CC BY
133Современные неинвазивные методы
измерения артериального давления
для диагностики артериальной
гипертонии и оценки
эффективности лечения*.
Часть 3. Суточное мониторирование АД (СМАД)
А.Н. Рогоза, Е.В. Ощепкова
СМАД при динамическом наблюдении за пациентами
Процедура СМАД сопряжена с дискомфортом пациентов и не должна применяться без наличия объективных показаний. Решение о повторном мониторировании должно основываться прежде всего на клинической целесообразности, однако косвенными показаниями для него могут стать такие факторы, как повышенная лабильность АД, неадекватный ответ на терапию, неблагоприятный профиль факторов риска, а также потребность особенно тщательного контроля АД, например при сочетании АГ с диабетом, заболеванием почек или тяжелыми формами других сердечно-сосудистых заболеваний.
У пациентов с "маскированной" гипертонией (в том числе и "гипертони-
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ, Москва. Анатолий Николаевич Рогоза -
докт. биол. наук, профессор, рук. отдела новых методов диагностики.
Елена Владимировна Ощепкова -
докт. мед. наук, профессор, рук. лаборатории профилактики артериальной гипертонии.
* Окончание. Начало см. Атмосфера. Кардиология. 2008. № 1. С. 2-7; № 2. С. 10-16; № 4. С. 15-22.
ей рабочего дня") как диагностика АГ, так и оценка эффективности проводимой терапии должны проводиться только с использованием СМАД.
У пациентов с установленной "гипертонией белого халата" (ГБХ) желательно подтверждение диагноза при повторном СМАД с интервалом в 3-6 мес, поскольку имеются данные об отрицательной динамике с формированием устойчивой гипертензии в течение 6 мес.
При подтвержденной ГБХ общим правилом должно быть повторное проведение СМАД не реже чем раз в год, а в случаях сохраняющегося нормального суточного профиля АД, мало изменяющегося в динамике, интервал может быть увеличен до 2 лет. Однако для пациентов с ГБХ с неблагополучным профилем факторов риска ССО СМАД может быть рекомендовано с интервалом в 6 мес для своевременного выявления формирующейся ги-пертензии и начала адекватной анти-гипертензивной терапии.
Частота проведения повторных СМАД для оценки эффективности антигипертензивной терапии зависит от тяжести АГ и ответа на терапию. Пациентам с тяжелой гипертензией и выраженным поражением органов-мишеней снижение давления проводится относительно быстрым темпом, и на начальном этапе лечения проведение СМАД может потребо-
ваться ежемесячно или даже более часто при смене комбинации лекарственных средств и/или их дозировок. У пациентов с мягкой АГ без поражения органов-мишеней для оценки достигнутого эффекта или необходимости коррекции терапии проведение СМАД достаточно с интервалом в 6 мес.
Оценку эффективности лечения пациентов с выраженной реакцией на "белый халат" необходимо проводить только по контролем СМАД, так как клиническое АД может существенно завышать истинный уровень АД. Частота повторных СМАД должна определяться ответом на лечение, стабильностью контроля АД и общим профилем риска сердечно-сосудистых осложнений.
Частота проведения повторных СМАД зависит от тяжести АГ, степени сердечно-сосудистого риска, выраженности патологических изменений СПАД, необходимости контроля СПАД в процессе лечения и результатов всесторонней оценки эффективности лечения. У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений частое проведение СМАД следует считать более чем оправданным в целях строгого контроля АД. При низком риске сердечно-сосудистых осложнений целесообразны более редкое монито-рирование или комбинация с самоконтролем АД (СКАД).
Ап > Кардиология 1*2009 23
www.atmosphere-ph.ru
Основанием для повторного СМАД могут служить:
1) подтверждение выраженного нарушения суточного ритма АД, выявленное при первом СМАД;
2) необходимость оценки эффективности антигипертензивной терапии в "трудных случаях": наличие ночной гипертензии, лабильной гипер-тензии, рефрактерности к проводимой терапии.
Показания для повторного СМАД:
• наличие ГБХ;
• наличие "маскированной" АГ;
• оценка эффективности лечения у следующих категорий пациентов:
а) с выраженным "эффектом белого халата";
б) у пожилых пациентов с симптомами ортостатической гипотензии;
в) с преимущественно ночной ги-пертензией;
г) с существенными изменениями терапии;
д) с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений;
е) с сахарным диабетом. Рекомендуемая частота повторных СМАД:
• "гипертония белого халата" (для подтверждения диагноза) - первый год каждые 3-6 мес;
• подтвержденная гипертония белого халата при низком общем риске -каждый год;
• подтвержденная гипертония белого халата при высоком общем риске -каждые 6 мес;
• для определения эффективности терапии:
а) при низком риске, достижении целевых значений АД и отсутствии ПОМ - каждый год;
б) при высоком риске и/или недостижении целевого АД и наличии ПОМ - не реже чем раз в 6 мес.
Для оценки эффективности равномерности антигипертензивного эффекта препаратов может быть использован расчет специальных индексов: соотношения остаточного и пикового эффекта, индекса сглаженности эффекта, индекса нестабильности действия препарата, коэффициента отно-
шений дневного и ночного антигипер-тензивного эффектов.
Показания для использования СМАД при терапии:
• наличие выраженного "эффекта белого халата";
• необходимость определения антиги-пертензивного эффекта в течение всех суток - особенно в ночные часы;
• подозрение на "избыточный" антиги-пертензивный эффект при наличии соответствующей симптоматики (в том числе ятрогенной гипотензии).
Алгоритм совместного использования трех подходов (клиническое АД, СМАД и СКАД) к определению уровня АД в клинической практике Каждый из трех подходов имеет свои методические подходы и трудности, несомненные недостатки и преимущества. Оптимальное сочетание клинического АД, СМАД и СКАД кардинально зависит как от аппаратного обеспечения медицинских учреждений, так и от загруженности врачей и среднего медперсонала.
Клиническое измерение АД. Наиболее доступно и распространено. Имеет доказательную базу для обоснования классификации уровней АД, прогноза рисков, оценки эффективности терапии. При измерении необходимо учитывать следующие ключевые моменты:
1) не менее 2 мин покоя перед началом измерения и обязательные повторные измерения, если первые два измерения сильно отличаются;
2) использовать набор манжет в зависимости от охвата плеча;
3) располагать руку таким образом, чтобы манжета была на уровне сердца;
4) при проблемах с определением пятой фазы тонов Короткова определять АД по четвертой фазе и отражать это в результатах;
5) при первом визите измерять АД на обеих руках;
6) дополнительно измерять АД стоя (на 1-й и 5-й минутах) у пожилых, при наличии диабета, а также у всех
пациентов с симптомами ортостати-ческой гипотензии.
Суточное мониторирование АД (СМАД) и самоконтроль АД (СКАД).
Суточное мониторирование АД (СМАД).
1. Клиническое АД является основным методом стратификации уровня АД и рисков, но применение СМАД дает прогноз сердечно-сосудистых осложнений более точно.
2. Нормальные (должные) величины АД по данным СМАД отличаются от таковых для клинического АД.
3. Применение СМАД наиболее обосновано в следующих случаях:
- повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля;
- высокие значения клинического АД у пациентов с низкими сопутствующими рисками и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней;
- большие отличия АД на приеме и по данным самоконтроля;
- резистентность к комплексной антигипертензивной терапии;
- эпизоды гипотензии, особенно у пожилых и при наличии сахарного диабета;
- АГ у беременных.
Самоконтроль АД (СКАД).
1. СКАД имеет большое клиническое значение и дает более точную информацию о прогнозе сердечно-сосудистых осложнений. Проведение пациентами СКАД необходимо приветствовать, так как метод:
а) дает дополнительную информацию о динамике антигипертензивного эффекта терапии;
б) улучшает приверженность пациентов лечению;
в) в отношении полученных данных об уровне АД меньше сомнений по поводу надежности работы аппарата и условий измерения АД.
2. СКАД не может быть рекомендован, если:
а) он вызывает настороженность у пациента;
б) пациент склонен использовать полученные результаты для самостоятельной коррекции терапии.
N
24 Ая * Кардиология 1*2009
утолят. а^оэриеге-ри. ги
"Гипертония белого халата" (изолированная клиническая гипертония)
Постоянно повышенное АД при клиническом измерении
Поражение органов-мишеней
Нет
Самоконтроль АД
V Нормальное
СМАД
Нормальное
Продолжать контролировать клиническое АД и проводить самоконтроль АД
Да
Повышено
Повышено
Маскированная гипертония (изолированная клиническая нормотония)
Постоянно нормальное АД при клиническом измерении
Поражение органов-мишеней
Начать лечение
Да
Повышено
СМАД
Продолжать контролировать клиническое АД, проводить СМАД или самоконтроль АД
Алгоритм совместного использования трех методов - клинического измерения АД, СМАД и самоконтроля АД.
3. Величины нормальных (должных) величин АД при СКАД отличаются от таковых при СМАД и клиническом измерении АД.
В работах зарубежных ученых [1, 2], а также в рекомендациях Европейского общества по изучению гипертонии 2003 г. [3] сформирован алгоритм совместного использования трех методов измерения АД (схема). В данном алгоритме под самоконтролем
подразумевается получение данных об уровне АД за 7 дней. С учетом нестабильности АД, наличия ритмики у ряда больных предлагается модификация данной схемы путем расширения временного периода измерения АД методом СКАД до 3-4 нед. При наличии ритмических эпизодов в уровне АД рекомендуется проведение СМАД в период наивысшего подъема АД для исключения недооценки степени ги-
пертензии. При отсутствии данных эпизодов следует ориентироваться на вышеуказанную схему.
Список литературы
1. Pickering T., for an American Society of Hypertension Ad Hoc Panel // Amer. J. Hypertens. 1996. V. 9. P. 1.
2. Staessen J.A. et al. // JAMA. 1999. V. 11. P. 539.
3. O'Brien E. et al. // Hypertension. 2003. V. 21. P. 821. é
АТМОСФЕРА
НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ
f
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Нервные болезни"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 80 руб., на один номер - 40 руб.
Подписной индекс 81610.
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Пульмонология и аллергология"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 100 руб., на один номер - 50 руб.
Подписной индекс 81166.
АтшсферА. Кардиология 1*2009 25
www. atmosphere-ph .ru
