CC BY
404
УДК 616.53-002.085.263.5
Современные подходы и средства лечения угревой болезни
Болотная Л.А.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
СУЧАСН1 П1ДХОДИ I ЗАСОБИ Л1КУВАННЯ ВУГРОВО1 ХВОРОБИ (ЛЕКЦ1Я) Болотна Л.А.
MODERN APPROACHES AND FACILITIES OF TREATMENT OF ACNES (LECTURE) Bolotna L.A.
Угревая болезнь или акне - одно из наиболее распространенных заболеваний кожи (сальных желез и волосяных фолликулов), поражающее 80-85 % лиц пубертатного и активного репродуктивного возраста; в период 25-34 и 35-44 лет заболеваемость резко снижается и составляет 8 % и 3 % соответственно [1, 19]. Нередко пациенты имеют отягощенный семейный анамнез; наследственный фактор определяет особенности строения и размера сальных желез, реакцию и восприимчивость придатков кожи к нейровегетативным воздействиям [14]. В большинстве случаев высыпания на коже самопроизвольно разрешаются к двадцати годам, но иногда заболевание может продолжаться длительно - почти у 5 % женщин и 3 % мужчин в возрасте 40-49 лет наблюдаются клинические проявления угревой болезни [2].
Угревые высыпания на открытых участках тела доставляют больным серьезные психологические переживания. Около 80 % подростков считают, что самое непривлекательное в человеке - это угревая сыпь [13]. Наличие высыпаний на видимых участках кожи вызывает дисморфофобию (представление о мнимом внешнем уродстве). Присутствие комедонов, гнойничков, пятен и рубчиков, сальный неопрятный вид кожи вызывают сложности в общении и личной жизни, карьере, снижают самооценку, нередко приводят к полной изоляции [5, 17]. Невротические состояния, развивающиеся при выраженных косметических дефектах кожи у женщин, опосредованно отражаются на состоянии репродуктивной системы.
В патогенезе угревой болезни ведущая роль принадлежит гормональному фактору (гипе-рандрогения) и генетической предрасположенности, которые приводят к гипертрофии и повышенному функционированию сальных же-
лез, фолликулярному гиперкератозу, активации микробной флоры и последующему воспалению [6, 7, 18]. Ключевым звеном является замедление отторжения эпителиоцитов, выстилающих просвет фолликулярного канала сальной железы, что приводит к ретенционному гиперкератозу. Оба процесса (фолликулярный гиперкератоз и усиливающееся сцепление корнеоцитов) приводят к закупорке протока железы роговыми массами и образованию комедонов.
При гиперкератозе эпидермальной части фолликулярного канала формируются открытые комедоны. При гиперкератозе глубокой части выводное отверстие фолликулярного канала не расширяется, а заполняется салом и детритом, формируя закрытые комедоны. Закупорка сальной железы создает оптимальные условия для быстрого размножения анаэробной флоры (Propionbacterium acnes) и развития воспалительной реакции, с последующим формированием воспалительных элементов (папул, пустул, узлов и кист) [1, 4, 9]. Параллельно, повышенный уровень андрогенов вызывает изменения в эндокринно-зависимых органах и органах системы репродукции, формируя патологическую самоподдерживающую систему [8].
Акне проявляются в различных клинических формах. В практике наиболее удобной, на наш взгляд, для постановки диагноза и определения тактики лечения с учетом клинических проявлений заболевания является классификация G. Plewig, M.A. Kligman (2000) [17]:
а) угри детского возраста:
- неонатальные угри;
- младенческие угри;
- конглобатные угри младенцев;
б) юношеские угри:
- комедональные угри;
- папулезные и папулопустулезные угри;
1-2 (11)' 2008
- конглобатные угри;
- инверсные угри;
- молниеносные угри;
- твердый персистирующий отек лица при
акне;
- механические угри.
В зависимости от степени тяжести выделяют [12]:
- легкую степень - менее 10 комедонов и па-пулопустулезных элементов на ограниченном участке (чаще лицо);
- умеренная степень - небольшое количество (до 20 комедонов и 25 папулопустулезных элементов); вовлечены в процесс два и более топографических участка; имеются психосоциальные нарушения;
- тяжелая степень - многочисленные комедо-ны (более 21) и папулопустулезные (более 26), индуративные и конглобатные элементы; распространенные формы; выраженные психосоциальные нарушения.
Многообразие патогенетических факторов обуславливает трудности в лечении акне. Проблема терапии угревой болезни остается актуальной несмотря на наличие большого числа препаратов системного и наружного применения [2, 3, 9, 18]. На сегодняшний день накоплен огромный опыт терапии заболевания и разработан алгоритм патогенетического лечения в зависимости от:
- формы заболевания;
- степени тяжести;
- типа и количества акне-элементов;
- психосоциального статуса и пола пациента;
- сопутствующей патологии;
- эффективности лечения.
При лечении акне необходимо уменьшить влияние андрогенов на сальную железу, ослабить воспаление, уменьшить обсемененность кожи Propionbacterium acnes и другими микроорганизмами, нормализовать ее митотическую активность. Для правильного выбора терапевтических средств важно знать механизм действия каждого препарата и определить его место в комплексной терапии акне и последующей реабилитации кожи. При выборе терапии акне следует также учитывать возможность предупреждения вторичных изменений на коже, в первую очередь - поствоспалительной пигментации и атрофических рубчиков. Огромное значение имеют и правильно подобранные средства лечебно-косметические ухода (лосьоны, увлажняющие кремы, скрабы и т.д.).
Общие принципы лечения угревой болезни включают [1, 5, 18]:
- ретиноиды;
- антибактериальную и гормональную терапию;
1-2 (11)' 2008
- нестероидные противовоспалительные средства;
- витамины;
- седативные препараты;
- физиотерапевтическое воздействие.
Топические средства часто бывают достаточно эффективными при легких формах акне и остаются важным дополнением к системной терапии более тяжелых акне.
Для лечения акне легкой (комедональная и папулопустулезная формы) и средней тяжести (папулопустулезная форма) без ярко выраженных воспалительных проявлений, а также с целью предотвращения дальнейшей трансформации комедонов в воспалительные элементы назначаются мощные кератолитики. Их также называют «комедонолитиками», понимая при этом, что имеется в виду не лизирующее действие на содержимое комедонов, а действие, приводящее к уменьшению сцепленности кера-тиноцитов и ускорению их десквамации. К ке-ратолитикам относят:
- производные ретиноевой кислоты;
- азелаиновую кислоту;
- производное нафтойной кислоты с ретино-подобным действием;
- бензоила пероксид;
- а-гидроксикислоты.
В настоящее время ретиноиды являются эффективной группой препаратов для лечения угрей; их применение решает несколько задач [4, 12, 19]:
- уменьшение продукции кожного сала и воспаления;
- предотвращение появления и устранение комедонов и рубцов.
Под влиянием топических ретиноидов происходит:
- ускорение обновления эпидермиса;
- истончение рогового слоя;
- реорганизация дермального матрикса;
- уменьшение активности сальных желез.
Антибактериальную активность в условиях in vitro проявляет только ретинальдегид; он действует против грампозитивных бактерий: золотистого стафилококка, микрококков и Р. аспе. При наружном лечении ретиноидами возможно шелушение и незначительное покраснении. Для лечения угревой сыпи на спине и груди препараты ретиноевой кислоты являются препаратами выбора, но их использование летом из-за риска возникновения пигментации ограничено. Нельзя назначать одновременно ретиноиды внутрь и наружно, сочетать с ультрафиолетовым облучением, препаратами кератолитиче-ского действия, проводить отшелушивающие косметические процедуры (скрабы, пилинги).
Применение ароматического ретиноида
(13-цис-ретиноевая кислота) в течение шести и более месяцев внутрь высокоэффективно, но целесообразно для лечения тяжелой и средне-тяжелой конглобатной формы и распространенных папулопустулезных акне, устойчивых к другим наружным средствам, при выраженных психосоциальных расстройствах у больных [1, 11].
Препараты из группы ретиноидов обладают рядом побочных эффектов, самые серьезные из них - тератогенность и эмбриотоксичность. В связи с этим женщинам детородного возраста системные ретиноиды назначают при надежной контрацепции и отрицательном тесте на беременность. На первой-второй неделе наружной терапии у большинства пациентов возникает реакция обострения, выражающаяся в покраснении, умеренном зуде, сухости губ, трещинах в углах рта, шелушении кожи. При системном назначении ретиноидов иногда наблюдаются
[11, 13]:
- сухость слизистой оболочки носа, носовые кровотечения;
- конъюнктивит;
- уретрит;
- повышение уровня трансаминаз и липидов в крови;
- повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам.
Терапия половыми гормонами возможна только у женщин с тяжелыми акне [2, 3, 6]. Для лечения могут быть использованы комбинированные оральные контрацептивы с антиандро-генным эффектом. Для достижения хорошего результата оральные контрацептивы назначаются на протяжении не менее 6 менструальных циклов.
Одним из компонентов комплексной терапии является длительное (1-3 и более месяцев) применение внутрь антибактериальных препаратов [2, 4, 15]. Назначение антибиотиков внутрь показано при акне средней тяжести, поражении большой площади кожи, преобладании гнойничков. Антибиотики тетрациклиновой группы имеют преимущество перед другими препаратами, т.к. они липофильны и легко доходят до главного объекта их действия - сальных желез. При длительном назначении в небольших дозах они блокируют выработку бактериальных липаз - главного звена развития воспаления. Однако такое лечение может сопровождаться угнетением аутофлоры кишечника с развитием дисбактериоза, кандидоза и подавлением фагоцитарного звена иммунитета, что приводит к вторичному иммунодефициту. Тетрациклины противопоказаны при:
- сопутствующих грибковых заболеваниях;
- беременности (последний триместр);
- нарушениях функции печени;
- лейкопении;
- заболеваниях почек, -
а так же детям в возрасте до 8 лет Тетрациклин оказывает фотосенсибилизирующее действие. Во время лечения одновременно не назначают системные ретиноиды, гормональные противозачаточные средства, психотропные, противосудорожные и противодиабетические препараты. К сожалению, к препаратам этой группы быстро развивается устойчивость микроорганизмов, и при повторном назначении они редко оказываются эффективны. Полное излечение достигается далеко не всегда и не является стойким, поэтому прием антибактериальных препаратов является неоправданным при легких формах акне [15].
Достаточным при легкой папуло-пустулез-ной форме акне является назначение наружных препаратов, обладающих противомикробной и противовоспалительной активностью [2, 7, 16, 19]; к ним относятся:
- лосьон, содержащий эритромициновый спирт, действие которого усиливается присутствием ацетата цинка;
- крем, активным компонентом которых является клиндамицин;
- лосьон, содержащий бензоила пероксид; последний под действием воздуха распадается на перекись и неактивную бензойную кислоту, остающуюся на поверхности кожи.
Активные соединения кислорода повреждают стенки бактерий, разрушая их; уменьшается содержание жирных кислот, что препятствует воспалению. Вместе с тем, те же соединения оказывают повреждающее действие и на роговые чешуйки, что клинически выражается сухостью и шелушением кожи, сопровождающим лечебный эффект. Препараты бензоила пероксида не оказывает влияния на комедоны, поэтому при их преобладании не применяются. Бензоила пероксид с осторожностью наносят на чувствительную кожу во избежание гиперемии и шелушения. В тяжелых случаях угревой болезни наружное применение бензоила перокси-да комбинируют с другими средствами (антибиотики, ретиноиды).
Как и назначенным внутрь антибиотикам, наружным препаратам свойственно вызывать развитие резистентных к антибиотикам штаммов микроорганизмов, поэтому их повторное назначение нередко оказывается неэффективным. Резистентность штаммов P acnes к обычно применяемым антибиотикам обнаружена у 60 % больных. Усиление резистентности зависит от длительности терапии; чаще развивается резистентность к эритромицину.
Препарат, содержащий цинка гиалуронат,
1-2 (11)' 2008
оказывает заживляющее и противомикробное действие. Его можно применять при легкой форме и небольшом количестве высыпаний, т.к. эффективность препарата невелика. Возможны ощущение жжения и покраснение кожи в местах нанесения геля или лосьона.
Одним из эффективных и безопасных лекарственных препаратов при лечении акне легкой и средней степени тяжести является азелаиновая кислота, которая первоначально использовалась для лечения гиперпигментации. В настоящее время препараты, содержащие азелаиновую кислоту (крем и гель Скинорен), используются в мировой практике для лечения [4, 10, 18]:
- угревой болезни;
- себорейного дерматита;
- фолликулярного гиперкератоза;
- патологической гиперпигментации;
- розацеа.
Азелаиновая кислота относится к натуральным дикарбоновым кислотам и является природным продуктом. Являясь конкурентным ингибитором различных кислород-восстанав-ливающих ферментов, азелаиновая кислота обладает способностью торможения биосинтеза клеточных белков, проявляет антиоксидантную активность, избирательно проникая в активированные воспаленные и неопластические клетки [2]. Биологическое, тканевое воздействие азела-иновой кислоты проявляется в:
- подавлении развития P. acnes;
- ингибиции пролиферации кератиноцитов;
- ускорении лизиса комедонов;
- нормализации процессов кератинизации и образования жирных кислот в волосяных фолликулах;
- угнетении роста и активности аномальных меланоцитов.
Азелаиновая кислота значительно снижает количество воспаленных и невоспаленных угрей, причем не только влияет на поверхностные папулы, но и способствует исчезновению глубоких поражений (узловатых элементов). Однако следует помнить, что угри представляют собой заболевание, медленно реагирующее на терапию. Поэтому использование препаратов с азелаиновой кислотой должно быть длительным (8-16 недель); отчетливое клиническое улучшение констатируется уже через 1 месяц. В отдельных случаях в начале терапии возможно местное раздражение кожи (гиперемия, шелушение, жжение), обычно проходящее в процессе лечения.
В последние годы для использования в дерматологической практике используется второе поколение препаратов азелаиновой кислоты -15-процентный гель. Гидрогель нетоксичен, не вызывает фотосенсибилизации и привыкания,
1-2 (11)' 2008
обеспечивает более эффективную концентрацию азелаиновой кислоты и быстрое проникновение действующего вещества в кожу. Препарат может быть использован во время беременности и кормления грудью. Гель с 15-процентный азе-лаиновой кислотой обладает многочисленными косметическими преимуществами и идеально подходит для применения летом; он может наноситься под макияж, быстро впитывается и не оставляет жирного блеска, имеет приятную консистенцию, прекрасно увлажняет кожу. Кроме того, он обладает охлаждающим эффектом при нанесении на кожу, что является важным фактором для больных розацеа. При регулярном применении он обеспечивает стойкий и продолжительный эффект.
Крем или гель, содержащие азелаиновую кислоту, применяются:
- при легкой степени тяжести - в виде монотерапии;
- при средней степени - используются в комплексной терапии, включающей антибиотики, витамины.
Их можно использовать в любом возрасте, в любое время года, а также для лечения постугревой пигментации.
Сравнительная характеристика терапевтического действия и побочных эффектов топических препаратов для лечения акне, зарегистрированных в Украине, представлена в табл. 1 и 2.
Благодаря хорошему терапевтическому действию (кератолитическое, антимикробное, противовоспалительное) и слабой выраженности побочных эффектов (эритема, жжение, шелушение) или их отсутствию (бактериальная резистентность, фоточувствительность), крем и гель, в состав которых входит азелаиновая кислота, занимают достойное место в арсенале средств лечения акне, способствуют разрешению высыпаний и реабилитации кожного покрова.
Таблица 1 - Терапевтическое действие топических препаратов
Топические препарат Действие препаратов
Кератолитическое Антимикробное Противовоспалительное
Ретиноиды ++ (+) —
Азелаиновая кислота ++ ++ +
Антибиотики — ++ +
Бензоила пероксид (+) +++ +
ПРИМЕЧАНИЕ: +++ - выраженный эффект;
++ - хороший эффект;
+ - средний; (+) - удовлетворительный; — без эффекта.
Таблица 2 - Побочные эффекты топических препаратов
Топический препарат Эритема Шелушение Жжение Обострение Бактериальная резистентность Фоточувствительность
Ретиноиды +++ +++ ++ ++ - ++
Азелаиновая кислота + + ++ - - -
Антибиотики (+) (+) (+) (+) +++ Тетрациклин
Бензоил пероксид ++ ++ + + - -
ПРИМЕЧАНИЕ: +++ — выраженное действие;
++ — среднее выраженное действие;
+ — слабое действие; (+) - сомнительное действие; --нет действия.
Таким образом, своевременное и адекватное назначение различных лечебных средств с учетом типа кожи, механизма действия и возможных побочных эффектов препаратов позволяет провести этапное лечение, с воздействием на
ЛИТЕРАТУРА
1. Адаскевич И.П. Акне и розацеа. - СПб.: Оль-
га, 2000. - 132 с.
2. Аравийская Е.Р. Современный взгляд на лече-
ние акне: состояние проблемы и новые возможности // Лечащий врач. - 2003. - № 4-6.
- С. 18-20.
3. Гущина Н., Корчевая Т. Эффективная наружная терапия пациентов с угревой болезнью // Русский медицинский журнал. - 2005. -Т. 13, № 7. - С. 23-26.
4. Данилова А.А., Шеклакова М.Н. Акне // Рус-
ский медицинский журнал. - 2001. - Т. 9, № 11.- С. 452-456.
5. Масюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне: пробле-
ма и решение // Consilium Medicum. - 2002.
- № 4 (5). - С. 217-223.
6. Монахов С.А., Иванов О.Л., Самгин М.А. Ан-
тиандрогенная терапия акне у женщин // Рос. журн. кожн. и венерич. бол. - 2005. - № 5.
- С. 66-70.
7. Огурцова А.Н. Критерии оценки степени тяжести в выборе тактики лечения угревой болезни // Дерматолопя та венеролопя. - 2004.
- № 1 (23). - С. 45-47.
8. Роговская С.И Андрогензависимые поражения кожи и возможности их коррекции у женщин: Клинич. лекция. - М., 2003. - 22 с.
9. Самгин М.А., Монахов С.А. Новое в патогенезе и местной терапии угревой сыпи // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003.
- № 2. - С. 31-38.
10. Самцов А.В., Шимановский Н.Л. Новые
различные звенья патогенеза, получить хорошие клинические результаты, избежать психоэмоциональных расстройств у больных, страдающих различными клиническими формами акне.
возможности в лечении угревой болезни с помощью скинорена // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 1999. -№ 3. - С. 64-66.
11.Святенко Т.В., Пилипенко А.А. Новые подходы к лечению тяжелых форм угревой болезни // Здоровье Украины. - 2005. - № 8. -С. 21-25.
12.Суворова К.Н., Котова Н.В. Юношеские акне - клинка, патогенез, лечение // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 1999. - № 3. - С. 67-72.
13.Bassi R. Is acne a psychosomatic disease? / Abstracts of the 9th Congress EADV. - Geneva, Switzerland. - 11-15 October, 2000. - P. 17.
14.Cunliffe W.J., Collnick H.M. Acne. Diagnosis and management. - L., 2001. - 166 р.
15.DriscollM.S., RotheM.G., AbrahamianL. etal. Long term oral antibiotics for acne: is laboratory monitoring necessary? // J. Am. Acad. Dermatol. - 1998. - Vol. 28, No 7. - P. 596-602.
16.Leyden J.J. Topical antimicrobial agents and acne therapy // Dermatol. Therapy. - 1999. -Vol. 6, No 2. - P. 35-38.
17.Plewig G, Kligman AM., Jansen J.J. Acne and Rosacea. - Berlin, Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 2000. - 744 р.
18.Zaba R. Pathogenesis and treatment of acne vulgaris // Dermatol. Allergol. - 2001. - Vol. 18, No 5. - Р. 131-140.
19. Webster G.F. Acne vulgaris // Br. J. Dermatol. - 2002. - Vol. 325, No 6. - Р. 475-479.
