CC BY
159
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© Коллектив авторов, 2016
М.Г. Кантемирова12, Ю.Ю. Новикова1, О.А. Коровина1,2, И.М. Дроздова2, А.А. Глазырина2, Д.Ю. Овсянников1,2
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ХОРЕИ
У ДЕТЕЙ
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Российский университет дружбы народов, 2Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ, Москва, РФ
M.G. Kantemirova1,2, Y.Y. Novikova1, O.A. Korovina1,2, I.M. Drozdova2, A.A. Glazyrina2, D.Y. Ovsyannikov1,2
MODERN FEATURES OF RHEUMATIC CHOREA IN CHILDREN
1People's Friendship University of Russia; 2Morozov Children's City Clinical Hospital, Moscow, Russia
Малая хорея представляет собой поражение нервной системы при ревматической лихорадке (РЛ) как результат феномена антигенной мимикрии с развитием перекрестной реакции антител к антигенам р-гемолитического стрептококка группы А со схожими эпитопами антигенов тканей мозга. Цель исследования: определить частоту поражения нервной системы при РЛ, структуру клинической симптоматики хореи и прогноз заболевания у детей. В исследование включены 56 детей 4—17 лет, госпитализированных в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу в 2001—2015 гг. с РЛ. Применяли клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные методы (ЭКГ, ЭХОКГ, КТ и/или МРТ головного мозга, ЭЭГ, ЭНМГ). Основным клиническим проявлением РЛ был кардит (89,3%) с высокой частотой (76,8%) экс-тракардиальных проявлений: артрит (46,4%), аннулярная эритема (10,7%), у одного ребенка (1,8%) — ревматические узелки. Обращает внимание высокая частота развития хореи (42,9%), преимущественно у пациентов с отягощенным неврологическим анамнезом (p<0,05). У 12,5% детей диагностирована изолированная хорея. Чаще (30,4%) отмечалась комбинированная форма нейроревматизма. Выявлены частые ошибки (66%) в диагностике РЛ на догоспитальном этапе. Среди пациентов с хореей реже выявляются анамнестические данные (45,8%) и лабораторные маркеры (p=0,02) перенесенной стрептококковой инфекции по сравнению с группой пациентов без проявлений хореи (69%). Абсолютно преобладала гемихорея (78%) с подострым началом (75%). Требуется пристальное внимание к проблеме РЛ со стороны медицинского сообщества. Наиболее сложным для дифференциальной диагностики является хорея, особенно при ее изолированном течении (29%). Даже при изолированном течении хореи возможно развитие хронической ревматической болезни сердца (12,5%). В лечение ревматической хореи, кроме антибактериальных препаратов, лекарственных средств, влияющих на метаболизм дофамина и ГАМК, необходимо включение глюкокорстикостероидов (преднизолон). Ключевые слова: ревматическая лихорадка, хорея, поражение нервной системы, дети, подростки.
Контактная информация: Кантемирова Марина Григорьевна - к.м.н., первый заместитель директора Медицинского института РУДН по организации учебного процесса, доц. каф. педиатрии Медицинского института РУДН, консультант-кардиолог Морозовской детской городской клинической больницы Адрес: Россия, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 8
Тел.: (499) 936-86-20 , E-mail: kantemirova60@mail.ru Статья поступила 19.04.16, принята к печати 19.05.16.
Contact Information:
Kantemirova Marina Grigorievna - Ph.D., Deputy Director of the Medicine Institute for the organization of educational process, Associate Professor of Pediatric Department, People's Friendship University of Russia, Consulting cardiologist of Morozov Children's City Clinical Hospital Address: Russia, 117198, Moscow, Mikluho-Maklay str., 8
Tel.: (499) 936-86-20 , E-mail: kantemirova60@mail.ru
Received on Apr. 19, 2016,
submitted for publication on May 19, 2016.
15
Chorea is the nervous system lesions with rheumatic fever (RF) as a result of the phenomenon of antigenic mimicry with antibodies cross-reactivity to BGSA antigens with similar antigen epitopes of brain tissue. Objective of the research — to determine frequency of nervous system lesion by RF, chorea clinical symptoms structure and prognosis of the disease in children. The study included 56 children 4-17 years old, hospitalized in the Morozov Children's Clinical Hospital in 2001-2015 with RF. Clinical and medical history, laboratory and instrumental methods (ECG, ECHOCG, CT and/or MRI of the brain, EEG, ENMG) were used. The main clinical manifestation of RF was carditis (89,3%) with a high frequency (76,8%) of extracardiac manifestations: arthritis (46,4%), annular erythema (10,7%), in one child (1,8%) - rheumatoid nodules. Noteworthy is high frequency of chorea development (42,9%) mainly in patients with neurological history (p<0,05). 12,5% of children had isolated chorea. Most (30,4%) had combined form of neurorheumatism. The study revealed frequent errors (66%) in RF diagnosis in the prehospital stage. Medical history (45,8%) and streptococcal infection laboratory markers (p=0,02) are rarely detected among patients with chorea compared with patients without chorea symptoms (69%). Hemichorea (78%) with subacute onset (75%) predominated. RF issue requires attention from the medical community. Chorea is the most challenging for the differential diagnosis, especially isolated (29%). Even with isolated chorea chronic rheumatic heart disease (12,5%) may develop. In rheumatic chorea treatment, in addition to antibacterial drugs and drugs that affect dopamine and GABA metabolism, glucocorticosteroids (prednisolone) are needed.
Keywords: rheumatic fever, chorea, nervous system lesions, children, adolescents.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) -системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, возникающее у детей и подростков 5-17 лет после перенесенных тонзиллита или фарингита, вызванных в-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) [1-6].
Оценивая значение своевременной диагностики и первичной профилактики, следует подчеркнуть, что ОРЛ является иммунологическим последствием гипериммунного ответа генетически предрасположенных детей и подростков на неадекватно пролеченную стрептококковую инфекцию БГСА носоглоточной локализации [7].
В настоящее время первичная и общая заболеваемость ОРЛ значительно снизилась, однако остаются территории с высоким уровнем этих показателей [2, 4, 6-9]. В 2001 г. ВОЗ были выделены прямые и косвенные факторы, влияющие на заболеваемость ОРЛ, повторной ревматической лихорадкой (ПРЛ) и хронической ревматической болезнью сердца (ХРБС) (табл. 1).
Эти факторы определяют и объясняют существование в настоящее время стран с высокой распространенностью ОРЛ (Мозамбик - 200, Китай - 150, Судан - 100, Французская Полинезия -
72,2, Индия - 51, Фиджи - 15,2 на 100 000 детей 5-14 лет) и низкой распространенностью заболевания (США - 0,23, Канада - 0,29, Россия - 1,8 на 100 000 детей 5-14 лет) [5, 7, 9-12].
В 2015 г. American Heart Association (AHA) в зависимости от показателей заболеваемости было предложено выделить страны с низким риском ОРЛ (заболеваемость <2 на 100 000 детей 5-14 лет) и средним и высоким риском (заболеваемость >2 на 100 000 детей 5-14 лет) [9]. Однако такое деление можно считать условным, так как и в благополучных по ОРЛ странах могут существовать регионы с высоким риском. В России при уровне заболеваемости ОРЛ в 2013-2014 гг. 1,8 на 100 000 детей от 5 до 14 лет показатели ОРЛ на Северном Кавказе достигают уровня 12,6 на 100 000 детей этой же возрастной группы. Наиболее значима разница данных показателей в целом в России и на Северном Кавказе среди подростков 15-17 лет: 5,3 и 4,1 и 37 и 27,5 на 100 000 подростков соответственно [12, 13]. В Канаде при уровне заболеваемости 0,29 на 100 000 детей 5-14 лет в регионе компактного проживания индейцев показатели достигают 21,3 на 100 000 [5]. Кроме этого, в экономически благополучных странах с низким риском развития ОРЛ имели место «вспышки»
Таблица 1
Прямые и косвенные факторы, влияющие на заболеваемость ОРЛ, ПРЛ и ХРБС [8]
16
Факторы Механизмы воздействия Результат воздействия
Социально-экономические: бедность, плохое питание, скученность, плохие жилищные условия Быстрое распространение стрептококка, недостаточный уровень медицинской помощи Увеличение частоты стрептококковых фарингитов и гнойных осложнений; увеличение частоты ОРЛ и ПРЛ
Медико-организационные: недостаточные ресурсы здравоохранения, недостаточная квалификация медицинских работников, низкая осведомленность населения Неадекватная диагностика и лечение стрептококковых фарингитов Диагностические ошибки и поздняя диагностика ОРЛ Нарушение режима вторичной профилактики ОРЛ Увеличение частоты ОРЛ Отсутствие сведений о перенесенной ОРЛ Ухудшение прогноза, формирование тяжелых клапанных пороков Учащение эпизодов ПРЛ Повышение затрат на лечение ПРЛ и хирургического лечения тяжелых клапанных пороков сердца
Таблица 2
Модифицированные критерии Киселя—Джонса (AHA, 2015) [9]
А. Для всех пациентов — эссенциальный критерий — доказательство предшествующей стрептококковой инфекции
ОРЛ 2 больших критерия или 1 большой + 2 малых критерия
ПРЛ 2 больших критерия или 1 большой + 2 малых или 3 малых критерия
В. Большие критерии
Регионы с низким риском заболеваемости ОРЛ Регионы со средним и высоким риском заболеваемости ОРЛ
Кардит: клинический и/или субклинический Кардит: клинический и/или субклинический
Артрит: только полиартрит Артрит: полиартрит или моноартрит или полиартралгии
Хорея Хорея
Аннулярная эритема Аннулярная эритема
Подкожные узелки Подкожные узелки
С. Малые критерии
Регионы с низким риском заболеваемости ОРЛ Регионы со средним и высоким риском заболеваемости ОРЛ
Полиартралгии Моноартралгии
Лихорадка >38,5 0С Лихорадка >38,5 0С
СОЭ>60 мм/ч и/или СРБ>3 мг/дл СОЭ>60 мм/ч и/или СРБ>3 мг/дл
Удлинение интервала РИ Удлинение интервала РИ
заболевания в 80-90-х гг. прошлого века [1, 3, 4, 9].
В связи с увеличением вариабельности клинических проявлений ОРЛ, отмечаемых прежде всего в регионах с высоким риском заболевания, возникла необходимость пересмотра диагностических критериев Киселя-Джонса (табл. 2).
Предложенная модификация критериев для стран с высокой распространенностью ОРЛ коснулась прежде всего характеристики суставного синдрома. К большим критериям отнесены такие проявления, как моноартрит и полиар-тралгии, к малым - моноартралгии в регионах со средней и высокой частотой заболеваемости ОРЛ. Дополнены допплер-эхокардиографиче-ские критерии поражения сердца, позволяющие диагностировать ревматический кардит, в т.ч. его субклинический вариант. Другие большие критерии ОРЛ не уточнялись [9].
Одним из больших критериев ОРЛ является хорея. Во все периоды изучения ревматизма, по мнению ^Н. Я^Пегшап, ревматическая хорея являлась самым загадочным проявлением, представляющим особые сложности в проведении дифференциальной диагностики [1, 14]. К широко используемым синонимам, характеризующим поражение нервной системы при ОРЛ, относятся хорея Сиденгама, малая хорея, ревматическая хорея, нейроревматизм [15].
Являясь большим диагностическим синдромом ОРЛ, хорея этиологически связана с БГСА, представляет собой отсроченное проявление ОРЛ, которое может развиваться через 1-6 месяцев после перенесенной стрептококковой инфекции [16, 17]. Патогенез развития хореи остается предметом дискуссий. Основой патофизиологических изменений при хорее Сиденгама являются аутоиммунные механизмы [3, 18, 19].
В патогенезе хореи, как и ОРЛ в целом, ведущим является феномен антигенной мими-
крии с развитием перекрестной реакции антител к антигенам БГСА (прежде всего к N-ацетил-ß-D-глюкозамину М-протеина стрептококка) со схожими эпитопами антигенов тканей мозга: базальных ганглиев, хвостатого ядра и скорлупы [2, 4, 16]. Реагируя с поверхностными рецепторами нейронов, антитела к базальным ганглиям индуцируют Са2+-кальмодулин-зависимую протеинкиназу II. Повышается уровень тирозин-гидроксилазы, что приводит к высвобождению допамина. Существуют более специфичные антитела к дофаминергическим рецепторам (D1R и D2R). Повышение уровня этих антител и соотношение анти-D2R/анти-D1R коррелируют с выраженностью психоневрологических синдромов, а также с повышенными титрами антистрептоли-зина О (АСЛО) [19-21]. На активацию дофами-нергических рецепторов также косвенно влияют антитела к лизоганглиозиду-1 и ß-тубулину [3, 16-18, 22]. Роль стимуляции дофаминергиче-ских рецепторов в патогенезе хореи подтверждена экспериментально [20]. Развивающиеся иммунные и гистохимические процессы приводят к таким патоморфологическим изменениям в базальных ганглиях и таламусе, как глиоз и гибель нейронов, признаки дистрофии ядер и цитоплазмы клеток, периваскулярная клеточная инфильтрация с отеком эндотелия и пете-хиальными кровоизлияниями [19]. Рецидивы хореи могут объясняться повышенной чувствительностью дофаминовых рецепторов вследствие необратимых повреждений базальных ганглиев во время острой фазы болезни [17, 18].
По данным разных авторов, частота хореи в структуре ревматической лихорадки отличается большой вариабельностью. По данным A.C. Steer и соавт. (Фиджи), она составила 15%, по данным J.G. Lawrence и соавт. (Австралия) - 19,5%, во время «вспышки» ОРЛ в 1985-1986 гг. в штате Юта (США) - 28,2%, по данным Н.Н. Кузьминой
17
(Москва, 1980-1990-е гг.) - 12,6% [1, 6, 10, 11]. В странах с высоким риском отмечаются пики заболеваемости изолированной хореей с периодичностью 10-12 лет [16].
Основные клинические проявления ревматической хореи - это пентада симптомов, наблюдающихся в различных сочетаниях и включающих:
• хореические гиперкинезы;
• мышечную гипотонию (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей);
• расстройства статики и координации;
• вегето-сосудистую дистонию;
• эмоциональную лабильность [4, 15].
У большинства пациентов начало хореи характеризуется подострым течением. В 1/3 случаев имеет место развитие гемихореи с преобладанием односторонней симптоматики [16].
При изолированной хорее не у всех пациентов удается подтвердить лабораторными исследованиями связь заболевания с перенесенной стрептококковой инфекцией. По данным разных авторов, частота выявления маркеров стрептококковой инфекции (высев стрептококка из ротоглотки, повышенные титры АСЛО и антистрептококковой ДНК-азы В) колеблется от 58 до 63% [16, 19]. Отсутствие лабораторного подтверждения стрептококковой инфекции у ряда пациентов с изолированной хореей может быть связано с отсроченным появлением симптомов [15-17]. Важное значение имеет проведение эхо-кардиографии (ЭХОКГ), поскольку у 57% пациентов с хореей могут выявлять субклинический кардит [9]. По результатам исследования Nee Kong Chew и соавт., несмотря на изолированное течение хореи, в отсроченном периоде пациенты нередко формируют ХРБС (17%) [16].
Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит). Диагноз ставится на основании рекомендованных критериев Киселя-Джонса. Трудности в диагностике возникают при изолированном течении хореи, которое встречается у 5-7% больных [15]. Требуется исключение системной красной волчанки, прежде всего у девочек-подростков, антифосфолипидного синдрома, тиков (синдрома навязчивых движений), опухолей головного мозга, в первую очередь у детей дошкольного и младшего школьного возраста, энцефалита, острого нарушения мозгового кровообращения, гепатолентикулярной дегенерации (болезни Вильсона-Коновалова).
Обязательным исследованием у пациентов с хореей в настоящее время является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, которая позволяет исключить другие причины гиперкинетического синдрома. При ревматической хорее специфических изменений не определяется. Может выявляться гиперинтенсивный сигнал от локальных областей, включая полосатое тело, хвостатое ядро, скорлупу. Однако степень выраженности МР-изменений в базальных ганглиях не коррелирует с клиническими проявлениями. По мере выздоровления выявленные изменения чаще регрессируют, что позволяет
предполагать их связь с развитием васкулита и воспалительного процесса в данной области. Реже отмечается сохранение стойких необратимых изменений на МРТ как следствие демиели-низации и ишемии [19].
В лечении всех форм хореи бесспорным является назначение антистрептококковой антибактериальной терапии и препаратов, влияющих на дофаминергические рецепторы или рецепторы у-аминомасляной кислоты (ГАМК): противо-судорожных и нейролептиков. Нестероидные противовоспалительные препараты не эффективны при хорее. Вопрос о назначении глюко-кортикостероидов (ГКС) остается дискуссионным. Существует мнение, что назначение ГКС показано только при тяжелом течении хореи в режиме пульс-терапии метилпреднизолоном [19]. Однако рандомизированное двойное слепое исследование доказало эффективность ГКС (преднизолон в дозе 2 мг/кг/сут в течение месяца с последующим постепенным снижением). При этом отмечались быстрая положительная динамика (в течение одной недели), полное исчезновение всех симптомов, сокращение курса лечения, по сравнению с группой плацебо [23]. В ряде публикаций описывается положительный эффект лечения хореи внутривенным иммуноглобулином (ВВИГ) изолированно и/или в сочетании с плазмаферезом [19, 24]. М.А. Оагуеу и соавт. сравнили схемы терапии хореи: ВВИГ, плазмаферез и преднизолон. Большая эффективность была отмечена при применении ВВИГ (72%) по сравнению с плазмаферезом (50%) и преднизолоном (29%) [24].
Цель исследования: определить частоту поражения нервной системы при ревматической лихорадке у детей, структуру клинической симп-томатики хореи и прогноз заболевания.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 56 детей, госпитализированных в Морозовскую детскую городскую клиническую больницу (МДГКБ) ДЗМ в период 2001-2015 гг. с ревматической лихорадкой: 23 мальчика и 33 девочки (1:1,4). С ОРЛ наблюдались 47 детей (83,9%), среди которых 3 пациентов впоследствии поступали с повторной ревматической атакой, с ПРЛ - 9 детей (16,1%). Средний возраст детей с ОРЛ составил 10,6±3,1 лет (4-15 лет), с ПРЛ - 12,3±2,6 лет (8-17 лет). Ревматическая лихорадка как острая, так и повторная, чаще развивалась у девочек. Диагноз ОРЛ и ПРЛ устанавливали в соответствии с критериями Киселя-Джонса в модификации Ассоциации ревматологов России 2003 г. [15].
При обследовании пациентов применяли стандартные клинико-анамнестические, лабораторные и инструментальные (ЭКГ, ЭХОКГ) методы. У детей с хореей при отсутствии или слабой выраженности ревмокардита проводили обследование для исключения других причин гиперкинетических синдромов (компьютерная томография - КТ, МРТ головного мозга, электроэнцефалография - ЭЭГ, электроней-ромиография - ЭНМГ, определение антител к кар-
18
диолипину, антинуклеарного фактора, Мп, Fe, церу-лоплазмина сыворотки крови и мочи, консультация невролога, офтальмолога). Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы БТАТШТЮА 8.0.
Результаты и их обсуждение
Основным клиническим проявлением у пациентов с ревматической лихорадкой был кардит, который был диагностирован у 50 (89,3%) пациентов. Обращала внимание высокая частота (76,8%) экстракардиальных проявлений заболевания, включавших артрит (26 больных -46,4%), аннулярную эритему (у 6 пациентов - 10,7%), у одного ребенка (1,8%) были обнаружены ревматические узелки. Хорея была диагностирована у 24 детей. Таким образом, частота развития хореи была высокой, составив 42,9%.
При направлении на стационарное лечение диагноз ревматической лихорадки был установлен только 19 (34%) пациентам. Большинство детей направлялись на госпитализацию с другими диагнозами, зависящими от доминирующего клинического синдрома. Наибольшее затруднение для диагностики вызывали пациенты с ведущим проявлением хореи. В данном случае направляющими диагнозами были: острое нарушение мозгового кровообращения, объемное образование головного мозга, органическое поражение ЦНС, рассеянный склероз, стволовой энцефалит, цере-брастенический синдром, судорожный синдром, генерализованные тики, гиперкинезы, невротические реакции, синдром гипервозбудимости и транзиторная ишемическая атака.
Среди наблюдавшихся 24 детей с хореей у 7 пациентов ОРЛ дебютировала как изолированная хорея. У 17 пациентов хорея развивалась в комбинации с другими проявлениями ревматизма (табл. 3).
Связь развития хореи с перенесенной носоглоточной инфекцией (ангиной и фарингитом) удалось выявить в анамнезе у 45,8% детей, в то время как у пациентов с ОРЛ без хореи данная инфекция имела место у 69% больных. Носоглоточная инфекция в анамнезе в 4 раза реже предшествовала развитию изолированной хореи (14,3%) по сравнению с комбинированной формой (58,8%). Это соответствует представлению о хорее как о проявлении ОРЛ с подострым развитием [16, 17, 19].
Средний возраст пациентов с хореей составил 10,2±2,6 лет (от 4 лет 9 месяцев до 15 лет), при этом пациенты с изолированной хореей были несколько моложе - 8,2±2,9 лет.
Среди детей с хореей преобладали девочки, с тем же соотношением, что и в общей группе пациентов с ревматизмом. Хорея в 2 раза чаще развивалась у девочек старше 10 лет по сравнению с мальчиками, соотношение мальчиков и девочек в возрасте до 10 лет было 1:1. Изолированная хорея встречалась с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. У мальчиков частота развития хореи не зависела от возраста.
Анализ анамнестических данных показал,
Таблица 3
Частота хореи в структуре ревматической лихорадки
Формы хореи
Изолированная хорея
Комбинированная хорея, в т.ч.:
Хорея+кардит Хорея+кардит+артрит Хорея+кардит+кольцевидная эритема
Хорея+кардит+артрит+ кольцевидная эритема Хорея+кардит+артрит+ ревматические узелки Хорея+артрит
Число детей (п=24)
абс.
17
9 4 1
1
1
1
%
29,2
70,8
37,4 16,6 4,2
4,2
4,2
4,2
что у детей с хореей достоверно чаще, чем у детей с ревматической лихорадкой без поражения нервной системы отмечался отягощенный неврологический анамнез (р=0,01): неблагоприятное течение антенатального периода (хроническая внутриутробная гипоксия плода, угроза прерывания беременности, гестоз), перинатальное поражение нервной системы. Половина детей с хореей требовала наблюдение у невролога в раннем и дошкольном возрасте (рис. 1).
У подавляющего большинства пациентов хорея характеризовалась подострым началом (75%) с постепенным нарастанием симптоматики, абсолютно преобладала гемихорея (78%). У всех детей имели место хореические гипер-кинезы в сочетании с мышечной гипотонией от умеренной до выраженной. Третьим симптомом, который выявлялся у подавляющего большинства детей (95%), была гиперрефлексия. Практически у всех детей (95%) были отмечены нарушение почерка и затруднения при выполнении координационных проб. Реже встречалось нарушение походки (75%) и речи (54 %). Эмоциональная лабильность была выявлена у 16 пациентов (66,7%) в сочетании с преобладанием симптомов ваготонии в виде дистального гипергидроза, разлитого стойкого красного дермографизма, тенденцией к артериальной гипотонии, брадикардии.
Один ребенок (мальчик 11 лет) при поступлении в стационар не мог самостоятельно пере-
70 60
?50
О
£30 ^20
66,66
Неблагоприятный Перинатальное Наблюдение антенатальный период поражение ЦНС у невролога (р=0,03)* (р=0,05) (р>0,05)
Рис. 1. Сравнительная характеристика неврологического анамнеза у детей с ОРЛ.
Ш - дети с хореей, | - дети без проявлений хореи.
7
10
19
двигаться в связи с развитием редкой формы ревматической хореи - chorea mollis [25, 26]. Начало заболевания имело подострый характер, отмечалась выраженная мышечная гипотония, преобладающая над гиперкинезами и сочетающаяся с гиперрефлексией. Хорея сочеталась с ревмокардитом с поражением двух клапанов и исходом в ХРБС с формированием приобретенного порока сердца: недостаточности митрального и аортального клапанов.
Маркеры стрептококковой инфекции (повышение уровня АСЛО) достоверно чаще выявлялись при комбинированной форме хореи (p=0,02). КТ и/или МРТ головного мозга проводились 18 пациентам, в т.ч. всем с изолированной хореей. У 5 детей изменений не выявлено, у остальных пациентов обнаруженные изменения (кисты, глиоз) локализовались в областях, не характерных для поражения головного мозга при ревматизме, были расценены как имевшие рези-дуально-перинатальный генеза. Диагностически значимых для нейроревматизма изменений не отмечалось.
Рецидивирующее течение нейроревматизма (развитие хореи при повторном эпизоде ревматической лихорадки) было диагностировано у 5 детей (20,8%), среди них 2 ребенка были с изолированной формой хореи, 3 ребенка - с комбинированной формой.
При обследовании детей в катамнезе более половины (13 пациентов - 54,2%) сформировали ХРБС, в этой группе преобладали пациенты с комбинированной формой хореи (10 человек). В группе пациентов с изолированной хореей после повторных эпизодов ревматической лихорадки, когда присоединились другие синдромы, в частности, ревмокардит, была диагностирована ХРБС с недостаточностью митрального и/или аортального клапанов. У одной девочки только при третьем эпизоде ревматической лихорадки были выявлены признаки ревматического поражения сердца с развитием ХРБС без формирования приобретенного порока сердца.
Всем детям с хореей проводилась антибактериальная терапия, включавшая р-лактамные антибиотики, в течение 10-14 дней с переводом на дюрантные формы (экстенциллин, ретарпен, бициллин-5), назначались препараты, влияющие на метаболизм дофамина и ГАМК (карбазе-пин, фенобарбитал, фенибут), ГКС (преднизолон per os в дозе 0,75-1 мг/кг 7-10 дней с последующим постепенным снижением). Без назначения ГКС ожидаемого улучшения в неврологическом статусе пациентов не отмечалось. На фоне приема ГКС имела место положительная динамика гиперкинетических проявлений в течение 1-2 месяцев, в т.ч. у пациентов с тяжелым течением хореи. Части детей также проводилась физиотерапия (УВЧ по лобно-затылочной методике, электрофорез по Щербаку с CaBr2, электросон).
Обсуждение
Несмотря на значительное снижение частоты ревматизма, данное заболевание остается
35 30
-vP
, 25 S 20
о
и 15
й
F 10
5
Изолированная хорея
Комбинированная хорея
Рис. 2. Частота развития ревматической хореи.
1-й столбик - собственные данные; 2-й столбик - Москва, 1980-1990 гг. [2]; 3-й столбик - США, Юта; 1985-1986 гг. [1]; 4-й столбик - University Malaya Medical Centre, 19671997 гг. [16].
актуальным, учитывая прежде всего факторы, которые могут приводить к увеличению частоты ОРЛ. К данным факторам относятся не только социально-экономические, но и такие управляемые медицинским сообществом аспекты, как своевременная диагностика и адекватное лечение стрептококковых фарингитов, повышение осведомленности и настороженности врачей в отношении ОРЛ, соблюдение принципов вторичной профилактики ревматической лихорадки.
Как и многие заболевания, известные с древних времен, ревматический процесс претерпел определенные изменения, которые чаще выявляются в странах с высокой встречаемостью этого заболевания. Для ОРЛ в настоящее время отмечен клинический патоморфоз в течении суставного синдрома с развитием моноартритов и в течении кардита с увеличением его субклинических вариантов. При изучении особенностей современного течения ревматизма особого внимания заслуживает хорея - основный критерий заболевания.
Анализируя структуру ОРЛ, мы обнаружили в нашем исследовании самый высокий процент развития хореи (рис. 2), что может быть обусловлено многопрофильностью стационара с наличием неврологической службы, в котором проводилось исследование. Полученные данные согласуются с высокой (36%) частотой ревматической хореи в исследованиях Н.А. Тюрина и соавт., проводимых в 1980-х гг.в МДГКБ [27, 28]. Вариабельность частоты нейроревматизма зависит также от оцениваемой возрастной группы. Низкие показатели частоты хореи могут быть обусловлены включением в исследование пациентов старше 18 лет [6].
Обсуждая поражение нервной системы при ревматизме, большой интерес вызывает сопоставление изолированных форм хореи и PANDAS-синдрома (pediatric autoimmune neuropsychiatrie disorders associated with group A streptococcal infections) [15, 29]. Впервые данный синдром был описан S.E. Swedo и соавт. в 1998 г. [29]. Диагностическими критериями этого синдрома являются:
• обсессивно-компульсивные расстройства и/или тики (навязчивые мысли, навязчивые движения);
20
• дебют заболевания в препубертатном периоде (до 12 лет);
• острое начало и приступообразное рецидивирующее течение;
• связь с БГСА-инфекцией в сочетании с лабораторным подтверждением (выделение возбудителя в мазке из ротоглотки и повышение титров АСЛО и/или антистрептококковой ДНКазы В);
• изменения в неврологическом статусе (хореиформные гиперкинезы) [15, 29, 30].
Назначение адекватной противострептокок-ковой антибиотикотерапии приводило к быстрому регрессированию психоневрологической симптоматики у таких больных [15, 29]. До настоящего времени является дискуссионным вопрос о самостоятельности данного диагноза. Это связано со схожей клинической картиной: наличие хорео-атетоидных движений в сочетании с проявлениями вегетативной дистонии и эмоциональной лабильностью, а также данными о перенесенной БГСА-инфекции. Однако хорея, как правило, имеет подострое течение, тогда как РАМБАЯ-синдром характеризуется острым внезапным началом с ярким гиперкинетическим синдромом [29, 30]. В основе патогенеза обоих заболеваний лежит аутоиммунный процесс с развитием иммунных повреждений лимбической системы, базальных ганглиев, полосатого тела и хвостатого ядра, что приводит к избыточному высвобождению дофамина [29, 30]. Существует мнение, что это может быть проявлением патоморфоза нейро-ревматизма [15, 29, 30]. В большинстве случаев в клинике окончательно ответить на этот вопрос можно лишь при динамическом наблюдении пациентов с такими проявлениями, акцентируя внимание на состояние митрального и аортального клапанов сердца. Среди наблюдавшихся нами пациентов РАМБАЯ-синдром подозревался у одного ребенка, однако при динамическом наблюдении, при третьем эпизоде хореи, на ЭХОКГ была выявлена недостаточность митрального клапана, позволившая диагностировать ХРБС.
Концепция хореи как васкулита стриопалли-дарной системы с аутоиммунным повреждением дофаминергических рецепторов является основанием для обязательного включения в терапию не только нейролептиков и противосудорожных препаратов, но и ГКС. Перспективным является изучение влияния ВВИГ и плазмафереза в лечении хореи.
Заключение
ОРЛ остается не решенной проблемой педиатрии. Это обусловлено вероятностью внезапных «вспышек» даже в благополучных по ревматизму странах, серьезностью прогноза поражения сердца, высоким в настоящее время уровнем несвоевременной диагностики (66%) в связи с низкой настороженностью врачей.
Наиболее сложным для дифференциальной диагностики проявлением ревматической лихорадки является хорея, особенно при ее изолированном течении, установленном нами у 29% пациентов. Вместе с тем даже при изолированном течении хореи возможно развитие ХРБС (12,5%).
В структуре ревматической лихорадки хорея занимает третье место по частоте и диагностируется, по нашим данным, у 43% детей.
Достоверно чаще хорея развивается при ревматической лихорадке у детей с отягощенным неврологическим анамнезом (р=0,01). В клинической картине хореи представлены все симптомы классической пентады, возможно развитие тяжелых форм (chorea mollis).
Маркеры стрептококковой инфекции (повышение уровня АСЛО) достоверно реже выявляются при изолированной форме хореи (p=0,02).
В лечение ревматической хореи, кроме антибактериальных препаратов, препаратов, влияющих на метаболизм дофамина и ГАМК, необходимо включение ГКС (преднизолона).
Конфликт интересов: авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки исследования, о которой необходимо сообщить.
Литература
1. Stollerman JH. Rheumatic Fever. Lancet. 1997; 349 (9056): 935-942.
2. Кузьмина Н.Н., Медынцева Л.Г., Мовсисян Г.Р. Острая ревматическая лихорадка у детей: 50-летний опыт наблюдения (от прошлого — к будущему). Научно-практическая ревматология. 2010; 1: 9-14.
3. Белов Б.С., Насонова ВА., Кузьмина Н.Н. Острая ревматическая лихорадка: современные этиопатогенетические аспекты. Научно-практическая ревматология. 2008; 5: 51-58.
4. Кантемирова М.Г., Коровина ОА, Артамонова ВА, Агафонова Т.В., Новикова Ю.Ю., Мамаева ЕА, Бузина Н.В., Овсянников Д.Ю., Колтунов И.Е. Острая ревматическая лихорадка у детей: облик болезни в начале XXI века. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. 2012; 91 (5): 17-21.
5. Gordon J, Kirlew M, Schreiber Y, Saginur R, Bocking N, Blakelock B, Haavaldsrud M, Kennedy C, Farrell T, Douglas L, Kelly L. Acute rheumatic fever in First Nations communities in northwestern Ontario. Can. Fam. Physician. 2015; 61 (10): 881-886.
6. Lawrence JG, Carapetis JR, Griffiths K, Edwards K, Condon JR. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease: incidence and progression in the Northern Territory of Australia, 1997 to 2010. Circulation. 2013; 128 (5): 492-501.
7. Okello E, Wanzhu Z, Musoke C, Twalib A, Kakande B, Lwabi P, Wilson NB, Mondo CK, Odoi-Adome R, Freers J. Cardiovascular complications in newly diagnosed rheumatic
heart disease patients at Mulago Hospital, Uganda. Cardiovasc. J. Afr. 2013; 24 (3): 80-85.
8. WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease. Geneva: WHO, 2004. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 Oct - 1 Nov 2001 (WHO Technical Report Series № 923).
9. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, Sable CA, Shulman ST, Carapetis J, Remenyi B, Taubert KA, Bolger AF, Beerman L, Mayosi BM, Beaton A, Pandian NG, Kaplan EL, American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015; 131 (20): 1806-1818.
10. Steer AC, Kado J, Jenney AW, Batzloff M, Waqataki-rewa L, Mulholland EK, Carapetis JR. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease in Fiji: prospective surveillance, 2005-2007. Med. J. Aust. 2009; 190 (3): 133-135.
11. Seckeler MD, Hoke TR. The worldwide epidemiology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Clin. Epidemiol. 2011; 3: 67-84.
12. Александрова ГА., Поликарпов А.В., Огрызко Е.В., Голубев НА, Кадулина НА., Беляева И.М., Гладких Т.Е., Щербакова ГА., Семенова ТА. Заболеваемость детского насе-
21
