CC BY
33
современные подходы к диагностике и лазерному лечению задней агрессивной ретинопатии недоношенных
Э.И. Сайдашева1,2, С.В. Буяновская1,2, Ф.В.Ковшов1,2, Ю.В. Леваднев2 1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, 2 Детская городская больница №1, Санкт-Петербург, Россия
Представлены сравнительные результаты диагностики и лазерного лечения 63 глубоко недоношенных младенцев с задней агрессивной формой ретинопатии недоношенных, разделенных на две группы: 1(основную) - 39 (62%) детей, которым кроме стандартных офтальмологических методов обследования была выполнена ФАГ сетчатки с помощью ретинальной камеры RetCam3; 2 (контрольную) группу составили 24 (38%) ребенка без ФАГ. Определены ангиографические признаки, позволяющие диагностировать начало заболевания и его рецидив. Установлена разница в эффективности лазерного лечения в группах наблюдения: 87,2% в 1 группе и 79,2% во 2 группе. Показана безопасность и высокая информативность метода ФАГ в лечебно-диагностическом процессе задней агрессивной ретинопатии у младенцев со сроком гестации 22-30 недель.
Ключевые слова: задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, флюоресцентная ангиографии, диагностика, лазерное лечение, младенцы.
введение. В результате огромных достижений в области современной перинатальной медицины, интенсивного развития высоких технологий в реанимации новорожденных сохранение жизни глубоко недоношенных детей становится достаточно обнадеживающим мероприятием, о чем свидетельствует последовательное снижение младенческой смертности в РФ [1]. Одновременно актуальной представляется проблема сохранения зрительных функций у данной категории младенцев, представляющих группу высокого риска развития тяжелой ретинопатии недоношенных (РН), в частности задней агрессивной (ЗАРН), которая чаще других форм приводит к развитию терминальных стадий заболевания и необратимой слепоте с раннего детства. Этому способствуют как сложности в диагностике ЗАРН в связи с ее ранним атипичным развитием и молниеносным течением, так и трудности в лазерном лечении, связанные с определением сроков, объема хирургического вмешательства и контроля за его эффективностью [2,3]. Поэтому поиск возможностей оптимизации лечебно-диагностического процесса при ЗАРН остается чрезвычайно актуальной задачей офтальмопедиатрии, решение которой позволит существенно снизить уровень детской инвалидности по зрению по причине РН.
С начала 1960-х годов методика флюоресцентной ангиографии (ФАГ) стала основой диагностики в лечении сосудистых заболеваний сетчатки и широко применяется в офтальмологической практике [4]. Благодаря возможности
использования ретинальных педиатрических камер (RetCam) технология ФАГ в последние годы стала доступной в неонатальной офтальмологии [5-9], а в ряде зарубежных клиник данная методика включена в лечебно-диагностический стандарт оказания офтальмологической помощи недоношенным детям с активной РН. Учитывая отсутствие в отечественной научной литературе публикаций, посвященных опыту целенаправленного применения внутривенной ФАГ у глубоко недоношенных младенцев с ЗАРН считаем представление результатов нашего многолетнего исследования актуальным и своевременным.
Цель. Оценить роль ФАГ в лечебно-диагностическом процессе при ЗАРН у глубоко недоношенных младенцев.
Материал и методы. Настоящее проспективное исследование проводилось в условиях крупнейшего в РФ неонатального центра (на 188 коек, в том числе 68 коек - реанимационные) при ДГБ №1, где выхаживается 78% глубоко недоношенных новорожденных Санкт-Петербурга. В период с июля 2012 г. по июль 2016 г. под нашим наблюдением находились 63 недоношенных ребенка с ЗАРН. Гестационный возраст (ГВ) пациентов варьировал от 22 до 30 недель (средний ГВ - 26,2±2,0 недель), средняя масса тела (МТ) при рождении составляла 890,9±264,5 г, а минимальная - 490 г. Абсолютное большинство детей - 49 (77,8%) родились с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), менее 1000 г.
Исследуемые пациенты были разделены на две группы: 1 - основную и 2 - контрольную. В 1 (основную) группу включены 39 (62%) детей с ЗАРН, которым кроме стандартных офтальмологических методов обследования была выполнена ФАГ сетчатки до и после хирургического вмешательства с целью уточнения показаний к проведению ЛКС и контроля за её результатами; 2 (контрольную) группу составили 24 (38%) ребенка также с ЗАРН, которым скрининг, мониторинг РН и ЛКС осуществляли стандартно, в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных» (2013) и без использования ангиографии сетчатки. Исследуемые группы сравнения были равнозначны по основным клиническим характеристикам (таб. 1).
Таблица 1 Сравнительные характеристики детей в группах исследования
Группа детей Количество ГВ МТ при
детей средний рождении
(нед.) средняя (г)
1(основная) 39 (62%) 26,4±2,0 903,2±258,8
2(контрольная) 24 (38%) 25,9±1,9 871,1±277,9
Всего: 63 (100%) 26,2±2,0 890,9±264,5
Офтальмологическое обследование включало: офтальмоскопию с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа («Heine», Германия) и набора асферичных линз; широкопольную ре-тинальную педиатрическую камеру экспертного класса RetCam3 («Clarity», США), оснащенную блоком для проведения флюоресцентной ангиографии сетчатки и линзой с углом обзора глазного дна 1300. Максимальный мидриаз достигался однократной инстилляцией в оба глаза пациента лекарственного препарата «Мидримакс» (комбинация тропикамида 0,8% и фенилэфрина 5%) за 30 минут до начала процедуры.
Лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) проводили транспупиллярным (ТП) доступом с помощью аппаратов «IRIDEX» (США) с длиной волны 532 нм и 810 нм через налобный бинокулярный офтальмоскоп в неонатальной операционной или непосредственно в условиях кувеза и не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний. Параметры подбирались индивидуально: мощность в среднем составляла 200-250 мВт, время экспозиции - 0,1-0,2 сек. Применялась только панретинальная (сливная) методика ЛКС, а количество коагулятов зависело от площади ава-
скулярной сетчатки. Оценку результатов лазерного лечения проводили через 5-7 дней, через 4-6 недель и через 12 недель. Анестезиологическую поддержку хирургического лазерного вмешательства осуществляли с использованием эндотрахе-альной методики (кислород+севаран), местно -инстилляции 0,4% раствора инокаина.
В качестве дополнительного метода исследования в основной группе пациентов мы проводили ФАГ сетчатки до и/или после лазерного лечения. Все манипуляции, связанные с применением ФАГ, выполнялись поэтапно, согласно утвержденному внутрибольничному протоколу: получение разрешения главных профильных специалистов Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга (неонатолог, детский офтальмолог) и Этического Комитета учреждения до начала исследования, заключение консилиума (в составе не менее двух врачей-офтальмологов, лечащего врача пациента и заведующего отделением) о необходимости проведения процедуры, оформление информированного согласия родителя.
Отбор детей для выполнения ФАГ осуществлялся во время скрининга и мониторинга РН. К процедуре допускались только дети в стабильном соматическом состоянии и после постановки пробы на определение чувствительности больного к флюоресцеину натрия (отсутствие аллергической реакции). Исследование выполнялось в условиях специализированного офтальмологического кабинета и в присутствие врача неона-толога-реаниматолога и не требовало общей анестезии. дополнительно резервировалась койка в отделении интенсивной терапии новорожденных для быстрого купирования неблагоприятной системной реакции в случаи ее возникновения.
Программное обеспечение RetCam3 позволяет получать цифровой видеоролик высокого качества в реальном времени, проводить покадровый просмотр, документирование и сохранение персональных ангиографических данных (изображений) пациента. Техника проведения ФАГ: после инстилляции местного анестетика и установки неонатальных векорасширителей, в локтевую вену ребенка через тефлоновый катетер в виде болюса вводился 10% раствор флюо-ресцеина натрия, после чего катетер промывали 2 мл физиологического раствора. доза красителя подбиралась индивидуально, в зависимости от фактической МТ ребенка (минимальная МТ на момент проведения ФАГ составляла 1230 г) из расчета в среднем 7,5 мг/кг. Вся процедура, включая подготовку к ней, длилась в среднем 10 минут. В момент введения контраста начинали
<х><ххххх><хххкх>о<ххххх><ххх><х><ххх><х>о<ххххх><ххх><^
непрерывную видео регистрацию всех фаз ангиографии. Интерпретация полученных ангио-грамм основывалась на выявлении феноменов флюоресценции, которые отличаются от проявлений при нормальной ангиографии, в частности - гипо-и гиперфлюоресценции [4].
Статистическую обработку результатов исследования проводили по программе Statistica 6,0.
Результаты и обсуждение. Первичная ЛКС (№1) была проведена при достижении пациентами обеих групп в среднем 33,8±1,4 недель постконцептуального возраста (ПКВ). Среднее количество потребовавшихся лазеркоагулятов на один глаз пациентов в группах сравнения
было достаточно велико, но различалось незначительно, что свидетельствует о локализации патологического процесса в зоне I глазного дна и широкой площади аваскулярной сетчатки, характерных для ЗАРН. Статистически значимая разница наблюдалась в длительности операции (табл. 2). Так на выполнение коагуляции в основной группе в среднем затрачивалось 45,1±6,4 минут, что на 30% (13,6±3,2 мин.) меньше, чем в группе контроля - 58,7±9,6 минут. Однако эффективность ЛКС, характеризующаяся индуцированным регрессом заболевания, в исследуемых группах достоверно различалась: 87,2% в 1 группе и 79,2% во 2 группе (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительные данные лазерного лечения в группах исследования
Группа детей Количество детей ПКВ при ЛКС №1 (нед.) Кол-во лазерных коагулятов (среднее /1глаз) Длительность операции (мин.) Эффективность ЛКС
1 39 (62%) 33,8±1,2 2420,9±572,5 45,1±6,4 * 34 (87,2%) *
2 24 (38%) 33,8±1,7 2399,8±758,9 58,7±9,6 19 (79,2%)
Всего 63 (100%) 33,8±1,4 2413,2±640,7 51,9±8,0 53 (84,1%)
Примечание. * - отличие от исходных данных статистически достоверно, р<0,05.
Несмотря на то, что использовалась единая методика проведения коагуляции (панретиналь-ная ТП ЛКС), сроки выполнения хирургического лечения и объем существенно не отличались в исследуемых группах эффективность лечения в 1 группе была на 8,0% выше, чем во 2 группе. Более высокий результат первичного лазерного лечения в 1 группе был достигнут благодаря применению ФАГ до ЛКС, что позволило в ходе исследования обнаружить ряд значимых для ранней диагностики РН сосудистых изменений сетчатки, которые невозможно было объективно определить стандартными способами обследования. В частности, на флюоресцентных ангиограммах легко определялись границы ва-скуляризированной и аваскулярной сетчатки, обозначалась конкретная площадь патологического процесса. Это повлияло на выбор тактики хирургического вмешательства с проведением адресной ЛКС и дополнительной коагуляцией областей ишемии сетчатки и зоны у сосудистых аркад перед фиброваскулярной пролиферацией, благодаря чему нам удалось сократить не только время операции, но и длительность наркоза.
Наиболее значимым ангиографическим признаком ЗАРН было появление множественных локальных участков гиперфлюоресценции -«клубочки Флинна», описанных G. Аше1теШ,
P.E. Bianchi et al. (2008). Данный феномен подтверждает наличие перфузии - повреждение эндотелия новообразованных сосудов с просачиванием красителя в стекловидное тело и указывает на максимальную активность и агрес-сивностт процесса (рис. 1).
Цветное изображение глазного дна
Ангиограмма сетчатки, поздняя венозная фаза
Рис. 1. Задняя агрессивная РН, активная фаза, зона 2 (контуром показаны сливные участки гиперфлюоресценции - клубочки Флинна; стрелки указывают на артериовенозные шунты)
Одним из характерных ранних признаков развития ЗАРН стало формирование «обнаженных» артериовенозных шунтов (рис. 1,2), местонахождение которых четко просматривалось на ангиограммах и позволило менее травматично выполнить коагуляцию данных участков без развития интра- и послеоперационных осложнений (геморрагий и экссудации).
Цветное изображение глазного дна
Ангиограмма сетчатки, поздняя венозная фаза
Рис. 2. Задняя агрессивная форма РН, активная фаза, зона 1 (стрелкой показана макулярная зона, контуром -участок ишемии сетчатки и артериовенозные шунты)
Кроме того, с помощью ФАГ мы смогли объективно оценить состояние макулярной зоны глазного дна. У большинства детей с ЗАРН определялась неоваскуляризация в макуле (рис. 2), которая сохранялась и после полного регресса РН. По данным D. Lepore, F. Molle (2011), сосуды в макуле полностью не исчезают у детей с ГВ менее 30 недель, что впоследствии может являться анотомическим признаком глубокой незрелости ребенка. Другим проявлением заболевания в этой зоне были очаги гиперфлюоресценции, свидетельствующие об экссудации, т.е. вовлечении макулы в патологический процесс. Установленные особенности принимались во внимание при проведении ЛКС, так как известно, что повреждение макулы может отрицательно повлиять на формирование зрительных функции ребенка в будущем [11].
Иногда на ангиограммах были видны участ-
ки гипофлюоресценции, окруженные ореолом гиперфлюоресценции (рис. 3). Эти «окончатые» дефекты отражали неравномерное заполнение сетчатки красителем, являющиеся признаком нарушения периартериального капилярного русла сетчатки [8]. Отсутствие ретинальных сосудов в этой области свидетельствовало об ишемии сетчатки. Такие зоны легко можно было пропустить при непрямой бинокулярной офтальмоскопии и при выполнении ЛКС. Наш опыт показал, что впоследствии, именно на «пропущенных» участках появлялась репроли-ферация, указывающая на дальнейшее прогрес-сирование процесса и приводящая к развитию терминальных стадий болезни.
Цветное изображение глазного дна
Ангиограмма сетчатки, фаза рециркуляции
Рис. 3. Задняя агрессивная форма РН, активная фаза, зона 2 (контуром показана зона ишемии сетчатки).
Сравнительный анализ ангиограмм и цветных изображений глазного дна, полученных с помощью RetCam3, у исследуемых детей демонстрирует преимущество в своевременном обнаружении начала репролиферации (рис.4). В основной группе по данным ангиографиче-ских изображений у 21 (53,8%) ребенка была выявлена плоская неоваскуляризация как рецидив РН, что потребовало проведения дополнительной коагуляции пациентам в среднем ПКВ - 37,1±5,1 недель. После второго этапа хирургического вмешательства у абсолютного большинства 17 (81,0%) детей произошел индуцирован-
Цветное изображение глазного дна
S
s
OlOOf» 'ID Ir«* íbf
Ангиограмма сетчатки, поздняя венозная фаза
Рис. 4. Задняя агрессивная форма РН, состояние через 1 месяц после ЛКС №1, прогрессирование процесса (стрелками указана неоваскуляризация).
ный регресс. Во 2 группе повторному лазерному лечению было подвергнуто 3 (12,5%) ребенка с прогрессирующим течением РН, завершившемся регрессом в 2 (66,7%) случаях. Таким образом, с помощью контроля ФАГ при повторной ЛКС в основной группе благоприятный исход был на 14,7% выше, чем в группе сравнения. В 91,7% случаев второй этап лазерного лечения выполнялся под местной анестезией в виду минимального объема и времени проведения хирургического вмешательства (на локальные участки сетчатки), но в присутствии врача-реаниматолога.
При выполнении всех серий ФАГ сетчатки у 39 пациентов с глубокой незрелостью организма ни в одном случае не было зарегистрировано серьезных осложнений, связанных с побочным эффектом красителя. Отмечалось лишь временное (в течении суток) окрашивание кожных покровов и склеры глаз, изменение цвета мочи.
Заключение. В результате проведенного исследования, установлена безопасность и высокая информативность метода ФАГ у младенцев с РН, в том числе с ЭНМТ при рождении. Выявлены уникальные особенности ангиографиче-ской картины сетчатки, типичные для глубоко недоношенных детей с тяжелой задней агрессивной формой РН, учет которых позволяет в
более ранние сроки объективно визуализировать и диагностировать начало болезни, четко определить признаки рецидива или регресса РН и своевременно, в полном объеме осуществлять этапы лазерного хирургического лечения. Данный подход к лечебно-диагностическому процессу ЗАРН обеспечивает повышение благоприятных исходов лечения, сохранение зрительных функций и, в целом, улучшение качества жизни данной сложной категории пациентов и их семей.
Литература
1. Сайдашева, Э.И. Принципы организации офтальмонеонатальной помощи в Санкт-Петербурге /Э.И. Сайдашева [и др.] // Рос. педиатр. офтальмол., 2012. - № 2.- С. 39-43.
2. Катаргина, Л.А. Ретинопатия недоношенных, современное состояние проблемы и задачи организации офтальмологической помощи недоношенным детям в РФ / Л.А. Катаргина // Рос. педиатр. офтальмол., 2012. - №1. - С. 5-7.
3. Сайдашева, Э.И. Ретинопатия недоношенных: особенности течения и результаты лечения у детей со сроком гестации менее 27 недель / Э.И. Сайдашева [и др.] // Рос. педиатр. офтальмол., 2015. - №2. - 28-32.
4. Дитмар, С. Флюоресцентная ангиография в офтальмологии / С. Дитмар, Ф.Г. Хольц; пер. с англ. под ред. проф. М.М. Шишкина, А.А. Каза-рян. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2011. - С. 126-130.
5. Ng, E. Fundus Fluorescein Angiography in the screening for and management of Retinopathy of Prematurity / E. Ng, B. Lanigan, M. O'Keefe // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus, 2006. - Vol. 43. - №3. - 85-90.
6. Anselmetti, G. Retinopathy of Prematurity / G. Anselmetti, P.E. Bianchi, E. Giacosa // Atlas ophthalmoscopy and fluorescein angiography, 2008. - P. 27-29.
7. Azad, R.I. Role of intravenous fluorescein angiography in early detection and regression of retinopathy of prematurity / R.1. Azad [et al.] // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2008; 45 (10): 36-9.
8. Lepore, D. Atlas of fluorescein angiographic findings in eyes undergoing laser for retinopathy of prematurity / D. Lepore [et al.] // Ophthalmol., 2011. - Vol. 118. - №1. - P. 168-175.
9. Сайдашева, Э.И. Информативность флюоресцентной ангиографии сетчатки в диагностике ретинопатии недоношенных / Э.И. Сайдашева [и др.] // Сб. науч. тр. науч.-практ. конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных». М., 2013. - С. 118-121.
10. Федеральные клинические рекомендации (Национальный протокол) «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных» // Рос. педиатр. офталь-мол., 2015. - №1. - С. 54-60.
Э.И. Сайдашева Тел.: +7911236 45 E-mail: [email protected]
11. Коголева, ЛВ. Структурно-функциональное состояние макулы при ретинопатии недоношенных / Л.В. Коголева, Л.А. Катаргина, Я.Л. Рудницкая // Вестник офтальмол., 2011. - №6. - С. 25-29.]
Э.И. Сайдашева, С.В. Буяновская, Ф.В.Ковшов, Ю.В. Леваднев. Современные подходы к диагностике и лазерному лечению задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета. — 2017. — T 9. — № 1. — P. 42-47.
THE MODERN AppROACHES TO DIAGNOSIS AND LASER TREATMENT OF AGGRESSIVE pOSTERIOR RETINOpATHY OF pREMATuRITY
E.I. Saidasheva1,2, S.V. Buynovskaya1,2, F.V. Kovshov1,2, Y.V. Levadnev2 1 North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov, Russia, Saint-Petersburg 2 Children's Hospital №1, Saint Petersburg, Russia
Presented of comparative results of diagnostics and laser treatment of 63 very premature born babies with aggressive posterior form of retinopathy of prematurity, divided into two groups: 1 (main) - 39 (62%) children to whom except standard ophthalmologic methods of research it was fluorescein angiographic of a retina with the pediatric retinal camera RetCam3; 2 (control) group made 24 (38%) the child without FA. The angiographic signs allowing to diagnose the beginning of a disease and its recurrence are defined. Installed the difference in efficiency of laser treatment in groups: 87,2% in 1 group and 79,2% in the 2nd group. FA is a safety and high informational method in diagnostic and treatment process of aggressive posterior retinopathy at babies with the term of a gestation of 22-30 weeks is shown.
Keywords: aggressive posterior retinopathy of prematurity, fluorescein angiography, diagnostic, laser treatment, babies.
Authors
E.I. Saidasheva
Tel.: +7 911 236 45
E-mail: [email protected]
E.I. Saidasheva, S.V. Buynovskaya, F.V. Kovshov, Y.V. Levadnev. The modern approaches to diagnosis and laser treatment of aggressive posterior retinopathy of prematurity // Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. - 2017. - T. 9. - № 1. - P. 42-47.
