Современные подходы к диагностике и лечению сосудистых новообразований кожи в дерматологической практике

Прохоров Д.В.; Нгема М.В.; Испирьян М.Б.; Чопикян А.А.; Кирилюк Т.И.

УДК: 616-006.31

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ СОСУДИСТЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ В ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Прохоров Д. В., Нгема М. В., Испирьян М. Б., Чопикян А. А., Кирилюк Т. И.

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия

Для корреспонденции: Прохоров Дмитрий Валерьевич, доктор медицинских наук, доцент, завуч кафедры дерматовенерологии и косметологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», e-mail: d_prokhorov@ukr.net

For correspondence: Dmitry V. Prokhorov, PhD, assistant professor of the department of dermatovenereology and cosmetology of Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: d_prokhorov@ukr.net

Information about authors:

Prokhorov D. V. http://orcid.org/0000-0003-2916-8336 Ngema M. V. http://orcid.org/0000-0002-5018-2629 Ispiryan M. B. http://orcid.org/0000-0001-8106-6113 Chopikyan A. A. http://orcid.org/0000-0002-5233-6927 Kirilyuk T. I. http://orcid.org/0000-0003-3481-0231

РЕЗЮМЕ

Сосудистые новообразования (гемангиомы) представляют собой большую группу патологических изменений кожи. Современная классификация включает в себя две больше группы доброкачественных сосудистых образований - истинные гемангиомы, к которым относятся капиллярные (поверхностные, подкожные, смешанные) и кавернозные (ветвистые, инкапсулированные, смешанные, диффузные), а также ложные гемангиомы (телеангэктазии, плоские, точечные и др.). Гемангиома - доброкачественная опухоль, которая исходит из кровеносных сосудов, близка по своей природе к дефектам развития. Несвоевременная диагностика и отсутствие лечения приводят к распространению гемангиом на окружающие ткани, изъязвлениям, что вызывает риск осложнений, причиняет косметические неудобства и снижает качество жизни больных.

Ключевые слова: сосудистые новообразования кожи; гемангиомы; телеангиэктазии; фотокоагуляция.

MODERN PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF VASCULAR NEOPLASMS OF

THE SKIN IN DERMATOLOGICAL PRACTICE

Prokhorov D. V., Ngema M. V., Ispiryan M. B., Chopikyan A. A., Kirilyuk T. I.

Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

SUMMARY

Vascular neoplasms (hemangiomas) represent a large group of pathological skin changes. Modern classification includes two more groups of benign vascular formations - true hemangiomas, which include capillary (superficial, subcutaneous, mixed) cavernous (branched, encapsulated, mixed, diffuse), and false hemangiomas (telangectasias, flat, spot, etc.). Hemangioma - a benign tumor that emanates from the blood vessels - is close in nature to developmental defects. Untimely diagnosis and absence of treatment lead to a spread of hemangiomas to surrounding tissues and ulcers, which causes the risk of complications and cosmetic inconveniences and reduces the quality of life.

Key words: vascular neoplasms of the skin; hemangiomas; telagenegtases; photocoagulation.

Сосудистые новообразования (гемангиомы) природе к дефектам развития. Несвоевременная

представляют собой большую группу патологи- диагностика и отсутствие лечения приводят к рас-

ческих изменений кожи. Современная класси- пространению гемангиом на окружающие ткани,

фикация включает в себя две больше подгруппы изъязвлениям, что вызывает риск осложнений,

доброкачественных сосудистых образований - ис- причиняет косметическое неудобства и снижает

тинные гемангиомы, к которым относятся капил- качество жизни больных.

лярные (поверхностные, подкожные, смешанные) Попытки объяснения происхождения геманги-

и кавернозные (ветвистые, инкапсулированные, ом были предложены Рудольфом Вирховым еще в

смешанные, диффузные), а также ложные геман- XIX веке. Теория выдающегося немецкого учено-

гиомы (телеангэктазии, плоские, точечные и др.). го и врача известна как фиссуральная [1]. По его

Гемангиома - доброкачественная опухоль, которая представлениям, образование гемангиом проис-

исходит из кровеносных сосудов, близка по своей ходит в участках локализации эмбриональных жа-

берных щелей и связано с нарушениями развития. Действительно, область губ, век и ушей нередко служит местом расположения гемангиом, однако, данная теория не позволяет объяснить этиопатоге-нез новообразований, имеющих другую локализацию. Существует теория, предложенная Юлиусом Конгеймом, которая связывает появление геман-гиом с тканевой дистопией зародышевых клеток, обладающих способностью к автономному росту [2]. Исследования последних лет указывают на ме-зенхимальную природу гемангиом и доказывают связь их развития с наличием избыточного пула эмбриональных клеток. Среди прочих причин, предрасполагающих к появлению сосудистых новообразований, некоторые авторы указывают на родовые травмы и внутриутробные повреждения плода. В этиологии ложных гемангиом выделяют две группы причин - эндогенные (патология желез внутренней секреции, системные заболевания соединительной ткани, гормонпродуцирующие опухоли, заболевания крови и др.) и экзогенные (профессиональные вредности, повышенная инсоляция, экологическое загрязнение среды обитания) [3].

В настоящем обзоре будут освещены клинические особенности, современные методы диагностики и лечения истинных сосудистых новообразований.

Клинические признаки гемангиом.

Капиллярные гемангиомы представлены плоскими пятнами, расположенными на коже или слизистых оболочках. Новообразования, являющиеся производными артерий имеют красную окраску, а производные вен имеют более широкий спектр оттенков - от бордового до пурпурного или синюшного цвета. Для капиллярных гемангиом поверхностной локализации характерно побледнение при надавливании пальцем. Их морфологический субстрат - пролиферации новообразованных сплетений капилляров. Капиллярные гемангиомы имеют инфильтрирующий характер роста, при этом, они остаются полностью доброкачественными опухолями. В редких случаях возможна малигнизация и развитие гемангиэндотелиом [4; 5]. Кавернозные гемангиомы, как правило, алого цвета, ярко розового или малинового цвета, уменьшаются в объеме при нажатии и быстро возвращаются к исходному виду при устранении давления.

Кавернозные ангиомы представляют собой несколько полостей различного размера, разделенных перегородками соединительной ткани. Иногда в этих полостях возможно образование уплотнений в результате осаждения солей - сосудистых конкрементов.

К кобминированным новообразованиям относятся гемангиомы, состоящие из незрелых ка-

пилляров и имеющих различную форму и размеры кавернозных пространств [6; 7].

Методы диагностики гемангиом.

Клиническое обследование.

В большинстве случае для постановки предварительного диагноза достаточно анамнеза и физи-кального обследования. Гемангиомы обычно отсутствуют при рождении и начинают быстрый рост в первые несколько недель после рождения. В связи с этим, пациенты должны быть под динамическим наблюдением в течение нескольких недель для фиксации изменений размера и свойств опухоли. Изменения цвета наступают в период инволюции и характеризуются переходом от ярко-красного до синюшно-фиолетового [5; 8; 9]. Вспомогательным инструментом при таком наблюдении является дерматоскопия.

Лабораторная диагностика.

Объем лабораторных методов исследования больных с сосудистыми новообразованиями кожи должен включать выполнение общего анализа крови, коагулограммы, определение группы крови и резус-фактора.

Рентгенологическое исследование.

Большие сосудистые новообразования области лица и шеи требуют консультации челюстно-лице-вых или сосудистых хирургов с последующим проведением рентгенографии, а при глубоком расположении обосновано выполнение ангиографического исследования или магнитно-резонансной томографии. Полученные при этом данные позволяют выбрать оптимальную тактику лечения.

Термография.

Термография относится к методу измерения температуры с использованием холестерических жидких кристаллов (ХЖК). Показанием к его применению является необходимость определения активной зоны (локализация ведущих сосудов). Основой метода является способность ХЖК в жидкокристаллическом состоянии давать определенную гамму в цветах с соответствующим изменением температуры [10; 11].

Ультразвуковое исследование (УЗИ).

Диагностические возможности ультразвука достаточно широки. Неинвазивность метода способствует его широкому использованию в амбулаторных и стационарных условиях. Ультразвук может визуализировать сосудистое новообразование, определять его распространенность и син-топию [12]. Способность точно определять глубину ангиомы имеет важное значение для решения проблемы сферы хирургической коррекции или дерматологического лечения с применением консервативных методик.

Пункционная биопсия.

Применение метода пункционной биопсии оправдано только при подозрении на злокачествен-

ное перерождение сосудистого новообразования и сопряжено со значительным риском кровотечения, вследствие выраженного нарушения архитектоники тканей, что требует тщательной подготовки к проведению данной процедуры с учетом возможных осложнений.

Лечение гемангиом в дерматологической практике.

Современные принципы лечения гемангиом основаны на максимально раннем начале терапии, применении комбинации различных терапевтических методик (фармакологических, лазерных, ультразвуковых) и персонифицированном подходе к каждому больному. Большие сосудистые новообразования области лица и шеи требуют внимательного подхода и представляются междисциплинарной задачей, в решении которых принимают участие дерматологи, челюстно-лицевые, сосудистые и пластические хирурги [3; 13; 14; 15]. Существует много способов лечения сосудистых образований, которые можно разделить на следующие группы: консервативные и хирургические. В настоящем обзоре мы остановимся на консервативных методах, используемых в дерматологической практике: фармакотерапия, склеротерапия, криотерапия, электрокоагуляция, лучевая терапия, лазерное, ультразвуковое и радиоволновое лечение.

Фармакотерапия.

Лекарственная терапия гемангиом осуществляется уже более 30 лет и показана при смешанных и пролиферативных вариантах течения. Первой линией терапии на протяжении многих лет считается преднизолон в режиме 3-5 мг/кг массы тела в течение 6-8 недель. Эффективность данного метода подтверждается во многих исследованиях и составляет более 80%. При этом, пероральный прием преднизолона эффективнее внутривенного введения метилпреднизолона [16; 17; 18]. Существует схема лечения, включающая внутривенное введение винкристина в дозе 0,5-1,0 мг/кг массы тела один раз в неделю курсом 6 инъекций. Схема используется при неэффективности глюкокорти-коидов. Последние данные свидетельствуют об эффективности топической терапии с использованием 0,05% геля с тимолола малеатом и перорального приема пропранолола. Надежды на новые подходы в медикаментозном лечении внушают работы, связанные с применением альфа-интерферона [17].

а-интерферон (1БЫ-а): Интерферон-а используется для лечения быстро растущих и угрожающих жизни гемангиом, которые не реагируют на системные кортикостероиды. Его обычно используют в дозировке 3 млн. ЕД/м2 в сутки подкожно в течение более 3 месяцев. Количество респонде-ров на терапию варьирует от 80% до 90% [11; 19]. В отличие от пероральных кортикостероидов, 1БЫ-б можно использовать для лечения как про-

лиферативных, так и для инволютивных гемангиом. Однако, из-за потенциальных нежелательных явлений (гриппоподобный синдром, лихорадка, сонливость, анорексия, диспепсия, нейтропения, рост аминотрансфераз) введение IFN-б следует рассматривать только у пациентов с массивными или угрожающими жизни гемангиомами.

Имиквимод: Имиквимод - это иммуномоду-лирующее средство имидазолхинолинаминов, широко используемое при лечении генитального герпеса, базальноклеточной карциномы, плоскоклеточной карциномы in situ, актинического кератоза и лентиго-малигна. Martinez и соавт. [20; 21] сначала пытались применять имиквимод локально для лечения инфантильной гемангиомы и достигали идеальной эффективности. Его механизм действия основан на запуске продукции различных цитокинов, включая интерферон-б, IL-6 и TNF-б. Сунамура и др. в недавних исследованиях [22] обнаружили, что антиангиогеннно-активный IL-12 может играть важную роль в индуцированной имиквимодомом регрессии гемангиом.

Склерозирующая терапия.

При резистентности к глюкокортикоидам показано применение блеомицина А5, который, по данным многих авторов, показывает исключительную эффективность, основанную на склерози-рующем эффекте, оказываемом на эндотелий, при этом, методика отличается простотой и безопасностью [23]. Склерозирующий агент вводится ин-терстициально. В прошлом, наиболее распространенным склерозантом был этанол, в современной практике ему на смену пришли доксициклин, натрия тетрадецилсульфат и другие. После введения, данные препараты вызывают необратимые изменения белковых структур эндотелия, индуцированное при этом асептическое воспаление приводит к западению полостей и развитию фиброза [24].

Криотерапия.

Криотерапия на основе использования жидкого азота применялась при лечении глубоких гемангиом в 60-х годах XX века [25]. Результатом действия низких температур является внеклеточное образование кристаллов льда, что механическим образом разрушает клеточную мембрану. Методика, несмотря на простоту, не получила широкого распространения в лечении гемангиом из-за высокого риска осложнений, включающих развитие аллергической реакции по типу холодовой крапивницы, криоглобулинемии и др. Помимо этого, чрезвычайно низкая температура жидкого азота легко приводит к образованию пролиферативных или атрофических рубцов, гиперпигментации или гипопигментация, контрактуры тканей. Ряд современных исследований в области криохирургии с умеренно низким температурным воздействием (до - 32 °C) внушают надежды на уменьшение руб-

цевания и нарушений пигментации, однако эффективность данных методик требует дальнейшего изучения.

Электрокоагуляция.

Электрокоагуляция гемангиом осуществляется высокочастотными токами с помощью электрохирургических устройств [26]. После резорбции и отторжения некротических масс гемангиома прорастает соединительной тканью, т.е. происходит ее рубцевание. Хорошие результаты достигаются главным образом после электрокоагуляции звездчатой ангиомы и малых ангиом, когда достаточно одной или двух электропунктур на глубину 1-4 мм.

Лучевая терапия.

Лучевая терапия основана на элективном действии лучистой энергии на кровеносные сосуды, особенно на эндотелий новообразованных сосудов, характеризующихся высокой радиочувствительностью. Под воздействием лучевой энергии происходит постепенное опустошение сосудов, их разрушение. Недостатком метода является трудность получения однородного облучения неровных поверхностей, необходимость сохранения полной неподвижности пациента во время облучения. В число возможных осложнений входят: депигментация, телеангиэктазии, атрофия и склеротические изменения в облученных полях [27].

Лазерное лечение.

В последние годы в терапии гемангиом широко используется углекислый газ. Его положительные свойства (абластность, способность коагулировать сосудистую ткань) позволили достичь хороших результатов при лечении капиллярных геманги-ом, сосудистых невусов до 5 см2. Показанием к использованию С02-лазера при лечении сосудистых новообразований - способность локально коагулировать измененную ткань путем переноса энергии когерентного излучения на биологический объект [1; 20; 22]. К воздействию СО2 лазера наиболее чувствительны капиллярные гемангиомы. Раннее лечение более эффективно, менее травматично, дает лучшие косметические результаты. Техника лазерной терапии сосудистого новообразования проста. Анестезия определяется размером опухоли, ее расположением. Коагуляция гемангиом осуществляется путем сканирования или плавного и равномерного движения лазерного луча.

Ультразвуковое лечение.

Для ультразвуковой терапии используются разные устройства. Продолжительность сеансов обычно не превышает 3-5 минут при общей частоте не более 6. Контактным веществом осуществляется смазывание кожи над образованием, что обеспечивает более плотное соприкосновение датчика устройства к зоне воздействия. В гемангиомах запускается процесс асептического воспаления. К концу лечения они обычно становятся более плот-

ными и разбухают. Цвет становится синюшным. Кровеносные сосуды расширяются, эндотелий набухает, появляются точечные кровоизлияния. Полный регресс наступает через месяц после терапии.

Радиоволновое лечение.

Установив необходимую форму волны и мощность излучения, можно сделать разрез, удаление, коагуляцию. Преимуществом техники радиохирургии является скорость лечения, бескровность, минимальная болезненность и быстрое заживление [13]. Концентрация энергии увеличивает образование молекулярной энергии внутри клеток, разрушает их под воздействием нагревания. Техника радиохирургии используется для лечения различных новообразований на коже и слизистой оболочке. Каждая манипуляция занимает несколько секунд. Как правило, анестезия не требуется.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors have no conflict of interests to declare.

ЛИТЕРАТУРА

1. Margileth A.M. Cutaneous vascular tumors. Med Probl Pediatr. 1975;17:101- 110.

2. Donsky H.J. Vascular tumors of the skin. Can Med Assoc J 1968;99:993- 1000.

3. Simpson J.R. Natural history of cavernous hemangiomata. Lancet 1959; 2:1057-63.

4. Mentzel T, Partanen, Kutzner H. Hobnail hemangioma ("targetoid hemosiderotic hemangioma"): clinicopathologic & immunohistochemical analysis of 62 cases. J Cutan Pathol 1999;26:279-286.

5. Guillou L, Calonje E, Speight P, Rosai J, Fletcher C.D. Hobnail hemangioma: a pseudomalignant vascular lesion with a reappraisal of targetoid hemosiderotic hemangioma. Am J Surg Pathol. 1999;23:97-105.

6. Remotti F, Fetsch JF, Miettinen M. Keratin-1 expression in endothelia and mesenchymal tumors: an immunohistochemical analysis of normal and neoplastic tissues. Hum Pathol. 2001;32:873-879.

7. Nappi O, Wick MR, Pettinato G. Pseudovascular adenoid squamous cell carcinoma of the skin: a neoplasm that may be mistaken for angiosarcoma. Am J Surg Pathol. 1992; 16:429-438.

8. Nayler SJ, Rubin BP, Calonje E, Chan JKC, Fletcher C.D. Composite hemangioendothelioma: a complex, low-grade vascular lesion mimicking angiosarcoma. Am J Surg Pathol. 2000;24:352-361.

9. Fukunaga M, Endo Y, Masui F. Retiform hemangioendothelioma. Virchows Arch. 1996;428:301-314.

10. Calonje E, Fletcher CDM, Wilson-Jones E, Rosai J. Retiform hemangioendothelioma: a distinctive form of low-grade angiosarcoma delineated in a series of 15 cases. Am J Surg Pathol. 1994;18:115-125.

11. Lyons LL, North PE, MacMoune-Lai F, et al.: Kaposiform hemangioendothelioma: a study of 33 cases emphasizing its pathologic, immunophenotypic, and biologic uniqueness from juvenile hemangioma. Am J Surg Pathol. 2004;28:559-568.

12. Beaubien ER, Ball NJ, Storwick G.S. Kaposiform hemangioendothelioma: a locally aggressive vascular tumor. J Am Acad Dermatol. 1998;38:799-802.

13. Imayama S, Murakamai Y, Hashimoto H, Hori Y: Spindle-cell hemangioendothelioma exhibits the ultrastructural features of reactive vascular proliferation rather than of angiosarcoma. Am J Clin Pathol. 1992;97:279-287.

14. Garzon MC, Enjolras O, Frieden I.J.Vascular tumors and vascular malformations: evidence for an association. J Am Acad Dermatol. 2016;42:275-279.

15. Fletcher C.D., Beham A, Schmid C. Spindle-cell hemangioendothelioma: a clinicopathological and immunohistochemical study indicative of a non-neoplastic lesion. Histopathology. 1991;18:291-301.

16. Scott GA, Rosai J. Spindle-cell hemangioendothelioma. Am J Dermatopathol. 1988; 10:281-288.

17. Mentzel T, Beham A, Calonje E, Katemkamp D, Fletcher C.D.Epithelioid hemangioendothelioma of skin & soft tissues: clinicopathologic and immunohistochemical study of 30 cases. Am J Surg Pathol. 1997;21:363- 374.

18. Hunt SJ, Santa Cruz D.J. Vascular tumors of the skin: a selective review. Semin Diagn Pathol. 2014;21:166-218.

19. Fanburg-Smith J.C., Michal M., Partanen T.A. Papillary intralymphatic angioendothelioma (PILA): a report of twelve cases of a distinctive vascular tumor with phenotypic features of lymphatic vessels. Am J Surg Pathol. 1999;23:1004-10.

20. Hunt S.J, Santa Cruz D.J., Barr R.J. Microvenular hemangioma. J Cutan Pathol. 1991;18:235-240.

21. Chan J.K.C., Fletcher C.D., Hicklin G.A. Glomeruloid hemangioma: a distinctive cutaneous lesion of multicentric Castleman's disease associated with POEMS syndrome. Am J Surg Pathol. 1990;14:1036-46.

22. Wick M.R., Manivel J.C. Vascular neoplasms of the skin: a current perspective. Adv Dermatol. 1989;4:185-254.

23. Rapini R.P., Golitz L.E. Targetoid hemosiderotic hemangioma. J Cutan Pathol. 1990;17:233-235.

24. Rao V.K., Weiss S.W. Angiomatosis of soft tissue: an analysis of the histologic features and clinical outcome in 51 cases. Am J Surg Pathol. 1992; 6:764771.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

25. Imperial R., Helwig E.B. Verrucous hemangioma: a clinicopathologic study of 21 cases. Arch Dermatol. 1967;96:247-253.

26. Padilla R.S., Orkin M., Rosai J. Acquired «tufted» hemangioma (progressive capillary hemangioma). Am J Dermatopathol. 1987;9:292-300.

27. Mills S.E., Cooper P.H., Fechner R.E. Lobular capillary hemangioma: the underlying lesion of pyogenic granuloma. Am J Surg Pathol.1980;4:471-479.

REFERENCES