Современные особенности течения акне: результаты собственных исследований Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.5-002.828:616.53-002.25

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АКНЕ: РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1Файзуллина Е.В. (профессор кафедры), 1Хисматулина И.М. (ассистент кафедры)*, 1Лисовская С.А. (в.н.с.), 2Гордеева А.М. (врач-дерматовенеролог)

1Казанский государственный медицинский университет (кафедра дерматовенерологии), 2ООО «Центр Дерматология», Казань, Россия

Акне является распространенным дерматозом, им страдают свыше 90% мужчин и женщин в возрасте от 12 до 30 лет. Заболевание имеет мультифакториальную природу, при этом в патогенезе играет роль избыточная колонизация кожи условно-патогенной микробиотой.

Цель работы - анализ влияния сопутствующей микобиоты на клиническое течение угревой болезни. За период 2013-2018 гг. было обследовано 142 пациентов (n=142) с папуло-пустулезными формами акне: 72,5°% женщин (n=103) и 27,5°% мужчин (n=39) в возрасте от 13 до 36 лет (средний возраст - 20,1±4,2 лет). Установлено, что у большинства больных - 67,6 % (n=96) основной патологический процесс протекал на фоне сопутствующей микобиоты. Выявлены различия в клиническом течении угревой болезни в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей грибковой инфекции. Так, у больных со средне-тяжелыми и тяжелыми формами акне, протекавшими на фоне грибковой инфекции, количество папуло-пустулезных элементов было более значительным, а процесс - более распространенным. У 100% пациентов с угревой болезнью всех степеней тяжести с сопутствующей микобиотой отмечали неспецифические для акне явления: зуд, дискомфорт, покраснение и шелушение кожи. Таким образом, полученные данные могут быть использованы в практике ведения пациентов с данной патологией.

Ключевые слова: акне, сопутствующая микобиота, особенности клинического течения

MODERN FEATURES OF THE COURSE OF THE ACNE: RESULTS OF OWN RESEARCHES

1Fayzullina E.V. (professor of the department), 1Khismatulina I.M. (assistant of the department), 1Lisovskaya S.A. (leading scientific collaborator), 2Gordeeva A.M. (dermatovenerologist)

1Kazan State Medical University (Department of Dermatology and Venereology), 2«Center of Dermatology», Kazan, Russia

The acne is a widespread dermatosis, it affects more than 90% of men and women aged from 12 till 30 suffer. The disease has the multifactorial nature, at the same time excess colonization of skin opportunistic microbiota plays a role in a pathogeny.

The purpose of this study was to analyze the influence of the accompanying mycobiota on the clinical course of an acne disease. During the period 2013-2018 142 patients (n=142) with papulo-pustulous forms of an acne: 72.5% of women (n=103) and 27.5% men (n=39) aged from 13 till 36 were examined, middle age was 20,1±4,2 years. The research showed that at most of patients - 67.6% (n=96), the main pathological process proceeded with the accompanying mycobiota. Differences in the clinical course of an acne disease depending on existence or absence of the accompanying fungal infection are revealed. So, at patients with medium-weight and severe forms is the acnes proceeding with a fungal infection, the quantity of papulo-

* Контактное лицо: Хисматулина Ирина Мансуровна,

e-mail: xomenko-aa@mail.ru

pustulous elements was more considerable, and process - more widespread. At 100% of patients with an acne disease with the accompanying mycobiota the nonspecific clinical signs were noted: itch, discomfort, reddening and peeling of skin. Thus, the obtained data can be used in practice of maintaining patients with this pathology.

Key words: an acne, the accompanying mycobiota, features of a clinical current

ВВЕДЕНИЕ

Акне является распространенным дерматозом, им страдают свыше 90% мужчин и женщин в возрасте от 12 до 30 лет. Заболевание чаще всего приходится на подростковый период, его течение, как правило, длится до 24 лет. У 8-11% пациентов, преимущественно у женщин, акне персистирует в возрастной категории 25-30 лет и старше. Отметим, что в последние десятилетия наметилась тенденция изменения возрастных границ дерматоза в сторону возрастания. Заболевание имеет мультифакториальную природу, при этом в патогенезе играет роль избыточная колонизация кожи условно-патогенной микробиотой [1-4].

Цель работы - анализ влияния сопутствующей микобиоты на клиническое течение угревой болезни.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период 2013-2018 гг. было обследовано 142 пациентов (n=142) с папуло-пустулезными акне легкой, средней и тяжелой степени тяжести: 103 женщины (72,5%) и 39 мужчин (27,5%) в возрасте от 13 до 36 лет.

Всем больным выполняли сбор анамнестических данных, объективный осмотр.

При клинико-лабораторном обследовании пациентов осуществляли определение микробиоты отделяемого из элементов угревой сыпи. Микробиологическое и микологическое исследование проводили на базе «Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (КНИИЭМ). Микроорганизмы идентифицировали общепризнанными микроскопическими, биохимическими методами и с помощью биотипирования (MALDI-TOFMS, анализ белкового профиля). В работе использовали селективные хромогенные среды (Bio-Rad) и коммерческие тест-системы, основанные на исследовании ауксано-граммы: «Auxacolor 2» (Bio-Rad). При MALDI-TOFMS анализе значения Score (условное значение, указывающее на точность и качество анализа) выше 2,4 для всех штаммов при успешной интерпретации значений от 2 до 3. Для выявления грибов рода Malassezia применяли цитологический метод окрашивания препаратов с кожных покровов калькофлюором белым.

Для постановки диагноза акне использовали клинические критерии «Федеральных клинических рекомендаций (2015 г.) Российского общества дерматовенерологов и косметологов», а также «Национального руководства по дерматовенерологии» [2, 4].

Критериями включения были пациенты с клиническими проявлениями акне:

1) комедоны в умеренном количестве - до 20 открытых и закрытых элементов;

2) комедоны в большом количестве - более 20 открытых и закрытых элементов;

3) жирность кожи умеренная - кожа лица матовая;

4) жирность кожи выраженная - кожа лица блестящая, лоснится, имеется сальный блеск;

5) мелкие папуло-пустулы в небольшом количестве - до 10 папул и пустул конической формы размером 0,1-0,2 см на коже одной анатомической области (лицо, грудь, спина);

6) средние папуло-пустулы в умеренном количестве - от 10 до 20 папул и пустул конической и полушаровидной формы размером 0,2- 0,3 см, узлы - до 5 элементов на коже более одной анатомической области (лицо, грудь, спина);

7) крупные папуло-пустулы в большом количестве - более 30 папул и пустул конической и полушаровидной формы размером более 0,3 см, узлы - более 5 элементов на коже не менее двух анатомических областей (лицо, грудь, спина);

8) постакне пигментные - пятна вторичного характера, застойно-синюшного цвета, округлой формы с четкими границами 0,1-0,3 см;

9) постакне рубцовые - атрофические рубцы округлой формы с четкими границами 0,1- 0,3 см.

Объективные и субъективные неспецифические симптомы:

- покраснение, шелушение кожи;

- зуд;

- дискомфорт, болезненные ощущения.

Критерием исключения были проявления розацеа.

Также в исследование не включали лиц, применявших местные или системные антибактериальные и противогрибковые препараты менее чем за 10 дней до забора биоматериала.

Медико-биологические данные обрабатывали с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 8.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Среди 142 обследованных пациентов (n=142) с па-пуло-пустулезными акне легкой, средней и тяжелой степени тяжести основную часть - 72,5% составили женщины (n=103) и 27,5% - мужчины (n=39) в возрасте от 13 до 36 лет (средний возраст - 20,1±4,2 лет). Распределение пациентов по возрасту, полу и степени тяжести акне представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по возрасту, полу и степени

тяжести акне

№ п/п 1 2 Возраст, лет 13-18 19-24 Пол женский мужской женский Папулопустулезныеугри, степени тяжести Количество

Лег (п= абс 18 2 14 кая 36) % 50,0 5,6 38,8 Сре (п= абс 8 5 9 цняя 40) % 20,0 12,5 22,5 Тяж (п= абс 14 6 26 элая 66) % 21,2 9,1 39,4 жен1. му^ абс 40 13 49 цин и <чин % 28,2 9,1 34,5

3 4 25-30 31-36 мужской женский мужской женский мужской 2 5,6 10 6 2 25,0 15,0 5,0 10 6 2 2 15,2 9,1 3,0 3,0 22 12 4 2 15,5 8,5 2,8 1,4

Итого 36 100,0 40 100,0 66 100,0 142 100,0

Основную долю обратившихся составили женщины в возрасте от 19 до 24 лет - 34,5% (п=49), лица женского пола от 13 до 18 лет - 28,2% (п=40) и мужчины в возрастной группе от 19 до 24 лет - 15,5% (п=22).

Длительность заболевания у пациентов (Рис. 1) на момент обращения была от нескольких месяцев до 10 лет и более (средняя длительность заболевания -4,8+3,3 года).

Моим? ] года 2,8%

ТГТ1Г

30,3%

Рис. 1. Распределение пациентов по продолжительности заболевания.

Почти в одной трети случаев (30,3%, 43 человека) длительность угревой болезни составила от 3 до 5 лет, что свидетельствует об упорности течения заболевания. Отметим, что за медицинской помощью в первый год обратились всего 4 пациента (2,8%). Это можно объяснить распространенностью самолечения и использования нерациональных методов терапии.

Из числа наблюдаемых нами пациентов, 13,4% (n=19) ранее занимались самолечением, используя только косметические средства по уходу за проблемной кожей. 123 (86,6%) человека ранее обращались за медицинской помощью по поводу угрей, 86,7% - получали системную антибактериальную терапию, при этом 78,0% - курсы антибиотикотерапии 2 и более раза. Эффект от проводимого лечения с применением антибактериальных и антисептических препаратов был незначительным и непродолжительным. Длительность терапии составляла 5,7+1,4 недель. Клинического выздоровления не отмечали, продолжительность ремиссии составляла не более 5,9+1,4 недели. При этом не соблюдались четкие схемы по продолжительности лечения, и не проводилась корректная противореци-дивная терапия. Это приводило к рецидивам заболевания и назначению повторных курсов антибиотико-терапии, что в свою очередь способствовало развитию оппортунистической биоты, в частности микотиче-ской.

Полученные выше данные послужили поводом для изучения микробиоты кожи при акне. Анализировали влияние сопутствующей микобиоты (МБ) на клиническое течение угревой болезни.

Микробиота кожи больных папуло-пустулезными формами акне была представлена Propionibacterium acnes у 80,3% (n=114) пациентов, при этом более, чем в половине случаев (57,7%, n=82) - в ассоциации с кокковой биотой (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus).

В ходе исследования выяснили, что у большинства больных - 67,6 % (n=96) основной патологический процесс протекал на фоне сопутствующей микобиоты. В ее структуре преобладали дрожжи - в 69,7% случаев (n=67). Основную часть в структуре дрожжеподоб-ных грибов (67,2%) составила Candida albicans (n=45). У трех пациентов (3,1%) был выделен дерматомицет Trichophyton rubrum, ассоциированный с сопутствующим онихомикозом кистей и стоп. На рисунке 2 пред-

ставлены клинические варианты течения и частота диагностики микотической инфекции у пациентов с акне.

Так, наблюдаемые нами 142 больных с папуло-пустулезными угрями, согласно классификации О. Рк'тпд и А.М. К%шап (1993), распределились по степени тяжести на легкую, среднюю и тяжелую формы: 36 пациентов (25,3%), 40 (28,2%) и 66 (46,5%) соответственно [2, 4].

Удельный вес больных с тяжелой степенью акне и сопутствующей микобиотой составил 60,4% (п=58), что достоверно больше (Р=0,001), чем доля пациентов с тяжелой угревой болезнью без грибковой инфекции - 17,4% (п=8).

представлены розово-красными, красными папулами и папуло-пустулами преимущественно размером 1-2 мм, выступающими над её поверхностью, в количестве до 10 элементов на одной половине лица; при средней и тяжелой степени течения - папулами и пустулами красного и застойно-красного цвета размером более 2 мм в количестве 10-30 элементов - при средней степени и более 30 элементов - при тяжелой степени. В некоторых случаях наблюдали глубокие болезненные узлы. Кроме того, пациентов беспокоили такие неспецифические для акне симптомы, как покраснение и шелушение кожи, зуд, дискомфорт, болезненные ощущения.

У всех 8 (100%) больных с МБ патологический процесс был распространенным в области всего лица, в то время как у 64,3% (п=18) лиц без МБ процесс ограничивался поражением кожи отдельных частей лица Р<0,05.

Клинические симптомы и жалобы пациентов акне легкой степени тяжести течения представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинические симптомы и жалобы пациентов с акне легкой степени тяжести течения

Рис. 2. Клинические варианты течения и частота

диагностики микотической инфекции у пациентов с вульгарными угрями (п=142).

Доля больных с акне средней степени тяжести и сопутствующей микобиотой составила 31,3% (п=30), что достоверно больше (Р=0,02), чем удельный вес пациентов в группе без микобиоты - 21,7% (п=10).

При легкой степени тяжести доля лиц в группе с микобиотой была значительно меньшей (Р <0,001), чем в группе без сопутствующей грибковой инфекции

- 8,3% (п=8) и 60,9% (п=28) соответственно.

Особенности клиники и жалоб в зависимости от степени тяжести папуло-пустулезной формы акне и наличия или отсутствия микобиоты представлены в таблицах 2, 3, 4.

Патологический процесс, как правило, локализовался на коже лица, частично или полностью её поражая, в виде сгруппированных или отдельных элементов при легкой степени тяжести процесса, при среднем и тяжелом вариантах течения - с распространением кроме лица в область шеи, груди и спины. При этом также существенно отличались размеры папуло-пу-стул, их количество и характер отделяемого из них, глубина поражения кожи. Открытые комедоны выглядели как черно-серые конусовидные точки, а закрытые

- имели форму небольшого узелка цвета окружающей кожи или несколько светлее. Комедоны располагались на коже лица преимущественно в Т-зоне: в области лба, носа, подбородка и верхней части щёк. Воспалительные акне-элементы при легкой степени были

Клинические симптомы и жалобы с МБ, п=8 без МБ, п=28

абс % абс %

Комедоны в умеренном количестве 8 100,0 22 78,6

Комедоны в большом количестве - - 6 21,4

Жирность кожи умеренная 6 75,0 20 71,4

Жирность кожи выраженная 2 25,0 8 28,6

Мелкие папуло-пустулы в небольшом количестве 8 100,0 28 100,0

Средние папуло-пустулы в умеренном количестве, узлы-до5элементов - - - -

Крупные папуло-пустулы в большом количестве, более 5 узлов - - - -

Постакне пигментные 8 100,0 24 85,7

Постакне рубцовые - - - -

Покраснение кожи, шелушение кожи лица 8 100,0*** 6 21 4***

Зуд 8 100,0*** 2 7,1***

Дискомфорт, болезненные ощущения 8 100,0 28 100,0

Акне легкой степени тяжести

* Р < 0,05, **Р < 0,02, ***Р < 0,001 Всех больных с микобиотой (п=8) беспокоили такие неспецифические симптомы, как зуд, шелушение и покраснение кожи после умывания, в отличие от пациентов без МБ, которых зуд беспокоил в 7,1% случаев (п=2), Р<0,001, покраснение и шелушение кожи - в 21,4% (п=6), Р<0,001.

Таблица 3

Клинические симптомы и жалобы пациентов с акне средней степени тяжести течения

Клинические симптомы и жалобы с МБ, п=30 без МБ, п=10

абс % абс %

Комедоны в умеренном количестве 16 53,3 4 40,0

Комедоны в большом количестве 14 46,7 6 60,0

Жирность кожи умеренная 19 63,3 6 60,0

Жирность кожи выраженная 11 36,7 4 40,0

Мелкие папуло-пустулы в небольшом количестве 5 16,7*** 8 80,0***

Средние папуло-пустулы в умеренном количестве, узлы-до5элементов 25 83,3*** 2 20,0***

Крупные папуло-пустулы в большом количестве, более 5 узлов - - - -

Постакне пигментные 28 93,3 10 100,0

Постакне рубцовые - - 2 20,0

Покраснение, шелушение кожи 30 100,0*** 3 30,0***

Зуд 30 100,0*** 1 10 0***

Дискомфорт, болезненные ощущения 30 100,0 10 100,0

Акне средней степени тяжести

* Р < 0,05, **Р < 0,02, ***Р < 0,001

Исходя из данных таблицы 3, 100% (п=30) пациентов с микобиотой беспокоили неспецифические симптомы: дискомфорт, болезненность, зуд, покраснение и шелушение кожи. В то же время у больных акне без МБ явления покраснения и шелушения кожи (30%), а также зуда (10%) были достоверно ниже (Р<0,001). При средней степени у лиц с МБ процесс был более выраженным (средние папуло-пустулы - в умеренном количестве, узлы - до 5 элементов) - в 83,3% случаев (п=25), чем без микобиоты - в 20,0% (п=2), Р=0,001.

Таблица 4

Клинические симптомы и жалобы пациентов с акне тяжелой степени течения

Клинические симптомы и жалобы Акне тяжелой степени

с МБ, п=58 без МБ, п=8

абс % абс %

Комедоны в умеренном количестве 22 37,9 2 25,0

Комедоны в большом количестве 36 62,1 6 75,0

Жирность кожи умеренная 28 48,3 4 50,0

Жирность кожи выраженная 30 51,7 4 50,0

Мелкие папуло-пустулы в небольшом количестве - - - -

Средние папуло-пустулы в умеренном количестве, узлы -до5 элементов 5 8,6* 4 50,0*

Крупные папуло-пустулы в большом количестве, более 5 узлов Постакне пигментные 3 5 91,4* 100,0 4 8 50,0* 100,0

Постакне рубцовые Покраснение, шелушение кожи 16 58 27,6 100,0* 2 6 25,0 75,0*

Зуд 58 100 0*** 2 25,0***

Дискомфорт, болезненные ощущения 58 100,0 8 100,0

* Р < 0,05, **Р < 0,02, ***Р < 0,001 При тяжелом течении у пациентов с МБ отмечали крупные папуло-пустулы в большом количестве, узлы (более 5 элементов) локализовались в области лица, шеи, декольте и/или спины в 91,4% (п=53), а без МБ - в 50,0% случаев (п=4), Р<0,05.

Кроме того, у всех (100%) больных с наличием микобиоты при тяжелой степени акне воспаление сопровождалось зудом, пациентов без МБ зуд беспокоил в 25,0% (п=2) случаев, Р=0,001.

Покраснение и шелушение кожи лица у больных при акне тяжелой степени с МБ составило 100,0% (п=58), без МБ - 75,0% (п=6), Р>0,05.

В наличии постакне элементов выраженности жирности кожи у пациентов с МБ/без МБ существенных различий не выявлено.

ВЫВОДЫ

В ходе проведения исследования выявили, что у большинства пациентов с акне - 67,6% (п=96) основной патологический процесс протекал на фоне сопутствующей микобиоты. При этом отмечены различия в клиническом течении угревой болезни в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей грибковой биоты. Так, при легком течении у всех больных с МБ процесс занимал площадь кожи всего лица. У больных со средне-тяжелыми и тяжелыми формами акне, протекавшими на фоне грибковой инфекции, количество папуло-пустулезных элементов было более значительным, а процесс - более распространенным, он не ограничивался только областью лица и распространялся в область декольте и/или спины. У 100% пациентов с угревой болезнью всех степеней тяжести с сопутствующей микобиотой наблюдали неспецифические для заболевания явления: зуд, дискомфорт, покраснение и шелушение кожи. Таким образом, выявлены различия в клиническом течении акне в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей микобиоты, что может быть учтено и использовано в практике ведения пациентов с данной патологией.

ЛИТЕРАТУРА

1. Rzany B., Kahl C. Epidemiology of acne vulgaris. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2006; 4: 8-9.

2. Дерматовенерология. Национальное руководство. Краткое издание/ Под ред. Ю.С. Бутова, Ю.К. Скрипкина, О.Л. Иванова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; 896 с. [Dermatovenerologiya. Nacional'noe rukovodstvo. Kratkoe izdanie/ Pod red. Y.S. Butova, Y.K. Skripkina, O.L. Ivanova. M.: GEOTAR-Media, 2013; 896 s. (In Russ)].

3. Альбанова В.И., Забненкова О.В. Угри: учеб. пособие для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. [Al'banova V.I., Zabnenkova O.V. Ugri: ucheb. posobie dlya vrachej. M.: GEOTAR-Media, 2016 (In Russ)].

4. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. - 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс. 2016; 768 с. [Federal'nye klinicheskie rekomendacii. Dermatovenerologiya 2015: Bolezni kozhi. Infekcii, peredavaemye polovym putem. - 5-e izd., pererab. i dop. M.: Delovoj ekspress. 2016; 768 s. (In Russ)].

Поступила в редакцию журнала 25.03.2019 Рецензент: Л.П. Котрехова