CC BY
38Современные метоаы инструментальной диагностики васкулогенной эректильной дисфункции
А.Д. Каприн, А.А. Костин, Д.П. Круглов, С.В. Попов, Н.Г. Кульченко, Ф.Ш. Мангутов
ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России
Сведения об авторах:
Каприн А.Д. - д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН; генеральный директор ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, директор МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, заведующий кафедрой урологии и оперативной нефрологии РУДН, главный уролог АН РФ,
Kaprin A.D. - Dr. Sc., professor, corresponding member of the Russian Academy of Sciences, General Director of FSBI "NMRRC" of the Ministry of Health of Russia; Director P.A. Herzen MSROI - branch FGBI "NMRRC" of Ministry of Health of Russia; Head of the Department of Urology and Surgical Nephrology of RUFP; the chief urologist of Academy of Sciences of Russia.
Костин А. А. - д.м.н., профессор; первый заместитель генерального директора ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, заведующий кафедрой урологии, онкологии, радиологии ФПК МР Медицинского института РУДН,
Kostin A.A. - Dr. Sc., professor; First Deputy General Director of FSBI "NMRRC" of the Ministry of Health of Russia; Head of the Department of Urology, Oncology, Radiology of RUFP
Попов С.В. - к.м.н., заведующий отделом анализа деятельности и перспективных программ развития ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России
Popov S.V. - PhD, Head of the Department of analysis of the activities and future development programs FSBI'NMRRS" of Ministry of Health of Russia.
Кульченко Н. Г. - к.м.н., старший преподаватель кафедры гистологии, цитологии и эмбриологии медицинского института РУДН
Kulchenko N.G. - PhD, Senior Lecturer of Department of Histology, Cytology and Embryology of Medical University RUFP
Круглов Д.П. доцент кафедры урологии, онкологии, радиологии ФПК МР медицинского института РУДН
Kruglov D.P. - Associate Professor of Department of Urology, Oncology, Radiology of Medical University RUFP
Мангутов Ф.Ш - младший научный сотрудник отдела андрологии и репродукции человека НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал «НМИРЦ» Минздрава России. [email protected]
Mangutov F.SH. - Junior Researcher at the Department of Andrology and Human Reproduction of N. Lopatkin SRI of Urology and Interventional Radiology - branch of «NMRRC» of Ministry of Health of Russia
ЭТИОЛОГИЯ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Эректильная дисфункция (ЭД) - это постоянная или периодическая неспособность достижения и/или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта [1]. ЭД оказывает влияние не только на физиологические, но и на психологические особенности мужчины [2]. Следовательно, проблема диагностики и лечения ЭД имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Термин ЭД применим к описанию широкого спектра нарушений эректильной функции: от частичной недостаточности эрекции перед эякуляцией до полной ее утраты. «Деликатность» проблемы состоит в том, что не каждый пациент способен прийти к врачу с жалобами на расстройства эрекции. Лишь 3% мужчин самостоятельно обращаются к урологу с жалобами на снижение качества эрекции [3,4]. При этом только 30-40% врачей выясняют состояние эректильной функции у всех пациентов старше 40 лет, а 60% специалистов
никогда не интересуются качеством сексуальной жизни больного [4]. Поэтому достоверных статистических данных о распространенности ЭД в большинстве стран мира нет. По разным оценкам примерно 90-150 млн мужчин во всем мире, около 30 млн в США и около 20 млн жителей Европы страдают ЭД [5].
K.K. Chew с соавторами провели анализ 1240 анкет мужчин, посетивших 62 врачей общей практики. Средний возраст участников составил 56,4 года (18-91), 488 мужчин (39,4%) сообщили о наличии ЭД, при этом 119 (9,6%) отмечали ЭД «иногда», 110 (8,9%) - «часто», а 231 (18,6%) - в течение всего времени (тяжелая степень ЭД). Среди 707 мужчин в возрасте от 40 до 69 лет у 240 (33,9%) были признаки ЭД, у 84 (11,9%) из них была тяжелая степень ЭД. При этом частота встречаемости постоянной ЭД увеличивалась с возрастом - с 2,0% в возрастной группе от 40 до 49 лет до 44,9% - в возрасте 70-79 лет. Оказалось, что только 11,6% мужчин с ЭД получают лечение в связи с данным заболеванием [6].
В 2012 г. было проведено широкомасштабное многоцентровое эпи-
демиологическое исследование распространенности ЭД в Российской Федерации. Изучению были подвергнуты 1225 анкет. На основании анализа опросника Международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5) было выявлено, что у 10,1% мужчин в возрасте 25-80 лет отсутствовали признаки ЭД, легкая степень ЭД отмечена у 71,3%, средняя степень - у 6,6% и тяжелая степень - у 12% респондентов. Авторами изучена распространенность ЭД в различных федеральных округах РФ. При этом наибольшее число больных с ЭД отмечено в Центральном федеральном округе, хотя и в других регионах обстановка с заболеваемостью ЭД выглядела неблагоприятно [5].
Неутешительные данные демонстрируют также статистические исследования в странах ближнего зарубежья. Так, А.А. Хамзин и соавт. провели анализ распространенности ЭД у мужчин республики Казахстан (n=1550) в возрасте от 21 до 79 лет: эректильная дисфункция выявлена у 52,3% (784) мужчин, причем признаки ЭД с сопутствующим возрастным гипогонадизмом выявлены у 1,1% (21) жителя [7].
экспериментальная и клиническая урология №3 2016 www.ecuro.ru
Таким образом, при анализе результатов статистических исследований можно сделать вывод о том, что изучение заболеваемости ЭД представляет серьезную проблему. К большому сожалению эта ситуация замалчивается. С одной стороны некоторые мужчины считают, что они не больны, а у них всего лишь наблюдаются возрастные изменения, с другой стороны, часто урологи не расспрашивают пациентов, пришедших на прием о сексуальной жизни, если причиной обращения не послужила сама ЭД, что усугубляет ситуацию в целом [5].
ПАТОГЕНЕЗ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Риск развития ЭД повышается с возрастом вследствие серьезных сопутствующих заболеваний, в частности, артериальной гипертензии, заболеваний сердца и сахарного диабета Широкая распространенность ЭД объясняется неуклонным ростом факторов риска развития данного состояния, основными из которых являются пожилой возраст, хронические заболевания (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, заболевания почек, депрессивные состояния), применение различных лекарственных препаратов (гипотензивные средства, антидепрессанты), лучевая терапия и оперативные вмешательства на органах малого таза, повреждения спинного мозга, а также курение и малоподвижный образ жизни [8-14]. А.В. Амосов и соавт., Р.В. Роживанов с соавт. также выделяют такие факторы риска ЭД как сердечно-сосудистые и системные заболевания - хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет- (~20%), эндокринные (~10%), неврологические заболевания (~20%), злоупотребление алкоголем (~20%), побочные действия лекарственных средств (~10%), психологические причины (~20%) [15,16].
На сегодняшний день в зависимости от причины выделяют три вида эректильной дисфункции: психоген-
ную, обусловленную психологическими проблемами, стрессами, психотравмами; органическую, в основе которой лежат соматические заболевания и смешанную форму.
Наиболее часто встречается органическая ЭД, которая подразделяется на неврогенную, гормональную, васкулогенную, ятрогенную и смешанную [17].
А. СагуаШе^а и соавт. ЭД была классифицирована на венозную (31%), артериогенную (23%), психогенную (18%), ятрогенную (13%), нейроген-ную (8%) и диабетическую (7%) [18].
Органическая ЭД наиболее часто обусловлена недостаточностью артериального кровоснабжения полового члена различного генеза [19-23]. Работы В.И. Мустафиной и соавт. продемонстрировали, что у 23,9% мужчин с жалобами на ЭД были обнаружены допплерографические признаки артериальной, у 41,8% - венокорпораль-ной, а у 34,3% - признаки смешанной ЭД [13].
По мнению ряда авторов существенное значение в развитии ЭД принадлежит эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция -это генерализованный процесс, возникающий вследствие оксидативного стресса, нарушения метаболизма оксида азота, процессов окислительно-восстановительного фосфорилирова-ния стенки сосудов, в частности эндотелия. Проявлением эндотелиальной дисфункции могут быть нарушения механизмов нормального кровотока в органах малого таза, а также в системе коронарного кровообращения. Нарушение кровотока в сосудах может манифестировать эректильной дисфункцией, а также атеросклерозом коронарных артерий. При этом ЭД является проявлением нарушения функции эндотелия без промежуточных стадий, в то время как атеросклероз коронарных артерий может развиваться длительное время бессимптомно, без проявлений ИБС, диабе-тоа и другимх заболеваний [17,24].
Таким образом, вопросы патогенеза ЭД указывают на многообразие факторов, приводящих к ее развитию
а диагностика этиологии ЭД очень важна при выборе метода лечения.
ДИАГНОСТИКА ВАСКУЛОГЕННОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Известно, что диагностика вас-кулогенных нарушений эрекции на основании только клинико-анамне-стических данных в абсолютном большинстве случаев представляет весьма сложную задачу и в ряде случаев требует применения инструментальных методов обследования [25,26].
Наиболее распространенные методами диагностики васкулогенной ЭД в современной урологии являются:
• ультразвуковое исследование (УЗИ) с использованием допплерогра-фии сосудов полового члена;
• кавернозография;
• компьютерная томография полового члена (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) полового члена.
Все вышеуказанные методы диагностики, как правило, применяются на фоне фармакологической стимуляции эрекции (при приеме перораль-ных ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа или интракавернозном введении папаверина, простагландина Е).
Применение допплерографии полового члена для диагностики эректильных расстройств началось в конце 70-х годов и получило развитие в конце девяностых годов двадцатого века в связи с внедрением эффективных фармакологических стимуляторов эрекции [20].
В настоящее время допплерогра-фия сосудов полового члена считается «золотым стандартом» диагностики ЭД. Российские и зарубежные авторы предлагают использовать УЗИ полового члена для скрининга этого заболевания из-за низкой его инвазивнос-ти, отсутствия лучевой нагрузки, достаточной эффективности и массовой доступности [27-28]. Ультразвуковую допплерографию артерий полового члена широко применяют для диагностики ЭД, хотя результаты исследования во многом зависят от IB
технического совершенства аппаратуры [29]. Однако допплерография полового члена не лишена недостатков. Высокие ультразвуковые частоты, обеспечивая хорошее пространственное разрешение, обуславливают неточность измерения при высоких скоростях кровотока. Кроме того, на результаты исследования существенно влияет угол наклона датчика, что свойственно методу дифракции, и краевые артефакты. Более того, доп-плеровское исследование не позволяет оценить скорость кровотока во всем органе, поскольку измерения производят в специфичных сегментах отдельного сосуда в определенных точках. При этом требуется аппарат экспертного класса [30].
W. Hsiao и соавт. отмечают, что до сих пор не существует единого стандарта выполнения данной процедуры. Авторы считают, что признаками адекватной эрекции являются: пиковая систолическая скорость (Vmax) более 30 см/с, отсутствие венозной утечки и индекс резистентности (RI) более 0,8 [31]. А.В. Амосов и соавт. при выполнении допплерогра-фии полового члена у 398 больных с жалобами на ЭД оценивали состояние кавернозных артерий до и после ин-тракавернозного введения проста-гландина Е1. Патологический венозный отток подозревали в том случае, если при адекватном артериальном притоке развивалась эрекция, но ее продолжительность была невелика и при этом определялся постоянный ан-теградный диастолический кровоток на всем протяжении исследования. Одним из признаков венозного оттока является снижение индекса резистентности, характеризующий кавернозный венозный отток. При этом индекс резистентности менее 0,75 сопровождается венозным оттоком у 90% пациентов с ЭД. Индекс резистентности более 0,9 отмечается у 90% здоровых субъектов [20]. А. Aversa и соавт. для диагностики васкулогенной ЭД предлагают учитывать не только стандартные ультразвуковые показатели, такие как индекс резистентности и пульсационный индекс (PI), но и со-
стояние стенки артерии и степень артериальной дилатации [32].
N. Сагейа и соавт. провели ульт-расонографическое исследование у 109 мужчин (84 - с ЭД, 25 - в группе контроля) для сравнения функциональных и морфологических параметров кавернозных артерий и изучения связи атеросклероза сосудов полового члена с системным атеросклерозом. Авторы показали, что увеличение толщины интима-медиа кавернозных артерий более 0,3 мм может предсказать развитие ЭД сосудистого происхождения с большей точностью, чем пиковая систолическая скорость, и может оказаться предиктором системного атеросклероза на ранней стадии [33].
А.Л. Верткин и соавт. сообщили о том, что чувствительность доппле-рографии полового члена при определении недостаточности артериального притока составляла 85-100%, а специфичность - лишь 50-70%. Чувствительность допплерографии полового члена при недостаточности веноок-клюзивного механизма составляла 90%, специфичность - 70% [34]. В тоже время М.К. Михайлов и соавт. показали, что эффективность ультразвуковой диагностики патологической венозной утечки из кавернозного бассейна полового члена значительно ниже эффективности метода динамической кавернозографии. Кроме того, динамическая кавернозогра-фия позволяет диагностировать не только наличие патологической утечки, но также определять количество патологических коммуникантных вен, их уровень и бассейн сброса [35].
D. Pгezioso и соавт. при исследовании 59 больных (32 с васкулогенной ЭД и 27 - без нее) предположили существование корреляции между значением толщины туника интима медиа (1МТ) кавернозной артерии и 1МТ сонной артерии. Значения 1МТ кавернозной артерии у больных с вас-кулогенной ЭД были выше, чем у больных без нее (0,28 ± 0,06 мм против 0,17±0,07 мм). Значения 1МТ сонной артерии при васкулогенной ЭД группы были выше, чем в группе пациен-
тов без таковой (0,74 ± 0,14 мм против 0,59±0,11 мм) и этот показатель может служить ранним предиктором системного атеросклероза [36]. М. Schip-illiti и соавт. сообщили о том, что пациенты с кавернозной васкулопа-тией имеют повышенный кардиоме-таболический риск и скрининг данной группы пациентов может идентифицировать таких больных [37].
X. Zheng и соавт. при обследовании 37 пациентов учитывали при УЗИ полового члена не только стандартные показатели, но и измерения осевой и радиальной жесткости полового члена с помощью аппарата RigiScan [38].
В.И. Мустафина и соавт. считают, что комплексное УЗИ полового члена с использованием допплеров-ских методик обладает высокой информативностью при диагностике причин ЭД [13]. Позже эта же группа авторов провела оценку комплексной лучевой диагностики ЭД с применением ультразвукового исследования с допплеровскими методиками (цветной и энергетический допплер, режим Dynamic flow и оценка кривых скоростей кровотока), фармакологической и визуальной индукции эрекции, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, динамической кавернозографии. Изучены возможности различных методов в определении дисфункции веноокклю-зивного аппарата полового члена. В результате оказалось, что комплексное УЗИ с использованием доппле-ровских методик обладает высокой информативностью в диагностике причин ЭД, но МРТ имеет большую разрешающую способность при исследовании мягких тканей. Однако несмотря на стремление авторов выполнить неинвазивную методику, контраст все же вводили интракавер-нозно [39].
А.Л. Кошкакарян изучал микроциркуляцию полового члена методом компьютерной капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии. Им показано, что при латентной и полной эрекции ее возрастание сопряжено с увеличением структурных
экспериментальная и клиническая урология № 3 201 6 www.ecuro.ru
параметров микрососудов преимущественно артериального звена, а в фазе детумесценции доминирует возрастание скорости эритроцитов в венозных звеньях микроциркуляторного русла. Биомикроскопическая техника позволяет также объективно оценить структурные параметры микрососудов и плотность функционирующих капилляров в поверхностных слоях головки полового члена. Методика обладает малой инвазивностью, однако характеризуется высокой погрешностью, а также охватывает только одну анатомическую область (головку полового члена) [40]. А.С. Ба-канова также рекомендовала определять характер капиллярного кровообращения методом лазерной фло-уметрии у мужчин с ЭД. Основными нарушениями пенильной гемодинамики, по мнению автора, приводящими к развитию васкулогенной ЭД, являются структурные изменения сосудистой стенки и кавернозных тел, недостаточный артериальный приток, избыточный венозный дренаж. По данным лазерной флоуметрии основные микроциркуляторные нарушения в половом члене проявляются снижением интенсивности перфузии в кавернозной ткани, уменьшением объема кровотока в артериолах, застоем крови в капиллярном русле, гипоксией кавернозной ткани и повышением симпатической вазомоторной активности [41].
Учитывая недостатки тех или иных методов, ряд авторов пытались использовать комбинацию методик. X. Gamé и соавт. провели сравнительное исследование эффективности дуплексного ультразвукового сканирования полового члена и кавернозо-метрии в диагностике веноокклюзив-ной ЭД. Исследователи предложили в качестве первого этапа диагностики использовать УЗИ полового члена, а инвазивный метод (кавернозогра-фию) применять на втором этапе при планировании оперативного лечения [42].
Кавернозография в современном понимании этого термина была впервые предложена в 1984 г. R.Virag
и соавт., выполнявших рентгеновское исследование кавернозных тел после введения вазоактивного препарата папаверина, который индуцировал эрекцию и позволял провести визуализацию кавернозных тел в эрегированном состоянии [43].
Кавернозография — ангиогра-фическое исследование сосудов полового члена, во время которого в кавернозные тела через небольшую иглу вводится рентгеноконтраст-ное вещество. Получаемая рентгенограмма позволяет определить состояние кровеносных сосудов полового члена. Данный метод применяется для подтверждения или исключения сосудистой природы ЭД. Используется главным образом в диагностически сложных случаях и позволяет определить недостаточность артериального притока, венозную окклюзию, а также локализацию сброса венозной крови в артериальное русло полового члена.
По мнению М.К. Михайлова и соавт. эффективность диагностики патологической венозной утечки из кавернозного бассейна полового члена методом УЗИ значительно ниже, чем при динамической кавернозогра-фии. Кроме того динамическая кавер-нозография позволяет диагностировать не только наличие патологической утечки, но также определять количество патологических коммуни-кантных вен, их уровень и бассейн сброса [35].
Фармакокавернозография обычно выполняется в двух проекциях и демонстрирует контрастированные венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел [44].
Я. В. Прокопьев изучил с 2005 по 2007 год данные 120 больных с эрек-тильной дисфункцией и продемонстрировал, что кавернозография позволяет в 97,0±1,3% выявлять изменения в кавернозных телах полового члена (как структурные, так и анатомические), обуславливающие ЭД, и разработать оптимальные методы их коррекции. Автор показал, что основными бассейнами венозной утечки у больных с ЭД являются подвздошные,
эпигастральные вены или сочетание этих путей. Динамическая каверно-зография позволила автору установить причины ЭД: венозную утечку (76,9%); патологические шунты между головкой полового члена и кавернозными телами (30,7%); склерозирование кавернозных тел (38,4%); болезнь Пейрони (7,6%); патологическое строение кавернозного бассейна полового члена (23%). Автор считает, что динамическая кавернозография является достоверным, высокоэффективным методом диагностики ЭД по сравнению с ультразвуковой визуализацией сосудистой системы кавернозного бассейна полового члена [45]. В.В. Власов использовал разновидность ка-вернозографии - спонгиографию для выявления функциональных и патологических изменений вен полового члена и простатического венозного сплетения у мужчин с органической ЭД. Автор считает, что спонгиозография при ЭД целесообразна в случаях, когда стандартное обследование не дает однозначного ответа о причине нарушения эрекции. Также, по мнению автора, необходимо использовать этот метод для диагностики в случае неэффективности первичного лечения ЭД [46].
В.А. Брусенский полагает, что кавернозография более информативна при определении артериальной ЭД, а эффективность диагностики веногенной эректильной дисфункции с определением типа патологического венозного дренирования составляет лишь 54,8% при использовании этой методики [47]. В исследовании Д.Г. Курбатова и соавт. также продемонстрировано, что практически невозможно верифицировать венозную утечку при помощи фармакокаверно-зографии [48].
В настоящее время кавернозо-графия из-за высокой инвазивности и лучевой нагрузки часто используется в сочетании с другими методиками.
D.V. Patel и соавт. предлагают для повышения диагностической ценности кавернозографии использовать ее в сочетании с манометрией. Авторы считают, что кавернозография И
эффективна для обнаружения анатомических дефектов в первую очередь при веноокклюзивной ЭД, то есть при так называемой «венозной утечке» и возможна для применения только по строгим показаниям у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство на половом члене [19].
Метод компьютерной томографии применяется у больных с подозрением на ЭД венозного генеза в сложных клинических случаях и при неэффективности скрининговой функциональной кавернозографии. Данный метод также позволяет выявить особенности патологического дренирования кавернозных тел полового члена, провести топическую диагностику с определением локализации венозной утечки. Возможность построения трехмерных изображений, получаемых при компьютерной томографии, позволяет представить имеющиеся патологические изменения и выбрать метод хирургического лечения [47].
Для визуализации анатомически «глубоко» расположенных сосудистых структур и оценки их объемного и пространственного взаимоотношения О.Б. Жуков и соавт. сообщили об опыте применения муль-тиспиральной компьютерной томографии органов малого таза, полового члена и органов мошонки у мужчин с ЭД. Для контрастирования сосудистых структур использовали омнипак 350 мг йода/мл с содержанием йогексикола 755 мг/мл (из расчета 1 мл контраста на 1 кг массы тела пациента), который вводили внутривенно болюсно. Мультиспи-ральную компьютерную томографию проводили как в покое, так и на фоне фармакологически индуцированной эрекции. Спиральная компьютерная томография позволила выявить множественные венозные соустья между половым членом и яичком, а именно между глубокими пенильными венами и веной семявы-брасывающего протока, между глубокой дорзальной веной и венами простатовезикального сплетения. К
сожалению, данный метод, несмотря на его малую инвазивность и отсутствие необходимости интракавер-нозного введения контраста, не лишен таких недостатков как наличие лучевой нагрузки, дороговизна, быстрое прохождение сосудистой фазы при контрастировании, в связи с чем зачастую трудно получить изображения как магистральных, так мелких сосудов [49].
В.В Михайличенко и соавт., H.A. Feldman и соавт. для решения этой проблемы предлагают использовать функциональную кавернозогра-фию (в качестве контраста используют йодсодержащие вещества) в сочетании с компьютерной томографией. Данный метод диагностики отвечает на некоторые вопросы поставленными авторами, но по нашему мнению, является слишком инвазивным и трудоемким [50, 51].
Другая группа российских авторов (Ефремов Е.А., Жуков О.Б. и соавт.) для диагностики ЭД использовала динамическую компьютерную каверно-зографию. Ими обследовано 88 пациентов с подозрением на патологический венозный дренаж. При этом венозную «утечку» классифицировали на основании преобладающего пути венозного оттока. Авторы выделили 3 типа сброса крови из кавернозных тел: дистальный сброс - по системе глубокой дорсальной вены, проксимальный сброс - по глубоким пениль-ным венам и смешанный тип сброса крови. При обработке данных динамической компьютерной кавернозо-графии были получены следующие результаты: венозная утечка подтверждена у 72 (81,8%) пациентов, патологические шунты между спонгиозным телом полового члена и кавернозными телами у 26 (29,5%), склерозирование кавернозных тел полового члена у 19 (21,5%), болезнь Пейрони выявлена у 1 (1,14%), патологическое строение кавернозного бассейна полового члена у 13 (14,8%) пациентов. Сочетанные патологические состояния наблюдали у 57 (64,8%) больных. Наибольшая доля встречавшихся патологических состояний каверноз-
ного бассейна приходилась на венозный сброс в подвздошные вены малого таза (55,7%), на долю сброса в эпигастральные вены приходилось до 18,2%. В течение исследования проведено сравнение диагностической ценности динамической компьютерной фармакокавернозографии с другими методами исследования состояния сосудов полового члена. Необходимо отметить, что чувствительность фарма-кодопплерографи, фармакокаверно-зографии, динамической компьютерной кавернозография при этом составила 71%, 73% и 95% соответственно, специфичность этих же методов - 85%, 93%; и 98%. Авторы сделали выводы о том, что среди имеющихся на сегодняшний день методов диагностики веногенной ЭД динамическая компьютерная фармако-кавернозография имеет наилучшие показатели чувствительности и специфичности [52].
В.Н. Журавлев и соавт. для диагностики нарушений веноокклюзив-ного механизма при ЭД использовали плоскопанельную компьютерную томографию при обследовании 23 пациентов с ЭД и нарушением венооклю-зионного механизма. Преимущества метода - использование небольшого количества контрастного вещества, возможность трехмерной реконструкции сосудистого русла из-за высокого пространственного разрешения, низкая доза облучения, отсутствие артефактов от металлических предметов. Однако отмечены следующие недостатки метода: необходимость применения сложного оборудования, интра-кавернозное введение контрастного вещества [53].
Брусенский В.А. продемонстрировал 97%-ую эффективность диагностики веногенной ЭД при определении типа патологического венозного дренирования с помощью муль-тисрезовой спиральной компьютерной томографии [47].
Магнитно-резонансная томография полового члена.
МРТ относится к дорогостоящим и технически сложным объ-
экспериментальная и клиническая урология № 3 201 6 www.ecuro.ru
ективным лучевым методам диагностики, роль которых в диагностическом процессе, особенно в визуализации сосудистого компонента при ЭД венозного генеза, очень высока. Данный метод позволяет идентифицировать анатомические структуры, кавернозные ткани, визуализировать промежностные и пениль-ные артерии, однако более достоверно выявить сосудистую недостаточность при ЭД можно при помощи МР-ангиографии с контрастным усилением [54].
В работе Д.Г. Курбатова и соавт. МРТ полового члена проводили на фоне функциональной ка-вернозографии (в качестве контраста использовали парамагнитное вещество - гадолиний). Эффект контрастирования достигался за счет способности гадолиний-содержа-щих препаратов изменять релаксационные свойства экстрацелюляр-ной жидкости, что проявлялось укорочением времени Т1-релакса-ции и усилением интенсивности сигнала от крови при специальных импульсных последовательностях. Таким образом регистрировали эффект, аналогичный достигаемому при ангиографии [47]. МРТ полового члена помогает идентифицировать анатомические структуры полового члена, окружающие и патологически измененные ткани, позволяет качественно верифицировать состояние веноокклюзионного механизма вне зависимости от преобладания корпоральных и по-сткорпоральных факторов. Недостатком МРТ полового члена в диагностике веноокклюзивной ЭД является высокая инвазивность и дороговизна метода. В.А. Брусенский и соавт. полагают, что МРТ с интрака-вернозным контрастированием является методом выбора объективной визуализации патологических дренирующих вен полового члена у больных веногенной ЭД и его применение целесообразно в трудных диагностических случаях. Учитывая большую 100% эффективность МРТ и полное отсутствие ионизирую-
щего излучения, данный метод исследования является основным в диагностике веногенной ЭД, особенно у молодых пациентов [47].
А. ЮгкЬат считает МРТ полового члена дорогостоящим тестом, дополняющим клиническое обследование или УЗИ. МР-ангиография демонстрирует структуру внутренних подвздошных сосудов и может быть использована при планировании реваскуляризации органов малого таза, но не всегда обладает таким разрешением, чтобы достаточно визуализировать сосуды полового члена. По своим диагностическим возможностям данный метод превосходит «рутинную ангиографию» [55].
D. Pгezioso и соавт. предложили учитывать не только структурные и скоростные характеристики артериального русла полового члена при УЗИ, но и архитектонику сосудов, определяемую при МРТ. Авторы показали, что МРТ является более чувствительным методом диагностики по сравнению с допплерографией (р< 0,001). К сожалению, данное исследование было выполнено при участии небольшого количества пациентов [36].
Таким образом, на сегодняшний день оптимальными методами топической диагностики веногенной ЭД следует считать МРТ и КТ с интрака-вернозным контрастированием.
Радионуклидные методы оценки кровоснабжения пениса были впервые предложены японскими учеными М. Shiгai и М. №катига [56-57], которые использовали для этого серийную радиометрию проб крови из подкожных вен полового члена после внутривенной инъекции радиофармпрепарата (РФП). В 1982 г. N. Fanous и соавт. провели динамическую запись кровяного пула пениса с использованием 99тТс-пер-технетата и количественно рассчитали изменения объема крови в пенисе, вызванные внутривенным введением вазодилататора [58]. Измеренные параметры хорошо корре-
лировали с индексом кровяного давления в органе. Еще одной методикой радионуклидной диагностики эректильной дисфункции явилась оценка клиренса 33Хе после его подкожной инъекции в область заднего венечного шва полового члена. При этом оказалось, что у лиц с артериальной и смешанной формами импотенции клиренс индикатора снижается, а у пациентов с неваскуло-генными и флебогенными нарушениями эрекции - не нарушается [59].
К сожалению, в настоящее время для радионуклидной оценки артериального и венозного компонентов васкулогенной ЭД недостаточно используют фаллосцинтигра-фию с 99тТс-эритроцитами.
L.S. Zuckieг также представил результаты радионуклидных методов исследования пенильной гемодинамики. Данный автор полагает, что эти методы являются простыми и рентабельными при диагностике ЭД [60].
В современной урологии методика радионуклидной диагностики ЭД не изменилась и не вызывает широких дискуссий авторов [61]. Однако на сегодняшний день отсутствуют масштабные сравнительные исследования в данной области. Большинство литературных данных представлены единичными описаниями. До сих пор не проводился анализ эффективности и специфичности радиоизотопной диагностики ЭД. В доступной нам литературе мы не нашли большого количества данных по этой проблеме.
Таким образом, в настоящее время микроциркуляция в половом члене при патологических состояниях изучена недостаточно, что определяет актуальность проведения исследований данной проблемы.
Многие специалисты полагают, что ЭД как проявление эндоте-лиальной дисфункции в ряде случаев является предвестником заболеваний сердечно- сосудистой системы. В связи с этим, ранняя диагностика ЭД может приводить И
к обнаружению этих нередко угрожающих жизни заболеваний, которые в противном случае могли бы остаться незамеченными [5].
На сегодняшний день в эру высоких медицинских технологий актуальным является внедрение в клиническую практику новых мало-
инвазивных, объективных, высокоинформативных и безвредных ви-зуализационных методик диагностики эректильной дисфункции. □
Ключевые слова: эректильная дисфункция, диагностика, магнитно-резонансная томография, половой член, компьютерная томография, допплерография, радионуклидная диагностика, фаллосцинтиграфия.
tey words: erectile dysfunction, diagnostics, magnetic resonance imaging, the penis, computed tomography, Doppler ultrasonography, radionuclide diagnostics, penile scintigraphy.
Резюме:
Эректильная дисфункция (ЭД) - это постоянная или периодическая неспособность достижения и/или поддержания эрекции, достаточной для проведения полового акта. Проблема диагностики и лечения ЭД имеет не только медицинское, но и социальное значение.
Риск развития ЭД повышается с возрастом, вследствие серьезных сопутствующих заболеваний, в частности, артериальной гипертензии, заболеваний сердца и сахарного диабета. Наиболее часто встречается органическая ЭД, которая подразделяется на неврогенную, гормональную, васкулогенную, ятрогенную и смешанную.
В статье представлены данные, свидетельствующие о необходимости применения инструментальных методов диагностики эректильной дисфункции для выяснения точной причины этого состояния.
В настоящее время допплерография сосудов полового члена считается «золотым стандартом» диагностики ЭД. Российские и зарубежные авторы предлагают использовать ультразвуковое исследование полового члена в качестве скринингового метода диагностики из-за низкой его инва-зивности, отсутствия лучевой нагрузки, достаточной эффективности и массовой доступности. Кавернозография применяется главным образом в диагностически сложных случаях, позволяя отличить недостаточность артериального притока от венозной окклюзии. Метод компьютерной томографии применяется у больных с подозрением на ЭД венозного генеза в сложных клинических случаях и при неэффективности функциональной кавернозографии. Он позволяет выявить особенности патологического дренирования кавернозных тел полового члена, провести топическую диагностику с определением локализации венозной утечки. Магнитно- резонансная томография полового члена относится к дорогостоящим и технически сложным объективным лучевым методам, роль которых в диагностическом процессе, особенно в визуализации сосудистого компонента при ЭД венозного генеза очень высока. Радиоизотопные методы диагностики в настоящее время применяют при васкулогенной ЭД, используя в основном фаллосцинтиграфию с 99тТс-эритроцитами. В настоящее время в эру высоких медицинских технологий актуальным является внедрение в клиническую практику новых малоинвазивных, объективных, высокоинформативных и безвредных визуализирующих методик диагностики эректильной дисфункции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Summary:
Modern methods of instrumental diagnostics of vasculogenic erectile dysfunction
A.D. Kaprin, A.A. Kostin, D.P. Kruglov, S.V. Popov, N.G. Kulchenko, F.Sh. Mangutov
Erectile dysfunction (ED) is a constant or temporary inability to achieve or maintain erection sufficient enough to perform sexual intercourse. The problem of diagnostics and treatment of ED has not only medical but also social importance.
The risk of the development of ED increases with age due to serious associated diseases; in particular, due to arterial hypertension, heart diseases and diabetes mellitus. Most causes of ED are considered to be organic, which are subdivided into neurogenic, hormonal, vasculogenic, iatrogenic and mixed.
The paper presents data evidence supporting the necessity of application of instrumental methods in the diagnostics of ED and elucidating the exact causes for this condition.
Today penile Doppler ultrasound is considered to be "the gold standard" of diagnosis for ED. Russian and foreign authors suggest using penile Doppler ultrasound examination as a screening method due to its low invasiveness, no radiationexposure, optimal efficiency and wide availability. Cavernosography is mostly used in cases which are too complex for the diagnostics, enabling to distinguish arterial insufficiency from venous occlusion. Computer tomography is applied to patients who have suspected venogenic ED in complex clinical cases and when functional cavernosography is not effective enough. This method helps reveal the particular properties of drainage of cavernous bodies, perform topical diagnosis and elucidate the location of venous leakage. Penile magnetic resonance imaging is referred to expensive and technically complicated methods of X-ray diagnostics which have a highly significant role in the visualization of a vascular component of venogenic ED. Radioisotopic methods of diagnostics are now employed in treatment of vasculogenic ED; in most cases penile scintigraphy with 99mTc labeled red blood cells (Tc-RBC) is used.
Today in the era of high-tech medicine implementation of new low-invasive, objective, highly informative and harmful methods of diagnistics of ED, is relevant.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
э р е к т и л ь н а я д и с ф у н к ц и я 109
экспериментальная и клиническая урология № 3 2016 www.ecuro.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. NIH Consensus Development Panel on Impotens. - Impotens. JAMA 1993;270: 83-90
2. Миронов С.А., Артифексов С.Б. Эректильная дисфункция. Патологическая связь с расстройством адаптации (обзор литературы). Вестник новых медицинских технологий 2013;(1):171.
3. Glina S, Cohen DJ, Vieira M. Diagnosis of erectile dysfunction. Curr Opin Psychiatry 2014;27(6):394-399.
4. Аляев Ю. Г., Винаров А. З., Ахвледиани Н. Д. Эффективность тадалафила в лечении преждевременного семяизвержения, ассоциированного с эрек-тильной дисфункцией. РМЖ 2010;(5):273-276.
5. Пушкарь Д.Ю., Камалов А.А., Аль-Шукри С.Х., Еркович А.А., Коган М.И., Павлов В.Н., и др. Анализ результатов эпидемиологического исследования распространенности эректильной дисфункции в Российской Федерации. Урология 2012;(6):5-8.
6. Chew K.K. Earle CM, Stuckey BG, Jamrozik K, Keogh EJ. Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates. Int J Impot Res 2000;12:41-45
7. Хамзин А.А., Фролов Р. А. Распространение эректильной дисфункции среди городского населения республики Казахстан в возрасте от 21 до 79 лет. Современная медицина: актуальные вопрош 2014;(30):89-93.
8. Раснер П.И., Пушкарь Д.Ю. Эректильная дисфункция - разные решения одной проблемы, или размышления на заданную тему. Медицинский совет 2014;(19):64-71.
9. Юдовский С.О., Пушкарь Д.Ю. Коррекция эректильной дисфункции у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Урология 2014;(4):66-71.
10. Weinberg AE, Eisenberg M, Patel CJ, Chertow GM, Leppert JT. Diabetes severity, metabolic syndrome, and the risk of erectile dysfunction. J Sex Med 2013;(10):3102-3109.
11. Kumar J, Bhatia T, Kapoor A, Ranjan P, Srivastava A, Sinha A, et al. Erectile dysfunction precedes and is associated with severity of coronary artery disease among Asian Indians. J Sex Med 2013;10(5):1372-1379
12. Nehra A, Jackson G, Miner M, Billups KL, Burnett AL, Buvat J, et al. Diagnosis and treatment of erectile dysfunction for reduction of cardiovascular risk. J Urol 2013;189(6):2031-2038.
13. Мустафина В.И., Гурьев Э.Н., Лобкарев О.А. Комплексная лучевая диагностика эректильной дисфункции веноокклюзивного аппарата полового члена. Андрология и генитальная хирургия 2012;(4):18-24.
14. Давидович И.М., Маренин С.Н. Эректильная функция, андрогенный статус и эндотелиальнозависимая вазодилататция пенильных артерий у мужчин молодого возраста с гипертонической болезнью. Дальневосточный медицинский журнал 2013;(3):20-24.
15. Амосов А.В., Петровский Н.В., Демидко Ю.Л., Байдувалиев А.М. Индивидуальный подбор дозы силденафила в лечении эректильной дисфунк-циию. РМЖ. Фармакотерапия 2014;(17):1292-1297
16. Роживанов Р.В., Сунцов Ю.И., Курбатов Д.Г. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом по данным контрольно - эпидемиологических исследований. Сахарный диабет 2009;(2):51-54.
17. Ахвледиани Н.Д., Алленов С.Н., Матюхов И.П., Иноятов Ж.Ш. Эректильная дисфункция: современной состояние проблемы. Медицинский совет 2015;(2):28-32.
18. Carvalheira A, Forjaz V, Pereira NM. Adherence to phosphodiesterase type 5 inhibitors in the treatment of erectile dysfunction in long-term users: how do men use the inhibitors? Sex Med 2014;2(2):96-102.
19. Patel D V, Halls J, Patel U. Investigation of erectile dysfunction. Br J Radiol 2012;85(1):69-78.
20. Амосов А.В., Петровский Н.В., Демидко Ю.Л., Байдувалиев А.М. Индивидуальный подбор дозы силденафила в лечении эректильной дисфункции. Русский медицинский журнал 2014;( 17):1292-1297.
21. Кушниренко Н.П. Диагностика и хирургическое лечение болезни Пей-рони, осложненной эректильной дисфункцией. Вестник Российской военно-медицинской академии 2011;(3):87-90.
22. Cander S, Coban S, Altuner S, Oz Gul O, Yetgin ZA, Akkurt A, et al. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in type 2 diabetes mellitus: a cross-sectional single-center study among Turkish patients. Metab Syndr Relat Disord 2014;12(6): 324-329.
23. Qiu X1, Fandel TM, Lin G, Huang YC, Dai YT, Lue TF, et al. Cavernous smooth muscle hyperplasia in a rat model of hyperlipidaemia-associated erectile dysfunction. BJU Int 2011;108(11):1866-1872.
24. Lin G, Qiu X, Fandel TM, Albersen M, Wang Z, Lue TF, et al. Improved penile histology by phalloidin stain: circular and longitudinal cavernous smooth muscles, dual-endothelium arteries, and erectile dysfunction-associated changes. Urology 2011;78(4):970.
25. Hatzimouratidis K. I. Eardley, F. Giuliano, I. Moncada, A. Salonia. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur urol 2010; 57(5):804- 814
26. Кротовский Г.С, Зудин A.M. Виагра - 5 лет успеха. М. 2003, 189 с.
27. Костылев М.В., Егорова О.Н., Хохоля А.В., Дрюк Н.Ф. Диагностика эрек-
тильной дисфункции по данным ультразвукового исследования сосудов полового члена. Сердце и сосуды12005;11(3):45-54.
28. Yildirim D, Bozkurt IH, Gurses B, Cirakoglu A. A new parameter in the diagnosis of vascular erectile dysfunction with penile Doppler ultrasound: cavernous artery ondulation index. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013;17(10):1382-1388
29. Щеплев П. А. , Данилов И.А., Колотинский А.Б., Гвасалия Б.Р., Гарин Н.Н. Клинические рекомендации эректильная дисфункция. Андрология и гени-тальная хирургия 2007;( 1):59-65
30. Баев А.А., Громов А.И., Кульченко Н.Г. Лучевая диагностика и терапия в урологии [под ред. Громова А.И., Буйлова В.М.]. М. ГОЭТАР-Медиа 2011. 542 с.
31. Hsiao W, Shrewsberry AB, Moses KA, Pham D, Ritenour CW. Longer time to peak flow predicts better arterial flow parameters on penile Doppler ultrasound. Urology 2010;75(1):112-116.
32. Aversa A, Sarteschi LM. The role of penile color-duplex ultrasound for the evaluation of erectile dysfunction. J Sex Med 2007;4(5): 1437-1447.
33. Caretta N, Palego P, Schipilliti M, Ferlin A, Di Mambro A, Foresta C. Cavernous artery intima-media thickness: a new parameter in the diagnosis of vascular erectile dysfunction. J Sex Med 2009;6(4): 1117-1126
34. Верткин А.Л., Моргунов Л.Ю., Будылев С.А., Кривцова Е.В. Эректильная дисфункция: повторение и заметки. Медицинский совет 2011;(1-2):30-34.
35. Михайлов М.К., Лобкарев О.А., Прокопьев Я.В. Распространенность и структура эректильной дисфункции и роль динамической кавернозографии в ее диагностике. Общественное здоровье и здравоохранение 2008;(1):94-98.
36. Prezioso D, Iacono F, Russo U, Romeo G, Ruffo A, Russo N, Illiano E. Evaluation of penile cavernosal artery intima-media thickness in patients with erectile dysfunction. A new parameter in the diagnosis of vascular erectile dysfunction. Our experience on 59 cases. Arch Ital Urol Androl 2014;86(1):9-14.
37. Zheng X1, Ji P, Mao H, Wu J. Evaluation of penile erection rigidity in healthy men using virtual touch tissue quantification. Radiol Oncol 2012;46(2):114-118.
38. Schipilliti M, Caretta N, Palego P, Selice R, Ferlin A, Foresta C. Metabolic syndrome and erectile dysfunction: the ultrasound evaluation of cavernosal atherosclerosis. Diabetes Care 2011;34(8):1875-1877.
39. Мустафина В.И., Гурьев Э.Н. Возможности ультразвуковой диагностики артериальной эректильной дисфункции у мужчин. Медицинский вестник Башкортостана 2012;(7):45-49
40. Кошкакарян А. Л. Состояние кожной микроциркуляции полового члена и ее расстройства при хроническом простатите: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2010. М.. URL:http://medical-diss.com/medicina/sostoyanie-kozhnoy-mikrot-sirkulyatsii-polovogo-chlena-i-ee-rasstroystva-pri-hronicheskom-prostatite
41. Баканова А.С. Пенильная гемодинамика и микроциркуляция в норме и при васкулогенной эректильной дисфункции. ... автореф. дисс. канд. биол. наук. Барнаул, 2006. URL: http://www.dslib.net/fiziologia/penilnaja-gemodi-namika-i-mikrocirkuljacija-v-norme-i-pri-vaskulogennoj-jerektilnoj.html
42. Game X1, Berrebi A, Lostes A, Malavaud B, Sarramon JP, Rischmann P. Comparison of cavernometry and duplex ultrasound in the diagnosis of veno-occlusive erectile dysfunction. Prog Urol 2006;16(4):470-473.
43. Virag R, Frydman D, Legman M, Virag H. Incavernous injection of papaverine as a diagnostic and therapeutic metod in erectile failure. Angiology 1984;35:79-87
44. Лоран, О. Б., Щеплев, П. А., Нестеров, С. Н., Кухаркин, С. А. Современные методы диагностики и лечения эректильных дисфункций. РМЖ 2000;8(3):130-134.
45. Прокопьев Я.В. Метод динамической кавернозорафии в диагностике заболеваний кавернозного бассейна полового члена. . дисс. канд. мед. наук., Казань, 2009. 110 с. URL: http://www.dissercat.com/content/metod-dinamich-eskoi-kavernozorafii-v-diagnostike-zabolevanii-kavernoznogo-basseina-polovogo-
46. Власов В.В. Эректильная дисфункция. Венозная гемодинамика в механизме эрекции полового члена: дис. ... канд. мед. наук. Н. Новгород; 2012, 123 с.
47. Брусенский В.А. Лучевые методы исследования в диагностике веногенной эректильной дисфункции: дисс. . канд. мед. наук. М.; 2008, 134 с. URL: http://medical-diss.com/medicina/luchevye-metody-issledovaniya-v-diagnostike-venogennoy-erektilnoy-disfunktsii
48. Курбатов Д.Г., Щетинин В.В., Китаев С.В. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике и лечении васкулогенной эректильной дисфункции. Медицинская визуализация 2005;(4):120-127.
49. Жуков О.Б., Зубарев А.Р., Кульченко Н.Г. Ультразвуковые параметры и морфологические критерии веноокклюзивной эректильной дисфункции при возрастном андрогеном дефиците. Андрология и генитальная хирургия 2009;(1):39-43.
50. Михайличенко В.В., Александров В.П., Фесенко В.Н., Кореньков Д.Г., Абд Али. Значение триплексной ультразвуковой допплерографии в диагностике эректильной дисфункции. Материалы конференции «Социальные и клинические проблемы сексологии и сексопатологии». - М., 2003г. - С. 1-2
51. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou D G, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts male aging study. J Urol 1994;151(1):54-61
52. Ефремов Е.А., Жуков О.Б., Щербинин С.Н., Мельник Я.И., Красняк С.С., Симаков В.В. и др. Динамическая компьютерная кавернозография в диагностике веноокклюзивной эректильной дисфункции. Андрология и гениталь-ная хирургия 2012;(1):62-69.
53. Журавлев В.Н., Коган О.С., Романенко Д.В., Кочмашев И.В., Шерстобитов В.Е. Плоскопанельная компьютерная томография (CONE-BEAM CT) в предоперационной диагностике нарушений вено-оклюзивного механизма при эректильной дисфункции. Медицинский вестник Башкортостана 2013;(2):293-295.
54. Жуков О.Б. Диагностика эректильной дисфункции. Клиническое руководство. Изд. Бином 2008, 77 с.
55. Kirkham A. MRI of the penis. Br J Radiol 2012;85(1):86-93.
56. Shirai M, Nakamura M. Diagnostic discrimination between organic and functional im-
potence by radioisotope penogram with 99mTcO4. Tohoku J Exp Med 1975;116(1):9-15. 57. Shirai M, Nakamura M. Differential diagnosis of organic and functional impotence by the use of 131-I-human serum albumin. Tohoku J Exp Med 1970;101(4):317-324.
58 Fanous HN, Jevtich MJ, Chen DC, Edson M. Radioisotope penogram in diagnosis of vasculogenic impotence. Urology 1982;20(5):499-502.
59 Лишманова Ю.Б., Чернова В.И. Радионуклидная диагностика для практических врачей // Томск :STT - 2004. - 394с.
60. Zuckier LS. Use of radoactive tracers in the evaluation of penile hemodynamics: History, methodology and measurements. Int J Impot Res 1997;9(2):99-108
61. Kandeel FR. Male Sexual Dysfunction: Pathophysiology and Treatment. CRS Press; 2007, 307 p.
RENCES (2,4,5,7-9,13-17,20,21,26,2 7,29,30,34,35,39-41,44-50,52-54,59)
2. Mironov S.A., Artifeksov S.B. Erektilnffla disfunkciya. Patologicheskaнa svyaz s rasstroystvom adaptatsii (obzor literatury) [Erectile dysfunction. Abnormal connection with an adjustment disorder (literature review)] Vestnik novyh medicinskih tehnologiy 2013;(1):171. (in Russian)
4. Alyaev Yu.G., Vinarov A.Z., Ahvlediani N.D. Effektivnost tadalafila v lechenii prezhde-vremennogo semyaizverzheniya, assotsiirovannogo s erektilnoy disfunktsiey. [The efficacy of tadalafil in the treatment of premature ej aculation associated with erectile dysfunction] RMZh 2010;(5):273-276. (in Russian)
5. Pushkar D.Yu., Kamalov A.A., Al-Shukri S.H., Erkovich A.A., Kogan M.I., Pavlov VN., i dr. Analiz rezultatov epidemiologicheskogo issledovaniya rasprostranennosti erektilnoy disfunktsii v Rossiyskoy Federatsii. [Review of the results of epidemiological studies of prevalence of erectile dysfunction in the Russian Federation]. Urologiya 2012;(6):5-8. (in Russian)
7. Hamzin A.A., Frolov R.A. Rasprostranenie erektilnoy disfunktsii sredi gorodskogo nase-leniya respubliki Kazahstan v vozraste ot 21 do 79 let. [Prevalence of erectile dysfunction among the urban population in age from 21 to 79 years of the Republic of Kazakhstan]. Sovremennaya meditsina: aktualnyie voprosyi 2014;(30):89-93. (in Russian)
8. Rasner P.I., Pushkar D.Yu. Erektilnaya disfunktsiya - raznyie resheniya odnoy problemyi, ili razmyishleniya na zadannuyu temu. [Erectile dysfunction - different solutions for one problem, or reflecting on a given topic]. Medicinskiy sovet 2014;(19):64-71. (in Russian)
9. Yudovskiy S.O., Pushkar D.Yu. Korrektsiya erektilnoy disfunktsii u patsientov, pere-nesshih radikalnuyu prostatektomiyu. [Correction of erectile dysfunction in patients after radical prostatectomy]. Urologiya 2014;(4):66-71. (in Russian)
13. Mustafina VI., Gurev E.N., Lobkarev O.A. Kompleksnaya luchevaya diagnostika erektilnoy disfunktsii venookklyuzivnogo apparata polovogo chlena. [Complex radiation diagnosis of venoocclusive erectile dysfunction of the penis] Andrologija i genital'naya hirurgiya 2012;(4):18-24. (in Russian)
14. Davidovich I.M., Marenin S.N. Erektilnaya funktsiya, androgennyiy status i endotelial-nozavisimaya vazodilatattsiya penilnyih arteriy u muzhchin molodogo vozrasta s giper-tonicheskoy boleznyu. [Erectile function, androgen status and endothelialization vasodilatatore penile arteries in men with hypertension]. Dalnevostochnyiy meditsinskiy zhurnal 2013;(3):20-24. (in Russian)
15. Amosov A.V., Petrovskiy N.V., Demidko Yu.L., Bayduvaliev A.M. Individualnyiy podbor dozyi sildenafila v lechenii erektilnoy disfunktsiiyu. [Individual selection of doses of sildenafil in treatment of erectile dysfunction]. RMZh. Farmakoterapiya 2014;(17):1292-1297 (in Russian)
16. Rozhivanov R.V, Suntsov Yu.I., Kurbatov D.G. Erektilnaya disfunktsiya u bolnyih sa-harnyim diabetom po dannyim kontrolno - epidemiologicheskih issledovaniy. [Erectile dysfunction in patients with diabetes mellitus for the control data - epidemiological studies]. Saharnyiy diabet 2009;(2):51-54. (in Russian)
17. Ahvlediani N.D., Allenov S.N., Matyuhov I.P., Inoyatov Zh.Sh. Erektilnaya disfunktsiya: sovremennoy sostoyanie problemyi. [Erectile dysfunction: current status of problems]. Medicinskij sovet 2015;(2):28-32. (in Russian)
20. Amosov A.V., Petrovskiy N.V., Demidko Yu.L., Bayduvaliev A.M. Individualnyiy podbor dozyi sildenafila v lechenii erektilnoy disfunktsii. [Individual selection of doses of sildenafil in treatment of erectile dysfunction]. Russkiy meditsinskiy zhurnal 2014;(17): 1292-1297. (in Russian)
21. Kushnirenko N.P. Diagnostika i hirurgicheskoe lechenie bolezni Peyroni, oslozhnen-noy erektilnoy disfunktsiey. [Diagnosis and surgical treatment of Peyronie's disease complicated by erectile dysfunction]. Vestnik Rossiyskoy voenno-meditsinskoy akademii 2011;(3):87-90. (in Russian)
26. Krotovskiy G.S, Zudin A.M. Viagra - 5 let uspeha. [Viagra 5 years of success]. Moscow 2003, 189 p. (in Russian)
27. Kostyilev M.V, Egorova O.N., Hoholya A.V, Dryuk N.F. Diagnostika erektilnoy disfunktsii po dannyim ultrazvukovogo issledovaniya sosudov polovogo chlena. [The role of magnetic resonance imaging in the diagnosis and treatment of vasculogenic erectile dysfunction]. Serdtse i sosudyi 2005;11(3):45-54. (in Russian)
29. Scheplev P. A. , Danilov I.A., Kolotinskiy A.B., Gvasaliya B.R., Garin N.N. Klinicheskie rekomendatsii erektilnaya disfunktsiya. [Clinical recommendations for erectile dysfunction]. Andrologiya i genitalnaya hirurgiya 2007;(1):59-65 (in Russian)
30. Baev A.A., Gromov A.I., Kulchenko N.G. Luchevaya diagnostika i terapiya v urologii. [Radiation diagnostics and therapy in urology. Ed. Gromov A.I., Bujlov VM.]. M. GOETAR-Media 2011. 542 p. (in Russian)
34. Vertkin A.L., Morgunov L.Ju., Budylev S.A., Krivtsova E.V. Erektilnaya disfunk-
tsiya: povtorenie i zametki. [Erectile dysfunction: review and notes]. Meditsinskiy sovet 2011 ;(1-2):30-34. (in Russian)
35. Mihaylov M.K., Lobkarev O.A., Prokopev Ya.V Rasprostranennost i struktura erektilnoy disfunktsii i rol dinamicheskoy kavernozografii v ee diagnostike. [The prevalence and structure of erectile dysfunction and the role of dynamic cavernosography in the diagnosis] Obschestvennoe zdorove i zdravoohranenie 2008;(1):94-98. (in Russian)
39. Mustafina VI., Gurev E.N. Vozmozhnosti ultrazvukovoy diagnostiki arterialnoy erektilnoy disfunktsii u muzhchin. [Ultrasound diagnosis of arterial erectile dysfunction in men]. Medicinskiy vestnik Bashkortostana 2012;(7):45-49. (in Russian)
40. Koshkakaryan A.L. Sostoyanie kozhnoy mikrotsirkulyatsii polovogo chlena i ee rasstroystva pri hronicheskom prostatite: avtoref. diss. ... kand. med. Nauk. [The status of the skin microcirculation of the penis and its disorders in chronic prostatitis]. Cand.Med.Sci. [thesis]. Moskow; 2010. Moscow. Available from: http://medical-diss.com/medicina/sostoyanie-kozhnoy-mikrotsirkulyatsii-polovogo-chlena-i-ee-rasstroystva-pri-hronicheskom-prostatite/ (in Russian)
41. Bakanova A.S. Penilnaya gemodinamika i mikrotsirkulyatsiya v norme i pri vaskulo-gennoy erektilnoy disfunktsii. [Penile hemodynamics and microcirculation in normal and vasculogenic erectile dysfunction]. Cand.Bio.Sci. [thesis]. Barnaul; 2006. Available from: http://www.dslib.net/fiziologia/penilnaja-gemodinamika-i-mikrocirkuljacija-v-norme-i-pri-vaskulogennoj-jerektilnoj.html (in Russian)
44. Loran, O.B., Shheplev, P.A., Nesterov, S.N., Kuharkin, S.A. Sovremennye metody diagnostiki i lechenija ehrektilnyh disfunktsiy. [Modern methods of diagnosis and treatment of erectile dysfunction]. RMZh 2000;8(3):130-134. (in Russian)
45. Prokopev Ya.V Metod dinamicheskoy kavernozorafii v diagnostike zabolevaniy kaver-noznogo basseyna polovogo chlena. [The method of dynamic cavernosography in the diagnosis of diseases of the cavernous pool penis]. Cand.Med.Sci. (dissertation), Kazan; 2009. 110 p. Available from: http://www.dissercat.com/content/metod-dinamicheskoi-kavernozorafii-v-diagnostike-zabolevanii-kavernoznogo-basseina-polovogo- (in Russian)
46. Vlasov VV Erektilnaya disfunktsiya. Venoznaya gemodinamika v mehanizme erektsii polovogo chlena [Erectile dysfunction. Venous hemodynamics in the mechanism of penile erection] Cand. Med. Sci. (dissertation), N. Novgorod; 2012, 123 p. (in Russian)
47. Brusenskiy V.A. Luchevyie metodyi issledovaniya v diagnostike venogennoy erektilnoy disfunktsii. [Radiological methods in the diagnosis of venogenic erectile dysfunction]. Cand.Med.Sci. (dissertation), Moscow; 2008, 134 p. Available from: http://medical-diss.com/medicina/luchevye-metody-issledovaniya-v-diagnostike-venogennoy-erektil-noy-disfunktsii (in Russian)
48. Kurbatov D.G., Shhetinin V.V., Kitaev S.V. Rol' magnitno-rezonansnoj tomografii v diagnostike i lechenii vaskulogennoj ehrektil'noj disfunkcii [The role of magnetic resonance imaging in the diagnosis and treatment of vasculogenic erectile dysfunction]. Medicinskaja vizualizacija 2005;(4):120-127. (in Russian)
49. Zhukov O.B., Zubarev A.R., Kul'chenko N.G. Ul'trazvukovye parametry i morfologicheskie kriterii venookkljuzivnoj ehrektil'noj disfunkcii pri vozrastnom androgenom deficite [Ultrasonic parameters and morphological criteria venoocclusive erectile dysfunction age-related androgen deficiency ]. Andrologija igenital'naja hirurgija 2009;(1):39-43. (in Russian)
50. Mihaylichenko V.V., Aleksandrov V.P., Fesenko V.N., Korenkov D.G., Abd Ali. Znachenie tripleksnoy ultrazvukovoy dopplerografii v diagnostike erektilnoy disfunktsii. [The value of the triplex Doppler ultrasound in diagnosis erectile dysfunction]. Materialyi konferentsii «Sotsial-nyie i klinicheskie problemyi seksologii i seksopatologii». - M.2003. P. 1-2 (in Russian)
52. Efremov E.A., Zhukov O.B., Shherbinin S.N., Melnik Ya.I., Krasnjak S.S., Simakov V.V., et al. Dinamicheskaya kompyuternaya kavernozografija v diagnostike venookklyuzivnoy ehrektilnoy disfunktsii. [Dynamic computer cavernosography in the diagnosis venoocclusive erectile dysfunction]. Andrologiya i genitalnaya hirurgiya 2012;( 14):62-694-11. (in Russian)
53. Zhuravlev V.N., Kogan O.S., Romanenko D.V., Kochmashev I.V., Sherstobitov V.E. Ploskopanel'naya kompyuternaya tomografiya (CONE-BEAM CT) v predoperacionnoy diagnostike narusheniy veno-oklyuzivnogo mehanizma pri ehrektilnoy disfunktsii [Flat-panel computed tomography (CONE-BEAM CT) in the preoperative diagnosis of disorders veno-occlusive the mechanism of erectile dysfunction]. Medicinskij vestnik Bashkortostana 2013;(2):293-295. (in Russian)
54. Zhukov O.B. Diagnostika erektilnoy disfunktsii. Klinicheskoe rukovodstvo [Diagnosis of erectile dysfunction. Clinical guide]. Izd. Binom 2008, 77 p. (in Russian)
59. Lishmanova Ju.B., Chernova V.I. Radionuklidnaja diagnostika dlja prakticheskih vrachej [Radionuclide diagnostics for practitioners doctor]. Tomsk :STT - 2004. - 394 р. (in Russian)
megl*'
, rrv .... а
iVIЯятг u « ^o710™^
•7 Г
UroWeb.ru
рологический информационный портал
