CC BY
159
Лекции
Современные подходы к диагностике и лечению возрастного андрогенного дефицита у мужчин
^ А.Д. Каприн1, 2, А.А. Костин1, 3, К.В. Иваненко1, С.В. Попов1, 2, Д.П. Круглов1, Ф.Ш. Мангутов1
1 ФГБУ"Национальный медицинский исследовательский радиологический центр " МЗ РФ, Обнинск 2Кафедра урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии Медицинского института ФГАОУВО "Российскийуниверситет дружбы народов", Москва 3 Кафедра урологии, онкологии, радиологии Факультета повышения квалификации медицинских работников Медицинского института ФГАОУ ВО "Российскийуниверситет дружбы народов", Москва
Возрастной андрогенный дефицит определяется как клинико-биохимический синдром, сопровождающийся снижением уровня тестостерона в сыворотке крови, нарушением функции различных органов и ухудшением качества жизни у мужчин. Коррекция возрастных изменений гормонального статуса у мужчин способствует улучшению половой функции, уменьшению выраженности вегетососудистых и психических расстройств, а при ее длительности более 1 года — уменьшению выраженности метаболического синдрома, увеличению продолжительности и улучшению качества жизни.
Ключевые слова: тестостерон, возраст, андрогенный дефицит, метаболический синдром, гормональная заместительная терапия.
Введение
Возрастные изменения гормонального статуса у мужчин в виде андрогенного дефицита характеризуются как клинико-био-химический синдром, сопровождающийся снижением уровня тестостерона в сыворотке крови, дисфункцией различных органов и ухудшением качества жизни [1]. Биологическое действие тестостерона определяется не только его абсолютным уровнем в крови, но и чувствительностью к нему тканей и органов-мишеней и их ответной реакцией. Необходимо отметить, что уровень тесто -стерона в крови у мужчин, страдающих различными соматическими заболеваниями, существенно ниже, чем у здоровых лиц аналогичного возраста [2].
Контактная информация: Попов Сергей Витальевич, servit77@yandex.ru
Истинную распространенность возрастного андрогенного дефицита у мужчин среднего и пожилого возраста установить трудно в связи с тем, что большинство посвященных этому вопросу исследований различаются по дизайну, количеству участников, а также по определению понятия андрогенного дефицита. Результаты некоторых исследований не являются абсолютно достоверными, так как в них понятие возрастного андрогенного дефицита определяется в основном биохимически.
В широкомасштабном исследовании HIM (Hypogonadism in Males) оценивали распространенность у мужчин гипогона-дизма при помощи биохимического определения уровня тестостерона [3]. В исследовании в период с 2003 по 2004 г. приняло участие 2162 мужчины в возрасте старше 45 лет. У 39% обследованных были вы-
Возрастной андрогенный дефицит
явлены признаки гипогонадизма, риск которого увеличивался каждые 10 лет на 17%. Применительно к национальной переписи населения, по оценкам авторов, в США у 13,8 млн. человек (39%) в возрасте старше 45 лет, посещающих врача, отмечено снижение уровня общего тестостерона крови.
Еще в одном исследовании, посвященном проблемам мужского старения, — MMAS (Massachusetts Male Aging Study) оценивали симптомы возрастного андро-генного дефицита и определяли уровень тестостерона в крови в случайной выборке из 1491 мужчины в возрасте от 40 до 70 лет. Было отмечено снижение уровня общего тестостерона начиная с 30-35-летнего возраста на 0,8%, а уровня свободного тестостерона — на 2% в год [4]. По результатам крупного исследования BACH (Boston Area Community Health Survey) (1475 участников), проведенного в 2002—2005 годах, распространенность андрогенного дефицита составила 5,6% по всей стране у мужчин в возрасте от 30 до 79 лет [5].
В европейском исследовании по вопросам мужского старения определяли наличие андрогенного дефицита в случайной выборке из 3369 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет. Перечень признаков андроген-ного дефицита был составлен на основе взаимосвязи каждого симптома с низким уровнем общего и свободного тестостерона. Выявление нарушений половой функции и снижения уровня тестостерона позволило оценить распространенность возрастного андрогенного дефицита как 2,1% в общей группе, лишь 0,1% в возрастной группе от 40 до 49 лет и 5% в возрастной группе от 70 до 79 лет. Распространенность указанного состояния возрастала при повышении индекса массы тела и увеличении количества сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, гиперли-пидемия и пр.) [6].
Следует отметить, что на сегодняшний день в большинстве исследований установлена связь андрогенного дефицита с сахар-
Таблица 1. Симптомы возрастного андрогенного дефицита
Органы и системы
Симптомы
Центральная Быстрая утомляемость
нервная Лабильность настроения
система со склонностью к депрессиям
Нарушение памяти и способности
к длительной концентрации
внимания
Снижение творческой активности
Расстройства сна
Сердечно- Сердцебиение
сосудистая Кардиалгия
система
Вегетативная Приливы
нервная Повышенная потливость
система
Кожа, волосы Снижение тургора кожи
Появление морщин
Сухость кожи
Пигментация кожи
Уменьшение оволосения
Снижение секреции сальных желез
Выпадение волос на туловище,
конечностях, голове
Мочеполовая Учащенное мочеиспускание
система Ускоренное семяизвержение
Нарушение эрекции
Опорно- Снижение мышечной массы
двигательная Неадекватный физической нагрузке
система прирост мышечной массы
Боли в костях
Эндокринная Ожирение
система Увеличение грудных желез
Снижение полового влечения
ным диабетом и метаболическим синдромом, а также увеличение частоты встречаемости этого состояния с возрастом.
Диагностика
Определение возрастного андрогенного дефицита базируется на оценке двух составляющих, таких как наличие по крайней мере одного клинического симптома и биохимически подтвержденное снижение уровня общего тестостерона крови [7]. Основные клинические симптомы возрастно-
Лекции
Таблица 2. Классификация симптомов андрогенного дефицита у мужчин
Более специфичные симптомы и признаки
• Задержка полового развития, евнухоидизм
• Снижение полового влечения (либидо)
• Уменьшение спонтанных эрекций
• Гинекомастия
• Потеря волос на теле (подмышечных
и лобковых), снижение частоты бритья
• Неспособность к зачатию детей, низкий
или нулевой уровень количества сперматозоидов
• Приливы жара, потливость
Менее специфичные симптомы и признаки
• Снижение энергичности, мотивации, инициативы и уверенности в себе
• Ощущение грусти, подавленное настроение, дистимия
• Снижение концентрации внимания и ухудшение памяти
• Нарушение сна, повышенная сонливость
• Умеренная анемия (нормохромная, нормоцитарная)
• Снижение мышечной массы и силы
• Увеличение жировой массы, индекса массы тела
• Слабость
го андрогенного дефицита представлены в табл. 1 [8].
Следует добавить, что эти симптомы не являются специфичными и их можно трактовать как клинические проявления андрогенного дефицита только при лабораторном подтверждении снижения уровня тестостерона в крови. Классификация симптомов андрогенного дефицита, разработанная Европейским обществом клинических эндокринологов, представлена в табл. 2 [9].
Для оценки симптомов андрогенного дефицита в клинической практике широко используют опросники. В настоящее время в России применяется опросник AMS (Aging Male Symptoms — "Симптомы пожилого мужчины"), не только при диагностике возрастных изменений гормонального статуса мужчин, но и для оценки эффективности терапии [10].
Биохимическое подтверждение возрастного андрогенного дефицита основано на интерпретации концентрации общего тестостерона при исследовании образца крови больного, взятого в интервале между 07:00 и 11:00 [11]. Хотя на сегодняшний день не существует единого мнения о границах нормальных значений общего тестостерона, W. Rosner et al. не рекомендуют заместительную гормональную терапию в том случае, если его уровень превышает 12 нмоль/л (350 нг/дл). Авторы также предположили, что лечение может оказаться эффективным у мужчин с концентрацией
общего тестостерона, не превышающей 8 нмоль/л (230 нг/дл). Если уровень общего тестостерона составляет от 8 до 12 нмоль/л, необходимо выполнить повторный анализ с определением концентрации глобулина, связывающего половые стероиды, для расчета концентрации свободного тестостерона. При значениях свободного тестостерона менее 225 пмоль/л (6,5 нмоль/л) следует проводить заместительную гормональную терапию [12].
Лечение
Основной целью заместительной терапии тестостероном является уменьшение выраженности симптомов возрастного андрогенного дефицита. На фоне проведения лечения наблюдается повышение либидо и общей сексуальной удовлетворенности, уменьшение выраженности или исчезновение вегетососудистых и психических расстройств. При длительном лечении (более 1 года) отмечается повышение плотности костной ткани, снижение висцерального ожирения, нарастание мышечной массы, а также нормализация лабораторных параметров: повышение уровня гемоглобина или количества эритроцитов и липидного профиля крови. Ряд исследователей считают, что такой эффект может быть достигнут при нормализации концентрации тестостерона в крови (10-35 нмоль/л) [13].
Возрастной андрогенный дефицит
Заместительная терапия препаратами тестостерона позволяет обеспечить функции этого гормона и его метаболитов — эстрадиола и дигидротестостерона. При проведении заместительной терапии тестостероном у пациентов с андрогенным дефицитом можно ожидать значительного уменьшения выраженности симптомов или же полного их исчезновения. Для достижения значительного терапевтического эффекта может потребоваться определенное время, которое зависит от конкретного органа-мишени, однако влияние лечения на эмоциональную сферу и сексуальные функции становится заметным уже в первые недели. Так, на фоне заместительной терапии тестостероном пациенты отмечают уменьшение частоты возникновения отрицательных эмоций, исчезновение депрессии, ощущение большей силы и энергии; определяется улучшение когнитивных функций и активизация процессов обработки пространственной и визуальной информации. Кроме того, при восполнении содержания тестостерона в организме повышается либидо и качество сексуальной жизни, увеличивается частота и улучшается качество эрекций.
У мужчин с гипогонадизмом замести -тельная терапия тестостероном приводит к достоверному снижению объема висцеральной жировой ткани и увеличению мышечной массы. Указанные эффекты являются дозозависимыми. Тестостерон и продукт его ароматизации эстрадиол положительно влияют на метаболизм костной ткани, поэтому на фоне заместительной терапии у мужчин с гипогонадизмом повышается плотность костной ткани, в основном за счет изменений архитектоники трабекулярной костной ткани. Этот эффект становится очевидным через 6 мес терапии, но для достижения стабильного положительного результата обычно требуется 2—3 года.
Независимо от того, какой препарат тестостерона используется для заместительной терапии, увеличение сывороточных
концентраций тестостерона приводит к повышению уровня гемоглобина у таких пациентов. Система гемопоэза реагирует на терапию тестостероном по-разному: у некоторых мужчин (особенно у пожилых) могут иметь место неприемлемо высокие уровни гемоглобина и гематокрита, поэтому дозировку лекарственного средства следует корригировать с целью предотвращения сосудистых побочных реакций, встречающихся, как правило, при внутримышечном введении препаратов короткого действия [14].
Андрогензаместительная терапия оказывает положительное влияние на течение ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, снижает риск развития инфаркта миокарда. Андрогены прямо влияют на чувствительность тканей к инсулину. Дефицит тестостерона приводит к развитию инсулинорезистентности, в то время как гормональная терапия способствует снижению уровня гликиро-ванного гемоглобина. Результаты плаце-боконтролируемого исследования, проведенного в Эндокринологическом научном центре РАМН, продемонстрировали, что коррекция андрогенного дефицита у мужчин с метаболическим синдромом приводит к достоверному уменьшению выраженности висцерального ожирения, клинических симптомов гипогонадизма и улучшению качества жизни пациентов [8].
Заключение
На сегодняшний день клиническое значение андрогенного дефицита у мужчин не вызывает сомнений. Кроме того, установлена взаимосвязь указанного состояния с метаболическим синдромом и отмечено увеличение частоты его встречаемости с возрастом. В связи с этим актуальными представляются вопросы своевременной диагностики и лечения андрогенного дефицита у мужчин. Терапия возрастных изменений гормонального статуса у мужчин
способствует улучшению половой функ- рома, увеличению продолжительности и ции, уменьшению выраженности вегетосо- улучшению качества жюн^
Modern Approaches to Diagnosis and Treatment of Age-related Androgen Deficiency in Men A.D. Kaprin, A.A. Kostin, K.V. Ivanenko, S.V. Popov, D.P. Kruglov, and F.S. Mangutov
Age-related androgen deficiency in men is defined as a clinical and biochemical syndrome with low testosterone serum levels, dysfunction of different organs, and impaired quality of life. Correction of age-related changes in male hormonal status improves sexual function and reduces the severity of vegetative and mental disorders. If the treatment lasts more than one year, it allows decreasing the severity of metabolic syndrome, increasing the duration and improving the quality of life.
Key words: testosterone, age, androgen deficiency, metabolic syndrome, hormone replacement therapy.
судистых и психических расстройств, а при ее длительности более 1 года - уменьшению выраженности метаболического синд-
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
