CC BY
0
Современные научные направления
Современные научные направления кафедры пропедевтики внутренних болезней Института клинической медицины ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России
^ Е.В. Резник1' 2, Н.О. Герасимова1' 3, Т.Л. Нгуен1, В.В. Вилов1, М.Х.Э. Лауар1, А.В. Николаева4, А.С. Григорьевская1, 5, А.С. Змитрукевич1, А.М. Алиева1, М.С. Бычкова1, 2, В.А. Лазарев1, 6, Л.Х. Алиева1, 7, А.С. Аракелян1, 8, А.А. Баранова1, 8, А.А. Затейщикова8, Ю.В. Николаева1, Е.П. Еганов1, А.А. Теуважев1, 2, Т.М. Асанов1, 9, А.В. Панченко1, Г.П. Арутюнов1
1 ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова "Минздрава России, Москва 2ГБУЗ "Городская клиническая больница № 31 им. акад. Г.М. Савельевой"
Департамента здравоохранения города Москвы 3 ГБУЗ "Городская поликлиника № 212"Департамента здравоохранения города Москвы 4 ФГБОУВО "Ижевская государственная медицинская академия" 5 АО "Группа Компаний МЕДСИ", Москва 6 ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.М. Буянова" Департамента здравоохранения города Москвы 7 ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В.П. Демихова" Департамента здравоохранения города Москвы 8 АНО "Центральная клиническая больница Святителя Алексия Митрополита Московского" Московской Патриархии Русской Православной Церкви 9 ГБУЗ Московской области "Видновская клиническая больница"
Сотрудники, соискатели и аспиранты кафедры пропедевтики внутренних болезней Института клинической медицины ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" (РНИМУ им. Н.И. Пирогова) Минздрава России в настоящее вре-
Контактная информация: Резник Елена Владимировна, elenaresnik@gmail.com
мя активно занимаются научной работой по ряду направлений. Основные из них представлены в данной статье.
1. Диагностика и особенности течения инфильтративных заболеваний сердца Инфильтративные заболевания сердца
(ИЗС) представляют собой гетерогенную группу заболеваний, характеризующуюся
отложением аномальных веществ в сердце, вызывающих диастолическую, реже — систолическую дисфункцию желудочка(ов). Некоторые ИЗС приводят к утолщению стенки желудочков, другие вызывают расширение камер с вторичным истончением стенки.
В большинстве случаев ИЗС являются частью системных заболеваний, при которых в патологический процесс вовлекаются почки, печень, кожа и нервная система. Инфильтративный процесс в сердце и других органах носит прогрессирующий характер. На ранних стадиях поражение сердца часто протекает бессимптомно или малосимптомно, в связи с чем в настоящее время ИЗС в большинстве случаев диагностируют на поздних стадиях при развитии тяжелой, рефрактерной к терапии хронической сердечной недостаточности (ХСН) и/или полиорганной недостаточности или при аутопсии. Продолжительность диагностического поиска при ИЗС весьма длительна, иногда достигает 15 лет.
Научная работа, проведенная на кафедре пропедевтики внутренних болезней Института клинической медицины, позволила определить частоту диагностики амилои-доза в многопрофильном стационаре Москвы (53/100 тыс. госпитализированных в год), частоту диагностики болезни Фабри в Москве и Московской области (2/1 млн. населения). Установлено, что в этих регионах самым часто диагностируемым ИЗС в настоящее время является амилоидоз сердца.
Показано, что поражение сердца служит одним из доминирующих проявлений у больных системным амилоидозом, болезнью Фабри, а также при носительстве мутантного гена мукополисахаридоза и относительно реже встречается у пациентов с саркоидозом.
Выделены группы пациентов с высоким риском ИЗС. Выявлено, что кардиальные маркеры при ряде ИЗС общие. При них необходим скрининг на самые часто встречающиеся ИЗС. Такими маркерами являются утолщение стенки левого желудочка
(ЛЖ) >12 мм неизвестной этиологии, утолщение створок митрального клапана (МК) >4 мм, утолщение створок аортального клапана (АК) >1,5 мм, наличие фибрилляции предсердий, нарушений проводимости и/или ХСН с сохраненной фракцией выброса ЛЖ неясной этиологии, повышение уровня N-концевого фрагмента предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT^roBNP) в сыворотке крови. В связи со сходными фенотипами пациентам с наличием характерных маркеров ИЗС необходим скрининг одновременно на различные инфильтративные заболевания с использованием метода секвенирования нового поколения (NGS-панель на широкий спектр генов кардиомиопатий (КМП)). При исследовании биоптатов у пациентов с амилоидозом необходимо широкое внедрение в клиническую практику типирования амилоида.
Сотрудниками кафедры впервые проведена оценка состояния сердечно-сосудистой системы у родителей пациентов с мукополисахаридозами, показана возможность клинических проявлений поражения сердца у носителей мутантного гена муко-полисахаридоза.
Продемонстрировано, что средняя продолжительность жизни больных системным амилоидозом достоверно ниже, чем больных гипертрофической КМП. У пациентов с амилоидозом сильными независимыми предикторами неблагоприятного прогноза являются снижение фракции выброса ЛЖ, гипопротеинемия и отсутствие патогенетической терапии; значимыми предикторами — III—IV функциональный класс ХСН, асцит, гидроторакс, артериальная гипотония.
В качестве практических рекомендаций сотрудниками кафедры предложено с целью ранней диагностики ИЗС в стандартный эхокардиографический протокол включать измерение толщины межпред-сердной перегородки, толщины створок МК и АК, e' латерального и медиального отделов фиброзного кольца МК, E/e', тол-
Современные научные направления
щины стенки правого желудочка, амплитуды систолического движения кольца трикуспидального клапана, а также расчет индексов MLi, МВс.
Показано, что пациентам с установленными инфильтративными заболеваниями, родителям детей с мукополисахаридозами необходимо проводить скрининг для выявления поражения сердца, включающий электрокардиографию (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное холтеровское мониторирова-ние ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца — SDANNi, циркадный индекс, TINN, определение уровня NT^roBNP в сыворотке крови.
Сотрудниками кафедры разработана классификация ИЗС MORAL-STAGE, содержащая детальную информацию о морфофункциональном фенотипе поражения сердца (morfofunctional — M), поражении органов-мишеней (organ/system involvement — O), риске смерти от сердечно-сосудистых причин (risk of cardiac death — R), возрасте дебюта заболевания и старта терапии (age of onset/starting treatment — A), внутриклеточной/внеклеточной локализации патогенетического процесса (localization of pathological process — L), функциональном классе ХСН и стадии инфильтративного поражения сердца (stages — S), особенностях патогенетической/симптоматической терапии (treatment — T), типе аритмии и нарушений проводимости (type of arrhthmias, conduction disturbance — A), генетических мутациях и характере наследования (genetic — G), этиологии (etiology — Е). Целесообразно внедрение классификации MORAL-STAGE в клиническую практику для унификации характеристики ИЗС.
2. Диагностика амилоидоза у пациентов с гипертрофической КМП в амбулаторно-поликлинической практике
Гипертрофическая КМП (ГКМП) — генетически обусловленное заболевание миокарда, характеризующееся гипертрофией
миокарда ЛЖ (>1,5 см) и/или правого желудочка, чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки, которая не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением, возникающее при отсутствии другого сердечного или системного заболевания, метаболического или полиорганного синдрома, связанного с гипертрофией ЛЖ [1]. Для европейской популяции показано, что у 5% пациентов с верифицированной ГКМП причиной утолщения стенки ЛЖ является транстиретиновый амилоидоз (ATTR-амилоидоз).
Одним из направлений научной работы кафедры является диагностика амилоидной ATTR-КМП у амбулаторных пациентов с ранее установленным диагнозом ГКМП, с последующей разработкой для них критериев скрининга на ATTR-ами-лоидоз для оптимизации ведения пациентов, получения пациентами своевременной и адекватной медикаментозной терапии.
3. Клинико-прогностическое значение поражения сердечно-сосудистой системы при саркоидозе
В большинстве публикаций к ИЗС относят также саркоидоз сердца. Саркоидоз — это системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием неказеифицирующихся гранулем, поражением легких, внутригруд-ных лимфоузлов и других органов, в том числе сердца.
Изучение саркоидоза сердечно-сосудистой системы в нашей стране ограничивается малым количеством исследований с небольшой выборкой, единичными публикациями. Это является одним из направлений научной работы кафедры пропедевтики внутренних болезней. Проводится изучение клинико-патогенетических особенностей саркоидоза сердечно-сосудистой системы, его течения, прогрессирова-ния, влияния на качество жизни и прогноз пациентов, эффективность медикаментозной терапии различными группами препа-
ратов, разработка алгоритма скрининга и маршрутизации пациентов с саркоидозом сердечно-сосудистой системы с целью оптимизации терапии.
4. Клинико-прогностическое значение поражения сердечно-сосудистой системы при гемохроматозе
В ряде руководств к ИЗС также относят гемохроматоз сердца. Гемохроматоз — это аномальное накопление железа в паренхиматозных органах, приводящее к нарушению их функции. Первичный гемо-хроматоз представляет собой генетическое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, которое чаще всего поражает пациентов североевропейского происхождения. В настоящее время эпидемиологические данные по Российской Федерации недоступны.
На кафедре пропедевтики внутренних болезней начата работа по изучению кли-нико-патогенетических особенностей поражения сердечно-сосудистой системы у больных с гемохроматозом. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации 36 пациентов с генетически верифицированным гемохроматозом.
Гипертрофия ЛЖ обнаружена у 8 пациентов (22%) с генетически доказанным ге-мохроматозом. Несмотря на то что ранее в литературе был описан фенотип дилата-ционной КМП у пациентов с гемохромато-зом, дилатации желудочков у проанализированных больных обнаружено не было.
Необходимы дальнейшее изучение поражения сердечно-сосудистой системы у больных с гемохроматозом, разработка алгоритмов ранней диагностики и схем маршрутизации пациентов с этой патологией с целью оптимального ведения, профилактики фатальных осложнений, улучшения прогноза.
5. Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных различными формами гипотиреоза
В последние годы большое внимание уделяется проблеме кардиоэндокриноло-
гии, в том числе взаимоотношениям сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы. В связи с этим кафедра пропедевтики внутренних болезней совместно с кафедрой поликлинической терапии с курсами клинической фармакологии и профилактической медицины Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ФГБОУ ВО "Ижевская государственная медицинская академия" Минздрава России проводит клинико-функциональный анализ состояния сердечно-сосудистой системы у больных различными формами гипотиреоза.
Обследовано 225 пациентов с первичным гипотиреозом различной этиологии. Всем пациентам проведено стандартное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, а также оценка тиреоид-ного статуса (уровни тиреоидного гормона (ТТГ) и свободного тироксина), липидного спектра, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI, определение альбуминурии, суточное холтеровское мо-ниторирование ЭКГ с оценкой вариабельности сердечного ритма, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование почек, печени, щитовидной железы, определение дисфункции эндотелия с помощью оценки скорости кровотока в плечевой артерии методом ультразвуковой допплерографии, исследование вариабельности артериального давления (АД) между визитами, импульсно-вол-новая эластография печени, оценка риска переломов по шкале Frax, оценка качества жизни по шкале SF-36 и уровня депрессии по шкале Зунга в модификации Т.И. Балашовой, определение общего состояния пациента по визуальной аналоговой шкале. Мониторирование клинико-функциональ-ного состояния пациентов проведено в динамике через 5—15 лет.
Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь между уровнем ТТГ и уровнем систолического АД (г = 0,288; р < 0,05), ТТГ и относительной толщиной стенки ЛЖ (г = 0,319; р < 0,05), что может свидетельствовать о влиянии степени по-
Современные научные направления
вышения уровня ТТГ на выраженность артериальной гипертонии (АГ) и ремодели-рования ЛЖ. Наиболее значимыми факторами риска ремоделирования ЛЖ и сосудистой стенки у больных первичным гипотиреозом являются повышенный уровень ТТГ, продолжительность заболевания, возраст и высокий индекс массы тела (ИМТ).
Анализ кардиоренальных взаимоотношений у обследованных больных показал четкую связь между СКФ и возрастом (г = -0,357; р < 0,05), СКФ и уровнем ТТГ (г = -0,28; р < 0,05), СКФ и уровнем систолического АД (г = -0,672; р < 0,05), СКФ и уровнем общего холестерина (г = -0,369; р < 0,05).
На основании полученных данных подтверждено, что в рамках кардиопротек-тивной стратегии ведения пациентов с гипотиреозом особенно важны достижение референсных значений ТТГ (<4 мМЕ/л) и коррекция избыточной массы тела (ИМТ <25 кг/м2).
Клинико-функциональный анализ состояния сердечно-сосудистой системы у больных различными формами гипотиреоза может позволить оптимизировать тактику ведения, лечения и улучшить прогноз указанных пациентов.
6. Влияние компонентов кардиоренального метаболического синдрома на течение коронавирусной инфекции COVГО-19
COVID-19 - заболевание, вызываемое новым коронавирусом SARS-CoV-2, отличающимся от других вирусов, вызывающих заболевания дыхательных путей, высокой вирулентностью и вовлечением в патологический процесс других внутренних органов [2].
По истечении последних 3 лет, посвященных борьбе с коронавирусной инфекцией, не остается сомнений в том, что ко-морбидная патология является значимым предиктором неблагоприятного течения COVID-19. При этом, по данным литературы, наиболее часто фиксируется тяжелое течение коронавирусной инфекции у паци-
ентов с наличием в соматическом статусе компонентов метаболического синдрома: АГ, ожирения, нарушения углеводного и липидного обмена [3].
В исследование включено 215 пациентов в возрасте от 20 до 97 лет. Проанализировано влияние компонентов кардиоренально-го метаболического синдрома (АГ, хронические формы ишемической болезни сердца, снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, ожирение, сахарный диабет 2-го типа) на тяжесть течения COVID-19.
Показано, что у пациентов с АГ, хроническими формами ишемической болезни сердца и снижением СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 чаще наблюдалось крайне тяжелое течение заболевания (63, 70 и 74% соответственно) и реже тяжелое течение (37, 30 и 26% соответственно; р < 0,001).
Полученные результаты подчеркивают важность контроля и управления кардио-ренальными и метаболическими факторами риска у пациентов с COVID-19 для снижения риска тяжелых осложнений.
7. Отдаленные последствия тяжелой и крайне тяжелой форм COVID-19 в амбулаторно-поликлинической практике
С начала пандемии COVID-19 накапливается всё большее количество данных о множестве соматических последствий заболевания, а также о снижении качества и продолжительности жизни пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции. Однако долгосрочные последствия COVID-19 еще предстоит изучить.
В связи с этим на кафедре пропедевтики внутренних болезней проводится исследование, задачи которого:
1) определить частоту, структуру и возможные механизмы развития осложнений после перенесенного COVID-19 тяжелой или крайне тяжелой степени, в том числе больших сердечно-сосудистых событий;
2) охарактеризовать влияние COVID-19 на течение хронических заболеваний;
3) определить взаимосвязь долгосрочных последствий COVID-19 с этиопатогенети-ческим лечением, в том числе назначением глюкокортикостероидов, антикоагулянтов, противовирусных и генно-инженерных биологических препаратов;
4) охарактеризовать влияние тяжелого и крайне тяжелого течения COVID-19 на качество и продолжительность жизни пациентов.
Исследование расширит понимание масштаба последствий от пандемии COVID-19 и оптимальных методов лечения COVID-19, а также снижения социально-экономических потерь.
8. Клинико-прогностическое значение биологических маркеров у пациентов с ХСН
Одной из важнейших задач современной кардиологии является поиск и изучение новых сердечно-сосудистых биологических маркеров для ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), оценки эффективности терапии и прогноза. В настоящее время такие кардиоспеци-фические маркеры, как натрийуретические пептиды и их предшественники (предсерд-ный и мозговой натрийуретические пептиды (ANP и BNP), NT-proANP и NT-proBNP) и hsTn (высокочувствительные тропонины), широко применяют в реальной клинической практике, необходимость использования других маркеров не имеет достаточной доказательной базы.
Одним из направлений научной работы кафедры пропедевтики внутренних болезней Института клинической медицины, проводимой совместно с сотрудниками кафедры госпитальной терапии им. акад. Г.И. Сторожакова, является определение диагностического и прогностического значения лабораторных показателей и структурно-функциональных аспектов ремоделирования сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХСН. В исследование включено 170 пациентов, которым проведен анализ различных биомаркеров в крови. Опубликовано 70 печатных работ,
в которых представлены предварительные результаты исследования и обзоры современной литературы с подробным описанием 52 биологических маркеров. Целесообразно создание мультибиомаркерной модели диагностики и прогнозирования течения различной кардиоваскулярной патологии.
9. Диагностическое значение сердечного белка, связывающего жирные кислоты, при сердечной
недостаточности и инфаркте миокарда
Эффективность лечения острых сердечно-сосудистых событий в большей степени определяется их ранней диагностикой и правильной маршрутизацией пациентов. Современные маркеры (тропонин I, креатинфосфокиназа-МВ), используемые для диагностики инфаркта миокарда (ИМ), в первые часы повреждения не всегда дают достоверный результат в связи с кинетикой их высвобождения в кровь. Сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), — низкомолекулярная сердечная форма/фракция белка, содержащаяся в цитоплазме кардиомиоцитов. При ИМ уровень сБСЖК достигает диагностических значений через 1—2 ч после появления клинических симптомов, до повышения других известных маркеров.
При острой сердечной недостаточности (ОСН), как впервые возникшей (ОСН de novo), так и острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН), клинико-диагностическое значение сБСЖК мало-изучено. Цель данного направления работы кафедры — определить диагностическую ценность сБСЖК при ОСН и ИМ.
Обследован 141 пациент отделений кар-диореанимации скоропомощных стационаров.
Частота положительных значений сБСЖК в первые 8 ч была достоверно выше у пациентов с ОСН de novo и ИМ (63,9 и 73,5% соответственно), чем у пациентов с ОДСН (23,6%; p < 0,001). Это позволяет рассматривать сБСЖК как ранний маркер
Современные научные направления
повреждения миокарда у больных с ИМ и ОСН de novo, использовать его на догоспитальном этапе с целью выявления категории больных, которым необходима госпитализация в блок интенсивной терапии. Простота тест-систем позволяет проводить определение сБСЖК любому медицинскому сотруднику и даже самим пациентам, что актуально для принятия медицинских решений при острых сердечно-сосудистых событиях.
10. Диагностическое значение маркеров
острого повреждения почек у пациентов с острой декомпенсацией ХСН
Одним из факторов неблагоприятного исхода у пациентов c ОДСН является острое повреждение почек, которое может приводить к увеличению длительности госпитализации, необходимости лечения в условиях отделения интенсивной терапии, проведения инвазивной вентиляции легких и "острого" гемодиализа. Современные критерии постановки диагноза острого повреждения почек базируются на определении сывороточного креатинина и/или оценке темпа диуреза, изменения которых не всегда отражают клиническую ситуацию.
Обследовано 100 пациентов, госпитализированных в скоропомощной стационар в связи с ОДСН. У 36 пациентов выполнено определение NGAL (Elisa Human NGAL BioVendor LLC) и KIM-1 (ELISA Kit from Enzo Life Sciences) в моче в первые 48 ч госпитализации; у 53 пациентов — оценка L-FABP (ELISA, Hycult Biotech) в сыворотке крови. Необходимо дальнейшее изучение клинико-прогностического значения NGAL, KIM-1 и L-FABP у пациентов с ОДСН.
11. Кардиогенная энцефалопатия при ХСН
Снижение когнитивных функций оказывает достоверное влияние на показатели смертности у пациентов с ХСН. Согласно данным литературы, у 43,4% пациентов, госпитализированных по поводу ОДСН, развивается кардиогенная энцефалопатия (КЭ). Негативное влияние на качество
жизни пациентов с ХСН и повышение риска смерти от ССЗ подчеркивают необходимость своевременной диагностики и лечения КЭ. Однако скрининг КЭ не всегда проводится в реальной клинической практике, а особенности когнитивной функции у пациентов с ХСН остаются малоизученными, что стало одним из направлений научной работы кафедры.
Целью его является изучить варианты поражения головного мозга у пациентов с ХСН, а также определить взаимосвязь с выраженностью клинической симптоматики, гипераммониемией, изменением качества жизни, течением, прогрессированием и прогнозом заболевания.
В исследование включено 80 пациентов в возрасте от 35 до 98 лет, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН. Необходимы дальнейшее изучение кли-нико-прогностического значения КЭ при ХСН и разработка способов ее профилактики и лечения.
12. Диагностика синдрома апноэ во сне при помощи респираторного мониторинга в условиях терапевтического отделения
Одним из направлений научной работы кафедры пропедевтики внутренних болезней является диагностика синдрома апноэ во сне, изучение его взаимосвязи с соматической патологией, возможностей коррекции и ее влияния на течение заболеваний внутренних органов.
Апноэ во сне встречается почти у 1 млрд. человек во всем мире, повышает распространенность и частоту возникновения ассоциированных состояний, но в нашей стране ему уделяется недостаточное внимание.
Для диагностики апноэ во сне 63 пациентам терапевтического отделения проведен респираторный мониторинг. Апноэ во сне было выявлено у 51 пациента (81%). Показана его патофизиологическая взаимосвязь с заболеваниями, часто встречающимися в практике врача-терапевта, необходимость активного использования респираторного
мониторинга с целью своевременной диагностики апноэ во сне и персонализированного комплексного лечения пациентов для улучшения качества оказания медицинской помощи.
13. Клинико-патогенетические основы возникновения рестенозов коронарных артерий
В последние годы повсеместно проводятся чрескожные коронарные вмешательства со стентированием коронарных артерий (КА). Одним из отдаленных и малоизученных осложнений является рестеноз КА. Рестеноз — это сужение просвета КА в зоне ранее имплантированного стента более 50% по диаметру, выявляемый при проведении повторной коронароангиогра-фии. Для предотвращения развития этого осложнения используются современные модели стентов, двойная антиагрегантная и гиполипидемическая терапия, которые, однако, не всегда эффективны.
На кафедре пропедевтики внутренних болезней проводится исследование в когорте пациентов с рестенозами КА с целью выявления новых факторов риска возникновения этого осложнения и разработки дополнительных мероприятий для профилактики рестенозов КА.
14. Динамика
гиперлипопротеин (а)-ассоциированного атеросклероза магистральных артерий
Показано, что липопротеин (а) (ЛП(а)) сыворотки крови является независимым и причинным фактором риска развития ате-росклеротических ССЗ, остающихся ведущей причиной смертности во всем мире, и кальциноза АК. Повышение уровня ЛП(а) >50 мг/дл выявляется примерно у каждого 5-го человека в мире [4]. В консенсус-ном заявлении Европейского общества по борьбе с атеросклерозом 2022 г. предложено включить повышение уровня ЛП(а) в факторы риска развития атеросклероза.
Проведено повторное, с интервалом в 12 мес, ультразвуковое исследование магистральных артерий и ЭхоКГ 12 пациен-
там с гиперлипопротеинемией (а), не получавшим гиполипидемическую терапию. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости своевременной диагностики и коррекции гиперлипопротеинемии (а) для предотвращения серьезных сердечнососудистых событий, несмотря на то что прогрессирование ССЗ в большинстве случаев происходит довольно медленно.
15. Обезболивание при заболеваниях опорно-двигательного аппарата
для снижения сердечно-сосудистой смертности
Ограничение двигательной активности у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в первую очередь связано с выраженностью болевого синдрома. Лечение болевого синдрома у большинства таких пациентов включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Однако эффективное обезболивание получают не более 70% пациентов. Основными проблемами при этом являются недостаточная эффективность НПВП у ряда больных и большое количество осложнений при их длительном применении. Путем решения проблемы может быть комплексный подход с одновременным воздействием на различные факторы патогенеза боли. Применение прописи Цитралгин, разработанной на кафедре пропедевтики внутренних болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, в комплексной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата позволяет усилить обезболивающее действие НПВП, уменьшить их дозировку. Полученные результаты позволяют рекомендовать внедрение препарата в клиническую практику.
16. Влияние онихомикозов на течение заболеваний внутренних органов
Проблема онихомикозов является актуальной не только для дерматологов, но и для врачей общей практики, эндокринологов, аллергологов, ревматологов, гнойных, сосудистых хирургов и др. Во многих случаях врачи указанных специальностей
Современные научные направления
не связывают особенности течения заболевания у курируемых ими пациентов с сопутствующим грибковым поражением ногтей. В то же время микозы отягощают течение атопических заболеваний. Несмотря на очевидную необходимость лечения онихомикозов, проблема до сих пор остается нерешенной. Для лечения пациентов с онихомикозами при отсутствии возможности назначения системных антимикотиче-ских средств на кафедре пропедевтики внутренних болезней разработана рецептура крема Фундизол. В качестве средства топической противогрибковой терапии Фунди-зол был назначен 42 пациентам в возрасте от 38 до 71 года с диагнозом распространенного псориаза с поражением ногтевых пластинок, страдавшим коморбидной патологией. Через 2 мес применения Фунди-зола микологическое исследование показало отсутствие гриба у 100% пациентов. Это свидетельствует о высокой эффективности состава и метода применения Фундизола у пациентов с онихомикозами.
17. Особенности ведения пациентов с атопическим дерматитом
Атопический дерматит ухудшает качество жизни у 8-30% детей и 2-10% взрослых. Несмотря на большие успехи в лечении и диагностике этого заболевания, большое количество местных средств (кремы, мази и др.), элиминационных диет, пациенты продолжают годами страдать от заболевания. Была создана рецептура местного средства Глутамол, которая включает у^-глутамилгистамин, синтезированный на кафедре химии и технологии тонких органических соединений Института тонких химических технологий им. М.В. Ломоносова. Было показано влияние применения рецептуры у пациентов с аллергодерма-тозами на все клинические и некоторые лабораторные проявления заболевания. На кафедре пропедевтики внутренних болезней разработан подход к лечению ато-пического дерматита, включающий применение Глутамола, поиск провоцирующих
аллергенов, применение энтеросорбентов в период обострения, выявление и лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
18. Значение неспецифической профилактики острых инфекций верхних дыхательных путей в снижении острой заболеваемости в эпидемический период
Ежегодно острые инфекции верхних дыхательных путей вызывают временную нетрудоспособность у 20% жителей России (2/3 из них дети). В разные годы абсолютное количество заболевших в Российской Федерации составляло от 26 до 33 млн. человек. Экономический ущерб от этих заболеваний постоянно растет. Перспективным подходом к проблеме снижения острой заболеваемости является предупреждение внедрения вируса в организм человека при помощи наружных средств. В качестве одного из них предложен разработанный на кафедре пропедевтики внутренних болезней состав Виросепт. Методика применения Виросепта заключается в нанесении крема на наружные части носовых ходов. Наибольший эффект от применения состава выявлен при регулярном 2-кратном ежедневном использовании его всеми членами коллектива в течение осенне-зимнего периода. Количество случаев острой респи-раторно-вирусной инфекции на фоне применения Виросепта снизилось в 3,28 раза. Различные методы неспецифической профилактики острых инфекций верхних дыхательных путей, в том числе применение крема Виросепт, могут значительно снизить острую заболеваемость в эпидемический период.
19. Особенности ведения пациентов с рецидивирующим герпесом
С проявлениями герпетической инфекции в настоящее время приходится сталкиваться врачам многих специальностей. По данным эпидемиологических исследований, инфицированность населения вирусом простого герпеса превышает 90%. В настоящее время для лечения герпетической
инфекции используются противовирусная химиотерапия, иммунотерапия и комбинация этих методов в зависимости от фазы и тяжести течения заболевания. Однако опыт применения химиотерапевтических средств показал, что их использование не предупреждает рецидивов и не уменьшает частоту обострений герпесвирусной инфекции. В этой связи представляет интерес опыт применения крема Виросепт как противогерпесного средства, имеющего способность уменьшать частоту рецидивов простого герпеса лабиальной и гениталь-ной локализации.
Антисептические компоненты крема Виросепт подавляют развитие присоединившейся вторичной инфекции, дополнительные компоненты обладают подсушивающим, регенерирующим эффектом. Изучение динамики местных симптомов на фоне проведения терапии показало, что купирование происходит наиболее эффективно при применении местной терапии кремом Виросепт в сочетании с системной терапией. Применение разработанного на кафедре препарата Виросепт может иметь большое значение для предупреждения рецидивов герпетической инфекции.
20. Особенности клиники, диагностики
и лечения острого коронарного синдрома у пациентов старше 80 лет
За последние несколько десятилетий продолжительность жизни населения увеличилась в развитых странах, в связи с чем неуклонно повышается средний возраст пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Факторами развития ОКС у лиц старшей возрастной группы могут являться инфекционные заболевания или обострение хронических соматических заболеваний, которые приводят к дестабилизации течения ишемической болезни сердца, а также отказ от медикаментозной терапии. Современные клинические рекомендации в большинстве случаев сфокусированы на каком-либо одном заболевании, тогда как у пожилых пациентов в большинстве случаев
имеет место мультиморбидная патология, что увеличивает риск осложнений. В связи с этим на кафедре пропедевтики внутренних болезней проводится исследование особенностей течения ОКС у лиц старше 80 лет и его взаимосвязи с различными гериатрическими синдромами.
21. Особенности применения длительного амбулаторного мониторирования АД в ведении больных АГ
Для улучшения прогноза пациентам с АГ крайне важно достигать и поддерживать целевые уровни АД. На амбулаторном этапе широко используется самоконтроль АД. В настоящее время разработаны системы для дистанционной передачи параметров гемодинамики пациентами лечащему врачу. На кафедре пропедевтики внутренних болезней проводится оценка эффективности контроля АД у пациентов с АГ с помощью удаленного предоставления данных лечащему врачу. В исследование включено 72 пациента от 35 до 72 лет, находящихся на диспансерном наблюдении, у которых используются медицинские изделия, предназначенные для мониторинга состояния здоровья пациента посредством автоматизированного многосуточного домашнего мониторирования показателей состояния здоровья. Планируется, что дистанционный мониторинг позволит усовершенствовать подходы к терапии и профилактике ССЗ, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов.
22. Описание клинических случаев редко встречающихся заболеваний внутренних органов
Среди рассмотренных в работах нозоло-гий:
• "Фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность в дебюте АЬ-ами-лоидоза";
• "Тяжелое течение АЬ-амилоидоза сердца у пациентки пожилого возраста с многократной реинфекцией SARS-CoV-2";
• "Редкое сочетание двух редких заболеваний: неамилоидная моноклональная гам-
Современные научные направления
мапатия почечного значения и гипертрофическая кардиомиопатия — трудности диагностики";
• "Дифференциальная диагностика ами-лоидоза сердца и гипертрофической кар-диомиопатии";
• "ST-elevation myocardial infarction, pulmonary embolism, and cerebral ischemic stroke in a patient with critically low levels of natural anticoagulants";
• "Клиническое наблюдение пациентки 50 лет с вторичным подострым инфекционным эндокардитом, ассоциированным с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором";
• "Болезнь Барлоу на примере клинического наблюдения";
• "Микроскопический колит: клинический случай";
• "Драматический исход поздней диагностики хронического аутоиммунного ти-реоидита с первичным гипотиреозом тяжелой степени";
• "Болезнь Кароли (клиническое наблюдение)";
• "Клинический случай наследственного транстиретинового амилоидоза";
• "Кардиалгия у больной с артерией lusoria: клинический случай";
• "Клинический случай инфекционного эндокардита аортального клапана у пациентки старческого возраста";
• "Лекарственное поражение печени им-муномодулирующим препаратом растительного происхождения. Клиническое наблюдение";
• "Случай тромбоза воротной вены и ее ветвей у пациента, серопозитивного по антигенам боррелий";
• "Портреты больных с амилоидозом";
• "Синдром Дауна и сердечно-сосудистая патология: клиническое наблюдение и обзор литературы";
• "Внезапная сердечная смерть на фоне осложненной перипартальной кардио-
миопатии в сочетании с синдромом удлиненного интервала QT и мутацией в гене FLNC";
• "Вторичный синдром такоцубо у молодой пациентки после нейрохирургического вмешательства";
• "Боль в грудной клетке и сердечная недостаточность как манифестация третичного сифилиса: клинический случай";
• "Ведение пациента с тяжелой артериальной гипотонией на фоне терминальной сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса левого желудочка";
• "Уникальный случай рецидивирующих, множественных спонтанных переломов ребер при внебольничной пневмонии";
• "Лекарственное поражение печени у пациентки 84 лет";
• "Внутрипредсердный тромбоз у больного с опухолью почки: случайная находка при плановом обследовании пациента с умеренной артериальной гипертензией";
• "Болезнь Вильсона—Коновалова у 34-летнего пациента мужского пола";
• "Giant left atrium thrombosis associated with an asymptomatic mitral valve disease";
• "Двусторонняя вестибулопатия и сен-соневральная тугоухость у пациента с некротической ксантогранулемой, множественной миеломой и амилоидозом" и др.
Таким образом, широкий спектр направлений научной работы кафедры пропедевтики внутренних болезней Института клинической медицины ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова нацелен на оптимизацию диагностики и ведения различной патологии внутренних органов, как широко распространенной, так и относящейся к орфанным нозологиям.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
