CC BY
191
ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ISSN 1561-6274 Нефрология. 2002. Том 6 №1. ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ
© И.Г.Каюков, А.М.Есаян, 2002 УДК 616.613-008.46-072.7
И.Г.Каюков, А.М.Есаян
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК: ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ВОДНО-СОЛЕВОГО ГОМЕОСТАЗА1
I.G.Kayukov, A.M.Essaian
CURRENT METHODS OF FUNCTIONAL DIAGNOSIS OF RENAL DISEASES: DIAGNOSIS OF DISTURBANCES OF WATER-SALT HOMEOSTASIS
Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Россия
Ключевые слова: почки, заболевания, водно-солевой гомеостаз, нарушения, диагностика. Key words: kidneys, diseases, water-salt homeostasis, disturbances, diagnosis.
ВВЕДЕНИЕ
Почки - один из важнейших органов, обеспечивающих стабильность внутренней среды. Го-меостатические функции почек многообразны Почки поддерживают постоянство объема и осмотического давления внеклеточной жидкости, определяют относительную неизменность ионного состава и рН плазмы крови, способствуют выведению или деградации токсичных для организма экзогенных или эндогенных веществ, синтезируют ряд биологически активных метаболитов.
Способность почек участвовать в сохранении гомеостаза обусловлена их сложной структурно-функциональной организацией, позволяющей эффектвно протекать процессам, обеспечивающим физиологическую роль органа. Важно четко понимать различия между этими процессами, к которым относятся: гломерулярная ультрафильтрация, канальцевая реабсорбция и секреция, а также синтез и катаболизм биологически активных веществ в почечной ткани, и гомеос-татическими функциями почек.
Нарушение процессов, обеспечивающих гоме-остатические функции почек при их патологии может проиводить к тяжелым и нередко фатальным последствиям. В клинической практике надежная оценка различных аспектов функционального состояния почек имеет существенное значение для
' Современные методы функциональной диагностики заболеваний почек: диагностика нарушений водно-солевого гомеостаза. Пособие для врачей. Авторы: д.м.н. И.Г. Каюков, д.м.н. A.M. Есаян; под ред. проф. С.И. Рябова. Утверждено на заседании секции по урологии Ученого совета МЗ РФ от 23 декабря 1998 г. Протокол N 5. Печатается в сокращении.
выбора оптимальной терапии, прогнозирования течения заболевания, диагностики и дифференциальной диагностики различных патологических состояний, контроля за эффективностью лечения. Существенно, что современные методы функционального исследования почек во многих случаях позволяют не только оценить степень нарушения той или иной функции, но и дать довольно четкое описание состояния ряда внутрипочечных процессов у конкретного пациента с определенной патологией. Особенно важное значение функциональные подходы имеют в диагностике и дифференциальной диагностике патологии почек, связанной с нарушениями водно-солевого и кислотно-основного гомеостазов. На основе результатов функциональных исследований иногда (например, при почечных тубулярных ацидозах) удается даже уточнить молекулярную природу почечного дефекта у того или иного индивидуума. В этом смысле фунциональная диагностика почек сближается по возможностям с прижизненным морфологическим исследованием, существенно дополняя его.
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Исследования в зависимости от задачи, выполняют в условиях обычного водно-пищевого режима или при проведении функциональных нагрузочных проб (см. ниже).
Расчет показателей функционального состояния почек производят по следующим правилам.
Концентрационные индексы (КИ) различных веществ, выражают отношением:
и/р
(1),
где: Ц - концентрация вещества в моче, Р - концентрация вещества в сыворотке (плазме) крови.
Клиренс вещества (С ) вычисляют как
С = и хУ/Р
(2),
где: V - минутный диурез. Клиренс креати-нина (сг) рассматривается как скорость клубоч-ковой фильтрации (СКФ).
Для оценки транспорта различных веществ в почечных канальцах различных ингредиентов рассчитывают их экскретируемые фракции (ЕР ):
ЕР (%) = и хР х 100/Р.. х и
(3),
где; Рсг - концентрация креатинина в сыворотке крови, и - концентрация креатинина в моче.
Клиренс осмотически свобоной воды (СН20) определяют как:
(4),
где: V - минутный диурез, Сотт -осмотический клиренс.
Существует отдельная формула для расчета клиренса натрия, коррегированного на калий
(^N3+ + к +)•
с*,+к. = (иЫа+ + ик+)/р№+
(5),
где: има+ - концентрация натрия в моче, 11к+ -концентрация калия в сыворотке крови, Р№+ -концентрация натрия в сыворотке крови.
Индекс почечной недостаточности (ИПН) выражается:
ИПН = (и№+хРг)/Ц
(6).
Осмоляльность мочи является важнейшей характеристикой состояния осморегулирующей функции почек. Измерение ее величины проводят как в на фоне обычного водно-пищевого режима, так и в условиях функциональных нагрузочных проб (водная депривация, введение экзогенного вазопрессина или его аналогов, водная нагрузка).
Проба с водной депривацией. Для адекватной оценки способности почек к осмотическому концентрированию необходимо проводить пробу с 36-часовым ограничением жидкости. Тридцати-
шестичасовая проба проводится следующим образом. В 9.00 у испытуемого забирается проба венозной крови. С 9.00 до 21.00 проводится сбор мочи. Все это время пациент находится на обычном водно-пищевом режиме. В 21.00 прекращается прием жидкости. При этом испытуемому запрещается пить любые напитки и есть продукты, содержащие большое количество жидкости: различные супы, свежие фрукты и овощи. Допускается мясо, масло, хлеб, печенье, отварной картофель и т.д. Сбор мочи производится в следующие интервалы: с 21.00 до 9.00; с 9.00 до 17.00; с 17.00 до 21.00; с 21.00 до 1.00; с 1.00 до 5.00 и с 5.00 до 9.00. В 9.00 производится повторный забор пробы венозной крови. В полученных образцах сыворотки крови и мочи устанавливается осмоляльность и концентрация креатинина, определяется минутный диурез и рассчитываются соответствующие параметры. При необходимости могут определяться также концентрация натрия, калия, хлора, мочевины и других ингредиентов. В практической деятельности зачастую достаточно о!раничиться только анализом пробы мочи, полученной с 32-го по 36-й часы водной депривации.
Проба с интраназальным введением дес-мопрессина. В последнее время большую популярность завоевала проба с интраназальным введением синтетического аналога вазопрессина - десмопрессина. У взрослых проба проводится следующим образом. Интраназально вводится 42 мкг (12 капель) препарата. После этого пациент опорожняет мочевой пузырь. Сбор мочи выполняется в течение не менее 12 часов в 3 - 5-часовых интервалах. В каждой пробе мочи измеряется осмоляльность. Прием жидкости во время исследования, как правило, полностью не запрещают, но ее количество должно быть минимальным для простого утоления жажды. Референтная величина осмоляльности мочи, достигнутая хотя бы в одном из полученных образцов мочи, должна быть не менее 800 мосм/кг Н,0. Для получения более надежных результатов при получении сомнительных данных пробу желательно повторить. Если в ходе выполнения данного теста должные величины осмоляльности мочи не наблюдаются, вероятность наличия снижения чувствительности собирательных трубок к вазопрессину (нефрогенного несахарного диабета) становится очень высокой. В ходе выполнения функциональных нагрузочных тестов с экзогенным введением антидиуретического гормона или его синтетических аналогов следует считаться с возможностью развития ряда осложнений: головной боли, абдоминальных
Таблица 1
Факторы, нарушающие осмотическое концентрирование в почке
(по Ю.В.Наточину, 1997, с изменениями)
Патология почки Эндокринные нарушения, изменения состава внутренней среды Другие причины
Нефроангиосклероз Гипокортицизм Ареактивность осморецепторов
Семейный нефрогенный несахарный диабет Несахарный диабет Малобелковая диета
Амилоидоз почек Гипертиреоз Хронический алкоголизм
Хронический гломерулонефрит Гиперпаратиреоз Этакриновая кислота
Хронический пиелонефрит Синдром Кушинга Фуросемид
Нефросклероз Первичный альдостеронизм Серповидноклеточная анемия
ОПН (восстановительный период) Сахарный диабет Множественная миелома
Подагра Гиперкальциемия Гипотермия
Снижение клубочковой фильтрации Гипергидратация Саркоидоз
Поликистоз, микрокистоз Гипокалиемия Клонидин
Анальгетическая нефропатия Литий
хпн Фенотиазин
Постобструктивная уропатия Этанол
Трансплантированная почка Метоксифлюран
Гидронефроз Простагландин Е2
Осмотический диурез
Диабетический гломерулосклероз
Почечнокаменная болезнь
Обструкция мочевых путей
Кальциноз почки в течение 1 -3 мес
в оставшейся после нефрэктомии почке
Синдром Барттера
спазмов, диспептических расстройств, затруднений мочеиспускания и повышенной потливости. Данные симптомы обычно безопасны и проходятспоннтанно после окончания действия препарата. Серьезную опасность могут представлять проявления, связанные с водной интоксикацией и развитием гипоосмоляльности плазмы крови и гипонатриемии. Они могут проявляться в виде психических и неврологических расстойств вплоть до появления судорог и даже комы. Гипонат-риемия в такой ситуации должна коррегироваться по правилам ведения больных с острой гипонатриемией (быстрое увеличение концентрации сывороточного натрия до 130 ммоль/л за счет инфузии гипертонических растворов хлорида натрия с возможным дополнительным введеним лазикса для элиминации избытка жидкости).
Проба с водной нагрузкой. Пробу начинают утром, натощак. При этом пациенту в течение 30 минут предлагается выпить воду из расчета 22 мл на 1 кг массы тела. Вместо воды испытуемому можно предложить слабый отвар плодов шиповника. Через 30 минут после приема водной нагрузки производится сбор первой порции мочи и измеряется ее объем. Пациенту вновь назначается прием жидкости в количестве, равном объему выделенной мочи плюс число миллилитров воды, равное длительности периода сбора мочи в минутах (в данном случае 30 мл). Через 30 минут вновь получают порцию мочи и повторяют процедуры, описанные выше. Если наблюдается значительное увеличение диуреза
(обычно со второго-третьего периодов), то длительность периодов сбора мочи можно уменьшить до 15 - 20 минут. Проба продолжается до тех пор, пока разница между значениями минутного диуреза не составит менее 1,5 мл. Такое состояние обозначается как стабилизированный водный диурез. На практике для его достижения обычно приходится собирать мочу за шесть - восемь периодов. Тотчас по достижении стабилизированного водного диуреза производится забор венозной крови. Если достичь стабилизации водного диуреза в течение восьми -девяти интервалов сбора мочи не удается, то нагрузку необходимо прекратить.
В полученных пробах сыворотки крови и мочи устанавливается осмоляльность и концентрация креатинина и рассчитываются соответствующие параметры транспорта воды и осмотически активных веществ по формулам, представленным выше. При необходимости можно также определять концентрацию натрия, калия, мочевины, хлора и других ингредиентов. Обычно для подробного анализа в этом случае выбирают порцию мочи с минимальной осмоляльностью.
Как собственно почечные повреждения, так и нарушения в вышележащих звеньях осморе-гулирующей системы могут существенно сказываться на способности почек концентрировать (табл. 1) или разводить мочу (табл. 2). Следует подчеркнуть, что уменьшение способности к осмотическому разведению, и в особенности концентрированию мочи у больных с паренхима-
Таблица 2
Физиологические и патологические факторы, уменьшающие способность почки к выделению воды и осмотическому разведению мочи
(по Ю.В.Наточину, 1997, с дополнениями)
Эндокринные нарушения Изменения в почке Другие причины
Гипокортицизм Снижение клубочковой фильтрации Анемия
Гипопитуитаризм Уменьшение осмолярного очищения Хирургические операции
Гиперсекреция вазопрессина Увеличение проксимальной реаб- Гиповолемия (кровопотеря, потери
Внегипофизарная секреция сорбции солей и воды жидкостей почкой, кишечником и др )
АДГ-подобных веществ Снижение поступления жидкости Переход к нормальной жизнедеятельности
(бронхогенные опухоли, аде- в дистальный сегмент нефрона после длительного постельного режима
нокарцинома поджелудочной Уменьшение кровотока в мозговом Наркотики
железы, туберкулез легких и веществе Никотин
ДР) Осмотический диурез Барбитураты
Трансплантированная почка Фенформин, метформин
Синдром Барттера Хлорпропамид
Клофибрат
Карбаземепин
Амитриптилин
Тиотиксен
Флуфеназин
Винкристин
Ацетаминофен
Некоторые диуретики
установить, связано ли развитие гипонатриемии с уменьшением эффективного объема внеклеточной жидкости или нет. От этого может зависеть выбор тактики лечения. Дифференцировке состояний, связанных с изменениями эффективного объема внеклеточной жидкости, может помочь измерение концентраций натрия и хлора в моче (табл. 5).
Измерения мочевой концентрации натрия и осмоляльности мочи и плазмы крови способствуют дифференцированию причин гипернатриемии (табл. 6)
Наконец, определение разности между диурезом и величиной клиренса натрия коррегированного на калий (V-CNa.+ к.) позволяет контролировать уровень текущих почечных потерь свободной воды в процессе лечения гипернатриемии (введение жидкости per os или внутривенные инфузии изо- или гипотоничных растворов глюкозы). Положительные значения V - CNa.+ к>, сохраняющиеся в такой ситуации, указывают на то, что почки продолжают выделять из организма
Таблица 3
Изменения уровня осмоляльности мочи при некоторых патологических состояниях
Состояние Осмоляльность мочи Нарастание осмоляльности мочи при
(мосм/кг Н20) при водной введении экзогенного вазопрессина
депривации после водной депривации
Норма >800 Отсутствует или незначительное
Полный центральный несахарный диабет <300 Весьма значительное
Частичный центральный несахарный диабет 300 - 800 Нарастает более, чем на 10% от уров-
ня осмоляльности мочи после водной
депривации
Нефрогенный несахарный диабет < 300 - 500 Отсутствует или незначительное
Первичная полидипсия >500 Отсутствует или незначительное
тозно-почечными поражениями, является плохим прогностическим признаком, нередко указывая на приближение развития азотемии.
Определение уровня осмоляльности мочи в различных условиях позволяет дифференцировать такие синдромы, как нефрогенный или центральный несахарный диабет, а также первичная полидипсия (табл. 3).
В диагностике некоторых полиурических состояний значительную помощь могут оказать и другие характеристики состояния осморегу-лирующей функции почек, в частности осмотический клиренс и клиренс осмотически свободной воды (табл. 4).
Результаты функционального исследования почек полезны в дифференциальной диагностике состояний, ассоциирующихся с гипонатрие-мией. Данный синдром нередко плохо распознается, и его проявления порой связываются с иными расстройствами, чаще всего неврологическими. В практическом плане зачастую важно
Таблица 4
Осмотический клиренс и клиренс осмотически свободной воды при полиуриях с различным
механизмом развития
Основные характеристики Виды полиурий
Основной механизм развития Увеличение экскреции осмотически Увеличение экскреции воды
активных веществ
Причины Повышенное выведение: №С1, Полидипсия, снижение канальцевой
маннитола, мочевины, бикарбоната, реабсорбции воды: нефрогенный
глюкозы («осмотический диурез») или центральный несахарный диабет
(«водный диурез»)
Диурез Увеличен Увеличен
Осмотический клиренс Увеличен Не изменен
Клиренс осмотически свободной воды* Отрицателен Положителен
* В данном случае для расчета клиренса осмотически свободной воды должно использоваться уравнение = V - Со.
Величины концентраций электролитов в моче при состояниях, связанных с гипонатриемий и низким эффективным объемом внеклеточной жидкости
Состояние Уровень электролитов в моче
Ыа' с/-
Рвота:
кратковременная Высокий Низкий
длительная Низкий Низкий
Прием диуретиков:
кратковременный Высокий Высокий
длительный Низкий Низкий
Диарея или злоупотребление слабительными Низкий Высокий
Синдром Барттера, синдром Гительмана Высокий Высокий
Примечание: высоким считается уровень натрия или хлора в моче более 15 ммоль/л, низким - менее 15 ммоль/л.
относительно больше воды, чем натрия и, следовательно, на недостаточную адекватность проводимой терапии. Соответственно, количество вводимой воды или растворов глюкозы должно быть повышено на величину объема, полученную при расчете: V - СЧг + к.. Вычисление клиренса натрия, коррегированного на калий, в данном случае производят по обычным правилам (см. формулу 6),
Таблица 5 однако в практическом плане диурез и клиренс здесь удобнее рассчитывать не за 1 мин, а за 1 ч, поскольку упрощается определение объема жидкости, которое дополнительно необходимо вводить таким пациентам.
Повреждения почек или изменения их ионорегулирующей деятельности под влиянием экстраренальных причин могут приводить к выраженным, а иногда и опасным для жизни ва-риациям концентрций многих электролитов (табл. 7). При этом учет показателей функционального состояния почек иногда может существенно облегчить диагностику дизэлектролитемий. Например, ги-перкалиемия при СКФ менее 10 мл/мин почти однозначно связана (схема 1) либо с хронической, либо с острой почечной недостаточностью (ОПН). Следует, правда, иметь в виду, что у больных с ОПН отчетливая гиперкалиемия может выявляться при клиренсе креатинина 15-20 мл/мин, тогда как при хронической почечной недостаточности (ХПН)
Таблица 6
Уровень натрия в моче при различных вариантах гипернатриемии
Основные характеристики Основной механизм развития
потери N8' и НгО с преобладанием потерь Н20 потери Н20 дополнительное поступление Ма в организм
Общее содержание натрия в организме низкое нормальное повышенное
Причины Осмоляльность мочи Концентрация Ыа в моче Почечные потери (осмотический диурез -маннитол, глюкоза, мочевина) Ниже или равна осмоляльности плазмы > 20 ммоль/л Внепочечные потери (обильное потоотделение, диаррея у детей) Выше осмоляльности плазмы < 10 ммоль/л Почечные потери (нефрогенный или центральный несахарный диабет, гиподипсия, парциальный несахарный диабет) Вариабельна Вариабельна Внепочечные потери (респираторные и кожные - т.н. «незаметные потери»») Выше осмоляльности плазмы Вариабельна Первичный альдосте-ронизм,синдром Ицен-ко-Кушинга, введение гипертоничных растворов ЫаС1 и ЫаНСОз Равна или выше осмоляльности плазмы > 20 ммоль/л
Таблица 7
Диэлектролитемии, обусловленные нарушением деятельности почек
(по Ю.В.Наточину, 1997, с дополнениями)
Изменения концентрации иона 8 крови Изменения в деятельности почки
Гипокальциемия Уменьшение синтеза 1,25-дигидроксихолекальциферола при тяжелых поражениях почки. Гиперфосфатемия при ХПН. Почечный канальцевый ацидоз (различных типов)
Гиперкальциемия ХПН. ОПН в восстановительном периоде. Потенцирование действия паратгормона на почку при потреблении тиазидов.
Гипомагниемия Семейный канальцевый дефект с гипомагниемией, гипокалиемией и алкалозом. Избыточная потеря магния почками при почечном ацидозе, диабетическом ацидозе, ОПН в полиурической стадии.
Гипермагниемия ХПН. Введение антацидных препаратов с солями магния при почечной недостаточности.
Гипокалиемия Калийтеряющая почка. Почечный канальцевый ацидоз I и II типов. Синдром Барттера. Синдром Гительмана. Синдром Лидля. ОПН в полиурической стадии. Потери почкой К* при приеме фуросемида, тиазидов, хинидина, ЬДОФА, препаратов корня солодки, первичном и вторичном альдостеронизме, дефиците 11/У-гидроксистероид дегидрогеназы типа II.
Гиперкалиемия ОПН. ХПН, Лечение триамтереном, амилоридом, альдактоном, большими дозами триметоприма, ингибиторами ангиотензин I превращающего фермента. У некоторых пациентов после пересадки почки и при серповидноклеточной анемии. Синдром Гордона. Почечный канальцевый ацидоз IV типа.
такой уровень СКФ обычно не ассоциируется с существенным нарастанием концентрации калия в сыворотке крови. Выявление же повышенного уровня калия при СКФ более 20 мл/мин заставляет искать другие причины гиперкалиемии, привлекая дополнительные клинико-лабораторные данные (см. схему 1).
В диференциальной диагностике гипокали-емий наибольшее значение имеет оценка уровня экскреции калия с мочой, что довольно легко позволяет дифференцировать почечные и внепо-чечные потери калия (схема 2). Дальнейшие изме-рения уровня выведения хлора с мочой и исследования параметров кислотно-основного состояния (КОС) в комплексе с клиническими данными, определением активности ренина плаз-
мы (АРП) и концентрации альдостерона в плазме (КАП), могут дать много ценной информации для дальнейшего уточнения причин гипокалиемии (см. схемы 2 и 3).
Учет результатов функционального исследования почек, может способствовать не только выявлению таких своеобразных состояний, как синдромы Барттера и Гительмана, но и их дифференциальному диагнозу (табл. 8).
Для дифференциальной диагностики пререналь-ной ишемии и острой почечной недостаточности на почве острого канальцевого некроза (ОКН) в оли-гурических формах (суточный диурез менее 400 мл) следует использовать данные табл. 9. Важно подчеркнуть, что определение всех параметров, представленных в табл. 9, должно выполнятся до
Таблица 8
Дифференциальный диагноз синдромов Барттера и Гительмана
Основные характеристики Синдром Барттера Синдром Гительмана
Патогенез снижение активности N8', К*, 2С!" - снижение активности №'С1-
котранспортера в ТВПГ переносчика в ДИК
Гипокалиемия +++(1,5-2,5 ммоль/л) ++ ( < 3,0 ммоль/л)
Гипомагниемия ± ++
АРП повышена повышена
КАП повышена, нормальна, иногда снижена повышена
Метаболический алкалоз ++ ++
Гипокальцийурия + +++(< 1,0ммоль/сут)
Гипермагнийурия + +++
Экскреция ПГЕг с мочой повышена нормальна
Ацидификация мочи снижена нормальна
Максимальная осмоляльность мочи при ВД снижена нормальна
Минимальная осмоляльность мочи при ВН повышена нормальна
Гипертензия нет нет
ТВПГ - толстый восходящий отдел петли Генле, ДИК - дистальный извитой каналец, АРП - активность ренина плазмы, КАП -концентрация альдостерона плазмы.
И
ГИПЕРКАЛИЕМИЯ
ПСЕВДОГИПЕРКАЛИЕМИЯ
- гемолиз
-тромбоцитоз
- лейкоцитоз
- наложение жгута
ИЗБЫТОК К+
ZZTX
И
ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЕ К+
- ацидоз
- инсулин
- -адренэргическая блокада
- инфузия аргинина -сукцинилхолин
- передозировка дигиталиса
- фториды
- переодический паралич
СКФОО мл/мин
- олигурия любой этиологии
- избыточное поступление К+
- некроз тканей
- гемолиз
- избыточный катаболизм
СКФ>20 мл/мин
1
НИЗКИЙ УРОВЕНЬ АПЬДОСТЕРОНА
НОРМАЛЬНЫЙ ИЛИ ВЫСОКИМ УРОВЕНЬ АПЬДОСТЕРОНА
1
ПЕРВИЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ
КАНАЛЬЦЕВ
Приобретенная:
- трансплантация почек
- амилоид
- серповидоклеточная анемия
- обструктивная уропатия Врожденная:
- псевдогипоальдостеронизм Применение лекарств
- спиронолактон
- триамтерен
НИЗКАЯ АКТИВНОСТЬ РЕНИНА В ПЛАЗМЕ
- гипоренинемия
-гипоальдостеронизм
- угнетение простагландинсинтетазы
- лечение циклоспорином А
НОРМАЛЬНАЯ ИЛИ ВЫСОКАЯ АКТИВНОСТЬ РЕНИНА ПЛАЗМЫ
- Аддисонова болезнь
- наследственный дефект биосинтеза альдостерона
- гепарин
- ингибиторы ангиотензин I превращающего фермента
Схема 2. Подходы к диагностике гиперкалиемии (по Tannen R.L., Approach to the patients with altered potassium concentration//Textbook of internal medicine, 2-nd ed./Ed/W.N.Kelley.- Philadelphia: J.B.Uppincott, 1992. - P.853).
K+ мочи < 20 ммоль/сут
5
K+ мочи > 20 ммоль/сут
Нормальное кислотно-основное состояние Метаболический ацидоз Метаболический ацидоз Метаболический алкалоз Изменения кислотно-основного состояния вариабельны
i ill
Неадекватное
потребление
Истинное
Нервная анорексия Чайная диета Относительно увеличенная масса клеток Обильное потоотделение
Передозировка слабительными
Потеря желудочно-кишечным трактом (толстый или тонкий кишечник) Диарея (любая этиология) Фистула Виллозная аденома
Почечный каналь-
цевый ацидоз
Дистальный
Проксимальный
Ацетазоламид
Диабетический
кетоацидоз
Уретеросигмо-
стомия
См.схему 3.
Схема 2. Диагностические подходы к гипокалиемии (по Tannen R.L., Approach to the patients with altered potassium concentration//Textbook of internal medicine, 2-nd ed./Ed. W.N.Kelley.- Philadelphia: J.B.Uppincott, 1992. - P.852).
назначения диуретиков. Кроме того, все эти показатели удобны тем, что для своего установления не требуют точного измерения величины диуреза за определенный интервал времени.
Следует иметь в виду, что результаты, полученные при выполнении ряда тестов (см. табл. 9) примерно в 20% случаев могут оказаться в промежуточной зоне, что, естественно, затрудняет дифференциальную диагностику. В такой ситуации рекомендуется ориентироваться на ЕЕ№+ и ИПН. Если они достигают соответствующих референтных значений (см. табл. 9), диагноз того или другого синдрома становится высоко вероятным.
В случае неолигоурического ОКН многие показатели функционального состояния почек могут оказаться очень близкими к наблюдаемым при олигурическом ОКН, однако концентрация натрия в моче в первой ситуации нередко может составлять менее 20 ммоль/л, особенно у тех пациентов, у которых канальцевый некроз развивается на фоне состояний, вызывающих увеличение почечной задержки натрия (нефротический синдром, цирроз с асцитом, застойная сердечная недоса-точносгьидр.).
На основе результатов функци-онального исследования практически невозможно диффе-ренцировать преренальную ишемию почек и случаи ОПН без наличия канальце-вого некроза, возникающие у больных с паренхиматозными или сосудистыми заболеваниями почек (острый гло-мерулонефрит,
Потери магния Приобретенная Наследственная Антибиотики Пенициллины Аминогликозиды Лейкемия
Низкий уровень веделения С!" почкой (выделение СГ с мочой < 10 ммоль/сут)
Нормальное артериальное давление
Рвота или промывание желудка
Лечение диуретиками Состояние после гиперкапнии Диарея с потерей СГ
Экскреция К+ почкой (выделение К+ с мочой > 20 ммоль/сут)
Метаболический алкалоз
Высокий уровень выделения СГ почкой (выделение СГ с мочой > 10 ммоль/сут}
Нормальное артериальное
давление
Диуретики
Большая степень дефицита К+
Высокий уровень альдостерона
Низкий уровень ренина Первичный альдосте- рониэм Аденома Гиперплазия Высокий уровень ренина Реноваскулярная гипер-тензия Злокачественная гипер-тензия Опухоль, секретирующая ренин Низкий уровень альдостерона и ренина Глицирризи новая кислота Карбеноксолон Введение минералокорти-коидов Нормальный уровень альдостерона и ренина Синдром Кушинга
Схема 3. Дифференциальный диагноз гипокалиемии, связанной с метаболическим алкалозом и избыточным выделением калия почками (по Таппеп R.L, Approach to the patients with altered potassium concentration/textbook of internal medicine, 2-nd ed./Ed. W.N.Kelley.- Philadelphia: J.B.Lippincott, 1992, - P.852),
Таблица 9
Дифференциальный диагноз преренальной азотемии и острого
канальцевого некроза
Показатель Преренальная азотемия Острый канальцевый некроз
Осмоляльность мочи (мосм/кг НгО) >500 <400
Концентрация натрия е моче (ммоль/л) <20 >40
Концентрационный индекс креатинина >40 <20
Концентрационный индекс мочевины >8,0 <3,0
Экскретируемая фракция натрия (%) <1,0 >1,0
Индекс почечной недостаточности <1,0 > 1,0
Мочевой осадок Не изменен или гиалиновые Эритроцитарные цилиндры,
и зернистые цилиндры остатки клеток
васкулиты и др.). Наконец, в ранних фазах постре-нальной ОПН, вызванной острой обструкцией мочевых путей, характеристики функционального состояния почек, указанные в табл. 9, очень близки к свойственным преренальной азотемии, а в более поздних - острому канальцевому некрозу. Поэтому все результаты функционального обследования почек при дифференциальной диагностике различных вариантов ОПН должны анализироваться в тесной взаимосвязи с данными анамнеза и других лабораторных и инструментальных тестов.
Для оценки состояния кислотно-основного го-меостаза у конкретного пациента выполняют определение ряда параметров. Наибольшее значение имеют показатели, характеризующие кислотно-основное состояние крови (табл. 10).
рН крови - важнейший показатель, принципиально определяющи й состояние кислотно-основного рав-
новесия у конкретного индивидуума, наличие и тяжесть расстройств КОС. Поскольку рН является отрицательным десятичным логарифмом концентрации водородных ионов, его увеличение указывает на уменьшение уровня протонов (агжалемия, алкалоз); снижение -на его нарастание (аци-демия, ацидоз). рСОп рассматривается в качестве параметра, оказывающего независимое влияние на величину рН и характеристики респираторных (см. ниже) нарушений кислотно-основного равновесия. АВ, 5В, ВВ, ВЕ используются в качестве оценок наличия и выраженности мета-болических расстройств (см. ниже) КОС.
Установление па-раметров КОС можно производить в артериальной, венозной или капиллярной крови.С практической точки зрения различия в получаемых результатах невелики (табл. 11). Поэтому из-за удобства наибольшее распространение получило исследование капиллярной крови, вполне достаточное в большинстве клинических ситуаций.
Ацидемию (схема 4) определяют как увеличение концентрации водородных ионов в крови, превышающее верхнюю границу нормы. Термином ацидоз обозначают первичное нарастание рСО, в крови (гиперкапния) или первичное уменьшение уровня бикарбоната (гипобикарбонатемия). Соответственно под алкалемией (см. схему 4) понимают повышение концентрации протонов, а под алкалозом - первичное уменьшение рС02 (гипокапния) или первичное нарастание НС03 (гипербикарбонатемия).
Первый этап диагностики раостройств КОС заключается в выявла шии самого факта их наличия. Для минимально адекватной оценки кислотно-основного состояния необходимо обращать внимание по крайней
Схема 4. Изменения уровня протонов в крови при различных расстройствах КОС
мере на три параметра: рН, рСО, и [НС03]. Совершенно недопустимо ориентироваться только на значения рН. Данная величина вполне может оказаться в границах нормального диапазона при тяжелых смешанных нарушениях КОС. Поэтому отчетливые отклонения рС02 или [НСО,] при должных уровнях рН следует рассматривать как указания на наличие кислотно-основных расстройств.
На втором этапе после подтверждения факта наличия нарушения КОС необходимо ответить на вопрос, является оно респираторным, метаболическим или смешанным. Поиск ответа следует разделить на несколько шагов. На первом целесообразно воспользоваться следующими правилами:
1. Первичное метаболическое расстройство возможно, если
а) рН и рСО, изменены в одном направлении; б) рН изменено, а рСО, - нет.
2. Первичное респираторное расстройство возможно при изменении рН и рСО, в противоположных направлениях.
Однако разнонаправленность или однонаправленность сдвигов рСО, и рН не позволяют
однозначно отличить чисто первичное нарушение от смешанного.
Количественно оценивать соответствие наблюдаемых изменений параметров КОС ожидаемым в процессе компенсации первичных расстройств можно при использовании формул из табл. 12.
Значения рН, рСО, или [НСО, ], имевшиеся у конкретного пациента до развития нарушения КОС, как правило, неизвестны. Поэтому в расчетах изменений (¿0 необходимых показателей следует пользоваться их условными средними.
Таким образом, если значение параметра, участвующего в компенсации предполагаемого первичного расстройства или его изменений, соответствует ожидаемым (рассчитанным по формулам из табл. 12), то с большой степенью вероятности можно диагностировать именно подозреваемое первичное нарушение. Если величины соответствующих параметров, наблюдаемых у больного, или их изменений [Л] заметно отклоняются от расчетных, то вероятно смешанное нарушение КОС.
На практике для оценки адекватности компенсаторной реакции удобнее пользоваться не изменениями [/1], а ожидаемыми значениями непосредственно конкретного показателя. Их значения легко найти при использовании формул, приведенных в табл. 12.
Пример. У пациента получены следующие результаты исследования газового состава крови: рН = 7,20; рСО, = 19 мм рт.ст.; [НСО, ] = 7 ммоль/л. Очевидно направленность изменений показателей позволяет предположить наличие метаболического ацидоза. Тогда, рСО, = 40 - 19 = 21 ммоль/л;
Таблица 10
Наиболее распространенные показатели кислотно-основного состояния крови
Основная характеристика Общепри- Размер- Границы нор- Условное
нятое обо- ность мальных зна- среднее зна-
значение чений чение
Отрицательный десятичный логарифм концентрации (актив- РН - 7,35-7,45 7,40
ности) водородных ионов
Парциальное давление (напряжение) углекислого газа над РС02 мм рт.ст. 35-45 40
раствором
Истинный бикарбонат плазмы - концентрация бикарбоната АВ ммоль/л 19-25 24
в плазме, при значениях рН, рС02, температуре и насыще- ([НСО,"»
нии гемоглобина кислородом, соответствующих конкретно-
му индивидууму
Стандартный бикарбонат плазмы - концентрация бикарбо- БВ ммоль/л 20-26 24
ната в плазме, приведенная к «стандартным условиям» (рН =
7,40, рСОг = 40 мм рт.ст., НЬОг = 100%, 1 = 37'С)
Буферные основания - сумма оснований бикарбонатной, ВВ ммоль/л 40-60 50
фосфатной, белковой и гемоглобиновой буферных систем в
тех же условиях, что и при определении АВ
Сдвиг буферных оснований - количество сильных оснований, ВЕ ммоль/л ±2,3 0
которое следует добавить (или изъять) к плазме для приве-
дения ее рН к 7,40, при рС02 = 40 мм рт.ст. и t = 37'С
Таблица 11
Показатели кислотно-основного состояния в артериальной, венозной и капиллярной крови
Вид крови Показатели
рСОг мм рт.ст. [НС03] ммоль/л pH
Артериализованная венозная 36-46 22,9 - 27,7 7,36 - 7,43
Артериальная 37 - 41 22,4-25,6 7,39 - 7,43
Капиллярная 36-42 23,5-25,9 7,39 - 7,43
[НС03] — 24-7=17 ммоль/л. Минимальное ожидаемое снижение рС02 = 1,0 х 17 = 17; максимальное: рСО, = = 1,4 х 17 — 23,8. Следовательно, ожидаемая величина рСО, будет находиться в диапазоне 23 -16,2 мм рт. ст. (40-17 и 40-23,8, соответственно). Поскольку реальное значение рСО, попадает в фаницы данного интервала, с известной долей уверенности можно подтвердить наличие первичного метаболического ацидоза.
Таким образом, если у больного подозревался первичный метаболический ацидоз, а ожидаемое значение рСО, оказалось выше наблюдаемого, то вероятно наличие сопутствующего респираторного ацидоза, если ниже - дыхательного алкалоза. Аналогичные рассуждения позволяют выявить и другие варианты смешанных расстройств КОС (см. табл. 12).
Иногда возможно и полезно сразу оценить соответствие имеющихся показателей величинам максимально достижимой компенсаторной реакции. Например, компенсаторная гипервентиляция при первичном метаболическом ацидозе обычно не может снизить рСО, менее 10 - 15 мм рт. ст. (см. табл. 12). Поэтому у пациентов с характерными признаками метаболического ацидоза значение рС02 меньше вышеуказанной границы сразу позволяет заподозрить наличие сопутствующего респираторного алкалоза. Пользуясь данными табл. 12, в некоторых ситуациях аналогичную скрининг-оценку можно проводить и при
других вариантах расстройств КОС
При диагностике нарушений кислотно-основного гомеостаза, в том числе и при оценке роли почек в формировании, развитии или компенсации таких расстройств, оказывается полезным определение ряда дополнительных показателей. Большую диагностическую значимость имеет расчет анионного интервала плазмы {АИП; синонимы: анионная разница плазмы, анионный разрыв плазмы, анионная щель плазмы, анионный пробел плазмы, анионный дефицит плазмы и др.):
АИП = [Ыа+] - <[С1] +[НСО,}) (7),
где [Ыа+], [С1], и [НС0 3]-концентрации натрия, хлора и бикарбоната в плазме крови. В силу закона электронейтральности раствора количество положительных и отрицательных зарядов (анионов и катионов) в нем должно быть равно. Очевидно, что если пренебречь теми катионами, концентрация в которых в плазме сравнительно невелика (калий, магний, кальций), величина АИП должна отражать количество отрицательных зарядов, несущихся органическими и неорганическими анионами (кроме хлора и бикарбоната), необходимое для уравновешивания положительного заряда натрия, В норме такими анионами выступают белки, фосфат и, в незначительном количестве, анионные остатки других органических и неорганических кислот. Однако при накоплении таких или подобных им кислот бикарбонат будет расходоваться на забуферивание происходящих из них протонов. Уровень его будет падать, что вызовет уменьшение суммы концент-
Таблица 12
Основы развития и пути компенсации первичных расстройств КОС
Вид первичного нарушения pH Основа нарушения Механизм компенсации Ожидаемая компенсация Максимальная компенсация
Метаболический ацидоз Метаболический алкалоз i 1 Уменьшение [НС03] Увеличение [НСОа] Уменьшение рСОг Увеличение рС02 1-ЛрС0г= 1 - 1,4х/)НС03" Т ЛрС02 = 0,4 - 0,9 xJHCOj рС02=10 - 15 мм рт, ст. рС02 = 55 мм рт. ст
Респираторный ацидоз: острый хронический 1 1 Увеличение рС02 Увеличение рС02 Увеличение [НС03] Увеличение [НСОэ] TJHC09- = 0,1 хЛрС02 f/)HCOä:=0,25-0,55 х ЛрСОг [НС03]=31 -32 ммоль/л [НС03 ] = 45 ммоль/л
Респираторный алкалоз: острый хронический f Т Уменьшение рС0г Уменьшение рС0г Уменьшение [НС03] Уменьшение [НС03] ¿ЛНС03 = 0,2 - 0,25 х ЛрСОг IjHCO, = 0,4 - 0,5 х ¿рС0г [НС03]=18-20 ммоль/л [НСОэ]=12-15ммоль/л
раций хлора и бикарбоната и соответствующий рост величин АИП. Нарастанию АИП можетспо-собствовать и некоторое уменьшение концентрации анионов хлора в плазме, связанное прежде всего с их преходом во внутриклеточное пространство с целью компенсации избытка отрицательных зарядов во внеклеточной жидкости. Данная ситуация в действительности наблюдается при т.н. метаболических ацидозах с увеличенным АИП (кетоацидоз, лактат-ацидоз, ацидозы, связанные с отравлениями метанолом или этилен-гликолем). Другая картина будет иметь место при появлении излишков соляной кислоты (гиперхло-ремические ацидозы). В этом случае уменьшение уровня бикарбоната будет уравновешиваться эквивалентным ростом концентрации хлора, и значение АИП останется практически неизменным. Следует иметь в виду, что могут наблюдаться состояния, имеющие черты как гиперхлоремического, так и ацидоза с увеличенным АИП. Нередко такие варианты смешанного метаболического ацидоза встречаются при ХПН. Нормальные значения АИП обычно составляют 10 - 14 ммоль/л. За условную среднюю принимается величина 12 ммоль/л.
Другим полезным параметром является ос-молярный интервал плазмы (ОИП). Он определяется как разность между измеренной (Р05т) и расчетной осмоляльностью плазмы:
ОИП = Ро$т - 2[№+] + Иг + а (8),
где [Ыа+], иг и С1 - концентрация натрия, мочевины и глюкозы в плазме в ммоль/л. ОИП характеризует накопление неидентифицируе-мых в обычной лабораторной практике низкомолекулярных веществ. В норме его величина обычно не превышает 10. Повышение ее свыше 15 наиболее характерно для метаболических ацидозов на фоне уремии, отравлений метанолом и этиленгликолем.
В диагностике расстройств КОС иногда с успехом может быть использовано отношение: нарастание АИП/дефицит НСО; (нАИП/дНСО,).
нАИП/дНС03 = (АИП -12)/(24 - [НСО,]) (9),
где [НСО, ] - концентрация бикарбоната в плазме крови.
Поскольку накопление органических кислот, например лактата, приводит к эквивалентному уменьшению концентрации бикарбоната в плазме крови и нарастанию АИП на ту же величину, значение н А И П/д НСО, в таком случае будет приближать-
ся к единице. Напротив, при гиперхлоремических ацидозах оно будет стремиться к нулю. При сочетании гиперхлоремического ацидоза и ацидоза с увеличенным АИП величина нАИП/дНСО, будет указывать на относительный вклад каждого рассгройсгва КОС. Введение инсулина и регадратация при диабетическом кетоацидозе вызывают уменьшение изначально увеличенного АИП, но концентрация бикарбоната некоторое время может оставаться низкой из-за его разведения за счет инфузии больших количеств жидкости. В таком случае контроль только за уровнем бикарбоната может привести к ошибочному заключению о недостаточной эффективности лечения. Однако уменьшение нАИП/дНСО, в этой ситуации будет свидетельствовать об адекватности терапии и снижении уровня кетоновых тел. Напротив, введение оснований пациентам с ацидозом с высоким АИП может приводить к нарастанию нАИП/ дНСО, свыше единицы, указывающему на сочетание метаболических ацидоза и алкалоза.
Среди характеристик, отражающих участие почки в стабилизации кислотно-основного равновесия, первое место занимает рН мочи. Ожидаемые значения рН мочи у здоровых лиц обычно составляют 5,0 - 7,0. Однако величина данного параметра очень зависит от состава пищи. Более надежные оценки рН мочи можно получить при учете изменений других характеристик КОС (рН крови, бикарбоната плазмы), происходящих в том числе и при проведении функциональных нагрузочных проб (см. ниже).
При метаболическом ацидозе основной адаптационной реакцией является увеличение выведения аммония почками. Таким образом, установление уровня экскреции аммония может оказаться весьма полезным для дифференциации почечных и внепочечных причин метаболического ацидоза с нормальной анионной разностью плазмы. При внепочечных причинах ацидоза выделение аммония должно быть очень большим (существенно больше 80 ммоль/сут). При ренальных - наоборот, весьма незначительным (как правило, менее 40 ммоль/сут). Поскольку в обычной клинической практике измерение концентрации аммония в моче выполняется редко, предложен способ косвенной оценки уровня его почечной экскреции. При этом используется понятие анионного интервала мочи (АИМ). Данный параметр вычисляется по формуле:
АИМ = [Ыа+] + [К+] - [СГ] (10),
где [Ыа+], [К+], [С1 ] - соответственно концентрации натрия, калия и хлора в моче.
АИМ приблизительно связан с концентрацией аммония в моче согласно уравнению:
[1МН/] = -0,8 х (АИМ) + 82 (11).
Понятие АИМ базируется на тех же подходах, что и идеология АИП, а именно - на принципе электронейтральности раствора. Поскольку сумма анионов мочи должна быть равна сумме катионов, нарастание экскреции аммония должно балансироваться увеличением содержания в моче анионов (преимущественно хлора). При экскреции избыточных количеств аммония анионная разница мочи становится прогрессивно отрицательной (вне-почечные причины метаболического ацидоза), при недостатке аммония (почечные причины ацидоза) - положительной. Следует иметь в виду, что вычисление АИМ не является точной оценкой уровня выведения аммония с мочой и может использоваться преимущественно в дифференциально диагностических целях между почечными и внепочечными механизмами ацидоза, хотя в комплексе с другими данными иногда может способствовать выявлению типа почечного тубулярного ацидоза (см. ниже). Кроме того АИМ не может служить оценкой концентрации аммония в моче при ее щелочной реакции (рН> 7,0) вследствие высокого содержания бикарбоната или при наличии в моче больших количеств пенициллина или других анионов типа салицилатов или бета-оксимасляной кислоты. В последних ситуациях может оказаться полезным установление т.н. осмолярного интервала мочи (ОИМ).
АИМ позволяет оценивать экскрецию аммония с мочой, если он выделяется в виде 1ЧН4С1. Очевидно, если в моче преобладают иные, чем хлор, анионы, то они могут брать на себя его «функцию» по уравновешиванию позитивного заряда катионов аммония. Тогда, как следует из формулы расчета АИМ, его величина может оставаться практически неизменной или даже меняться не в тех направлениях, которые определялись бы вариациями мочевой концентрации аммония. Например, при диабетическом кетоацидозе аммоний выделется в виде 1МН4-бета-оксибутирата. При этом анионные остатки бета-оксимасляной кислоты «вытесняют» из мочи анионы хлора, и оценка уровня экскреции аммония на основе расчета АИМ в данной ситуации может оказаться заниженной. Однако очевидно, что необходимость экскреции увеличенных количеств аммония и бета-оксибутирата, являющихся низкомолекулярными веществами, внесет дополнительный вклад в осмо-ляльность мочи. Поскольку аммоний и бета-
оксимасляная кислота (последняя по крайней мере количественно) обычно не измеряются в рутинной лабораторной практике, но входят в сумму осмотически активных веществ, определяемых криоскопическим методом с помощью осмометров, разность между измеренной осмоляльностью мочи и суммой миллимолярнных концентраций основных осмотических веществ мочи - натрия, калия, хлора, глюкозы и мочевины, окажется увеличенной. Таким образом, осмолярный интервал мочи (ОИМ) можно рассчитать следующим образом:
оим = ио5га - + К+ + С1"+а + Щ (12),
где и иг - концентрации глюкозы и мочевины в моче.
Поскольку определение концентрации хлора в моче также доступно далеко не всегда, предполагая, что анионы хлора полностью уравновешивают катионы натрия и калия, формулу для расчета ОИМ можно преобразовать в виде:
ОИМ = иоот - [2 (N3+ + К+) + а + иг] (13)
В обычных условиях величина ОИМ, как правило, не превышает 100 мосм/кг Н20. При диабетическом кетоацидозе его значение может превысить 200 мосм/кг Н,0.
Весьма эффективным и диагностически значимым показателем является градиент парциального давления между мочой и кровью (ирС02 - РрС02). В обычных условиях у здоровых людей значения рС02 в моче и крови очень близки. Ситуация меняется при выведении щелочной мочи, содержащей много бикарбоната. Установление градиента парциального давления углекислого газа между мочой и кровью должно проводиться при значениях рН мочи во всяком случае, превышающем рН крови и концентрации бикарбоната в моче 100— 150 ммоль/л. В такой ситуации у здоровых людей величина ирСО,- РрСО, резко возрастает и превышает 25 мм рт. ст. Обычно такую степень бикарбонатурии можно достичь только с помощью нагрузки бикарбонатом натрия.
Проба с пероральной нагрузкой бикарбонатом натрия. За один или два часа до приема нагрузки собирают фоновую порцию мочи, после чего испытуемому назначают бикарбонат натрия обычно в количестве от 2 до 5 ммоль/кг массы тела в 200 - 300 мл воды. Затем производят сбор мочи в четырех - пяти тридцатиминутных интервалах. В ходе проведения теста контролируют уровень бикарбоната плазмы.
Таблица 13
Подходы к диагностике основных типов тубулярного ацидоза
Проявления Классический дистальный Проксимальный (умень- Гиперкалиемический дис-
(уменьшение ацидификации шение реабсорбции НС03' тальный (дефицит альдосте-
мочи в ДН -! тип) в ПК -II тип) рона или резистентность к
нему - IV тип)
[НС03] плазмы Вариабельна, может быть рез- Обычно умеренно сниже- Умеренно снижена (15-20
ко снижена (<10 ммоль/л) на (14-18 ммоль/л) ммоль/л)
[К-] плазмы Умеренно или резко снижена Умеренно снижена Умеренно или резко повы-
шена
Аминоацидурия, фосфатурия Нет Часто Нет
Остеомаляция Очень часто Часто Нет
Нефролитиаз или Очень часто Нет Нет
нефрокальциноз
СКФ Нормальная или слегка Нормальная или слегка От нормальной до отчетливо
снижена снижена сниженной
Суточная экскреция Снижена Нормальная Нормальная
цитрата
Максимальный порог НС03 Нормален Снижен Нормален
ЕРнсо3- при нормальном уровне <5% >15% <5%
НС03' в плазме
рН мочи при ацидозе >6,0 <5,5 <5,5
КАП Нормальна или повышена Нормальна или повышена Нормальна, повышена или
снижена
ирСО, - РрСОг Снижен Нормален Снижен
рН мочи после нагрузки МН4С1 >5,5 <5,5 <5,5
(0,1 г/кг)
Примечание: ДН - дистальный отдел нефрона; ПК - проксимальный каналец.
Количество назначаемой соды можно попытаться рассчитать (хотя и очень ориентировочно, так как предлагаемый вариант расчета более пригоден для внутривенной инфузии) исходя из уровня бикарбоната плазмы, который желательно достичь при выполнении пробы:
КаНСО, (ммоль) = 0,5 х МТ х ([НСО, ]ж -
[НСО»
(14),
где: МТ - масса тела (кг), ([НСО, ]ж - желаемый уровень бикарбоната в плазме (ммоль/л), ([НСО,"]и - исходный уровень бикарбоната в плазме (ммоль/л).
Исследование показателей
кислотонрегулирующей функции почек, наряду с оценкой некоторых других клинико-лабораторных параметров, занимает ведущее место в диагностике таких состояний, как почечные тубулярные ацидозы (ПТА). При функциональной диагностике
Таблица 14
Концентрация натрия и хлора в моче при некоторых причинах метаболического алкалоза(МАЛ)
Причина МАЛ Фаза развития МАЛ Фаза стабилизации МАЛ
и«. ис, ис,
(ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л) (ммоль/л)
Избыток минералокортикоидов при увеличении эффективно-
го объема внеклеточной жидкости:
- высокие АРП и КАП (вторичный альдостеронизм - >40 >40 >40 >40
стеноз почечных артерий, злокачественная гипертензия, ре-
нинпродуцирующие опухоли и др.)
- низкая АРП, высокая КАП (первичный альдостеро- >40 >40 >40 >40
низм, псевдопервичный альдостеронизм, двусторонняя ги-
перплазия надпочечников и др.)
- низкая АРП, низкая КАП (избыток гидрокортизона, >40 >40 >40 >40
гиперпродукция дезоксикортикостерона, злоупотребление
препаратами корня солодки и др.)
Избыток минералокортикоидов при уменьшении эффектив-
ного объема внеклеточной жидкости: >40 <20 <20 <20
- рвота >40 <20 <20 <20
- диуретики
АРП - реактивность ренина плазмы: КАП - концентрация альдостерона в плазме; 1)Ма, 11С1 - концентрация натрия и хлора в моче.
(ББИ 1561-6274 Нефрология. 2002 Том 6. N81,
ПТА (табл. 13) следует четко учитывать условия определения тех или иных параметров, в частности, нормален или снижен уровень бикарбоната плазмы. Если во вненагрузочных условиях концентрация истинного бикарбоната ниже 16-17 ммоль/л, то рН мочи более 6.0. гипокалиемия, гиперхлоремия, положительный АИМ и снижение ОИМ почти однозначно свидетельствует о наличии тубулярного ацицоза I типа (классического дистального). В этом случае, по мнению большинства авторов, для установления диагноза нет необходимости прибегать к дополнительной индукции ацидоза. При более высоких исходных значениях [НС03 ] в плазме такая индукция необходима. Если в этой ситуации рН крови смещается в «кислую» сторону, а уровень бикарбоната уменьшается до 15 ммоль/л, то рН мочи более 5,5 достаточно надежно подтверждает наличие ПТА I типа.
У пациентов со II (проксимальным) типом ПТА рН мочи на фоне ацидемии, как правило, меньше или равен 5,5. Однако величина его может варьировать в зависимости от того, превышает или нет концентрация [НС03 ] в плазме порог его почечной реабсорбции. Достаточно надежным функциональным тестом у таких пациентов может оказаться определение экскре-тируемоей фракции бикарбоната при его нормальном (22-24 мл/мин) уровне в крови (см. табл. 13). Последнего можно достичь за счет нагрузки бикарбонатом натрия (см, выше).
Величина концентрации хлора в моче лежит в основе выделения двух основных типов метаболического алкалоза: хлоридчувствительного и хлоридрезистентного. При первом варианте уровень хлора в моче составляет менее 10 ммоль/л, при втором - более 20 ммоль/л.
Измерение концентраций натрия и хлора в моче иногда может способствовать и уточнению ряда причин метаболического алкалоза (табл. 14). Хотя дифференциально-диагностическая значимость этих показателей не всегда велика (см. табл. 14), в комплексе с другими данными они все же могут способствовать выявлению некоторых состояний, сопровождающихся метаболическим алкалозом.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА
Определение параметров состояния водно-солевого, осмотического и ионного гомеостаза показано следующим категориям больным:
1}пациентам с заболеваниями почек и мо-чевыводящих путей;
2) при полиурии или олигоурии;
3) при артериальной гипертензии;
4) при отеках неясного генеза;
5) при длительной рвоте или диарее;
6) при подозрении на наличие ацидоза или алкалоза;
7) при тяжелых отравлениях;
8) при патологии беременности;
9) больным, находящимся в критическом состоянии.
Измерение осмоляльности, концентраций натрия, хлора, калия, мочевины и креатинина во вненагрузочных условиях в сыворотке крови и моче, а также характеристик кислотно-основ-ного состояния противопоказаний не имеет.
Проба с 36-часовой водной депривацией противопоказана лицам с несахарным и сахарным диабетом, азотемией (уровень креатинина сыворотки свыше 0,177 ммоль/л). В таких случаях иногда можно использовать пробы с меньшей длительностью ограничения жидкости (12-18 час) или тесты с экзогенным введением вазопрес-сина или его аналогов (см. выше). Не следует выполнять данную пробу беременным.
Проведение функциональных тестов с экзогенным введением вазопрессина и его аналогов (десмопрессин) категорически противопоказано больным с первичной психогенной полидипсией, декомпенсированной сердечной недостаточностью, другими состояниями, сочетающимися с гипоосмоляльностью плазмы, гипонатриемией и задержкой жидкости, выраженной олигурией, индивидуальной непереносимостью препаратов, беременностью.
Проба с водной нагрузкой противопоказана пациентам с анасаркой, полостными отеками, азотемией, неконтролируемой гипертензией, сердечной недостаточностью.
Поступила в редакцию 19.11.2001 г.
