в ранней стадии, руководствоваться в первую очередь постбронходилатационными значениями скорости воздушного потока, а не наличием респираторных симптомов [17]. В то же время в других исследованиях отмечена недооценка клинических симптомов как пациентами, так и врачами общей практики у длительно курящих и бросивших курить, что приводит к задержке диагностики [18, 19].
По современным представлениям ХОБЛ — это заболевание, которое можно предупредить и лечить. Полученные эпидемиологические данные позволяют разработать более эффективные программы выявления и профилактики заболевания, внедрение которых в учреждения амбулаторной помощи необходимы для уменьшения воздействия факторов риска и, в конечном итоге, снижения заболеваемости населения.
Литература
1. World Health Organization. COPD predicted to be third leading cause of death in 2030. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. — http://www.whoi/respiratory/copd. — последнее посещение сайта 25.05.2010.
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. — http://www.goldcopd.com. — последнее посещение сайта 25.05.2010.
3. Vandevoorde J., Verbanck S., Gijssels L. et al. Early detection of COPD: A case finding study in general practice // Respir. Med. — 2006. — Vol. 101, № 3. — Р. 525-530.
4. Von Hertzen L., Reunanen A., Impivaara O. et al. Airway obstruction in relation to symptoms in chronic respiratory disease: a nationally representative population study // Respir Med. — 2000. — Vol. 94. — P. 356-363.
5. Чучалин А. Г. (ред.). Хроническая обструктивная болезнь легких. Федеральная программа. — М., 2004.
6. Илькович М. М., Суховская О. А., Илькович Ю. М., Шкляревич Н. А. Болезни органов дыхания в Санкт-Петербурге в 2007 году (анализ состояния и тенденции) // Болезни органов дыхания. — 2008. — № 1. — С. 3-11.
7. Halbert R. J., Natoli J. L., Gano A. et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis // Eur. Respir. J. — 2006. — Vol. 28. — Р. 523-532.
8. Murray C. J. L., Lopez A. D, eds. Alternative projeсtions of mortality and disability by cause 1990-2020: Global burden of disease study // Lancet. — 1997. — Vol. 349, № 9064. — Р. 1498-1504.
9. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких (ATS/ERS, пересмотр 2004 г.) / Пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалина. — М.: Атмосфера. — 2005. — 96 с.
10. Комиссия Общественной палаты Российской Федерации по социальной и демографической политике, Общественный совет Центрального федерального округа. Табачная эпидемия в России. Причины, последствия, пути преодоления. — М., 2009. — http://www.oodvrs.ru/article/index.php?id_page=18&id_article=1127.
11. Perlman F., Bobak M., Gilmore A., McKee M. Trends in the prevalence of smoking in Russia during the transition to a market economy // Tobacco Control. — 2007. — Vol. 16, № 5. — Р. 299-305.
12. Санкт-Петербургский информационно-аналитический центр. Рынок табачных изделий и влияние табакокурения на здоровье жителей Санкт-Петербурга. — СПб., 2008. — http://gov.spb.ru/day/statistika/stat.
13. Wilt T. J., Niewoehner D., Kim C, et al. Выполнение спирометрии для выявления больных с хронической об-структивной болезнью легких, установления стадии заболевания, определения тактики лечения и оценки его эффективности // Международный журнал медицинской практики. — 2006. — № 4. — http://www.mediasphera.aha.ru.
14. Salvi S. S, Barnes P. J. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers // Lancet. — 2009. — Vol. 374, № 9691. — Р. 733-743.
15. Синопальников А. И., Воробьев А. В. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы // Пульмонология. — 2007. — № 6. — С. 78-86.
16. Gingter Ch., Wilm S, Abholz H. Is COPD a rare disease? Prevalence and identification rates in smokers aged 40 years and over within general practice in Germany // Family Practice. — 2009. — Vol. 26, № 1. — Р. 3-9.
17. Akamatsu K., Yamagata T., Kida Y., Tanaka H., Ueda H., Ichinose M. Poor sensitivity of symptoms in early detection of COPD // COPD. — 2008. — Vol. 5, № 5. — Р. 269-273.
18. Piperno D., Bart F., Serrier P., Zureik M., Finkielsztejn L. General practice patients at risk of chronic obstructive pulmonary disease: epidemiologic survey of 3 411 patients // Presse Med. — 2005. — Vol. 34, № 21. — Р. 1617-1622.
19. Albers M., Schermer T., Molema J., Kloek C., Akkermans R., Heijdra Y., van Weel C. Do family physicians' records fit guideline diagnosed COPD? // Fam. Pract. — 2009. — Vol. 26, № 2. — Р. 81-87.
20. Антонов Н. С., Стулова О. Ю., Зайцева О. Ю. Глава 5. Эпидемиология. Факторы. Риска, профилактика. В кН.: Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А. Г. Чучалина. — М.: БИНОМ, СПб.: Невский диалект. — 1998. — С. 66-81.
Автор:
Похазникова Марина Александровна — к. м. н., доцент кафедры семейной медицины СПбМАПО
Адрес для контакта: fammedmapo@yandex.ru
