CC BY
40
Вестник РУДН. Серия: МЕДИЦИНА
RUDN Journal of MEDICINE
2018 Vol. 22 No. 1 9-21
http://journais.rudn.ru/medjcine
ОНКОЛОГИЯ
DOI: 10.22363/2313-0245-2018-22-1-9-21
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ТЕЧЕНИЯ УРОТЕЛИАЛЬНОГО РАКА
С.В. Сальникова1,2, Т.А. Славянская1, Р.И. Сепиашвили1
'Институт иммунофизиологии, Москва, Россия;
2 ФГБУ Клиническая больница № 1 УДП РФ, Москва, Россия
Уротелиальный рак (УР) занимает одно из ведущих мест среди онкоурологических заболеваний. Во всем мире отмечается ежегодный рост этого заболевания, а его темпы расцениваются специалистами как «тревожные». Крайне скудные клинические проявления ранних стадий заболевания приводят к позднему его выявлению. Понимание механизмов развития опухоли создало предпосылки для разработки новых подходов к диагностике злокачественных новообразований, использования инновационных методов и технологий. Современная диагностика УР включает целый спектр лабораторных и инструментальных (инвазивных и неинвазивных) методов исследования. Учитывая недостаточную информативность и ограниченные возможности этих диагностических методов, в настоящее время проводятся исследования по совершенствованию уже используемых методов и разработке новых методов ранней диагностики и прогнозирования заболевания. Выявление маркеров или их комбинаций при УР, обладающих максимальной специфичностью, чувствительностью и информативностью, является актуальной проблемой. В статье всесторонне рассматриваются вопросы, связанные с особенностями структуры и локализации УР; приведены направления по изучению фенотипа УР и результаты молекулярного пан-ракового анализа; представлены новые тенденции в классификации УР, основанные на изучении генетического профиля различных форм УР; сделан краткий обзор исследуемых молекулярно-генетических маркеров раннего выявления и прогнозирования течения УР; показано прогностическое значение соматических мутаций при УР; дана оценка связи между экспрессией генов, степенью инвазии, распространенности опухоли и выживаемостью больных УР; приведены некоторые данные собственных исследований по совершенствованию диагностики УР, изучению экспрессии раковотестикулярных антигенов и обнаружению нарушений в генетическом коде при УР.
Ключевые слова: уротелиальный рак, диагностика, молекулярно-генетические и биологические маркеры, раковотестикулярные антигены, прогноз, выживаемость
Ответственный за переписку:
С.В. Сальникова — к.м.н., Институт иммунофизиологии, 117513, г. Москва, ул. Островитянова, д. 4. E-mail: drsalnikova@mail.ru; tslavyanskaya@gmail.com
Сальникова С.В. SPIN 1721-9099, ORCID 0000-0001-9847-6338 Славянская Т.А. SPIN 1494-9801, ORCID 0000-0002-5550-7664 Сепиашвили Р.И. SPIN 6921-7356, ORCID 0000-0001-6091-1381
ВВЕДЕНИЕ
В последнее время во всем мире отмечают ежегодное увеличение заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. В 2016 г. в Российской Федерации (РФ) впервые выявлено 599 348 случаев злокачественных опухолей
(273 585 у мужчин и 325 763 у женщин). Прирост данного показателя по сравнению с 2015 г. составил 1,7% [1].
По данным ВОЗ уротелиальный рак/рак мочевого пузыря (УР) составляет 3% от всех злокачественных новообразований. Однако, несмотря
на это, УР является одной из ведущих патологий среди онкоурологических заболеваний и занимает 13% в структуре общей смертности. В РФ
численность больных УР с 2006 по 2016 г. увеличилась в 1,44 раза, или почти на 22 человека из расчета на 100 000 населения (рис. 1).
80 70 60 50 40 30 20 10 0
68,2
71,3
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Рис. 1. Распространенность УР в России в 2006—2016 годы (численность больных на 100 000 населения)
Fig. 1. Urothelial cancer morbidity in Russia in 2006—2016 (number of patients per 100 000 population)
Согласно прогнозу специалистов темпы роста заболеваемости УР расцениваются как «тревожные», поскольку около 7,6 миллиона человек ежегодно умирает от этого заболевания.
НОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В КЛАССИФИКАЦИИ УР
В настоящее время в клинической практике продолжают использовать две основные классификации УР, учитывающие степень дифференци-ровки (ВОЗ, 1974) и гистологические особенности опухоли (ВОЗ, 2004) [2].
Однако классификация 2004 года по-прежнему остается предметом дискуссии и критики [3], особенно в отношении поверхностной карциномы. Неопределенность критериев диагностики относительно дифференцировки опухолей, разделенных на 3 степени, вызывает вопросы у специалистов. В частности, наибольшую трудность представляет отличие II степени от I в одном конце спектра и II степени от III — в другом конце спектра [4].
Фундаментальные исследования, проводимые в течение последнего десятилетия, были направлены на оптимизацию гистологических и генетических критериев УР. Так, выявлены,
по меньшей мере, две отдельные сети геномных изменений, связанные с молекулярным разнообразием УР, которые могут отражать различные пути развития опухоли: поверхностная (мышеч-но-неинвазивная) и мышечно-инвазивная [5, 6]. Чрезвычайно гетерогенный генетический профиль является характерной особенностью и одной из основных проблем УР. Основываясь на данных иммуногистохимии (ИГХ) и молекуляр-но-генетической характеристики 20 генов, были описаны различные подтипы УР. Выбранные гены включали основные биологические признаки, характерные для УР, — активность клеточного цикла, клеточная архитектура, межклеточные взаимодействия и ключевые рецепторы тирозин-киназы [7]. Проведенные исследования позволили выделить 5 молекулярных подтипов УР:
— Urobasal A (UroA) в подавляющем числе случаев представлен мышечно-неинвазивной карциномой, для которой характерно нормальное содержание цитокератина 5 (KRT5) и P-кадгерина (P-Cad); экспрессия рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Как правило, этот тип ограничен базальными клетками, активностью клеточного цикла (CCNB1), интерфейсом опухолевой стромы;
— Urobasal B (UroB) примерно в половине случаев является инвазивным раком, «прогрессирующим фенотипом», с повышенной активностью клеточного цикла и экспрессией KRT5+, P-Cad+, TP63+ переходными клетками, связанными с базальными клетками в слизистом и под-слизистом слоях. Уровень экспрессии опухолью FGFR3 и CCNß1 составляет 80—90%, что значительно превышает таковой при UroA. Данный подтип характеризуется высокой степенью пролиферации, который разделяет признаки Uro A и подобного плоскоклеточной карциноме (SCCL) подтипов;
— GU (геномно-неустойчивый) — обычно низкодифференцированный и мышечно-инвазив-ный УР, для которого характерны признаки железистой дифференцировки. Данный подтип отличается пролиферацией по всей паренхиме опухоли и высокой экспрессией CCNE, ERBB2 и E-Cad, но при этом отсутствует экспрессия KRT5, P-Cad и EGFR. Кроме того, подтип GU характеризуется частыми мутациями TP53 и низкой экспрессией PTEN. Было обнаружено, что при данном подтипе опухоли были активны несколько генов, ранее ассоциированных с ее про-грессированием, рецидивом или положительной цитологией (KPNA2, HMOX1, CTSL1 и CTSL2);
— инфильтрированный подтип характеризуется преобладанием экспрессии не опухолевых воспалительных транскриптаз;
— при подобном плоскоклеточной карциноме (SCCL) подтипе в большинстве случаев наблюдаются признаки плоскоклеточной диффе-ренцировки, что ассоциируется с плохим прогнозом заболевания. Этот подтип характерен для низкодифференцированных инвазивных опухолей с экспрессией генов KRT4, KRT5, P-Cad, EGFR, KRT14 по всей паренхиме опухоли. Кроме того, в этом подтипе соотношение заболевших мужчин/женщин составляет 1:1, что указывает на то, что у женщин чаще развиваются УР с кератинизированным/плоскоклеточным фенотипом [8].
Ряд исследователей оценивали группу «инфильтрированных» иммунными клетками опухолей, относящихся к типам GU или SCCL с помощью ИГХ методов. Было показано, что для молекулярных подтипов Uro, GU и SCCL характерен высокий риск прогрессирования [6, 7].
При изучении данных аберраций УР было выделено три подгруппы, сходные с молекулярными подтипами рака молочной железы (РМЖ):
а) базальный подтип инвазивного УР, который является агрессивным, но чувствительным к химиотерапии;
б) люминальный подтип, подобный p53, который обладает высокой устойчивостью к химиотерапии;
в) высокодифференцированный внутрипро-светный подтип УР (аналогично раковым опухолям молочной железы), который может быть чувствителен для таргетной терапии, используемой при этих подтипах РМЖ, включая блока-торы рецепторов эстрогенов [9, 10]. Предполагают, что анализ метилирования ДНК до лечения может помочь в определении вида и объема химиотерапии.
Оценка роли РНК при УР позволила идентифицировать несколько кластеров опухоли:
а) кластер I — «папиллярно-подобный» — включает опухоли с папиллярной морфологией, мутациями, повышенным уровнем и увеличением количества копий FGFR3. Они характеризуются более низкой экспрессией микроРНК (мРНК);
б) кластеры I и II экспрессируют высокие уровни HER2 (ERBB2) и эстрогенный рецептор-ный белок (ESR1), что может служить потенциальными мишенями для гормональной терапии;
в) кластер III — «базальный/плоскоклеточ-ный» УР — генетически похож на базальнопо-добный УР, а также на плоскоклеточный рак головы, шеи и легких.
Все кластеры УР экспрессируют гены, характерные для эпителиальных клеток, включая KRT14, KRT5, KRT6 и EGFR [11].
СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИИ УР
Инвазивные и неинвазивные методы диагностики
Понимание механизмов развития опухоли создало предпосылки для разработки новых подходов к диагностике больных злокачественными новообразованиями, использования инновационных методов и технологий. Внедрение инновационных биотехнологий ставит новые вопросы, решение которых представляется стратегически важным в развитии фундаментальных и клинических аспектов современной онкологии.
Современная диагностика УР включает целый спектр лабораторных и инструментальных (инвазивных и неинвазивных) методов исследования.
К инвазивным методам относят цистоскопию и фотодинамическую диагностику (ФДД), основанную на свечении злокачественных новообразований в синем свете в результате возникновения ряда фотохимических реакций при взаимодействии различных видов светового излучения определенных длин волн и фотосенсибилизатора, предварительно введенного в организм и избирательно накопившегося в опухолевой ткани. ФДД позволяет выявить опухоль мочевого пузыря, невидимую при стандартной цистоскопии, а также позволяет улучшить диагностику мелких папиллярных образований и карциномы in situ, повышая чувствительность метода с 72,7 до 98,7% со специфичностью, близкой к 100% [12].
Нами впервые был предложен принципиально новый подход к диагностике УР [13], значительно расширяющий возможности фотодинамики, при котором за один сеанс на одном препарате можно выполнить первичную и контрольную диагностику после трансуретральной резекции мочевого пузыря с целью оценки радикальности удаления и отсутствия остаточной опухоли в ее основании.
Неинвазивным методом с высокой специфичностью является цитологическое исследова-
ние осадка мочи. В качестве вспомогательных методов диагностики опухоли применяют МРТ и КТ малого таза с контрастированием, современные методики трансабдоминальной и трансректальной ультрасонографии, исследование физиологических жидкостей пациента для обнаружения молекулярных маркеров УР.
Молекулярно-генетические исследования
В настоящее время значительную роль в развитии онкологических заболеваний играют мо-лекулярно-генетические нарушения, исследование которых позволяют обозначить новые направления диагностики и лечения.
С целью определения фенотипа УР исследователи активно изучают:
— аномалии метилирования ДНК;
— анализ генетических сетей регуляции ли-пидного метаболизма;
— анализ роли РНК;
— уровни экспрессии белков FOXM1 и PLK1, FOXM1, PPARG, RXRA, FOXA1 и GATA3 [11];
— экспрессия базальных кератинов.
Полученные данные позволили провести молекулярный пан-раковый анализ, на основании которого:
♦ SCCL был объединен в группу вместе с плоскими опухолями легких, головы и шеи
[4, 14];
♦ идентифицированы четыре кластера опухоли (кластеры I—IV);
♦ выявлены три основные пути, которые чаще всего нарушаются при УР [11]:
— регулирование клеточного цикла (93%), киназы и PI3K (72%);
— ремоделирование хроматина, включая мутации в генах (89%);
— нарушения компонентов комплекса ре-моделирования нуклеосом SWI/SNF (64%).
Было показано, что для мышечно-неинва-зивных опухолей ключевую роль играют мутации FGFR3 и PIK3CA (катетическая субъединица PI3-киназы а). Эта форма карциномы харак-
теризуется незначительно выраженными хромосомными изменениями и низкой митотической активностью, что взаимосвязано с низкой степенью распространения и высокой степенью диф-ференцировки. Кроме того, отмечено, что примерно в 20% наблюдается активация генов семейства RAS (HRAS1, KRAS и NRAS) и происходит это в результате точковых мутаций в 12, 13 и 61 кодонах данных генов [15].
В отличие от поверхностных или неинвазив-ных карцином, для карцином in situ характерны мутации генов-супрессоров опухолевого роста — TP53, RB и PTEN.
Исследование антионкогена р53 при УР [16] показало наличие мутаций, высокую пролифера-тивную активность и геномную нестабильность, что при повреждении структуры ДНК способствует снижению митотической активности клетки и активизирует механизм апоптоза. Инактивация же апоптоза является прогностически неблагоприятным фактором, связанным с высоким риском опухолевой прогрессии, наличием регионарных и/или отдаленных метастазов, более высокой степенью распространения, низкой диф-ференцировкой (G3) и низкой выживаемостью пациентов.
При мышечно-инвазивном УР отмечены повреждения как генов-супрессоров опухолевого роста p53 (ТР53), RB1 и PTEN, так и их инактивация или делеция посредством аномального метилирования промоторных областей [16, 17].
Анализ геномных изменений, характерных для УР, и их связи с молекулярными подтипами показал, что для подтипов Urobasal А и В характерна потеря хромосомы 9 с коэффициентом усиления 1q. Для подтипов GU и SCCL — сложные нарушения с частыми фокальными геномными изменениями 6p22 (E2F3/SOX4). Определены также две основные геномные схемы УР: FGFR3/ CCND1 цепь, работающая в опухолях Urobasal, и цепь E2F3/RB1 в опухолях GU. Для подтипа SCCL цепь не установлена.
Инвазия и степень злокачественности опухоли определены генетическими изменениями. Минимальные проявления определяются при мы-шечно-неинвазивных опухолях. Наиболее распространенными вариантами являются моносомия по 9-й хромосоме и делеции 9р и 9q наряду с де-лециями 17р, 13q, 11p и 14q (30—60%) [8, 16].
При поверхностных формах УР ранние изменения включают: делецию 11p и 8p, амплификацию 8q и 1q. При неинвазивных папиллярных опухолях, а иногда и при плоских карциномах единственными выявленными изменениями может быть только делеция 9-й хромосомы, что наблюдается как при высокодифференцирован-ных, так и при низкодифференцированных опухолях.
Для мышечно-инвазивных карцином характерны мутации р53 и потеря гетерозиготности локусов 17p, 3p, 13q, 18q или 10q, что чаще выявляется в низкодифференцированных опухолях и на более поздних стадиях [20]. Потеря гетерозиготности 17p (локус гена р53) обнаруживается в 60% карцином с инвазией в мышечный слой и, таким образом, может являться маркером прогрессии.
На основе генетических данных для мочевого пузыря ряд авторов выдвинули гипотезу о наличии двух путей онкогенеза [11, 16, 18]:
♦ запускается при наличии делеций 9р и 9q, что приводит к развитию поверхностных папиллярных опухолей, некоторые из которых при наличии мутации гена р53 могут перейти в стадию инвазии;
♦ инициируется мутациями гена р53, что способствует формированию карциномы in situ. При утрате 9-й хромосомы карцинома становится инвазивной.
Прогностическое значение соматических мутаций при УР было продемонстрировано в докладе Д.С. Михайленко на Ежегодный конгрессе ассоциации онкопатологов, Москва, 2016 (табл. 1).
Таблица 1
Прогностическое значение соматических мутаций при уротелиальной карциноме
ГЕН ИЗМЕНЕНИЯ КОММЕНТАРИИ
ТР53 (tumor protein) RB1 (retinoblastoma) Инактивирующие мутации; протяженные делеции, в том числе биаллельные Неблагоприятный прогноз, высокий риск метастазирования
ERBBB2 (HER-2/Neu) Амплификация и гиперэкспрессия гена (или активирующие миссенс-мутации в киназном домене при микропапиллярном уротелиальном раке) Применение таргетных препаратов, направленных против ИЕЯ-2 (ТРАСТУЗУМАБ, ПЕРТУЗУМАБ, ЛАПАТИНИБ)
PiK3CA (phosphatidylinositol-4,5-Bisphosphate 3-Kinase Catalytic Subunit Alpha) Активирующие миссенс-мутации Е542К и Е545К Возможность использования ингибиторов Р1К (МК-2206)
FGFR3 (рецептор фактора роста фибробластов) Активирующие миссенс-мутации в 7 и 10 экзонах (выявляются в 50%); ассоциированы с высокодифференцированными опухолями УР и ранними стадиями заболевания Применение ингибиторов рецепторов РвРЯ (ПАЗОПАНИБ, ПАТОПАНИБ); антител к нормальному и мутантному рецептору РЯО-О01, ЯЭМаЬ, малых синтетических ингибиторов ЯК1258 (или ДОВИТИНИБ, «Новартис»), AZD4547 («Астра-Зенека»), PD1730774 («Пфайзер»), ВМС-582664 (или БРИВАТИНИБ, «Бристоль Майерс») и др.
Вторичная миссенс-мутация V555М Резистентность к AZ12908010 и, возможно, к другим малым синтетическим ингибиторам
Table 1
Prognostic value of somatic mutation in urothelial carcinoma
GENE CHANGES COMMENTS
TP53 (tumor protein) Inactivate mutations; extended deletions, Poor prognosis; high risk of cancer spread
RB1 (retinoblastoma) incl. biallelic
ERBBB2 (HER-2/Neu) Amplification and hyperexpression of gene (or activating missence mutations in kinase domain Use of target drug against HER-2 (TRASTUZUMAB, PERTUZUMAB, LAPATINIB)
at micro papillary urothelial cancer)
PiK3CA Activating missence mutations E542K and E545K Possibility of PiK inhibitors use (МК-2206)
(phosphatidylinositol-4,5-Bisphosphate 3-Kinase Catalytic Subunit Alpha)
FGFR3 (fibroblast growth factor receptor ) Missence mutation in exons 7 and 10 (found in 50%). Associated with high-differentiated UC tumor and early stages of disease Use of FGFR receptors inhibitors (PAZOPANIB, PATOPANIB); antibodies to a normal mutant receptor PRO-001, R3Mab, small synthetically inhibitors RKI258 (or DOVITINIB, «Novartis»), AZD4547 («As-tra-Zeneca»), PD1730774 («Pfizer»), BMC-582664 (or BRIVATINIB, «Bristol-Myers») etc.
Secondary missence mutation V555M Resistance against AZ12908010 and, probably, other small synthetically inhibitors
Генетические исследования, проводимые в последнее время в России и за рубежом, показали ключевую роль мРНК в процессах метаболизма, пролиферации, дифференцировки, старе-
ния, а также при различных патологиях, включая рак. Дифференцированное изменение экспрессии мРНК отличает нормальную ткань от опухолевой, инвазивный УР от его поверхностной формы.
Проведенные исследования показали, что мРНК-141 и мРНК-205 были сопряжены с общей выживаемостью [19].
Достигнуты определенные успехи в области изучения роли длинных не кодируемых РНК (днРНК) и MALAT1. Показана связь MALAT1 с развитием метастазов опухоли. Кроме того, продемонстрирована роль аберрантной экспрессии MALAT1 при УР. Блокада MALAT1 в опухоли может быть эффективной для предотвращения развития метастазов опухоли [20].
Сравнительный анализ уровня экспрессии генов и белков опухолевых и нормальных клеток с выживаемостью пациентов показал, что для раковых клеток характерна более высокая экспрессия генов, участвующих в репликации ДНК, делении клеток и запрограммированной клеточной гибели. Для УР был определен ген BLCAP (HGNC Symbol), кодирующий белок, уменьшающий рост клеток и стимулирующий апоптоз. В Cancer Genoma Atlas описан ген F0XA1 mRNA и белок, которые экспрессируются на опухолевых клетках УР [3].
Генетические изменения, характерные для разных стадий УР и возможность их применения в качестве дополнительных факторов для определения прогноза клинического течения и мета-стазирования УР была также изучена и российскими учеными [13, 19]. Так, нами было показано [13, 16, 19], что все опухолевые культуры имели характерные для УР молекулярно-гене-тические изменения кариотипа клеток: делецию 9 хромосомы (66,7%), отсутствие Y-хромосомы (50%) и моносомию 13 и 17 хромосом (33,3%). В единичных случаях регистрировали изменения в хромосомах 1, 3, 7 и трисомию 7 хромосомы. Было отмечено нарастание изменений с увеличение стадии заболевания, распространенности и степенью злокачественности. Кроме того, было проведено сравнение выявленных генетических изменений с экспрессией раково-тестикулярных антигенов (РТА) — GAGE, BAGE, MAGE и NY-ESO-1. Исследования показали достоверную корреляцию снижения уровня экспрессии РТА с нарастанием генетических изменений на разных пассажах культур клеток (p < 0,05).
Маркеры ранней диагностики и прогнозирования
Важным разделом диагностики является умение своевременно прогнозировать появление различных заболеваний, в том числе и онкологических, а значит, и наличие в руках врача инструментов (методов и маркеров) для ранней их диагностики. В связи с этим многие исследователи продолжают изучать возможность применения на практике молекулярно-генетических и мо-лекулярно-цитогенетических маркеров. В частности, при УР исследуют перспективу их применения в качестве дополнительных факторов для определения прогноза клинического течения и раннего определения процесса метастазирова-ния [13, 19].
Для ранней диагностики УР могут стать перспективными исследования по изучению сывороточных и мочевых онкомаркеров. Современная классификация маркеров УР выделяет: диагностические, маркеры рецидива, маркеры опухолевой прогрессии и маркеры метастазирования, по биологическому материалу: мочевые, сывороточные и тканевые.
Среди диагностических маркеров, предложенных в настоящее время, только шесть из них одобрены и используют в Европе и Америке для раннего выявления УР: BTAStat, BTA TRACK, NMP-22, BladderChek, ImmunoCyt и UroVision. В России для рутинной диагностики маркеры практически не используют. Значительное количество маркеров находится на стадии разработки и изучения. К ним относятся: определение уровней цитокератинов 8, 18 (UBC), 19 (CYFRA21.1), 20 (CK20); гиалуроновой кислоты и гиалурони-дазы; фибронектина; DD23; антиапоптотических молекул (8CLA-4, Survivin); активности теломе-разы (TRAP, hTert, hTR); гиперметилирования промоторных регионов генов RASSF1, RARB, p16, p14, CDH1 и микросателлитный анализ как метод выявления аллельного дисбаланса. На рис. 2 представлена диаграмма информативности некоторых маркеров УР.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
S
W 4
V
□ чувствительность, % sensitivity, %
ê
<VV
<
& ф * / /
специфичность, % specificity, %
Рис. 2. Информативность маркеров уротелиальной карциномы по их чувствительности и специфичности (в %) Fig. 2. Informative value of urothelial carcinoma markers in accordance with its sensitivity and specificity (in %)
К сожалению, ни один из вышеописанных диагностических молекулярных маркеров изолировано не обладает полной информативностью из-за своей недостаточной чувствительности или специфичности. Именно это не позволяет в настоящее время полностью отказаться от цитологического исследования [13].
Особенно важным представляется выявление маркеров, которые можно было бы рекомендовать для широкого использования в клинике для прогнозирования исхода заболевания, его про-грессирования и метастазирования, а также маркеров, позволяющих предсказать агрессивный потенциал неинвазивных опухолей. Некоторыми исследователями показано [4, 20], что для УР характерна экспрессия СК7, СК20, СК5/6, СК14,
СК17. Более 90% УР позитивен по реакции с СК7, ко-экспрессия СК20 отмечена, по данным разных авторов, в 30—90% случаев [5, 12].
Наиболее изученной группой маркеров УР являются белки-регуляторы клеточного цикла (р53, К1-67, рЯЬ, шёш2). Р53 (регулятор опухолевой супрессии) изучают в качестве независимого предиктора опухолевой прогрессии и рецидива; Кь67 рассматривают как показатель пролиферативной активности. Однако его прогностическая ценность не нашла всестороннего подтверждения.
В последнее время в качестве нового маркера УР исследуют кальций-активированные регуляторы хлоридного канала (СЬСА), которые участвуют в клеточной дифференцировке, адге-
зии, апоптозе и развитии воспалительных процессов. Авторы показали влияние СЬСЛ1, СЬСЛ2 и СЬСЛ4 на прогрессию опухоли. Другие исследователи [21] показали решающую роль СЬСЛ4 в опухолегенезе и прогрессировании УР. При этом установлено, что СЬСЛ4:
— может ингибировать пролиферацию клеток УР;
— инактивируют сигнальный путь Р13К/АКТ в клетках УР, что может быть основным механизмом подавления развития опухоли;
— сверхэкспрессия СЬСЛ4 повышает тумо-рогенность раковых клеток;
— снижение активности СЬСЛ4 коррелирует с плохим прогнозом заболевания;
— низкая экспрессия этого маркера ослабляет инвазию и миграцию клеток УР;
— депрессия экспрессии СЬСЛ4 способствует опухолегенности.
В иных исследованиях [13] показана возможность использования ростовых факторов и их рецепторов в качестве прогностических маркеров.
Так, например, опухоль-ассоциированные макрофаги (ТЛМ^) играют ключевую роль в пролиферации, инвазии и метастазировании опухоли. Их действие осуществляется с помощью экспрессии растворимых белков и цитокинов, таких как ИЛ-10, матричных металлопротеиназ (ММП), урокиназы типа активатора плазминогена (иРЛ), основного фактора роста фибробластов (БРОР), фактора роста эндотелия сосудов (УЕОР), тром-боцитарного фактора роста (РБОР), гранулоци-тарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ) и стимулирующего фактора миграции (МБР) [22]. Рецепторы семейства тиро-зинкиназы, в том числе рецепторы эпидермаль-ного фактора роста (ЕОРЯ), УБОР и Нег2/№и, избыточно экспрессируются при УР, а уровень их экспрессии достоверно коррелирует с прогрес-сированием и метастазированием.
В иммуногенезе солидных опухолей важную роль отводят ангиогенезу, в котором ключевую роль играет фактор роста эндотелия сосудов (УБОР). Высокий уровень экспрессии УБОР об-
наружен практически во всех известных опухолях, включая УР. Очевидно, экспрессия УЕОР и НЕК2/пеи могут быть прогностическими маркерами УР.
Было также покзано, что снижение экспрессии опухолью молекул клеточной адгезии: Е-кад-герина, бета-катенина, 1СЛМ-1, УСЛМ-1, селек-тинов, интегринов, десмосом, способствует инвазии и метастазированию опухоли. Более высокая секреция ИЛ-6, ИЛ-8 и матриксной ММП-9 в моче коррелирует со стадией УР и его неблагоприятным прогнозом. Оценка хемокинового рецептора СХСЯ7 в процессах метастазирования и прогрессирования УР выявила его влияние на процессы апоптоза, миграции, инвазии опухолевых клеток и ангиогенеза. При этом он способствует появлению в опухоли проангиогенных факторов ИЛ-8 и УЕОР [17].
Возможность использования в качестве прогностических маркеров молекул клеточной адгезии, цитокинов, хемокиновых рецепторов, трансмембранного гликопротеина 1 типа — тромбо-мобулина, являющегося одним из эндогенных антиметастатических факторов, была подтверждена и в других работах [22].
Изучение роли онкофетальных протеинов 1МР3, глипикана-3 и ТРБО выявило достоверную взаимосвязь между уровнем экспрессии 1МР3 с рецидивированием и смертностью [10].
Перспективными являются исследования по изучению комплекса раково-тестикулярных антигенов (РТА): ОТ-ЕБО-1, МЛОЕ-Л3, ЬЛОЕ-1 и РИЛМЕ для определения их прогностической значимости [13, 19, 23]. Было показано, что экспрессия РТА достоверно связана как со стадией заболевания, так и степенью проникновения опухоли. Экспрессия гена ЬЛОЕ-1 характерна для мышечно-неинвазивного УР с тенденцией к опухолевой прогрессии. На плохой ответ на химиотерапию указывала экспрессия гена РИЛМЕ. МЛОЕ-Л3 и ЬЛОЕ-1 были ассоциированы с коротким безрецидивным периодом.
В настоящее время большое внимание уделяется исследованию контрольных иммунных
точек, так называемых «чек-поинтов». CTLA4 (цитотоксический T-лимфоцитарный антиген 4) был первым таргетом, блокада которого привела к повышению противоопухолевого иммунитета [21]. Другим таргетом является рецептор B7-H3 (CD276) — член семейства рецепторов B7, который экспрессируют активированные дендритные клетки (DC), макрофаги, Т-клетки, В-клетки и естественные киллеры (NK-клетки). Проведенные исследования показали [24], что до 70% опухолей экспрессируют рецептор B7-H3. В настоящее время проходит I фазу клинических испытаний антитело IgG1 против B7-H3 (MGA271, Macrogenics, Inc.), в котором участвуют и пациенты с УР (NCT01391143).
В качестве целевых маркеров при УР изучают и рецептор PD-1(программируемая смерть 1), а также его лиганд PD-L1. Опухоли, экспресси-рующие PD-L1, через взаимодействие ингиби-рующего рецептора PD-1 могут превращать ци-тотоксические лимфоциты в инактивированные [18]. Кроме того, экспрессия опухолью PD-L1 может позволить провести отбор пациентов для проведения своевременного лечения [24]. Результаты клинических испытаний уже продемонстрировали стойкий клинический эффект у пациентов с раком легких и злокачественной опухолью толстой кишки. Изучение экспрессии PD-1 и PD-L1 при УР также привлекло внимание исследователей.
Имеются единичные работы по изучению роли ганглиозида GD2 при УР. Был показан высокий уровень экспрессии GD2 при мышечно-инвазивном УР. Отмечено, что клетки GD2+ способствуют более быстрому росту УР, обладают свойствами стволовых клеток и влияют на ли-пидный обмен [25].
В наших экспериментальных исследованиях [12, 13, 16, 19] было выявлено, что в культуры клеток УР на ранних пассажах с высокой частотой обнаруживали экспрессию РТА. В частности, MAGE — 70%; BAGE — 30%; GAGE — 40%; NY-ESO-1 — 50%. В процессе культивирования было отмечено снижение количества РТА, экс-
прессируемых клеточными линиями. Экспрессия РТА в образцах была неоднородной. При длительном культивировании клеток УР (более 30-ти пассажей) отмечали достоверное снижение процентного содержания клеток, экспрессирующих РТА — 28,2 ± 4,6%, вплоть до полного исчезновения (р < 0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные в обзоре данные позволили показать многообразие и разноплановость научных поисков, проводимых различными исследовательскими группами в рамках поиска перспективных ранних прогностических маркеров опухоли. Таким образом, наступает новая эра современной медицины, которая благодаря достижениям фундаментальной иммунологии, молекулярной биологии, генетики, междисциплинарному подходу позволит в ближайшем будущем сделать значительный прорыв в области диагностики онкологических заболеваний. И, несомненно, использование в повседневной практике новых ранних перспективных диагностических методов избавят человечество от страха перед онкологией, а выявление новых диагностических и прогностических маркеров позволит не только своевременно прогнозировать само заболевание, но и определить его течение и исход.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старин-ского, Г.В. Петровой. МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России. Москва. 2017. 236 с.
2. Собин Л.Х., Господарович М.К., Виттекинд К. TNM: классификация злокачественных опухолей. Пер. с англ. под ред. Н.Н. Блинова. СПб. Эскулап. 6-е издание. 2003. 244 с.
3. The Cancer Genome Atlas Research network. Comprehensive molecular characterization of urothelial bladder carcinoma // Nature 2014; 507(7492):315—22.
4. Eriksson P., Aine M.,VeerlaV., Liedberg F., Sjodahl G, Hoglund M. Molecular subtypes of urothelial carcinoma
are defined by specific gene regulatory systems // BMC Med Genomics 2015;8:25. doi: 10.1186/s12920-015-0101-5.
5. J. Ryan Mark, Jean Hoffman-Censite and Leonard G. Gomella Basic concepts in immunotherapy for bladder cancer // AJHO. 2017; 13(9):12—17.
6. Nitu Kumari, Uma S. Dubey, Usha Agrawal. Evolution of Classification Of Bladder (Urothelial) Cancer // Bladder Cancer Classification. NJIRM 2015; Vol. 6(6) Nov — Dec. Р. 89—94.
7. Sjödahl G., Lövgren K., Lauss M., Patschan O., Gudjons-son S., Chebil G., Aine M., Eriksson P., M°ansson W., Lindgren D., Fernö M., Liedberg F., Höglund M. Toward a molecular pathologic classification of urothelial carcinoma // Am. J. Pathol 2013; 183(3):681—91.
8. Choi W., Porten S., Kim S., Willis D., Plimack E.R., Hoffman-Censits J., Roth B., Cheng T., Tran M., Lee I.L., Melquist J., Bondaruk J., Majewski T., Zhang S., Pretzsch S., Baggerly K., Siefker-Radtke A., Czerniak B., Dinney C.P., McConkey D.J. Identification of distinct basal and luminal subtypes of muscle-invasive bladder cancer with different sensitivities to frontline chemotherapy // Cancer Cell. 2014; 25(2):152—65.
9. Скрябин Н.А., Кашеварова А.А., Денисов Е.В., Лебедев И.Н. Методы исследования метилирования ДНК: возможности и перспективы использования в онкологии // Сибирский онкологический журнал. 2003. № 6. С. 65—69.
10. Xylinas E., Cha E., Khani F., Kluth L., Rieken M., Volkmer B., Hautmann R., Küfer R., Chen Y., Zerbib M., Rubin M., Scherr D., Shariat S., Robinson B. Association of oncofetal protein expression with clinical outcomes in patients with urothelial carcinoma of the bladder // J. Urol. 2014 Mar; 191 (3): 830—41.
11. Hoadley K.A., Yau C., Wolf D.M., Cherniack A.D., Tamborero D., Ng S., Leiserson M.D., Niu B., McLellan M.D., Uzunangelov V., Zhang J., Kandoth C., Akbani R., Shen H., Omberg L., Chu A., Margolin A.A., Van't Veer L.J., Lopez-Bigas N., Laird P.W., Raphael B.J., Ding L., Robertson A.G., Byers L.A., Mills G.B., Weinstein J.N., Van Waes C., Chen Z., Collisson E.A. Cancer Genome Atlas Research Network, Benz C.C., Perou C.M., Stuart J.M. Multiplatform analysis of 12 cancer types reveals molecular classification within and across tissues of origin // Cell. 2014. Aug 14; 158(4):929—44.
12. Salnikova S.V., Slavyanskaya T.A. Comparative characteristics of the level of expression of tumor-associated antigens in various forms of invasion of bladder cancer // Int. J. Immunoreh. 2016. Vol. 18. № 2. P. 129.
13. Славянская Т.А., Сальникова С.В. Иммунологические критерии и маркеры для диагностики и прогноза рака мочевого пузыря // International Journal on Immunorehabilitation. 2009. Том 11. № 1. С. 24.
14. Heim S., Mitelman F. Cancer Cytogenetics: Chromosomal and Molecular Genetic Aberrations of Tumor Cells // Wiley-Blackwell. 2015. 632 p.
15. Uhlen M., Zhang C., Lee S., Sjöstedt E., Fagerberg L., Bidkhori G., Benfeitas R., Arif M., Liu Z., Edfors F., San-li K., von Feilitzen K., Oksvold P., Lundberg E., Hober S., Nilsson P., Mattsson J., Schwenk J.M., Brunnström H., Glimelius B., Sjöblom T., Edqvist P.H., Djureinovic D., Micke P., Lindskog C., Mardinoglu A., Ponten F. A pathology atlas of the human cancer transcriptome // Science: 2017 Aug 18; 357(6352).
16. Slavyanskaya T.A., Salnikova S.V., Sepiashvili R.I. Chromosome aberrations and the expression of tumor-associated antigens by tumor cultures of bladder cancer with long-term cultivation // Int. J. Immunoreh. 2016. Vol. 18. № 2. P. 128—129.
17. Owen T.M. Chan, Hideki Furuya, Ian Pagano, Yoshiko Shimizu, Kanani Hokutan, Lars Dyrskj0t, Jorgen Bjerg-gaard Jensen, Per-Uno Malmstrom, Ulrika Segersten, Filip Janku, Charles J. Rosser. Association MMP-2, RB and PAI-1 with reduced survival without relapse and overall survival in patients with bladder cancer // Onco-target. 2017. Nov. 21; 8 (59): 99707—21.
18. Daniel S. Chen, Bryan A. Irving and F. Stephen Hodi. Molecular Pathways: Next-Generation Immunotherapy-Inhibiting Programmed Death-Ligand 1 and Programmed Death-1 // Clin. Cancer Res. Dec. 15, 2012. Vol. 18. N. 24. Р. 6580—88.
19. Сальникова С.В., Славянская Т.А. Сравнительная характеристика уровня экспрессии опухолеассоцииро-ванных антигенов при различных формах инвазии рака мочевого пузыря // Аллергология и иммунология. 2016. Том 17. № 4. С. 258.
20. Yoshimoto R., Mayeda A., Yoshida M., Nakagawa S. MALAT1 long non-coding RNA in cancer // Biochim Biophys Acta. 2016 Jan; 1859 (1): 192—9.
21. Deng Hou, Lijia Zhou, Longwang Wang, Gallina Kazo-binka, Xiaoping Zhang, Zhaohui Chen. CLCA4 inhibits proliferation, migration, and invasion of bladder cancer cells by inhibiting the PI3K / AKT pathway // Oncotarget . 2017. Nov.3; 8 (54): 93001—93013.
22. Zhang E., Gu J., Xu H. Prospects for chimeric antigen receptor modified T cell therapy for solid tumors // Molecular Cancer (2018) 17:7 DOI 10.1186/s12943-018-0759-3.
23. McGowan-Jordan J., Simons A., Schmid M. ISCN: an international system for human cytogenomic nomenclature. Basel, New York: Karger. 2016. 140 p.
24. Ali Ghasemzadeh, Trinity J. Bivalacqua, Noah M. Hahn, Charles G. Drake New Strategies in Bladder Cancer: A Second Coming for Immunotherapy // Clin. Cancer Res. 2016 Feb. 15; 22 (4): 793—801.
25. Venkatrao Vantaku, Sri Ramya Donepudi, Chan-drashekar R. Ambati, Feng Jin, Vasanta Putluri, Khoa Nguyen, Kimal Rajapakshe, Cristian Coarfa, Venkata Lokesh Battula, Yair Lotan, Nagireddy Putluri. Expres-
sion of ganglioside GD2, reprogram the lipid metabolism and EMT phenotype in bladder cancer // Oncotarget. 2017 Nov 10; 8 (56): 95620—31.
Поступила 14.01.2018 Принята 15.02.2018
DOI: 10.22363/2313-0245-2018-22-1-9-21
MODERN APPROACHES TO DIAGNOSIS AND PREDICTION OF COURSE OF UROTHELIAL CANCER
S.V. Salnikova12, Slavyanskaya1, R.I. Sepiashvili1
'Institute of Immunophysiology, Moscow, Russia; 2Federal State Budgetary Institution Clinical hospital № 1 under Administrative Directorate of the President of the Russian Federation, Moscow, Russia
Abstract. Urothelial cancer (UC) holds one of the leading positions amongst oncourological diseases. Rate of cancer is growing all around the world and according to experts the growth rate of cancer is estimated as alarming. Clinical implications of the early disease are so poor that they result in late detection of the decease. Understanding of tumor's pathogenesis opened the door for development of new approaches for diagnosis of cancer, use of innovative methods and technologies. The modern UC diagnostics includes a variety of lab tests and special exams (invasive method and noninvasive methods). Considering low informative value and limited prospects of these methods, today there are researches in improvement of methods which are already being used and development of new methods for early diagnosis and forecasting of the decease being done. Detecting the most specific, vulnerable and informative markers or its combination of the UC is a pressing topic. In this article we consider questions of peculiarities of structure and site of the UC from all angles; we show directions of the UC phenotype research and results of molecular pan-cancer analysis; new tendencies in the UC classification based on study of genetic profile of the UC's different forms; a short review of the researched molecular genetic markers of early detection of the UC and prognosticating its progression; prognostic value of somatic mutation in the UC; we evaluate the connection between gene expression, invasion, tumor's prevalence and survivability in the UC patients; we give some data on our own researches in the UC diagnostics improvement, study of expression of cancer/testis antigen and detection of abnormalities in genetic code in the UC.
Keywords: urothelial cancer, diagnosis, molecular-genetic markers and biomarkers, cancer-testis antigens, prognosis, survival
Correspondence Author:
S.V. Salnikova PhD, MD, Institute of Immunophysiology, tslavyanskaya@gmail.com
REFERENCES
1. Condition of cancer care for Russian population in 2016. Edited by A.D. Kaprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova, P.A. Herzen. Moscow Scientific and Research Oncological Institute — branch of Federal State Budgetary Institution «National Medical Radiological Research Center» under Russian Ministry of Healthcare. Moscow. 2017. P. 236. (in Russian).
2. Sobin L.Kh., Gospodarovich M.K., Vittekind K. TNM: Classification of malignant tumors. Translated from English. Edited by N.N. Blinova. St. Petersburg. Aescu-lapian. 6th Edition. 2003. 244 p. (in Russian)
117513 Moscow, Russia. E-mail: drsalnikova@mail.ru;
3. The Cancer Genome Atlas Research network. Comprehensive molecular characterization of urothelial bladder carcinoma. Nature 2014; 507(7492):315—22.
4. Eriksson P., Aine M., VeerlaV., Liedberg F., Sjodahl G, Hoglund M. Molecular subtypes of urothelial carcinoma are defined by specific gene regulatory systems. BMC Med Genomics 2015;8:25. doi: 10.1186/s12920-015-0101-5.
5. J. Ryan Mark, Jean Hoffman-Censite and Leonard G. Go-mella Basic concepts in immunotherapy for bladder cancer. AJHO. 2017; 13(9):12—17.
6. Nitu Kumari, Uma S. Dubey, Usha Agrawal. Evolution of Classification Of Bladder (Urothelial) Cancer. Bladder
Cancer Classification. NJIRM 2015; Vol. 6(6) Nov — Dec. РР 89—94.
7. Sjödahl G., Lövgren K., Lauss M., Patschan O., Gudjons-son S., Chebil G., Aine M., Eriksson P., M°ansson W., Lindgren D., Fernö M., Liedberg F., Höglund M.. Toward a molecular pathologic classification of urothelial carcinoma. Am. J. Pathol 2013;183(3):681—91.
8. Choi W., Porten S., Kim S., Willis D., Plimack E.R., Hoffman-Censits J., Roth B., Cheng T., Tran M., Lee I.L., Melquist J., Bondaruk J., Majewski T., Zhang S., Pretzsch S., Baggerly K., Siefker-Radtke A., Czerniak B., Dinney C.P., McConkey D.J. Identification of distinct basal and luminal subtypes of muscle-invasive bladder cancer with different sensitivities to frontline chemotherapy. Cancer Cell. 2014; 25(2):152—65.
9. Skryabin N.A., Kasevarova А.А., Denisov E.V., Lebe-dev I.N. Methods of DNA methylation research: possibilities and prospects of use in oncology. Siberian oncological magazine. 2003. № 6. p. 65—69. (in Russian)
10. Xylinas E., Cha E., Khani F., Kluth L., Rieken M., Volkmer B., Hautmann R., Küfer R., Chen Y., Zerbib M., Rubin M., Scherr D., Shariat S., Robinson B.. Association of oncofetal protein expression with clinical outcomes in patients with urothelial carcinoma of the bladder. J. Urol. 2014 Mar; 191 (3): 830—41.
11. Hoadley K.A., Yau C., Wolf D.M., Cherniack A.D., Tamborero D., Ng S., Leiserson M.D., Niu B., McLel-lan M.D., Uzunangelov V., Zhang J., Kandoth C., Ak-bani R., Shen H., Omberg L., Chu A., Margolin A.A., Van't Veer L.J., Lopez-Bigas N., Laird P.W., Raphael B.J., Ding L., Robertson A.G., Byers L.A., Mills G.B., Weinstein J.N., Van Waes C., Chen Z., Collisson E.A. Cancer Genome Atlas Research Network, Benz C.C., Perou C.M., Stuart J.M. Multiplatform analysis of 12 cancer types reveals molecular classification within and across tissues of origin. Cell. 2014. Aug 14; 158(4):929—44.
12. Salnikova S.V., Slavyanskaya T.A. Comparative characteristics of the level of expression of tumor-associated antigens in various forms of invasion of bladder cancer. Int. J. Immunoreh. 2016. Vol. 18. № 2. P. 129.
13. Slavyanskaya Т.А., Salnikova S.V. Immunological criteria and markers to diagnose and predict bladder cancer. International Journal on Immunorehabilitation. 2009. Vol. 11. № 1. P. 24. (in Russian)
14. Heim S., Mitelman F. Cancer Cytogenetics: Chromosomal and Molecular Genetic Aberrations of Tumor Cells. Wiley-Blackwell. 2015. 632 p.
15. Uhlen M., Zhang C., Lee S., Sjöstedt E., Fagerberg L., Bidkhori G., Benfeitas R., Arif M., Liu Z., Edfors F., Sanli K., von Feilitzen K., Oksvold P., Lundberg E., Hober S., Nilsson P., Mattsson J., Schwenk J.M., Brunnström H., Glimelius B., Sjöblom T., Edqvist P.H., Djurei-
novic D., Micke P., Lindskog C., Mardinoglu A., Ponten F. A pathology atlas of the human cancer transcriptome. Science: 2017 Aug 18; 357(6352).
16. Slavyanskaya T.A., Salnikova S.V., Sepiashvili R.I. Chromosome aberrations and the expression of tumor-associated antigens by tumor cultures of bladder cancer with long-term cultivation. Int. J. Immunoreh. 2016. Vol. 18. № 2. P. 128—129.
17. Owen T.M. Chan, Hideki Furuya, Ian Pagano, Yoshiko Shimizu, Kanani Hokutan, Lars Dyrskj0t, J0rgen Bjerg-gaard Jensen, Per-Uno Malmstrom, Ulrika Segersten, Filip Janku, Charles J. Rosser. Association MMP-2, RB and PAI-1 with reduced survival without relapse and overall survival in patients with bladder cancer. Oncotar-get. 2017. Nov. 21; 8 (59): 99707—21.
18. Daniel S. Chen, Bryan A. Irving and F. Stephen Hodi. Molecular Pathways: Next-Generation Immunotherapy-Inhibiting Programmed Death-Ligand 1 and Programmed Death-1. Clin. Cancer Res. Dec. 15, 2012. Vol. 18. N. 24. Р. 6580—88.
19. Salnikova S.V., Slavyanskaya Т.А. Comparative analysis of tumor-associated antigen's expression level at different invasion types of bladder cancer. Allergology and Immunology. 2016. Vol. 17. № 4. P. 258. (in Russian)
20. Yoshimoto R., Mayeda A., Yoshida M., Nakagawa S. MALAT1 long non-coding RNA in cancer. Biochim Bio-phys Acta. 2016 Jan; 1859 (1): 192—9.
21. Deng Hou, Lijia Zhou, Longwang Wang, Gallina Kazo-binka, Xiaoping Zhang, and Zhaohui Chen. CLCA4 inhibits proliferation, migration, and invasion of bladder cancer cells by inhibiting the PI3K/AKT pathway. Oncotar-get. 2017. Nov.3; 8 (54): 93001—93013.
22. Zhang E., Gu J., Xu H. Prospects for chimeric antigen receptor modified T cell therapy for solid tumors. Molecular Cancer (2018) 17:7. DOI 10.1186/s12943-018-0759-3.
23. McGowan-Jordan J., Simons A., Schmid M. ISCN: an international system for human cytogenomic nomenclature. Basel, New York: Karger. 2016. 140 p.
24. Ali Ghasemzadeh, Trinity J. Bivalacqua, Noah M. Hahn, and Charles G. Drake New Strategies in Bladder Cancer: A Second Coming for Immunotherapy. Clin. Cancer Res. 2016. Feb. 15; 22 (4): 793—801.
25. Venkatrao Vantaku, Sri Ramya Donepudi, Chandrashe-kar R. Ambati, Feng Jin, Vasanta Putluri, Khoa Nguyen, Kimal Rajapakshe, Cristian Coarfa, Venkata Lokesh Bat-tula, Yair Lotan, Nagireddy Putluri. Expression of gan-glioside GD2, reprogram the lipid metabolism and EMT phenotype in bladder cancer. Oncotarget. 2017 Nov 10; 8 (56): 95620—31.
Received 14.01.2018 Accepted 15.02.2018
