CC BY
121Современные неинвазивные методы измерения артериального давления для диагностики артериальной гипертонии и оценки эффективности лечения*.
Часть 2. Метод cамоконтроля артериального давления
А.Н. Рогоза, Е.В. Ощепкова, Е.В. Цагареишеили
Уже более 50 лет назад было хорошо известно, что уровень артериального давления (АД) при самостоятельном измерении пациентом ниже, чем при измерении врачом. Длительное время врачи были весьма осторожными в рекомендациях относительно самоконтроля АД (СКАД) пациентами. Однако интерес к СКАД возрастает. В последние годы метод стал достаточно популярен среди населения, что подтверждается огромными продажами приборов для домашнего использования. В настоящее время метод СКАД признан необходимым элементом контроля АД в рекомендациях российских, европейских и североамериканских специалистов.
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. Анатолий Николаевич Рогоза -докт. биол. наук, профессор, руководитель отдела новых методов диагностики. Елена Владимировна Ощепкова -докт. мед. наук, профессор, зав. лабораторией профилактики артериальной гипертонии. Елена Васильевна Цагареишвили - канд. мед. наук, научный сотрудник лаборатории профилактики артериальной гипертонии.
* Продолжение. Начало см. Атмосфера. Кардиология. 2008. № 1. С. 2-7.
Ограничения массового использования СКАД:
• необходимость обучения пациентов технике измерения АД;
• искажение результатов измерений АД пациентами (может быть преодолено использованием приборов с возможностью распечатывания данных);
• может доставлять беспокойство некоторым пациентам;
• у некоторых пациентов наблюдается излишняя привязанность к измерениям АД;
• многие модели приборов не проходили клинической оценки точности;
• большинство из приборов, проходивших "проверку точности", оказались недостаточно точны (в этом направлении отмечается тенденция к улучшению);
• недостаточно убедительных данных относительно преимуществ использования методики;
• не подходит для пациентов с нарушениями зрения, параличами конечностей и т.д.
Приборы
для самостоятельного измерения АД Типы приборов. Для самостоятельного измерения АД возможно применение разных типов приборов, среди них ртутные сфигмоманометры,
анероидные манометры, электронные полуавтоматические и автоматические приборы.
Ртутные сфигмоманометры наиболее надежны, однако в домашних условиях практически не применяются - они тяжелые, громоздкие, требуют специального обучения пациента для правильного измерения, кроме того, они представляют собой угрозу для окружающей среды в связи с опасностью разлития ртути.
Анероидные приборы широко используются пациентами в домашних условиях. Основными недостатками анероидных приборов являются быстрая утрата точности и необходимость регулярной калибровки. При использовании этих приборов имеется ряд ограничений, связанных с аускульта-тивным методом измерения АД, таких как отсутствие навыка аускультации, неправильное выполнение измерения в связи с отсутствием предварительного обучения медперсоналом, индивидуальные особенности зрения и слуха. Приборы с аускультативным методом измерения АД могут оказаться незаменимыми у пациентов с нарушениями ритма сердца.
Электронные приборы - полуавтоматические и автоматические. Практически все электронные приборы измеряют АД осциллометрическим методом. Среди этой категории измери-
телей - приборы, измеряющие АД на плече, запястье и пальце. Создание полностью автоматических осцилло-метрических аппаратов устранило проблемы, связанные с необходимостью обучения пациента навыкам аус-культации, возможностью неточных измерений АД вследствие снижения зрения и слуха.
Преимущества современных приборов для самоконтроля АД:
• относительно низкая цена;
• отсутствие ошибок, обусловленных субъективным фактором;
• исключаются ошибки типа "предпочтение определенным цифрам";
• обеспечивают хранение или распечатку необходимых для анализа данных:
1) величин систолического (САД), диастолического (ДАД), среднего АД;
2) частоты сердечных сокращений (ЧСС);
3) даты и времени измерения;
4) необходимых для построения графиков АД и ЧСС;
• обеспечивают хранение архива в электронной форме и быструю пересылку данных.
Клиническая верификация приборов для СКАД. Несмотря на большое разнообразие приборов для СКАД, для использования рекомендуются только те приборы, которые успешно прошли клиническую верификацию, которая в настоящее время выполняется по трем стандартным протоколам - ММ!/АЫ8! (США), ВИЭ (Великобритания) и ЕЭИ 2001 (европейский, разработан специалистами Европейского общества изучения гипертонии). Список приборов, успешно прошедших клиническое тестирование по этим протоколам, приводится и регулярно обновляется на сайте www.dableducational.org (таблица).
Наиболее надежными считаются приборы, предназначенные для измерения АД на плече, при этом размер манжеты должен соответствовать окружности плеча больного. Использование полуавтоматических электронных приборов не устраняет необходимость самостоятельного нагнетания воздуха в манжету, что само по се-
Результаты проверки точности приборов для СКАД
Приборы для СКАД с плечевой манжетой Результаты тестирования
A&D UA-631 (UA-779 Life Source) Прошел одно успешное тестирование на точность
A&D UA-705 Прошел одно успешное тестирование на точность
A&D UA-767 Прошел одно успешное тестирование на точность
A&D UA-774 (UA-767 Plus) Прошел два успешных тестирования на точность
A&D UA-787 Прошел одно успешное тестирование на точность
Colson MAM BP3AA1-2 Прошел одно успешное тестирование на точность
Microlife BP 3AC1-1,2 (PC) Прошел одно успешное тестирование на точность
Microlife BP 3BTO-A Прошел одно общее испытание и три испытания среди беременных
Microlife RM 100 Алгоритм работы, аналогичный Microlife BP 3BTO-A
Microlife BP 3AG1 Алгоритм работы, аналогичный Microlife BP 3BTO-A
Microlife BP 3BT0-1 Алгоритм работы, аналогичный Microlife BP 3BTO-A
Microlife BP 3BT0-A(2) Алгоритм работы, аналогичный Microlife BP 3BTO-A
Microlife BP 3BT0-AP Алгоритм работы, аналогичный Microlife BP 3BTO-A
Microlife BP A 100, 100 Plus Прошел одно успешное тестирование на точность
Microlife WatchBP Прошел одно успешное тестирование на точность
Omron 705IT Прошел два успешных тестирования на точность
Omron M5-I Прошел одно успешное тестирование на точность
Omron M6 Прошел два тестирования, одно из них успешное
Seinex SE-9400 Прошел одно успешное тестирование на точность
бе может привести к завышению систолического и диастолического АД на 10-15 мм рт. ст. Эта проблема решается использованием автоматических приборов, которые обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха из манжеты, они более удобны для пациента.
В большинстве современных приборов заложены "интеллектуальные" алгоритмы, одним из компонентов которых является автоматическое определение оптимального уровня компрессии уже в ходе первого измерения (например, тонометры Отгоп с системой ^еШвепве), что повышает точность измерения и исключает чрезмерное пережатие сосудов плеча. Также важно отметить, что эти приборы более успешно используются у пациентов с выраженными нарушениями ритма сердца, так как улавливают сниженную пульсовую волну. Для повышения точности измерения АД у данной категории пациентов в некоторых приборах фирмы МюгоМе применена также технология МАМ, предполагающая автоматическое проведе-
ние трех-четырех измерении с последующим усреднением "наиболее надежных" значении АД.
Новинкой последних лет являются также манжеты с расширенным диапазоном охвата руки. Для манжет "E-cuff" (A&D) это окружности руки от 17 до 32 см, для манжет "comfort cuff" (Omron) - окружности от 22 до 42 см. Последняя имеет пластичный каркарс и особое строение внутреннеи камеры, что позволяет более равномерно создавать давление на ткани плеча и минимизирует болезненные ощущения.
Отметим, что большинство из приведенных в таблице моделей подтвердили точность при тестировании в группе взрослых пациентов. В этом отношении выделяются специальные модели фирмы Microlife, дополнительно верифицированные в группе беременных.
С точки зрения практического использования и надежности получаемых результатов наиболее оптимальными для самостоятельного измерения АД являются осциллометрические автоматические аппараты с плечевой
мм рт. ст.
О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Дни
Рис. 1. Динамика АД в течение 14 нед у больной АГ (больная Я.) при подборе антигипертензивной терапии (данные получены через Интернет). Точками представлены средние за сутки значения САД, сплошная линия отражает динамику САД, выявляемую после усреднения САД за неделю.
манжетой, предпочтительно с возможностью запоминания, хранения, распечатывания и дистанционной передачи данных, успешно прошедшие клиническую верификацию на точность.
Приборы для измерения АД на запястье привлекают пациентов легкостью, компактностью и лучшей переносимостью процедуры измерения при высоком уровне АД, но они менее точны, чем их аналоги, использующие плечевую манжету. Большинство приборов с расположением манжеты на запястье имеют более низкую точность измерения. Однако в последние годы были созданы удачные модели: Omron 637IT Omron R5-I, Omron R7, Citizen CH-656C, Braun PrecisionSensor BP2550 (UG), Braun BP 3550, Braun BP VitalScan Plus 1650 с достаточной точностью измерения (www.dableducational.org). Точность при измерении АД "запястными" приборами зависит от правильного положения руки во время измерения. Последние модели приборов стали оснащаться специальными датчиками положения руки (например, Advanced Positioning Sensor - APS в приборах Omron), блокирующими начало измерения до правильного размещения прибора относительно уровня сердца, что повысило точность измерения. В целом, несмотря на более низкую точность по сравнению с плечевыми измерителями, эти приборы при строгом соблюдении инструкции
и достаточном опыте использования рассматриваются как приборы выбора при необходимости измерений в условиях рабочего дня, во время поездки и других нестационарных ситуациях, при большой окружности плеча, а также при плохой переносимости компрессии плеча.
Приборы для измерения АД на пальце еще менее точные, чем запястные приборы, что обусловлено значительной удаленностью артерий пальца от сердца и крупных артерий.
Использование СКАД в дистанционно-консультативной практике
Первые данные о медицинских проектах по оценке возможностей дистанционной передачи данных СКАД (телемониторинг АД) были представлены в печати еще в 1996 г Было отмечено, что у пациентов с АГ сообщавших по телефону в центр сбора информации данные об уровне АД, гипотензивный эффект более выражен, чем в контрольной группе. В Японии и некоторых европейских странах уже созданы и функционируют, а в России создаются телеметрические центры, которые позволяют обеспечить регулярный обмен информацией между пациентом и врачом без увеличения количества визитов в лечебное учреждение. В собственных ис-
следованиях также была апробирована методика дистанционной передачи данных самостоятельных измерений АД пациентом через Интернет на компьютер врача, реализованная с использованием автоматических измерителей артериального давления и пульса с компьютерным интерфейсом -UA-767-PC (A&D).
Исследование показало возможность получения объективной информации об исходном уровне АД и его динамике на фоне длительного периода лечения (рис. 1). Использование данной методики дает возможность проводить коррекцию терапии при консультации по телефону, что сокращает количество визитов к врачу (по собственным данным приблизительно в 2 раза) и, соответственно, экономически выгодно для первичного звена здравоохранения при длительном (годами) лечении больных артериальной гипертонией.
Среди приборов для автоматического измерения АД только ряд моделей имеют возможность запоминания достаточно большого числа измерений, хранения и передачи данных (через Интернет) в медучреждения на компьютер врача. Кроме упомянутого выше UA-767-PC (с программой EZ Doctor) это модель Omron 705 IT, прибор с манжетой на запястье Omron 637IT (память на 90 измерений), а также последняя разработка компании в этом классе приборов -Omron M10 IT (память на двоих пользователей по 84 ячейки на каждого). Для графического представления данных многодневного контроля (рис. 2), их статистической обработки, а также возможности расчета расширенного комплекса показателей гипертензии и гипотензии приборы обеспечиваются программой "Omron Health Management Software".
В последние годы у пациентов, проводящих самоконтроль с использованием обычных измерителей АД, появилась новая возможность ведения "электронного дневника" наблюдений с помощью Интернет-сайта www.monitorAD.ru. Пациент периодически вводит в специальные поля на
экране компьютера дату, время, значения АД и ЧСС. Эти значения хранятся длительное время на сервере сайта, и в любой момент по требованию пациента специальная программа формирует и пересылает в компьютер пациента графики динамики АД и данные статобработки данных в форме бланков наблюдений (рис. 3). Эти результаты далее могут быть отправлены электронной почтой врачу для консультаций.
Обучение пациентов методике измерения
Для успешного проведения СКАД принципиально важно обучение пациента медицинским персоналом навыкам корректного измерения АД и дополнительное обеспечение инструкцией с изложением правил и условий измерения. Рекомендации для выполнения СКАД в принципе не отличаются от рекомендаций для клинического измерения АД. Для пациентов, использующих традиционные аускульта-тивные приборы для измерения АД, дополнительно необходимо обучение правильному измерению АД по методу Короткова и недопущению типичных ошибок при измерении.
Инструкция по применению СКАД:
• использовать преимущественно приборы с плечевой манжетой (запястные приборы не столь надежны, но совершенствуются);
• не рекомендуется использовать приборы с измерением АД на пальце;
• манжета прибора должна располагаться на уровне сердца и на руке с более высокими цифрами давления;
• дневник пациента с самостоятельно записанными величинами АД может содержать умышленные и неумышленные ошибки;
• следует отдавать предпочтение приборам, оснащенным принтерами или памятью, причем предпочтительно с возможностью хранения достаточно большого числа измерений и передачи данных в электронном виде;
• самостоятельные измерения следует проводить после 5-минутного отдыха;
Рис. 2. График изменения утренних, дневных и вечерних значений АД и ЧСС в течение 7 дней самоконтроля, полученный с помощью программы "Omron Health Management Software".
Рис. 3. Бланк с графиком изменения АД и ЧСС и результатами статобработки данных многодневного самоконтроля АД, формируемый с помощью Интернет-сайта www.monitorAD.ru
• необходимо проводить несколько (2-4) последовательных измерений АД, при этом результаты первого измерения исключать из анализа;
• данные, полученные в первый день измерений, должны исключаться из анализа;
• необходим расчет среднего за несколько дней АД как более "надежного" показателя;
• у пациентов с нарушениями ритма сердца измеренные автоматическими приборами значения АД и ЧСС могут не соответствовать действительности;
• при обучении и применении СКАД пациент должен иметь возможность периодических консультаций с врачом или медсестрой;
• пациенты должны быть обучены методике СКАД и ежегодно повторять обучение;
• СКАД улучшает приверженность к лечению.
Показания
к использованию СКАД
Клинические показания
для СКАД
Выработанные к настоящему времени показания:
• подозрение на гипертонию "белого халата";
• необходимость длительного контроля при лечении;
• улучшение приверженности к лечению (СКАД помогает пациенту понять причину сохраняющегося высокого АД, увидеть ответ на лечение и в целом улучшает приверженность к лечению);
• артериальная гипертония, резистентная к лечению.
Потенциальные показания:
• гипертония у беременных;
• гипертония у пациентов с сахарным диабетом;
• гипертония у пожилых пациентов.
Противопоказания
к применению метода
Абсолютные. Осложнения при предшествующем мониторировании, кожные заболевания на плече, тром-боцитопения, тромбоцитопатия и дру-
гие нарушения сосудисто-тромбоци-тарного гемостаза в период обострения; травмы верхних конечностей, исключающие компрессию; нарушение проходимости или выраженное повышение ригидности артерий верхних конечностей, препятствующие достаточно точному измерению АД по ос-циллометрическому и аускультатив-ному методам; отказ пациента.
Относительные. Жалобы пациента на плохую переносимость исследования, выраженные нарушения ритма сердца и проводимости, уровень САД более 200 мм рт. ст.
Ограничения
при использовании СКАД
1. Примерно у 3-7% кардиологических больных автоматические приборы дают значения АД, устойчиво отличающиеся от традиционного врачебного определения АД более чем на 10 мм рт. ст., в связи с чем необходимы контрольные сопоставления показателей прибора и значений АД, измеренного тонометром медработником у каждого пациента.
2. Измерение АД автоматическими приборами у пациентов с выраженными нарушениями ритма сердца иногда затруднительно в связи с отсутствием или уменьшением у них пульсовой волны при различных видах аритмий, в таких случаях целесообразно применение специальных "интеллектуальных" приборов, улавливающих сниженную пульсовую волну.
3. При перенесении пациентом данных АД в протокол возможны искажения (например, самостоятельная выбраковка "слишком высоких", "слишком низких", а также "нехарактерных", по мнению пациента, значений), поэтому следует рекомендовать использование приборов с "памятью".
4. У некоторых пациентов имеет место так называемая "приборная ги-пертензия" - подъемы АД в моменты, предшествующие измерениям автоматическими приборами, или в ходе самих измерений, при том, что эти явления отсутствуют при традиционном контроле АД (по нашему многолетне-
му опыту такие пациенты встречаются крайне редко).
5. Невозможность использования метода для выявления ночной гипер-тензии и утреннего подъема АД.
6. Выраженные психические расстройства у пациента.
Диагностические
критерии для СКАД
• В настоящее время результаты проспективных исследований немногочисленны.
• Выработанные "пороговые" значения основаны на статистическом анализе популяционных баз данных, а не рисков сердечно-сосудистых осложнений.
• Предполагаемый верхний предел нормотензии 135/85 мм рт. ст. выработан для среднего АД (7-20 измерений в течение нескольких дней).
• Оптимальный уровень АД составляет 130/80 мм рт. ст. (среднее от нескольких измерений в течение нескольких дней).
Верхним пределом нормотензии по методу СКАД считается уровень АД 135/85 мм рт. ст., а величины 140/90 мм рт. ст. и выше - артериальной гипертонией (методические рекомендации Европейского общества изучения гипертонии 2003 г.). Уровень 136-139/86-89 мм рт. ст. признается так называемой "серой зоной". Необходимо отметить, что эти величины полностью совпадают с нормативами для дневных значений АД по данным СМАД. Термин "серая зона" мы предлагаем заменить на более однозначный - "диапазон предположительно повышенного АД". Целевой уровень АД при лечении по данным СКАД должен быть ниже 130-135/85 мм рт. ст.
Режимы
самостоятельного измерения
артериального давления
Частота и режим измерений АД зависят от того, на каком этапе (диагностика, подбор антигипертензив-ной терапии, подобранная терапия) используется метод СКАД (методиче-
ские рекомендации Европейского общества изучения гипертонии 2003 г). При недостаточной частоте измерений АД метод СКАД не имеет преимущества в информативности по сравнению с традиционным клиническим измерением АД.
1. На этапе диагностики АГ: измерение АД проводится в течение 7 дней с двумя последовательными измерениями два раза в день - утром и вечером в определенно установленные промежутки времени (6:00-9:00 и 18:00-21:00). Измерения первого дня из анализа исключаются, так как рассматриваются как момент привыкания к прибору и процедуре измерения. За исходный уровень АД принимаются усредненные данные последующих 6 дней.
2. На этапе подбора терапии:
режим самостоятельных измерений АД такой же, как и на этапе диагностики, - двукратные измерения утром и вечером на протяжении не менее 2 нед после назначения нового препарата.
3. На фоне подобранной терапии: при контролируемой гипертен-зии рекомендуется измерять АД не реже 1 раза в неделю. В случае, если гипертензия плохо контролируется, частота измерений увеличивается.
Схема применения СКАД Начальный этап:
• начальный период - 7 дней;
• два измерения между 06:00 и 09:00;
• два измерения между 18:00 и 21:00;
• данные, полученные в первый день, исключаются, так как не являются представительными в связи с реакцией "тревоги";
• для лечения и последующего наблюдения используют средние значения.
Лечение:
• режим измерений такой же, как и до лечения;
• утренние измерения следует проводить до приема лекарств;
• в среднем достаточно 2 нед для оценки эффективности лечения;
• эффективность лечения следует оценивать в среднем через 2 нед после его начала.
Дни
Рис. 4. "Эффект первого измерения" у больного АГ (больной В.). Синяя кривая - первые измерения, красная кривая - последующие измерения.
Наблюдение:
• у пациентов с контролируемой ги-пертензией АД определяется дважды в день 1 раз в неделю;
• более частые измерения рекомендуют у пациентов с плохо контролируемой гипертензией или при низкой приверженности к лечению.
Анализ данных СКАД
При анализе данных, полученных методом СКАД, необходимо учитывать ряд факторов. В собственных наблюдениях было отмечено, что первые измерения из каждой серии замеров у части больных АГ значительно превышают последующие - так называемый "эффект первого измерения". Феномен более выражен для САД, чем для ДАД. Кроме того, анализ многодневных данных (в нашей работе 12-14 нед) показал устойчивость "эффекта первого измерения" у ряда больных (рис. 4). Анализ взаимосвязи данных СКАД с индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) выявил отсутствие ее при ориентации на первые измерения, в то время как при исключении первого измерения из анализа выявлена достоверная положительная корреляционная связь САД и ИММЛЖ.
Целесообразно выполнение не менее двух замеров при каждом цикле измерений АД, а при высокой степени расхождения между последовательными измерениями (более 10 мм для САД и 5 мм для ДАД) до трех-че-
тырех замеров (до получения совпадения между измерениями в пределах 5 мм рт. ст., но не более 4 раз, если совпадающие значения АД получить не удается) с интервалом между измерениями не менее 1 мин. Данные первого измерения рекомендуется исключать из анализа.
Информативность показателей СКАД в диагностике и лечении АГ
Проведены исследования по определению места методов СКАД и СМАД на этапах диагностики и лечения АГ. Установлено, что для метода СКАД характерна менее выраженная подверженность реакциям тревоги, что, бесспорно является достоинством метода, в связи с чем в диагностике гипер-тензивных реакций у гиперреакторов, в частности при подозрении на "гипертонию белого халата" и реакцию на "белый халат", а также при дифференциальной диагностике нормотензии, пограничной АГ и АГ лабильного течения он может использоваться наравне с методом СМАД.
Наши собственные исследования показали, что у большинства больных АГ наблюдаются сопоставимые величины АД, полученные методом СКАД и СМАД, за исключением лиц с активным трудовым днем, у которых гипертония рабочего дня не может быть выявлена с помощью СКАД.
мм рт. ст.
180 г
80-
60-1-1-1-1-1-1
1 20 40 60 80 100 120
Дни
Рис. 5. Выраженные ритмические эпизоды подъема и снижения АД по данным самоконтроля на фоне 16-недельной монотерапии индапамидом ретард (больная И.).
Больным АГ, ведущим активный образ жизни, особенно часто испытывающим психоэмоциональные нагрузки в течение дня, для контроля за дневным уровнем АД в процессе лечения необходимо уточнение АД методом СМАД, так как уровень АД может быть недооценен при самостоятельных измерениях АД, которые выполняются в условиях покоя.
В отличие от СМАД метод СКАД не позволяет получить представление об АД в ночные часы.
В собственном исследовании было показано, что уровни АД до лечения, оцененные методом СМАД и СКАД, были достоверно ниже, чем клиническое измерение АД (АДкл). Но уровни АД, оцененные методами СМАД и СКАД, были сопоставимы. На лечении различия величин АД по данным трех методов нивелируются. Достоверно более высокий исходный уровень АДкл объясняется, вероятнее всего, наличием реакции на белый халат. В меньшей степени эти различия можно связать с разными условиями выполнения измерений АД этими методами.
У части больных на фоне проведения терапии наблюдались выраженные спонтанные ритмические эпизоды подъема и последующего снижения
АД продолжительностью по 2-4 нед (выраженная "ритмика" АД) (рис. 5). Причем эти эпизоды четко выявляются при 7-дневном усреднении. Этот факт необходимо учитывать при проведении антигипертензивной терапии.
Одно из существенных преимуществ СКАД как перед клиническим АД, так и перед СМАД - возможность с его помощью осуществлять длительный динамический контроль АД, что чрезвычайно важно при амбулаторном наблюдении больных и контроле за эффективностью антигипертензив-ной терапии, часто проводимой пожизненно. Получено большое количество данных относительно положительного влияния использования СКАД на повышение приверженности больных АГ к лечению, что в конечном счете повышает эффективность длительной антигипертензивной терапии. Использование СКАД пациентом дает возможность активного его участия в лечении АГ, формирования мотивации и повышения приверженности к лечению, что является неотъемлемой частью осуществления программ по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых и церебровас-кулярных осложнений. Собственные исследования показали, что в группе больных АГ с использованием метода
СКАД в течение 1-1,5 лет амбулаторного лечения наблюдалась более высокая приверженность к лечению, чем у больных, не применявших метод СКАД (88,6 против 54%), и, соответственно, достижение целевого уровня АД было отмечено у большего числа пациентов в группе использования СКАД (49 против 22%).
Факторы, влияющие
на достоверность
результатов СКАД
• Умышленное или неумышленное искажение результатов пациентом, что может быть исключено при наличии в приборе принтера или "памяти".
• Обучение пациентов измерению АД врачом или медсестрой.
• Обучение должно быть сосредоточено на:
- правильном использовании прибора;
- правильности процедуры измерения;
- правильной интерпретации данных;
- необходимости ухода за прибором и его калибровки;
- факторах, вызывающих гипер-тензию;
- особенностях проводимого лечения;
- информировании о сезонной вариабельности (АД выше зимой и ниже летом).
Метод СКАД, не претендуя на замещение традиционного клинического измерения АД и СМАД, является информативным и объективным методом оценки АД в большинстве клинических ситуаций, дающим дополнительную информацию об уровне АД как на этапе диагностики АГ, так и в процессе лечения, а также методом повышения приверженности к лечению больных с артериальной гипертонией, в связи с чем он может быть рекомендован для максимально широкого внедрения в клиническую практику.
