CC BY
55
Информация об авторах: 664046, Иркутск, ул. Байкальская, 118, МУЗ «Клиническая больница №1 г. Иркутска», кафедра общей хирургии, тел. (3952) 228829, e-mail: BVA555@yandex.ru, Пинский Семён Борисович - профессор, д.м.н., Белобородов Владимир Анатольевич - заведующий кафедрой, профессор, д.м.н.
© АСНЕР Т.В. - 2010
СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕБЮТА УРОГЕННОГО РЕАКТИВНОГО АРТРИТА В ГРУППЕ НЕГОНОКОККОВЫХ УРЕТРИТОВ
Т.В. Аснер
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н., проф. Ю.А. Горяев)
Резюме. В статье по данным сравнительных исследований, выполненных с интервалом в более чем 15 лет, проведено изучение особенностей дебюта урогенных реактивных артритов в группе больных негонококковыми уретритами. Сделан вывод о том, что в целом дебюты протекают в настоящее время аналогично.
Ключевые слова: реактивные артриты, негонококковые уретриты, клиника, современные аспекты, дебют заболевания.
MODERN FEATURES OF DEBUT OF UROGENIC REACTIVE ARTHRITIS IN GROUP OF NON-GONOCOCCAL URETHRITIS
T.V. Asner (Irkutsk State Medical University)
Summary. In article modern data of debuts and clinical picture of urogenic reactive arthritis in group of non-gonococcal urethritis is presented.
Key words: reactive arthritis, clinical picture, modern aspects, debut of disease, non-gonococcal urethritis.
Проблема реактивных артритов (РеА) сохраняет свою актуальность в связи с высокой распространённостью в популяции заболеваний, передающихся половым путём (в частности - негонококковых уретритов), и кишечных инфекций.
Заболеваемость реактивными артритами в нашей стране на протяжении последних лет остается достаточно высокой. По данным официальной государственной статистики Минздравсоцразвития РФ, с 1999 по 2005 год абсолютная заболеваемость ими возросла с 43,0 до 50,0 на 100 тыс., увеличившись с впервые установленным диагнозом с 18,0 до 19,0 на 100 тыс. населения (Фоломеева О.М. и соавт., 2007).
В последние годы отмечается изменение особенностей клиники РеА. В связи с этим целью нашего исследования стало изучение особенностей клинического течения дебюта урогенного РеА на современном этапе.
Материалы и методы
Проведено изучение особенностей дебюта уро-генного РеА у больных, которые наблюдались нами в 1982-1984 годах, - группа 1 (п=24) и у больных, которые наблюдались нами в 1999-2001 годах, - группа 2 (п=6). Больные дали добровольное информированное согласие на участие в работе.
Подбор больных осуществлялся на базе Иркутского городского ревматологического центра МУЗ «Клинической больницы №1 г. Иркутска», кожновенерологического диспансера г. Иркутска и Центра урогенитальных инфекций Иркутского государственного медицинского университета.
Диагноз НГУ выставлялся согласно критериям ВОЗ (1984): жалобы на выделения из уретры, жжение при мочеиспускании или зуд в дистальном участке уретры. При этом у всех больных отсутствовало инфицирование N. gonorrheae.
Диагноз урогенного РеА выставлялся по критериям Американской ревматологической ассоциации: серонегативный асимметричный артрит, уретрит или церви-цит; воспалительные изменения глаз; поражения кожи и слизистых.
Работа выполнялась с использование стереотипной анкеты, содержащей сведения социально-
демографического характера (пол, возраст, социальный статус), а также клинического (характер суставного синдрома, поражения мягких тканей и т.д.), лабораторно и инструментального исследований.
Данные представлялись в виде абсолютных и относительных величин (последние с 95% доверительными интервалами - ДИ). Учитывая малый объём выборки во 2-й группе, для оценки ДИ использовалась поправка Йейтса. Для оценки различий применялся г-критерий. Критический уровень значимости при проверке гипотез - р=0,05.
Результаты и обсуждение
Средний срок артрита в 1-ой группе составил - 4,1 месяца, во 2-ой - 3,4 (р>0,05).
Установлено, что в целом клиническая картина дебюта урогенных РеА как в 1, так и во 2 группах схожа по суставным проявлениям (табл. 1), но имеются и некоторые различия, касающиеся внесуставных признаков (табл. 2). В большинстве случаев в обеих группах дебют заболевания был представлен полной триадой или тетрадой признаков, включая наличие глазного и/ или кожного синдрома, что указывает на полиморфизм клинической картины урогенного РеА у больных негонококковыми уретритами, который сохраняется в динамике.
Поражения глаз в дебюте были представлены, как правило, конъюнктивитом, эписклеритом, но никогда не было увеита. Кожные проявления представлены преимущественно цирцинарным баланитом, в меньшей степени подногтевым гиперкератозом, гиперкератозом подошв.
Обращает внимание, что в 1 исследовании (табл. 2) значительно реже были поражения внутренних органов, чем во 2, в частности, вовлечение сердца (12,5% и 100%, соответственно) и подмышечные лимфаденопа-тии (12,5% и 66,6%, соответственно).
Патологические изменения в сердце были представлены чаще всего синусовой тахикардией, экстрасисто-лией, преимущественно суправентрикулярной, неприятными ощущениями в области сердца, изменениями на ЭКГ в виде уплощения зубца Т в левых грудных отведениях, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса.
Таблица 1
Клиническая характеристика суставного синдрома у больных урогенными РеА, выявленными в дебюте болезни
Симптомы Группы больных р
1 (п=24) 2 (п=6)
и ^ бе ач относит., % [95% ДИ] и ^ бе ач относит., % [95% ДИ]
Моноартикулярное поражение суставов 4 16,6 [4,7-33,7] 1 16,6 [1,2-40,7] >0,05
Олигоартикулярное поражение суставов 12 50,0 [30,0-70,0] 4 66,6 [18,8-97,8] >0,05
Полиартикулярное поражение суставов 5 20,8 [7,3-38,9] 1 16,6 [1,2-40,7] >0,05
Подпяточный и ахиллобурсит в сочетании с артритом 6 25,0 [4,7-33,7] - - >0,05
Подошвенный фасциит в сочетании с артритом 6 25,0 [7,7-42,3] - - >0,05
Лестничное поражение суставов 10 41,6 [21,9-61,3] 1 16,6 [1,2-40,7] 0,492
Сосискообразная дефигурация пальцев стоп 4 16,6 [4,7-33,7] 1 16,6 [1,2-40,7] >0,05
Поражение коленных суставов 13 54,2 [34,3-74,1] 6 100 [59,3-100,0] 0,108
Поражение голеностопных суставов 3 12,5 [4,7-33,7] 3 50,0 [2,2-81,2] 0,138
Поражение тазобедренных суставов 1 4,2 [2,6-28,3] 0 - >0,05
Мелкие суставы кистей асимметричное поражение 2 8,3 [0,8-22,3] 1 16,6 [1,2-40,7] >0,05
Мелкие суставы стоп асимметричное поражение 3 12,5 [4,7-33,7] 1 16,6 [1,2-40,7] >0,05
Локтевые суставы 3 12,5 [4,7-33,7] 1 16,6 [1,2-40,7] >0,05
Боли в мышцах 8 33,3 [14,4-52,2] 1 16,6 [1,2-40,7] >0,05
Атрофия мышц 1 4,2 [2,6-28,3] 1 16,6 [1,2-40,7] >0,05
Сакроилеит клинический 10 41,6 [21,9-61,3] 33,3 [0-59,6] >0,05
в т.ч. односторонний 10 41,6 [21,9-61,3] 1 16,6 [1,2-40,7] >0,05
в т.ч. двусторонний 0 0 [0,0-3,9] 1 16,6 [1,2-40,7]
Подтверждение рентгенологически в том числе: 11(16) 68,8 [50,3-87,3] 1(3) 33,3 [0-59,6] > 0,05
-односторонний 9 (16) 56,3 [4,7-33,7] 1(3) 33,3 [0-59,6] > 0,05
-двусторонний 2 (16) 12,5 [4,7-33,7] - - > 0,05
Дорсалгии в поясничнокрестцовом отделе позвоночника 15 62,5 [43,1-81,9] 4 66,6 [18,8-97,8] >0,05
В грудном отделе - - 1 16,6 [1,2-40,7]
Изолированный сакроилеит, подтверждён рентгенологически 2 8,3 [0,8-22,3] - - >0,05
Изолированное поражение параартикулярных тканей 1 4,2 [0,0-15,6] - - >0,05
Исходя из представленной клинической картины как в 1, так и во 2 исследованиях, можем говорить о клинических особенностях дебюта урогенных реактивных артритов, выявленных в группе повышенного риска.
Дебют урогенных артритов, выявленных у больных НГУ, не является сложным в диагностическом плане. Чаще он проявляется полной триадой или тетрадой признаков, включая кожный и глазной синдромы.
Преимущественно поражаются суставы ног, в первую очередь коленные и голеностопные. Примерно у 1/5 больных могут вовлекаться мелкие суставы стоп и кистей, но это всегда асимметричное вовлечение, как правило, осевых суставов, что придает им характерный вид “сосиски” или псевдоподагрического пальца (при поражении первого пальца стопы). Изредка, примерно у 1/6 части больных вовлекаются средние суставы рук - локтевые, иногда симметрично, по типу периартрита. Крайне редко вовлекаются тазобедренные суставы.
Примерно у трети больных возникают мышечные боли и у 4-16% больных мышечные атрофии. Характерным является и то, что мышечные атрофии, даже при нерезко выраженном синовите и относительно сохраненной функции суставов, наступают довольно рано.
Более чем у трети (41-33%) больных уже в дебюте возникает сакроилеит, как правило, односторонний, встречается и двухсторонний. Характерным является то, что уже в сроки заболевания до 6 месяцев он подтверждается рентгенологически. Вероятнее всего, это зависит от длительности уретрита. Так в 1 исследовании, когда длительность уретрита в среднем была более двух лет и значительно превышала таковую во 2 исследовании (в среднем - 11,8 мес.), сакроилеит подтверждался рентгенологически в 50% случаев. По-видимому, длительный воспалительный процесс в мочеполовом тракте приводит к изменениям в сакроилеальных сочленениях, которые зачастую не проявляют себя клинически, хотя больные испытывают болезненные ощущения в крестце, но не обращаются по поводу болей, снимая их самостоятельно.
Дорсалгии в поясничнокрестцовом отделе позвоночника выявлены более чем у 60% больных в дебюте урогенного РеА.
Суставному синдрому в обоих исследованиях чаще всего предшествовал уретрит хла-мидийной этиологии (54,1% и 66,6%, соответственно), включая и микст-уретрит в сочетании с уреаплазмами и трихомо-надной инфекцией. Во 2 исследовании микст-инфекция наблюдалась несколько чаще, что отображает в целом тенденцию современных уретритов, среди которых смешенная хлами-дийная инфекция встречается чаще, чем это было 15 лет назад и является фактором риска этого заболевания.
В дебюте суставного синдрома значимо реже (р < 0,05), чем у больных с затяжным и хроническим течением артрита выявлялись изолированный урогенитальный хламидиоз и простатит, средняя продолжительность уретрита была меньшей.
Начало заболевания чаще постепенное, острое встречалось примерно в трети случаев. Для острого начала больше характерен полиартикулярный тип вовлечения суставов, полная триада или тетрада, асимметричное вовлечение мелких суставов стоп и кистей, поражение внутренних органов. Приводим пример подобного острого дебюта заболевания.
Больной П., 28л., обратился в кожно-венерологический диспансер в сентябре 1999 г. с жалобами на светлые выделения из уретры, чувство легкого жжения при мочеиспускании, появились после связи с новым половым партнером. При обследовании методом прямой имму-
ном и нижнегрудном отделах позвоночного столба, положительные симптомы Кушелевского-1, 3 с обеих сторон. Увеличение и небольшая болезненность подмышечных лимфоузлов с обеих сторон. В сердце: снижение звучности I тона на верхушке, синусовая тахикардия, не соответствующая лихорадке. Гиперемия век, в углах глаз патологические выделения.
Дополнительные обследования: в
анализе крови - увеличенная СОЭ до 28 мм/ч, в остальном - без изменений, СРБ 4+, ревматоидный фактор в латекс-тесте и реакции Ваалер-Роузе отрицателен. В анализе мочи - изменений нет. Исследована иммунограмма, в которой выявлено: недостаточности бактери-цидности фагоцитов и синтеза ^ А; реактивное усиление антителогенеза за счет ^ О. Рентгенологических признаков сакроилеита - нет, рентгенограммы стоп и кистей патологических изменений не выявили. При осмотреуро-лога выявлены признаки простатита, цирцинарного баланита. Осмотр окулиста: катаральный конъюнктивит. Сопутствующее заболевание: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, фаза ремиссии.
Проведено лечение в ревматологическом отделении, где больной принимал нестероидные противовоспалительные препараты под прикрытием ингибиторов протонной помпы; внутрисуставно глюкокортикостероиды; физиопроцедуры, ЛФК, массаж, проведен курс антибиотико-терапии (азитромицин - по 1,0 с интервалом в 7 дней (1, 7, 14 дни); затем в связи с сохраняющимися признаками уретрита - доксициклин по 0,2 г. в день на 3 недели). Лечение протекало с переменным успехом, атака затянулась более чем на 6 месяцев с вовлечением новых суставов. В связи с затянувшейся атакой в качестве препаратов 2 ряда был назначен сульфасалазин по 2,0 в сутки, на который у больного возникли диспепсические расстройства, появилась лихорадка, препарат был отменен. Другие препараты 2 ряда не назначались из-за опасности побочных эффектов, учитывая, что все они обладают цитостатическим эффектом, а у больного имел место иммунодефицит - снижение ^ А; учитывалось также то, что четко разработанных методов применения так называемой базисной терапии дляуро-генного РеА нет.
Данный случай показателен как пример острого постхламидийного РеА на фоне иммунодефицита -снижения ]£; А, вероятно, обусловленного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, урогенные РеА в группе больных негонококковыми уретритами в настоящее время имеют аналогичную клиническую картину дебюта, однако частота вовлечения внутренних органов оказывается несколько меньшей.
2. Аснер Т.В., Калягин А.Н. Современные аспекты уроген-ных реактивных артритов (эпидемиология, патогенез и клиника). // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2010. - Т. 92. №1. - С.133-136.
3. Бельгов А.Ю. Реактивные артриты: диагностика и лечение // Лечебное дело. - 2009. - №2. - С.45-53.
Информация об авторах: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, тел. (3952) 229933,
Аснер Татьяна Викторовна - доцент, к.м.н.
нофлюоресценции выявлен урогенитальный хламиди-оз, назначена антибактериальная терапия. На фоне антибактериальной терапии через 2 недели от начала уретрита появились боли и припухлость в левом голеностопном суставе, боли носили преимущественно нагрузочный ритм, через несколько дней присоединились боли и припухлость в коленных суставах, затем в лучезапят-ных, в межфаланговом суставе 4 пальца правой стопы, в проксимальном межфаланговом суставе 3 пальца правой кисти. В них ритм болей носил преимущественно нагрузочный характер, скованности по утрам не было. Одновременно с суставным синдромом появилась лихорадка, вначале субфебрильная, затем достигала фебрильных значений. Через несколько дней стали появились боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, чуть позже - в шейном и грудном; в грудном - иногда ночью. Почти одновременно с суставным синдромом появились зуд, рези в глазах, слизисто-гнойные отделяемы по утрам, покраснение век. Отмечает, что рецидивирующий конъюнктивит был в детстве, чем лечился - не помнит.
При осмотре: походка слегка изменена из-за болезненности в левом голеностопном, коленных суставах. Нерезко выраженная припухлость в левом голеностопном, коленных, проксимальном межфаланговом суставах 3 пальца правой кисти, болезненность их при пальпации, небольшое ограничение подвижности в этих суставах. Атрофия бедренных мышц с обеих сторон. Болезненность по ходу остистых отростков в пояснич-
ЛИТЕРАТУРА
1. Агабабова Э.Р., Сидельникова С.М., Шубин С.В. Диагностика и лечение урогенных артритов: Метод. рекомендации / Под ред. В. А. Насоновой. - М.: Минздрав СССР, 1984. - 22 с.
Таблица 2
Клиническая картина внесуставных проявлений у больных урогенными РеА, выявленных в дебюте болезни
Симптомы Группы больных р
1 (п=24) 2 (п=6)
и ^ бе ач относит.,% [95% ДИ] и ^ бе ач относит., % [95% ДИ]
Поражение сердечнососудистой системы 3 12,5 [4,7-33,7] 6 100 [59,3-100,0] <0,001
Лимфаденопатия 3 12,5 [4,7-33,7] 4 66,6 [18,8-97,8] 0,024
Поражение глаз: - коньюнктивит 6 25,0 [7,7-42,3] 2 33,3 [0-59,6] >0,05
-эписклерит 1 4,2 [2,6-28,3] - 9,2 [9,0-22,6] >0,05
-увеит - - 1 16,6 [1,2-40,7]
Поражение кожи 10 41,7 [21,9-61,3] 4 66,6 [18,8-97,8] >0,05
Цирцинарный баланит 1 4,2 [2,6-28,3] - 9,2 [9,0-22,6]
Подногтевой гиперкератоз 5 20,8 [7,3-38,9] 2 33,3 [0-59,6] >0,05
Гиперкератоз подошв 4 16,6 [4,7-33,7] - 0 [0,0-40,7] >0,05
Начало заболевания острое, лихорадка 8 33,3 [14,4-52,2] 1 16,6 [1,2-40,7] >0,05
Начало заболевания постепенное 16 66,6 [47,7-85,5] 5 83,3 [40,4-100,0] >0,05
Полная триада или тетрада признаков 15 62,5 [43,1-81,9] 5 83,3 [40,4-100,0] >0,05
Неполная триада или тетрада признаков 9 37,5 [19,9-59,1] 1 16,6 [1,2-40,7] >0,05
