CC BY
14
^¿¿7/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.34-008-053.2-079.4
ШАЛР1Н О.Г., ПЛАТОНОВА О.М, СТАРЕЦЬ О.О. ДУ «1нститутпедютрИ акушерства та пнекологп НАМНУ», м. Ки!в Одеський нацюнальний медичний унверситет
СУЧАСН п1дходи до диференщальноТ д1агностики функцюнальних захворювань кишечника у д1тей
Резюме. Метою роботи е оцтка nоширеностi функцюнальних захворювань кишечника (ФЗК) серед дитячого населения та адекватностi використання Римських критерйв для педiатрmноi практики в Укра'Ш. Показано, що на догосптальному еташ спостерШються числент випадки некоректного використання критерйв дiагностики ФЗК. Доведено, що Римсьт критери III перегляду в педiатрii до-зволяють доволi точно дiагностувати ФЗК для дтей старшого вку, хоча велика група хворих 1з ФЗК невстановленого походження потребуютьрозробки нових пiдходiв до дiагностики, а впровадження Римських критерпв фахiвцями первинноi та вторинноi ланки надання медичноi допомоги йде недостатньо активно, у 50% випадшв ФЗК на амбулаторно-полiклшiчному етат не дiагностуються. Обговорюеться необхiднiсть розробки алгоритмiв прогнозування ФЗК у дитячому вщ для покращення рiвня виявлення функцюнальноi патологи шлунково-кишкового тракту. Ключовi слова: функцшнальт захворювання кишечника, дiагностика, дти.
Функцюнальт захворювання кишечника (ФЗК) — актуальна проблема сучасно! дитячо! га-строентерологй. Це обумовлено поширенютю ще! патологи не тгльки в Украш, а й в усьому свт (за даними рiзних авторiв, вщ 5 до 15 %), а також li не-гативним впливом на яюсть життя хворих [1].
Дiагностика ФЗК у дггей, так само як i у дорос-лих, базуеться на основi клтчно! симптоматики, що вщповщае Римським критерiям. Отже, дiагноз ФЗК можна встановити на основi лише скарг хворого без проведення додаткових економiчно ви-тратних шструментальних дослщжень, але за умови вщсутносп у пащенпв симптомiв тривоги (ознак оргатчно! патологи) [2].
Уперше критерп дiагностики функцiональних захворювань (ФЗ) шлунково-кишкового тракту (ШКТ) були розробленi в 1988 рощ на М1жнарод-нш робочш нарадi в римг (Римсью критери I). шсля щього вони доповнювались, i з 1999 року гастроен-терологи використовували Римсью критери! II. Зго-дом, базуючись на клшчному досвщ та оглад лие ратури, Римсью критерп II еволющонували у 2006 рощ в Римсью критери! III, яю ми використовуемо й дос [2].
Зпдно з Римськими критерiями III, до ФЗК належать: синдром подразненого кишечника (СПК), функщональне здуття, функщональний запор, функцiональна дiарея та ФЗК невстановленого по-
ходження [3]. При дiагностицi цих захворювань ураховують тривалють захворювання (щонайменше 6 мюящв), а також наявшсть у хворого специфiчних скарг протягом бшьш як 3 доби на мюяць за остант 3 мюящ
Упм загальноприйнято! класифжащ! ФЗК у дГ-тей не юнуе. На пГдставГ Римських критерпв III М1жнародною робочою групою в Лос-Анджелес була запропонована класифГкацГя функцюнальних захворювань у дггей, що складалась ¡з двох роздшв. Однак ФЗК, зпдно з щею класифжащею, не було видГлено окремою групою [2, 4].
Питания щодо поширеносп та диференщально! дГагностики ФЗК у дггей ¡з використанням Римських критерпв III в Укра!т й сьогодш е дискута-бельними та недостатньо виршеними.
У зв'язку з цим метою нашо! роботи була ощнка поширеностi функцiональних захворювань кишечника в дитячого населення та адекватност використання Римських критерпв у педiатричнiй практищ.
MaiepiaA i методи
Дослiдження проведене на базi вiддiления дитячо! гастроентерологп МДКЛ № 1 ¡м. акад. Б.Я. Рез-
© Шадрiн О.Г., Платонова О.М., Старець О.О., 2013 © «Здоров'я дитини», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
шка (м. Одеса). Проаналiзованi результати роботи вщдшення протягом 2009—2012 рр. i3 визначенням частоти встановлення первинного дiагнозу ФЗК у дiтей та його пщтвердження пiсля параклiнiчного обстеження. Загальна чисельнiсть первинно! ви-бiрки при ретроспективному аналiзi становила 2777 оаб.
Згiдно з Римськими критерiями, СПК дiагносту-вали при рецидивуючому абдомшальному болю або дискомфортi (неприемному вщчутп у животi, що не можна описати як больове) понад 3 доби на мь сяць протягом останнк 3 мiсяцiв, який асощювався з двома або трьома такими скаргами: полшшення самопочуття пiсля дефекацп; погiршення самопо-чуття асоцiювалось зi змiною частоти або зi змшою форми випорожнень. До критерив, що також пщ-тверджують СПК (але не е дiагностичними), зарахо-вували патолопчну частоту та форму випорожнень, натужування пiд час дефекацп, iмперативнi позиви на дефекацiю чи вщчуття неповного спорожнення кишечника, поява слизу у фекалiях, здуття. Залежно вщ домшуючо! форми калових мас СПК класиф^-вали на пщгрупи: 1-ша — СПК-С (СПК iз запором, констипащею); 2-га — СПК-Д (СПК iз дiареею); 3-тя — СПК-М (змшаний (mixed) синдром, дiарея + запор); 4-та — СПК-А (запор та дiарея, що альтер-нують).
Дiагностичнi критерп щодо функцiонального здуття, згщно з Римськими критерiями, обов'язково повинш мiстити:
1. Рецидивуюче вiдчуття здуття в абдомшальнш дiлянцi або видиме розтягнення впродовж не менше 3 дiб на мiсяць щонайменше останш 3 мiсяцi.
2. Недостатнiсть критерпв для дiагностування функцюнально! диспепсп, СПК або шших функщ-ональних гастроштестинальних захворювань.
Дiагностичними критерiями функцiонального запору е два або бшьше з нижче наведених:
1. Натужування понад 25 % часу акту дефекацп.
2. Твердий, або овечий, кал у 25 % фекалш.
3. Вщчуття неповного спорожнення тд час не менш як у 25 % дефекацш.
4. Вщчуття аноректально! обструкцп/перешкоди не менш як у 25 % дефекацш.
5. Мануальна допомога для полегшення акту дефекацп не менше нж у 25 % дефекацш (пальцева евакуац1я фекалш, шдтримка тазового дна).
6. До 3 дефекацш на тиждень. При цьому само-стiйне спорожнення кишечника спостерпаеться дуже рiдко без проносних. Критерп дiагностики СПК вщсутш.
Дiагностика функцюнально! дiареI сьогоднi яв-ляе певнi труднощi. Критерп функцюнально! дiа-ре! — наявнiсть у хворого кашкоподiбних або во-дянистих фекалiй (без абдомiнального болю або дискомфорту), що становлять бшьш як 75 % калових мас. Упм диференцговати ll з СПК-Д досить складно. Вельми часто таких дгтей госпи^зують в iнфекцiйнi лжарш з дiагнозом гострого гастроенте-риту.
Дiагностичними критерiями невизначено! функцюнально! хвороби кишечника е кишковi симпто-ми, не пов'язаш з органiчною патолопею, що не вiдповiдають жоднiй iз розглянутих вище категорiй функцiональноI патологи кишечника.
Статистична обробка проведена за допомогою непараметричних статистичних критерПв Вальда, Мак-Немара та Фiшера iз використанням програм-ного забезпечення Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США).
Результати
Кльюсть госпи^зованих у клiнiку дiтей iз га-строентерологiчною патологiею протягом проаналь зованих рокiв становила вiдповiдно: 942 дитини — у 2009 р., 863 — у 2010 р. i 792 — у 2011 р. Залежно вщ в^ найбшьшу кшьюсть дiтей, якi надiйшли, за ва роки становлять дiти вщ 10 до 14 рокiв, на другому мющ — дiти вжово! групи 15—17 рокiв.
Як показав аналiз, у дiтей зi скаргами на кишко-вi розлади первинний дiагноз ФЗК мав мiсце у 50 % хворих, таким чином, у кожного другого хворого коректний дiагноз був встановлений уже на догос-ттальному етапi. Лiкарi приймального вiддiлення встановлювали цей дiагноз на основi скарг хворого за вщсутносп симптомiв тривоги, до яких належать: збереження клшчно! симптоматики захворюван-ня вночi, лихоманка, наявнють кровi у випорож-неннях, блювотних масах, мелена, зниження маси тша, порушення фiзичного розвитку, гепатоспле-номегалiя, лiмфаденопатiя, обтяжений спадковий анамнез щодо онкопатологп кишечника, виразко-во! хвороби, а також при наявносп даних аналiзiв, якi б свiдчили про анемш, лейкоцитоз, пгдвищене ШОЕ, змши показникiв бiохiмiчних, iмунологiч-них проб. При цьому, за даними ретроспективного аналiзу, в бшьшосп випадкiв встановлення дiагнозу ФЗК мало суб'ективний характер, тобто необхщ-нiсть дотримання мiжнародних стандартiв була поза увагою педiатрiв. Фахiвцi звертали увагу здебгльшо-го на наявнють скарг на диспептичш явища, бiль в епiгастральнiй, параумбшкальнш або фланкових дглянках.
При госпи^заци у гастроентерологiчне вiд-дглення був проведений комплекс дiагностичних процедур, спрямований на виключення органiчних захворювань та аномалш кишечника, паразитарних iнвазiй та шфекцш ШКТ, iншоI соматично! патологи (ендокринно!, гiнекологiчноI (у дiвчат), органiч-них захворювань ЦНС, онколопчних захворювань).
Як показав аналiз дiяльностi спецiалiзованого гастроентерологiчного вiддiлення, дiагнози ФЗК практично не пщтверджувались, залишаючись казуистикою, а '!х частка у загальному масивi гастроенте-рологiчних хворих е набагато меншою (у середньо-му 3 % вiд загально! кiлькостi обстежених протягом року хворих), нiж рiвнi, що спостерiгаються у розви-нутих кра!нах свiту (рис. 1).
З урахуванням результатiв аналiзу на догоспi-тальному етапi мае мюце гiпердiагностика ФЗК, тодi як на госттальному етапi надання медично! допо-
моги значн1и частин1 д1теи встановлюеться дтгноз оргатчно! патологи. Зокрема, при анал1з1 частоти розходження д1агнозу ФЗК встановлено, що гшер-д1агностика мала мюце у 33,3 % випадк1в на догост-тальному етап1 (у подальшому д1агноз спростовано И визначена оргашчна патолог1я), а гшод1агности-ка — у 22,1 % (д1агноз ФЗК помилково не встановле-ниИ). При цьому найбшьша к1льк1сть д1агностичних помилок стосувалася сташв, що супроводжувалися констипацшним синдромом. Найчаст1ше д1агнос-тичн1 помилки були пов'язат з наявн1стю у хворих паразитарних швазш (лямбл1озу та ентеробюзу). Це не е дивним, враховуючи неспециф1чну симптоматику (маскування) цих захворювань, складну д1а-гностику та велику поширен1сть.
З огляду на значну пол1морфн1сть клтчно! кар-тини ФЗК на госп1тальному етат виключали лак-тазну недостатн1сть, зловживання л1ками, аномали та х1рург1чн1 хвороби кишечника. Так, у хворих 1з попередшм д1агнозом ФЗК аномали розвитку кишечника у 2009 р. були верифжоват у 5 (0,53 %) випадках, у 2010 р. — у 2 (0,32 %), у 2011 р. — лише в 1 (0,12 %) випадку. Вщповщно, паразитарт шва-зи та бактер1альт шфекци зустр1чалися дещо час-т1ше: так, у 2009 р. було д1агностовано 108 (11,5 %) випадюв лямбл1озу та 18 (1,9 %) випадюв ентеро-б1озу. У 2010 р. юльюсть випадк1в для цих захворювань становила вщповщно 57 (6,6 %) та 15 (1,73 %), у 2011 р. — 102 (12,9 %) випадюв лямблюзу та 12 (1,5 %) випадюв ентеробюзу. У 2010 р. вщзначався 1 (0,1 %) випадок хротчного колиу, так само, як 1 у 2011 рощ, а у 2009 р. — 7 (0,8 %) випадюв енте-роколггу в1русного походження. Протягом спосте-реження у поодиноких випадках вщзначалися таю нозолопчт одиниц1 як синдром мальабсорбци (це-л1ак1я), хрон1чниИ панкреатит, ендокринш захво-рювання (д1абет, тиреотоксикоз), новоутворення кишечника.
Незважаючи на те, що останшм часом спостерь гаеться деяка тенденц1я до зростання частоти вста-новлення д1агнозу СПК (ф2 = 0,0002, М^ = 1158,1; р < 0,05) Иого частота у загальному масив1 хворих не перевищуе 0,63 %, тобто 63 випадки на 10 000 хворих. Таке становище не вщповщае даним, одержа-ним 1ншими досл1дниками [1—4].
Рисунок 1. Частота виявлення ФЗК у пац1ент1в гастроентеролопчного в1дд1лення МДКЛ № 1
Бшьш часто встановлюеться дiагноз функцю-нального запору — у середньому в 0,83 % випадюв, але такий piBeHb виявлення патологи на гостталь-ному етат е дещо меншим вiд вщомих i3 лiтератури даних. Показники поширеносп функцiональних запорiв у дiтей досить варiабельнi внаслщок малого вiдсотка звернень до лжаря. Деякi автори вказують, що скарги на запори пред'являють приблизно 20 % дiтей iз патологiею органiв травлення [5]. Слщ також зазначити, що лiкарi й пащенти iнколи по-рiзному розумiють природу запору.
Таю регламентоваш чинними клтчними ке-рiвництвами дiагнози, як функцюнальне здуття та функцiональна дiарея, взагалi не фiгурують у медичнiй документаци У той же час велика гру-па некласифiкованих функцiональних захворювань кишечника потребуе розробки нових пiдходiв до диференщально! дiагностики. Враховуючи це, дiагнози «функцюнальний абдомiнальний бшь» та «функцюнальна абдомiнальна мiгрень», що запро-понованi Лос-Анджелеською класифiкацiею, по-требують обговорення [6, 7].
Це, з одного боку, свщчить, про деяку шерцш-нiсть вичизняно! системи надання медично! до-помоги щодо впровадження Римських критерив III, а з шшого — про дефекти дiагностики ФЗК на первинному етат, тобто рiвнi сiмейного лiкаря або дшьничного педiатра.
Зважаючи на те, що дiагноз ФЗК певною мiрою встановлюеться шляхом виключення альтернатив-них дiагнозiв, тобто оргатчно! патологи, велике значення мае оптимiзацiя дiагностичного алгоритму та, зокрема, застосування клiнiко-лабораторних та клiнiко-iнструментальних методiв дослщження.
Вiдповiдно до даних наших попереднк досль джень вивчення анамнестичних даних у дггей iз СПК визначило ряд факторiв ризику розвитку захворю-вання. Шляхом ретроспективного аналiзу факторiв навколишнього середовища, медико-бiологiчних та соцiально-економiчних чинникiв, результатiв кль нiчного дослщження було розроблено спосiб про-гнозування розвитку СПК у дитячому вщ [8]. Подь бнi пiдходи е доцшьними й щодо iнших ФЗК.
Проведення параклiнiчних дослщжень у пащен-тiв iз пщозрою на ФЗК мае бути максимально шди-вiдуалiзовано, причому перевагу слiд вщдавати ма-лоiнвазивним методам дослiдження.
Висновки
1. Римсью критери у педiатрГl дозволяють дово-лi точно дiагностувати ФЗК у дггей старшого вiку, хоча велика група хворих з ФЗК невстановленого походження потребуе розробки нових пiдходiв до дiагностики.
2. У зв'язку з цим дiагнози, запропонованi Лос-Анджелеською класифжащею, потребують обговорення та адаптаци, особливо щодо дiтей дошюльно-го вiку.
3. Упровадження Римських критерив фах1вцями первинно! та вторинно! ланки надання медично!
допомоги йде недостатньо активно, у 50 % випадюв ФЗК на амбулаторно-пол^тчному eTani не дia-гностуються.
4. Серед ФЗК вггчизняш фaхiвцi найчастше дia-гностують СПК, тодi як дiaгнози «функщональне здуття» та «функщональна дiaрeя» взaгaлi не фяуру-ють у мeдичнiй документаци.
5. Для покращення рiвня виявлення функцю-нально! патологи ШКТ доцiльною е розробка алго-ритмiв прогнозування ФЗК у дитячому вщь
Список лгератури
1. Diagnosing pediatric functional abdominal pain in children (4—15 years old) according to the Rome III Criteria: results from a Norwegian prospective study /H. Helgeland, G. Flagstad, J. Grntta J. [et al.] // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2009. — Vol. 49(3). — P. 309-315.
2. Functional defecation disorders in children: comparing the Rome II with the Rome III criteria / R. Burgers, A.D. Levin, C. Di Lorenzo [et al.]// J. Pediatr. — 2012. — Vol. 161(4). — P. 615-620.
3. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D., Houghton L.A., Mearin F, Spiller R.C. Functional bowel disorders // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130. — P. 1480-1491.
4. Rasquin А., Di Lorenzo C., Forbes D., Guiraldes E., Hy-ams J.S., Staiano A., Walker L.S. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent // Gastroenterology. — 2006. — Vol. 130. — P. 1527-1537.
5. Детская гастроэнтерология: Руководство для врачей / Под. ред. проф. Н.П. Шабалова. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 736 с.
6. Russell G. Abdominal migraine: evidence for existence and treatment options/Russell G, Abu-Arafeh I., Symon D.N. // Paedi-atr. Drugs. — 2002. — Vol. 4(1). — P. 1-8.
7. Chiou E. Management offunctional abdominal pain and irritable bowel syndrome in children and adolescents / Chiou E, Nurko S.// Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2010. — Vol. 4(3). — P. 293304.
8. Шадрн О.Г. Прогнозування розвитку, дiагностика та лжування синдрому подразненого кишечника у дтей: Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.01.10/ О.Г. Шадрт; 1н-т nедiатрli, акушерства та г^^логиНАМНУкрани. — К., 2005. — 35с.
Отримано 29.04.13 □
Шадрин О.Г., Платонова Е.М., Старец Е.А. ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМНУ», г. Киев
Одесский национальный медицинский университет
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ
ДИАГНОСТИКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ
Резюме. Целью работы является оценка распространенности функциональных заболеваний кишечника (ФЗК) среди детского населения и адекватности использования Римских критериев для педиатрической практики в Украине. Показано, что на догоспитальном этапе наблюдаются многочисленные случаи некорректного использования критериев диагностики ФЗК. Доказано, что Римские критерии III пересмотра в педиатрии позволяют достаточно точно диагностировать ФЗК у детей старшего возраста, хотя группа больных с ФЗК неустановленного происхождения требуют разработки новых подходов к диагностике, а внедрение Римских критериев специалистами первичного и вторичного звена оказания медицинской помощи идет недостаточно активно, в 50 % случаев ФЗК на амбулаторно-поликлиническом этапе не диагностируются. Обсуждается необходимость разработки алгоритмов прогнозирования ФЗК в детском возрасте для улучшения уровня выявления функциональной патологии желудочно-кишечного тракта.
Ключевые слова: функциональные заболевания кишечника, диагностика, дети.
Shadrin O.G., Platonova O.M., Starets O.O. State Institution «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv
Odessa National Medical University, Odessa, Ukraine
NEW APPROACHES TO THE DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF FUNCTIONAL BOWEL DISEASES IN CHILDREN
Summary. The study was aimed to assess the prevalence of functional bowel diseases (FBD) among children and the adequacy of the use of the Rome criteria in pediatric practices in Ukraine. It is shown that at the prehospital stage there are observed numerous cases of improper use of diagnostic criteria for FBD. It is proved that Rome III criteria in pediatrics allow to accurately diagnose FBD in older children, although a large group of patients with FBD of unknown origin requires development of new approaches to diagnosis. And implementation of the Rome criteria by specialists of the primary and secondary level of medical care is not active enough, 50 % of FBD cases at the outpatient stage is not diagnosed. We discuss the need to develop algorithms for predicting FBD in childhood to improve the detection level of functional pathology of the gastrointestinal tract.
Key words: functional bowel diseases, diagnosis, children.
