CC BY
154
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ТИПИРОВАНИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ СЕМЕЙСТВА
ENTEROBACTERIACEAE
Д. Г. Ахметова Городская детская инфекционная больница, г. Астана
Семейство Enterobacteriaceae - самое многочисленное представительство микроорганизмов, вызывающих широко распространенные заболевания у людей, животных и растений. В медицинском аспекте они имеют наибольшую значимость, как основные возбудители острых кишечных инфекций, ведущих к таким заболеваниям, как: дизентерия, сальмонеллез, эширихиоз, брюшной тиф, кишечный иерсиниоз, бактериально-пищевые отравления. В этиологической структуре госпитальных инфекций ведущая роль принадлежит энтербактериям [1]. Среди которых, проблемными штаммами, являются: Escherihia coli, Kliebsiella pneumonia subsp. pneumania, Proteus mirabilis [2].
На сегодняшний момент роль условно-патогенных микроорганизмов в инфекционной патологии человека значительно возросла. Только так называемых диарейных заболеваний согласно данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется около миллиарда. При этом большая часть этих заболеваний имеют бактериальную природу, значительная часть которых, в свою очередь вызвана условно-патогенными бактериями семейства Enterobacteriaceae [13].
За период, прошедший после выхода в 1984 году первого издания «Bergey' s Manual of Systematic Bacteriology"[3] состав семейства Enterobacteriaceae существенно расширился. Согласно второму изданию руководства «Bergey' s Manual of Systematic Bacteriology 2001»[4] бактерий семейства Enterobacteriaceae входят в домен Bacteria, тип- Protebacteriales, класс - Gammaproteobacteria, порядок — Enterobacteriales. По состоянию на 2007 год семейство Enterobactericeae включает 44 рода [5], а по последним литературным источникам более 50 родов из них 29 родов имеют большое медицинское значение [2].
Кишечные инфекции, вызванные патогенными энтеробактериями, передаются от больных людей и бактерионосителей, изредка от животных и птиц [6]. Механизм передачи, как правило, фекально-оральный; пути передачи: алиментарный, водный, пищевой и контактно-бытовой. Для кишечных инфекции характерна летне-осенняя сезонность, что связано с употреблением большого количества воды, немытых овощей, фруктов и массовым выплодом мух, являющихся механическими переносчиками энтеробактерий.
Микроорганизмы семейства Enterobactericeae могут существовать в качестве симбионтов, сапро-фитов или паразитов [6]. Многие представители бактерий семейства Enterobacteriaceae являются составляющими нормальной микрофлоры кишечника человека. В клинической практике к настоящему времени, именно бактерии семейства Enterobacteriaceae составляют основную проблему, т. к. именно грамотрицательные бактерии продуцируют бета-лактамазы широкого спектра действия ( БЛРС), которые обуславливают неэффективность бета-лактамных антибиотиков [7]. Эти микроорганизмы не только вызывают желудочно-кишечные инфекции но могут быть возбудителями внекишечных инфекционных заболеваний, таких как бактериемия, менингит, инфекции мочевыводящих, дыхательных путей, сепсис [8].
Начальные этапы лабораторной диагностики болезней, причины которых связывают с энтеробактериями, включают: отбор материала для исследований и транспортировку проб, выделение и первичную идентификацию энтеробактерий, дифференциацию родов энтеробактерий до вида, подвида, типа, подтипа, серовара [2].
Классические методы биотипирования основаны на выделении и идентифиции Enterobacteriaceae на дифференциально-диагностических средах Плоскирева, Висмут сульфит агар, Эндо, Левина, Мак-Конки, которые обычно засеваются биоматериалом. Эти среды обеспечивают рост грамотрица-тельных бактерий других семейств и некоторых грамположительных бактерий. Клинические испытания сред Плоскирева и сальмонелла-шигелла SS агара подтвердили высокую выявляемость и точность дифференциации лактозоотрицательных и лактозоположительных энтеробактерий [9]. Также для выделения патогенных Enterobacteriaceae (энтеропатогенных Escherichia, Salmonella, Shigella, Yersinia) используют SS агар, дезоксихолат-цитратный агар, дезоксихолат-цитрат-лактоза-сульфит агар, ЦИН-агар [10].
Сероводородобразующие штаммы сальмонелл образовывают типичные бесцветные колонии в S-форме диаметром 1,5 - 2,0 мм колонии с темным центром. Штаммы кишечной палочки при посеве микробных клеток формируют единичные колонии ярко-красного цвета диаметром 1,5 - 2,5 мм. Тест-штаммы микроорганизмов рода Proteus при посеве на SS-агаре формируют единичные бесцветные колонии в S-форме с четко очерченными краями, в то время как на среде Эндо отмечается выраженное «роение». Хорошо дифференцируются микроорганизмы рода Enterobacter в виде крупных слизистых колоний желто-коричневого цвета, рода Klebsiella в виде фиолетово-розовых колоний с белым матовым центром. Микроорганизмы рода Citrobacter образовывают на среде плоские фиолетово-розовые колонии, которые можно дифференцировать от круглых выпуклых колоний кишечной палочки. В то же время на бактоагаре Плоскирева микроорганизмы рода Citrobacter дают ползучий рост
расплывчатых слизистых скоплений. При посеве проб-материалов (фекалий) необходимо использовать высоко селективные среды, подавляющие рост сопутствующей факультативно-анаэробной микрофлоры. Посевы инкубируют при температуре 37 0С в течение 18-24ч. Колонии, полученные на селективно-дифференциальных средах, характерные для энтеробактерий, в дальнейшем отсевают на питательные среды для получения чистых культур, которые и используются для их родовой дифференциации [10].
Использование хромогенных питательных сред при выделении и идентификации энтеробактерий. В целях ускорения исследования, значительного сокращения объема работы и материальных средств разработана группа хромогенных питательных сред для одноэтапного выделения и прямой идентификации наиболее частых и значимых в медицине («проблемных») энтеробактерий.
Хромогенные питательные среды основаны на выявлении специфических или уникальных ферментов продуцируемых микроорганизмами. Для обнаружения специфического фермента в состав среды включают хромогенные субстраты-вещества, при расщеплении которых образуются окрашенные или флюоресцирующие продукты. В результате хромогенная среда контрастно изменяет свой цвет или флюоресцирует при обнаружении искомого микроорганизма. Большинство хромогенных сред содержат также селективные добавки, подавляющие рост нежелательных бактерий. Использование хромогенных сред позволяет ускоренно (в течение суток), одноэтапно выделить и одновременно идентифицировать искомые бактерии без проведения дальнейших дополнительных тестов [11].
Бактерии рода Proteus, включают 4 вида, из которых Pr.mirabilis, Pr.vulgaris и Pr.rettgeri имеют важное медицинское значение, в отличии от Pr.alcalifaciens, который не имеет клинической значимости. Бактерии Pr.mirabilis, часто детектируемые в клинических лабораториях при локальных и вну-трибольничных инфекциях, занимают второе место по частоте выявления (8 - 15%) среди патогенов семейства Enterobacteriaceae после Escherichia coli (65%) [13]. Бактерии рода Proteus, одни из основных возбудителей, инфицирующих мочевой тракт у пациентов с катетерами и другими нарушениями мочеполовой системы. Они зачастую инфицируют верхнюю часть мочевого тракта, что может приводить к острому пиелонефриту, образованию кисты или почечных камней; лихорадке или бактериемии и др. Кроме того, на основе экспериментальных данных имеется предположение о роли P.mirabilis в развитии ревматоидного артрита [7, 14].
В последние годы для определения биохимических свойств и установления ферментативной активности используют различные тест наборы, такие как специальные микрообъемные тест-системы для автоматических бактериологических анализаторов или различные тест-системы для биохимической идентификации бактерий визуального учета.
Серотипирование. Для идентификации энтеробактерий до вида и подвида используют методы определения их антигенных свойств. Их антигенную структуру, можно определить разными иммунологическими тестами: реакциями агглютинации на стекле (методом Кауффманна-Уайта), латексаг-глютинации, преципитации, иммунофлюоресценции [15].
В практической работе для серологической идентификации сальмонелл проводят исследование по О, Н- и Vi-антигенам. В соответствии с классификацией Кауфмана-Уайта по О-антигену определяют серологические О-группы сальмонелл, обозначаемые буквами А, В, С, D и т.д., по Н-антигену идентифицируют серовары возбудителей. К настоящему времени выделены 67 О-групп сальмонелл и более 2220 сероваров по Н-антигену. По прогнозам ученых существует более 10 тыс сероваров сальмонелл [16]. Выделено свыше 500 сероваров сальмонелл, среди которых наиболее часто встречаются S.enteritidis, S.typhimurium, S.heidelberg, S.anatum, S.london, S.derby, S.newport, S.reading .
Фаготипирование.Фаготипирование используется для эпидемиологического типирования микроорганизмов, основано на подразделении штаммов микроба на фаговары. Эпидемиологическое значение имеют результаты определения фаговаров сальмонелл, которых, например, у S.typhimurium - 90, у S.virchow - 5 [17] Практическое применение методов дифференциации возбудителей на фаговары основано на одном из самых важных свойств бактериофагов- специфичности по отношению к микробу хозяину. Специфичность действия бактериофагов определяется наличием определенного рецепторного аппарата, позволяющего бактериофагу закрепиться на поверхности и проникать в бактериальную клетку, и присутствием в клетке особых генетически детерминированных эписомных факторов (умеренных фагов), препятствующих размножению гомологичных бактериофагов. Метод фаготипирования позволяет разделить, например, сальмонеллы определенного серовара на ряд фаговаров, что используется для подтверждения эпидемиологических связей при широком распространении одного серовара сальмонелл в той или иной местности [16].
В борьбе с кишечными инфекциями одним из существующих звеньев может стать постоянно действующая система мониторинга эпидемиологической обстановки.
Одной из причин эпидемиологического неблагополучия, связанного с этой группой микроорганизмов, является их высокая экологическая пластичность, позволяющая адаптироваться к различным условиям внешней среды, что обуславливает их широкую распространенность в почве, водоемах и живых организмах [17].
Эпидемиологическое маркирование микроба используется для совершенствования эпидеми-
ологического обследования и анализа заболеваемости; установления или исключения эпидемиологических связей между отдельными случаями заболеваний, выявления источников и факторов передачи возбудителя, расшифровки вспышек, отличия привозных случаев заболевания от местных.
Микробиологические лаборатории осуществляют идентификацию и типирование возбудителей семейства энтеробактерий с помощью серологических, молекулярно-генетических методов, которые представляют собой мощный инструмент для микробиологов, эпидемиологов, и врачей в борьбе с кишечными инфекциями.
Генетические методы типирования. С развитием новых технологий и методов идентификации в настоящее время особое внимание уделяют молекулярно- генетическим методам исследования, основанным на плазмидном анализе, рестрикционный анализ хромосомной ДНК, саузерн-блот анализ, ПЦР анализ и секвенирование, мультилокусное сиквенс типирование (MLST) [18].
Анализ плазмидного профиля позволяет выявить генетическое разнообразие и является информативным методом внутривидовой дифференциации. Плазмиды это внехромосомные генетические элементы, несущие генетическую информацию, функционирующие и реплицирующиеся независимо от генетического аппарата клетки-хозяина; не связаны с остальным функциями клетки. Некоторые серовары сальмонелл несут серовароспецифические плазмиды, отличающиеся по своей молекулярной массе, которые ответственны за вирулентность штаммов для соответствующих хозяев. Эти плазмиды были названы плазмидами вирулентности, имеющие разные размеры (Mda) [19].
Сущность плазмидного анализа заключается в изучении спектра плазмид у штаммов возбудителей инфекционных болезней, с последующим определением степени гомологии плазмидных ДНК штаммов при помощи рестрикционного анализа. Для изучения плазмидного профиля исследуемых штаммов, проводится электрофорез выделенной и очищенной ДНК в агарозном геле. Гель электрофорез позволяет установить количество содержащихся в исследуемых штаммах плазмид и довольно точно определить их размеры (молекулярную массу) [20].
В работах разных авторов, представленных в литературе, плазмидный анализ характеризуется исследователями как метод легкий в исполнении при отличной воспроизводимости, средней стоимости, удовлетворительной разрешающей способности и легкой интерпретации результатов. Такая характеристика метода позволила использовать его в таксономии при определении генотипа бактерий и молекулярной эпидемиологии. Использование плазмидного анализа позволяет решать ряд эпидемиологических задач актуальных на сегодняшний день. Плазмидные профили (плазмидо-вары) эффективно применяются как часть микробиологического мониторинга при эпидемиологическом надзоре [21].
Ряд авторов показали более высокую значимость плазмидного анализа в сравнении с методами основанными на изучении фенотипа: биотипирования, фаготипирования, антибиотико-резистентности. В работе D.L. Baggesen и соавт. показано преимущество плазмидного анализа перед фаготипирова-нием [22]. Так по фаготипу исследуемые штаммы S typhimurium дифференцировались на два варианта напротив, при плазмидном анализе было выделено 18 плазмидоваров, среди которых были без-плазмидные штаммы и штаммы, содержащие сероспецифическую плазмиду вирулентности с молекулярной массой 94 kb, штаммы с дополнительными плазмидами [23].
Плазмидный анализ имеет более высокую информативность плазмидного анализа в сравнении с риботипированием и IS200 типированием. Плазмидный анализ использовали для получения дополнительной информации в целях эпидемиологического маркирования штаммов Salmonella enteritica [24]. Подобные исследования проведены в Италии при изучении штаммов Salmonella typhimurium. Использование плазмидного анализа позволило разделить исследуемые штаммы на дополнительные варианты при одном фаготипе, выявить вспышку на фоне спорадической заболеваемости, связать антибиотикорезистентность с наличием плазмиды 50 MD [25] .
Информацию о генетической структуре популяции штамма микроорганизма можно получить с помощью рестрикционного анализа хромосомной ДНК и его варианта- саузерн-блот анализа, в котором в качестве маркера используются зонды. В саузерн-блот анализе типирование осуществляется по двум молекулярным маркерам; по сайтам рестрикции эндонуклеаз и по присутствию в рестрици-рованных фрагментах хромосомной ДНК специфических нуклеотидных последовательностей, тестируемых с помощью зондов (нуклеотидные последовательности генов 16S и 23S рРНК) [26].
К методам генотипирования, также относят методы основанные на ПЦР, в которых амплифици-руются повторяющиеся последовательности. ERIC-PCR (enterobacterial repetitive intergenic consensus) амплифицируется повторяющиеся нуклеотидные последовательности, которые рассеяны по геномной ДНК. Для типирования используются две основные последовательности повторяющихся элементов-повторяющиеся экстрагенные палиндромные элементы и внутригенные постоянные последовательности. Оба варианта имеют хорошую дифференцирующую способность на уровне штаммов, поэтому ERIC-PCR стал широко используемым методом ДНК-типирования [27].
Но лучшим методом внутривидового типирования на сегодняшний день является метод сек-венирования нуклеиновых кислот, начальная стадия которого включает несколько этапов; а именно экстракция бактериальной геномной ДНК; проведение ПЦР, в которой матрицей служит бактериаль-
ная ДНК, очистка ПЦР продуктов от праймеров и нуклеотидов. Использование технологий амплификации нуклеиновых кислот, в частности полимеразной цепной реакции (ПЦР) широкого диапазона с последующим секвенированием, имеет большое значение для первичной характеристики и обнаружения взаимосвязей различных бактерий. Следующий этап называется «cycle sequencing». Это ПЦР, в которой в качестве матрицы используется ДНК (очищенный продукт предыдущего ПЦР), в реакции используется один из праймеров (прямой или обратный). Количество циклов обычно составляет 25, при этом получаются продукты с различными длинами. Это достигается добавлением специфичных меченных оснований, названных «терминаторами», которые случайно связываются в ходе реакции и останавливают реакцию. Затем проводят очистку продуктов ПЦР от не связавшихся « терминаторов» и проводят определение с использованием капиллярного электрофореза. Общую последовательность ДНК обычно собирают путем выравнивания последовательностей полученных с прямого и обратного праймера. Эта консенсусная последовательность затем сравнивается с библиотеками баз данных. Известными базами данных по гену 16S рРНК, которые могут связываться с мировой базой данных GenBank (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/), являются «Ribosomal Database Project (RDP-II) (http://rdp.cme. msu.edu/html/), «Ribosomal Database Project European Molecular Biology Laboratory (http://www.ebi.ac.uk/ embl/), «Smart Gene IDNS (://www.smartgene.ch) и «Ribosomal Differentiation of Medical Microorganisms» (RIDOM) (http://www.ridom.com/) [29].
Однако, вышеуказанные методы генотипирования нельзя считать абсолютно точными для изучения генетической структуры популяции и филогенетических отношений. Для патогенных бактерий, включая виды, которые группируются вместе для популяционной генетики и стандарта типирова-ния штаммов подходит метод мультилокусного секвенс типирования. Мультилокусное сиквенс типи-рование (MLST)- обладает рядом преимуществ, так, с помощью MLST был обнаружен новый серо-вар NTS названный Salmonella enterlca serovar Dingiri. Серовар Dingiri был получен от 6-месячного ребенка-мальчика с начальным клиническим диагнозом малярии, но заключительным клиническим диагнозом анемии и септикемии. Серовар Dingiri, который обладает антигенной формулой 17:z:1,6, был чувствительным к ампициллину, цефотаксиму, хлорамфениколу, ципрофлоксацину, котримаксо-золу и тетрациклину, но стойким к гентамицину, и был серотипом ST338 [21].
Заключение. Семейство Enterobacteriaceae - самое многочисленное представительство микроорганизмов, из них 29 родов имеют большое медицинское значение. При видовой идентификации предствавителей семейства Enterobacteriaceae все известные микробиологические методы, включающие рост на слабо и высокоселективных дифференциально-диагностических средах, хромо-генных питательных средах для одноэтапного выделения и прямой идентификации, биохимические тест наборы для бактериологических анализаторов, плашечных тест-систем визуального учета. И уже рутинными методами типирования являются молекулярно-генетические методы.
Литература
1. Яковлев С.В. Оптимизация эмпирической антибактериальной терапии госпитальных инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами. «Русский медицинский журнал». №5.2005. стр 278-280.
2. Павлович С.А. Микробиология с микробиологичекими исследованиями. Минск. 2009.стр 258.
3. Bergey' s Manual of Systematic Bacteriology.1984.
4. Bergey' s Manual of Systematic Bacteriology.2001.
5. Сиволодский Е.П. Систематика и идентификация энтеробактерий Издание второе, перератотан-ное и дополненное Санкт-Перербург. 2008.
6. Скородумов Д.И., Субботин В.В., Сидоров М.А., Костенко Т.С. Микробиологическая диагностика бактериальных болезней животных. Москва, 2005г.
7. Иванов Д.В. Характеристика устойчивости к бета-лактамным антибиотикам внутрибольничных штаммов Proteus mirabilis. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.2008.№ 6.стр 75-78.
8. Doroti de Oliveira Garcia, Yohei Doi, Dora Szabo, Jenifer M. Adams-Haduch, Tania M.I. Vaz, Daniela Leite, Maria Clara Padoveze, Maristela P. Freire, Fernanda P. Silveira, and David L.Paterson. Multiclonal Outbreak of Klebsiella pneumoniae Producing Extended-Spectrum ß-Lactamase CTX-M-59 in a Neonatal Intensive Care Unit in Brazil. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, May 2008, p 1790-1793,Vol 52, №5.
9. Меджидов М.М., Аджиев А.А, Меджидов Ш.М и др. Диагностическая эффективность питательных сред для бактериологического выявления энтеробактерий. Микробиология, 2005г.
10. Методические рекомендации по микробиологическим питательным средам. М.Медицина, 2003.
11. Сиволодский Е. П., Ровнов Н. В., Петров Л. Н. Механизм специфической хромогенной реакции Klebsiella spp. на питательной среде с 5-аминосалициловой кислотой. Микробиология. 1994.
12. Маркова Ю.А., Романенко А.С. Выделение условно патогенных микроорганизмов из растений. Гигиена и санитария, 2006.-№1.стр 58-60.
13. Леванова Г.Ф., Парфенова О.В. И др. Молекулярно-биологические способы идентификации и диф-
ференциации бактерий. Методические рекомендации М. 1995г.
14. Соболева Н.Г. Ювениальный ревматоидный артрит у детей Краснодарского края (особенности этиопатогенеза,оптимизация лечебной тактики). Диссертация. Москва, 2009.
15. Шуляк Б.Ф. Традиционные и новые подходы к лабораторной диагностике сальмонеллеза. «Справочник заведующего КДЛ», 2009, №12.стр 21-26.
16. Тапальский А.Л., Осипов В.А. и др., Фенотипическое и молекуляроно-генетическое типирование сальмонелл. Реалии и перспективы. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. №6. 2005г. стр 88-93
17. Литвин И.Ю. Гинцбург А.Л. Пушкарев В.И.. Эпидемиологические аспекты экологии бактерий. Москва. Фармарус-принт, 1998г. Микробиология. 1998.стр103.
18. Еванова Г.Ф., Сидорова Н.Н., и др. Эпидемические штаммы различных плазмидоваров бактерий рода SHIGELLA. Микробиология 2008г. с. 13-15.
19. Щубин Ф.Н., Раков А.В., Кузнецова Н.А. и др.Структура популяции Salmonella enteritidis в приморском крае по данным плазмидного анализа. Журнал микробиол. 2006,3:28-32.
20. Левантова ГФ. Мазепа В.Н, Кашников С.Ю и др. Плазмидный анализ как один из способов гено-типирования бактерий. Сборник «Новые технологии в профилактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфекционных заболеваний». Н.Новгород,2004.с 241-244.
21. Usman N. Ikumapayi, Martin Antonio, Jacob Sonne-Hansen, Ekow Biney, Godwin Enwere, Brown Okoko, Claire Oluwalana, Adeola Vaughan, Syed M. A. Zaman, Brian M. Greenwood, Felicity T. Cutts and Richard A. Adegbola. Molecular epidemiology of community-acquired invasive non-typhoidal Salmonella among children aged 2-29 months in rural Gambia and discovery of a new serovar, Salmonella enterica Dingiri. J.Med.Microbiol 56.2007, p1479-1484.
22. Brown D. J., Baggesen D. L., H. B. Hansen, H. C. Hansen, M. Bisgaard. «The characterization of Danish isolates of Salmonella enterica serovar Enteritidis by phage typing and plasmid profiling: 1980-1990». Article first published online: 15 AUG 2009.Apmis,V 102,issue 1-6,p208-214, 1994/
23. Litrup E., M. Topdahl, B. Malorny, S.Huehn, M. Helms, H.Christensen, E. M Nielsen. «DNA microar-ray analysis of Salmonella serotype Typhimurium strains causing different symptoms of disease». BMC Microbiology, 2010. v- 10, p 1186/1471-2180/.
24. Кузнецова Н.А. Молекулярная эпидемиология сальмонеллеза, вызванного Salmonella enteritidis, в Приморском крае. «Электронный катало Диссертаций». Диссертация. 2006.157 стр.
25. Sharinne Sukhnanand, Sam Alcaine, Lorin D. Warnick, Wan-Lin Su, Jessica Hof, Mary Pat J. Craver, Patrick McDonough, Kathryn J. Boor, and Martin Wiedmann . «DNA Sequence-Based Subtyping and Evolutionary Analysis of Selected Salmonella enterica Serotypes». J.of Clinical Microbiology,August 2005,p 3688-3698,v 43, № 8.
26. Марценюк В.Ф. Жизнеспособность и биол. Свойства Escherichia coli, и после хранения в жидком азоте в течении трех лет / В.Ф. Марценюк, Н.Г.Кадникова //Материалы Междунар. конференции.- Санкт-Петербург, 2004. - том 46. - №9 — с.819-824.
27. Preservation of marine bacteria by drying / K.Yamasato et al. // Princip.et appl.lyophil. prod. biol. // Tokio, 1985. - P. 235-240.
28. MLST Databases at the ERI, University College Cork. Paris Cedex 15.France.
ИННОВАЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММ В ПРАКТИКЕ ПОДРОСТКОВОЙ МЕДИЦИНЫ
Г.С. Токбаева
Центр формирования здорового образа жизни, г. Астана
Социальная значимость здоровья подростков обусловлена тем, что они представляют собой ближайший репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный, политический и культурный резерв казахстанского общества. В принятой Государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты ^аза^стан» на 2011-2015 годы подчеркивается необходимость развития центров здоровья и анонимных консультаций для молодежи, совершенствования работы телефонов доверия, дальнейшего развития волонтерского движения по принципу «равный - равному» формирование у детей, подростков, молодежи навыков ответственного поведения, умения противостоять давлению сверстников, умения отказа от наркотиков, умения принимать правильное решение путем проведения интерактивного обучения на основе привития жизненных навыков. Анализ научно - теоретической базы по организации молодежных центров здоровья в России, странах СНГ; Казахстане показывает, что в настоящее время разработаны основные подходы и принципы работы Молодежных центров здоровья. На базе Национального центра формирования здорового образа жизни разработаны методические рекомендации (Аканов А. А., Тулебаев К.А., Каржаубаева Ш.Е., Калматаева Ж.А.) по нормативно-правовой базе, международным критериям и принципам деятельности молодежных центров здоровья в Казахстане.
