CC BY
70
Шебряков В.В., Мазайшвили К.В., Яшкин М.Н.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ: ОПЫТ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ: ОПЫТ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА
Шебряков В.В., Мазайшвили К.В., Яшкин М.Н. УДК: 616.14:681.784.8
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
Резюме
Представлен опыт использования компьютерной и магнитно-резонансной флебографий в диагностике тромбозов глубоких вен и посттромботической болезни. Зачастую результаты ультразвукового ангиосканирования вен, контрастной флебографии неоднозначны, и для правильной оценки патологических изменений требуется применение дополнительных методов исследования. Наиболее современными и информативными методами диагностики тромбоза и посттромботических изменений в бассейне нижней полой вены являются компьютерная и магнитно-резонансная флебографии.
Ключевые слова: МР-флебография, КТ-флебография.
MODERN METHODS OF VENOUS SYSTEM VISUALIZATION: PIRAGOV CENTRE PRACTICES
Shebryakov V.V., Masayshvilli K.V., Yashkin M.N.
In this article we give an overview of Piragov Centre practices in computed tomographic venography and magnetic resonance venography applied in diagnostics of deep venous thrombosis and postthrombotic syndrome. Often, results of ultrasound Duplex and contrast venography are ambiguous and therefore for correct diagnostics it is required to apply other methods of diagnostic. The most modern and informative methods of venous thrombosis and postthrombotic syndrome diagnostics are computed tomographic venography and magnetic resonance venography.
Keywords: MR-venography, CT-venography.
Актуальность
Значимость своевременной и точной диагностики патологических изменений венозной системы, особенно тромбозов глубоких вен (ТГВ), обусловлена развитием посттромботической болезни (ПТБ), порой инвалиди-зирующей хронической венозной недостаточности и фатальными осложнениями [2].
В последние годы все большее распространение в диагностике патологии вен получает магнитно-резонансная флебография (МР-флебография) и компьютерно-томографическая флебография (КТ-флебография) [1].
Чувствительность КТ-флебографии при диагностике тромбоза вен таза и нижних конечностей составляет 89-100%, а специфичность 94-100%, соответственно [5], при этом её результаты для диагностики тромбозов вен таза и нижней полой вены лучше, чем при ультразвуковом ангиосканировании (УЗАС) [4]. При КТ-флебографии есть возможность визуализировать артериальную и венозную фазу кровотока, что исключительно важно при диагностике артерио-венозных мальформаций. Чувствительность МР-флебографии при ТГВ 91,5%, специфичность 94,8%, однако результаты отдельно взятых исследований показывают, что и чувствительность и специфичность достигают 100% [3]. Используют различные протоколы МР-флебографии, как безконтрастные, так и с контрастным усилением.
Целью нашего исследования является оценка эффективности КТ- и МР-флебографий в топической диагностике острых венозных тромбозов и посттромботических изменений глубоких вен.
Материалы и методы
В Национальном медико-хирургическом Центре им. Н.И. Пирогова накоплен опыт применения МР и КТ-фле-
бографии в диагностике патологии в бассейне НПВ, в том числе тромбозов и посттромботических изменений.
В период с января 2012 года МРФ нижней полой и подвздошных вен выполнена 14 пациентам с ПТБ, а также 1 пациенту после ятрогенного повреждения наружной подвздошной вены с клинической картиной посттром-ботической болезни. КТ-флебография нижней полой и подвздошных вен выполнена 5 пациентам с ПТБ, а также 3 пациентам с острым венозным тромбозом и 3 пациентам с артерио-венозными мальформациями.
По данным МР-флебографии во всех случаях ПТБ выявлено сужение просвета наружной подвздошной вены, в 2 случаях выявлена полная окклюзия наружной подвздошной вены с компенсированным венозным оттоком по внутренней подвздошной вене, в 1 случае полная окклюзия общей подвздошной вены; у 1 пациента выявлена окклюзия нижней полой вены. По данным КТ-флебографии в 4 случаях выявлено сужение просвета наружной подвздошной вены, у 3 пациентов определена проксимальная граница тромба в нижней полой вене, из них в 1 случае выявлен тромбоз ранее установленного кава-фильтра, у 3 пациентов выявлена артерио-венозная фистула.
Клинические примеры
Пациент К., 23 года, в течение года отмечает появление расширенных вен в правой паховой области, над лоном, отек правой нижней конечности. Ранее за медицинской помощью не обращался. При УЗАС выявлена окклюзия правой наружной подвздошной, общей, поверхностной бедренной вен. Выполнена МР-флебография поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, живота в последовательностях BTFE/ANGЮ, 3D/MC/BTFE без контрастного усиления. На полученных изображениях
Шебряков В.В., Мазайшвили К.В., Яшкин М.Н. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ: ОПЫТ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА
выявлена окклюзия правой общей подвздошной вены (рис. 2), выраженные коллатеральные пути венозного оттока по поверхностным венам в толще подкожной клетчатки по передней и правой поверхности живота (рис. 1). Пациенту планируется хирургическое восстановление оттока крови при помощи эндоваскулярного стентирования.
Рис. 1. Расширенные подкожные вены передней брюшной стенки. На МР-томограмме ^-реконструкция) в правой паховой области определяется конгломерат поверхностных расширенных притоков БПВ, образующих искусственный путь оттока крови в глубокие вены контрлатеральной конечности
нижняя полая вена
)
Ш/Ш. . -
V тш/
/ '/кЩ и
4 Юл
левая общая подвздошная вена
Пациент Б., 33 года, в 2006 году перенес неокклюзив-ный тромбоз инфраренального отдела нижней полой вены, по поводу которого в одном из стационаров г. Москвы проводилась консервативная (антикоагулянтная и компрессионная) терапия. Менее чем через год после выявления тромбоза пациент стал отмечать появление расширенных вен в паховой области и на передней брюшной стенке.
При контрастной дистально-восходящей флебографии отмечен сброс контрастированной крови по многочисленным коллатералям в левую почечную вену, при этом отсутствовала визуализация нижней полой вены до уровня почечных вен и дистальнее. Выполнить селективную флебографию почечных вен не удалось.
По программе BTFE/ANGЮ выполнена МР-фле-бография без введения контрастного вещества. В толще подкожной клетчатки по передней и, преимущественно, левой боковой поверхности выявлены расширенные поверхностные вены (рис. 3). МР сигнал от кровотока по нижней полой вене от места бифуркации и на остальном протяжении не определялся. При этом отмечались расширенные извитые почечные и поясничные вены (рис. 4). Нижняя полая вена визуализировалась только выше уровня почечных вен.
Учитывая крайне высокий риск вмешательства и компенсированность оттока крови, от хирургической коррекции на момент исследования решено воздержаться. Пациенту проводится флебопротекторная терапия препаратами группы диосмина, компрессионная терапия, динамическое наблюдение.
Рис. 2. Окклюзия правой общей подвздошной вены. На МР-томограмме ^ реконструкция) отчетливо визуализируются НПВ, левая общая подвздошная вена. Правая общая подвздошная вена окклюзирована, не визуализируется
Рис. 3. Расширенные подкожные вены передней брюшной стенки. На МР-томограмме ^-реконструкция) определяется расширение поверхностных вен передней брюшной стенки, являющихся коллатеральными путями венозного оттока от нижних конечностей
Шебряков В.В., Мазайшвили К.В., Яшкин М.Н.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ: ОПЫТ ПИРОГОВСКОГО ЦЕНТРА
V* »
енная почечная вена
У
0
Рис. 4. Окклюзия нижней полой вены. На МР-томограмме ^-реконструкция) визуализируется расширенная левая почечная вена, поясничные вены, являющиеся единственными путями венозного оттока. Нижняя полая вена не визуализируется
Пациент Р., 70 лет, в 2010 году перенес илеофемо-ральный тромбоз правой нижней конечности, в связи с высоким риском развития ТЭЛА в одном из стационаров г. Москвы ему имплантирован постоянный кава-фильтр. В 2011 году выполнялась коронарография со стентиро-ванием по поводу ИБС через правую общую бедренную артерию (ОБА). В Пироговский центр пациент обратился с жалобами на отек, цианоз, тяжесть в правой нижней конечности.
По данным УЗАС нарушения оттока венозной крови не выявлено, визуализация артерий и вен на уровне и выше паховой складки затруднена, данных за ретромбоз, артерио-венозную фистулу не получено.
Учитывая наличия постоянного кава-фильтра, коронарных стентов для определения уровня и протяженности возможной посттромботической венозной обструкции выполнена КТ-флебография. На уровне паховой связки выявлено патологическое соустье между ОБА и общей бедренной веной (ОБВ) диаметром 2,0 мм. Дистальные отделы бедренной, поверхностная подвздошная и общая правая подвздошные вены частично заполняются контрастным препаратом в артериальную фазу контрастного усиления (рис. 5).
Пациенту выполнено хирургическое разобщение артерио-венозной фистулы. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент отмечает улучшение, имевшиеся до операции симптомы хронической венозной недостаточности исчезли.
Заключение
В тех клинических ситуациях, когда традиционные методы исследования венозной системы не дают необходимой информации, КТ- или МР-флебография
Рис. 5. Артерио-венозная фистула. На компьютерной томограмме (3D-реконструкция) определяется артерио-венозное сообщение между ОБВ и ОБА, выявленное в артериальную фазу исследования
помогают в точной диагностике заболеваний венозной системы. Трехмерное изображение, создаваемое во время исследования, позволяет моделировать варианты реконструктивных и восстановительных операций на венах конкретного пациента.
Литература
1. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М. Основы клинической флебологии. Под ред. Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко. 2-е изд. - М.: ЗАО «Шико», 2013. - Гл. 5. Тромбозы и тромбоэмболические осложнения. - С. 171-258.
2. Cohen A.T., Agnelli G., Anderson F.A. et al. Venous thromboembolism in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality // Thromb. Haem-ost. - 2007. - Vol. 98, № 4. - P. 756-764.
3. Fiona C. Sampson, Steve W. Goodacre, Steven M. Thomas, Edwin J. R. van Beek. The accuracy of MRI in diagnosis of suspected deep vein thrombosis: systematic review and meta-analysis // Eur. Radiol. - 2007. - Vol. 17. - P. 175-181.
4. Lim K.E., Hsu W.C., Hsu Y.Y., et al. Deep venous thrombosis: comparison of indirect multidetector CT venography and sonography of lower extremities in 26 patients // Clin. Imaging - 2004. - Vol. 28. - P. 439-444.
5. Loud P.A., Katz D.S., Bruce D.A., et al. Deep venous thrombosis with suspected pulmonary embolism: detection with combined CT venography and pulmonary angiography // Radiology - 2001. - Vol. 219. - P. 498-502.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Яшкин Максим Николаевич
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
e-mail: [email protected]
