CC BY
50СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ПАХОВОГО УЧАСТКА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1 2 Хужамов О.Б. , Идиев О.Э.
1Хужамов Олим Бахритдинович - соискатель, кафедра факультетской и госпитальной хирургии; 2Идиев Ойбек Элмуродович - ассистент, кафедра ортопедической стоматологии, Бухарский государственный медицинский институт, г. Бухара, Республика Узбекистан
Аннотация: паховая грыжа является одним из распространенных хирургических заболеваний. Несмотря на развитие эндоскопических технологий в лечении паховой грыжи, открытые методы ее лечения из-за их доступности остаются актуальными. Метод I.L. Lichtenstein считается "Золотым" стандартом в лечении паховой грыжи, хотя и он дает рецидивы. В литературе до сих пор не освещены показания к индивидуальному подходу в лечении паховой грыжи с учетом размеров грыжевого дефекта, особенностей строения пахового участка и сохранения его уютного механизма и особенностей его функционирования.
Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика, рецидив, Лихтенштейн, аутопластика, осложнения, хронический болевой синдром.
Разнообразие способов лечения паховой грыжи и отсутствие научно обоснованных критериев при выборе метода операции ставит часто врача-хирурга в затруднительное положение при обосновании выбора методики операции. В конце концов каждый хирург руководствуется своими преимуществами при выборе метода пластики паховой грыжи. Как отмечал в своей знаменитой монографии «Учение о грыжах» А.П. Крымов (1929): «Вопрос о лечении грыжи, как и сама болезнь, ведет нас в глубокую старину. Многое множество средств имеет только историческое значение. Интересно отметить только, что хирургические приемы, варварские с точки зрения настоящего времени, все-таки были в предпочтении перед внутренней терапией, хотя, впрочем, и во внутренних средствах недостатка не было. Сколько было перепито одной соляной кислоты! Прижигания, инъекции, гальванопунктура, парафиновые протезы...» [2, 16].
Вентральные грыжи живота встречаются у 3 -4% населения, среди грыж брюшной стенки чаще всего встречаются паховые, составляющие 65 - 80% от общего количества грыженосителей [5, 26]. Большинство паховых грыж (85-90%) наблюдают у мужчин. Среди плановых общехирургических вмешательств чаще всего выполняют операцию по паховой грыже. В Украине ежегодно по поводу паховых грыж выполняют около 40 тыс. операций, в Англии - более 80 тыс., в США - 500 тыс. Более 60% пациентов с паховыми грыжами оперируют в трудоспособном возрасте. Эти показатели демонстрируют, какие большие материальные затраты несут экономическая и медико-социальная сфера, в связи с этим заболеванием [15, 36].
В настоящее время в арсенале хирургов существует около 600 методов хирургического лечения паховых грыж, что свидетельствует о непрерывном поиске надежного метода пластики, предупреждающего возникновение рецидива и обеспечивающего достойное качество жизни [10, 28]. Ежегодно только в нашей стране хирургами предлагается 5-7 новых способов герниопластики и модифицируются уже известные. В последнее время наибольшее внимание уделяют методам, выполняемым без натяжения тканей - tension free repair [14, 36]. Для закрытия пахового промежутка используется мышечная ткань, мышечно-апоневротическая ткань, фасциально-апоневротическая ткань. Кроме того, пластика пахового канала производится с помощью дополнительных биологических и синтетических материалов - аллопластика, ксенопластика, эксплантация и комбинированная пластика -использование аутоткани и чужеродной ткани. Некоторые методы герниопластики преследуют цель чисто механического укрепления пахового канала или сохранение и восстановление его функции. В литературе описаны методы герниопластики для косой [3, 41] и прямой паховой грыжи.
Классические способы автогерниопластики. Bassim, 1890; Postempski, 1890; Н.И. Кукуджанов, 1949; Mc Vay, 1941) [2, 18, 40] не обеспечивают надежного укрепления пахового канала без натяжения тканей, что приводит к возникновению рецидива грыжи, наблюдаемого при применении указанных методик в 10 - 35 % [20, 31]. Современные методы лечения паховых грыж с использованием синтетических сеточных имплантатов более надежны, но они относительно дороги и сопровождаются целым рядом специфических осложнений в связи с нахождением в тканях постороннего тела: инфицирование протеза, его миграция с арозией тканей и органов, вовлечение в рубцовый процесс канатика, дегенеративные и атрофические изменения яичка, рецидивы грыжи при смещении имплантата, формирование спаек и
кишечных свищей при контакте протеза с содержанием брюшной полости, хронический болевой синдром, длительное ощущение постороннего тела [30].
Классические способы пластики задней стенки пахового канала при паховой грыже без использования синтетических имплантатов основаны на трех основных методиках: Marcy, Bassini, McVay - Lotheissen [12]. В течение многих лет они дополнялись и усовершенствовались.
В 1890 г. Bassini предложил метод пластики паховой грыжи, который с фуррором используют хирурги многих поколений [15, 19]. Этот способ несколько сложнее и более травматичен, чем комплексный способ Жирара-Спасокукоцкого-Кимбаровского. Слабым местом операции следует также считать необходимость сопоставлять швами разнородные ткани.
В течение многих лет методы герниопластики дополнялись и усовершенствовались. В 1944г. предложен метод пластики паховой грыжи по Shouldice, ставший «золотым стандартом» в клиниках Западной Европы, США и Канады. [26, 40]. При этом виде пластики особая роль отводится поперечной фасции. Принцип пластики состоит в использовании многослойного шва поперечной фасции для формирования задней стенки пахового канала. Восстановление задней стенки производят путем наложения непрерывного шва от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца и создания дубликатуры поперечной фасции. Второй непрерывный шов начинают от глубокого пахового кольца, соединяя внутреннюю косую мышцу с апоневрозом наружной косой мышцы непосредственно под паховой связкой (накладывают два ряда). Особенностью метода явилось использование непрерывного шва. Непрерывный шов позволяет равномерно распределить нагрузку по линии соединения тканей, не сопровождающуюся некрозами тканей от сжатия, как при частом наложении отдельных швов, выдерживает большую нагрузку на разрыв [46].
На основе исторического опыта определились следующие принципы хирургического лечения паховых грыж [17, 20] (В.И. Ороховский, Ш. Шваниц, 2000):
1) полное вскрытие пахового канала,
2) высокое удаление или сохранение грыжевого мешка с использованием иногда его стенок для укрепления поперечной фасции [5, 16],
3) восстановление глубокого кольца пахового канала до нормальных его размеров,
4) восстановление поперечной фасции в пределах укрепленных ее отделов,
5) при высоких паховых промежутках боковых мышц живота низведение их сухожильной части и воспроизведение функционирующего свода пахового канала без фиксации мышц к паховой связке,
6) восстановление косого направления пахового канала с прикрытием мышцами его глубокого кольца,
7) подшивка поперечной фасции и сухожильной части внутренней косой и поперечной мышц живота к гребневой связке Купера в медиальном отделе пахового промежутка и к подвздошно-лонному тяжу в латеральном его отделе,
8) при восстановлении пахового канала соблюдать послойное использование тканей,
9) аллопластика или автопластика передней, или задней стенки пахового канала должна производиться с целью дополнительного укрепления, особенно при несостоятельности тканей или рубцовом перерождении мышц.
Восстановление поперечной фасции считается стандартным методом надежного закрепления пахового промежутка [27, 33]. Смещение поперечной фасции полипропиленовой, мерсиленовой и другими сетками при традиционном переднем доступе по методу ILLichtenstein, а при предбрюшинных доступах по методу Nyhus или Stoppa с задним глубоким закрытием грыжевых ворот, позволили снизить число рецидива пахвинной грыжи [30, 37]. С 1989 после опубликования I.L. Lichtenstein. своей методики «не натяжной» герниоаллопластики с использованием полипропиленового протеза начинается ее повсеместное внедрение [1, 30]. Способствовало тому, что хирург оперирует в привычном для него анатомическом участке, в котором работал раньше, пользуясь традиционными методами. Для полноценного овладения данной методики достаточно выполнить 50 операций, частота рецидива минимальна. Для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплатку размером 6*12 см. Имплантат укладывают под семенный канатик и фиксируют снизу узловыми швами к паховой связке. Верхний край сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце живота. Формируют глубокое паховое кольцо. Закругленный нижний конец сетки фиксируют 2-3 швами к лонному бугорку с захватом верхней лобковой связки с целью предупреждения развития бедренной грыжи. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Все рецидивы были изучены: причиной их стали технические дефекты, допущенные в период овладения методикой [21, 33].
Предбрюшинное расположение сетки предложено R.Stoppa, J.Rives, Nyhus L. [28, 39]. Метод Nyhus предполагает доступ, выполняемый выше пахового канала горизонтально, доступ к предбрюшинному пространству и расположение в нем эндопротеза. Это сложное и травматическое вмешательство явилось предвестником операции TEP (total extraperitoneal) [13, 40]. В 1965 г. R. Stoppa предложил способ
предбрюшинной пластики с внедрением билатерального сетчатого имплантата, который с фуррором используют и сейчас. Обосновав целесообразность применения способа, R. Stoppa писал, что рецидивы паховой грыжи являются «несчастьем для больных, позором и унижением для хирурга» [10, 26]. В основу способа положены особенности анатомического строения пахового канала, изложенные в работах H. Fruchard относительно мышечно-лобкового промежутка, через который проходят все паховые и бедренные грыжи, а также опыт J. Rives, использовавший дакроновые сетки для предбрюшинной рецидивной пластики. стенки. Техника Stoppa применяется крайне редко из-за значительного объема вмешательства и размера имплантата. Данная методика рекомендована при рецидивирующих грыжах R3. Метод также надежен и может быть использован при двусторонней паховой грыже. Частота рецидивов при этом составляет 0,56% при первичных грыжах и 1,1% - при рецидивных. Описанные методики предбрюшинной аллопластики стали базой для разработки эндоскопических методик и вмешательств по мини-доступам, модификациям и комбинациям открытых методик [24, 30, 35, 40].
Операция TIPP (transinguinal preperitoneal) включает в себя открытый передний доступ, типичные манипуляции в паховом канале, мобилизацию предбрюшинного пространства со стороны внутреннего пахового кольца и последующее размещение имплантата. В 2013 г. M. Sajid продемонстрировал все положительные особенности протекания послеоперационного периода после TIPP - минимально выраженный болевой синдром, раннюю активизацию, отсутствие рецидивов у 714 пациентов, также показал ряд преимуществ по сравнению с операцией Lichtenstein у 723 пациентов [26]. Техника TREPP (transrectus preperitoneal) была разработана Akkersdijk WL и представляет собой открытый задний доступ к предбрюшинному пространству через влагалище прямой мышцы живота, отказ от манипуляций, собственно, в паховом канале, свободное (бесшовное) расположение сетки, минимальный контакт с нервами, сосуд выносным проливом [13, 42]. Ряд авторов выделяют одним из показов применения предбрюшинных аллопластик - паховая грыжа больших и гигантских размеров [40, 43].
Началом разработки лапароскопической герниопластики можно считать 1977 год, когда Ger R. во время лапаротомии прошил металлическими клипсами изнутри шейку грыжевого мешка. Уже в 1979 году автор сообщил о первой лапароскопической операции с закрытием глубокого пахового кольца с помощью клипса (Ger R., 1982, 1991). В 1991 г. появился метод трансабдоминальной предбрюшинной пластики (TAPP), в 1998 г. - тотальной экстраперитонеальной лапороскопической герниопластики (TEP) [19, 23, 38]. В современных условиях лечение грыжи проводится некоторыми авторами с помощью лапароскопической техники с числом рецидивов болезни до 2% [ 25, 29, 34, 41].
Популяризация предбрюшинной пластики грыж паховых, широкое внедрение различных способов герниопластики с применением синтетических материалов привело к необходимости провести систематизацию всех методик. Так, В.Н. Егиев и соавт. [12, 35] все виды герниопластик объединяют в несколько групп: «передние натяжные» способы, «задние натяжные» способы (внутрибрюшные и предбрюшинные), комбинированные (различные сочетания указанных способов) и аллопластические способы; лапароскопическая пластика. Эта классификация также имеет методологические недостатки, поскольку передние доступы как «натяжные», так и «ненатяжные» могут быть внебрюшными внутри брюшинными, а аллопластика может выполняться с переднего и заднего доступов. Наиболее удачная современная классификация операций при паховых грыжах предложена R. Stoppa с соавторами в 1998 году [4, 18] выглядит следующим образом:
А. Доступ:
- передний;
- трансабдоминальный;
- предбрюшинный;
- эндоскопический: - трансабдоминальный (ТАРР);
- полностью предбрюшинный (ТЭР);
Б. Реконструкция пахового канала:
- пластика местными тканями;
- аллопластика.
Появление эндовидеохирургической аппаратуры совершило переворот в операционной технике, что коснулось и лечения паховых грыж. В 90-х годах прошлого столетия был предпринят ряд успешных попыток соединить лапароскопический доступ с методом протезирующей герниопластики. Суть операции заключается в "безнатяжном" укреплении задней стенки пахового канала путем эндоскопической имплантации не рассасывающегося синтетического материала без хирургической пластики перитонеальных и мышечно-апоневротических структур. Имплантат фиксируется скрепками к паховой связке, лонному бугорку, внутренней косой мышце живота. Используются два вида доступа -внутрибрюшинный и предбрюшинный. Наибольшее распространение получили имплантаты, созданные на основе полипропилена, полиэстра и политетрафторэтилена.
Проведенные исследования, по сравнительной оценке, открытых и закрытых методов герниопластики паховых грыж показали некоторые преимущества лапароскопических методик по сравнению со
стандартными. Однако данное исследование подвергнуто критике рядом известных хирургов, указывающих на то, что сравнивать лапароскопические методы герниопластики нужно с методом по IL Lichtenstein, который в настоящее время является «золотым стандартом» в лечении паховых грыж [15, 25].
Сравнение эффективности лапароскопических методов лечения паховых грыж и герниопластики по методу IL Lichtenstein не выявило существенных различий в ближайших и отдаленных результатах оперативного лечения этой патологии [22, 43]. Вместе с тем некоторые авторы (R. Bittner, 1998) указывают на то, что после лапароскопических герниопластиков больные находились в стационаре более короткое время и значительно раньше (почти в 2 раза) возвращались к своей обычной физической нагрузке. Однако по мнению других авторов (T. Hernandez-Richter et al.) [35, 45] эндоскопические методы герниопластики не лишены ряда недостатков: необходимость общей анестезии, риск повреждения внутрибрюшных органов, развитие кишечной непроходимости и кишечных свищей. Хирурги, имеющие достаточный опыт выполнения лапароскопических и открытых операций по методу I.L. Lichtenstein, считают, что лапароскопические методы герниопластики имеют определенные преимущества при двусторонних и рецидивирующих грыжах, а также у больных, которым нужно в ближайшие несколько дней после операции приступить к работе. Техническое выполнение лапароскопических герниопластик несколько сложнее, чем открытых методик пластик по методу I.L. Lichtenstein. Воровский А.А. (2013) указал увеличение таких опасных осложнений, как повреждений сосудов, нервов, кишечника, мочевого пузыря и т.д. частота возникновения последних от 0,03% до 0,4% [44]. Однако у опытных хирургов, хорошо владеющих этой техникой, лапароскопическая герниопластика дает хорошие результаты [2, 36]. Lelpo B. at all (2018) показали экономическое преимущество выполнения ТАРР над операцией методом I.L. Lichtenstein [17]. При выборе метода оперативного лечения паховых грыж следует учитывать не только мнение хирурга, но и желание больного и данные дополнительных методов обследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография и др.). Особенно важное значение уделяется такому дополнительному исследованию, как ультразвуковое (специфичность ультразвукового исследования составила 100%, а диагностическая точность - 92,3% (по данным физического обзора - 96,3 и 74% соответственно) [31, 40].
Все «классические» открытые методы широко используются в практике многих хирургических клиник и отделений больниц из-за их доступности. Основной недостаток способов герниопластики Боброва, Girard, Спасокукоцкого, Кукуджанова заключается в недостаточном укреплении задней стенки пахового канала, что при развитии дистрофических изменений в ней приводит к рецидиву грыжи. Согласно данным М.П. Черенько (1995) частота рецидива паховых грыж при "классических" методах лечения достигает 30%. В этой связи были предложены способы многослойной пластики по Shouldice [27]. Использование предложенных методик позволило снизить, но не ликвидировать рецидивы грыжи. В сроки после пяти лет рецидивы при герниопластике по методу Shouldice наблюдались у 3,1 - 7,2% оперированных больных. Учитывая это, ряд хирургов (Н.И. Кукуджанов, 1969; В.И. Ороховский, 1989; RH Rutledge, 1988; С.В. McVay, 1989) [18, 42] предложили усовершенствованные методики пластики. с использованием верхней лобковой (куперовой) связки и послабляющих разрезов передней стенки прямой мышцы живота. По данным разных авторов частота рецидивов после выполнения классических методов пластики паховой грыжи: Bassini: 2,9%-25,0%, Shouldice: 0,2%-2,7%, McVay: 1,5%-15,5%, Nyhus: 3,2% - 21,0% [25, 36].
Общим недостатком всех методов грыжесечений, основанных на классическом способе Bassini [6, 19], является то, что при сшивании тканей (апоневротических, мышечных и соединительнотканных) происходит их достаточно сильное натяжение, приводящее к нарушению местной микрогемоциркуляции. Биохимические исследования показали, что реакцией соединительной ткани на ее натяжение является нарушение синтеза коллагена, в результате чего происходит формирование неполноценного рубца [29, 37]. Вместе с тем при этих видах герниопластики развивается атрофическая дегенерация соединенных тканей, что ведет к прорезыванию швов и способствует рецидиву паховой грыжи [8, 12, 29].
Применение сеточных имплантатов не решило проблему хирургического лечения паховой грыжи. Частота рецидивов после выполнения алопластических методов устранения паховой грыжи - Nyhus buttress: 0%-1,7%, Rives: 0%-9,9%, Stoppa: 0%-7%, Tension-free repairs: 0%-1,7 %, Plug repairs: 0%-1,6%, I.L. Lichtenstein: 0,6%-3% [11, 28, 41]. Результаты, полученные при использовании современных методик пластики синтетическими протезами, огорчаются рядом специфических осложнений. Чаще при аллогерниопластике наблюдается сокращение протеза (shrinkage), „сигарообразная" его деформация и миграция с образованием пролежня или кишечных свищей. Наряду с этим у больных после проведенной данным методом герниопластики нередко наблюдается хронический болевой синдром (5%) [14, 37], неприятное чувство инородного тела, нарушение репродуктивной функции [25, 36] и нагноение, требующее удаления протеза [18, 41]. В связи со сказанным возникает необходимость дальнейшего совершенствования существующих методов лечения и разработка новых более эффективных методик
пластики пахового канала.
А.П. Крымов (1929), Н.И. Кукуджанов (1969) считают, что «границами пахового участка являются: сверху - линия между передними остями подвздошных костей (l.interspinalis sup.), снизу - верхний край лобковой кости, медиально - край прямой мышцы живота, латерально - паховая связь. При этом паховый и лобковый участок объединяются в подбрюшинье (гипогастрий)» [3, 12]. В.Н. Егиев и соавт. (2003) считают, что медиальным пределом между паховыми участками является белая линия живота [11]. В.В.Жебровский с пел. (2002, 2004) считают участок, обозначенный А.П. Крымовым (1929), как подвздошный, состоящий из подвздошного и непосредственно пахового участков [2, 7, 16].
В учебниках и монографиях приведены подробные описания анатомии пахового канала, отмечены основные структуры, их расположение, взаимосвязь, границы. По классической схеме передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, верхняя стенка образована краем внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя - образована желобом паховой связки, заднюю стенку образует поперечная фасция живота [17, 37]. Паховый канал имеет косое направление длиной до 4-8 см, у мужчин - в среднем 6,7 см, у женщин - 7,3 см [12, 17]. Длина пахового канала измеряют от лобкового бугорка до медиального края глубокого пахового кольца. Паховый канал был в средних и в максимальных цифрах длиннее при мужской форме живота (у мужчин и женщин), короче при женской форме живота. Длина пахового канала тем больше, чем больше паховая связка [160]. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота могут прикрывать большую часть поперечной фасции в паховом треугольнике или располагаться высоко, оставляя значительную часть поперечной фасции не прикрытой. Края внутренней косой и поперечной мышц живота могут сливаться, вместе образуя соединенное сухожилие, чаще оно образуется за счет апоневроза только поперечной мышцы живота. В латеральной части поперечная фасция прикреплена подвздошно-лобковым тяжом, расположенным вдоль глубокой части паховой связки. Поперечная фасция отделена от брюшины слоем предбрюшинной клетчатки, в которой расположены кровеносные сосуды. Наружное отверстие пахового канала (поверхностное паховое кольцо) образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота, которые прикрепляются к лобковой кости. Глубокое отверстие (глубокое кольцо паха) диаметром до 0,5см расположено в верхней точке пахового канала в поперечной фасции. Глубокое паховое кольцо формируется с медиальной стороны поперечной мышцей живота и поперечной фасцией, латерально -поперечной мышцей живота. Глубокое паховое кольцо видно только после отведения медиально внутренней косой мышцы живота. Снизу и медиальное отверстие подкреплено связкой Гессельбаха (междужечная связка) [72, 222]. Через глубокое, а затем и поверхностное паховое кольцо проходит семенный канатик, включая семявыводящий пролив, кровеносные (артерия, две или три вена) и лимфатические сосуды, остатки влагалищного отростка брюшины, покрытого общей оболочкой канатика и яичка, и что поднимает яичко, а у женщин - круглая связка матки. Поперечная фасция переходит на семенный канатик, образуя общую оболочку семенного канатика и яичка (tunica vaginalis communis testiculi et funiculi spermatid). Медиальный край глубокого пахового кольца пересекается нижней эпигастральной артерией и веной, которые расположены в предбрюшинной клетчатке. При осмотре со стороны брюшной полости видна сверхпузырная, внутренняя и наружная паховые ямки, расположенные между складками брюшины, образованными остатками мочевого протока, облитерованными пупочными артериями и надбрюшной артерией. Прочная связка Купера проходит по верхнему краю лобковой кости. Фиброзные волокна плотно прилегают и уходят параллельно с верхней ветвью лобковой кости. К паховой связке и лобковой кости прикрепляется поперечная фасция. Толщина связки от 2 до 3 мм, реже до 0,5 см в 6% случаев (Condon R. Е.).
Апоневроз наружной косой мышцы живота представляет широкую крепкую пластинку. Изредка он слабо развит и утончен, что может наблюдаться как у мужчин, так и у женщин. Н. И. Кукуджанов (1949) у 18 из 42 трупов мужчин заметил крепкий апоневроз, у 11 - удовлетворительно развит и у 13 -слабый. Ю.А. Ярцев (1964) у 26,4% из 87 трупов мужчин обнаружил крепкий апоневроз, у 41% - средней крепости и у 32,6% - слабый [52, 200].
В нижнем отделе пахового участка апоневроз делится на две ножки, образуя поверхностное паховое кольцо - anulus inguinalis superficialis, размеры которого в среднем равны 2,5*2 см. Величина поверхностного пахового кольца разная. По данным С.Н. Ящинского, размеры его равны 1,2см в поперечном направлении и от 2,2 до 3см в продольном направлении. По Р.И. Венгловская, величина поверхностного пахового кольца колеблется от 1,1 до 2,5 см в поперечном направлении и от 1,5 до 6 см в продольном направлении. Принято считать, что нормально развитое наружное паховое кольцо пропускает только конец указательного пальца [68]. Следует отметить, что изолированная слабость апоневроза наружной косой мышцы живота и увеличение размеров поверхностного кольца не ведут к развитию грыжевого выпячивания. В то же время грыжи наблюдаются при крепком апоневрозе наружной косой мышцы живота и узком поверхностном паховом кольце.
В паховом канале выделяют треугольник Гессельбаха, латеральной границей которого является паховая связка, медиальной - край прямой мышцы живота, верхняя - нижняя эпигастральная артерия и
вена. Форма паховых промежутков зависит от направления нижних волокон внутренней косой и поперечной мышцы живота. Если эти волокна образуют дугу над семенным канатиком (медиальные отделы их переходят в паховый серп), то такую форму называют щеле-овальной. Щелевидная форма отличается от овальной лишь высотой пахового промежутка. При ее определении имеется значительная доля субъективизма, поэтому эту форму как самостоятельную выделяем [102].
Верхним краем щеле-овального пахового промежутка на всем протяжении может быть только внутренняя косая мышца живота, поскольку нижний край поперечной мышцы живота располагается выше, а их соединительные сухожилия (паховой серп) прикрепляются к лобковому бугорку и лобковым костям. Такая форма была встречена у 62,8% мужчин и 82% женщин [102]. Основным функциональным отличием овальной формы пахового промежутка является то, что дуга, образуемая нижними волокнами мышц, при их сокращении выпрямляется и верхний край промежутка приближается к нижнему. При этом паховый канал сужается, закрывается, то есть осуществляется функция «мышечной заслонки», препятствующая выхождению грыжи через паховый канал при повышении внутрибрюшного давления. Вероятно, функция «заслонки» будет тем более совершенна, чем ниже паховый промежуток [75].
Паховые промежутки могут иметь треугольную, веретеновидную и щелевидную форму (С.Н. Ящинский). Размеры промежутков треугольной формы по длине - 5,5см, по ширине - 3,5 см (в среднем). Средняя длина веретеновидных промежутков - 7 см, ширина - 3 см. Паховой промежуток щелевидной формы наблюдается чаще у женщин. По данным Р.И. Венгловского, паховые промежутки имеют овальную и треугольную форму. Высота овального промежутка равна 1-2,2 см. Длина его от 4,5 до 7,7 см. При треугольной форме пахового промежутка высота его равна 1,6-6 см, длина от до 6 см [102]. Поскольку при больших пахово-моточных грыжах эпигастральные сосуды смещаются вниз и не являются постоянным ориентиром, А.О. Османов, Р.М. Газиев (2004) считают целесообразным выделить в паховом канале паховый промежуток, границы которого определяют по высоте - расстоянию от середины паховой связки до края внутренней косой мышцы живота (колебания от 2 см до 5,6 см), длине по паховой мышце от лобкового бугорка до края наружной косой мышцы живота, которая составляла от 2 см до 5,2 см [75]. По площади пахового промежутка выделяют три группы: первая группа высота пахового промежутка до 2 см, длина пахового канала - 4,4 см, площадь пахового промежутка 860 мм2 ; вторая группа - высота до 3,5 см, длина см, площадь - 1188 мм2 , в третьей группе высота до 5,6 см, длина - 5,2 см, площадь составила 1665 мм2. Интраоперационные измерения выявили, что у 60% больных площадь пахового промежутка была меньше, у 30% она была больше и у 10% совпадала с площадью треугольника Гессельбаха [75, 187].
Длина пахового промежутка зависит от места отхождения внутренней косой мышцы живота от паховой связки. Поперечная мышца живота отходит от паховой связки более латерально: медиальная ее граница чаще всего находилась на расстоянии 7,5-9 см от лобкового бугорка, а в 1,3% наблюдениях мышечные волокна не отходили от паховой связки. поскольку ее мышечно-апоневротическая граница не доходила до передневерхней ости подвздошной кости.
Физиологическая функция пахового канала по данным В.И.Ороховского [120] является сложным защитным механизмом рефлекторной деятельности мышечных, сухожильных и апоневротических структур стенок канала и его отверстий, что создает при напряжении брюшной стенки сопротивление внутрибрюшному давлению. При повышении внутрибрюшного давления поперечная фасция натягивается, глубокое отверстие пахового канала смещается вверх во внутреннюю косую мышцу. Натяжение связки Гессельбаха приводит к сжатию глубокого пахового кольца, переходящего из овального в щелевидное. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота спускаются книзу в направлении паховой связки, прикрывая свободную (нижнюю) часть глубокого пахового кольца. Важную роль в осуществлении функции клапанного механизма пахового канала имеет косое прохождение канатика через брюшную стенку, разделяющую проекцию глубокого и поверхностного отверстий этого канала. При повышении внутрибрюшного давления сфинктерное действие оказывает внутренняя косая мышца живота, которая при сокращении опускается на паховое кольцо, приближаясь к паховой связке и сжимая канатик [114].
В 1821 году С. Langenbeck высказал мнение о том, что внутренняя косая и поперечная мышцы живота при сокращении подтягивают паховую связку вверх, уменьшая размеры пахового промежутка и препятствуя тем грыжеобразованию. По мнению автора, изменение физиологического состояния вышеупомянутых анатомических структур пахового канала является сфинктером, который закрывает при напряжении брюшного пресса паховый канал. Вместе с тем важным защитным механизмом пахового канала при повышении внутрибрюшного давления является его косое расположение (A. Cooper, 1833). Этот защитный механизм пахового канала признается другими авторами (H. Fruchaud, 1956) [222, 237]. Паховый канал косо проникает через мышцы и фасции передней брюшной стенки вне направления брюшного давления. При физических усилиях органы брюшной полости смещаются к передне-нижней части живота и оказывают давление на заднюю стенку пахового канала, прижимают ее к передней стенке и создают клапан, сопротивляющийся при сокращениях боковых мышц живота прямому давлению
внутренних органов [16, 200] .
Существует два механизма защиты пахового канала: наружный и внутренний. Внешняя защита осуществляется в определенной степени наружной косой мышцей живота. Основная роль внутренней защиты принадлежит внутренней косой и поперечной мышцам, а также паховому серповидному апоневрозу. При высоком расположении внутренней косой мышцы живота и слабом ее развитии паховый промежуток остается открытым, без защитного механизма. Если при этом не возникает паховая грыжа, то это объясняется тем, что позади от внутренней косой мышцы находится вторая плоскость скрепления - апоневроз поперечной мышцы с поперечной фасцией. Значение этой защитной функции мышц пахового канала признается многими авторами [96, 98]. Травмирующее влияние внутрибрюшного давления сначала сказывается на задней стенке пахового канала, а затем нарушается функция мышц пахового участка с последующими атрофическими изменениями. Существенным фактором защитной функции пахового канала является поперечная фасция и укрепляющий сухожильный слой, которые натягиваются наружу при сокращении внутреннего. косой и поперечной мышц живота (A. Cooper).
При сокращении боковых мышц живота и натяжении поперечной фасции в результате сближения передней и задней стенок пахового канала семенный канатик вдавливается в поперечную фасцию, отодвигая ее внутрь, придает брюшине большую стойкость по отношению к внутрибрюшному давлению. Защитную функцию пахового канала осуществляет глубокое отверстие. При повышении внутрибрюшного давления глубокое отверстие сужается и подтягивается снизу Гессельбаховой связкой. Без правильного представления физиологических функций пахового канала, по мнению Н.И.Кукуджанова, нельзя планировать его оперативное восстановление [98].
Функцию пахового канала изучали А.П. Крымов и В.И. Ороховский [120], по мнению которых защитная функция пахового канала осуществляется следующим образом: при повышении внутрибрюшного давления происходит рефлекторное напряжение мышц брюшного пресса, в результате чего начинают функционировать пять защитных механизмов пахового канала:
1) при напряжении прямых мышц живота уменьшается высота пахового промежутка, нижний край поперечной и внутренней косой мышц живота приближается к паховой связке, перекрывая своими сухожилиями заднюю стенку пахового канала;
2) при сокращении внутренней косой и поперечной мышц живота перекрывается внутреннее кольцо пахового канала, который при этом приобретает более косое направление;
3) внутрибрюшные органы давят на заднюю стенку пахового канала, прижимая ее к передней стенке, в результате чего канал несколько сужается и уплотняется, препятствуя формированию грыжевого мешка;
4) мышца, которая приподнимает яичко при сокращении, подтягивает семенной канатик и подобно пробке закрывает паховый канал;
5) наружная косая мышца живота при сокращении подтягивает паховую связку, уменьшая размеры пахового промежутка и поверхностного кольца пахового канала.
Вышеприведенные функциональные и морфологические изменения пахового канала при повышении внутрибрюшного давления лежат в основе его защитной функции [117, 199].
Проведен ряд исследований в направлении определения связи анатомической структуры стенки живота и вариантов пахового участка, антропометрических вариантов телосложения больных вентральной грыжей [10, 52, 71, 184, 188]. Так, Калиновским С.В. (2015) при обследовании 276 пациентов с грыжей белой линии живота чаще оказались женщины с брахиморфным телосложением, с трапециевидной формой короткого туловища, развитой грудной клеткой, мужской формой живота с его средним вертикальным индексом [84]. Ахтемийчук Ю.Т. (2009) отмечает, что чем больше диаметр глубокого пахового кольца, тем больше риск возникновения паховой грыжи, а также, что диаметр последнего коррелирует с высотой подбрюшная. Поэтому высокое череве неблагоприятно для адекватной функции анатомического защитного механизма, противодействующего возникновению грыжи [14]. Винник Ю.С. (2013), изучая конституционные особенности больных паховой грыжей по В.Н. Шевкуненко и поперечный индекс живота по В.М.Жуковым, отмечает, что сложные и рецидивирующие паховые грыжи преимущественно встречаются у лиц с расширяющейся вверх овальной формой живота [9, 191]. Закурдаев Е.И. (2014 г.), изучая анатомию пахового канала больных паховой грыжей, отмечал увеличение ширины пахового серпа в данной группе больных по сравнению со здоровыми [75, 187]. Поскольку паховый канал прочно фиксирован в костных элементах таза (а у взрослых он не меняется), то у больных паховой грыжей следует изучать антропометрию анализируя индексы постоянных костных размеров [16, 51,52, 102].
Таким образом, несмотря на развитие эндоскопических технологий в лечении паховой грыжи, открытые методы ее лечения из-за их доступности остаются актуальными. Метод I.L. Lichtenstein считается "золотым" стандартом в лечении паховой грыжи, хотя и он дает рецидивы. В литературе до сих пор не освещены показания к индивидуальному подходу в лечении паховой грыжи с учетом размеров грыжевого дефекта, особенностей строения пахового участка и сохранения его уютного
механизма и особенностей его функционирования.
Список литературы
1. Абдурахманов Д.Ш., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Критерии выбора хирургического лечения больных с вентральными грыжами и ожирением// Проблемы биологии и медицины, 2022. № 1. Том. 134. С. 9-17.
2. Азизова Р.Б., Гафурова Х.Х., Абдуллаева Н.Н. Характеристика когнитивных нарушений посттравматической эпилепсии // Проблемы биологии и медицины, 2019. № 2. Том 109. С. 13-14.
3. Давлатов С.С., Рахманов К.Э. Оптимизация герниоаллопластики паховых грыж XI Международная Пироговская научная конференция, Москва, 2016. C. 389.
4. Давлатов С.С., Рахманов К.Э. Оптимизация герниоаллопластики паховых грыж. Сборник тезисов докладов Республиканской научно-практической конференции молодых ученых, 2015. Ташкент. 22 декабря, 2015. C. 257-259.
5. Курбаниязов З.Б., Абдурахманов Д.Ш., Давлатов С.С. Герниоаллопластика при вентральных грыжах у больных с морбидным ожирением // Проблемы биологии и медицины, 2022. № 1. Том. 134. С. 40-45.
6. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Эгамбердиев А.А. Усовершенствованный метод ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Шпитальна хiрургiя. Журнал iменi Л.Я. Ковальчука, 2017. № 1. C. 71-74.
7. Курбаниязов З., Рахмонов К.Э., Давлатов С.С., Саидмуродов К.Б., Даминов Ф.А. Способ ненатяжной герниоаллопластики у больных паховой грыжей // Официальный бюллетень, 2014. 6 (158). С. 7-8.
8. Курбаниязов З.Б., Арзиев И.А., Баратов М.Б., Аскаров П.А., Давлатов С.С., Салохиддинов Ж.С. Послеоперационное желчеистечение и желчный перитонит в хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Проблемы биологии и медицины, 2022. № 2. Том. 135. С. 60-64.
9. Курбанов Н.А., Давлатов С.С., Набиев Б.Б., Хамдамов И.Б. Дифференцированная хирургическая тактика при синдроме Мириззи у больных с желчекаменной болезнью // Проблемы биологии и медицины, 2022. № 2. Том. 135. С. 69-73.
10.Мирходжаев И.А., Комилов С. О. Оптимизация хирургического лечения паховых грыж // Электронный научный журнал: Биология и интегративная медицина, 2018. № 4. С. 4-7.
11. Рахманов К.Э., Давлатов С.С. Новый способ герниопластики паховых грыж // Сборник трудов XV-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» Киров 16-18 апрель. С. 587-589.
12. Рахманов К.Э., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Оптимизация ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах/ / Проблемы биологии и медицины, 2014. № 2. (78). С. 38-41.
13. Рахманов К.Э., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Эгамбердиев А.А. Усовершенствованный метод ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Вестник Ташкентской медицинской академии. № 1, 2015. C. 68-70.
14. Рахманов К.Э., Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С., Эгамбердиев А.А. Новый способ ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах // Медицинский журнал Узбекистана. №1, 2015. C. 41-43.
15. Шамсиев А.М., Давлатов С.С. Хирургия послеоперационных вентральных грыж (текст): Монография // Ташкент: ИПтД «Узбекистан, 2020. 160 с.
16. Эгамбердиев А.А., Давлатов С.С., Рахманов К.Э., Абдураимов З.А., Усаров Ш.Н. Усовершенствованный метод ненатяжной герниоаллопластики при паховых грыжах// Материалы XX Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции г. Ленинск-Кузнецкий, 19 мая, 2017. C. 213-214.
17. Эгамбердиев А.А., Давлатов С.С., Суярова З.С., Якубова Л.И. Комбинированная атензионная герниопластика при наружных паховых грыжах // Медицинский вестник юга России, 2017. № 2. C. 129-130.
18. Эгамбердиев А.А., Рахманов К.Э., Давлатов С.С. Ненатяжная герниоаллопластика у больных с паховой грыжей // III Международный медико-фармацевтический конгресс. Чершвщ, 2016. C. 631.
19.Abdurakhmanov D.S., Rakhmanov Q.E., Davlatov S.S. Biliary peritonitis as a complication of chronic calcular cholecystitis // Electronic innovation bulletin, 2021. № 5. Р. 21-23.
20.Abdurakhmanov D.S., Rakhmanov Q.E., Davlatov S.S. Criteria for choosing surgical treatment of patients with ventral hernias and obesity // Electronic innovation bulletin, 2021. № 7. Р. 57-67.
21.Abdurakhmanov D.S., Rakhmanov Q E., Davlatov S.S. Clinical questions extreme currents syndrome Mirizzi // Electronic innovation bulletin, 2021. № 6. Р. 37-40.
22. Azamat S., Zafarjon K., Salim D. Criteria's of choice method in surgical treatment of patients ventral hernia with concomitant obesity // European science review, 2016. № 3-4. С. 232-234.
23. Azamat S., Salim D. Factors influencing the choice of hernia repair method in patients with incisional hernias // European science review, 2017. № 1-2. С. 153-155.
24. Azamat S. et al. Abdominoplastics of postoperative ventral hernia in patients with obesity of III-IV degree // European science review, 2016. № 3-4. С. 230-232.
25. Aziza D., Nargiza A., Farrukh S. Structural causes and prevalence of neurosensoral hearing loss in children in Samarkand region // International Journal of Human Computing Studies, 2020. Т. 2. № 5. С. 5-7.
26. Davlatov S.S., Khamdamov B.Z., Abdurakhmonov D.Sh. Postoperative ventral hernias (text): Monograph // «Tibbiyot ko'zgusi». Samarkand. 2021. 140 p.
27. Davlatov S.S., Suyarova Z. Eliminate postoperative complications after ventral hernia repair in patients with morbid obesity // Scientific discussion (Praha, Czech Republic), 2017. Т. 1. № 8. С. 4-7.
28. Davlatov S. et al. Inguinal hernia: Modern aspects of etiopathogenesis and treatment // International Journal of Pharmaceutical Research, 2020. Т. 12. №. Suppl. ry 2. С. 1912-1921.
29. Davlatov S.S., Yunusov O.T., Suyarova Z.S., Azzamov J.A. Non-tension hernia plastic with inguinal hernia .// Problems of modern science and education, 2017. № 24 (106). Р. 58-62.
30. Davlatov S.S. & Mardanov B.A. (2020). Верифжащя системного тдходу виконання симультанних операцш на органах черевно! порожнини i черевнш стшщ у хворих з вентральною Грижею. Шпитальна хiрургiя. Журнал iменi Л.Я. Ковальчука. (3). 11-16.
31. Djalilova Z. О., Davlatov S.S. Physical activity and its impact on human health and longevity // Achievements of science and education, 2022. Р. 120-126.
32. Kasimov A. et al. Features of diagnosis and clinic of post-traumatic epilepsy against the background of concomitant somatic diseases // International Journal of Pharmaceutical Research, 2020. Т. 12. № 3. С. 17881792.
33. Kasimov A. et al. Features of diagnosis and clinic of post-traumatic epilepsy against the background of concomitant somatic diseases // International Journal of Pharmaceutical Research, 2020. Т. 12. № 3. С. 17881792.
34. Kurbaniyazov Z.B., Davlatov S.S., Rakhmanov K.E., Egamberdiev A.A., Amonov M.M. Pull hernioplastics in patients with inguinal hernia // Materials of a scientific-practical conference with international participation, 2016. № 4, 1 (92). C. 131-142.
35. Mardanov B. et al. Rationale for simultaneous operations on the abdominal organs and the abdominal wall in patients with a ventral hernia // International Journal of Pharmaceutical Research, 2020. Т. 12. № Suppl. ry 2. С. 1922-1930.
36. Nazyrov F. G. et al. Age-related structural changes in aponeuroses of the rectus abdominal muscles in patients with postoperative ventral hernias // Клшчна та експериментальна патолопя, 2018. Т. 17. № 3.
37. Obidovna D.Z. Gender differentiation of masculine and feminine verbalization // European International Journal of Multidisciplinary Research and Management Studies, 2022. Т. 2. № 05. С. 59-65.
38. Ruhullaevich T.O. et al. Improved results of treatment of purulent wounds with complex use of photodynamic therapy and CO2 laser in the experiment // European science review, 2016. № 3-4. С. 185189.
39. Sayinayev F.K. et al. Laparoscopic treatment of incisional ventral hernias //ШШЖ^^Ш 2021. Т. 48. № 7. Р. 143-149.
40. Salim D., Sarvinoz A. Hernioabdominoplastics of postoperative ventral hernia in patients with obesity // International scientific review, 2016. № 11 (21). С. 84-86.
41. Salim D. et al. Factor analysis method of selection of plastics abdominal wall patients with ventral hernias // European science, 2017. № 2 (24). С. 84-88.
42. Sulaymonovich D.S. Ways to Eliminate Postoperative Complications after Ventral Hernia Repair in Patients with Morbid Obesity // American Journal of Medicine and Medical Sciences, 2017. Т. 7. № 3. С. 147-150.
43. Shamsiev A.M., Davlatov S.S., Saydullaev Z.Y. Optimization of treatment of patients with postoperative ventral hernia // Science, technology and education, 2017. № 10. С. 94-99.
44. Ubaydova D.S. Clinical aspects of liver damage in covid-19. Asian journal of Pharmaceutical and biological research, 2022. Volume 11. Issue 2. P. 69-75.
45. Yusufovna K.N. et al. Pharmacogenetics-A New Word in the Treatment of Rheumatoid Arthritis // Annals of the Romanian Society for Cell Biology, 2021. С. 259-265.
46. Ziyadullaev S. et al. The effect of budesonide on the quality of life in patients with bronchial asthma // European Journal of Molecular & Clinical Medicine, 2020. Т. 7. № 2. С. 1760-1766.
