CC BY
134
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ
О.С. Левин1, А.Ш. Чимагомедова1, И.М. Шугурова2, А.Н. Никитина1
1 Кафедра неврологии РМАНПО, Москва 2 ИМГ РАН, Москва
В статье освещается проблема пациентов с хронической болью в спине. Проанализированы возможные патогенетические механизмы развития болевого синдрома у этой гетерогенной категории пациентов и даны рекомендации по рациональной фармакотерапии. Приведены данные, подтверждающие невропатический механизм развития боли в пояснично-крестцовой области у 35 % пациентов с этой патологией, обращающихся за амбулаторной помощью. Антидепрессанты, в том числе СИОЗС и дулоксетин, могут быть эффективны в лечении хронической боли в спине. В России препарат зарегистрирован под торговым названием Дулоксента (КРКА).
Ключевые слова: хроническая боль в спине, комплексная терапия, дулоксетин (Дулоксента).
Боль в спине — одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 60-90 % населения и ежегодно отмечается у 25-40 % населения. В большинстве случаев эпизод боли в спине оказывается кратковременным, однако примерно у 4 % трудоспособного населения боль в спине служит причиной длительной временной утраты трудоспособности, а у 1 % — стойкой утраты трудоспособности. Это вторая по частоте причина временной нетрудоспособности и пятая по частоте причина госпитализации. Боль в спине, независимо от ее происхождения, классифицируют по течению и локализации (табл. 1).
Особенно важное медико-социальное значение имеет хроническая боль в спине, сохраняющаяся более 3 месяцев, которая может быть персистирующей или постоянно возобновляющейся (если интервалы между обострениями менее 50 % общей длительности периода обострения). Современные эпидемиологические исследования показывают, что примерно у трети больных боль в спине сохраняется более года, а в течение 1 года примерно у половины пациентов наблюдается рецидив боли в спине. Таким образом, хроническая боль весьма распространенное явление, а ее предупреждение, диагностика и лечение представляют собой особенно сложную
Таблица 1 Классификация боли в спине
По течению По локализации
Острая < 6 недель Подострая 6-12 нед. Хроническая > 12 нед. Люмбалгия* — боль в поясничном отделе Люмбоишиалгия — боль в пояснице, распространяющаяся в ногу Сакралгия — боль в крестцовом отделе Кокцигодиния — боль в крестце
*При острой интенсивной боли в пояснице используют также термин "поясничный прострел" (люмбаго).
проблему. Основные факторы развития хронической боли в спине представлены в таблице 2.
По происхождению боль в спине может иметь ноцицептивный, невропатический, психогенный или смешанный характер. Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов — ноцицепторов, в целом соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов. Она ощущается в месте возникновения (локальная боль) или на отдалении (отраженная боль). Ноцицептивная боль в спине часто имеет воспалительный компонент.
Таблица 2 Основные факторы развития хронической боли в спине
Наследственная предрасположенность Биомеханические факторы Кумулятивная травма
Текущий дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике Нейродистрофические изменения мышц и соединительно-тканных структур Вторичные нейрофизиологические изменения в центральной нервной системе Аффективные нарушения Социально-психологические факторы
о сч о сч
I
со
О!
Невропатическая боль, согласно определению Международного общества невропатической боли, должна быть связана с повреждением или заболеванием соматосенсорной нервной системы. Соответственно боль, ограниченная пояснично-крестцовой областью, крайне редко носит первично невропатический характер в отличие от боли, распространяющейся из пояснично-крестцовой области в нижнюю конечность (люмбоишиалгия). Невропатическая люмбоишиалгия чаще всего связана с поражением корешка спинномозгового нерва (радикулопатия).
При радикулопатиях боль преимущественно ощущается в конечности и иррадиирует в дис-тальную часть зоны иннервации соответствующего корешка. Боль, ограниченная областью спины, исключает корешковое поражение. На практике нередки затруднения при дифференциальной диагностике корешкового синдрома, сопровождающегося невропатической болью, и рефлекторной люмбоишиалгии, представляющей собой разновидность отраженной ноцицеп-тивной боли. Их сравнительная характеристика дана в таблице 3.
Накапливаются данные, что радикулопатия может быть не единственной формой невропатической боли в спине и нижней конечности. По крайней мере, в двух масштабных исследо-
ваниях показано, что признаки невропатической боли у пациентов с болями в спине встречаются гораздо чаще — не менее чем в трети случаев хронической боли в спине. Можно полагать, что наличие невропатического компонента боли может быть одним из факторов резистентности болевого синдрома к традиционным методам лечения и его хронизации.
Таким образом, граница между невропатическим и ноцицептивным компонентами боли может быть не столь четкой. Недавние исследования показали, что натриевые каналы, играющие ключевую роль в развитии невропатической боли, могут участвовать в хронизации первично ноци-цептивного болевого синдрома и сенситизации ноцицепторов при хронической воспалительной патологии.
Высокую частоту невропатического компонента боли в спине можно объяснить тем, что у некоторой части пациентов, которые не имеют четких признаков радикулопатии, возможна «скрытая невропатия» в виде атипично проявляющейся радикулопатии, выявляемая лишь с помощью количественной оценки чувствительности и других нейрофизиологических исследований. О возможности «скрытой радикулопатии» у части больных с «рефлекторной» люмбоишиалгией свидетельствуют недавно опубликованные результаты исследования R. Freynhagen et а1. (2007),
Таблица 3
Сравнительная характеристика корешкового синдрома и рефлекторной люмбоишиалгии
о сч о сч
I
со
О!
Признаки Корешковый синдром Рефлекторная люмбоишиалгия
Характер боли Интенсивная стреляющая или пронизывающая Постоянная ноющая, часто глубинная
Локализация боли Часто односторонняя, имеет четкие границы, иррадиирует по дерматому, обычно в его дис-тальную часть; может «метаться» по конечности Часто двусторонняя, диффузная, не имеет четких границ, иррадиирует миотому или склеротому, максимально выражена в области ягодиц и бедер, но иногда «опускается» и ниже колена; установившаяся боль редко меняет локализацию, но может варьировать по интенсивности
Симптомы натяжения Выражены Могут присутствовать
Сухожильные рефлексы Снижены или выпадают в зоне иннервации корешка* Обычно сохранены
Снижение чувствительности и парестезии В зоне иннервации корешка* Отсутствуют
Слабость и атрофия мышц В зоне иннервации корешка* Отсутствуют
Возможные причины Грыжа диска Артроз фасеточных суставов Гипертрофия желтой связки Остеофиты Функциональная блокада или нестабильность ПДС Артроз фасеточных суставов Миофасциальный синдром Грыжа диска
*Признаки не являются облигатными
выявившие с помощью количественного тестирования чувствительности «скрытый» сенсорный дефицит у пациентов, не имевших клинических признаков радикулопатии.
Нельзя также исключить, что длительно существующая ноцицептивная боль может приобретать невропатический характер, вследствие стойкой болевой афферентации, запускающей каскад функциональных изменений в периферической и центральной нервной системе, особенно на уровне задних рогов. Тем не менее, подобные случаи, по-видимому, корректнее определять не как истинную (первичную) невропатическую боль, а как ноцицептивную боль с вторичной невропа-тизацией. Согласно классификации 1А5Р 2017 г подобная боль обозначается как ноципласти-ческая. Некоторыми отечественными авторами в подобных случаях используется предшествующий термин — «дисфункциональная» боль. Однако его надо признать неудачным, поскольку термин «функциональная» боль (функциональный болевой синдром) зарезервирован за психогенным болевым синдромом. Сложность интерпретации подобных случаев требует введения самостоятельного термина для обозначения тех хронических болевых синдромов, которые были бы результатом комбинации различных типов боли. В недавней классификационной схеме, представленной ^Р в 2020 г., сделана попытка выделить первичную форму хронического болевого синдрома, однако при ближайшем рассмотрении в данной классификации хроническая боль в спине может быть представлена сразу в нескольких категориях. В таблице 4 они выделены полужирным шрифтом. Выходом из этой ситуации является введение термина «смешанная боль».
«Смешанную боль» можно определить, как особый вид болевого синдрома, возникающий в результате сочетания различных видов боли (ноцицептивной,невропатической, ноципласти-ческой, психогенной) одной локализации в любых комбинациях. В исследованиях отмечается, что наличие у пациентов болевого синдрома смешанного типа в большей степени ассоциировано с коморбидными заболеваниями (депрессией, тревожными расстройствами, нарушениями сна), психосоциальными факторами, отмечается более выраженное снижение качества жизни и пациенты хуже реагируют на терапию, чем пациенты с изолированной ноцицептивной или невропатической болью.
К «смешанной боли» относят боли при онкологических заболеваниях, послеоперационные боли, боли в пояснично-крестцовой области внизу спины, боли при остеоартрите. Согласно исследованию 1Ьог е1 а1., в котором участвовали 5024 человека, болевые синдромы, имеющие смешанный характер, встречались наиболее часто в учреждениях, оказывающих первичную и ортопедическую помощь. Так, на долю «смешанных болевых синдромов» приходится
59,3 % случаев (причем в 80 % из них, боль связанна с поражением позвоночника), тогда как на долю ноцицептивной боли приходится около 31,8 % случаев, а на долю невропатической — 8,9 %.
В настоящее время существует ряд эффективных шкал для выявления и оценки невропатической боли, такие как Лидская шкала оценки невропатических синдромов, опросник ДН4, опросник боли ра^ЕТЕСТ. Однако, приемлемых инструментов для скрининга и оценки ноцицептивной, ноципластической, «смешанной боли» в настоящий момент нет. Предполагается, что выявление маркеров воспаления, таких как воспалительные цитокины и С-реактивный белок могут быть использованы для выявления воспаления, которое бы могло подтвердить возможный ноцицептивный компонент боли.
Таблица 4 Классификация хронической боли (IASP/МКБ11, 2020)
1. Хроническая первичная боль
1.1. Распространенная(например, фибро-миалгия)
1.2. Локализованная (вкл. неспецифическую боль в спине или тазовую боль)
1.х^. Другая или неуточненная
2. Боль при онкологических заболеваниях
3. Посттравматическая и послеоперационная боль
4. Хроническая невропатическая боль
4.1. Периферическая
4.2. Центральная
4.х^. Другая или неуточненная
5. Хроническая головная и орофациальная боль
6. Хроническая висцеральная боль
6.1. Вследствие персистирующего воспаления
6.2. Вследствие сосудистых механизмов
6.3. Вследствие обструкции или растяжения
6.4. Вследствие дистракции или компрессии
6.5. Вследствие комбинации механизмов
6.6. Отраженная боль
6.7. При онкологических заболеваниях
6.8. Функциональная или необъяснимая
6.х^. Другая или неуточненная
7. Хроническая мышечно-скелетная боль
7.1. Вследствие персистирующего воспаления
7.2. Вследствие структурных остеоартику-лярных изменений
7.3. Вследствие заболевания нервной системы (не невропатического характера, например, при спастичности)
7.4. Неспецифическая
7.х^. Другая или неуточненная
о сч о сч
I
со
о
CN
о
CN
I
со
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В СПИНЕ В РАМКАХ ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ ДИСКОПАТИИ
На протяжении десятилетий в отечественной клинической практике остеохондроз позвоночника рассматривался какуниверсальная причина боли в спине. Между тем, выявляемые с помощью спондилографии, КТ или МРТ дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, считавшиеся маркерами остеохондроза, плохо коррелируют с клинической картиной и нередко встречаются у лиц, не страдающих болью в спине.
Согласно современным представлениям, остеохондроз позвоночника — весьма сложный, гетерогенный, каскадный процесс, который может протекать вариабельно. Отправной точкой его развития, как правило, являются дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках, которым способствуют повторные травмы, избыточная статическая или динамическая нагрузка, наследственная предрасположенность.
Корреляции между выраженностью и характером болевого синдрома и степенью грыжи диска часто не выявляется, тем не менее, по мере развития грыжи диска нередко наблюдается закономерная эволюция клинической картины, которая может отражать изменение состояния диска. Роль грыжи диска в развитии хронического болевого синдрома в клинической практике явно переоценивается, что приводит к необоснованно частому проведению нейрохирургических вмешательств. В хронической фазе грыжи диска решающее значение могут иметь нарушения функции спинного мозга, особенно в пределах задних рогов, комплекс социально-психологических факторов, дисфункция паравертебральной мускулатуры, связанная с длительной иммобилизацией.
Подтвердить наличие грыжи диска и уточнить ее степень можно с помощью нейровизуализаци-онных методов (КТ, МРТ, миелография). Вместе с тем, следует подчеркнуть, что диагностика грыжи диска как причины болевого или корешкового синдрома возможна лишь в том случае, когда клиническая картина соответствует уровню и степени выпячивания диска. Обычно выпячивание диска считается клинически значимым, если превышает 25 % переднезаднего диаметра позвоночного канала (примерно 10 мм). Наиболее точная диагностика дискогенного характера боли возможна при дискографии, проводимой под флуороскопическим контролем — стимуляция пораженного диска должна индуцировать боль с характерной для данного пациента иррадиацией.
Наиболее сложная задача — диагностировать внутренний разрыв диска с внедрением пульпоз-ного ядра в трещину фиброзного кольца. Его не удается выявить при миелографии, а также на аксиальных изображениях диска, получаемых с помощью КТ или МРТ. Лишь на сагиттальных Т2-взвешенных МР-изображениях в этих случаях можно отметить зону высокой интенсивности
сигнала в проекции фиброзного кольца или изменения концевых пластинок, однако окончательно подтвердить диагноз можно лишь с помощью КТ-дискографии.
Воспалительные изменения в области за-мыкательных пластин бывают причиной стойкого болевого синдрома, о чем при МРТ могут свидетельствовать признаки Modic 1 и Modic 2. На раннем этапе дегенеративного процесса постепенное снижение высоты диска нарушает функционирование всего позвоночно-двигатель-ного сегмента (ПДС), включающего два смежных позвонка, соединенных межпозвонковым диском спереди и 2 межпозвонковыми (фасеточными) суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Суставные фасетки в межпозвонковых суставах «наезжают» друг на друга, что может приводить к подвывиху и смещению позвонков относительно друг друга (спондилолистезу). Возникающая в итоге нестабильность ПДС повышает чувствительность позвоночника к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративные изменения, прежде всего артроз фасеточных суставов. Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке они способны стать источником боли и вносят свой вклад в развитие смешанного болевого синдрома.
Травмы у молодых лиц с сильными мышцами часто сопровождаются повреждением мышц, тогда как у пожилых основной удар приходится на фасеточные суставы. Важную роль в генезе боли играет формирование обратимой блокады («болезненной дисфункции») ПДС, что клинически проявляется ограничением подвижности позвоночника, локальными и отраженными болями, дистрофическими изменениями мягких тканей (сегментарным «целлюлотенопериостеомиал-гическим синдромом»).
На различных этапах дегенеративного процесса («остеохондроза») в позвоночнике ведущую роль в развитии болевого синдрома играют различные факторы — грыжа диска, нестабильность или блокада ПДС, артроз фасеточных суставов и стеноз позвоночного канала.
У пожилых (в возрасте старше 65 лет) спонди-лоартроз — самая частая причина хронической боли в спине, на долю которой приходится до 40 % случаев. Он может возникать в результате перегрузки задних отделов ПДС (например, в связи с нарушением статики позвоночника), при распространенном остеоартрозе, поражающем суставы позвоночника и конечностей, вследствие дегенерации и уменьшения высоты диска, приводящим к изменению взаимоотношений суставных отростков и сопровождаться функциональной блокадой суставов, подвывихом в суставах с ущемлением суставной капсулы, воспалением суставных тканей.
Клинически спондилоартроз проявляется двусторонней болью, которая, в отличие от дискоген-
ной боли обычно локализуется паравертебраль-но, а не по средней линии. Боль максимально выражена в пояснице, но нередко иррадиирует в крестцово-подвздошное сочленение, ягодицу, бедро, возможно и более дистальное распространение боли вплоть до стопы. Как правило, боль имеет интермиттирующий характер и усиливается при длительном стоянии и разгибании, особенно при одновременной ротации (хотя это не абсолютный признак!), но уменьшается или, по крайней мере, не усиливается при наклоне вперед, сидении и ходьбе, а также в положении лежа на спине. По утрам больные могут испытывать преходящую скованность. Тем не менее, патог-номоничных симптомов поражения фасеточных суставов нет.
Рентгенография при спондилоартрозе выявляет сужение межсуставных щелей, субхон-дральный склероз, деформацию и гипертрофию суставных фасеток вследствие костно-хрящевых разрастаний, но нередко подобные изменения не сопровождаются какой-либо симптоматикой. Поэтому наиболее достоверный признак — уменьшение боли при двусторонней блокаде межпозвонковых суставов или иннервирующих их медиальных волокон дорсальных ветвей спинномозговых нервов местным анестетиком.
По некоторым данным синдром крестцово-подвздошного сочленения («сакроилеит») выявляется примерно в 15 % случаев хронической боли в спине. Он проявляется болью в области сочленения, иррадиирующей в пах, большой вертел, ягодицу. При осмотре можно выявить болезненность в области сочленения при пальпации, боковом давлении на таз, отведении бедра против сопротивления, переразгибании или наружной ротации бедра. Боль усиливается при ходьбе, наклонах, длительном пребывании в положении сидя или стоя. Его развитию способствуют укорочение ноги, травмы, беременность. Но в то же время следует учитывать, что нередко сочленение служит проекцией отраженных, болей при грыже диска (особенно при компрессии корешка S1). Наиболее значимый диагностический тест, позволяющий связать боль в спине с патологией сочленения, — исчезновение боли после блокады сочленения, проводимой под флуороскопическим контролем. Истинный сакроилеит, сопровождающийся характерными рентгенологическими изменениями, является одним из основных признаков анкилозирующего спондилита.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
В большинстве случаев важнейшим фактором хронизации боли является психологический дистресс, который может возникать на фоне тре-вожно-фобического, ипохондрического синдрома, депрессии, истерии и т. д. В последние годы для обозначения психогенных неврологических синдромов чаще всего применяют термин «функ-
циональные нарушения». Соответственно, боль, возникающую на фоне психических расстройств, можно обозначить как функциональную. Тем не менее, чисто психогенная боль встречается крайне редко. Чаще имеет место психогенный компонент в рамках смешанной боли. Опорными диагностическими признаками психогенной боли в спине могут служить:
Вертеброневроло-гический синдром Основные клинические признаки
Грыжа межпозвонкового диска без компрессии корешка • Боль в спине сильнее боли в ноге • Постоянная или перемежающаяся боль • Усиление боли при сгибании спины • Улучшение/ухудшение боли при разгибании
Артроз фасеточных суставов (фасеточный синдром) • Боль в спине сильнее боли в ноге • Перемежающаяся боль • Усиление боли при разгибании • При сгибании боль не изменяется или ослабевает
Радикулопатия вследствие грыжи диска или стеноза межпозвонкового отверстия • Боль в ноге более выражена, чем боль в спине • Боль усиливается при движении в спине или в определенной позе • Боль не проходит при движении или изменении положения тела • Симптомы сдавления/ ирритации корешка
Стеноз позвоночного канала • Боль и онемение в ногах • Перемежающаяся кратковременная боль • Усиление боли при ходьбе • Улучшение боли при наклоне • Симптомы поражения нескольких корешков
Сложнее выяснить причину затянувшегося болевого синдрома в той части случаев, когда нет специфического заболевания или признаков ра-дикулопатии. Лишь в небольшой части подобных случаев современные методы нейровизуализа-ции (КТ или МРТ) позволяют выявить структурные изменения, которые могли бы объяснить стойкость болевого синдрома. Более продуктивным в подобной ситуации является многофакторный подход, учитывающий существование или (правильнее) взаимодействие сразу нескольких факторов.
о сч о сч
I
со
О!
К числу подобных факторов могут относиться изменения биомеханики позвоночника, которые связаны как с дегенеративно-дистрофическими изменениями или деформацией позвоночника, так и с неадаптивным двигательным стереотипом, дистрофические изменения связок или мышц. У части больных ключевую роль могут играть эмоционально-личностные изменения, социальные факторы (связанные, например, с вопросами экспертизы нетрудоспособности) или страх перед малейшим усилением боли, вызванным движениями (кинезиофобия).
При интерпретации данных КТ и МРТ важно учитывать, что примерно у 2/3 лиц, никогда не испытывавших боли в спине, эти методы исследования выявляют дегенеративные изменения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, нередко на нескольких уровнях. Таким образом, обнаружение грыжи диска, проявлений спон-дилеза и стеноза позвоночного канала еще не означает, что именно они ответственны за имеющиеся у больного неврологические расстройства. Обязательным условием диагностики того или иного варианта вертеброневрологической патологии является соответствие клинических и параклинических данных. В частности, с ради-кулопатией четко коррелирует лишь экструзия диска, под которой понимают крайнюю степень его выпячивания, когда длина выпячивания превышает ширину его основания, либо отсутствует связь между выпячиванием и основным веществом диска.
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ
Универсально эффективных методов лечения хронической боли в спине нет (табл. 7). НПВС, миорелаксанты, лечебные блокады, способствующие купированию острой боли в спине, при хронической боли оказываются малоэффективными и показаны лишь при обострениях.
Таблица 7
Оценка эффективности терапии острой
и хронической боли в спине с позиций доказательной медицины
о
CN
о
CN
I
со
OI
Методы лечения Оценка
Острая боль Хроническая боль
Нестероидные противовоспалительные средства + ±
Миорелаксанты + ±
Антидепрессанты - ?
Постельный режим - -
Физические упражнения + +
Массаж ? +
Мануальная терапия ± ±
Физиотерапия ? ?
Вытяжение ± -
Блокады + ±
Акупунктура ± ?
+ положительное влияние, ± возможен кратковременный положительный эффект или данные противоречивы, ? отсутствуют надежные данные, — положительный эффект отсутствует
При лечении хронической боли подход должен быть максимально индивидуализирован. Важно исключить серьезные причины болей (опухоли, инфекции, остеопороз), а у остальных — выявить максимальное количество факторов, способствующих хронизации боли: верте-брогенных, периферических (нейродистрофиче-ские изменения мышц и соединительно-тканных структур), психологических, соматических.
Основная цель лечения при хронической боли — постепенное расширение двигательной активности. Лечение должно в первую очередь включать преимущественно немедикаментозные методы: мероприятия по снижению массы тела, лечебную гимнастику, массаж. Следует не только укрепить мышцы спины и брюшного пресса, что обеспечивает правильное распределение нагрузки на позвоночник, но и научить больного избегать провоцирующих движений, изменить его двигательный стереотип, провести коррекцию осанки.
На практике широко применяют мануальную терапию, физиотерапевтические, бальнеологические, тракцию, рефлексотерапевтические методы. Хотя все методы способны привести к краткосрочному улучшению, их долгосрочная эффективность остается под вопросом, поскольку ее не удается доказать в контролируемых испытаниях. Важно, чтобы больной понимал суть своего заболевания и принимал активное участие в выборе программы лечения. Важное значение имеет воздействие на такие психологические факторы, как кинезиофобия или другие варианты патологического болевого поведения.
Решающее значение имеет коррекция сопутствующих аффективных нарушений. Практически облигатным компонентом лечения хронических болевых синдромов является применение антидепрессантов, воздействующих, наряду с серотонинергической системой и на норадренер-гическую систему. Согласно международным и отечественным рекомендациям, трициклические антидепрессанты (прежде всего амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (прежде всего ду-локсетин), являются препаратами первого ряда
при невропатической боли и хронической боли в спине (независимо от наличия или отсутствия невропатического компонента боли).
Дулоксетин на сегодняшний день — единственный антидепрессант, имеющий официально зарегистрированное показание — хронический болевой синдром скелетно-мы-шечной системы и обширную доказательную базу клинической эффективности при этом симптомокомплексе. В сравнении с другим селективным ингибитором обратного захвата серо-тонина и норадреналина — венлафаксином, дулоксетин в большей степени влияет на обратный захват норадреналина, что служит предпосылкой более значительного противоболевого эффекта.
Проведенный в 2017 г. мета-анализ 4 плаце-бо-контролируемых исследований дулоксетина у больных с хронической болью в поясничной области показал, что почти 60 % пациентов достигли более чем > 30 % ослабления боли (на фоне приема плацебо 47,8 %; р < 0,001) и 48,6 % пациентов — > 50 % уменьшения боли (в группе плацебо — 35,1 %; р < 0,001). Пациенты с более чем двумя болезненными участками с большей вероятностью ответили на дулоксетин 60 мг по сравнению с плацебо, чем пациенты с локальным болевым синдромом. Эффект препарата не зависел от возраста, пола, тяжести и продолжительности болевого синдрома [Ргё^аг М., 2017].
Можно полагать, что при смешанной боли, включающей воспалительно-ноцицептивный, невропатический или ноципластический, а также психогенный (функциональный) компоненты, применение дулоксетина может быть эффективным и безопасным. Повышение эффективности антидепрессантов возможно при комбинации с габапентиноидами, лидокаиновыми пластинами, применяемыми местно — на область наибольшей болезненности, методами физиотерапии, когнитивной поведенческой терапией, что позволяет комплексно воздействовать на все имеющиеся терапевтические мишени. Стойкий интенсивный болевой синдром, связанной с грыжей межпозвонкового диска, может быть и основанием для нейрохирургического лечения, но только в том случае, если полноценная комплексная программа консервативной терапии не принесла эффекта.
Низкая эффективность терапии хронической боли во многом объясняется недифференцированным подходом, не учитывающим ее подтипы и механизмы развития. Между тем, при наличии стойкой дискогенной боли, могут быть показаны особые формы кинезиотерапиии, манипуляции на диске (например, электротермоанулопласти-ка) или оперативное лечение (передний спонди-лодез), при патологии фасеточных суставов — интраартикулярное введение стероидов или радиочастотная невротомия.
ДУЛОКСЕНТА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Два года назад российским врачам стал доступен препарат Дулоксента (дулоксетин) компании КРКА, успешно применяемый в европейском медицинском сообществе уже более пяти лет. Оптимальная дозировка 60 мг обеспечивает возможность однократного приема в сутки, что гарантирует высокий комплаенс. Эффективность и безопасность дулоксетина (Дулоксенты) была подтверждена в исследовании Радованович М. и соавт., в котором приняли участие 993 пациента с депрессией, генерализованным тревожным расстройством (ГТР) и диабетической периферической нейропатией (ДПНП). Оценивались параметры клинического улучшения общего состояния и выраженность обезболивающего действия по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Наиболее распространенными начальными суточными дозами дулоксетина были 30 мг (48 %) и 60 мг (48 %). Суточная доза 90 мг назначалась 2 % пациентов, а суточная доза 120 мг — 1 % пациентов. Общая средняя суточная доза дулоксетина на момент первого визита составила 47,2 мг и увеличилась во время исследования до 59,4 мг на момент второго визита и до 62,2 мг на момент третьего визита.
Результаты исследования продемонстрировали значимое (р < 0,0001) снижение степени тяжести заболевания, о чем свидетельствует улучшение показателей оценки общего клинического впечатления, полученной в ходе трех визитов после восьми недель лечения дулоксетином. Получены достоверные данные об обезболивающей эффективности дулоксе-тина — на фоне лечения значительно снизилась (р < 0,0001) интенсивность боли по ВАШ. Средняя величина балла ВАШ уменьшилась с 5,78 ± 2,40 на момент первого визита до 3,88 ± 2,15 на момент второго визита и до 2,70 ± 1,85 на момент третьего визита. Среднее абсолютное снижение балла между первым и третьим визитами составило 3,09 ± 2,08.
Хотя величина балла по шкале ВАШ на момент первого визита была выше у пациентов с ДПНП, по сравнению с баллом пациентов с депрессивным расстройством или ГТР (6,83 ± 1,55 против 5,38 ± 2,59), боль была довольно интенсивной в обеих группах. Наиболее выраженное снижение боли наблюдали в период между первым и вторым визитами в обеих группах, а в конце исследования величина балла по шкале ВАШ была ниже 3 (2,98 ± 1,68 против 2,58 ± 2,58) в обеих группах. У пациентов с ДПНП это соответствует 56 % улучшение по сравнению с исходным уровнем болевого синдрома, а у пациентов с депрессивным расстройством и/или ГТР — на 50 % улучшение по сравнению с исходным уровнем боли.
В рамках исследования проводился и эпидемиологический анализ с участием 501 пациента
о сч о сч
I
со
т
с аналогичными диагнозами. По мнению врачей, дулоксетин имеет простую схему дозировки, чем и объясняется назначение препарата 42 % пациентов (табл. 8).
Таблица 8 Причины применения дулоксетина (Дулоксента)
Причины назначения дулоксетина %
Эффективность лечения 79
Безопасность лечения 54
Простота дозирования 42
Неэффективность предшествующего лечения 44
Гиперчувствительность к другим лекарственным препаратам 3
Другое 6
о
CN
о
CN
I
со
OI
Дулоксетин хорошо переносился большинством пациентов — 852 (85,8 %) из них не отмечали никаких нежелательных явлений. Частота этих явлений была реже в период между вторым и третьим визитами и наблюдалась только у 3,5 % пациентов, снижалась со временем и не требовала коррекции дозы. Результаты проведенного исследования продемонстрировали клиническую эффективность и благоприятный профиль безопасности Дулоксенты (дулоксетина) [Радованович М. и соавт., 2017].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хроническая боль вне зависимости от причины и локализации — одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Низкая эффективность терапии хронической боли ранее объяснялась недифференцированным подходом, не учитывающим ее подтипы и механизмы развития. Между тем, значительная часть случаев хронической боли имеют смешанный характер, объединяя черты ноцицептивной, невропатической, ноципластической и психогенной боли. В связи с отсутствием четких критериев диагностики «смешанную боль» рекомендуется рассматривать как рабочий диагноз, а ее лечение требует мультидисциплинарного подхода с включением методов, направленных на коррекцию ноцицеп-тивного, невропатического, функционального компонентов болевого синдрома, включая антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
Рекомендуемая литература
1. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника.//Консилиум, 2004. -N6. — С.547-554.
2. Левит К., Захсе Й.Ю., Янда В. Мануальная медицина. М.: Медицина, 1993. — 511 с.
3. Подчуфарова Е.В. Боль в пояснично-крест-цовой области: диагностика и лечение. // Русский медицинский журнал, 2004. — N10. -C.581-584.
4. Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология. Справочник практического врача. М.: Мед-пресс-информ, 2002. — C. 70-90.
5. Maigne R. Diagnosis and treatment of pain of vertebral origin. Baltomore. Williams&Wilkins, 1996. -550 P.
6. McCulloch J.A., Transfeldt E.E. Macnab's Backache. Baltimore. Williams&Wilkins, 1997. -795 P.
7. Waddel G. The back pain revolution.//Edin-burg. Churchill Livingstone, 1998. -438
8. P. Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S., McNicol E., Baron R., Dworkin R.H., Gilron I., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S., et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: A systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015;14:162-173.
9. Attal N., Cruccu G., Baron R., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur. J. Neurol. 2010;17:1113-1123.
10. Onghena P., van houdenhove B. Antide-pressant-induced analgesia in chronic non-malignant pain: A meta-analysis of 39 placebo-controlled studies. Pain. 1992;49: 205-219.
11. Alev L., Fujikoshi Sh.,Yoshikawa A., Enomoto H. et al. Duloxetine 60 mg for chronic low back pain: post hoc responder analysis of doubleblind, placebo-controlled trials. J Pain Res. 2017; 10: 1723-1731.
12. Adams М.А., Dolan P. Intervertebral disc degeneration: evidence for two distinct pheno-types J. Anat. (2012) 221, pp 497-506
13. Non-Specific Low Back Pain. Jean-François Chenot, Bernhard Greitemann, Bernd Kladny, Frank Petzke, Michael Pfingsten, and Susanne Gabriele Schorr, on behalf of the National Care Guideline development group for nonspecific back pain* Dtsch Arztebl Int 2017; 114:883-90
14. Guideline recommendations on the pharmacological management of non-specific low back pain in primary care — is there a need to change? Marco Schreijenberg, Bart W. Koes & Chung-Wei Christine Lin Treatment of Discogenic Low Back Pain: Current Treatment Strategies and Future Options—a Literature Review
15. Lei Zhao1 & Laxmaiah Manchikanti2 & Alan David Kaye3 & Alaa Abd-Elsayed4 Current Pain and Headache Reports (2019) 23:86
16. The Diversity of Neuropathic Pain. Nanna Brix Finnerup and Nadine AttalThe Oxford Handbook of the Neurobiology of Pain Edited by John N.Wood Subject: Neuroscience, Sensory
and Motor Systems Online Publication Date: Nov 2018
17. Pisljar M. Epidemioloska raziskava uporabe duloksetina pri slovenskih bolnikih z veliko depresivno motnjo, generalizirano anksiozno motnjo ali bolecino diabeticne periferne nevropatije. KEPSU 08/2015 — ULSEVIA/ Sl.Zakljucnoporocilo.Podatkiizdokumentacije Krka, d. d., Novo mesto. 2017.
18. Радованович М., Пишльяр М., Барбич-Жагар Б.Эффективность и безопасность дулоксетина в лечении депрессии, генерализованного тревожного расстройства и диабетической периферической нейро-патии. КРКА, д.д., Ново место, Словения
19. Приказ Минздравсоцразвития России от 24.12.2007 N 797 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным люмбаго с ишиасом, болью внизу спины»
20. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г №1547н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикуло-патией (консервативное лечение)»
21. Finnerup N.B., Attal N., Haroutounian S., McNicol E., Baron R., Dworkin R.H., Gilron I., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S., et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: A systematic review and metaanalysis. Lancet Neurol. 2015;14:162-173. doi: 10.1016/S1474-4422(14)70251-0. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
22. Finnerup N.B., Sindrup S.H., Jensen T.S. The evidence for pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain. 2010;150:573-581. doi: 10.1016/j.pain.2010.06.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
23. Attal N., Cruccu G., Baron R., Haanpaa M., Hansson P., Jensen T.S., Nurmikko T. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur. J. Neu-
rol. 2010;17:1113-1123. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.02999.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. Dworkin R.H., O'Connor B., Backonja M., Farrar J.T., Finnerup N.B., Jensen T.S., Kalso E.A., Loeser J.D., Miaskowski C., Nurmikko T.J., et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: Evidence-based recommendations. Pain. 2007;132:237-251. doi: 10.1016/j.pain.2007.08.033. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
25. Calandre E.P., Rico-Villademoros F., Slim M. An update on pharmacotherapy for the treatment of fibromyalgia. Expert Opin. Pharmacother. 2015;16:1347-1368. doi: 10.1517/14656566.2015.1047343. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Modern approaches to the diagnosis and treatment of chronic back pain
0.5. Levin1, A.Sh. Chimagomedova1,
1.M. Shugurova2, A.N. Nikitina1
'Russian Medical academy of Continuous Professional Education, Department of Neurology, Moscow
2 IMG RAS, Moscow
The article highlights the problem of "difficult" patients with chronic back pain. All possible pathogenetic mechanisms of pain syndrome development in this heterogeneous category of patients are analyzed and recommendations for rational pharmacotherapy are given. Data confirming the neuropathic mechanism of development of pain in the lumbosacral region in 35% of patients with this pathology who seek outpatient care are presented. In accordance with international recommendations, first-line medications for the treatment of neuropathic pain are antidepressants. In Russia, the drug was registered under the trade name of Doloxene (KRKA).
Keywords: chronic back pain, complex therapy, duloxetine (Doloxene).
