CC BY
9
ОБЗОРЫ
УДК 613.632:612.46
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО
СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК В САНИТАРНО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОМ
ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Н. Н. Пушкина
Институт общей и коммунальной гигиены им. А. Н. Сысина АМН СССР, Москва
При проведении санитарно-токсиколигического эксперимента особую актуальность приобретают методы определения функционального состояния почек. Многие современные методы оценки функционального состояния почек почти совсем не используются в опытах на животных с целью гигиенического нормирования вредных веществ в окружающей среде. Набор тестов, к которым прибегают гигиенисты, весьма однообразен. Как правило, это измерение суточного диуреза, определение удельного веса и рН мочи, определение белка, сахара, ацетона, крови и пигментов в моче, микроскопия осадка мочи (Е. С. Брук с соавторами; С. А. Зяббарова; К. П. Ста-сенкова и Т. А. Кочеткова; Н. И. Шуйская, и др.).
По мере развития физиологии совершенствовались и методы исследования функций почек. Если вначале они сводились к определению в крови веществ, секретируемых почками, и изучению физико-химических свойств мочи, то в дальнейшем стали широко применяться пробы на переносимость или пробы с нагрузками, а также почечные пробы, свидетельствующие о 3 основных физиологических процессах, происходящих в почке, а именно: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и активной секреции. Поэтому методы исследования функционального состояния почек можно условно разделить на 2 основные группы: определение выделительной способности органа в целом; установление течения отдельных процессов, лежащих в основе мочеобразования, — клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и секреции, почечного кровотока (М. Я- Ратнер; И. И. За-рецкий, 1960, 1963).
Рассмотрим более подробно классификацию этих методов сообразно их значению и давности применения.
Функциональные методы, основанные на исследовании крови и мочи (определение содержания остаточного азота, мочевины, креатинина и др.). Сущность большинства этих методов заключается в установлении задержки в крови веществ, подлежащих удалению с мочой. Одним из общих показателей является изучение остаточного азота (В. С. Макаренко). Однако определение функции почек по этому показателю возможно лишь в тех случаях, когда не нарушен азотистый обмен (А. Г. Глухарев). В некоторых случаях устанавливают отдельные компоненты остаточного азота — мочевину, креатинин и др. (А. А. Лебедев; Воск и Сегок).
За последние годы некоторые из этих методов претерпели изменения, направленные на то, чтобы повысить их диагностическую и прогностическую ценность. Примером может служить определение элиминационного мочевинного индекса, т. е. вычисление суточного выделения мочевины на 1 кг веса тела (Э. К- Арнольди) или исследование уровня мочевины при нагрузке ею (Б. А. Рашкован и Н. П. Леткина).
Однако, несмотря на различные усовершенствования, названные методы в санитарно-токсикологическом эксперименте применяются редко из-за ряда недостатков. Прежде всего в организме не должно быть нарушений азотистого обмена. Во-вторых, эти методы малочувствительны и начинают указывать на патологию лишь после выключения из функции около 75% всей почечной паренхимы (С. Н. Костенко). Указывают на то, что определение азотистых соединений в крови и моче крыс не имеет большой диагностической ценности для раннего выявления почечной патологии при интоксикации химическими веществами (Н. И. Шумская и Н. М. Карамзина). По данным, полученным нами в соавторстве с Т. А. Поповым, содержание мочевины в крови при интоксикации динитрофенолом — весьма чувствительный тест.
Методы определения суммарной выделительной способности почек {пробы Фольгарда и Зимницкого, пробы с водной нагрузкой, феноловым красным, т. е. фенолсульфофталеином, и индигокармином). Пробы Фольгарда и Зимницкого характеризуют способность почек приспосабливать свою деятельность к количеству воды, вводимой в организм, путем изменения диуреза и концентрации мочи, что свидетельствует и о суммарной выделительной способности почек. Эти пробы очень просты и потому выгодно отличаются от других методов. Однако аккомодация почек находится под влиянием множества экстраренальных факторов.
Обе пробы широко распространены при изучении функции почек в клинике. Проба Фольгарда на разведение обладает меньшей чувствительностью. В отличие от нее способность к концентрации служит тонким показателем функционального состояния дистального отдела нефрона.
Для определения функций почек в эксперименте изучают спонтанный диурез и диурез на фоне водной нагрузки (И. И. Зарецкий, 1963; В. А. Аг-раненко с соавторами; А. И. Бокина и И. С. Кандрор, и др.). Пробы с феноловым красным и индигокармином характеризуют также суммарную выделительную способность почек, которая определяется величиной клубоч-ковой фильтрации и канальцевой секреции. По выделению фенолового красного исследуют и канальцевую реабсорбцию (И. Н. Усов). Проба с феноловым красным хорошо выявляет степень функциональной недостаточности почек и может быть использована в эксперименте на кроликах (А. Г. Глухарев, и др.). Н. И. Шумская и Н. М. Карамзина указывают, что проба с индигокармином не может быть пока рекомендована, так как требует доработки для применения ее в опытах на крысах.
Более дифференцированно подойти к выявлению нарушений в отдельных функциях почки позволяют различные геморенальные показатели, которые представляют собой дальнейший шаг вперед в изучении функционального состояния почек (Ю. Д. Шульга).
Методы одновременного исследования крови и мочи (коэффициенты очищения и другие геморенальные пробы). Для более тонкой оценки выделительной работы почек используют так называемый коэффициент очищения (clearance). Это понятие введено ван Слайком с сотрудниками в 1929 г. Он предложил судить об эффективности работы почек по тому объему крови, который полностью освобождается от веществ, подлежащих экскреции в единицу времени.
Клиренс мочевины — самый популярный из современных методов, так как он раньше всех почечных проб реагирует на наличие патологического процесса. Проба технически очень проста и имеет высокую функционально-диагностическую ценность в клинических исследованиях (Б. Н. Зе-лигер, и др.). Клиренс мочевины, как и клиренс креатинина, неорганического фосфора, лимонной кислоты, применим в опытах на животных (А. Г. Глухарев, и др.).
Почечно-выделительные пробы для определения клубочковой фильтрации (определение по экзогенному креатинину, инулину, некоторые другие методы определения клубочковой фильтрации, например тиосульфата
натрия, маннитола). Определение клубочковой фильтрации основано на следующем принципе. Такие вещества, как креатинин, инулин, тиосульфат натрия, маннитол, подвергаясь фильтрации в клубочках, в то же время совершенно не реабсорбируются в канальцах, концентрация данного вещества в клубочковом фильтрате равна концентрации его в крови. Для определения клубочковой фильтрации используют клиренс креатинина как в обычных условиях, так и с нагрузкой креатинином (М. П. Матвеев с соавторами; Э. И. Эпштейн; Л. С. Ерухимов).
Если экспериментатора интересуют не абсолютные величины фильтрации, а относительные ее изменения, то метод эндогенного креатинина является более физиологичным, чем с инулином. Метод экзогенного креатинина не имеет преимуществ перед инулиновым (Г. Д. Аникин и Е. Б. Берхин). Установление объема клубочковой фильтрации позволяет вычислить величину реабсорбции воды в канальцах, которая равна разности между объемом клубочкового фильтрата и минутным диурезом (в норме —97—99%). В литературе содержатся указания о применении этих методов в опытах на собаках (А. Г. Глухарев).
Почечно-выделительные пробы для определения эффективности почечного кровотока: с диодрастом, парааминогиппуратом (ПАГ) и др. Используя клиренс, можно установить количество крови, протекающей через почку в единицу времени, так называемый почечный кровоток. Такие вещества, как диодраст, кардиотраст и ПАГ, при одном кругообороте крови через почку выделяются полностью (И. Н. Усов; В. А. Аграненко с соавторами). В последнее время в эксперименте на животных используют диодраст, кардиотраст и гиппуран, меченные I131 (В. В. Седов с соавторами; В. К. Модестов с соавторами; Fozzard).
Ферментные методы. Современная клиническая химия широко использует в диагностических целях определение активности многих ферментов, поскольку наблюдается определенная зависимость между ферментной активностью и степенью патологического процесса.
О состоянии функции почечного фильтра может дать представление одновременное определение амилазной активности в крови и моче, так как заболевания почек сопровождаются увеличением активности амилазы в крови и резким снижением ее активности в моче (А. А. Покровский). Значительное усиление гиалуронидазной активности отмечается при нефритах (А. С. Чиж). У кроликов с экспериментальным поражением почек нарушается зависимость содержания гиалуронидазы в моче от уровня диуреза (А. Г. Гинецинский с соавторами).
Под влиянием временного прекращения кровообращения в почке происходит изменение активности глютамико-щавелевоуксусной трансаминазы, альдолазы и щелочной фосфатазы в крови (Ю. В. Аншелевич и М. Я - Мелзобс).
Наиболее специфичным тестом следует считать определение активности трансаминазы в сыворотке крови и моче, которая не обнаруживается в здоровом организме (Л. Р. Полянцева и А. А. Карелин).
Весьма чувствительны методы изучения активности некоторых ферментов в митохондриях почечной ткани, в частности некоторых ферментов, катализирующих процессы тканевого дыхания (Rahman с соавторами).
При заболеваниях почек существенно меняется активность некоторых ферментов почечной ткани. Так, при экспериментальных почечных заболеваниях у кроликов активность щелочной фосфатазы снижается, активность кислой фосфатазы повышается или остается на прежнем уровне, а трансаминаза и глютаматдегидрогеназа мало чувствительны к поражению почечной ткани. Свидетельством достаточной чувствительности указанных сдвигов является рекомендация использовать материал биопсии у почечных больных для суждения о тяжести заболевания: у больных гломерулонеф-ритом щелочная и кислая фосфатазы, трансаминаза и глютаматдегидрогеназа ведут себя подобно тем же ферментам почечной ткани кроликов (Hol-mgard).
Изучение активности ферментов почечной ткани очень перспективно, так как в санитарно-токсикологическом эксперименте достаточно материала для подобных исследований.
Прочие методы. В последние годы стали проводить определение сиа-ловых кислот, катехоламинов, 17-кетостероидов и других веществ, которые указывают на сложные нарушения обмена веществ при поражении почек. Зачастую эти нарушения установить легче и быстрее, чем характер и степень поражения почечной ткани. Так, содержание сиаловых кислот в сыворотке крови при хронических заболеваниях почек повышено (С. Ф Ах-меров). Гликопротеиды могут выделяться с мочой, поскольку они образуются из нормальных сывороточных белков при неправильной работе почек (Squire; М. А. Адо). По данным, полученным нами в соавторстве с Т. А. Поповым, определение содержания сиаловых кислот в крови может служить чувствительным тестом.
Пораженная почка задерживает катехоламины, при почечной недостаточности выделение катехоламинов резко снижено (В. В. Меньшиков). Начальный период острого диффузного нефрита характеризуется снижением выделения 17-кетостероидов в сочетании с низким уровнем холестерина в крови (А. А. Валентинович).
Заболевания почек сопровождаются нарушением белкового обмена. Так, при острой почечной недостаточности наблюдается снижение содержания альбуминов сыворотки крови и увеличение содержания глобулинов {М. В. Кирошка и В. С. Сырбул, и др.). Ценными показателями служат определение белка в моче (Ф. Г. Попов и др.) и электрофоретическое исследование белковых фракций мочи (А. Я- Ярошевский; М. А. Адо, 1965, и др.).
При экспериментальном нефрите повышается содержание фракций мозгового вещества почек кроликов, которые по своей подвижности соответствуют альбуминам сыворотки крови (Б. Л. Рубенчик). При амилоидном нефрозе снижается белковая фракция почек, соответствующая альбуминам сыворотки крови, и увеличивается количество белка, соответствующего 4 и 5 фракциям, сходным по положению на фореграмме с Р-и 7-глобулинами сыворотки (Л. С. Огородникова). При нефритах уменьшается количество свободных SH-групп сыворотки (С. Я- Капланский и А. В. Азявчик).
При острой почечной недостаточности наряду с азотемией наблюдаются электролитные нарушения и изменения кислотно-щелочного равновесия в организме: снижение содержания кальция и хлора в крови, увеличение фосфатов (И. Л. Виноградова). Отмечается также повышение содержания витамина В12 в сыворотке крови (Nyberg с соавторами). Все «прочие методы» применимы в опытах на животных.
Заключая краткий обзор методов оценки функционального состояния почек, мы хотим подчеркнуть, что они не исчерпывают всего арсенала средств, имеющихся у биологов, патофизиологов и биохимиков для контроля функции почек, однако и перечисленные нами методы смогут сыграть важную роль в проведении санитарно-токсикологического эксперимента, если использован комплекс тестов и если он выбран с учетом особенностей биологического действия изучаемого вещества.
ЛИТЕРАТУРА
Аграненко В. А., Виноградова И. JI. Клин, мед., 1963, № 6, с. 85. — Аграненко В. А., Недошивина Р. В., Розанова Н. С. Арх. пат., 1964, в. 6, с. 46. — А д о М. А. Врач, дело, 1964, № 8, с. 20. — А д о М. А. Вестн. АМН СССР, 1965, № 5, с. 79. — А н и к и н Г. Д., Б е р х и н Е. Б. Физиол. ж. СССР, 1962, № 12, с. 1491. — Аншелевич Ю. В., Мелзобс М. Я- Бюлл. экспер. биол., 1963, № 3, с. 42. — А р н о л ь д и Э. К. Врач, дело, 1965, № 1, с. 31. — А х м е р о в С. Ф. Ка-занск. мед. ж., 1963, № 1, с. 21. — Б о к и н а А. И., Кандрор И. С. Гиг. и сан., 1960, № 5, с. 14. — Брук Е. С., К л и м к и н а Н. В., С а в е л о в а В. А. В кн.: Санитарная охрана водоемов от загрязнения промышленными сточными водами. М., 1965 в. 7, с. 56. — Валентинович А. А. Педиатрия, 1960, № 2, с. 13. — В и н о г р а '
д о в а И. Л. Тезисы докл. 40-го пленума ученого совета Ин-та гематологии и перел. крови. М., 1961, с. 56. — Г и н е ц и н с к и й А. Г. и др. Бюлл. экспер. биол., 1964, № 3, с. 30. — Глухарев А. Г. Лабор. дело, 1961, № 5, с. 17. — Ерухимов Л. С. В кн.: Научные работы аспирантов клинических ординаторов Центрального ин-та усовершенствования врачей. М., 1962, в. 7, с. 310. — Зарецкий И. И. Пат. физиол., 1960, № 3, с. 85. — Он ж е. Клинич. физиология и методы функциональной диагностики почек. М., 1963. — 3 е л и г е р Б. Н. Педиатрия, 1960, №2, с. 7. — 3 я б б а р о в а С. А. В кн.: Санитарная охрана водоемов от загрязнения промышленными сточными водами, 1960, в. 4, с. 138. — Капланский С. Я-, Азявчик А. В. Вопр. мед. хим., 1965, в. 2, с. 41. — К и р о ш к а М. В., СырбулВ. С. В кн.: Докл. научной конференции врачей Республиканской клинической больницы, посвящ. 40-летию Молдавск. ССР, Кишинев. 1964, с. 171. — Ко стен ко С. Н. В кн.: Современные вопросы урологии. Л., 1962, с. 93. — Лебедев А. А. Урология, 1958, № 6, с. 6. — Макаренко В. С. В кн.: Материалы 1-го съезда Белорусск. физиол. о-ва. Минск, 1962, с. 123.— Матвеев М. П. и др. Педиатрия, 1962, № 8, с. 31. — Меньшиков В. В. Клин, мед., 1962, № 2, с. 94. — Модестов В. К- и др. Там же, 1965, № 4, с. 82. — О г о р о д н и к о в а Л. С. Врач, дело, 1961, № 9, с. 15.—П окровский А. А. В кн.: Актуальные вопросы современной биохимии. М., 1962, т. 2, с. 220. — Полянцева Л. Р., Карелин А. А. Вестн. АМН СССР, 1965, № 5, с. 69. — Попов Ф. Г. В кн.: Материалы Всесоюзн. научной конференции по экспериментальной курортологии и физиотерапии. М., 1962, с. 249. — Попов Т. А., Пушкина H. Н. В кн.: Материалы конференции по итогам научных исследований за 1965 г. Ин-та общей и коммунальной гигиены. М., 1966, с. 72. — Ратнер М. Я- В кн.: Актуальные вопросы урологии. М., 1962, с. 206. — Р а ш к о -в а н Б. А., Леткина Н. П. Вопр. мед. химии, 1960, в. 2, с. 121. — Рубенчик. Б. Л. Укр. 6ioxiM. ж., 1960, № 1, с. 44. — Седов В. В., П е т р о в а М. С. и др. Мед. радиол., 1963, №4, с. 42.—Ста сен ко в а К. П., Кочеткова Т. А. В кн.: Токсикология новых промышленных химических веществ. М., 1963, в. 5, с. 6. — У с о в И. Н. Лабор. дело, 1963, № 9, с. 14. — Ч и ж А. С. Клин, мед., 1960, № 1, с. 74. Ш у л ь г а Ю. Д. Тезисы и рефераты докл. областной научно-практической конференции врачей хирургов и терапевтов. Харьков, 1961, с. 96. — Шуйская Н. И. В кн.: Токсикология новых промышленных химических веществ. М., 1962, в. 4, с. 43. — Шуйская Н. И., Карамзина H. М. Там же, 1966, в. 8, с. 14.— Э п ш т е й н Э. И. В кн.: Материалы к док. 6-й научной конференции Кемеровск. мед. ин-та. Кемерово, 1964, в. 1, с. 156. — Ярошевский А. Я- Клин, мед., 1963, № 6, с. 15. — Bock H. Е., G е -го к W., Dtsch. med. Wschr., 1961, Bd 86, S. 704. — F о z z a г d H., Am. J. Physiol., 1964, v. 206, p. 309. — Holmgard A., Quantitative analysis of enzymes in normal and diseased kidney tissue. Stockholm, 1962. — N y b e г g W. et al. Acta med. scand., 1964, v. 175, Suppl. 412, c. 73. — R a h m a n M. et al. Tex. Rep. Biol. Med., 1961, v. 19, p. 633. — Squire J. R. Цит. M. Стейси, С. Баркер. Углеводы живых тканей. М., 1965.
Поступила 12/1II 1968 г.
ЗА РУБЕЖОМ
УДК 614.1:616-036.86/-058
ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ ПО БОЛЕЗНИ
-Доктор мед. наук Я- Индульски Кафедра организации здравоохранения Лодзинского медицинского института, Польша
В последнее время растет интерес,врачей, экономистов и общественных деятелей к проблеме заболеваемости с временной потерей трудоспособности.
Величина и структура показателей нетрудоспособности промышленных работников по болезни зависят от многих факторов и в первую очередь от
72
