CC BY
113
- больные с ХСН II А ст. - ингибиторы АПФ (или БРА), р-адреноблокаторы, антагонисты альдо, антиагреганты, статины, один диуретик - из группы тиазидных или тиазидоподобных;
- больные с ХСН II Б ст. - ингибиторы АПФ (или БРА), ß-адреноблокаторы, антагонисты альдо, сердечные гликозиды, антиагреганты, статины и 2 диуретика;
- больные с ХСН III ст. - ингибиторы АПФ (или БРА), ß-адреноблокаторы, антагонисты альдо, сердечные гликозиды, антиагреганты, статины и 3 диуретика.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины. //Кардиология. - 2008. - № 2. - С.6-16.
2 Воронков Л.Г. Нормализация ЧСС как терапевтическая задача при ХСН: проблемы и перспективы. //Укр.кард.журн. - 2007. -№5. - С.55-62.
3 Денисов Е.Н., Коц Я.И., Бахтияров Р.З., Гуманова Н.Г. Влияние эндотелия и оксида азота на тонус сосудов у больных хронической сердечной недостаточностью. //Тер.архив. - 2007. - № 12. - С.44-47.
4 Ошакбаев А.П. Клинический менеджмент при метаболическом синдроме /Под ред проф. Ж.Аблайулы. - Алматы, 207. - 324с.
5 Dandona P., Ghanim H., Brooks D. Antioxidant activity of carvedilol in cardiovascular disease. //J. Hypertens. - 2007. - Vol. 25, № 4. -P.731-741.
6 Massie B.M., Carson P.E., McMurray J.J. et al. Irbesartan in Patients with Heart Failure and Preserved Ejection Fraction. //N.Eng.J.Med. -2008. - V. 359. - N 23. - P. 2456 - 2467.
7 McMurray J.J., Pfeffer M.C. Heart failure // Lancet. - 2005. - 365. - Р. 1877-1889.
8 The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure // Eur. Heart J. - 2005. doi:10.1093/eurheartj/ehi205.
9 Freedman J.E. CD40-ligand assessing risk instead of damage // N. Engl. J. Med. - 2003. - 348. - Р. 1163-1165.
10 Ueland T., Aukrust P., Yndestad A. et al. Soluble CD40 ligand in acute and chronic heart failure // Eur. Heart J. - 2005. - 26. - Р. 1101-1107.
11 Cokkinos D.V., Haralabopoulos G.C., Kostis J.B. et al. Efficacy of antithrombotic therapy in chronic heart failure: The HELAS study // Eur. J. Heart. Fail. - 2006. - 8. - Р. 428-432.
Б.Е. ЕРДАШ, А.А. РАХЫШЕВА, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац ¥лттъщ медицина университетi
АЛГОРИТМ ДЭР1-ДЭРМЕК ИШЕМИЯЛЬЩ ШЬЩЦАН СОЗЫЛМАЛЫ ЖУРЕК ЖЕТКШКС1ЗД1П
Туйш: 1р! кепорталыкты зерттеудщ талдау накты жауап бермейда: созылмалы журек жетгалшйздМ коронарлык ауруы бар наукастарды емдеу тшмдшш кебшесе емес ишемиялык этиологиясы декомпенсация бар наукастарга Караганда нашар. Туйщд сездер: журек жетюлшйздш, журектщ ишемиялык ауруы.
B.E. ERDASH, A.A. RAHYSHEVA, G.G. BEDELBAEVA, ZH.M. NURMAHANOVA
Kazakh National Medical University them. S.D. Asfendiyarov
ALGORITHM MEDICATION CHRONIC HEART FAILURE OF ISCHEMIC ORIGIN
Resume: Analysis of the major multicenter study does not give a clear answer: the effectiveness of the treatment of patients with chronic heart failure coronary artery disease is often worse than patients with non-ischemic etiology decompensation. Keywords: heart failure, coronary heart disease.
УДК: 616-08-031.81
Ж.К. ЖУБАТКАНОВА, Ж.А. КАЛКОЖАЕВА, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИИ
(ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
Несмотря на то, что когда сегодня часто применяется стентирование и АКШ коронарных артерий, необходимо помнить о вазоспазме как возможной причине ИБС. Для данной группы больных предпочтительным является назначение антагонистов кальция и нитратов. Прием в-адреноблокаторов при данной патологии может привести к ухудшению состояния, поэтому их назначение, по возможности, следует избегать.
Ключевые слова: вазоспастическая стенокардия, нитраты, антагонисты кальция.
Стенокардия Принцметала (синонимы:
вазоспастическая стенокардия (ВС),
вариантная стенокардия, спонтанная стенокардия) - редкая разновидность стенокардии, обусловленная спазмом
сосудов питающих сердце и сопровождающаяся подъёмом сегмента ST.
Клиническим проявлением спазма коронарных артерий является внезапное появление резких сильнейших болей в
покое или во время сна в утренние часы, реже в дневное время, без явной связи с физическим напряжением, часто развивающийся в одно и то же время суток. Характер болей может быть нестерпимый, больной покрывается потом, возможно появление тахикардии и гипотонии. Боли сопровождаются изменениями на электрокадиограмме (ЭКГ) в виде элевации\депрессии сегмента ST на 2мм и более (0,2 мВ), с сохранением этих признаков в течение 5-10 минут и носящих обратимый характер. Любой приступ ВС может перейти в острый инфаркт миокарда. Ключевую роль в возникновении вазоспазма играет локальная гиперреактивность мышечного слоя крупной эпикардиальной коронарной артерии [1]. Определенный вклад в развитие спазма вносит эндотелиальная дисфункция. Эндотелий сосуда обладает модулирующим эффектом на функцию гладкомышечного слоя, обеспечивая ответную реакцию гладкомышечных клеток на воздействие различных стимулов. При сохранной функции эндотелия и продукции им вазодилатирующего агента N0 воздействие ацетилхолина на сосудистую стенку приводит к расширению коронарной артерии. При эндотелиальной дисфункции из-за недостаточной активности N0-синтазы развивается дефицит N0, и ацетилхолин вызывает вазоконстрикцию либо вазоспазм. Этот механизм спазма с развитием ишемии имеет доминирующее значение при микрососудистой стенокардии (ранее называвшейся X синдромом), но при ВС он также возможен [2, 3].
Подтверждением вышесказанного является выявление у больных с ВС мутаций р-адренергических рецепторов и генов, отвечающих за активность N0-синтазы [4]. Одним из заболеваний, поражающих эндотелий и приводящих к его дисфункции, является атеросклероз. С другой стороны, вазоспазм приводит к поражению эндотелия, способствуя локальному усилению атерогенеза. Следующий механизм ВС - дисбаланс вегетативной нервной системы, выявляемый у пациентов с ВС, например при анализе вариабельности ритма сердца с эпизодами гиперваготонии и гиперсимпатикотонии. Он определяет развитие вазоспазма в ночные часы, при психоэмоциональном напряжении и эффективность плексэктомии, которая устраняет влияние симпатической нервной системы, опосредуемое звездчатым ганглием, и способствует прекращению приступов ВС [8]. При диагностике ВС особенно важен анализ симптомов и анамнеза больного. Ангинозный приступ часто характеризуется больными как чувство дискомфорта, давления, кома в горле, изжоги, но может быть и типичным болевым, возникающим в покое. Между тем, у каждого пациента может отмечаться индивидуальная суточная периодичность, приступы чаще возникают в покое ночью и в ранние утренние часы, нередко протекают в виде серий общей продолжительностью 30-60 мин. Для болевого синдрома при ВС характерно длительное нарастание боли с более быстрым разрешением. Как правило, прием нитроглицерина боль купирует [9].
В диагностике ВС важное значение имеет ЭКГ -исследование в момент приступа стенокардии и в динамике - при его прекращении [10]. Для ВС наиболее типичны преходящие элевации сегмента ST, которые могут сопровождаться реципрокными депрессиями. После прекращения приступа ЭКГ возвращается к норме. Характерна также суточная динамика с максимальным числом элеваций в ночные часы. Динамика ЭКГ при ВС может быть болевой и безболевой. Возможны депрессии как единственное проявление вазоспазма. Часто, несмотря на типичную клинику и наличие ишемии, динамика ЭКГ не регистрируется, что затрудняет диагностику. В связи с этим, а также с учетом кратковременности приступов особо важное значение имеет суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ). Целесообразно длительное мониторирование в течение 48-72 ч.
Тест с физической нагрузкой для ВС не является диагностическим, но иногда (у 10-30% больных) физическая нагрузка может провоцировать вазоспазм [11]. В этом случае проба будет положительной. Наиболее характерна для ВС элевация сегмента ST, что отражает трансмуральную ишемию (как это было у больного А). Также проба с физической нагрузкой может оказаться положительной при сочетании ВС и коронарного атеросклероза. На ЭКГ в этом случае чаще регистрируется типичная для субэндокардиальной ишемии депрессия сегмента ST.
Коронароангиография (КАГ) - метод, позволяющий визуализировать коронароспазм, который может быть однососудистым и многососудистым. Характерными особенностями вазоспазма при ВС является его малая протяженность, проксимальная локализация, развитие в артериях более 1,5 мм в диаметре. По частоте локализации спазма лидирует ПКА, затем ЛКА, после - огибающая артерия [1]. При этом чаще всего фокус спазма фиксирован (наиболее типичен проксимальный сегмент ПКА), как у больного А., реже спазм мигрирует по артерии. Многососудистый спазм, встречается крайне редко. Такой спазм, в основном диффузный. Он чаще приводит к развитию острого инфаркта миокарда, более протяженный, характерна гиперреактивность не затронутых спазмом артерий, повышен базальный тонус коронарных артерий. В связи с особым патогенетическим механизмом, который обусловлен в основном спазмом артерии, ВС требует особого лечения, в котором основное место занимают средства, вызывающие расслабление мышечных элементов коронарного сосуда. Такими лекарствами на сегодняшний день являются анатагонисты кальция и нитраты. По эффективности на первом месте стоят недигидропиридиновые антагонисты кальция, и в первую очередь верапамил.
в-адреноблокаторы при ВС часто могут провоцировать вазоспазм и ухудшать течение болезни.
Для диагностики ВС в ходе КАГ могут быть применены диагностические пробы. Они делятся на разрешающие и провокационные. С точки зрения безопасности разрешающие пробы наиболее предпочтительны. Чаще всего проводится интракоронарное введение нитроглицерина с последующим разрешением вазоспазма. Однако спонтанный вазоспазм при КАГ обнаруживается нечасто, в этом случае при подозрении на ВС возникает необходимость в провокационных пробах. В международных рекомендациях чаще всего фигурируют четыре способа их проведения: две фармакологические, с введением эргоновина (эргометрина, метилэргометрина) или ацетилхолина, а также холодовая и гипервентилляционная пробы. Последние две являются более безопасными в отношении развития рефрактерного вазоспазма, но по информативности уступают фармакологическим. Проба с эргометрином или эргоновином, позволяет дифференцировать ВС от кардиального синдрома Х, при котором провокация приступа стенокардии также происходит, сопровождается ишемической динамикой, а спазм коронарной артерии не визуализируется. Проба с эргоновином имеет самую высокую чувствительность, но сопряжена с высоким риском осложнений. К ним относятся рефрактерный спазм с развитием инфаркта миокарда, жизнеугрожающие брадиаритмии и желудочковые аритмии. Возможны вазоконстрикторные реакции в области атеросклеротических бляшек [14]. Проба противопоказана при распространенном и многососудистом атеросклерозе, сниженной фракции выброса левого желудочка, аортальном стенозе, недавно перенесенном инфаркте миокарда, жизнеугрожающих нарушениях ритма и проводимости. Менее чувствительна, но более безопасна проба с интракоронарным введением ацетилхолина. В связи с риском развития атриовентрикулярной блокады может быть оправданна временная электрокардиостимуляция. Отношение к провокационным пробам неоднозначное. В
США применение эргометрина запрещено, а эргоновина -ограничено. В рекомендациях ЕКО 2013 г. КАГ с применением нитратов или антагонистов кальция соответствует I классу рекомендаций, проба с провокаторами вазоспазма - IIa классу, в рекомендациях АКА 2011 г. с применением нитратов - соответствует классу I и проба с провокаторами вазоспазма - классу IIb или III (в зависимости от наличия и выраженности сопутствующего атеросклероза) [10, 15].
Помимо характерной клиники заподозрить у больного ВС помогает отсутствие классических факторов риска атеросклероза, кроме курения, сравнительно молодой возраст, а также наличие часто сочетающихся с ней заболеваний: болезнь Рейно, мигрень, «аспириновая» астма, синдром Бругада, инсулинорезистентность, воспалительные заболевания. Для кардиологов особенно важно знание провокационной роли ß-адреноблокаторов для развития спазма коронарной артерии при ВС. Именно эти препараты являются средством выбора для лечения ИБС в связи с их отрицательным хронотропным и инотропным эффектом, спасающим миокард от нехватки кислорода в условиях ишемии из-за атеросклероза питающих сосудов. У больных с ВС реакция сосудов на применение ß-адреноблокаторов специфическая. Специфика больных с ВС заключается в том, что структура и функция ßz-рецепторов, отвечающих за
вазодилатацию, у них изменена. Вазоспазм у большинства больных с ВС усиливается при блокировании р-адреноблокаторами и без того ослабленных р2-рецепторов, в то время как а-рецепторы, способствующие вазоконстрикции, активируются [9]. Неселективные р-адреноблокаторы и монотерапия р-адреноблокаторами не рекомендованы при ВС. Если р-адреноблокаторы не ухудшают течение болезни, а особенно если имеет место атеросклеротическое поражение коронарного русла, их применение может быть оправданным.
Известно, что АСК снижает синтез простациклина и простагландинов, что может приводить к усилению коронароспазма у части больных ВС. В связи с наличием атеросклероза и проведением Чрескожная
Транслюминальная Баллонная Коронарная Ангиопластика (ТБКА) лечение АСК у наших больных было продолжено и провокации вазоспазма не вызывало.
Таким образом, несмотря на то, что когда сегодня часто применяется стентирование и АКШ коронарных артерий, необходимо помнить о вазоспазме как возможной причине ИБС. Для данной группы больных предпочтительным является назначение антагонистов кальция и нитратов. Прием р-адреноблокаторов при данной патологии может привести к ухудшению состояния, поэтому их назначение, по возможности, следует избегать.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Crea F., Lanza G.A. Vasospastic Angina // E-Journal of Cardiology Practice. - Vol. 2. - №9. - P. 47.
2 Першуков И.В., Самко А.Н., Павлов Н.А. и др. Состояние эндотелий-зависимой и эндотелий-независимой функций неизмененных и малоизмененных коронарных артерий у больных с болевым синдромом в грудной клетке // Кардиология, 2000. - № 1. - С.13-20.
3 Sun H., Mohri M., Shimokawa H. et al. Coronary microvascular spasm causes myocardial ischemia in patients with vasospastic angina // J. Am. Coll. Cardiol, 2002. - Vol. 39. - P. 847.
4 Kaski J.C., Arroyo-Espliguero In. R. Variant Angina Pectoris. Crawford M.H., DiMarco J.P., Paulus W.J. // Cardiology, 3rd Ed. Section 2, ch. 23.
5 Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция - важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов (обзор литературы - 1) // Тер. арх., 1997. - № 6. - С. 75-78.
6 Masakazu Yamagishi, Kunio Miyatake, Jun Tamai, Satoshi Nakatani, Jun Koyama, Steven E. Nissen. Intravascular ultrasound detection of atherosclerosis at the site of focal vasospasm in angiographically normal or minimally narrowed coronary segments // JACC, 1994. - Vol. 23, Issue 2. - P. 352-357.
7 Ozaki Y., Keane D., Serruys P. Progression and regression of coronary stenosis in the long-term follow-up of vasospastic angina // Circulation, 1995. - Vol. 92. - P. 2446-2456.
8 Bertrand M.E., Lablanche J.M., Tilmant P.Y. et al. Complete denervation of the heart (autotransplantation) for treatment of severe, refractory coronary spasm // Am. J. Cardiol, 1981. - Vol. 47. - P. 1375.
9 Bonow, Mann, Zipes, Libby. Braunwald's heart disease. A textbook of cardiovascular medicine.//Ninth edition. Elsevier, 2012. - Vol. 2. -P.1196.
10 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J., 2013. - Vol.34. - P. 2949-3003.
11 Lahiri A., Subramanian B., Millar-Craig M. et al. Exercise-induced S-T segment elevation in variant angina / / Am. J. Cardiol, 1980. - Vol. 45. - P. 887.
12 Turgut O., Tandogan I., Sarikaya S. Spontaneous resolution of mid-segment coronary vasospasm previously unresponsive to intracoronary nitroglycerin // Neth Heart J, 2011. - Vol. 19(7-8). - P. 355-356.
13 Ahooja V. Multivessel Coronary Vasospasm Mimicking Triple-Vessel Obstructive Coronary Artery Disease // J. Invas. Cardiol. - Vol. 19. -Issue 7.
14 Карпов Ю.А.. Нестабильная стенокардия: вопросы патогенеза, клиники, прогноза и лечения: дис. д-ра мед. наук. Всесоюз. кардиол. науч. центр АМН СССР, 1990.
15 Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C. et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions // Circulation, 2011. - Vol. 124. - P.574-651.
Ж.К. Ж¥БАТЦАНОВА, Ж.А. KALKOZHAEVA, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА
С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац ¥лттъщ медицина университетI
ДИАГНОСТИКА ЖЭНЕ ТЕРАПИЯ ЦАЗ1РГ1 ЗАМА^Ы ТЭС1ЛДЕР1 ВАЗОСПАСТИКАЛЬЩ СТЕНОКАРДИЯ
ТYЙiн: Бугш жш стенттеу жэне коронарлык шунттау хирургия, йз ТЖА ыктимал себеб1 спазм есте сактау кажет пайдаланылады болганына карамастан. Осы топтын пациенттер ушш колайлы белгшеу кальций антагонистер1 жэне нитраттар болып табылады. Осы патология р-блокаторлар кабылдау нашарлауына экелуь сондыктан оларды тагайындау мумган, егер мумган болса, аулак болу керек.
ТYЙiндi свздер: вазоспастикалык стенокардия, нитраттар, кальций блокаторлары.
J.K. ZHUBATKANOVA, J.A. KALKOZHAEVA, G.G. BEDELBAEVA, ZH.M. NURMAHANOVA
Kazakh National Medical University them. S.D. Asfendiyarov
MODERN APPROACHES OF DIAGNOSIS AND THERAPY VASOSPASTIC ANGINA
Resume: Despite the fact that today is often used when stenting and coronary artery bypass surgery, you must remember vasospasm as a possible cause of CHD. For this group of patients is the preferred designation calcium antagonists and nitrates. B-blockers reception in this pathology can lead to deterioration, so their appointment, if possible, should be avoided. Keywords: vasospastic angina, nitrates, calcium antagonists.
УДК: 615.225.3-615.12
Ж.А. КАЛКОЖАЕВА, Р.О. ОМАРОВА, Г.Г. БЕДЕЛЬБАЕВА, Ж.М. НУРМАХАНОВА
Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ДИСЛИПИДЕМИИ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
(ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
Статины эффективны как при первичной профилактике у людей с риска, так и при вторичной профилактике, т.е. у больных с манифестированными заболеваниями атеросклеротического характера. Ключевые слова: розувастатин, профилактика, атеросклероз.
Компоненты липидного обмена играют существенную роль в процессах метаболической адаптации организма в норме и при многих патологических состояниях, что ведет к сдвигам в липидном спектре. Дислипидемии (ДЛП) являются частым метаболитическим синдромом при многих патологических состояниях - заболеваниях. При ДЛП нет строго специфичных для той или иной нозологии нарушений липидного спектра крови. Степень увеличения содержания отдельных фракций липидов определяется тяжестью патологического процесса и диапазоном метаболической адаптации организма больного. Одним из наиболее часто встречающихся патологических состояний сопряженных с нарушением липидного профиля являются сердечнососудистые заболевания (ССЗ), при этом ССЗ являются основной причиной преждевременной смерти и инвалидности в большинстве популяций, что приводит к увеличению затрат на медицинскую помощь. Основными задачами при профилактике
гиперхолестеринемии является устранение нарушений липидного обмена (обнаружение уровня холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) в крови, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) в целях предупреждения атеросклероза [1].
Опыт развитых стран, добившихся значительного снижения смертности от ССЗ, указывает на необходимость активно заниматься вопросами профилактики ССЗ, основанной на концепции кардиологических факторов риска [1,2]. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины распространенность факторов риска в популяции составляет:
- артериальная гипертония - 40% населения;
- гиперхолестеринемия - 56%;
84
- курение - 15,5% - женщин и 60% - мужчин;
- дефицит фруктов и овощей в рационе - 12,9%;
- избыточная масса тела - 12,1%;
- психоэмоциональное напряжение в виде депрессии легкой степени составляет 24%, средней тяжести 16%, тяжелой 56% [1].
Наибольшую распространенность среди факторов развития ССЗ, как видно больше половины составляет ДЛП. В первую очередь, необходимо выявление атерогенной ДЛП как минимум на уровне обнаружения гиперхолестеринемии (отклонение концентрации ОХС в крови в сторону увеличения по сравнению с нормой).
Доказано, что при содержании ОХС в сыворотке крови от 5,0-5,2 ммоль/л риск смерти от ССЗ невелик. При дальнейшем повышении исходного уровня ОХС число случаев смерти от ССЗ в течение ближайшего года постепенно возрастает: от 5 случаев на 1000 мужчин при уровне ОХС в крови 5,2 ммоль/л до 9 случаев при уровне ОХС в крови 6,2-6,5 ммоль/л и до 17 случаев на 1000 мужчин при уровне ОХС в крови 7,8 ммоль/л. Мнение о повышении границы допустимого уровня ОХС в крови у взрослых с увеличением возраста как нормальном явлении оказалось несостоятельным [2].
В настоящее время основным классом липидоснижающих препаратов, использующихся в лечении ИБС, являются статины, имеющие существенную доказательную базу. Терапия статинами позволяет снизить уровень ХС ЛПНП на 20-60%, ТГ - на 8-15%, повысить уровень ХС ЛПВП на 515%. Длительное применение статинов (не менее 5 лет) снижает частоту смертельных исходов от ИБС и других ССЗ на 25-40%. Это было убедительно продемонстрировано в многоцентровых международных рандомизированных
