CC BY
37что может стать негативным фактором формирования его личности, так и с неоднозначными проявлениями данного состояния ввиду возрастных особенностей поведения. Вышеупомянутые трудности подчеркивают необходимость разработки более совершенных методов диагностики данного состояния у детей с преобладанием индивидуального подхода к каждому пациенту, так как шизофрения оказывает сильное влияние на все сферы жизни пациента: приводит к снижению адаптации, проблемам с социализацией и дальнейшей инвалидизации при отсутствии правильно подобранного медикаментозного лечения.
Литература
1. Всемирная организация здравоохранения, Центр СМИ: Шизофрения [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/schizophrenia, свободный. 2022. (дата обращения 22.03.2023).
2. Kendhari J, Shankar R, Young-Walker L. A Review of Childhood-Onset Schizophrenia. Focus (Am Psychiatr Publ). 2016 Jul;14(3):328-332. https://doi.org/10.1176/appi.focus.20160007. Epub 2016 Jul 8. PMID: 31975813; PMCID: PMC6526799.
3. Мазаева Н.А. Предвестники шизофрении: взгляд на проблему. Психиатрия и психофармакотерапия. 2020;22(3):4-16.
4. Панкова О.Ф., Казин Н.М., Иванова С.М. Современные проблемы в изучении распространенности и диагностике расстройств шизофренического спектра у детей и подростков. Вестник РГМУ. 2021 ;3:82-86. https://doi.org/10.24075/vrgmu.2021.022
5. Колягин В.В. Биполярное аффективное расстройство - причины недостаточной диагностики. Наука и мир. 2019;3-2(67):57-61.
6. Гурьянова Т.В., Ульман Е.В., Сафина Э.Х. Психиатрическая помощь в Республике Татарстан (2017-2019 гг.): статистическим сборник. Казань, 2020. 70 с.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ СИНДРОМА ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ Милов В.Е.1, Хабарова А.А.1, Камаев Ю.О.1, Жукова А.П.2
Центральная поликлиника № 2 Министерства внутренних дел Российской Федерации, Москва, Россия 2Медицинский университет «Реавиз», Самара, Россия
В данной статье были проанализированы и обобщены результаты зарубежных и отечественных исследований, посвященные современным подходам по диагностике, дифференциальной диагностике синдрома грушевидной мышцы, анатомии грушевидной мышцы. Изложенные данные должны приниматься во внимание лечащими участковыми-врачами-терапевтами, врачами-хирургами, врачами-неврологами, врачами общей практики, планирующих лечение и оперативное вмешательство в область расположения грушевидной мышцы, седалищного нерва и его ветвей.
Синдром грушевидной мышцы (Piriformis Syndrome) - это заболевание, которое как полагают, является результатом компрессии седалищного нерва на уровне седалищной бугристости (tuber ischiadicum), волокнами грушевидной мышцы. По своей сути синдром грушевидной мышцы, можно отнести к невропатии седалищного нерва, вызванной дисфункцией грушевидной мышцы. Несмотря на то, что концепция синдрома грушевидной мышцы была предложена девять десятилетий назад, [1] до сих пор существование синдрома грушевидной мышцы является спорным, а методы дифференциальной диагностики, как и существование достоверных диагностических критериев порождает многочисленные вопросы. Эта неопределенность оправдана, поскольку в клинической практике синдрома грушевидной мышцы зачастую остается не диагностированным по причине того, что клинические проявления данного заболевания многочисленны и могут маскировать заболевание под картину других состояний, например: последствия грыжи межпозвоночного диска, поясничной радикулопатии, дисфункции пояснично-крестцового сочленения, сакроилеита, ишиаса или бурсита большого вертела бедренной кости, миофасциального болевого синдрома, ирритативных болей в результате патологии мочеполовой системы как у мужчин, так и у женщин. Не вовремя или неверно поставленный диагноз может не только привести к необратимым патологическим изменениям седалищного нерва (хронический болевой синдром, чувство парестезии/ гиперестезии на пораженной нижней конечности, мышечная слабость), а также к ненужному хирургическому вмешательству. Задача врача - определить симптомы и признаки синдрома грушевидной мышцы и своевременно начать адекватную терапию.
Функциональная анатомия грушевидной мышцы и седалищного нерва
Грушевидная мышца берет начало от тазовой поверхности крестцовых сегментов S2-S4 в области между и лате-ральнее передних крестцовых отверстий, крестцово-подвздошного сустава (верхний край большой седалищной вырезки), передней крестцово-подвздошной связки и иногда передней поверхности крестцово-бугорной связки. Она проходит через большую седалищную вырезку и крепится к большому вертелу бедренной кости. [2]. При этом говоря о синдроме грушевидной мышцы, хотелось бы обратить внимание на основную причину развития заболевания, а именно анатомические особенности седалищного нерва, который образован всеми корешками крестцового сплетения. Седалищный нерв выходит через щель грушевидной мышцы, расположен латеральнее всех нервов и сосудов, проходящих через седалищное отверстие, и входит между большой ягодичной мышцей с одной стороны и близнецовыми внутренней запирательной мышцами и квадратной мышцей бедра - с другой, по середине между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости.
Согласно исследованиям существует несколько условно «нормальных» типов анатомии седалищного нерва, тип A (рис. 1) является наиболее частым - от 66,7 до 93,6 % случаев. Тип B составляет от 2 до 13,63 % случаев. Тип С был зарегистрирован в 0,3 до 3,3 % случаев. Тип D в 0,3 до 3 % исследований [3].
Данное исследование наглядно объясняет патогенез синдрома грушевидной мышцы, который является клиническим состоянием при сдавливании грушевидной мышцей волокон седалищного нерва, проходящих вблизи данной мышцы. Довольно часто это ассоциируют с анатомическими вариациями деления седалищного нерва, мышечной гипертрофией (у спортсменов), сокращением грушевидной мышцы, воспалительным процессом и мышечным спазмом. Несмотря на очевидность развития механизма заболевания, синдром грушевидной мышцы до сих пор не имеет четких диагностических критериев [4].
Диагностика синдрома грушевидной мышцы
Диагностика этого синдрома исторически была проблематичной из-за трудностей с поиском объективных доказательств в качестве источника боли. Как правило, синдром грушевидной мышцы, это диагноз исключения и установленный по результатам тестов и клинических данных. [5].
Симптомы характерные для поражения грушевидной мышцы проявляются в пассивной наружной ротации пораженной ноги в положении пациента лежа на спине.
Для диагностики синдрома грушевидной мышцы используют мануально мышечные тесты:
Симптом Лассега при положительном результате выявляет боль при сгибании прямой ноги в области ягодицы [6].
Симптом Фрайберга определяется в положении лежа и проявляется болью при внутренней ротации бедра.
Симптом Пэйса (САВР-тест- сгибание, аддукция, внутренняя ротация) при положительном результате проявляется болью при сгибании, аддукции и внутренней ротации бедра. Методика проведения теста: пациент лежит на боку, здоровая нога снизу, бедро согнуто под углом 60 градусов, колено - от 60 до 90 градусов. Положительный симптом Пэйса встречается у 46,5 % пациентов с синдромом грушевидной мышцы.
Маневр Битти - активный тест, включающий в себя подъем согнутой пораженной ноги, в то время как пациент лежит на здоровой стороне. Отведение вызывает глубокую боль в ягодице у пациентов с синдромом грушевидной мышцы, а также боль в пояснице и ноге у пациентов с поражением межпозвоночного диска [7].
ТестХьюза- наружная изометрическая ротация пораженной нижней конечности, следующая за максимальной внутренней ротацией. Этот тест также может быть положительным среди пациентов с синдромом грушевидной мышцы [7].
В настоящее время также в клинической практике активно используются методы инструментальной визуализации, такие как УЗИ, КТ и МРТ. Данные методы позволяют с наибольшей точностью установить диагноз синдрома грушевидной мышцы, по мнению авторов, метод MP визуализации является наиболее предпочтительным исследованием при диагно-
стике (рис. 2) синдрома грушевидной мышцы.
Дополнительно, для диагностики синдрома грушевидной мышцы может использоваться электрокимографическое исследование [8].
Piriformis М.
Рисунок 1. «Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation: Opus III: Nervous System. Variations in Relation of Sciatic Nerve to M. Piriformis. Ronald A Bergman, Add K. Afifi, MS Ryosuke Miyauchi»
Рисунок 2. Указана гипертрофия левой грушевидной мышцы (МРТ режим Т1)
Дифференциальная диагностика синдрома грушевидной мышцы
Дифференциальная диагностика синдрома грушевидной мышцы затруднена, поскольку заболевание имеет общие симптомы с большинством нозологий.
Ниже приведены наиболее распространенные соматические дисфункции, с которыми по мнению авторов требуется проводить дифференциальную диагностику синдрома грушевидной мышцы:
2. Тромбоз подвздошной вены.
3. Бурсит большого вертела бедренной кости.
4. Грыжа межпозвоночного диска.
5. Постламинэктомический синдром или кокцигодиния.
6. Фасеточный синдром на уровне 1_4-1_5 или 1_5-Б1.
7. Недиагностированные камни в почках.
8. Пояснично-крестцовые радикулопатии.
9. Дегенеративные заболевания позвоночника и межпозвоночных дисков.
10. Компрессионные переломы позвоночника, таза, тазобедренного сустава.
11. Внутрисуставная патология тазобедренного сустава.
12. Поясничный стеноз позвоночника.
13. Заболевания матки, предстательной железы и злокачественные новообразования внутренних органов малого таза.
14. Дисфункция, поражение и воспаление крестцово-подвздошного сустава, сакроилеит.
15. Психогенные расстройства: физическая усталость, депрессия, фрустрация, синестопатии.
Лечение синдрома грушевидной мышцы
Основным методом лечения синдрома грушевидной мышцы является консервативная терапия, методы лечения в неосложненных случаях ничем не отличаются от рекомендаций стандарта утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 декабря 2007 года N 797, и своевременно начатое консервативное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, глюкокортикосте-роиды) - является залогом для успешной терапии синдрома грушевидной мышцы. По данным литературы, положительный исход в таком случае достигается у 75 % пациентов [9]. В случаях, когда стандартная консервативная терапия имеет низкую эффективность, или эффективность отсутствует - показано лечение блокадой местными анестетиками в комбинации с глюкокортикостероидами или инъекцией ботулотоксином.
Инъекция ботулотоксина [10] в грушевидную мышцу обычно предлагается пациентам в случаях, когда стандартные методы консервативной терапии не эффективны, а также имеются аллергические реакции на препараты, входящие в состав для блокады. Важно помнить, что инъекцию в грушевидную мышцу стоит выполнять строго под визуальным контролем ультразвукового метода, так как использование анатомических ориентиров опасно развитием нежелательных побочных явлений. Это напрямую связано не только индивидуальными особенностями анатомии грушевидной мышцы, но также и ее расположением к остальным мышцам полости таза, близостью нахождения с седалищным нервом и пудендальной артерией (рис. 3).
Также, среди консервативных методов лечения стоит отдельно выделить физиотерапию, (остеопатическую) ма-нипулятивную терапию и техники, направленные на постизометрическую релаксацию грушевидной мышцы [11], а также изменение образа жизни, составление индивидуальных методик по лечебной физкультуре.
Лечебная физкультура при синдроме грушевидной мышцы является главным звеном лечения. Правильно подобранные упражнения помогают пациенту быстро и эффективно достичь результат значительного облегчающего состояния при синдроме грушевидной мышцы. Суть упражнений заключается в укреплении, растяжении ягодичных мышц и расслабление грушевидной мышцы.
Упражнение № 1 (рис. 4)
Для этого упражнения необходим стул. Упражнение подходит для выполнения его в течения дня - в домашних условиях, на работе, на учебе:
• Этап № 1. Сядьте на стул с прямой спиной.
• Этап № 2. Положите голень на колено (бедро) другой ноги.
• Этап № 3. Поддерживая руками ногу наклоняйтесь вперед, пока не почувствуете натяжение мышц ягодиц*.
Рисунок 3. Анатомические ориентиры грушевидной мышцы
• Этап № 4. Поменяйте ноги.
*Держите растяжку не менее двух-двух с половиной минут с каждой стороны. Упражнение № 2* (рис. 5)
Для этого упражнения необходимо мягкое покрытие или гимнастический коврик для ЛФК. Движения выполнять перед зеркалом, наблюдая и контролируя их.
• Этап № 1. Сядьте на пол, ноги распрямите в коленях и вытяните их.
• Этап № 2. Убедитесь, что сидите на седалищных костях с ровной спиной.
• Этап № 3. Перенесите за колено вытянутой правой ноги согнутую в колене левую ногу.
• Этап № 4. На выдохе занесите локоть правой руки за левое колено.
• Этап № 5. Левое плечо слегка развернуто назад, пальцы опирается о коврик за спиной, взгляд направлен за правое плечо, продержаться с прямой спиной 20-30 секунд.
• Этап № 6. Повторить в противоположную сторону. *Выполнять упражнение до 3-5 повторов.
Рисунок 4. Упражнение №1 Рисунок 5. Упражнение № 2
Упражнение № 3*
Для этого упражнения необходимо мягкое покрытие или гимнастический коврик для ЛФК.
• Этап № 1 (исходное положение - лежа на спине, руки раскинуты на уровне плеч, ноги согнуты в коленях, стопы располагаются чуть шире таза.
• Этап № 2 сделав выдох, опустить колени в стороны (до комфортной глубины выпада), зафиксировать эту позу на несколько секунд (5-10 секунд), вдохнуть и принять исходную позицию.
*Выполнять упражнение до 3-5 повторов.
Исключение факторов, провоцирующих возникновение спазма грушевидной мышцы. В последние годы для лечения синдрома грушевидной мышцы назначают озонотерапию [12], однако, по мнению авторов, данный метод лучше использовать в качестве адъювантной терапии. Это обусловлено отсутствием побочных эффектов, практичностью применения и степенью клинического улучшения.
Выводы. Несмотря на большой прогресс в исследованиях синдрома грушевидной мышцы и давние сроки открытия заболевания, до сих пор в лечении, и диагностики синдрома грушевидной мышцы не существует достоверных методов диагностики. Подходы к терапии заболевания могут отличаться не только в рамках различных государств, но даже на уровне одного региона.
В основном это связано с отсутствием единого стандарта лечения синдрома грушевидной мышцы. Неясным остаются эпидемиологические данные заболевания, факторы риска и этиология развития. Важно помнить, что синдром грушевидной мышцы является комплексным состоянием, которое часто упускается из виду при дифференциальной диагностике болевых синдромов нижней части спины. Несмотря на существующие мануальные методы тестирования, которые следует применять при диагностике синдрома грушевидной мышцы, в большей доле вероятности, врачи-специалисты «списывают» выявленную симптоматику на проявление остеохондроза позвоночника, тем самым пролонгируя сроки до начала правильного лечения. Важную роль в диагностике заболевания занимают инструментальные методы диагностики, такие как электромиография, магнитная резонансная томография. Подход к лечению пациентов с синдромом грушевидной мышцы должен быть комплексным и включать системную фармакотерапию, при необходимости своевременное назначение блокад с использованием местных анестетиков и глюкокортикостероидов, а в отдельных случаях использование инъекций с ботулотоксином, локальное физиотерапевтическое лечение, методы мануальной терапии и лечебной физкультуры.
Литература
2. Yeoman W. The relation of arthritis of the sacroiliac joint to sciatica. Lancet. 1928; ii:1119-22.].
3. Khan, Dost; Nelson, Ariana (2018-01-01), Benzon, Honorio T.; Raja, Srinivasa N.; Liu, Spencer S.; Fishman, Scott M. (eds.), "Chapter 67 -Piriformis Syndrome", Essentials of Pain Medicine (Fourth Edition), Elsevier, pp. 613-618.e1.
4. Shewale AD, Karambelkar RR, Umarji BN. Study of variationsin the divisions, course and termination of the sciatic nerve. J Krishna Inst Med Sci Univ. 2013;2(1):62-8.
5. Kirschner JS, Foye PM, Cole JL. Piriformis syndrome, diagnosis and treatment. Muscle Nerve. 2009;40(1):10-8.
6. Cassidy L, Walters A, Bubb K, Shoja MM, Tubbs RS, Loukas M, et al. Piriformis syndrome: Implications of anatomical variations, diagnostic techniques, and treatment options. Surg Radiol Anat. 2012;34:479-86.
7. Meknas K, Johansen O, Kartus J. Retro-trochanteric sciatica-like pain: current concept. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2011 Nov 1;19(11):1971.
8. Jankovic D, Peng P, van Zundert A. Brief review: piriformis syndrome: etiology, diagnosis, and management. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthesie. 2013 Oct 1;60(10):1003-12.
9. Кипервас И.П. Туннельные синдромы. М.: Ньюдиамед; 2010. 520 с.
10. Бразис П., Мэсдью Дж, Биллер Х. Топическая диагностика в клинической неврологии. М.: МЕДпресс-информ; 2009. 735 с.
11. Dworkin RH, O'Connor AB, Bakonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007;132:237-51.
12. Wissel J, Ward AB, Erztgaard P, et al. European consensus table on the use of botulinum toxin type A in adult spasticity. J Rehabil Med. 2009 Jan;41(1):13-25. doi: 10.2340/16501977-0303.
13. Boyajian-O'Neill LA, McClain RL, Coleman MK, Thomas PP. Diagnosis and management of piriformis syndrome:an osteopathic approach. The Journal of the American Osteopathic Association. 2008 Nov 1;108(11):657-64.
14. Valdenassi L, Bellardi D. Treatment of piriformis syndrome with oxygen-ozone therapy. Ozone Therapy. 2017 Dec 31;2(3).
АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ИНФОРМИРОВАННОСТИ ПОДРОСТКОВ О ПРОБЛЕМАХ НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Хамидулина А.Р., Садрутдинова И.М., Петрова А.Ю.
Казанский государственный медицинский университет, Казань, Россия Научный руководитель: Бейбалаева Т.З.
Цель исследования: провести сравнительный анализ качества информированности подростков о проблемах наркомании и токсикомании и на основании полученных результатов разработать образовательный чек-лист для данного контингента.
Материалы и методы исследования: 112 учащихся с 7-11 класс общеобразовательной школы, добровольно прошедшие анкетирование с помощью Google-формы (предварительно было получено согласие законных представителей для прохождения данного опроса). Анкета (приложение 1) включала в себя 23 вопроса с несколькими вариантами ответов открытого и закрытого типа. Данные анализировались через программу Microsoft Excel.
Результаты исследования. Научная новизна нашего исследования заключается в том, что впервые проведен сравнительный анализ качества информированности подростков с 7-11 классы общеобразовательной организации о проблемах наркомании и токсикомании. По результатам проведенного анкетирования, с целью повышения уровня осведомленности соответствующего контингента о социальных и медицинских последствиях употребления наркотических и токсических веществ, были разработаны методические рекомендации, оформленные в виде чек-листа.
По результатам анкетирования (приложение 2) был проведен сравнительный анализ, который показал, что уровень осведомленности о проблеме наркотической зависимости среди подростков выше, чем о проблеме токсической зависимости (100 % и 72,3 % соответственно).
В результате анализа полученных данных отдельных респондентов было выявлено, что в окружении подростков лица, увлекающиеся токсическими веществами составляют 21,7 %, а наркотическими веществами - 17,9 %. 18,5 % респондентам предлагали попробовать токсические вещества, 12,5 % - наркотические, из их числа количество употребляющих - 11,7 % и 5,4 % соответственно.
Опрошенные считают, что токсические вещества наносят в 2 раза меньше вреда организму, чем наркотические, а 38,85 % считают, что употребление токсических веществ не влечет никаких последствий.
Беседы о вреде наркотических веществ дома и в школе ведутся в 3 раза чаще, чем о вреде токсических. Обсуждение. Полученные данные свидетельствуют о том, что респонденты в большей степени информированы о проблеме и последствиях употребления наркотических веществ, и недооценивают пагубное влияние токсических. Из этого следует, что необходимо вектор внимания направить на повышение уровня осведомленности о вреде токсических веществ.
Заключение. Таким образом, мы можем сделать вывод, что недостаточная информированность о возможных последствиях употребления токсических и наркотических веществ, негативно сказывается на подрастающем поколении, а недооце-нивание последствий данной проблемы снижает настороженность подростков в отношении токсических веществ.
По результатам данного исследования разработаны образовательные чек-листы для данного контингента, как для самостоятельного изучения подростками, их родителями, так и для проведения классных часов и внеклассных мероприятий.
