CC BY
30СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ И МЕРЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ
Ходжиматов Гуломидин Минходжиевич Хакимов Дилшодбек Мамадалиевич Хамдамов Хабибулло Карабоев Бекзодбек Баходирович Касимов Носирбек Адхамович Андижон давлат тиббиёт институты
Проведен анализ истории болезни 237 пациентов эхинококкозом печени (ЭП). Рациональный алгоритм обследования больных эхинококкозом печени позволяет выявить характер основного заболевания (наличии эхинококковой кисты (ЭК], размеры, локализацию]. Обследование включает в себя комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Ультразвуковое исследование печени является основным методом диагностики. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонасная томография (МРТ) позволяют точно протоколировать локализацию кист, выявлять патоморфологические изменения в кисте.
Ключевые слова: эхинококкоз печени, методы диагностики, УЗИ, КТ, МРТ.
ЖИГАР ЭХИНОКОККОЗИНИ ЗАМОНАВИЙ ДИАГНОСТИКАСИ, ДАВОЛАШ УСУЛЛАРИ ВА УНИ
КАЙТАЛАНИШИНИ ОЛДИНИ ОЛИШ ЙУЛЛАРИ
Жигар эхинококкози билан хасталанган 237 беморларни касаллик тарихлари тахлил килинган. Жигар эхинококкози касаллигини аниклашда клиник-лаборатор, инструментал, ультратовуш (УТТ) ва компьютер томография текширувларидан кенг фойдаланилган ва уларни самарадорлиги курсатилган.Ушбу текширувларни биргаликда утказилганда (УТТ, КТ, МРТ] эхинококк кисталарини жигар сегментларида аник жойланиши, уларни хажми тугрисидаги маълумотларни тулик олиш имкониятлари курсатилган.УТТ -жигар эхинококкозини аниклашда асосий энг информатив усул деб аникланган. Бундан ташкари КТ, МРТ - биргаликда утказилганда нафакат жигар эхинококк кисталарни жойланиши, уларни хажми балки, эхинококк кисталаридаги патоморфологик узгаришларни аниклашда имкониятлари кенглиги курсатилган.
Калит сузлар: жигар эхинококкози, диагностика усуллари, УТТ, КТ, МРТ.
DIAGNOSTIC AID HEPATIC ECHINOCOCCOSIS AND PREVENTION MEASURES FOR RELAPSE
An analysis of 237 case histories of patients hepatic echinococcosis ( HE ). Rational examination algorithm of hepatic echinococcosis patients reveals the nature of the underlying disease ( presence of hydatid cysts (EC], size, location). The survey includes a set of clinical, laboratory and instrumental methods of investigation. Ultrasound scaning of the liver is the main method of diagnosis. Computer tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) can accurately record the localization of cysts, identify pathologic changes in the cyst.
Key words: hepatic echinococcosis, diagnostic methods, ultrasound, CT, MRI.
DOI: 10.24411/2181-0443/2020-10057
Введение. Эхинококкоз - паразитарное эпидемическое заболевание, характеризующееся развитием в печени (50-75%), реже - в легких и других органах солитарных или множественных кист. [2,3]. Клиническая картина при эхинококкозе печени (ЭП) варьирует от минимальных проявлений до весьма выраженных симптомов и острых состояний, нередко эхинококкоз выявляют лишь при развитии осложнений со стороны кисты, частота которых составляет (22,1 -53%) [4,5]. Разработка комплекса диагностических мероприятий, выбор оптимального доступа
при наличии множественных форм поражения органов в зависимости от локализации эхинококка, делают проблему хирургического лечения эхинококкоза весьма актуальной в эндемических регионах, чем обусловлено большое количество научных работ, опубликованных в последние годы [1, 4, 6, 9, 10].
Многочисленные осложнения (нагноение, кровотечение, перфорация, механическая желтуха, портальная гипертензия и др.) наблюдается у 23 -63% больных [1]. Важным условием своевременной диагностики ЭП является рациональное последовательное применение комплекса клинических, лабораторных и инструментальных методов. Инструментальные методы обследования являются основными. Особое место в диагностике эхинококковых кист печени принадлежит УЗИ, получившему широкое применение в связи с отсутствием лучевой нагрузки и высокой информативностью достигающей 94% [6,7,8]. В динамике развития заболевания особое значение имеет оценка жалоб и анамнеза. Правильная трактовка результатов лабораторных и инструментальных методов обследования позволяет не только своевременно поставить правильный диагноз, но и выявить бессимптомно развивающиеся осложнения [2,5].
Материалы и методы. Обследовано 237 пациентов с эхинококкозом печени оперированных в хирургических отделениях клиники АГМИ в период 2007-2012 год. Среди пациентов было 134 (56,5%) женского и 103 (43,4%) мужского пола в возрасте 14-65 лет.
Результаты. Симптомокомплекс ЭКП у 204 (86%) больных характеризовался наличием хронической боли и чувство тяжести в правой подреберной области, у 19 (8%) периодически повышалось температура тела у 14 (5,9%), у - 3 пациентов отмечался кожный зуд, у 7 (2,9%) преходящая в желтушность. При наличии осложненного эхинококкоза печени клиническая картина зависела от локализации кисты, ее размеров, периода жизнедеятельности паразита и характера осложнений. Больные с обызвествленными формами эхинококкоза органов брюшной полости (п=19) не предъявляли жалоб и были направлены в хирургические стационары после профилактических осмотров населения (обзорной рентгеноскопии и рентгенографии) или УЗИ по поводу другой патологии. У 11 (3,0%) больных осложненные эхинококковые кисты в печени обнаружены во время обследования по поводу острых хирургических патологий органов брюшной полости.
Наблюдения показали, что клиническая картина эхинококкоза левой доли по сравнению с праводолевой локализацией менее выражена. При больших кистах левой доли мы наблюдали присоединение признаков желудочного дискомфорта, что в определенных ситуациях создавало дополнительные трудности для диагностики. Особенно это относилось к местному симптомокомплексу. Увеличение печени определялось у 152 (64,1%) больных. Длительность анамнеза заболевания составляла от 6-38 мес. 33 (13,9%) пациентов не предъявляли жалоб, а ЭКП были выявлены у них при профилактическом осмотре. Алгоритм диагностики включал в себя инструментальные методы обследования, такие как ультразвуковое исследование печени, в сомнительных случаях прибегали к компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии(МРТ), а также проводили рентгенографию грудной клетки и брюшной полости. При традиционном рентгенологическом исследовании грудной клетки и брюшной полости отмечены высокое стояние правого купола диафрагмы. Обзорная рентгенография грудной клетки проводилась с целью исключения сочетанного эхинококкоза легких. Для успешного лечения больных нужно учитывать топографию кист, их размеры, характер роста, соотношение внутрипеченочными структурами и другими органами брюшной полости. Вся эта информация может быть получена уже при ультразвуковом исследовании. Основные признаки эхинококковой кисты печени выявляются при комплексном ультразвуковом
исследовании, которое позволяет определить не только стадию развития кисты, но и ее осложнения. Выделяют солитарные, множественные и мультивезикулярные кисты [10] и эти данные представлены в рисунках 1,2.
Рис. 1. Крупная эхинококковая киста Рис. 2. Многокамерная
правой доли печени эхинококковая киста правой доли
печени. Деформация желчного пузыря.
Следует отметить, что главным патогономоничным признаком эхинококковой кисты является двойной контур образования печени [9]. Данный признак в 100% случаев говорит о паразитарной природе кисты и не требует дифференциальной диагностики [10] (рис. 3 а,б).
Рис. 3 (а).Эхинококковая киста правой доли печени.
Рис. 3 (б). Эхинококковая киста правой доли печени. Погибшая эхинококковая киста левой доли печени.
При наличии истинных перегородок в просветы кисты последнюю следует трактовать, как непаразитарную (рис 4).
Рис. 4. Киста левой доли печени (вероятно простая)
Биологические характеристики таковы, что попадание элементов хозяина в полость кисты ведет к ее гибели [9] (рис. 5,6). В то же время при мелких кистах, не превышающих 35-45 мм, не всегда удается проследить двухслойность строения стенки паразита [10], среди больных с неосложненным течением заболевания чаще выявлялись солитарные кисты, проявляющиеся как неоднородное по структуре образование с внутренними округлыми гипоэхогенными включениями меньших размеров(солитарная материнская киста с дочерными кистами в просвете). Контуры обычно не четкие, неровные, отмечалось уплотнение окружающей паренхимы печени. Следует отметить, что данная форма роста преобладала у пациентов с размерами кист более 5см в диаметре [9,10]. Часть кист визуализировались как эхонегативные или гипоэхогенные образования с четкими контурами или двойным контуром, внешний из которых имел нечеткие границы, а внутренний был образован отслаивающейся кутикулярной оболочкой. Такие формы кист имели бессимптомное, но прогрессирующее развитие с живым паразитом, размеры этих кист, как правило, не превышали 5-10 см в диаметре[8,9].
Рис.5. Признаки погибшей Рис.6. Признаки погибшей
эхинококковой кисты правой правий эхинококковой кисты правой доли доли печени. печени. Мелкая простая киста левой
доли печени.
Множественная форма поражения характеризуется наличием нескольких эхинококковых кист в разных сегментах печени (рис. 7).
Рис. 7. Эхинококковая киста левой доли печени. Погибшая эхинококковая киста правой доли печени. Эхинококковые кисты брюшной полости и полости таза
Мультивезикулярная форма поражения выглядит как несколько рядом расположенных кист, стенки их прилегают друг к другу без паренхиматозной прослойки.
Согласно полученным данным, при наличии эхинококкоза наличие полостного образования диагностировалось в 100,00 % случаев, а при отсутствии рецидива полостное образование (остаточная полость) выявлялось только у 3 -4 % пациентов.
При этом УЗ-картина остаточной полости и паразитарной кисты существенно различалась: так, при наличии эхинококковой кисты заболевания достоверно чаще определялись ровный контур, тонкая капсула и жидкостные, округлые образования внутри полости. В то же время, при наличии остаточной полости достоверно чаще наблюдались неровный контур образования и эхогенное уплотнение перикистозной ткани.
В целом диагностические затруднения возникли у 17 больных с рецидивами эхинококкоза и у 54 пациентов без последующего рецидива заболевания, что определяет диагностическую чувствительность УЗИ в 93,7%.
В случаях сложности постановки диагноза по данным УЗИ обязательным является КТ, МРТ.
Речь идет о кистах с плохо развитой хитиновой оболочкой, псевдотуморозных формах.
Показаниями к КТ считали:
- обнаружение при УЗИ множественных кист печени и других органов;
-трудности топической диагностики, уточнение топографоанатомических взаимоотношений для решения тактических вопросов; выбора доступа и определения характера поражения;
-необходимость дифференциальной диагностики субкапсулярных кист правой доли печени, экстраорганного роста, эхинококковых кист правой почки или забрюшинной клетчатки [6].
Использование КТ позволяло более точно определять локализацию кист и протоколировать их топографию. При осложненном течении ЭП на томограммах выявляли утолщение стенки кист, неровность их контуров, расслоение паразитарных мембран, неоднородность содержимого, наличие дочерних кист, перифокальный ободок. Дочерние кисты имели меньшую плотность по сравнению с плотностью материнской кисты.
Правая доля была поражена у 174 (73,4%), обе доли - у 38 (16%) больных. Размеры ЭКП- составляли от 2-3 см до 15-35 см. Осложнения ЭКП наблюдались у 34 (14,3%) больного: опорожнение эхинококковой кисты в желчные пути - у 19 (55,8%), нагноение у 8 (23,5%), перфорация в свободную брюшную полость - у 3 (8,8%), кальцификация - у 2 (5,8%). Нарушение функционального состояния печени (гипербилирубенемия, повышение активности трансаминаз) отмечено у 51 (21,5%) больных, анемия - у 39 (16,4%), лейкоцитоз - у 47 (19,8%), эозинофилия - у 72 (30,3%), увеличение СОЭ - у 168 (71%) больных. Следует отметить, что инструментальная и лабораторная диагностика заболевания нередко представляет трудную задачу, что связано с его бессимптомным течением, особенно в раннем периоде развития, при расположении кисты в глубине органа. При этом больные, как правило, обращаются за медицинской помощью, когда паразитарная киста достигает значительных размеров или появляются такие осложнения, как нагноение кисты, прорыв в желчные пути, брюшную или плевральную полости, бронхи. Все это выдвигает на первый план диагностики инструментальные методы исследования, наиболее распространенным и ведущим из которых является УЗИ.
Рис. 8. Магнитно-резонансная томограмма и ультразвуковая сканограмма. Эхинококковые
кисты.
Современные ультразвуковые аппараты обладают высокой разрешающей способностью, цветовым допплеровским картированием и возможностью трехмерной реконструкции изображения. Это позволяет специалистам выявить саму кисту, так называемое гипоэхогенное (анэхогенное) образование, "хитиновую оболочку" — гиперэхогенную структуру, на внутренней поверхности которой нередко определяются множественные гиперэхогенные включения. При доплеровском исследовании отмечали отсутствие сосудистой архитектоники. В основном трудности ультразвуковой диагностики возникали при развитии нагноительного процесса в кисте и при разрушении ее оболочек у 12 больных.
При установлении данного диагноза следует без промедления назначить хирургическую помощь, принимая во внимание возможность развития в любой момент опасных для жизни осложнений: нагноения кисты, прорыва ее в соседние органы, разрыва капсулы и массивной инвазии эхинококка в брюшную полость. В подобных случаях может возникнуть необходимость неотложного хирургического вмешательства в связи с тяжелым нагноительным процессом, развитием обтурационной желтухи, гнойного холангита, перитонита, кишечной непроходимости и т. п. Противопоказаниями к операции являются лишь тяжелая сердечно -сосудистая недостаточность и глубокие функциональные нарушения печени, нередко развивающиеся при множественном эхинококкозе, в результате выключения значительной части печеночной ткани.
Необходимость хирургического лечения эхинококкоза печени в первую очередь обусловлена отсутствием эффективных консервативных методов борьбы с внедрившимся паразитом. Кроме того, при гибели последнего чаще возникает опасность нагноения, прорыва или перфорации паразитарной кисты, что усложняет вмешательство, уменьшает его эффективность и нередко может угрожать жизни больного. Следует также иметь в виду, что самоизлечение, главным образом при прорыве кисты наружу, в бронх или кишку наступает редко. Вместе с тем наличие эхинококкоза отрицательно влияет на организм в целом. Значительное промедление с операцией крайне опасно из-за возможности развития тяжелых осложнений, что увеличивает риск оперативного вмешательства и ухудшает его результаты.
В плане предоперационной подготовки всем больным проводились мероприятия направленные на устранение имеющихся до операции функциональных нарушений со стороны внутренних органов и систем и профилактику всевозможных осложнений интра- и послеоперационного периодов.
Среди исследуемых больных были случаи, когда период предоперационной подготовки занимал 2-3 суток. Это были, в основном, больные молодого возраста, а также зрелого возрастов, функциональные показатели которых не имели выраженных отклонений от нормы в обычном состоянии и при вправлении содержимого грыжи. Данный контингент больных подлежал хирургическому лечению лишь после коррекции сопутствующих заболеваний и проведения профилактической химиотерапии альбендазолом.
Программа комплексной предоперационной подготовки в целом имела цель: медикаментозное лечение диагностированных сопутствующих терапевтических заболеваний на устранение имеющихся до операции функциональных нарушений со стороны внутренних органов и систем и профилактику всевозможных осложнений интра- и послеоперационного периодов, профилактическую химиотерапию, витаминотерапию, а также профилактику гнойно-септических осложнений со стороны операционной раны.
Только комплексная подготовка больных к операции, особенно у людей пожилого и старческого возраста, позволяет расширить показания к оперативным вмешательствам, улучшает условия выполнения операции и способствует более гладкому течению послеоперационного периода.
При выполнении хирургических вмешательств первостепенное значение придавали выбору оперативного доступа. Выбор оптимального оперативного доступа при эхинококкозе печени, в большинстве случаев, определяет успех операции, позволяет выполнить ее в адекватном объеме, наименее травматично, чем обеспечивается гладкое течение послеоперационного периода. Выбор операционного доступа определялся нами индивидуально, в зависимости от локализации кист, и опирался, в основном, на данные УЗИ печени и мы исходили из того, что он не должен ограничивать манипуляции хирурга и должен обеспечить технически свободное удаление кисты и возможность полноценной ревизии органа.. При одиночном и множественном эхинококкозе печени определялась сегментарность поражения. При выборе доступа учитывали такие анатомические особенности больного, в частности, наличие у него острого или тупого эпигастрального угла.
Наиболее часто, у 101 (%) больных мы использовали косой подреберный доступ по Федорову или Кохеру, который предпочитали, прежде всего, лицам с тупым эпигастральным углом. Этот доступ удобен для удаления кист при локализации в правой доле печени. Его применяли при одиночном и множественном эхинококкозе правой доли печени.
Верхнесрединный разрез использован нами у 103 (%) больных. Этот доступ применяли при одиночном или множественном поражении левой доли печени, при краевой локализации паразита в правой, либо обеих долях органа (у пациентов с острым эпигастральным углом) и при сочетанных поражениях печени и других органов брюшной полости.
При выполнении хирургических вмешательств по показаниям производили органощадящие (открытая и комбинированная эхинококкэктомия, перицистэктомия -субтотальная, тотальная) и органоудаляющие (резекция печени) операции. При этом методика обнаружения эхинококковой кисты, отделение от спаек и сращений, пункция, эвакуация содержимого, цистотомия и удаление хитиновой оболочки были практически однотипными во всех случаях. В 37 случаях после удаления поддиафрагмально расположенных эхинококковых кист с целью адекватного дренирования произведено сквозное дренирование поддиафрагмального пространства полихлорвинильной трубкой. После лапаротомии, ревизии органов брюшной полости определяли локализацию и размеры кист, их количество, а также выясняли вопросы взаимоотношения кисты с тканью печени и смежных органов. Острым и тупым путями производили отделение кисты от спаек и сращений с перевязкой кровоточащих сосудов. Этот этап операции выполнялся прецизионно, с учетом вероятности ятрогенной травмы оболочки кисты и обсеменения брюшной полости сколексами паразита. С целью профилактики брюшную полость ограничивали от эхинококковой кисты марлевыми тампонами, смоченными 0,5% спиртовыми растворами фенбендазола.
Эхинококкэктомия без вскрытия полости кисты «идеальная эхинококкэктомия» выполнена нами в 23 (6,4%) случаях. Метод идеален в том отношении, что абсолютно соблюдается принцип антипаразитарности.
Однако данный метод удаления паразитарной кисты опасен тем, что непроизвольный разрыв кисты при ее удалении может привести к диссеминации паразита в брюшной полости. При ее выполнении требуется соблюдение принципов антипаразитарности, что достигается применением различных сколексоцидных растворов для обработки остаточной полости, а также надежным ограничением эхинококковой кисты марлевыми тампонами от брюшной полости.
Профилактика послеоперационных осложнений и рецидивов при лечении больных основной группы включала в себя следующие основные мероприятия: оперативные вмешательства, выполнялись с особым соблюдением правил апаразитарности и антипаразитарности, пред и послеоперационном периоде проводилась химиотерапия препаратом «Альбендазол».
Заключение. Таким образом комплексное использование УЗИ и МРТ позволяют определить локализацию и размеры эхинококковых кист в печени и на органах брюшной полсти, оценить состояние фиброзной капсулы, наличие и характер осложнений. Применение доплеровского исследования повышает возможности УЗИ.
При подозрении на ЭК печени важно детально изучить жалобы и анамнез заболевания; выполнить лабораторные исследования, инструментальное обследование - УЗИ, КТ, МРТ с протоколированием размеров, локализации, особенностей кисты. Точная топическая диагностика и своевременное выявление осложнений влияют на результаты хирургического лечения ЭП. На дооперационном этапе обследования с помощью клинико - лабораторных и своевременных инструментальных методов исследования, можно в 100% случаев выявить характер основного заболевания (наличие паразитарной кисты, размеры, локализацию, осложнения). Локализация кист, их размеры, взаимоотношения с окружающими структурами, выявление осложнений заболевания на дооперационном этапе дают возможность выбрать правильную хирургическую тактику, рациональное оперативное пособие и избежать ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Применение оптимизированной тактикой предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных эхинококкозом печени с использованием обоснованных способов доступа и методов оперативных вмешательств позволила сократить объем интраоперационной кровопотери, снизить продолжительность оперативных вмешательств и частоту выполнения повторных оперативных вмешательств по поводу гнойно -воспалительных осложнений.
Улучшение результатов хирургического лечения и профилактика рецидивов эхинококкоза должны быть основаны на улучшении диагностики и профилактики данного заболевания у больных первичным эхинококкозом и совершенствовании хи -рургического лечения, для профилактики данного заболевания в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Акилов Х.А., Ортиков Б.Я., Акбаров И.М. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза редких локализаций // Хирургия Узбекистана. - 2008. -№3 - С.7.
2. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Икрамов А.И. и др. Минимально инвазивные вмешательства в лечении гнойных осложнений эхинококкоза печени //Анн. хирург. гепатол. 2002. Т. 7, № 2. С. 18-21.
3. Назыров Ф.Г., Абдурахманов Б.А., Ильхамов ФА Пункция и дренирование нагноившихся остаточных полостей под контролем компьютерного томографа // Анн. хирург. гепатол. 1998. Т. 3, № 3. С. 324.
4. Андреев А.В., Сахно В.Д., Мануйлов А.М., Шамахян К.А. Методы: интервенционной радиологии у больных эхинококкозом печени // Анн. хирург. гепатол. 2005. Т. 10, № 2. С. 98-99.
5. Иванов С. А., Котив Б. Н. Ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени / / Вестн. хирургии. 2001. Т. 160. № 3. С. 73 -76.
6. Ахмедов И. Г., Османов А. О., Курбонов А. Э. Ультразвуковое исследование в диагностике гидатидозного эхинококкоза печени // Хирургия. 2004. № 3. С. 18-22.
7. Курбонов К. М., Касымов Х. С. Диагностика и лечение эхино - коккоза печени с поражением желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2006. Т. 11. № 2. С. 20-23.
8. Назаров Ш. К. Диагностика осложненного эхинококкоза печени: Материалы научнопракт. конф. Душанбе, 2003. С. 25-31.
9. Харнас С. С., Мусаев Г. С., Лотов А. Н., Пахомова А. В., Харнас П. С. Ультразвуковая семиотика и классификация эхинококкоза печени // Медицинская визуализация. 2006. № 4. С. 46-52.
10. Mandal S, Deb Mandal M. Human cystic echinococcosis: epidemiologic, zoonotic, clinical, diagnostic and therapeutic aspects // Asian Pac. J Trop. Med. - 2012. - Vol.5, №4. - Р. 253-260.
