CC BY
343
УДК 616.995.1
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕЛЬМИНТНО-ПРОТОЗОЙНЫХ ИНВАЗИЙ У ДЕТЕЙ
В.Е.Одинцева, ВААлександрова Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, Россия
PECULIARITIS CLINIC MANIFISTATIONS, METHODS OF DIAGNOSTIC AND TREATMENT OF HELMINTH AND PROTOZOAN IN CHILDREN IN MODERN CONDITIONS
V.E.Odintseva, VAAlexandrova Saint-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies Ministry, Russia
© В.Е.Одинцева, В.А.Александрова. 2010 г.
Гельминтно-протозойные инвазии широко распространены в мире, как в развитых, так и в развивающихся странах. Гельминты и простейшие могут вызывать значительные повреждения в организме человека и даже приводить к смерти. Правильная диагностика и лечение гельминтно-протозойных инвазий имеет большое значение, как для каждого отдельного пациента, так и для общественного здравоохранения в целом.
Представлены результаты обследования 540 детей на паразитарную инвазию, изучены клинические особенности детей различных возрастных групп с паразитарной инвазией в современных условиях, особенности диагностики таких гельминтно- протозойных заболеваний, как лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз. Доказана низкая диагностическая значимость копроскопического метода диагностики паразитарных инвазий и высокая диагностическая значимость таких методов, как полимеразная цепная реакция (ПЦР) кала и вегетативно-резонансное тестирование (ВРТ). Описана современная терапия энтеробиоза, аскаридоза и лямблиоза, а также хронически рецидивирующего лямблиоза у детей.
Ключевые слова: кишечные паразиты, дети, острицы, лямблии, аскариды, диагностика, лечение паразитарных инвазий у детей.
Helminth-protozoan infestations are widespread in the world, both in developed and developing countries. Helminths and protozoa can cause considerable damage in the human body and even lead to death. Proper diagnosis and treatment of helminthic-protozoan invasions is of great importance, both for the individual patient and for public health in general.
The article presents the results of a survey of 540 children parasitic infestations, studied clinical features of children of different age groups with parasitic infestations in modern conditions, especially diagnosis of intestinal parasites — protozoan diseases such as Giardiasis, Ascariasis, Enterobiasis. Prove low diagnostic significance for method of scatoscopy of diagnosing parasitic infestations and the high diagnostic significance of techniques such as polymerase chain reaction (PCR) of stool and vegetative resonance test (VRT). Describe the modern therapy Enterobiasis, Ascariasis and Giardiasis, as well as chronically-relapsing Giardiasis in children.
Key words: Intestinal parasites, children, Enterobius vermicularis, Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides, polymerase chain reaction (PCR) of stool, vegetative resonance test (VRT), treatment of parasitic diseases in children.
Введение. Паразитарные заболевания и в XXI веке остаются одним из самых частых видов патологии и представляют собой медико-социальную проблему. К настоящему времени из 1415 известных возбудителей заболеваний человека 353 вызывают протозойные заболевания и гельминтозы. По данным ВОЗ, гельминтозы стоят на четвертом месте после диареи, туберкулеза и ишемической болезни сердца по степени ущерба, наносимого здоровью населения Земли.
Экспертная оценка ВОЗ свидетельствует, что более 4,5 млрд человек в мире поражено возбудителями этой группы болезней [1]. Из них 2 млрд человек инфицированы Ascaris lumbricoides [2]. Ежегодно в мире аскаридозом заражаются около 650 млн человек, энтеробиозом — 460 млн [3].
По оценкам специалистов, ежегодно число заболевающих паразитарными болезнями в России превышает 20 млн человек и имеет тенденцию к увеличению [4]. По мнению некоторых исследователей, увеличение распространенности в последние годы пара-зитозов, появление скрытой паразитарной инвазии обусловлено использованием большого количества поллютантов в промышленности и попаданием их в организм человека. Суть этого подхода раскрыта в работах известного учёного и врача-клинициста Hulda R.Clark. Основные положения её работы были подтверждены накопленным в США и Германии клиническим опытом. По мнению H.R.CIark, продукты питания, полуфабрикаты, вода и др. содержат следы изготовления (спирты, фенолы и т.д.). Эти вещества, попадающие в продукты в количествах, ниже пре-
дельно допустимых концентраций (ПДК), могут быть стойкими и нестойкими (например, при автоматической мойке посуды остаточная концентрация токсических веществ гораздо ниже ПДК). Красители, консерванты (бензол, изопропиловый спирт, метиловый спирт, ацетон и др.) запускают процесс микроинвазии. Н^.С1агк проводила тестирование некоторых продуктов (зубной пасты, косметики и др.) и обнаружила в них поллютанты. Для многих паразитов пол-лютанты являются катализаторами, входящими в метаболический цикл, они могут ускорять размножение определённых паразитов. Возникает взаимное совокупное действие паразитов и поллютантов.
К тому же, за последние десятилетия резко изменились объёмы миграции людей, домашних животных и микроорганизмов. Продукты питания (зерно, замороженное мясо, моллюски, рыба), производимые в странах с тропическим климатом и в других зонах, являющихся сформировавшимися ареалами обитания различных паразитов, можно встретить теперь в любой стране мира. Скрытая паразитарная инфекция не проявляет себя и может оставаться вне поля зрения врача долгое время.
Особенностью большинства паразитарных болезней является хроническое течение, не сопровождающееся развитием острых симптомов. Коллегия Министерства здравоохранения России 21 декабря 2001 г. констатировала, что врачи недостаточно знают клинику и диагностику паразитарных болезней [5]. Официально регистрируемое число больных паразитарными болезнями в России не соответствует реальной ситуации. Особенно эта проблема актуальна в детском возрасте, поскольку заболеваемость детей до 14 лет в 4 раза выше, чем в популяции [6-8].
Из протозойных инфекций наиболее массовой является лямблиоз. За 10 лет в целом по Российской Федерации заболеваемость лямблиозом увеличилась в 2 раза, среди здорового населения лямблиоз встречается повсеместно независимо от климатических условий.
По данным литературы, лямблиоз у детей клинически наиболее часто характеризуется явлениями дисфункции тонкой кишки. Отмечается чередование поносов и запоров. Характерен частый зловонный стул (до 5-8 раз/сут) бледного цвета, пенистый, с примесью слизи [9-11]. Инфицированных детей могут беспокоить тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе [12], жалобы на отрыжку, боли в области пупка [10, 11].
На сегодняшний день существует много нерешенных проблем в диагностике лямблиоза у детей. До сих пор «золотым стандартом» в диагностике простейших являлось трехкратное копрологическое исследование [13-15]. Было показано, что однократное исследование кала методом копроовоскопии позволяет выявить лямблиоз лишь в 50-70% случаев, в то время как чувствительность трехкратного исследования составляет 90% [13, 16]. Однократное диагностическое исследование с отрицательным результатом не может служить основой для клинического заключения об отсутствии лямблий [17]. Методы диагностики лямблиоза с помощью нативного мазка и мазка с раствором Люголя,
широко используемые в нашей стране, характеризуются низкой чувствительностью (41-50%) [18-20].
Однако даже при проведении трехкратного исследования методом копроовоскопии лямблии могут быть не выявлены в связи с периодичностью экскреции цист [21, 12]. Применение консервирующего раствора помогает повысить эффективность выявления лямблий. В нем цисты сохраняют свой типичный внешний вид до 1 месяца. Кал разводят консервантом в соотношении 1: 3. Согласно приказу Минздрава России от 25.03.1999 г. № 4.2735, для консервации фекалий используют реактив Барроуза (вода 82,5 мл, формалин 5 мл, этиловый спирт 96% 12,5 мл, фенол кристаллический 2,0, натрия хлорид 0,7) [22].
Проблема лечения лямблиозной инвазии у детей остается актуальной и сегодня. Для лечения лямбли-оза у детей используют препараты нитромидазол (ме-тронидазол), нифуратель (макмирор), фуразолидон, альбендазол (немозол). Но возможно возвращение симптомов лямблиоза после лечения. Важно знать, вызвано ли это устойчивостью паразита к противопа-разитарным препаратам или реинвазией Giardia Lamblia. Устойчивость Giardia Lamblia к противопа-разитарным препаратам может быть обусловлена антигенным различием видов лямблий с неодинаковой восприимчивостью к разным противопаразитарным препаратам [23, 24].
Наиболее массовыми гельминтозами в России являются нематодозы, возбудителями которых служат круглые гельминты: острицы, аскариды и др. [7]. Существует много спорных вопросов в диагностике не-матодозов. Установить диагноз аскаридоза только по клиническим данным практически невозможно.
Проблема специфического лечения личиночного аскаридоза в настоящее время остается нерешенной. Большинство антигельминтных препаратов оказывают действие только на взрослые особи. В литературе имеются единичные указания о действии мебендазо-ла (вермокса) на личинки аскарид [25]. Дегельминтизация при установленной форме легочного аскаридоза приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности, уменьшению аллергического воспаления [26]. Применение современных антигельминтных препаратов позволяет успешно лечить кишечный аскаридоз. Однако медикаменты широкого спектра действия не обеспечивают полного излечения при однократном курсе терапии, и у ряда больных вызывают побочные эффекты аллергического, диспепсического и неврологического характера.
Для лечения кишечной формы аскаридоза используют препараты левамизол (декарис), мебендазол (вермокс), пирантел (гельминтокс, комбантрин, немо-цид), альбендазол (немозол). Применяемые препараты действуют целенаправленно только на взрослые особи.
В диагностике энтеробиоза опорно-диагностическими признаками являются: характерный эпидемиологический анамнез, зуд в перианальной области, нарушение ночного сна. Лабораторная диагностика включает паразитологический метод, достоверный диагноз может быть поставлен при обнаружении
гельминтов или яиц остриц. Взрослых подвижных самок остриц можно увидеть на поверхности свежевыделенных фекалий больного. Яйца остриц выявляют при микроскопии материала, полученного с периа-нальных складок с использованием прозрачной липкой ленты по методу Грэхэма. Рекомендуются не менее пяти повторных исследований соскобов, чтобы исключить вероятность инвазии.
Каждый выявленный больной с энтеробиозом подлежит лечению; для этого используют препараты ме-бендазол, пирантел, альбендазол. После лечения необходимо контрольное обследование и повторение курсов лечения, поскольку могут происходить реи суперинвазия [27].
Учитывая сложность диагностики паразитарных инвазий у детей, актуальна проблема поиска новых, чувствительных, экономически эффективных и доступных методов диагностики. Полимеразная цепная реакция [28, 29] произвела революцию в паразитологии и нашла широкую область применения. ДНК-тех-нологии имеют большое значение во многих областях паразитологии, включая идентификацию и систематизацию паразитов, анализ генетической структуры, генной организации, изучения лекарственной устойчивости [30-32]). Метод ПЦР позволяет прямо обнаружить инфекционный агент или генетическую мутацию в любой биологической среде организма (слюна, мокрота, кровь, моча, кал). В основе метода лежит уникальное свойство ДНК — способность к саморепродук-ции, которая воспроизводится искусственно in vitro.
Современные взгляды зарубежных и отечественных ученых на взаимоотношения паразит — хозяин с позиции колебательных и волновых процессов, присущих всем живым организмам, позволили разработать новый подход к диагностике различных заболеваний, в том числе и паразитарных. Одним из таких методов является вегетативный резонансный тест (ВРТ), позволяющий определить наличие паразитов в организме человека на разных стадиях развития: яйца, личинки, взрослых особей. Маркерами для диагностики являются резонансные электромагнитные частоты, характеризующие индивидуальный спектр электромагнитного излучения паразитов [33, 34].
Метод является гигиеническим, неинвазивным, безболезненным, что особенно важно для детей. ВРТ официально разрешен и рекомендован к медицинскому применению Министерством здравоохранения Российской Федерации (Методические рекомендации №№98/232, 99/96, 2000/74) [35].
Цель нашего исследования — выявление распространенности гельминтно-протозойной инвазии у детей на современном этапе и сравнение диагностической значимости различных методов диагностики и лечения паразитозов у детей.
Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования 540 детей в возрасте от 2 месяцев до 17 лет с различными гастродуоденальными заболеваниями: хронический гастродуоденит (53,5%), функциональные расстройства желудка (8,2%), дискинезии желчевыводящих путей
(30%). Среди сопутствующих заболеваний были диагностированы аномалии желчного пузыря (4,8%), аллергические заболевания (10%), последствия перинатальной патологии ЦНС (7,7%), хронический иер-синиоз (1,8%), заболевания ЛОР-органов (1,8%).
Для диагностики использовали тщательный сбор анамнеза, анализ жалоб, осмотр, необходимые лабораторные и инструментальные исследования (копро-овоскопический метод диагностики, исследование кала с консервантом Барроуза, ПЦР-диагностика кала, вегетативно-резонансное тестирование).
Для исследования кала с консервантом использовали консервант Барроуза (вода 82,5 мл, формалин 5 мл, этиловый спирт 96% 12,5 мл, фенол кристаллический 2,0, натрия хлорид 0,7).
Для ПЦР-диагностики использовали набор «ДНК-экспресс» (НПФ «Литех», Москва). Анализ продуктов ПЦР проводили с помощью гель-электрофореза в 1,5% агарозном геле с бромистым этидием.
Вегетативно-резонансное тестирование выполняли на аппаратно-программном комплексе (АПК) «Имедис-Фолль». АПК «Имедис-Фолль» включает следующие взаимосвязанные и взаимодополняющие системы: диагностическая система (ДС), электронный медикаментозный селектор (ЭМС), система био-резонансной терапии (БРТ), система мультирезо-нансной терапии. Показания и противопоказания для обследования предусмотрены методическими рекомендациями «Электропунктурный вегетативный резонансный тест» (Министерство здравоохранения РФ, методические рекомендации № 99/96).
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывали с использованием модулей системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). Для сравнения средних показателей количественных признаков в исследуемых группах использовали t-критерий Стьюдента с оценкой достоверности различий (р<0,05) по значениям М±т. При оценке связей качественных показателей использовали критерий достоверности связи (р<0,05) х2 Пирсона.
Результаты исследования и их обсуждение. Обследованы 540 детей, 278 (51,5%) мальчиков и 262 (48,5%) девочки в возрасте от 2 месяцев до 17 лет с различными гастродуоденальными заболеваниями.
Для оценки физического развития мы использовали индекс массы тела (ИМТ), так как масса тела является самым чувствительным параметром, быстро реагирующим на возникновение заболеваний пищеварительного тракта у детей и на любую паразитарную инвазию. ИМТ представляет собой частное от деления массы тела в килограммах на длину тела в метрах, возведенную в квадрат (табл. 1).
Как видно из таблицы, в целом обследованные дети имеют средние показатели физического развития вне зависимости от наличия гельминтно-протозой-ной инвазии.
По возрасту дети были распределены на четыре группы: группа I — от 2 месяцев до 3 лет, группа II — от 3 до 7 лет, группа III — от 7 до 12 лет, группа IV — от 12 до 17 лет. Кроме того, в зависимости от наличия
Индекс массы тела детей различных возрастных групп
Таблица 1
имт Возрастные группы
2 мес - 3 года 3-7 лет 7-12 лет 12-17 лет
пи- 16,58+0,40 15,47+0,23 17,23+0,47 18,70+0,30
ПИ+ 16,35+0,24 15,09+0,16 17,37+0,38 18,67+0,34
Примечание: ПИ-----------паразитарная инвазия отсутствует; ПИ+ — паразитарная инвазия присутствует.
или отсутствия подтвержденной гельминтно-прото- ванных паразитами (р<0,05), по сравнению с детьми зойной инвазии каждая группа была разделена на две той же группы без паразитарной инвазии (табл. 2).
Частота жалоб у детей различных возрастных групп
Таблица 2
Жалобы Возрастные группы Всего
Группа I (2 мес - 3 года) Группа II (3-7 лет) Группа III (7-12 лет) Группа IV (12-17 лет)
А В А В А В А В п
Отрыжка 8 18 39 53 49 56 32 46 301
25,81% 35,29% 47,56% 55,21% 67,12%* 76,71% 57,14% 58,97%
Тошнота 5 10 24 49 36 49 32 45 250
16,13% 19,61% 29,27% 51,04%** 49,32%* 67,12%** 57,14% 57,69%
Рвота 2 5 11 16 8 14 7 16 79
6,45% 9,80% 13,41% 16,67% 10,96% 19,18% 12,50% 20,51%
Снижение аппе- 19 27 49 64 32 41 24 35 291
тита 61,29% 52,94% 59,76%* 66,67% 43,84% 56,16% 42,86% 44,87%
Боли в пупочной 8 22 51 72 29 41 20 38 281
области 25,81% 43,14% 62,20%* 75,00% 39,73% 56,16%** 35,71% 48,72%
Неустойчивый 9 16 13 14 12 10 3 6 83
стул 29,03%* 31,37% 15,85% 14,58% 16,44% 13,70% 5,36% 7,69%
Бруксизм 11 9 25 27 И 13 1 4 101
35,48% 17,65% 30,49%* 28,13% 15,07% 17,81% 1,79% 5,13%
Примечание: А — дети без паразитарной инвазии, В — дети с подтвержденной паразитарной инвазией. * — р<0,05 достоверность различий признаков у детей различных возрастных групп по отношению к остальным группам;
** — р<0,05 достоверность различий признаков у детей с паразитарной инвазией и без паразитарной инвазии.
подгруппы: А — без паразитарной инвазии, В — с подтвержденной паразитарной инвазией.
Среди обследованных детей преобладали жалобы на отрыжку, тошноту, рвоту, снижение аппетита, боли в животе в околопупочной области, неустойчивый стул.
Жалобы на отрыжку и тошноту достоверно чаще всего предъявляли дети III возрастной группы (7-12 лет) (р<0,05). Жалобы на снижение аппетита, боли в околопупочной области и бруксизм достоверно чаще беспокоили детей II группы (3-7 лет) (р<0,05), а неустойчивый стул чаще всего наблюдался у детей от 2 месяцев до 3 лет (р<0,05).
Кроме того, имелись отличия в характере жалоб в зависимости от наличия или отсутствия паразитарной инвазии. Тошнота достоверно чаще встречалась у детей от 3 до 7 лет и у детей от 7 до 12 лет, имевших гельминтно-протозойную инвазию (р<0,05), по сравнению с детьми тех же возрастных групп без паразитарной инвазии. Жалобы на снижение аппетита предъявили 291 ребенок, данный симптом встречался с одинаковой частотой у детей, имеющих паразитарную инвазию и без нее. Боли в околопупочной области достоверно чаще беспокоили детей III возрастной группы (7-12 лет) (41 ребенок (56,16%)), инвазиро-
В нашем исследовании мы изучали у детей диагностическую значимость различных методов диагностики гельминтно-протозойной инвазии.
При диагностике лямблиоза при копроовоскопии 540 мазков цисты лямблий были обнаружены менее чем в 1% случаев. При исследовании кала на цисты лямблий с консервантом Барроуза лямблиоз диагностирован у 38,33%. Методом ПЦР кала лямблии были обнаружены у 28,83% обследованных детей. Методом вегетативно-резонансного тестирования (ВРТ) обследованы 136 детей, лямблии обнаружены у 31,62% детей (диаг. 1).
Наиболее ценным диагностическим методом при исследовании на лямблиоз оказался метод исследования кала с консервантом Барроуза, данный метод был принят нами в качестве «золотого стандарта». Диагностические характеристики других методов диагностики определяли относительно «золотого стандарта» с помощью четырехпольной таблицы. Для оценки эффективности диагностических тестов рассчитывали следующие показатели: чувствительность (Se), специфичность (Sp), точность (test eff.), прогностическая ценность отрицательного результата теста (-PV), прогностическая ценность положительного результата теста (+PV).
ВРТ
ПЦР
Кал с консервантом Копроовоскопия
31,62
28,83
В качестве «золотого стандарта» в диагностике аскаридоза в нашем исследовании использовали ПЦР-диагностику кала.
I 0,93
“I---------------1-----------------1--------------1---------------1------------1----------------1---------------1
°/
/о
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Щ Копроовоскопия □ пцр
^ Кал с консервантом ^]врт
Диаг. 1. Частота обнаружения лямблий различными методами диагностики
Как известно, от значений чувствительности и специфичности зависит прогностическая ценность (пос-летестовая вероятность) положительного и отрицательного результатов теста. Чем чувствительнее тест, тем выше прогностическая ценность его отрицательного результата (т.е. возрастает уверенность врача в том, что отрицательные результаты теста отвергают наличие заболевания). Чем специфичнее тест, тем выше прогностическая ценность его положительного результата (то есть врач может с большей уверенностью считать, что положительные результаты теста подтверждают предполагаемый диагноз).
Диаг. 2. Частота обнаружения аскарид различными методами диагностики
Как известно, не существует абсолютно чувствительных и абсолютно специфичных тестов (включая «золотой стандарт»). Стопроцентные показатели получены, вероятно, из-за того, что в исследовании принимало участие относительно небольшое число инфицированных аскаридами пациентов (табл. 4). Вероятно, с этим связаны и низкие показатели прогностической ценности положительного результата теста (12,5%). Тем не менее, полученные нами данные, позволяют сделать вывод о высокой информативности ВРТ-диагностики аскаридоза у детей (чувствитель-
Диагностические показатели различных методов обнаружения лямблий
Таблица 3
Метод исследования Se Sp -PV +PV test eff.
ПЦР 62,72% 89,79% 86,55% 69,69% 82,42%
ВРТ 51,06% 80,23% 75% 58,53% 69,92%
Копроскопия
Все показатели менее 1%
Как видно из табл. 3, методы ПЦР и ВРТ обладают хорошими диагностическими показателями и высокими показателями точности теста (для ПЦР — 82,42%, для ВРТ — 69,92%). Копроскопический метод диагностики характеризовался чрезвычайно низкими диагностическими показателями (все показатели ниже 1%), что ставит под сомнение целесообразность его использования для диагностики лямблиоза у детей.
ность теста — 100%, специфичность — 93,96%). При оценке диагностических показателей копроскопи-ческого метода диагностики все показатели оказались ниже 1%, что не позволяет рекомендовать копроскопи-ческий метод для диагностики аскаридоза у детей.
По данным литературы считается, что эозинофи-лия в периферической крови в сочетании с мигрирующими инфильтратами в легких, изменение положения которых выявляется при сопоставлении рентге-
Диагностические показатели различных методов обнаружения аскарид
Таблица 4
Метод исследования Se Sp -PV +PV test eff.
ВРТ 100% 93,96% 100% 12,5% 94%
Копроскопия
Все показатели менее 1%
При диагностике аскаридоза мы исследовали кал на яйца глист микроскопическим методом у 540 детей, аскариды обнаружены в 2,04% исследований. Методом ПЦР кала обследовано 434 ребенка, аскариды обнаружены у 1,15% детей, а методом ВРТ обследовано 135 детей, аскариды обнаружены у 7,14% детей (диаг. 2).
нограмм, сделанных с интервалом в несколько дней, в 60% случаев свидетельствует о наличии аскаридоз-ной инвазии в миграционной стадии развития паразита. В нашем исследовании, во всех возрастных группах обследованных детей эозинофилии в периферической крови обнаружено не было, причем эози-нофилы были в пределах возрастной нормы как у де-
тей без паразитарной инвазии, так и с подтвержденной гельминтно-протозойной инвазией (рис.1).
8
s' 7
н
о
&6
=к
I5
О)
I4
<и
-0Н о
К о Он
и
а2
ч
К -I ■в* 1 о
я п s О
m
о
(Т5
і н J hl J _ J -Н ГТ-р-і — п рп з
а]
А В ±Std. Dev.
D Е Группы О ±Std. Err.
G Н
□ Mean
ВРТ
ПЦР
Соскоб на энтеробиоз
Копроовоскопия
12,59
I 9,68
0,2
0,2
“I---------------------1------------------1------------------1-------------------1-------------------1------------------1
Рис. 1. Значение эозинофилов периферической крови у обследованных детей.
Примечание: А, В, С, D — возрастные группы I—IV без паразитарной инвазии, Е, F, G, Н — возрастные группы I—IV с паразитарной инвазией
При диагностике энтеробиоза проводили однократные соскобы у 540 детей, острицы диагностированы у 0,2% детей. При исследовании кала на яйца глист у всех обследованных острицы были обнаружены также у 0,2% детей. При проведении ПЦР-диагно-стики кала у 434 пациентов острицы обнаружены у 9,68% детей, при вегетативно-резонансном тестировании (обследовано 135 детей) — у 12,59% (диаг. 3).
В нашем исследовании «золотым стандартом» в диагностике энтеробиоза являлась ПЦР-диагности-ка кала.
0 2 4 6 8 10 12 14 /0
| Копроовоскопия □ пцр
□ Соскоб на энтеробиоз □ ВРТ
Диаг. 3. Частота обнаружения остриц различными методами диагностики
в анализах детей всех возрастных групп составило ниже 8,0х109/л, причем снижение не зависело от наличия или отсутствия паразитарной инвазии у детей (рис. 2).
Одной из актуальных задач в борьбе с паразитарными инвазиями, на сегодня является разработка эффективных, безопасных, недорогих методов лечения гель-минтно-протозойной инвазии у детей. Лечение паразитарных инвазий следует проводить комплексно под контролем исследования кала, так как. целью лечения является эрадикация паразита из кишечника.
В нашей работе проведен сравнительный анализ эффективности лечения лямблиоза различными препаратами. Доля успешной эрадикации паразита при использовании метронидазола составила 58%, макми-рора (нифурателя) — 53%, немозола (албендазола) — 50%, фуразолидона — 20%.
До сих пор проблемой является разработка эффективных лечебных мероприятий в отношении хронически рецидивирующего лямблиоза у детей, когда после курса лечения лямблии обнаруживаются вновь. В нашем исследовании в случаях хронически рецидивирующего лямблиоза у 143 детей были назначены биоре-
Диагностические показатели различных методов обнаружения остриц
Таблица 5
Тест Se Sp -PV +PV test eff.
ВРТ 57,14% 93,2% 94% 53% 88,88%
Копроскопия Соскоб на энтеробиоз
Все показатели менее 1% Все показатели менее 1%
Как видно из таблицы 5, копроскопический метод диагностики энтеробиоза и однократные соскобы на энтеробиоз не имеют диагностической значимости в диагностике энтеробиоза у детей. В то же время, метод ВРТ обладает высокой специфичностью (93,2%) и точностью теста (88,88%) в диагностике энтеробиоза.
В литературе есть указания на то, что дети с иммуно-дефицитными состояниями имеют более высокий риск паразитарной инвазии. В нашем исследовании мы проанализировали клинический анализ крови обследованных детей на наличие выраженной лейкопении, как одного из показателей иммунологической недостаточности. Значение лейкоцитов периферической крови
зонансные препараты —танаксал с парауолнатом или инверсионный нозод лямблий (предварительно тестированные гомеопатические препараты) с положительным эффектом. Эрадикация простейших при использовании танаксала с парауолнатом оказалась успешной в 47,5% случаев. При лечении хронически рецидивирующего лямблиоза инверсионным нозодом лямблий эффективность терапии еще выше и составила 71,95% (различия между эффективностью данных методов лечения статистически значимы (р<0,01%)).
В лечении нематодозов мы использовали препараты пирантел, мебендазол (вермокс). При лечении аскаридоза — у 4 детей применялся вермокс, у 1 ребен-
'Ь 8,5 §,8,0 1 7,5
1 7,0 f 6,5
I»
я се
й 5,5 § 5,0 Ч 45
’ ABCDEFGH Группы
□Z ±Std. Dev. □ ±Std. Err. □ Mean
Рис. 2. Значение лейкоцитов периферической крови у обследованных детей.
Примечание: А, B, C, D — возрастные группы I—IV без паразитарной инвазии, E, F, G, H — возрастные группы I—IV с паразитарной инвазией
ка — пирантел; при лечении энтеробиоза 22 ребенка получали вермокс, 20 детей — пирантел. Данные препараты оказались эффективными у всех детей с нема-тодозами.
Выводы: 1. Для детей с паразитарной инвазией наиболее характерными клиническими проявления-
ми являются жалобы на тошноту и боли в околопупо-чной области.
2. Количество эозинофилов в периферической крови у обследованных детей во всех возрастных группах было в пределах нормы и существенно не отличалось от количества эозинофилов у детей с подтвержденной гельминтно-протозойной инвазией и у детей без паразитарной инвазии.
3. Метод копроовоскопии без использования консерванта для диагностики лямблиоза мало информативен, что не позволяет использовать его в широкой практике. Наиболее информативными в диагностике лямблиоза оказались метод исследования кала с консервантом Барроуза и метод вегетативно-резонансного тестирования (ВРТ).
4. Вегетативно-резонансное тестирование (ВРТ) является неинвазивным высокоинформативным, удобным и недорогим методом диагностики гель-минтно-протозойной инвазии у детей. В диагностике энтеробиоза и аскаридоза метод ВРТ имел высокую диагностическую значимость наряду с методом полимеразной цепной реакции.
5. Стандартное медикаментозное лечение лямблио-за было эффективным лишь у 20-58% детей. При лечении хронически рецидивирующего лямблиоза у 143 детей максимальной эффективностью обладал инверсионный нозод лямблий (71,95%).
6. Лечение аскаридоза и энтеробиоза препаратами пирантел и мебендазол (вермокс) оказалось эффективным у всех детей.
Литература
1. Поляков В.Е., Лысенко А.Я. Гельминтозы у детей и подростков. — М. — Медицина — 2003. — с. 14-29.
2. Savioli L., Gabrielli A.F., Ramsan M. et al. Soil-transmitted helminths and haemoglobin status among Afghan children in World Food Programme assisted schools. // J. Helminthol. — 2005. — Vol. 79 (4). — P. 381-384.
3. Chan M.S. The global burden of intestinal nematode infections — fifty years on. // Parasitol. Today — 1997. — Vol. 13 (11) — P. 438-443.
4. Онищенко Г.Г. О мерах по усилению профилактики паразитарных болезней в России. // Медицинская паразитология. — 2003. — № 3 — с. 3-7.
5. Сергиев В.П. Паразитарные болезни сегодня и завтра.// Качество жизни. Медицина — 2004. — с. 10-15.
6. Дарченкова Н.Н., Романенко Н.А., Чернышенко А.И. Современная ситуация по распространению аскаридоза в Российской Федерации. // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2006. — № 4. — с. 40-43.
7. Тимченко В.Н., Леванович В.В., Абдукаева Н.С., Васильев В.В., Михайлов И.Б. Паразитарные инвазии в практике детского врача. — СПб. — ЭЛБИ — 2005. — с. 60-68.
8. Gilman R.H., Brown K.H., Visvesvara G.S. et al. Epidemiology and serology of Giardia lamblia in a developing country: Bangladesh. // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. — 1985. — Vol. 79. — P. 469-473.
9. Александрова В.А. Клинические лекции по педиатрии. — Санкт-Петербург. — «Диля» — 2004. — с. 414.
10. Guerreiro N.M., Herrera P.M., de Escalona L. et al. Giardia lamblia: comparison of two diagnostic methods and evaluation of response to treatment with metronidazole. // Gen. — 1991. — Vol. 45 (2). — P. 105-110.
11. Thompson R.G., Karandikar D.S., Leek J. Giardiasis. An unusual cause of epidemic diarrhea. // Lancet — 1974. — P. 615-616.
12. Rendtorff R.C. The experimental transmission of human intestinal protozoan parasites. II. Giardia lamblia cysts given in capsules. // Amer. J. Hyg. — 1954. — Vol.59. — P. 209-220. 10
13. Burke J.A. The clinical and laboratory diagnosis of giardiasis. // Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. — 1977. — Vol. 7. — P. 372-391.
14. Paerregaard A., Kjelt K., Krasilnikoff P.A. The diagnosis of childhood giardiasis. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 1990. — Vol. 10. — P. 275.
15. Wolfe M.S. Giardiasis. // Clin. Microbiol. Rev. — 1992. — Vol. 5 (1). — P.93-100.
16. Suzuki H.U., de Morais M.B., Medeiros E.H. et al. Diagnosis limitations of the isolation of trophozoites of Giardia lamblia in duodenal aspirates. // Arg. Gastroenterol. — 1994. — Vol. 31 (2). — P. 69-74.
17. Черкасский Б.Л. Инфекционные и паразитарные болезни человека. // М.Медицинская газета. -1994. — с. 371-372.
18. Flanagan P.A. Giardia diagnosis, clinical course and epidemiology. A review.// Epidemiol. Infect. — 1992. — Vol. 109. — P. 1-22.
19. Hill D.R. Giardiasis. Issues in diagnosis and management. // Infect. Dis. Clin. North. Am. — 1993. — Vol.7 (3). — P. 503-525.
20. Thacker S.B., Simpson S., Gordon TJ. et al. Parasitic disease control in a residential facility for the mentally retarded. // Am. J. Public. Health. — 1979. — Vol. 69. — P. 1279-1281.
21. Danciger M., Lopez M. Numbers of Giardia in the feces of infected children. // Am. J. Trop. Med. Hyg. — 1975. — Vol. 24. — P. 237-242.
22. Поляков В.Е., Иванова И.А., Казакова С.И. Лямблиоз у детей и подростков. // Российский медицинский журнал. -2004. — №6. — с. 47-50.
23. Carnaby S., Ketelaris P.H., Neem A., Farthing M.J.G. Genotypic heterogeneity within Giardia lamblia isolates demonstrated by M13 DNA fingerprinting.// Infect. Immun. — 1994. — Vol. 62. — P. 1875-1880.
24. Majewska A.C., Kasprzak W., De Jonckheere J.F., Kaczmarek E. Heterogeneity in the sensitivity of stocks and clones of Giardia to metronidazole and ornidazole.// Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. — 1991. — Vol. 85. — P. 67-69.
25. Запруднов А.М. Лекарственные средства в детской гастроэнтерологии. — М.: Медицина, 1997. -164 с.
26. Озерецовская Н.Н. Современные проблемы терапии гельминтозов.//мед. паразитология. — 1975. — 33. — с. 271-276.
27. Lohiya G.S., Tan-Figueroa L. et al. Epidemiology and control of enterobiasis in a developmental center. // West. J. Med. — 2000. — Vol. 172 (5). — P. 305-308.
28. Saiki R.K., Scharf S., Faloona F., Mullis K.B. et al. Enzymatic amplification of beta-globin genomic sequences and restriction site analysis for diagnosis of sickle cell anemia. // Science. — 1985. — Vol. 230 (4732). — P. 1350-1354.
29. Mullis K., Faloona F., Scharf S. et al. Specific enzymatic amplification of DNA in vitro: the polymerase chain reaction. // Cold. Spring. Harb. Symp. Quant. Biol. — 1986. — Vol. 51. — P263-273.
30. Zhu X., Chilton N.B., Jacobs D.E. et al. Characterisation of Ascaris from human and pig hosts by nuclear ribosomal DNA sequences. // Int. J. Parasitol. — 1999. — Vol. 29 (3). — P. 469-478.
31. Gasser R.B., Rossi L., Zhu X. Identification of Nematodirus species (Nematoda: Molineidae) from wild ruminants in Italy using ribosomal DNA markers. // Int. J. Parasitol. — 1999. — Vol.29 (11). — P. 1809-1817.
32. Zhang L., Gasser R.B., Zhu X., McManus D.P. Screening for different genotypes of Echinococcus granulosus within China and Argentina by single-strand conformation polymorphism (SSCP) analysis. // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. — 1999. — Vol. 93 (3). — P. 329-334.
33. Готовский Ю.В. Резонансно-частотная диагностика и терапия грибков, вирусов, бактерий, простейших, гельминтов. Метод. Реком. / Ю.В.Готовский, Л.Б.Косарева, Л.А.Фролова. — М.: «Имедис», 2000. — 70 с.
34. Готовский Ю.В. Особенности биологического действия физических факторов малых и сверхмалых интенсивностей и доз. / Ю.В.Готовский, Ю.Ф.Перов. — М.:«Имедис», 2000. — 192 с.
35. Электропунктурный вегетативный резонансный тест.//под ред. А.М.Василенко, Ю.В.Готовский, Е.Е.Мей-зеров, Н.А.Королева, В.С.Каторгин. — Метод. Реком. №99/96. — М.: МЗ РФ, ИПЦ ТМГФ, 2000. — 27 с.
