CC BY
420
СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ
Е.Х. Тажетдинов, Ч.Г. Гагаев, В.Н. Бондаренко, О.С. Гаранина
Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8 ГБУЗ «Родильный дом № 17» ДЗ г. Москвы Россия, 127591, Москва, ул. 800-летия Москвы, 22
В представленном анализе литературы рассматриваются медико-социальные аспекты и эффективность различных современных перинатальных технологий при преждевременных родах, а также освещается необходимость создания алгоритма оказания помощи при преждевременных родах.
Ключевые слова: преждевременные роды, токолиз, грудное вскармливание, современные перинатальные технологии.
Преждевременные роды (ПР) - ведущая социальная и медицинская проблема современной организации здравоохранения, акушерства, перинатологии и педиатрии [12, 13].
Частота ПР в мире колеблется в пределах 5-12% и в развитых странах имеет тенденцию к росту, что связано с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий и увеличением многоплодных беременностей [18]. В Российской Федерации регистрируемая частота ПР составляет в последние годы от 3,8 до 5,5% [14], что связано отнюдь не с более эффективной профилактикой или уникальными отечественными методиками лечения этого осложнения, а с многочисленными подтасовками, направленными на перевод новорожденных массой более 1000 грамм в разряд «плодов» массой менее килограмма с целью улучшения статистических показателей[10], а также - с учетом ПР с 28 недель гестации до первого января 2012 г.
Погибающие в первые 7 суток жизни новорожденные составляют 67% всех умерших на первом году жизни. В свою очередь, 80% из них составляют недоношенные дети [11]. Практически у 20% детей, родившихся с массой тела 1500 г. и менее, имеется одна или несколько причин ранней инвалидизации с детства [1].
По данным ВОЗ, около 75% случаев неонатальной смерти в мире происходит по трем причинам: преждевременные роды и низкая масса тела при рождении (29%), асфиксия (23%) и тяжелые инфекции, такие как сепсис и пневмония (25%). До 67% случаев смерти новорожденных можно предотвратить с помощью эффективных мер по охране здоровья в родах и в течение первой недели жизни, выполняемых квалифицированными работниками здравоохранения [18].
Современные принципы перинатальной помощи при преждевременных родах включают в себя определение степени пренатального риска, анте- и интра-натальный токолиз, применение кортикостероидов с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) новорожденного, выжидательная такти-
ка и применение антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек, бережное ведение родов с применением эпидуральной анестезии, без защиты промежности, соблюдение «тепловой цепочки», эффективную первичную реанимацию, применение нативного молозива и молока [7, 10].
РДС - одно из самых частых и тяжелых заболеваний раннего неонатально-го периода у недоношенных детей [1, 10].
В 18 проведенных мультицентровых исследованиях было установлено, что назначение 24 мг бетаметазона или дексаметазона за 48 ч до рождения снижает на 50% смертность недоношенных новорожденных, а также снижает частоту РДС, внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и некротизирующего энтероколита (НЭК)[30].
Профилактика РДС имеет смысл только после 27 недель гестации, так как пневмоциты II порядка начинают продуцировать сурфактант после данного срока гестации [12]. Однако есть исследования, показывающие, что применение глюкокортикостероидов оправдано уже с 22-23 недель гестации [26].
В настоящее время профилактику РДС в России рекомендуют проводить в сроки 24-34 недели. Бетаметазон необходимо вводить внутримышечно по 12 мг через 24 ч - 2 дозы на курс, дексаметазон - также внутримышечно по 6 мг через 12 ч - 4 дозы на курс или по 8 мг через 8 часов - 3 дозы на курс[7].
Повторные курсы глюкокортикостероидов не эффективны [19]. Кроме того, некоторые зарубежные авторы отмечают, что повторное введение гормонов может оказывать неблагоприятное воздействие на ЦНС плода, в том числе на зрительный нерв и мозолистое тело [21].
С целью достижения эффекта глюкокортикостероидов и транспортировки пациентки в акушерский стационар II-III уровня, для оказания квалифицированной неонатальной помощи новорожденному, показана токолитическая терапия.
Выбор токолитика осуществляется индивидуально, с учетом срока беременности, механизма действия токолитика и его возможных побочных эффектов [10]. На данный момент используются следующие группы препаратов: ß-адреномиметики, сульфат магния, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), блокаторы кальциевых каналов, антагонисты окситоцина.
Из них только 2 группы - у5-адреномиметики и антагонист окситоциновых рецепторов атосибан - являются лицензированными в России. Остальные препараты, хотя и обладают токолитическим эффектом, к лицензированным не относятся.
Первостепенное место в ряду токолитических препаратов в нашей стране принадлежит ß-адреномиметикам. Действие этой группы препаратов (гексопре-налина сульфат, фенотерол и др.) сводится к стимуляции ß-адренорецепторов, что ведет к активации фермента аденилатциклазы, увеличивающей образование из аденозинтрифосфата циклического аденозинмонофосфата, который, уменьшая концентрацию ионов кальция в клетке, расслабляет гладкую мускулатуру матки.
Но, несмотря на хороший токолитический эффект, у данной группы препаратов есть ряд побочных действий. Это - возрастание ЧСС, уменьшение систолического и диастолического давления, аритмия, ишемия миокарда. У плода они вызывают транзиторную тахикардию [32], а длительное применение может провоцировать развитие гестационного сахарного диабета, опосредованно через стимуляцию процессов гликогенолиза и липолиза [4].
По некоторым данным, при длительном использовании ß-адреномиметиков наблюдается снижение их эффективности за счет десенситизации рецепторов [31]. Есть исследования, которые свидетельствуют, что после 48 ч внутривенного токолиза назначение перорального приема ß-адреномиметиков нецелесообразно, так как статистически достоверного пролонгирования беременности по сравнению с плацебо выявлено не было [22].
Одним из новых препаратов, используемых для токолиза, является атоси-бан. По некоторым данным, атосибан является эффективным токолитиком и имеет значительно меньше побочных эффектов в сравнении с ß-миметиками [33, 34]. При сравнении атосибана с ß-миметиками в показателях неонатальной смертности и заболеваемости разницы не выявлено [27]. Однако курсовая стоимость лечения атосибаном превышает 300 евро [33], для сравнения курсовая стоимость лечения гинипралом в нашем учреждении составляет около 500 рублей, а сульфатом магния - около 60 рублей. В связи с этим широкое применение атосибана в России малоприемлимо сегодня по экономическим соображениям.
Токолитическая терапия сульфатом магния основана на том, что он является антагонистом ионов кальция, принимающих участие в сокращении гладко-мышечных волокон матки. Токолитический эффект этого препарата значительно слабее, чем у ß-миметиков. Некоторые авторы указывают на то, что при его использовании менее выражены побочные эффекты по сравнению с другими токолитиками [24]. Однако описаны случаи угнетения дыхания, нарушение сердечной проводимости, нарушение сухожильных рефлексов у матери, а также повышение частоты ВЖК у новорожденных, нарушений со стороны костной системы [29]. Поэтому к токолизу сульфатом магния необходимо подходить индивидуально. Антенатальная терапия сульфатом магния, назначаемая женщинам, угрожаемым по преждевременным родам, значительно снизила риск развития церебрального паралича у их детей по сравнению с группами плацебо, но статистически значимых различий по частоте неонатальной смертности и других неврологических показателях выявлено не было [23].
Действие блокаторов кальциевых каналов основано на прекращении трансмембранного поступления ионов кальция в клетки гладкой мускулатуры. Наиболее эффективным и широко применяемым за рубежом является препарат нифедипин. В обзоре рандомизированного исследования (2179 женщин) нифе-дипин был более эффективен, чем ß-адреномиметики и магния сульфат. При его использовании реже наблюдались побочные эффекты у новорожденных (РДС, ВЖК, НЭК, и др.) в сравнении с ß-адреномиметиками [20]. В России нифедипин не зарегистрирован в качестве токолитического средства, поэтому его примене-
ние возможно только после получения письменного информированного согласия пациентки на его использование [7].
В основе действия группы препаратов НПВС (индометацин, аспирин, су-линдак, напроксен, флюфеналиновая кислота) лежит угнетение фермента цик-лооксигеназы, который ответственен за синтез простагландинов Е2 и F2. Индометацин является наиболее изученным и безопасным препаратом этой группы. Многочисленные исследования показывают, что использование индометацина увеличивает частоту побочных эффектов с 5 10% до 50%, а именно таких как ВЖК Ш-ГУ степени у новорожденных с весом 1500 г и менее [15, 16, 20], повышение риска НЭК, сопровождающегося перфорацией кишечника, сужением ё.айегю8ш у детей с очень низкой массой тела [15]. В то же время в другом рандомизированном исследовании не наблюдалось статистически значимых различий в формировании НЭК, ВЖК, сужения ё.айегю8Ш и неонатальной смертности в сравнении с группой плацебо [24]. Индометацин рекомендуется применять в качестве препарата первого ряда в сроке до 26 недель кратковременным курсом не более пяти дней [16].
Многие авторы указывают на то, что при использовании интранатального токолиза в первом периоде родов продолжительность преждевременных родов увеличилась. Так называемая «внутриутробная реанимация» способствовала более медленному раскрытию маточного зева, нормализации сократительной деятельности, снижению перинатальных потерь в 1,5 раза [6, 12, 13]. Так, в исследовании Мухтаровой А.В. (2011) показано, что при использовании комбинированного токолиза (антенатального и интранатального) увеличивалась продолжительность первого периода родов, уменьшалась частота быстрых/стремительных родов в 4-11 раз, гипоксически-геморрагических поражений ЦНС новорожденных в 1,2-2,1 раза [8].
Вышеизложенные разноречивые мнения акушеров о препаратах токолити-ческой терапии не дают абсолютной возможности выделить из них препараты первого ряда выбора, что требует дальнейшего их изучения.
По данным ВОЗ (2010), недостаточное или неполноценное питание является прямой или косвенной причиной 60% смертей (6,3 миллиона случаев в год) детей в возрасте до пяти лет. Более двух третей этих случаев происходят на первом году жизни. Во всем мире не более 35% детей грудного возраста вскармливаются исключительно грудью в течение первых четырех месяцев жизни. Кроме того, получающие недостаточное или неполноценное питание, дети часто болеют и на протяжении всей жизни страдают от последствий нарушения развития [18].
Грудное вскармливание является наилучшим способом предоставления идеального питания для здорового роста и развития детей грудного возраста. ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют исключительное грудное вскармливание на протяжении минимум первых шести месяцев жизни.
Использование грудного молока, по сравнению с искусственным вскармливанием, уменьшает риск инфекционных осложнений, НЭК, улучшает ней-ропсихомоторное развитие [17].
Так как у недоношенных детей снижена кислотность желудочного сока, замедлена перистальтика кишечника, то в этот период их нужно кормить исключительно материнским молозивом и молоком в максимально ранние сроки. [2, 5].
Самая высокая концентрация секреторного иммуноглобулина (1^ А) в молозиве и молоке наблюдается в первую неделю после родов. Притом его концентрация достоверно выше в молоке мам, родивших преждевременно, чем в молоке от мам, родивших своевременно [17].
Считается, что в роддомах, функционирующих по принципу «мать-дитя», в послеродовом периоде происходит колонизация новорожденных в основном микрофлорой матери. Это существенно снижает значимость эпидемиологических факторов риска по сравнению с условиями роддомов с раздельным пребыванием матери и ребенка, где осуществляется колонизация новорожденных госпитальной микрофлорой.
После внедрения совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме заболеваемость новорожденных и родильниц снизилась в 2,5 раза, а показатель внутрибольничной заболеваемости новорожденных снизился в 7 раз. После внедрения современных перинатальных технологий в этиологической структуре гнойно-септических заболеваний новорожденных более чем в 2 раза уменьшилась частота выявления золотистого стафилококка и в 1,5 раза - кишечной палочки [9].
Работа акушерского стационара по принципу «Мать и дитя» сопровождалась восьмикратным снижением заболеваемости кандидозами кожи и кишечника [3].
Таким образом, эффективность отдельных элементов современных технологий оказания помощи при ПР доказана ранее опубликованными исследованиями. Однако необходимы исследования, направленные на изучение совокупности всех современных технологий и разработку алгоритма акушерской тактики при ПР и неонатальной помощи недоношенным детям.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Володин Н.Н. Неонатология. Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР - Медиа. -2007. - 848 с.
[2] Дуленков А.Б. Оптимизация вскармливания недоношенных детей на этапах выхаживания: Автореф. дис. .. .канд. мед. наук. - Москва, 2011. - 26 с.
[3] Желнина Т.П. Сравнительная характеристика эпидемического процесса внутриболь-ничных инфекций новорожденных при различных технологиях ухода: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Омск, 2011. - 24 с.
[4] Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 1054 с.
[5] Курбатова Е.М. Оптимизация питания недоношенных детей, находящихся в критическом состоянии: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2009. - 112 с.: ил.
[6] Малдыбаева Э.К. Оптимизация ведения преждевременных родов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Бишкек, 2008. - 24 с.
[7] Методическое письмо МЗиСР РФ «Преждевременные роды» / Под ред. Г.Т. Сухих и В.И. Широковой. - М., 2011. - 30 с.
[8] Мухтарова А.В. Эффективность анте- и интранатального токолиза в улучшении исходов преждевременных родов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2011. - 21 с.
[9] Оленева М.А. Эффективность внедрения современных перинатальных технологий в оптимизации здоровья матерей и новорожденных: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -М., 2006. - 23 с.
[10] Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. - М.: Изд-во журнала Status Praesens, 2011. - 688 с., илл.
[11] Радзинский В.Е, Костин И.Н. Преждевременные роды // Акуш. и гинек. - 2009. -№ 4. - С. 16-19.
[12] Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности: Руководство для практикующих врачей. - М.: ООО «МИА», 2010. - 536 с.
[13] Шалина Р.И., Плеханова Е.Р. Комплексная терапия беременных с угрозой преждевременных родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. -Т. 6. - № 1. - С. 33-41.
[14] Широкова В.И. и др. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации. - М.: ЦНИИОИЗ, 2011. - 173 с.
[15] Abou-Ghannam G., Usta I.M., Nassar A.H. Indomethacin in Pregnancy: Applications and Safety // Am. J. Perinatol. - 2012. - Mar. - 29(3). - Р. 175-86. Epub 2011 Jul 22.
[16] Abramovici A., Cantu J., Jenkins S.M. Tocolytic therapy for acute preterm labor. // Obstet. Gynecol. Clin. North.Am. 2012. - Mar; 39 (1). - Р. 77-87. Epub 2012 Jan 4.
[17] Ballabio C., Bertino E., Coscia A. еt al. Immunoglobulin-A profile in breast milk from mothers delivering full term and preterm infants // Int. J. Immunopathol Pharmacol. -2007. - Vol. 20. - № 1. - P. 119-128.
[18] Beck S., Wojdyla D., Say L. et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity // Bulletin of the World Health Organization. - 2010. - 88. - Р. 31-38. doi: 10.2471/BLT.08.062554.
[19] Bontis N., Vavilis D., Tsolakidis D. еt al. Comparison of single versus multiple courses of antenatal betamethasone in patients with threatened preterm labor // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 38. - № 2. - P. 165-167.
[20] Conde-Agudelo A., Romero R., Kusanovic J.P. Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2011. -Vol. 204. - № 2. - Р. 134-137.
[21] Crowther CA, McKinlay CJ, Middleton P, Harding JEClin Exp Obstet Gynecol. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for improving neonatal health outcomes. Cochrane Database Syst Rev. - 2011. - Jun 15. - (6). - CD003935.
[22] Dodd J.M., Growther C.A., Dare M.R. et al. Oral betamimetics for maintenance therapy after threatened preterm labour. Cochrane Database Syst.Rev. - 2006. - Jan 25. - (1). -CD003927
[23] Doyle L. W., Crowther C.A., Middleton P., Marret S. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2007. - Issue 3. Art. No.: CD004661.
[24] Havranek T., Ashmeade T.L., Afanador M. et al. Effects of Maternal Magnesium Sulfate Administration on Intestinal Blood Flow Velocity in Preterm Neonates // Neonatology. -2011. - Vol. 100. - № 1. - Р. 44-49.
[25] Loe S.M., Sanchez-Ramos L., Kaunitz A.M. Assessing the neonatal safety of indomethacin tocolysis: a systematic review with meta-analysis // Obstet. Gynecol. - 2005. -Vol. 106. - № 1. - P. 173-179.
[26] Mori R., Kusuda S., Fujimura M. Behalf of the Neonatal Research Network Japan. Antenatal Corticosteroids Promote Survival of Extremely Preterm Infants Born at 22 to 23 Weeks of Gestation // J Pediatr. - 2011. - Vol. 159. - № 1-2. - P. 110-114.
[27] Papatsonis D., Flenady V., Cole S. et al. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2007. - Issue 4. Art. No.: CD004452.
[28] Peebles D.M., Marlow N., Brocklehurst P. Antenatal magnesium sulphate // BMJ. -2010. - V. 341.
[29] Peltoniemi O.M., Kari M.A., Hallman M. Repeated antenatal corticosteroid treatment: a systematic review and meta-analysis // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. - 2011. - Vol. 90. -№ 7. - P. 719-729.
[30] Roberts D., Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. - 2006. - Jul 19;3. -CD004454.
[31] Silva L.K., Reis A.F., da Costa T.P. et al. Analysis of adequacy and effectiveness in the use of tocolytics in preterm labor // Cad. Saude Publica - 2005. - Vol. 15. - № 15. -P. 581-590.
[32] Tan T.C., Devendra K., Tan L.K. et al. Tocolytic treatment for the management of preterm labour: a systematic review // Singapore Med. J. - 2006. - Vol. 47. - № 5. - P. 361366.
[33] Wex J., Abou-Setta A.M., Clerici G., Di Renzo G.C. Atosiban versus betamimetics in the treatment of preterm labour in Italy: clinical and economic importance of side-effects // Europ. J. of Obstet. & Gynecol. and Repr. Biol. - 2011. - 157. - P. 128-135.
[34] Wu M.Y., Chen S.U., Lee C.N. et al. Use of atosiban in a twin pregnancy with extremely preterm premature rupture in the membrane of one twin: a case report and literature review // Taiwan J. Obstet. Gynecol. - 2010. -Vol. 49. - № 4. - P. 495-499.
DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY WITH COURSE OF PERINATOLOGY
E.H. Tazhetdinov, Ch.G. Gagaev, V.N. Bondarenko, O.S. Garanina
Russian University of People's Friendship 8, Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russia Health Department of Moscow, Maternity hospital № 17
22, 800-letiya Moskvi str., Moscow, 127591, Russia
This review contains analysis of the modern literature on the management of the threatened preterm labor and preterm delivery in Russian Federation. Social aspects are discussed.
The review stress on nessesity to work out new algorithm of the management which will include all achievements and results of the investigations of last years in this area. Key words: preterm labor, tocolysis, breast feeding.
