Современные методы физико-химических исследований в гастроэнтерологической практике: опыт взаимодействия Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

гастрита у 1050 человек с помощью «ГастроПанели», включающей оценку пепсиногенов I и II, гастрина-17 и IgG-антител к Helicobacter Pylori. Показана высокая частота выявления разных вариантов атрофического гастрита (25 %), повышающего риск развития рака желудка и состояний, несущих риск эрозивно-язвенных повреждений слизистой желудка (26 %). Постулируется клиническая и экономическая целесообразность неин-вазивного скрининга фенотипа гастрита. В оригинальном исследовании сотрудников ОГМА на примере язвенной болезни показана зависимость эффективности эради-кации Helicobacter Pylori от генетического полиморфизма CYP 2C19 и преобладании в Сибирской популяции быстрых и промежуточных метаболизаторов, что необходимо учитывать при выборе ингибитора протонной помпы (ИПП), включаемого в схему эрадикационной терапии.

Оригинальное совместное исследование сотрудниками ОГМА и НГМУ оценивает диагностическую ценность ряда фекальных неинвазивных тестов (кальпротектин, лактоферрин и др.) в комплексной оценке болезней кишечника. При нетипичном течении синдрома раздраженного кишечника, при наличии симптомов «тревоги» фекальные биомаркеры позволят помочь в диагностическом поиске.

Безусловный интерес заслуживают исследования, посвященные вопросам гепатологии. Так, проблемами порфиринового обмена занималась и продолжает заниматься династия врачей Кривошеевых. Блестящий специалист дерматолог Б. Н. Кривошеев долгие годы занимался порфириновым обменом с акцентом на кожные проявления данной патологии. Его сын, профессор А. Б. Кривошеев активно изучает ассоциации нарушения порфиринового обмена и различной патологии печени. В данном номере представлен молекулярно-генетический анализ мутаций гена HFE и нарушений порфиринового обмена при стеатогепатите. Постулируются возможные механизмы их участия в нарушениях углеводного обмена. Традиционно серьезные исследования в области гепатологии ведутся в Сибирском медицинском университете (Томск) при активном участии профессора Е. В. Белобородовой. В публикуемом исследовании выявлен полиморфизм интерлейкинов 4, фактора некроза опухоли альфа и SLC, ассоциированный с особенностями иммунного ответа и коллагеноо-бразования при вирусных гепатитах В и С.

В разделе хирургическая гастроэнтерология авторы из Кемеровской Медицинской академии и клинической больницы № 3 предлагаю новую методику профилактики ишемического реперфузионного повреждения печени при трансплантации органа.

Более 10 лет на базе институтов СО РАН и НИИ терапии СО РАН изучаются возможности применения современных физико-химических и оптических методов в медицине. Статья Кручининой М. В. с соавт., представленная в настоящем номере, посвящена изучению вязко-эластических и электрических характеристик эритроцитов при диэлектрофорезе в неоднородном переменном электрическом поле при колоректальном раке и привлекает внимание новизной и оригинальностью подхода.

Обзор проблем со стороны пищеварительной системы у пациентов с сахарным диабетом представлен сотрудниками НГМУ. Данное направление исследований кафедра пропедевтики, возглавляемая мною, начала несколько лет назад и активно продолжает в настоящее время. Интересную и важную для практических врачей лекцию о состоянии полости рта при гастроэнтерологических заболеваниях представил профессор Д. И. Трухан с соавторами из Омска. «О персонализированной медицине и стратегии активного долголетия» делится своими впечатлениями и огромным жизненным опытом профессор А. И. Пальцев. Философский глубокий аналитический подход к ключевой проблеме человеческого бытия с прекрасным знанием философских и исторических фактов, официальных статистических показателей уровня здоровья продемонстрирован в данной публикации.

Завершают журнал два интересных клинических разбора. Авторы — сотрудники кафедр пропедевтики, патологической анатомии НГМУ и НИИ физиологии СО РАМН. Оба случая касаются патологии кишечника. Микроскопический колит — довольно редкое заболевание, потому клиническая демонстрация данной ситуации сопровождается обзором литературы, без детального знания которой невозможна постановка диагноза и наблюдение за пациентами. Вторая ситуация касается случая болезни Крона, когда для постановки правильного диагноза понадобилось 30 лет. Случаи хорошо описаны, снабжены прекрасными морфологическими иллюстрациями.

Надеюсь, что представленные в номере результаты исследований, полученные сибирскими гастроэнтерологами, будут интересны широкому кругу читателей журнала.

я

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ: МНОГОЛЕТНИЙ СИБИРСКИЙ ОПЫТ ИЗУЧЕНИЯ HELICOBACTER PYLORI И АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Курилович С. А.1, 2, Решетников О. В.1

1 НИИ терапии и профилактической медицины СО РАН

2 Новосибирский государственный медицинский университет

EPIDEMIOLOGICAL STUDIES IN GASTROENTEROLOGY: LONG-TERM SIBERIAN EXPERIENCE OF HELICOBACTER PYLORI AND RELATED DISEASES

S. A. Kurilovich1, 2, O. V. Reshetnikov1

1 ¡гкШиге of Interna! and Preventive Medicine, SB of RAS;

2 Novosibirsk State Medical University, Russia

Курилович

Светлана Арсентьевна Kurilovich Svetlana A. Новосибирск, 630089, Ул. Бориса Богаткова 175 /1

E-mail:

[email protected]

Курилович Светлана Арсентьевна — д.м.н., профессор, зав. лабораторией гастроэнтерологии НИИ терапии и профилактической медицины СО РАН, зав. курсом гастроэнтерологии ФПК и ППВ Новосибирского Государственного медицинского университета.

Решетников Олег Вадимович — д.м.н., в.н.с. лаборатории гастроэнтерологии НИИ терапии и профилактической медицины СО РАН.

Kurilovich Svetlana Arsentyevna — DMed, PhD, professor. Chief of the Laboratory of Gastroenterology in Institute of Interna! and Preventive Medicine, SB RAMS; professor of Department of Therapy, Hematology and Transfusiology of the faculty of advanced studies and postgraduate training of doctors in Novosibirsk State Medical University

Reshetnikov Oleg Vadimovich — DMed, PhD, senior researcher of the Laboratory of Gastroenterology in Institute of Interna! and Preventive Medicine SB RAMS

Резюме

В статье представлен многолетний Сибирский опыт эпидемиологических исследований в гастроэнтерологии (кросс-секционных и проспективных). Показана высокая инфицированность Helicobacter pylori взрослого населения Сибири (75-85%) и связь инфекции с диспептической симптоматикой в различных возрастных группах, динамика инфицированности детей и подростков, высокая выявляемость CаgA-позитивных штаммов, распространенность различных фенотипов гастрита и прогностическая значимость биомаркеров атрофии в отношении рака желудка. Продемонстрирована важность эпидемиологических исследований для формирования групп риска по ряду заболеваний и разработки профилактических программ.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, CagA-позитивность, синдром диспепсии, атрофический гастрит, распространенность, факторы риска, неинвазивная диагностика, прогностическая значимость

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):4-10

Summary

The paper presents the long-term experience of Siberian epidemiological studies in the field of gastroenterology (cross-sectional and prospective). High prevalence of Helicobacter pylori infection (75-85%) in the adult population of Siberia, and the association with dyspeptic symptoms in different age groups are shown. The dynamics of infection in children and adolescents, the high detection rates of CagA-positive strains, the prevalence of the different phenotypes of gastritis and the predictive value of gastric atrophy biomarkers in relation to gastric cancer were studied. The importance of epidemiological studies for the formation of groups at risk for a number of diseases and the development of prevention programs is demonstrated.

Keywords: Helicobacter pylori, CagA-strains, dyspepsia, atrophic gastritis, prevalence, risk factors, non-invasive diagnostics, prognostic significance

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):4-10

Эпидемиология неинфекционных (терапевтических) заболеваний предполагает изучение их распространенности и факторов риска среди организованных и неорганизованных групп населения. Эти сведения необходимы для оценки значимости проблемы (для страны, региона, города, района), расчетов экономических и кадровых затрат, организации медицинской помощи и, главное, разработки программ профилактики изученных заболеваний. Желательно, чтобы эпидемиологическое исследование имело функции скрининга, т.е. выявления лиц с заболеваниями (желательно на ранней стадии), либо предрасположенности к нему и формирования групп вмешательства (лечения или профилактики).

Материал и методы исследования

Эпидемиологические исследования были инициированы в СССР, когда была организована программа ВОЗ «MONICA» (1983-1995 гг.), в которой участвовали 13 стран, в том числе три центра были открыты в СССР (в Москве, Таллинне и Новосибирске) [1]. Программа была направлена на изучение распространенности и факторов риска кардио-васкулярной заболеваемости и смертности. Однако в Новосибирском центре (научный руководитель — академик РАМН Ю. П. Никитин, ответственный исполнитель — ныне д.м.н. С. К. Малютина) на базе НИИ терапии СО РАМН, глобальный протокол исследования был дополнен факультативными фрагментами, в т.ч. и гастроэнтерологическим.

Эпидемиологический характер исследования предполагал формирование выборки, отвечавшей мировым стандартам такого рода исследований, в т.ч. репрезентативность (по отношению к населению всего города), случайность (компьютерная выборка по избирательным спискам), одинаковое представительство отдельных возрастных декад и лиц разного пола в каждой декаде. Отобранные лица приглашались на обследование почтовым письмом с гарантией анонимности (использования полученных результатов только в обобщенном

Первые Российские (советские) попытки эпидемиологических исследований в области гастроэнтерологии относятся к 70-м годам прошлого столетия. Они связаны с обследованиями немногочисленных, как правило, организованных групп населения и с использованием нестандар-тизованных, невалидизированных опросников. Нередко эпидемиологическими назывались исследования каких-либо проблем у пациентов, обратившихся в поликлинику или лечившихся в каком-то стационаре, что соответствовало не реальной распространенности, а лишь о частоте наблюдения изучаемого явления, которая зависит от множества субъективных и объективных факторов.

виде) и представления результатов обследования и рекомендаций лично респонденту. Каждый респондент подписывал информированное согласие на участие в программе. Из этой выборки для разных целей формировались репрезентативные подвыборки (т.е. мог быть дополнительно опрошен или обследован каждый 2-й, или 3-й, или 4-й и т.д.). Основная подвыборка для гастроэнтерологических целей составила 1539 человек в возрасте 25-64 лет (750 мужчин и 789 женщин). Отклик составил 73 %. Обследование выполнялось специально подготовленной бригадой сотрудников и использовались стандартизованные опросники (для оценки потребления алкоголя, курения, выявления стенокардии, уровня стресса, диспептических симптомов, привычек питания, физической активности и т.д.). Всем респондентам выполнено физикальное обследование, включая УЗИ органов брюшной полости и широкий спектр лабораторных исследований (липидный профиль, уровень гликемии, фермен-темии — АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ). Скрининговые маркеры гепатитов В (HBsAg), С (IgG HCV-Ab), а также Helicobacter pylori (H. pylori) выявляли серологически при помощи иммуноферментного анализа. Использовали тест-системы «Pyloriset-New

EIA-G» (Orion Diagnostica, Финляндия), «Biohit GastroPanel» (Biohit, Финляндия), «ХеликоБест-ан-титела» (Вектор-Бест, Новосибирск) [2].

Второе масштабное международное многоцентровое эпидемиологическое исследование HAPIEE [3], выполнявшееся в 2003-2005 гг (научный руководитель и ответственный исполнитель — те же, также включало гастроэнтерологический фрагмент. Программа исследования была аналогична предыдущей с расширением некоторых разделов и модификацией опросников. Сформированная выборка охватывала 10 тыс. человек. Отклик составил 76 %. Гастроэнтерологический фрагмент включал стандартизованный опрос [5, 6] на выявление диспептических симптомов (1040 человек, 492 мужчин, 548 женщин), а в дополнительной подвыборке (286 человек) в сыворотке крови был выполнен ИФА пепсиногена I, пепсиногена II, га-стрина 17 и IgG-антител к H. pylori, объединенных в комплекс тестов с торговым названием «Гастро-Панель» (Биохит, Финляндия) [4]. Возможность серологической диагностики позволила изучить распространенность атрофического гастрита, как предракового состояния, среди жителей Новосибирска, а в дальнейшем и в популяционных выборках других регионов Сибири.

Таким образом, в двух международных проектах: MONICA и HAPIEE в гастроэнтерологических разделах обследовано 2579 человек, в том числе 1242 мужчины и 1337 женщин.

Менее масштабные эпидемиологические исследования, касающиеся Н. pylori-инфекции, были выполнены в нескольких регионах Сибири (Ханты-Мансийск, Якутия, Тыва, Чукотка, Ямало-Ненецкий НО, Камчатка, Сахалин). Тестированы

случайные выборки взрослого населения обоего пола (30-150 человек). В большинстве случаев проводилось сплошное обследование всех жителей отдельного поселка. Для изучения семейной распространенности H. pylori в Новосибирске обследовано 59 семей, выбранных случайно в том же районе, где проводилось эпидемиологическое исследование. Кроме того, в рамках различных программ популяционных исследований в течение 1994-2005 гг. на наличие H. pylori были тестированы дети, поступавшие в неспециализированное педиатрическое отделение по поводу различных заболеваний в разные годы. Из них выделяли группу детей, госпитализированных в связи с состояниями, напрямую не связанными с хроническими заболеваниями органов пищеварения (острые хирургические заболевания, травмы, острая пневмония и др.). Всего обследовано 1164 детей и подростков с 1994 по 2005 гг.

Статистическая обработка проводилась с применением программ EPI-INFO 5, SPSS 13.0. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и ANOVA (для нормального распределения признаков), использованы также непараметрический критерий Краскела-Уоллиса. Данные выражались как средние ± ошибка средней. Для оценки различий в долях использовали критерий (х2) и точный тест Фишера. Отношение шансов (OR) c доверительными интервалами (95 % CI) рассчитывали по таблице сопряженности. В необходимых случаях показатели распространенности стандартизовали по возрасту и полу. Для исключения влияния кофакторов проводили множественный логистический регрессионный анализ. Критерием статистической достоверности был уровень p = 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Helicobacter pylori-инфекция

Изучение распространенности H. pylori-инфекции было пионерским и закрыло ряд белых пятен на карте России. Оказалось, что по всей территории Сибири инфицировано не менее 75-85 % взрослого населения, как коренного, так и пришлого. Распространенность H. pylori среди неорганизованной популяции взрослого населения колебалась от 70,8 % в Якутии до 92,1 % в Тыве, а по данным наших коллег из Красноярска 92,2 % монголоидов на севере (эвены, эвенки) инфицированы H. pylori [7] (рис. 1), что в целом соответствует ситуации в т.н. развивающихся странах.

Частота выявления антител к CagA белку H. pylori также различалась среди местного населения разных регионов, варьируясь от 47-49 % у ненцев и коряков до 71 % у тувинцев [9].

Распространенность H. pylori-инфекции увеличивалась с возрастом у детей и подростков, к 25 годам достигая уровня инфицированности населения 30-64-лет. При этом доля СagA-позитивности оказалась одинаковой (около 60 %) во всех возрастных группах, в т.ч и среди детей (табл. 1).

При обследовании всех членов 59 семей оказалось, что источником инфекции для детей являются мать и старшие сибсы (рис. 2). Подтвердилось первичное предположение о циркуляции в семьях

цитотоксических штаммов: CagA-позитивности инфицированных матерей и детей совпадала (p=0,01, OR=5,3, 95 %CI= 1,2-24,6), как и у сибсов. Связи H. pylori-инфицированности и CagA- позитивности отцов с инфицированностью детей не выявлено. Большая частота инфицирования младших детей отмечена среди проживавших в неблагоустроенных квартирах (р = 0,009). Полученные данные послужили основанием рекомендации обследования на H. pylori-инфекцию матери и старших сибсов инфицированного ребенка и требования соблюдений строгих гигиенических правил в семье.

Безусловный интерес представляла популяцион-ная динамика инфицированности взрослых и детей. Сопоставление эпидемиологических и клинических фрагментов, полученных в разные годы за десятилетний период (1995-2005 гг.) показало, что распространенность H. pylori среди взрослого населения остается на постоянно высоком уровне. Достоверное снижение инфицированности получено в возрастной группе 11-16 лет (р<0,05) в эпидемиологической подвыборке (рис. 3). У госпитализированных детей отмечались незначительные колебания частоты выявления H. pylori, однако, без достоверной динамики. Причинами снижения распространенности H. pylori в популяции могут быть:

Дети (5-14)

Возрастные n H. pylori (-) H. pylori (+)

группы Всего СаgА (+) СаgА (-)

Взрослые (25-64) 175 51 124 (70,8%) 72 (58,1%) 52 (41,9%)

Подростки (14-17) 404 180 224 (55,4%) 142 (63,3%) 82 (36,7%)

107

61

46 (43%)

30 (65,2%)

16 (34,8%)

Таблица 1.

Распространенность Н. ру/оп-инфицирования и СадА-позитивности в различных возрастных группах в Новосибирске

Рисунок 1.

Регионы, где изучалась распространенность H. pylori — инфекции.

Примечание: 1- Ханты-Мансийск (ханты/манси), 2 — Новосибирск (европеоиды), 3 — Тыва (тувинцы), 4 Якутия (якуты), 5 — Чукотка (чукчи и эвенки), 6-Ямало-Ненецкий НО (ненцы), 7- Камчатка (коряки), 8- Сахалин (нивхи), (9*- данные Цуканова В. В) [7, 8].

1. общее улучшение уровня жизни, включающее совершенствование системы водоснабжения, плотности проживания, использование одноразовой посуды, улучшение общего иммунитета, потребление свежих овощей и фруктов с высоким содержанием витаминов и др.;

2. широкое использование антибиотиков по разным поводам;

3. влияние образовательных программ (информация о путях передачи, рекомендации по личной профилактике и др.);

4. проведение целенаправленных профилактических мероприятий (например,вакцинация, которая пока не реализуется из-за отсутствия вакцины);

5. эрадикация H. pylori у лиц с клиническими проявлениями (например, активный гастрит, язвенная болезнь), которая теоретически способна существенно уменьшить в популяции долю наиболее вирулентных штаммов, которые и вызывают эти заболевания. Суммируясь, эти факторы смогли повлиять на положительную динамику H. pylori -инфицированности по крайней мере в одной возрастной группе.

Синдром диспепсии

«Диспепсия» достаточно давно определяется как хроническая или рецидивирующая абдоминальная боль или дискомфорт, сосредоточенные в верхней части живота» [6]. В круг диспептических симптомов входят также изжога, тошнота, отрыжка, чувство быстрого насыщения и переполнения желудка. Однако диспептическая симптоматика неспецифична и может наблюдаться как при органических, так и функциональных заболеваниях, причем критерии последних постоянно обновляются (Рим I — Рим III), что в последние годы обозначается как «Римский процесс».

В целом, в выборке жителей Новосибирска один или несколько диспептических симптомов (при характеристике «часто» или «постоянно») имели 26 % опрошенных (17,7 % мужчин и 35,5 % женщин). Частота отдельных симптомов варьировала

ь Взрослые (популяция) -*-Дети 11-16 (популяция) -*- Дети 0-5 ь Дети 6-10 -«-Дети 11-16

Рисунок 2.

Helicobacter Pylori инфициро-ванность детей в зависимости от инфицированности членов семьи

Рисунок 3.

Частота выявления H. pylori в разные годы наблюдения в различных возрастных группах (%).

Рисунок 4.

Частота рака желудка при различном «индексе атрофии».

в зависимости от возраста и пола. Совокупность диспептических симптомов позволяет оценить т.н. «индекс диспепсии» (ИД) [10]. Мы включали в ИД пять симптомов исходя из частоты их встречаемости в вышеперечисленных опросниках: боли в верхней половине живота, тошнота, отрыжка, изжога, рвота. Эти признаки кодировались по четырехбаль-ной шкале: 0 — отсутствие признака, 1 — признак отмечается редко (иногда), 2 — признак отмечается часто, 3 — признак отмечается постоянно. Таким

90

80

70

60

50

GC

40

30

20

0

Таблица 2.

Распространенность атрофического гастрита (основанная на серологической диагностике) в нескольких популяционных выборках

Популяционые выборки

Атрофия Новосибирск (европеоиды) n = 286 Якутск (европеоиды) n =81 Якутск (коренные) n =72 Якутия (коренные, сельские) n = 90

Фундальная выраженная (ПГ I < 25 мкг/л) 9,1% 12,3% 15,3 26,7%

Умеренная фундаль-ная ПГ I >25<50 мкг/л 9,5% 10,6% 14,5% 19,8%

Мультифокальная (ПГ I < 25мкг/л + гастрин-17 <1 пмол/л) 1,2% 1,0% 1,1% 1,1%

образом, полное отсутствие симптомов соответствует ИД равному нулю, а их максимальная выраженность равна 15. Индекс диспепсии у мужчин в среднем составил 2,5+0,07 баллов, у женщин — 3,4+0,08, но достоверно больший показатель отмечен только для женщин возрастной группы 35-44 лет в отличие группы 54-64 лет (p<0,05). Частота диспептических симптомов у подростков почти не отличалась от таковой у взрослых.

Факторами риска для синдрома диспепсии явились неправильный стиль питания, прием НПВП (особенно для женщин), заболевания желудка и/ или гепатобилиарной системы у родственников (особенно для мужчин) и уровень социального стресса (по шкале Ридера) для обоих полов, который был связан практически со всеми диспептиче-скими симптомами, кроме изжоги. У подростков, кроме неправильного режима питания и заболеваний у родственников, связь установлена и с курением (OR=1,96; 95 % CI 1,11-3,49)

Особый интерес представляла связь диспептических симптомов с H. pylori -инфекцией. Мы не получили её ни с одним из симптомов у взрослых, но

у инфицированных подростков (IgG анти- H. pylori +) чаще наблюдались эпигастральные боли и изжога. Однако позитивная ассоциация как у взрослых, так и у подростков, оказалась с CagA- инфекцией. Так, в группе CagA (+) диспепсия отмечена в 38,2 %, что существенно чаще, чем в группах CagA (-) (20,0 %, р = 0,034) и группах H. pylori (-) (20,4 %, р = 0,04). Риск развития диспепсии у CagA (+) лиц был в 2,5 раза выше: р = 0,011, OR = 2,5 (95 % CI 1,2-2,5). Что касается отдельных симптомов, то у CagA (+) лиц большая частота отмечена в отношении изжоги (р = 0,055, OR = 2,2; 95 % CI 0,9-5,5) и диареи (р = 0,012, OR = 2,9; 95 % CI 1,2-7,4). Необходимо заметить, что диагноз «язвенная болезнь» (по данным опроса) отмечен также значительно чаще у CagA-позитив-ных лиц: 12,9 %, против 2,0 % у CagA-негативных (р = 0,03, OR = 3,6, 95 % CI = = 1,0-14,5). Эти данные получены до Маастрихского консенсуса 2005 г., но полностью согласуются с его рекомендациями о необходимости выявления H. pylori-инфекции и её эрадикации у лиц с диспептическими симптомами в странах с высокой распространенностью H. pylori-инфекции и рака желудка [11].

Атрофический гастрит как фактор риска рака желудка

Высокая распространенность H. pylori-инфекции а также городских жителей Якутска в возрасте

и CagA (+) цитотоксических штаммов в популяции 60 лет и старше, 72 коренных и 81 пришлых лиц.

позволяли предполагать высокую частоту хро- Оказалось, что распространенность атрофического

нического H. pylori-ассоциированного гастрита, гастрита в популяциях, отличающихся этнически,

особенно атрофического (Ar), поскольку, как было по географической зоне и социально-экономи-

указано выше, инфицированность населения про- ческим условиям проживания, существенно раз-

исходила в основном в детском и подростковом нится (табл. 2). Если в новосибирской выборке

возрасте. Уточнить этот вопрос представилось частота фундальной атрофии оказалась в два-три

возможным, используя технологию неинвазивной раза выше, чем в большинстве Европейских стран

диагностики фенотипа гастрита, основанную на и CШA [13], то у сельских жителей Якутии она

И'ВД сывороточных пепсиногенов, гастрина -17 оказалась чрезвычайно высокой — почти в три

и IgG антител к H. pylori. Высокая степень кор- раза выше, чем у жителей Новосибирска в том

реляций, полученных при сопоставлении этих же возрастном диапазоне. При этом у коренных

показателей и морфологического состояния сли- жителей г. Якутска (более старшего возраста) при

зистой [12] позволяла говорить о «серологической одинаковом уровне H. pylori-инфицированности

биопсии». Низкие уровни пепсиногена I (< 25 мк- распространенность фундальной атрофии была

г/л) и соотношения ПП/ПГП < 3 соответствова- в 2 раза ниже. Таким образом, эти различия мы

ли выраженной фундальной атрофии. Низкий не могли объяснить этническими особенностями.

уровень гастрина-17 (< 2 пмоль/л) соответство- Вероятно более тяжелые социально-экономические

вал вероятной антральной атрофии, а уровень < условия отдаленного сельского района, возможно

1 пмоль/л — реальной антральной атрофии. Эти дефицитное питание, большая распространенность

биомаркеры мы изучили в эпидемиологических вредных привычек (алкоголизация, курение) вно-

подвыборках 286 жителей Новосибирска (евро- сят существенный вклад в более быстрое прогрес-

пеоидов), 90 сельских коренных жителей одного сирование H. pylori-ассоциированного гастрита

из улусов Р. Cаха (Якутия) в возрасте 45-69 лет, с формированием атрофии. Не исключено также

Биомаркеры атрофии (показатели «ГастроПанели»)

ПП (мкг/л) ПГП (мкг/л) ПП/ПГП Г-17 (пмоль/л)

Рак желудка 65,5±8,8 15,3± 1,5 3,7±0,4 12,8±2,2

Контроль 94,5±5,7 16,4±0,9 6,3±0,3 9,3±1,3

0,005

0,499

0,0001

0,158

Таблица 3.

Биомаркеры желудочной атрофии в сыворотке крови больных раком желудка и контроле (исследование «случай-контроль»)

P

Группа Параметры атрофии и H. pylori инфекции (%)

ПП < 30 мкг/л ПГП <3 мкг/л ПП/ПГП < 3 Г-17< 1 пмоль/л H. pylori IgG

Рак желудка 34,6 15,7 39,2 19,6 80,0

Контроль1 15,4 2,0 16,2 11,5 90,1

P 0,006 0,001 0,002 0,179 0,134

OR (95% CI) 2,9 (1,3-6,4) 9,0 (1,8-44,3) 3,3 (1,5-7,3) 1,8 (0,7-4,8) 0,4 (0,1-1,3)

Регрессионный анализ

OR (95% CI) NS NS 2,9 (1,0-8,0) NS NS

Таблица 4.

Частота выявления фундаль-ной атрофии в сравниваемых группах «случай-контроль»

Примечание:

р — статистическая значимость при использовании хи-квадрат теста. ОЯ — отношение шансов; С1 — доверительный интервал; N8 — различия незначимы

влияние возможно большей циркуляции азиатского штамма Н. pylori в отдаленном поселке, где традиционно проживают коренные жители Якутии и уровень миграции низкий [14].

Важным, на наш взгляд, является то, что более 40 % лиц Новосибирской подвыборки с выраженным атрофическим гастритом оказались асим-птомными, требующими активного выявления этого предракового состояния.

Довольно большую прослойку составили лица с промежуточными значениями ПГ1 (>25, но < 50 мкг/л), где на фоне НР-инфекции у части респондентов возможна умеренная фундальная атрофия с риском прогрессирования в выраженную. Однако эта группа требует повторного обследования после эрадикационной терапии, поскольку начальная атрофия может подвергаться обратному развитию.

В свою очередь, давно показано и зафиксировано в Маастрихских консенсусах III-IV [11, 15] что H. pylori является важнейшим фактором риска рака желудка, а рак желудка не возникает на здоровой слизистой, ему предшествует каскад морфологических изменений, ведущий к атрофии, метаплазии и дисплазии. Поэтому выявление высокой частоты атрофического гастрита в популяции может объяснять высокую заболеваемость раком желудка, сохраняющуюся на высоком уровне, так в Новосибирске, так и в Якутии [16].

Признанной стратегией борьбы с раком желудка является активное и массовое выявление предраковых состояний, т.е. по большому счету — атрофического гастрита. В настоящее время лучшим инструментом такого скрининга признана неинвазивная диагностика атрофического гастрита с помощью ГастроПанели, либо пепсиногенового теста, когда исследуются только пепсиногены (с последующей оценкой их соотношения) и IgG антитела против H. pylori [15, 17].

Сведения о прогностической значимости показателей, используемых для скрининга, оценивают, как правило, на основании проспективных исследований различного дизайна. Располагая в г. Новосибирске базой данных Регистра рака желудка (ведется с 1988 г.) и банком образцов крови программы HAPIEE, нам удалось выполнить ретро-проспективное исследование «случай-контроль» для

оценки прогностической значимости отдельных показателей ГастроПанели. Для этой цели проведено сопоставление данных Регистра рака желудка и Программы HAPIEE. Идентифицировано 52 случая рака желудка, выявленных в последующие 8 лет, у пациентов, прошедших обследование по программе HAPIEE и имелись в наличии образцы крови, хранившиеся при глубоком замораживании. Из той же базы к ним подобраны (в соотношении 1:2) контрольные образцы крови лиц соответствующего возраста и пола, но без указаний на рак желудка. В этих образцах проведен ИФА всех показателей ГастроПанели (пепсиногены I и II, гастрин-17 и IgG-антитела к H. pylori). Оказалось, что в группе пациентов с раком желудка средние значении ПП и соотношения ПП/ ПГП ниже, чем в контрольной группе (табл. 3).

По аналогии с индексом диспепсии, нам показалось интересным рассчитать «индекс атрофии», т.е. количество биомаркеров атрофии с низкими уровнями (низкие все 3 показателя — 3 балла, 2 показателя — 2 балла и т.д.). Оказалось, что «индекс атрофии» равный 3 баллам в группе с раком желудка выявлен у 14 %, а в контрольной группе только у 2,2 % (р=0,006). Среди лиц с «индексом атрофии» в 3 балла 77,8 % пришлось на пациентов с раком желудка и только 22,2 % — на лиц контрольной группы, р=0,03. Среди лиц с нулевым индексом атрофии доля пациентов с раком желудка составила 28,6 %, а лиц из группы контроля -71,4 %, р=0,0001 (рис.4).

Расчет позитивной и негативной прогностической ценности пепсиногена I и соотношения пепси-ногенов в отношении рака желудка поддерживает результаты, представленные на рис.4. Негативная предсказательная ценность обоих показателей (72 % и 72,8 % для ПП и ПГ I/ПГП) оказалась выше, чем позитивная (53 % и 55,5 % соответственно). Высокой оказалась специфичность тестов (84,6 % и 83,8 %), но довольно низкой — чувствительность (34,6 % и 39,2 %). В целом, выполненное ретро-проспективное исследование «случай-контроль» из всех биомаркеров атрофии показало большую прогностическую значимость в отношении рака желудка низкого соотношения ПГ I/II (табл. 4) и приемлемость использования пепсиногенового теста для популяционного и оппортунистического скрининга рака желудка в Сибири.

Заключение

Многолетние эпидемиологические исследования, направленные на изучение H. pylori-инфекции, выполненные в рамках международных проектов и в соответствии с мировыми стандартами позволили:

• показать высокую распространенность H. pylo-ri-инфекции на всей территории Сибири с инфицированием населения преимущественно в детском и подростковом возрасте, с широким представительством цитотоксического CagA-по-зитивного штамма;

• продемострировать положительную динамику ин-фицированности подростков за 10-летний период и подтвердить влияние социально-экономических факторов на распространенность инфекции;

• показать связь инфекции CagA-позитивной H. pylori-инфекции с диспептической симптоматикой и до принятия Маастрихских соглашений обосновать необходимость эрадикационной терапии у диспептических пациентов;

Литература

1. WHO MONICA Project (prepared by Stegmayr B., As-plund K., Kuulasmaa K. et al.). Stroke incidence and mortality correlated to stroke risk factors in the WHO MONICA Project. An ecological study of 18 populations. Stroke, 1997, vol. 28, pp. 1367-1374.

2. Курилович С. А., Решетников О. В. Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Западной Сибири.— Новосибирск, 2000.— 165 c.

3. Vikhireva O., Pajak A., Broda G. et al. SCORE performance in Central and Eastern Europe and former Soviet Union: MONICA and HAPIEE results. Eur Heart J, 2014, vol. 35, pp. 571-7.

4. http://www.biohit.ru

5. Решетников О. В., Курилович С. А., Bobak М. и др. Же-луд очно-кишечные симптомы у взрослого населения Новосибирска: распространенность и факторы риска. Тер архив, 2009, № 2, pp. 11-16.

6. Talley N. J., Phillips S. F., Melton J. 3d. et al. A patient questionnaire to identify bowel disease. Ann Intern Med, 1989, vol. 111, pp. 671-674.

7. Reshetnikov O. V., Haiva V. — M., Granberg C., Kuri-lovich S. A., Babin V. P. Seroprevalence of Helicobacter pylori infection in Siberia. Helicobacter, 2001, vol. 6, pp. 331-336.

8. Цуканов В. В. Helicobacter pylori и язвенная болезнь у монголоидов высоких широт: северная загадка? РЖГГиК, 2001, № 2 (Приложение № 13), Т. XI, С. 109.

9. Решетников О. В., Курилович С. А., Кротов С. А., Кро-това В. А. Хеликобактерная инфекция в Сибирских популяциях. Бюлл СО РАМН, 2010, № 2, С. 88-93.

10. Veldhuyzen van Zanten S. J., Tytgat K. M., Pollak P. T. et al. Can severity of symptoms be used as an outcome measure in trials of non-ulcer dyspepsia and Helicobacter pylori associated gastritis? J Clin Epidemiol, 1993, vol. 46, pp. 273-279.

• предположить и доказать высокую распространенность в популяциях Сибири атрофического гастрита (связанную с высоким уровнем H. pyfori-инфицированности, в.т.ч. и в с ассоциации с социально-экономическими условиями и образом жизни);

• доказать прогностическую значимость для риска рака желудка низких показателей пепсино-гена I и соотношения пепсиногенов I/II в Сибирской популяции, возможность с помощью неинвазивной диагностики (в виде пепсиноге-нового теста) формирования групп риска, т.е. сделать первый шаг к разработке рискометра рака желудка [19].

Дальнейшие научные усилия должны быть направлены на усовершенствование рискометрии рака желудка с включением дополнительных характеристик инфекта и хозяина, что также потребует ретро- или проспективных исследований.

11. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut, 2007, vol. 56, pp. 772-781.

12. Di Mario F., Moussa A. M., Caruana P. et al. «Serological biopsy» in first-degree relatives of patients with gastric cancer affected by Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol, 2003, vol. 38, pp. 1223-1227.

13. Weck M. N., Brenner H. Prevalence of chronic atrophic gastritis in different parts of the world. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2006, vol. 15, pp. 1083-1094.

14. Решетников О. В., Курилович С. А., Кротов С. А., Кро-това В. А. Неинвазивная диагностика хронического атрофического гастрита при помощи серологического исследования. Клинлабдиагн, 2007, № 11, С. 39-41.

15. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. and The European Helicobacter Study Group (EHSG). Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut, 2012, vol. 61, pp. 646-664.

16. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). / Под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой // М.: ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» Минздравсо-цразвития России, 2012.

17. Agreus L., Kuipers E. J., KupcinskasL. et al. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stomach-specific plasma biomarkers. Scand Journal Gastroenterol, 2012, 47: 136-147

18. Kikuchi R., Abe Y., Iijima K. et al. Low serum levels of pepsinogen and gastrin 17 are predictive of extensive gastric atrophy with high risk of early gastric cancer. Tohoku J Exp Med, 2011, vol. 223, pp. 35-44.

19. ^rilovich S. A., Belkovets A. V., Reshetnikov O. V. et al. The first steps in the development of gastric cancer ris-kometry: the Siberian retrospective case-controll study. Gastroenterology, 2014, vol. 146 (5) Suppl 1, pp. S337-338.

ес

ая

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ У ЛИЦ С ОЖИРЕНИЕМ И ЛЕПТИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Ливзан М. А., Лаптева И. В., Кролевец Т. С.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального учреждения «Омская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

GASTROESOPHAGEAL REFLUXED DISEASE IN PERSONS WITH OBESITY AND LEPTINRESISTANCE

M. A. Livzan, I. V. Lapteva, T. S. Krolevets

State Educational Institution of Higher Vocational Institutions«Omsk State Medical Academy», the Ministry of Health of the Russian Federation

Цель исследования: изучение уровня лептина и его растворимого рецептора в сыворотке крови пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) с различной массой тела.

Материалы и методы: Обследовано 125 пациентов с ГЭРБ. Проведен опрос пациентов, оценены антропометрические показатели, результаты биохимического анализа крови, УЗИ абдоминального, эзофагодуоденоскопии, суточной рН-метрии, уровней лептина и его растворимого рецептора. Пациенты были разделены на 2 группы: основная группа (п=105) — пациенты с избыточной массой тела и ожирением, группа сравнения (п=20) — с нормальной массой тела.

Результаты: В основной группе выявлялись достоверно более высокие значения объема талии (ОТ), объема бедер (ОБ), отношения ОТ к ОБ (р<0, (10) 103, р<0,00002, р<0,0096, соответственно), а также уровня глюкозы и триглицеридов (р<0,02, р<0,008, соответственно). Уровень лептина у лиц с ожирением и избыточной массой тела был достоверно выше, а уровень его рецепторов достоверно ниже (медиана уровня лептина 29,81 (12,6345,62) в основной группе против 4,13 (3,03-5,79), медиана рецепторов к лептину 18,74 (14,98-25,11) против 31,82 (27,81-34,43), соответственно). Между этими показателями в основной группе была выявлена отрицательная корреляционная связь умеренной силы (г8= (-0,452), р<0,0004). В основной группе были обнаружены достоверно значимые корреляционные связи между уровнем адипокинов и выраженностью симптомов ГЭРБ: отрицательная связь умеренной силы уровня лептина и выраженности дисфагии (г8= (-0,259), р<0,05), положительная связь умеренной силы его растворимого рецептора и выраженностью отрыжки (г8= (-0,295), р<0,02). А также были найдены достоверно значимая положительная связь умеренной силы уровня лептина и максимальным значением рН в теле желудка (г8= (-0,499), р<0,03) и уровня рецепторов к лептину с индексом соотношения значения рН в кардиальном отделе желудка к телу (г8= (-0,505), р<0,04).

Заключение: лептинорезистентность у лиц с избыточной массой тела и ожирением ассоциирована с особенностями течения ГЭРБ.

Ключевые слова: ожирение, избыточная масса тела, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лептин, лепти-норезистентность.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):11-16

Ливзан Мария Анатольевна, д.м.н., заведующая кафедрой факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ОмГМА, проректор по НИР, Лаптева Ирина Владимировна, аспирант кафедры факультетской терапии ОмГМА, Кролевец Татьяна Сергеевна, ассистент кафедры факультетской терапии ОмГМА. M. A. Livzan, PhD of department of therapy with the course of occupational (professional) diseases, I. V. Lapteva, asp. of department of therapy with the course of occupational (professional) diseases, T. S. Krolevets, ass. of department of therapy with the course of occupational (professional) diseases.

Кролевец Татьяна Сергеевна 644123, г. Омск, ул. 70 лет Октября, 14/2-39,

E-mail:

[email protected]

Резюме

Summary

Aim or Objective: to examine the levels of leptin and its soluble receptor in the serum of patients with gastroesophageal refluxed disease (GERD) with different weight.

Methods: We examined 125 patients with GERD. We asked patients, assessed an anthropometric indices, did a biochemical analysis of blood, ultrasonic studies of abdominal, endoscope examination of the esophagus and stomach, pH monitoring, assessed levels leptin and its soluble receptor. We separated patients in two groups: the main group (n = 105) — patients with overweight and obesity, the comparison group (n = 20) — with normal weight.

Results: Values of waist circumference, the hips, its relationship, level of glucose and triglycerides was higher in main group (p<0, (10) 103, p<0,00002, p<0,0096, p<0,02, p<0,008, respectively). Leptin levels in patients with obesity and overweight was significantly higher and the level of its receptors was significantly lower (mediana of leptin levels 29,81 (12,63-45,62) in main group versus 4,13 (3,03-5,79), mediana of leptin's receptors 18,74 (14,98-25,11) versus 31,82 (27,81-34,43), respectively). Between these indicators in main group was revealed negative correlation of moderate strength (rs= (-0,452), p<0,0004). In group with overweight and obesity a fairly significant correlation between the level of adipokines and severity of symptoms of GERD were found: negative correlation of moderate intensity between leptin and severity of dysphagia (rs= (-0,259), p<0,05) and positive correlation of moderate intensity between leptin's receptor and severity of belching (rs= (-0,295), p<0,02). As well as a fairly significant positive association of moderate strength between leptin levels and the maximum value of pH in the stomach (rs= (-0,499), p<0,03) and between leptin's receptor and index relationship of pH in the cardia of the stomach to the body (rs= (-0,505), p<0,04) were found.

Conclusions: leptinresistance in individuals with overweight and obesity is associated with features of GERD.

Keywords: obesity, overweight, gastroesophageal refluxed disease, leptin, leptinresistance.

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):11-16

Введение

Последние десятилетия в России и в мире установлен рост заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) [1], в том числе и ее осложненных форм (прежде всего, пищевода Бар-ретта и ассоциированного с ним аденокарциномы пищевода [2, 3]) на фоне устойчивой тенденции нарастания распространенности среди населения избыточной массы тела и ожирения [4]. Избыточная масса тела и ожирение признаны факторами риска как возникновения, так и прогрессирова-ния ГЭРБ [5]. Так, установлено, что повышение внутрибрюшного давления вследствие ожирения преимущественно по абдоминальному типу, приводит к увеличению числа и продолжительности спонтанных расслаблений кардиально-го сфинктера, а продуцируемые висцеральной

Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью нами было проведено открытое сравнительное исследование методом поперечного среза с формированием когорты из 125 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Критерии включения:

• мужчины и женщины в возрасте 18-70 лет;

• наличие ГЭРБ (диагноз ставился на основании пищеводных симптомов заболевания согласно Монреальского соглашения 2006 г);

• наличие информированного согласия. Критерии исключения:

• злокачественное новообразование пищевода или желудка;

• осложненное течение ГЭРБ;

• беременность и кормление грудью;

жировой тканью биологически активные вещества (адипокины) оказывают влияние на пищевое поведение [6]. Одним из ключевых адипокинов является лептин, который действует на центры голода и насыщения в гипоталамусе, участвует в мозговой регуляции энергетического гомео-стаза и контролирует массу тела путем снижения синтеза и высвобождения нейропептида У, вызывающего чувство голода [7]. Помимо этого, влияние лептина на регуляцию аппетита может быть связано с его прямым воздействием на вкусовые рецепторы.

Представляется интересным изучение уровня лептина и растворимого рецептора к лептину в сыворотке крови пациентов с ГЭРБ с различной массой тела.

• терминальная стадия любого заболевания;

• прием препаратов, влияющих на уровень кислотной продукции без назначения врача-исследователя.

Всем, включенным в исследование, осуществлялся сбор жалоб, анамнеза жизни с подробным расспросом об образе жизни, лекарственном анамнезе, о наличии заболеваний, ассоциированных с метаболическим синдромом (МС). Проводились обследования, включавшие общеклинические (антропометрия с подсчетом индекса массы тела (ИМТ), измерения объема талии (ОТ) и бедер (ОБ) и подсчетом отношения ОТ к ОБ, осмотр), лабораторные (общие анализы крови и мочи, определение глюкозы плазмы крови натощак, уровня общего белка, билирубина, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТ,

общего холестерина и его фракций) и инструментальные (эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС), суточная рН-метрия, УЗИ абдоминальное) методы. Также всем определялся уровень лептина и растворимого рецептора к лептину в сыворотке крови.

Обработка результатов исследования и графический анализ данных проводились на персональном компьютере при помощи программ Microsoft Excel, STATISTICA 6.1 (русифицированная версия) и на основании рекомендаций ведущих авторов в области статистической обработки данных [8, 9, 10]. В виду того, что распределение показателей в группах было отличным от нормального, данные представлены в виде

медианы (межквартильный размах). Сравнение выборок проводили при помощи непараметрических критериев: Манна-Уитни и таблиц сопряженности (критерий Х2). Взаимосвязи между показателями оценивались при помощи корреляционного анализа Спирмена (г8). Сила связи между признаками при значениях коэффициентов корреляции от 0,0 до -0,25 и до +0,25 оценивалась как отсутствие или слабая; от 0,26 до 0,5 (от -0,26 до -0,5) — как умеренная; от 0,51 до 0,75 (от -0,5 до -0,75) — как средняя; более 0,75 (-0,75) — как сильная. На всех этапах статистического анализа нулевая гипотеза отвергалась при значениях р меньше 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В соответствии с дизайном исследования пациенты были разделены на 2 группы: основная группа (п=105) — пациенты с избыточной массой тела и ожирением, группа сравнения (п=20) — пациенты с нормальной массой тела.

Общие характеристики основной группы и группы сравнения представлены в таблице 1. В основной группе выявлялись достоверно более высокие значения ОТ, ОБ, отношения ОТ к ОБ, что говорит о высокой частоте абдоминального типа ожирения в исследуемой группе. Имелись различия между группами по возрасту: пациенты с избыточной массой тела и ожирением были достоверно старше лиц с нормальной массой тела.

На момент включения в исследование, в соответствии с критериями, все пациенты предъявляли жалобы, характерные для ГЭРБ. Изжогу днем отмечали все 125 пациентов, изжогу ночью — 112 человек. На кислотную регургитацию (ощущение кислоты во рту) предъявляли жалобы 123 пациента, ретростернальную боль — 16, дисфагию — 8, эпи-гастральную боль в виде жжения отмечали — 123 пациента.

При сравнении частоты и выраженности симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов групп сравнения было выявлено, что наиболее часто и статистически достоверно выше (21=8,03; р<0,05) беспокоила регургитация горьким пациентов основной группы с избыточной массой тела и ожирением, что может указывать на высокую частоту дуоденогастральных рефлюксов и рефрактерность к проводимой терапии ингибиторами протонной помпы у данной категории пациентов [11].

Среди других клинических симптомов, не относящихся к проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но стандартно опрашиваемых у пациентов, страдающих заболеваниями органов пищеварения, было установлено, что пациенты основной группы с избыточной массой тела и ожирением чаще (21=17,17; р <0,05) предьяв-ляли жалобы на боль билиарного характера (боль, локализованная в области правого подреберья и чувство тяжести там же). Наличие дискомфорта, боли билиарного типа говорит о более высокой распространенности патологии желчевыводящих путей у пациентов основной группы в сравнении с лицами с нормальной массой тела.

При анализе различий между группами по частоте встречаемости заболеваний, ассоциированных с ожирением и повышенной массой тела, были обнаружены достоверные различия между группами по таким заболеваниям, как артериальная гипертензия (АГ) и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП). Так, АГ среди пациентов основной группы имелась у 57,1 % обследованных против 15 % в группе сравнения (р<0,003). НАЖБП встречалась у 73,3 % больных в группе с ожирением и избыточной массой тела, тогда как в группе с нормальной массой тела встречалась у 10 % (р< 0,000008). При этом в основной группе на момент обследования у 40 % пациентов была выявлена НАЖБП в стадии стеатоза, а 60 % пациентов имели стеатогепатит с клинико-биохимической активностью синдрома цитолиза 1-2 степени и холестаза 1 степени. Полученные результаты представляются весьма интересными, учитывая, что исследования последних лет показывают связь наличия НАЖБП с повышенным риском ГЭРБ, независимо от сопутствующего ожирения [11].

Результаты и сравнение данных лабораторных методов исследования в основной и группе сравнения представлены в таблице 2. Лица с ожирением и избыточной массой тела имели достоверно более высокие показатели глюкозы и триглицеридов.

Следующим этапом диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являлось проведение эндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта.

Неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни была диагностирована у 103 (82,4±3,4 %) пациентов, а у 22 (17,6± 3,4 %) — выявлена эрозивная форма заболевания.

Выраженность рефлюкс-эзофагита оценивалась в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией Монреальский пересмотр: степень «А» была зарегистрирована у 6 (4,8±4,5 %) пациентов, степень «В» у 12 (9,6±6,2 %), степень «С» у 4 (3,2±3,7 %) пациентов, со степенью пациентов зарегистрировано не было.

При анализе эндоскопических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов групп сравнения было установлено, что неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наиболее часто наблюдается у пациентов основной группы (21=6,94, р<0,01). Вместе с тем,

Таблица 1.

Общие характеристики групп. Сравнение методом Mann-Whitney.

Примечание:

Р50 — медиана, Р25 — верхний квартиль, Р75 — нижний квартиль, ОТ /ОБ — отношение объема талии к объему бедер, ИМТ — индекс массы тела, н/д — различия статистически незначимы.

Показатель

Основная группа (n=105)

Группа сравнения(n=20)

Стат. значимость различий

P50 P25 P75 P50 P25 P75 p

Возраст, лет 58,00 50,00 63,00 36,50 27,50 60,00 0,0026

Стаж болезни, лет 4,00 3,00 7,00 4,00 2,50 6,50 н/д

Вес, кг 87,00 80,00 97,00 66,50 62,50 71,50 0,(10)92

Рост, см 164,00 159,00 168,00 172,00 164,50 175,50 0,0009

ИМТ, кг/м2 32,81 29,00 35,43 23,18 22,25 24,01 0,(10)"2

Объем талии, см 105,00 100,00 112,00 80,00 76,00 83,50 0,(10)103

Объем бедер, см 55,00 51,00 60,00 50,00 43,00 51,00 0,00002

ОТ/ОБ 1,86 1,71 2,02 1,72 1,57 1,87 0,0096

Таблица 2.

Результаты и сравнение данных лабораторных методов исследования в основной и группе сравнения. Сравнение методом Mann-Whitney.

Примечание:

Р50 — медиана, Р25 — верхний квартиль, Р75 — нижний квартиль, АЛТ — ала-нинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотранс-фераза, ЩФ — щелочная фосфатаза, ГГТ — гам-ма-глютамилтранспептида-за, ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, ЛПВП — липопротеиды высокой плотности, н / д — различия статистически незначимы.

Показатель

Основная группа (n=105)

Группа сравнения (n=20)

Стат. значимость различий

P50 P25 P75 P50 P25 P75 p

Общий белок, г/л 73,00 70,00 79,00 72,00 68,00 79,50 н/д

Об.билирубин,мкмоль/л 8,30 8,20 8,42 8,33 8,15 8,43 н/д

АЛТ, Ед/л 31,00 23,00 43,00 23,50 20,50 41,00 н/д

АСТ, Ед/л 34,00 28,00 45,00 30,50 26,00 41,00 н/д

ЩФ, Ед/л 237,50 195,50 291,00 208,00 182,00 249,50 н/д

ГГТ, Ед/л 29,50 18,00 46,50 18,00 14,00 37,50 н/д

Глюкоза, ммоль/л 5,16 4,60 5,71 4,61 4,44 5,22 0,0224

ЛПНП, ммоль/л 5,50 4,60 6,50 5,25 4,40 6,00 н/д

ЛПВП, ммоль/л 1,25 0,90 1,76 1,40 1,14 1,61 н/д

Триглицериды, ммоль/л 1,70 1,20 2,10 1,19 0,80 1,70 0,0079

следует отметить, что степень «С» рефлюкс-эзо-фагита наблюдается только в группе пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

Для оценки кислотопродуцирующей функции желудка, частоты и продолжительности гастроэзо-фагеальных рефлюксов была проведена суточная рН-метрия. Анализ полученных данных показал, что в основной группе достоверно более высокими оказались значения рН кардиального отдела пищевода, тогда как длительность гастроэзофагеальных рефлюксов преобладала в группе пациентов с нормальной массой тела (таблица 3).

Нами был проведен анализ содержания одного из ключевых адипокинов — лептина и его растворимого рецептора у пациентов, страдающих ГЭРБ (таблица 4). Установлено, что избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с более высоким уровнем лептина, что свидетельствует об увеличении гормональной продукции адипоцитами при увеличении массы висцеральной жировой ткани [13]. Обращает на себя внимание, что увеличение продукции адипоцитами лептина происходит на фоне уменьшения количества растворимого рецептора к нему, т.е. при увеличении массы тела происходит увеличение соотношения содержания лептина к количеству растворимого рецептора к нему, т.е. у пациентов с ожирением и избыточной массой тела формируется феномен лептино-резистентности, что было продемонстрировано и в других исследованиях [14].

Также выявлена достоверно значимая отрицательная корреляционная связь умеренной силы

(-0,452), р<0,0004) между уровнем лептина и его рецепторами в группе лиц с ожирением и избыточной массы тела, что продемонстрировано на рис. 1.

Нами также был проведен корреляционный анализ между уровнем лептина и его растворимого рецептора и выраженностью симптомов ГЭРБ в группе пациентов с ожирением и избыточной массой тела и в целом по всей группе обследуемых. Достоверно значимые корреляционные связи были выявлены только в основной группе: отрицательная связь умеренной силы уровня лептина и выраженности дисфагии (ге= (-0,259), р<0,05), а также положительная связь умеренной силы уровня растворимого рецептора к лептину и выраженностью отрыжки (-0,295), р<0,02).

При оценке наличия корреляционных связей между уровнем лептина и рецептора к нему и значениями рН были найдены достоверно значимая положительная связь умеренной силы уровня лептина и максимальным значением рН в теле желудка (г8= (-0,499), р<0,03) и уровня рецепторов к лептину с индексом соотношения значения рН в кардиальном отделе желудка к таким же значениям в теле (г8= (-0,505), р<0,04).

Таким образом, формирование лептинорези-стентности у лиц с избыточной массой тела и ожирением ассоциировано с особенностями течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, что делает актуальным изучение роли гормонов пищевого поведения в формировании заболеваний пищеварительного тракта.

Показатель Основная группа (n=105) Группа сравнения (n=20) Стат. значимость различий

P50 P25 P75 P50 P25 P75 p

Мин.значение рН тело 0,80 0,45 0,95 0,70 0,30 0,80 н/д

Макс.значение рН тело 7,80 7,30 8,50 8,00 7,80 8,60 н/д

Индекс агрессивности рН тело 3,20 2,85 4,25 3,30 2,40 3,40 н/д

Сред.значение рН тело 2,80 2,55 3,70 2,90 2,10 2,90 н/д

Разброс рН тело 1,50 1,30 1,90 1,70 1,20 1,80 н/д

Мин.значение рН кардия 0,85 0,50 1,15 0,80 0,30 1,00 н/д

Макс.значение рН кардия 7,95 7,50 8,75 6,90 6,20 8,20 н/д

Индекс агрессивности рН кардия 3,65 3,05 5,05 2,50 2,40 3,20 0,04

Сред.значение рН кардия 3,15 2,75 4,80 2,30 2,20 2,80 0,05

Разброс рН кардия 1,65 1,40 1,90 1,00 1,00 1,70 н/д

Индекс соотношения кардия/тело 1,10 0,94 1,40 0,75 0,71 1,30 н/д

Мин.значение рН пищевод 1,30 0,80 1,45 1,20 0,30 1,30 н/д

Макс.значение рН пищевод 8,45 8,25 8,65 8,30 8,10 8,30 н/д

Индекс агрессивности рН пищевод 5,85 4,85 6,55 5,70 4,80 6,70 н/д

Сред.значение рН пищевод 5,75 4,50 6,50 5,60 4,40 6,60 н/д

Разброс рН пищевод 1,25 0,90 1,90 1,10 1,10 1,90 н/д

Число ГЭР эпизодов пищевод 170,50 65,50 255,50 278,00 121,00 879,00 н/д

Число ГЭР длит-ю более 00:05:00 пищевод 4,50 1,00 15,00 4,00 1,00 19,00 н/д

Самый длит ГЭР(время) пищевод 110,50 105,50 115,50 122,00 121,00 123,00 0,01

Таблица 3.

Результаты и сравнение уровня рН в основной и группе сравнения. Сравнение методом Mann-Whitney.

Примечание:

Р50 — медиана, Р25 — верхний квартиль, Р75 — нижний квартиль, н/д — различия статистически незначимы, ГЭР — гастроэ-зофагеальный рефлюкс.

Показатель Основная группа (n=105) Группа сравнения (n=20) Стат. значимость различий

P50 P25 P75 P50 P25 P75 p

Лептин, нг/мл 29,81 12,63 45,62 4,13 3,03 5,79 0,0002

Рецептор лептина, нг/мл 18,74 14,98 25,11 31,82 27,81 34,43 0,0037

Лептин/рецептор лептина 1,50 0,48 3,10 0,14 0,10 0,24 0,0001

Таблица 4.

Уровни лептина и его растворимого рецептора в исследуемых группах. Сравнение методом Mann-Whitney.

Примечание:

Р50 — медиана, Р25 — верхний квартиль, Р75 — нижний квартиль, лептин/рецептор лепти-на — отношение уровня лептина к его растворимому рецептору.

Рецепторы к лептину

Взаимосвязь уровня лептина и его растворимого рецептора у пациентов с ожирением и избыточной массой тела (гэ= ( — 0,452), р=0,0004).

Лептин Рисунок 1.

о.

о

о°

О О

о и Ос

Do

3> of

Си U о г Dc О п

Q-Crx сои с )

Литература

1. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence — based consensus // Am. J. Gastroenterol. — 2006. — V. 101. — P. 1900-1920.

2. Drahos J., Ricker W., Parsons R., Pfeiffer R. M. et al. Metabolic Syndrome Increases Risk of Barrett Esophagus in the Absence of Gastroesophageal Reflux: An Analysis of SEER-Medicare Data // J Clin Gastroenterol. — 2014. [Epub ahead of print].

3. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А., Жук Е. А., Скалин-ская М. А. Пищевод Баррета — современное состояние проблемы // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2007. — Т. 17. — № 4. — С. 11-19.

4. Obesity // World Gastroenterology Organization Global Guideline. — 2009. — http://www.worldgastroenterology. org / obesity.html.

5. Watanabe S., Hojo M., Nagahara A. Metabolic syndrome and gastrointestinal diseases // J Gastroenterol. — 2007. — 42 (4). — P. 267-274.

6. Лазебник Л. Б. Метаболический синдром и органы пищеварения/Л. Б. Лазебник, Л. А. Звенигородская. — М.: Анахарсис, 2009. — 184 с.

7. Ивашкин В. Т. Клинические варианты метаболического синдрома/ В. Т. Ивашкин, О. М. Драпки-на, О. Н. Корнеева. — М.: Мед. информ. агентство, 2011. — 220 с.

8. Боровиков В. П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов/В. П. Боровиков. — СПб.: Питер, 2001. — 656 с.

9. Гланц С. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ./С. Гланц. — М.: Практика, 1998. — 459 с.

10. Зайцев В. М. Прикладная медицинская статистика/В. М. Зайцев, В. Г. Лифляндский, В. И. Маринкин. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 432 с.

11. Ливзан М. А., Кононов А. В. Клинические и фармако-экономические аспекты антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 4. — С. 55-60.

12. Miele L., Cammarota G., Vero V., Racco S. et al. Non-alcoholic fatty liver disease is associated with high prevalence of gastro-oesophageal reflux symptoms // Dig Liver Dis. — 2012. — 44 (12). — P.1032-6.

13. Ливзан М. А., Лаптева И. В., Миллер Т. С. Роль лепти-на и лептинорезистентности в формировании неалкогольной жировой болезни печени у лиц с ожирением и избыточной массой тела // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2014. — № 8 (108). — С. 27-33.

14. Беляева О. Д., Баженова Е. А., Березина А. В. и соавт. Уровень лептина и Q223R полиморфизм гена рецептора лептина у пациентов с абдоминальным ожирением // Проблемы женского здоровья. — 2010. — Т.5. — № 2. — С.28-34.

РОЛЬ ОКСИДАТИВНОГО СТРЕССА В ПАТОГЕНЕЗЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Буторин Н. Н.1, Бичурина Т. Б.2, Васютин А. В.2, Солоденова М. Е. 3, Онучина Е. В. 4, Тонких Ю.Л. 2, Цуканов В. В.2

' ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова», г. Абакан

2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск

3 Дорожная клиническая больница, г. Чита

4 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, г. Иркутск

THE ROLE OF OXIDATIVE STRESS IN THE PATHOGENESIS OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

N. N. Butorin1, T. B. Bichurina2, A. V. Vasyutin2, M. E. Solodyonova3, E. V Onuchina4, J. L. Tonkikh2, V. V Tsukanov2 ' Katanov Khakass State University, Abakan

2 FSBSI "Scientific Research Institute of Medical Problems of the North', Krasnoyarsk

3 Road Clinical Hospital, Chita

4 Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk

Цуканов

Владислав Владимирович

Tsukanov Vladislav V.

660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка 3-г E-mail:

[email protected]

Работа выполнена в клиническом отделении патологии пищеварительной системы у взрослых Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск.

N. N. Butorin — PhD, Katanov Khakass State University, Abakan, assistant professor of department of internal diseases; T. B. Bichurina — FSBSI "Scientific Research Institute of Medical Problems of the North", Krasnoyarsk, senior researcher; A. V. Vasyutin — PhD, FSBSI "Scientific Research Institute of Medical Problems of the North", Krasnoyarsk, senior researcher; M. E. Solodyonova — PhD, Road Clinical Hospital, Chita, head of the gastroenterology department;

E. V. Onuchina — MD, Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Irkutsk, assistant professor of department of therapy and cardiology;

J. L. Tonkikh — PhD, FSBSI "Scientific Research Institute of Medical Problems of the North", Krasnoyarsk, leading researcher;

V. V. Tsukanov — MD, professor, FSBSI "Scientific Research Institute of Medical Problems of the North", Krasnoyarsk, head of the clinical

department of the digestive system pathology in adults.

Work performed in the clinical department of the digestive system pathology in adults of Federal State Budgetary Scientific Institution "Scientific Research Institute of medical problems of the North", Krasnoyarsk.

Буторин Н. Н.—к.м.н, ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова», г. Абакан, доцент кафедры внутренних болезней;

Бичурина Т. Б.— ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск, старший научный сотрудник;

Васютин А. В.— к.м.н., ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск, старший научный сотрудник;

Солоденова М. Е.—к.м.н., Дорожная клиническая больница, г. Чита, заведующий гастроэнтерологическим отделением; Онучина Е. В.—д.м.н., ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, г. Иркутск, доцент кафедры терапии и кардиологии;

Тонких Ю. Л. — к.м.н, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск, ведущий научный сотрудник;

Цуканов В. В.—д.м.н., профессор, ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск, руководитель клинического отделения патологии пищеварительной системы у взрослых.

Резюме

Цель. Изучить особенности перекисного окисления липидов у пациентов с различными вариантами гастроэзо-фагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Методы. Было обследовано 120 больных с различными клиническими вариантами ГЭРБ и 25 здоровых лиц. В сыворотке крови и биоптатах слизистой нижней трети пищевода определяли концентрацию диеновых конъ-югатов (ДК), кетодиенов (КД), сопряженных триенов (СТ) биохимическими методами.

Результаты. В биоптатах из слизистой пищевода содержание ДК, КД, СТ было повышено у больных с осложнениями ГЭРБ (язвенный эзофагит и пищевод Барретта) в 2,2-5,3 раза в сравнении со здоровыми лицами. В сыворотке крови регистрировались аналогичные, но менее выраженные закономерности.

Заключение. В тканях пищевода и крови пациентов с ГЭРБ была выявлена существенная интенсификация процессов свободнорадикального окисления, который усугублялся пропорционально тяжести заболевания.

Ключевые слова: ГЭРБ, перекисное окисление липидов, патогенез.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):17-20

Summary

Aim. To study features of lipid peroxidation in patients with different types of gastroesophageal reflux disease (GERD).

Methods. We examined 120 patients with different clinical variants of GERD and 25 healthy individuals. It was determined the concentration of diene conjugates (DC) ketodienes (KD), conjugated trienes (CT) by biochemical methods in serum and mucosal biopsies of the lower third of the esophagus.

Results. In biopsies of esophagus mucosa the content of DK, CD, CT was increased in patients with complications of GERD (ulcerative esophagitis and Barrett's esophagus) in 2,2-5,3 times compared with healthy individuals. In blood serum registered similar but less pronounced regularities.

Conclusion. It was revealed a significant intensification of free radical oxidation in the tissues of the esophagus and the blood of patients with GERD, which was exacerbated in proportion to the severity of the disease.

Keywords: GERD, lipid peroxidation, pathogenesis.

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):17-20

В настоящее время ГЭРБ является самой частой патологией пищеварительного тракта [1]. В качестве возможных причин этого явления называют «эпидемию ожирения» в развитых странах [2], меняющееся взаимодействие микрофлоры и макроорганизма [3], что в свою очередь ведет к изменению регуляции нейро-гуморальных механизмов, влияющих на моторику, секрецию

Материал и методы исследования

В работе представлены результаты обследования 120 пациентов с различными клиническими вариантами ГЭРБ и 25 здоровых человек (без жалоб на изжогу, с нормальной эндоскопической картиной пищевода), которые составили контрольную группу.

Диагноз ГЭРБ устанавливали согласно рекомендациям Монреальского консенсуса [7] на основании интервьюирования, клинического осмотра, результатов эндоскопического и гистологического исследования пищевода. В соответствии с международной клинико-эндоскопической классификацией ГЭРБ Savary-MШer (1978) в модификации Carisson и соавт. [8] пациенты были рандомини-зированы на 5 групп:

1. больные с эндоскопически негативной ГЭРБ

(ЭН-ГЭРБ; п=30);

пищеварительных желез и развитие воспаления [4]. В последнее время быстро развивается исследование роли липидного метаболизма в развитии неинфекционных заболеваний [5]. Перспективным выглядит изучение влияния содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в зависимости от выраженности клинических проявлений ГЭРБ [6].

2. пациенты с эрозивным эзофагитом 1 степени (п=25);

3. пациенты с эрозивным эзофагитом 2 степени (п=20);

4. пациенты с эрозивным эзофагитом 3 степени (п=20);

5. больные с осложнениями ГЭРБ (с пищеводом Барретта, язвенным эзофагитом и пептической стриктурой пищевода; п=25).

Диагноз пищевода Барретта устанавливался только на основании результатов морфологического исследования биоптатов из нижней трети пищевода [7,8]. Средний возраст (от 41 до 44 лет) и распределение пациентов по полу в группах не имело отличий. Контрольную группу составили 25 практически здоровых человек в возрасте от 35 до 45 лет.

Показатели ПОЛ

Группы наблюдения ДК, Е232 на мг липидов КД и СТ, Е278 на мг липидов ТБК-активные продукты, мкмоль/мг липидов

1. Здоровые лица (n=25) 0,64±0,16 0,64±0,11 0,54±0,07

2. НЭРБ (n=30) 0,96±0,09 0,73±0,07 0,59±0,12

3. Эзофагит 1 ст. (n=25) 1,07±0,23 1,02±0,08 0,65±0,09

4. Эзофагит 2 ст. (n=20) 1,17±0,11 1,02±0,08 1,57±0,17

5. Эзофагит 3 ст. (n=20) 1,43±0,13 1,15±0,08 2,43±0,22

6. Осложнения ГЭРБ (n=25) 1,51±0,10 1,42±0,14 2,86±0,26

Pl-5 <0,001 <0,001 <0,001

P.-6 <0,001 <0,001 <0,001

P,-5 =0,003 <0,001 =0,01

Р,-6 <0,001 <0,001 <0,001

Таблица 1.

Показатели ПОЛ в слизистой оболочке пищевода у пациентов с ГЭРБ (М±т).

Примечание:

достоверность различий рассчитана с использованием критерия Стьюдента. НЭРБ — неэрозивная реф-люксная болезнь ДК — диеновые конъюгаты КД- кетодиены СТ -сопряженные триены ТБК — тиобарбитуровая кислота

Показатели ПОЛ

Группы наблюдения ДК, Е232 на мг липидов КД и СТ, Е278 на мг липидов ТБК-активные продукты, мкмоль/мг липидов

1. Здоровые лица (n=25) 0,75±0,09 0,69±0,04 1,69±0,1

2. НЭРБ (n=30) 0,79±0,06 0,76±0,08 1,87±0,2

3. Эзофагит 1 ст. (n=25) 0,84±0,1 0,79± 0,08 1,95±0,2

4. Эзофагит 2 ст. (n=20) 0,89±0,06 0,85±0,1 1,96±0,1

5. Эзофагит 3 ст. (n=20) 0,93±0,08 0,90±0,1 2,06±0,2

6. Осложнения ГЭРБ (n=25) 1,13±0,11 1,08±0,12 2,31±0,2

P.-5 = 0,1 =0,051 =0,1

P.-6 = 0,007 =0,002 =0,006

P,-5 = 0,2 =0,3 =0,5

Р2-6 = 0,007 =0,03 =0,1

Таблица 2.

Показатели ПОЛ в сыворотке крови у пациентов с ГЭРБ (М±т).

Примечание:

достоверность различий рассчитана с использованием критерия Стьюдента. НЭРБ — неэрозивная реф-люксная болезнь ДК — диеновые конъюгаты КД- кетодиены СТ — сопряженные триены ТБК — тиобарбитуровая кислота

Критериями исключения из исследования явилась тяжёлая соматическая патология, сопровождающаяся функциональной недостаточностью органов.

Для оценки состояния слизистой оболочки пищевода (СОП) у всех пациентов и лиц контрольной группы проводилось эндоскопическое исследование пищевода на аппаратах "Olympus" и "Pentax" (Япония), во время которого осуществлялся забор биопсийного материала для гистологического исследования и определения продуктов перекисного окисления липидов в слизистой оболочке пищевода. Биоптаты получали из дистального отдела пищевода: из участков эрозивно-язвенных повреждений, метаплазии и гиперемии, а при отсутствии таковых — из неизмененной слизистой оболочки.

В сыворотке крови и биоптатах дистальной части пищевода изучались значения общих липидов и общего белка с помощью наборов "Bio-Lachema-Test" (Чехия), величины диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов (КД) и сопряженных триенов (СТ), концентрация промежуточных интермедиатов ПОЛ, измеряли оптическую плотность изопропанольной фазы против соответ-ствующего контроля при 220 нм (поглощение изолированных двойных связей),

232 нм (поглощение ДК) и 278 нм (поглощение КД и СТ). ДК, КД и СТ исследовались в изопропанольной фазе сыворотки крови и надосадочной жидкости, полученной при центрифугировании биоптатов пищевода. В основу определения ДК, КД и СТ в плазме крови положен метод И. А. Волчегор-ского и соавт. [10]. Концентрацию промежуточных интермедиатов перекисного окисления липидов определяли с помощью теста с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) [11].

Обследование пациентов осуществлялось при подписании ими добровольных информированных согласий, согласно Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации, регламентирующей проведение научных исследований. Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБНУ «НИИМПС», протокол № 3 от 11 февраля 2010 г.

Статистическая обработка проведена на персональном компьютере при помощи пакета SPSS, разработанного в Стэндфордском университете (США). Достоверность различий анализировали с помощью Т-критерия Стъюдента-Фишера в доверительном интервале более 95 %. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Следует подчеркнуть, что показатели ПОЛ изуча- перекисного окисления липидов, реагирующих

лись в биоптатах, забранных из нижней трети пи- с тиобарбитуровой кислотой, значительно повыша-

щевода и в сыворотке крови. В биоптатах из слизи- лось у пациентов с эзофагитом 3 степени и ослож-

стого пищевода содержание диеновых конъюгатов, нениями ГЭРБ. Показатели ПОЛ были повышены

кетодионов, сопряженных триенов и продуктов у больных с осложнениями ГЭРБ в сравнении со

здоровыми лицами в 2,2-5,3 раза (табл. 1). Это свидетельствовало о наличии выраженного ок-сидативного стресса у пациентов с клинически выраженными формами ГЭРБ.

В сыворотке крови регистрировались аналогичные, но менее выраженные изменения. Показатели перекисного окисления липидов у больных осложнениями ГЭРБ были повышены в сравнении со здоровыми лицами в 1,4-1,6 раза (табл. 2). Это

Заключение

Нами было выявлена существенная интенсификация процессов свободнорадикального окисления у пациентов с ГЭРБ, которая усугублялась пропорционально тяжести заболевания. Это позволяет считать оксидативный стресс одним из ведущих звеньев патогенеза, определяющим

Литература

1. Peery A. F., Dellon E. S., Lund J. et al. Burden of gastrointestinal disease in the United States: 2012 update. Gastroenterology, 2012, vol. 143, № 5, pp. 1179-1187.

2. Цуканов В., Тонких Ю., Каспаров Э. и соавт. Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослого городского населения России (распространенность и факторы риска). Врач, 2010, № 9, сс. 2-6.

3. Цуканов В. В., Хоменко О. В., Ржавичева О. С., и со-авт. Распространенность Helicobacter pylori и ГЭРБ у монголоидов и европеоидов Восточной Сибири. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии, 2009, т. 19, № 3, сс. 38-41.

4. Lee Y. Y., McColl K. E. Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease. Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2013, vol. 27, № 3, pp. 339-351.

5. Цуканов В. В., Селиверстова Е. В., Догадин С. А. Показатели липидного состава сыворотки крови и желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у больных сахарным диабетом. Тер. архив, 2005, т. 77, № 2, сс. 15-18.

6. Mion F., Dargent J. Gastro-oesophageal reflux disease and obesity: pathogenesis and response to treatment. Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2014, vol. 28, № 4, pp. 611-622.

7. Vakil N., van Zanden S. V., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol., 2006, vol. 101, № 8, pp. 1900-1920.

8. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А., Жук Е. А., Ска-линская М. А. Пищевод Баррета — современное

позволило считать, что оксидативный стресс был более выражен в слизистый пищевод в сравнении с показателями в сыворотке крови.

Точка зрения о важности оксидативного стресса в развитии патологии сейчас является общепринятой [12]. Вместе с тем, конкретные исследования результатов свободнорадикального окисления у пациентов с ГЭРБ являются единичными [13, 14], что позволяет считать наши данные важными.

персистирование воспаления и повреждение тканей пищевода у больных эрозивным эзофагитом и осложнениями ГЭРБ. Ближайшей и перспективной целью наших исследований будет изучение взаимосвязи иммунных механизмов активации воспаления [15] и показателей оксидативного стресса.

состояние проблемы Рос. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2007, т. 17, № 4, сс. 11-19.

9. Armstrong D., Bennett J. R., Blum A. L. et al. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology, 1996, vol. 111, № 1, pp. 85-92.

10. Волчегорский И. А., Налимов А. Г., Яровинский Б. Т. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в геп-тан-изoпропанольных экстрактах крови. Вопр. мед. химии, 1989, № 1, с. 25.

11. Андреева Л. И., Кожемякин Л. А., Кишкун А.А. Модификация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбитуровой кислотой. Лаб. дело, 1988, № 11, сс. 41-43.

12. Boeckxstaens G. E., Rohof W. O. Pathophysiology of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterol. Clin. North. Am., 2014, vol. 43, № 1, pp. 15-25.

13. Farre R. Pathophysiology of gastro-esophageal reflux disease: a role for mucosa integrity? Neurogastroenterol. Motil., 2013, vol. 25, № 10, pp. 783-799.

14. Altomare A., Guarino M. P., Cocca S. et al. Gastroesophageal reflux disease: Update on inflammation and symptom perception. World. J. Gastroenterol., 2013, vol. 19, № 39, pp. 6523-6528.

15. Агеева Е. С., Штыгашева О. В., Цуканов В. В., Рязанцева Н. В. Иммунологические особенности течения гастродуоденальной патологии у жителей Хакасии. Иммунология, 2009, т. 30, № 3, сс. 162-164.

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА,

АССОЦИИРОВАННОГО С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Темникова И. В.1, Онучина Е. В.2, Субботина М. В.3, Козлова Н. А.1 'Дорожная клиническая больница на станции Иркутск — пассажирский

2 Иркутская государственная академия последипломного образования

3 Иркутский государственный медицинский университет

ESPECIALLY CHRONIC RHINOSINUSITIS

ASSOCIATED WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE

I. V. Temnikova1, E. V. Onuchina2, M. V. Subbotina3, N. A. Kozlova1 ' Road Clinical Hospital

2 Irkutsk State Academy of Postgraduate Education

3 Irkutsk State Medical University

Темникова Ирина Васильевна — врач-оториноларинголог Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-пассажирский;

Онучина Елена Владимировна — профессор кафедры терапии и кардиологии ГБОУ ДПО ИГМАПО, д.м.н.; Субботина Мария Владимировна — зав. кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО ИГМУ, доцент, к.м.н.; Козлова Наталья Анатольевна — врач-гастроэнтеролог Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-пассажирский.

Temnikova Irina Vasilyevna — otolaryngologist of Road Clinical Hospital at the station Irkutsk — Passenger JSC "Russian Railways'; Onuchina Elena Vladimirovna — Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education, Doctor of Medical sciences. Professor of Department of Therapy and Cardiology;

Subbotina Marya Vladimirovna — Irkutsk State Medical University, Department otorhinolaryngology, chair of Department otorhinolaryngology, Docent, Candidate of Medical sciences;

Kozlova Natalya Anatolyevna — gastroenterologist of Road Clinical Hospital at the station Irkutsk — Passenger JSC "Russian Railways'.

Онучина

Елена Владимировна Onuchina Elena V. 664005, Иркутская область, г. Иркутск, ул. Боткина,10

E-mail:

[email protected]

Резюме

Цель исследования — изучить клинико-лабораторные особенности хронических риносинуситов (ХРС), ассоциированных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Материалы и методы: обследовали 87 больных с жалобами на затруднение носового дыхания и 30 здоровых добровольцев, не имеющих патологии ЛОР органов и ГЭРБ. Диагноз ХРС соответствовал критериям EPOS 2012. Диагностику ГЭРБ осуществляли на основании рекомендаций Монреальского консенсуса. Всем исследуемым проводили анкетирование на наличие пищеводных и внепищеводных проявлений ГЭРБ, фиброэзофагогаст-родуоденоскопию, ЛОР осмотр с использованием эндоскопов, риноскопию, ларингоскопию, компьютерную томографию околоносовых пазух, рН-метрию слизистого секрета носа и глотки с помощью визуальных тест — полосок, микробиологическое исследование отделяемого из среднего носового хода. Ассоциация ХРС с ГЭРБ по сравнению с нарушениями носового дыхания воспалительного и невоспалительного генеза в отсутствии ГЭРБ и здоровыми добровольцами сопровождалась большим разнообразием и частотой жалоб, эндоскопическими признаками заднего ларингита, снижением рН глотки, изменением количественных и качественных характеристик микрофлоры слизистой носа и околоносовых пазух.

Ключевые слова: хронический риносинусит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рН глотки и носа, микрофлора слизистой носа

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):21-25

Summary

Objective — to study the clinical and laboratory features of chronic rhinosinusitis (CRS) associated with gastroesophageal reflux disease (GERD).

Materials and Methods: The study involved 87 patients with complaints of difficulty in nasal breathing and 30 healthy volunteers with no pathology ENT and GERD. The diagnosis of CRS met the criteria EPOS 2012. Diagnosis of GERD was performed based on the recommendations of the Montreal consensus. All investigated conducted a survey for the presence of esophageal and extraesophageal manifestations of GERD, fibroesophagogastroduodenoscopy, LOR examination with the use of endoscopes, rhinoscopy, laryngoscopy, computed tomography of the paranasal sinuses, pH-metry mucous secretions of the nose and pharynx using visual test — strips, microbiological examination of discharge from the middle of the nose stroke. Association of CRS with GERD with GERD compared with impaired nasal breathing inflammatory and non-inflammatory genesis in the absence of GERD and healthy volunteers accompanied by a large variety and frequency of symptoms, endoscopic signs of laryngitis back, reducing the pH of the pharynx, the change in quantitative and qualitative characteristics of the microflora of the nasal mucosa and paranasal sinuses.

Keywords: chronic rhinosinusitis, gastroesophageal reflux disease, the pH of the pharynx and nose, nasal microflora Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):21-25

Введение

Хронический риносинусит (ХРС) является частой патологией околоносовых пазух. На его долю приходится от 1 до 9,6 % всех случаев риносинуситов [1,2]. Распространенность последних составляет 15 % — среди взрослого населения и 5 % — детского. Основными этиологическими факторами развития ХРС считают бактериальную и грибковую инфекцию, формирование биопленок, нарушение архитектоники полости носа, иммунодефицит-ные состояния, аллергию и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) [3,4]. Распространенность ГЭРБ достигает 25,9-27,8 % [5]. Экспертами

Материал и методы исследования

Обследовали 87 больных с жалобами на затруднение носового дыхания в возрасте от 18 до 81 года (средний возраст 41,3±12), из них 36 (41 %) женщин и 51 (59 %) мужчин, находящихся на стационарном лечении в ЛОР и гастроэнтерологическом отделениях Дорожной клинической больницы. Контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев, не имеющих патологии ЛОР органов и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сопоставимых по полу и возрасту.

Диагноз ХРС соответствовал критериям EPOS 2012 [9]. Диагностику ГЭРБ осуществляли на основании рекомендаций Монреальского консенсуса [6]. В исследование не включали пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом, одонтогенной этиологией ХРС, полипозным ХРС, иммунодефицит-ным состоянием, беременных. Всем исследуемым проводили анкетирование на наличие пищеводных (изжога, регургитация, одинофагия, дисфагия, ре-тростернальная боль) и внепищеводных (першение и боль в горле, осиплость голоса, заложенность и боль в ушах, затруднение носового дыхания, хронический кашель, кардиалгии) проявлений ГЭРБ,

Монреальской конференции выделена отдельная форма ГЭРБ-ассоциированного синусита [6]. Имеются данные о высокой частоте поражения околоносовых пазух у больных ГЭРБ [7,8]. Вместе с тем проблема ГЭРБ-ассоциированного синусита мало освещена в современной литературе. Нет данных по особенностям клинических проявлений, рН и микробному составу слизистой полости носа и глотки у этой категории пациентов. Цель исследования: изучить клинико-лабораторные особенности хронических риносинуситов, ассоциированных с ГЭРБ.

фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), ЛОР осмотр с использованием эндоскопов, риноскопию, ларингоскопию, компьютерную томографию околоносовых пазух, рН-метрию слизистого секрета носа и глотки с помощью визуальных тест — полосок универсальной индикаторной бумаги «Экохим» (г. Санкт-Петербург), микробиологическое исследование отделяемого из среднего носового хода. В рамках последнего, забор материала производили в пробиркус готовой транспортировочной средой обогащения с последующим посевом на пластинчатые среды (желточно — солевой агар, среда Эндо, среда Сабуро, кровяной агар). Учитывали только диагностически значимые показатели микрофлоры (КОЕ больше 106). Исследования выполняли с соблюдением этических принципов.

Статистическую обработку результатов исследования выполнили при помощи пакета прикладных программ 81а^Пса 6.0. Сравнение количественных показателей проводили и-те-стом Манна-Уитни, качественных — с помощью критерия х2. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Рисунок 1.

Частота пищеводных и вне-пищеводных симптомов ГЭРБ в анализируемых группах (%)

Группы

1 группа «ХРС с ГЭРБ» (n=25)

2 группа «ХРС без ГЭРБ» (n=29)

3 группа «ДНП» (n=22)

4 группа «ГЭРБ» (n =11)

5 группа «Здоровые» (п=30)

Таблица.1.

Уровень рН носа и глотки в сравниваемых группах

Р

рН носа

8,16±0,91

8,0±0,75

8,0±0,74

7,0±0,84

8,4±0,84

0,46 0,57 0.12 0,04 0,82 0,28 0,006 0,18 0,02 0,004

рН глотки

4,69±0,81

5,46±0,41

5,19±0,51

4,4±0,52

6,7±0,67

0,02 0,13 0,08 0,0001 0,20 0,0002 0,000001 0.001 0,000001 0,000001

Р

1-2

Р

1-3

Р

1-4

Р

1-5

2-4

Р

2-5

Р

3-4

Р

3-5

Результаты исследования

После получения всех данных пациентов разделили на пять групп: в первую (группа 1) вошли больные с ХРС и изжогой/регургитацией (25 человек), во вторую (группа 2) — с ХРС без изжоги/регургита-ции (29 человек). 3 группа была представлена пациентами с деформацией носовой перегородки (ДНП) без ХРС и без изжоги/регургитации (22 человека). В 4 группу вошли пациенты с ГЭРБ (11 человек). 5 группа включала в себя практически здоровых людей (30 человек), не имевших заболеваний ЛОР органов и ЖКТ.

При сравнении больных ХРС с изжогой/регургитацией и без изжоги/регургитации установили (рис. 1), что в группе 1 статистически значимо чаще выявляли: ретростернальную боль (р=0,004), оди-нофагию (р=0,01); ком в горле (р=0,0002), осиплость голоса (р=0,001), заложенность и боль в ушах (р=0,002), сухой кашель (р=0,006), кардиалгии (р=0,03), перебои в работе сердца (р=0,01), жжение

в языке (р=0,002). Эндоскопическая картина при осмотре полости носа в обеих группах пациентов была идентичной и характеризовалась отеком слизистой носа, гиперемией, слизисто-гнойным отделяемым в носовых ходах. Патологии остио-меатального комплекса у пациентов ХРС с изжогой/регургитацией и без изжоги/регургитации не регистрировали. При ларингоскопии у 80 % пациентов группы 1 визуализировали проявления заднего ларингита (гиперемию слизистой в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидно-го пространства, пахидермии). Во второй группе указанных изменений не выявляли. У пациентов ХРС с изжогой/регургитацией и без указанных жалоб были обнаружены признаки ГЭРБ при проведении ФЭГДС (эрозивный рефлюкс-эзофагит А-В степеней по Лос-Анджелесской классификации) в 100 % и 0 % случаев, соответственно. Показатели рН носа у пациентов 1 и 2 групп не различались

Таблица.2.

Доля больных с рН < 4 и равным 5 глотки в сравниваемых группах

Группы 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа Р1-2

«ХРС с ГЭРБ» «ХРС без «ДНП» «ГЭРБ» «Здоровые» Р1-3

(n=25) ГЭРБ» (n=29) (n=22) (n=11) (n=30) Р1-4 Р1-5 Р2-3 Р2-4 Р2-5 Р3-4 Р3-5 Р4-5

Число больных с рН 9 (36%) 0 1 (4,5%) 7 (64%) 0 0,0004

глотки <4 (в %) 0,009 0,12 0,0003 0,25 0,00001 1,0 0,0002 0,24 0,00001

Число больных с рН 10 (40%) 19 (65%) 16 (72%) 4 (36%) 0 0,06

глотки = 5 (в %) 0,02 0,84 0,0001

0,58 0,09 0,00001

0,04 0,00001 0,0005

Таблица 3.

Микрофлора полости носа в сравниваемых группах

Группы 1 группа «ХРС с ГЭРБ» (n=25) 2 группа «ХРС без ГЭРБ» (n=29) 3 группа «ДНП» (n=22) 4 группа «ГЭРБ» (n=11) 5 группа «здоровые» (n=30) Р1-2 Р1-3 Р12--33

S. aureus 8/32% 3/10,3% 2/9,1% - - 0,048 0,05 0,88

E. coli 5/20% 1/3,4% - - - 0,05 0,03 0,34

Str. pneumonia 3/12% 2/6,7% - - - 0,52 0,09 0,21

Ps. aeruginosa 2/8% - - - - 0,12 0,18 1,0

Str. pyogenus 2/8% 4/13,8% 1/4,6% - - 0,50 0,63 0,27

Corynebacterii spp. 1/4% - - - - 0,28 0,34 1,0

Candida albicans 4/16% 3/10,3% - - - 0,54 0,05 0,12

Klebsiella pneumonia

1/3,4%

0,35 0,34 1,0

(р=0,46). Между тем уровень рН глотки был достоверно ниже (табл. 1), а число больных с рН<4 — маркером фаринго-ларингеального рефлюкса [7,10] (табл. 2) — значимо выше в группе 1 (р=0,021, 0,0004, соответственно).

В группе 3 клинические и эндоскопические признаки ГЭРБ отсутствовали. Риноскопическая картина характеризовалась искривлением в хрящевом и костном отделах носовой перегородки, гипертрофией слизистой нижних носовых раковин

и отсутствием воспалительных изменений со стороны слизистой носа. Патологических изменений при ларингоскопии не диагностировали. Как видно из таблицы 1, при сравнении рН носа и глотки пациентов с нарушением носового дыхания воспалительного и не воспалительного генеза без ГЭРБ, т.е. 2 и 3 групп показатели достоверно не различались (р=0,82 и 0,20, соответственно). Число больных с рН=5 в глотке в группе 3 было максимальным из всех групп сравнения (табл. 2)

Спектр пищеводных и внепищеводных жалоб больных группы 4, кроме осиплости голоса, запаха изо рта и жжения в языке, был сопоставим с группой 1 (рис. 1). При эндоскопическом обследовании у всех больных группы 4 при ФЭГДС был обнаружен эрозивный рефлюкс-эзофагит А-В степеней по Лос-Анджелесской классификации. При риноскопии пациентов 4 группы патологических изменений не выявили. При ларингоскопии у 2 пациентов группы визуализировали проявления заднего ларингита. Значения рН носа и глотки в группе 4, а также число больных с рН<4 и рН= 5 в глотке не имело статистически значимых различий с группой 1 и существенно отличалось от групп 2, 3 и 5 (табл. 1,2).

Добровольцы 5 группы жалоб не предъявляли, изменений при эндоскопическом обследовании ЛОР органов и органов ЖКТ не имели. Показатели рН носа и глотки в этой группе составили 8,4±0,84

и 6,7±0,67, соответственно. При сравнении с 1 и 4 группами обнаружена статистически достоверная разница по значению pH глотки и носа.

При микробиологическом исследовании у пациентов с ХРС, ассоциированном с ГЭРБ, флора получена во всех 25 образцах (табл. 2). Наиболее частыми возбудителями явились S. aureus — в 32 %, E. Coli — в 20 %, Str. pneumonia — в 12 %, Candida albicans — в 16 %, Ps. aeruginosa — в 8 %, Str. pyogenus — в 8 %, corynebacterii spp. — в 4 %. У пациентов 2 группы с ХРС без ГЭРБ рост флоры получен только в 52 % случаев. Из них S. aureus выделен в 10,3 %, Str. pyogenus — в 13,8 %, Candida albicans — в 10,3 %, Str. pneumonia — в 6,7 %, E. Coli — в 3,4 %, Klebsiella pnemonia — в 3,4 %. В 3 группе пациентов в 17 мазках роста микрофлоры не обнаружено. В остальных пяти мазках выделены в 9,1 % — S. aureus, в 4,6 % — Str. pyogenus. В 4 и 5 группах рост микрофлоры отсутствовал.

Обсуждение полученных результатов

ХРС, ассоциированный с ГЭРБ чаще, чем без неё сопровождается такими симптомами как: осиплость голоса, сухой кашель, ком и першение в горле, заложенность и боль в ушах. У 80 % больных ХРС, ассоциированным с ГЭРБ, в отличие от ХРС без ГЭРБ, визуализированы признаки заднего ларингита. рН глотки у пациентов с нарушением носового дыхания воспалительного генеза в сочетании с ГЭРБ достоверно ниже, чем у таковых без ГЭРБ, больных с невоспалительной причиной

нарушения носового дыхания и здоровых добровольцев. Признаки фаринго-ларингеального рефлюкса определены у 36 % пациентов с ХРС, ассоциированным с ГЭРБ, и ни у одного больного ХРС без ГЭРБ (0 %, p=0,00004). У больных ХРС, ассоциированным с ГЭРБ достоверно чаще выявляли S. Aureus, E. Coli, чем у больных ХРС без ГЭРБ, и тех же микроорганизмов и Candida albicans, чем при невоспалительных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух.

Заключение

Ассоциация хронического риносинусита с гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезнью по сравнению с нарушениями носового дыхания воспалительного и невоспалительного генеза в отсутствии ГЭРБ и здоровыми добровольцами характеризуется

Литература

1. Bhattacharyya N. Clinical and symptom criteria for the accurate diagnosis of chronic rhinosinusitis. Laryngoscope, 2006, vol.116, no. 7, pp.1-22.

2. Lindbaek M., Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice. Brit. J. Gen. Pract., 2002, vol. 52, no. 479, pp. 491-495.

3. Лопатин А. С., Гамов В. П. Острый и хронический риносинусит: этиология, патогенез. Клиника, диагностика и принципы лечения. Учебное пособие.— М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2011.

4. Loehrl T. A., Samuels T. L., Poetker D. M. et al. The role of extraesophageal reflux in medically and surgically refractory rhinosinusitis. Laryngoscope, 2012, vol. 122, no. 7, pp. 1425-1430.

5. El-SeragH., Sweet S., Winchester C. et al. Update on the epidemiology of gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Gut, 2013, vol. 63, pp. 871-880.

большим разнообразием и частотой жалоб, эндоскопическими признаками заднего ларингита, снижением рН глотки и изменением количественных и качественных характеристик микрофлоры слизистой носа и околоносовых пазух.

6. Vakil N., van Zanten S. V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. Global Consensus Group The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J. Gastroenterol., 2006, vol. 101, no. 8, pp. 1900-1920.

7. DelGaudio J. M. Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis. Laryngoscope, 2005, vol. 115, no. 6, pp. 946-957.

8. Wong I. W., Rees G., GreiffL. Gastroesophageal reflux disease and chronic sinusitis: in search of an esoph-ageal-nasal reflex. Rhinol Allergy, 2010, vol. 24, no.4, pp. 255-259.

9. Fokkens W. J., Lund V. J., Mullol J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl., 2012, vol. 23, no. 3, pp.1-298.

10. Belafsky P. C., Postma G. N., Koufman J. A. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope, 2001, vol. 111, pp. 1313-1317.

НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА ФЕНОТИПА ГАСТРИТА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: АНАЛИЗ ПЕРВОЙ ТЫСЯЧИ ИССЛЕДОВАННИЙ

Белковец А. В.1, Курилович С. А.1- 2, Решетников О. В. 1, Рагино Ю. И.1, Щербакова Л. В.1 ' ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАН 2 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет

NONINVASIVE DIAGNOSTICS OF THE PHENOTYPE OF GASTRITIS: ANALISIS OF THE FIRST THOUSAND OF CASES

Belkovets A. V.1, Kurilovich S. A.1-2, Reshetnikov O. V.1, Ragino Yu.I.1, Scherbakova L. V.1 ' Institution of Interna! and Preventive Medicine, Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences 2 Novosibirsk State Medical University

Белковец

Анна Владимировна 630089 г.Новосибирск, ул. Б. Богаткова 175/1, E-mail:

[email protected]

Белковец Анна Владимировна — к.м.н., старший научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН;

Курилович Светлана Арсентьевна — д.м.н, профессор, зав. лабораторией гастроэнтерологии ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН, зав. курсом гастроэнтерологии кафедры терапии, гематологии и трансфузи-ологии Новосибирского Государственного медицинского университета;

Решетников Олег Вадимович — д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории гастроэнтерологии ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН;

Рагино Юлия Игоревна — д.м.н., профессор, зав. лабораторией клинических биохимических и гормональных исследований ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН;

Щербакова Лилия Валерьевна — ведущий научный сотрудник лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАМН.

Belkovets A. V. — candidate of medical sciences, senior researcher of laboratory of gastroenterology, Federal State Budgetary Institution of Internal and Preventive Medicine Siberian Branch under the Russian Academy of Medical Sciences; Kurilovich S. A. — doctor of medical sciences, professor, head of laboratory of gastroenterology, Federal State Budgetary Institution of Internal and Preventive Medicine, Siberian Branch under the Russian Academy of Medical Sciences; head of gastroenterological course, Novosibirsk State Medical University;

Reshetnikov O. V. — doctor of medical sciences, leading researcher of laboratory of gastroenterology, Federal State Budgetary Institution of Internal and Preventive Medicine, Siberian, Branch under the Russian Academy of Medical Sciences; Ragino Y. I. — doctor of medical sciences, professor, head of laboratory of clinical, biochemical and hormonal researches, Federal State Budgetary Institution of Internal and Preventive Medicine, Siberian Branch under the Russian Academy of Medical Sciences; Scherbakova L. V. — leading researcher of laboratory of population & preventive researches of therapeutic and endocrine diseases, Federal State Budgetary Institution of Internal and Preventive Medicine, Siberian Branch under the Russian Academy of Medical Sciences.

Резюме

В статье представлен анализ неинвазивной диагностики фенотипа гастрита у 1050 человек в возрасте от 18 до 80 лет, последовательно обратившихся в консультативно-диагностическое отделение поликлиники. Инструментом диагностики была «ГастроПанель», включающая комплекс биомаркеров — т.н. «серологическая биопсия» (пепсиноген I, пепсиноген II, гастрин-17 и IgG-антитела к Helicobacter Pylori). Показана высокая частота выявления разных вариантов атрофического гастрита (25 %), несущих риск рака желудка и состояний, несущих риск эрозивно-язвенных повреждений слизистой желудка (26 %). Постулируется клиническая и экономическая целесообразность неинвазивного скрининга фенотипа гастрита.

Ключевые слова: хронический гастрит, фенотип, пепсиногены, гастрин-17, антитела к Helicobacter Pylori. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):26-30

Summary

The analysis of noninvasive diagnostics of a phenotype of gastritis among 1050 people aged from 18 till 80 years which consistently addressed to policlinic is presented in the article. The instrument of diagnostics was a «GastroPanel», including a complex of biomarkers — so-called «serological biopsy» (pepsinogen I, pepsinogen II, gastrin-17 and IgG-antibodies to Helicobacter Pylori). High frequency of different variants of atrophic gastritis (25 %) with a gastric cancer risk and conditions with a risk of erosive and ulcer damages of the stomach mucous (26 %) was shown. Clinical and economical expediency of noninvasive screening of a phenotype of gastritis is postulated.

Keywords: chronic gastritis, phenotype, pepsinogens, gastrin-17, antibodies to Helicobacter Pylori.

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):26-30

Введение

Хронический атрофический гастрит (АГ), ассоциированный с инфекцией Helicobacter pylori (H^ylori), является предраковым состоянием и играет важную роль в развитии интестинальной формы рака желудка [1]. Взаимосвязь между АГ и риском неоплазий слизистой оболочки желудка основана на том, что H.рylori инициирует воспаление и атрофические изменения, меняет процессы контроля за пролиферацией и дифференцировкой эпителиальных клеток. Сложность ранней диагностики АГ заключается в том, что на начальных этапах и в течение длительного времени он может протекать бессимптомно или иметь неяркие клинические проявления. Так, по данным эпидемиологического исследования жителей Новосибирска, среди лиц с выраженным АГ 44 % оказались асимптомными [2]. У лиц с тотальной атрофией (АГ в антральном отделе и в теле, выраженный мультифокальный АГ) независимо от присутствия или отсутствия инфекции H.рylori риск развития рака повышается в 90 раз в сравнении с риском для субъектов с нормальной слизистой оболочкой [3]. Для неинвазивной диагностики фенотипа гастрита (язвенного, ракового, аутоиммунного) разработан комплекс диагностических

Материалы и методы исследования

В анализ включены данные обследования 1050 человек в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст составил 48,4 ± 0,5 лет), последовательно обратившихся в консультативное отделение поликлиники НИИТПМ самостоятельно или по направлению врача для неинвазивной диагностики фенотипа гастрита. Женщины составили 68,3 %, они были несколько старше мужчин (50,5+13,4 лет и 45,3+14,2 лет, соответственно). Анализ проводили в общей группе и подгруппах 18-40, 41-60 и старше 60 лет.

Кровь забирали из локтевой вены натощак, центрифугировали при 1500 об/мин в течение 15 мин. Полученные сыворотки замораживали и хранили при -200C. Образцы сыворотки тестировали с помощью набора диагностикумов компании Biohit Plc (Helsinski, Finland) для иммуноферментного анализа (ПГ1, ПГ11, гастрина-17 и антител класса IgG к H.рylori). За верхнюю границу нормы, в соответствии с инструкцией к наборам [5], принимали уровень ПГ1 — 130 мкг/л. Фундальную атрофию определяли как выраженную, если уровень ПГ1 был ниже 30 мкг/л, концентрация ПГ11 ниже 3 мкг/л также оценивалась как низкая. Учитывали также соотношение ПГ1/ПГ11 (критерий атрофии — < 3). Выраженную антральную атрофию предполагали при уровне гастрина-17 ниже 1 пмоль/л, возможную — ниже 2 пмоль/л. Мультифокальную атрофию определяли в случае низкого ПГ1 и низкого гастрина-17. Уровень ПГ1 30-50 мкг/л считали

Результаты исследования

Антитела к H.рylori выявлены у 68,7 % обследованных, при этом антитела к CagA белку выявлены у 72,2 % инфицированных. Инфицированность Н.

тестов, так называемая «ГастроПанель» (ВюЬИ, Финляндия), с помощью которого выполняется параллельная оценка содержания в сыворотке крови пепсиногена I (ПГ1), пепсиногена II (ПГ11), их соотношения (ПГ1/ПГ11), а также концентрации гастрина-17 и 1дО антител к H.рylori. Данный комплекс тестов является «панелью биомаркеров» и позволяет оценить степень атрофии различных отделов желудка при наличии или отсутствии инфекции, вызванной H.рylori. Уменьшение всех составляющих «ГастроПанели» — свидетельство мультифокальной атрофии, а низкое содержание ПГ1 в сочетании с увеличенной концентрацией гастрина-17 предполагает наличие изолированного атрофического фундального гастрита [3]. Повышенный уровень ПГ1 свидетельствует о риске эрозивно-язвенных повреждений слизистой желудка, а высокий уровень ПГ11, как правило, ассоциирован с активным H.рylori — ассоциированным гастритом [4].

Цель исследования: Анализ показателей «ГастроПанели», полученных в текущей клинической практике, с позиций возраста, пола, H.pylori-кнфек-ции и возможных рисков рака желудка (РЖ) или эрозивно-язвенных повреждений (ЭЯП).

возможно связанным с умеренной фундальной атрофией. Тест на наличие IgG антител к H.рylori считали пограничным при их уровне 34-42 EIU и положительным — при уровне > 42 EIU.

Учитывая больший вклад CаgA-позитивности в развитие неблагприятных исходов H.рylori-ин-фекции [6], дополнительно изучали наличие антител к CagA-белку H.рylori с помощью тест системы «Хелико-Бест антитела» (ЗАО Вектор-Бест, Новосибирск). В этой тест-системе в качестве антигена использован рекомбинантный CagA белок, что определяет ее высокую чувствительность и специфичность.

Программа исследования была рассмотрена и одобрена на заседании комитета по биомедицинской этике в НИИТПМ СО РАМН. Каждый обследованный подписал бланк информированного согласия на участие в исследовании.

Статистическая обработка проведена с применением программы SPSS (версия 11.0). Статистический анализ включал проверку характера распределения показателей. При наличии распределения отличного от нормального, использовался непараметрический метод Mann-Whithey. Дескриптивный анализ числовых характеристик признаков включал средние значения, стандартную ошибку. Достоверность различий между средними оценивали по критерию ANOVA, использовали также критерий Х2. Критерием статистической достоверности отличия был уровень p < 0,05.

рylori была ассоциирована с более высоким уровнем ПГ1 и ПГ11, но не с их соотношением и не с уровнем гастрина-17 (табл. 1).

Таблица 1.

Средние значения показателей «ГастроПанели» в зависимости от наличия Н. Ру1оп-инфекции

Таблица 2.

Средние значения показателей «ГастроПанели» в зависимости от СадЛ-при-надлежности.

H. руЬп - H. руЬп + Р

М ± m М ± m

Пепсиноген I (мкг/л) 83,8 ± 2,8 112,3 ± 2,3 0,0001

Пепсиноген II (мкг/л) 10,1 ± 0,5 18,8 ± 0,5 0,0001

ПГ1/ПГП 10,8 ± 0,4 9,1 ± 1,2 0,300

Гастрин-17 (пмоль/л) 10,9 ± 0,9 12,8 ± 0,6 0,086

CagA - CagA + Р

М ± m М ± m

Пепсиноген I (мкг/л) 97,9 ± 3,7 107,9 ± 2,8 0,030

Пепсиноген II (мкг/л) 12,3 ± 0,7 18,5 ± 0,7 0,0001

ПГ1/ПГП 13,3 ± 3,0 8,0 ± 0,2 0,029

Гастрин-17 (пмоль/л) 10,0 ± 0,9 12,1 ± 0,8 0,088

Таблица 3.

Средние показатели «Гастро-Панели» в разных возрастных группах.

Возрастные группы ПП ПГМ ПП/ПГП Гастрин-17

18-40 лет 104,4±56,4 15,3±14,1 13,3±55,8 9,9±13,9

41-60 лет 106,1±60,4 16,5±13,7 8,8±5,5 12,2±17,1

> 60 лет 99,3±69,5 16,4±15,2 8,8±10,3 15,9±19,9

р 0,481 0,589 0,144 0,003

Общая группа 104,3±61,1 16,1±14,1 10,1±29,9 12,3±16,9

Таблица 4.

Частота нормальных и измененных показателей «ГастроПанели» и возможные риски.

Показатели % Интерпретация

Пепсиноген I (51-130 мкг/л) 58,5% Норма, низкие риски.

Пепсиноген I (< 30 мкг/л) 7,9% Выраженная фундальная атрофия. Риск РЖ.

Пепсиноген I (30-50 мкг/л) 7,6% Возможная умеренная фундальная атрофия. Повторная оценка после эрадикационной терапии.

Пепсиноген I (>130 мкг/л) 26,0% Нет атрофии, «гиперсекреторное» состояние. Риск эрозивно-язвенных повреждений.

ПП/ПГП < 3 10,9% Фундальная атрофия. Риск РЖ.

Пепсиноген II (>16мкг/л) 39,4% Неатрофический активный гастрит.

Гастрин-17 < 1 пмол/л 9,9% Антральная атрофия. Риск РЖ.

Гастрин-17 < 2 >1 пмол/л 27,3% Возможная антральная атрофия.Оценка уровня постпрандиального гастрина-17

Рисунок 1.

Частота выявления низких показателей «ГастроПане-ли» (биомаркеров атрофии) в разных возрастных группах (%).

-ПГ1 < 30 мкг/л

- Гастрин-17 <1 пмоль/л

18-40 лет 41-60 лет >60 лет

Высокие уровни пепсиногенов также были ассоциированы с наличием антител к СадА-белку (табл. 2). В то же время, соотношение ПП/ПГП в среднем было достоверно ниже при СадА-позитивности.

Средний уровень ПГ1 оказался выше у мужчин — 110,4±62,7мкг/л, чем у женщин — 98,6±58,5 мкг/л (р=0,004). Средние уровни пепсиногенов в возрастных группах не различались. Уровень гастрина-17 прогрессивно повышался с возрастом (р<0,003), (табл. 3).

Признаки фундальной атрофии обнаружены в 7,9 % случаев. В 7,6 % случаев выявлен пограничный уровень ПГ1 от 30 до 50 мкг/л, когда можно было предполагать начальные признаки фундальной атрофии. Случаи фундальной атрофии приходятся на старшие возрастные группы. Так, низкий показатель ПГ1 выявлен в 48,5 % в возрасте 41-60 лет и в 36 % у лиц старше 60 лет. Низкий показатель ПГ11 в общей группе отмечен в 2,7 % случаев. Признаки антраль-ной атрофии (гастрин-17 ниже 1 пмоль/л) выявлены

у 9,9 % обследованных и возможной анттральной атрофии (гастрин-17 ниже 2 пмоль/л) у 27,3 %.

Средний возраст обследованных при фундаль-ной атрофии был выше, чем при антральной (как у мужчин, так и у женщин). Это подтверждает и корреляционный анализ с выявлением слабой положительной связи гастрина-17 с возрастом (г = 0,138**, р=0,0001) и отрицательной отношения ПГ1/ ПГ II с возрастом (г = -0,080*, р=0,19).

Заметный и прогрессирующий прирост частоты выявления АГ (низких показателей ПП и соотношения ПП /ПГП) начинается после 40 лет (рис.1).

Язвенный фенотип гастрита с повышенным уровнем ПП (>130 мкг/л) и наличием Н. рylori-инфекции

в общей группе выявлен в 26 % случаев. Удивительно, но 28,8 % лиц старшей возрастной группы оказались также с высоким уровнем ПГ I.

Суммарно, из обследованных лиц широкого возрастного диапазона, около половины оказались в группах риска либо РЖ, либо эрозивно-язвенных повреждений желудка (табл. 4). При этом формируется группа с возможной антральной атрофией (при уровне гастрина 17 < 2 >1 пмол/л), в которой при последующем эндоскопическом и морфологическом исследовании атрофия подтверждается только в половине случаев (наши неопубликованные данные). Вероятно, у этих лиц должен быть исследован постпрандиальный гастрин-17.

Обсуждение полученных результатов

Инфекция, ассоциированная с H.рylori уже давно признана основной причиной развития АГ во всем мире. Это касается не только фундального, но и ан-трального АГ [7].

СадА-позитивность среди взрослых во всех регионах Сибири приблизительно одинакова, кроме Республики Тыва, где носительство антител к СадА-белку в 1,3-1,5 раза выше, чем среди остальных этнических групп: у коряков (46,9 %), ненцев (48,6 %), чукчей (52,6 %), тувинцев (71,4 %). У жителей Новосибирска антитела к СадА белку H.рylori выявлены у 55,5 %, существенно не отличаясь в разных возрастных группах [8].

Известно, что СадА-позитивность увеличивает риски серьезных исходов H. рylori инфекции в том числе РЖ, однако не имеет нозологической специфичности. Учитывая инфицированность населения нашего региона преимущественно в детском и подростковом возрасте, а также высокое представительство цитотоксического штамма Н.рylori, логично было ожидать высокой частоты АГ в нашем исследовании, особенно в старших возрастных группах, что и было подтверждено.

Процент выявления атрофии оказался высоким для разных отделов желудка. Суммарно разные варианты АГ, предполагающие риски развития РЖ, выявлены примерно у четверти обследованных. Необходимо отметить, что при выявлении возможной умеренной атрофии (а внашем исследовании это 7,6 % — фундальная и 27,3 % — антральная) успешная эрадикация H.рylori может привести к восстановлению показателей до нормальных (предполагая возможное обратное развитие начальных атрофических изменений).

Заболеваемость РЖ повышается с возрастом, что демонстрируют данные регистра РЖ в Новосибирске [9]. Однако в мультивариантном анализе, проведённом финскими исследователями, возраст оказался не независимым фактором риска для РЖ, а только суррогатным маркером [3].

По результатам настоящего исследования заметный прирост выраженной фундальной атрофии отмечен уже в возрасте 41-60 лет, удваиваясь среди лиц старше 60 лет, что совпадает с данным популяционного регистра РЖ, где прирост случаев рака отмечается с возраста 45-50 лет [9]. Это требует проведения скрининга РЖ, начиная с этого

возраста, а при наличии отягощённого семейного анамнеза по РЖ ещё раньше.

Во всем мире, заболеваемость РЖ интестинально-го типа приблизительно в два раза выше у мужчин, чем у женщин. Возможно, это различие является следствием протективного действия эстрогенов у женщин [10]. В настоящем исследовании средние значения ПГ1 у мужчин оказались выше, а гастрина-17 ниже, по сравнению с женщинами. Однако, это могло быть связано с тем, что в нашем исследовании количество молодых мужчин было больше, чем женщин.

В последние годы утвердилось мнение о пепси-ногеновом тесте как о лучшем (для настоящего времени) неинвазивном способе выявления атрофиче-ского гастрита как предракового состояния [7,11]. Наиболее убедительно это доказано японскими учёными на основании 7-летнего проспективного исследования большой популяционной выборки (около 7 тысяч человек) [12]. Используя предложенную ранее АВСD градацию хронического АГ, построенную на оценке соотношения пепсиноге-нов I/II и наличия антител к H.pylori, исследователи показали высокую прогностическую значимость в отношении рака желудка низкого соотношения пепсиногенов I/II как при наличии антител к H. pylori, так и при их отсутствии, что наблюдается при крайне выраженной атрофии. В группах С и D (лица с соотношением пепсиногенов I/II < 3 и наличием или отсутствием антител к H.pylori) риск рака желудка оказался во много раз выше (HR=8,29 для группы D и HR=6,0 для группы С), чем в группе В (лица с нормальным соотношением пепсиногенов, но наличием антител к НР-инфекции, HR=1,1), по отношению к группе А (лица с нормальным соотношением пепсиногенов и отсутствием к H.pylori). Представленная система оценки риска РЖ подкупает своей простотой и высокой чувствительностью и специфичностью и может быть использована в первичной рискометрии рака желудка.

Наряду с тем, что текущая неинвазивная оценка состояния желудка выявляет предраковые состояния, не менее важно, что более чем у четверти обследованных выявлены состояния, несущие риски развития эрозивно-язвенных повреждений желудка. Высокий уровень ПП — свидетельство гиперсекреции «агрессивных» факторов, в т.ч соляной кислоты, в подавляющем большинстве случаев связанное с Н.pylori-инфекцией. Уровень

ПГ11 в сыворотке крови указывает на «активность»

H. рylori инфекции, имеет тенденцию повышаться при активном гастрите и является дополнительным индикатором продолжающейся инфекции [4]. В настоящем исследовании уровни пепсиногенов были достоверно выше как при наличии IgG-ан-тител к H. рylori, так и антител к CagA-белку. При

Заключение

Анализ неинвазивной диагностики фенотипа гастрита в текущей клинической практике с помощью панели биомаркеров, объединенных в тест-панель («ГастроПанель») у первой тысячи пациентов разного возраста, обратившихся в поликлинику для профилактического обследования или с симптомами диспепсии, демонстрирует высокую частоту выявления фундальной и антральной атрофии, несущей риски развития РЖ, а также состояний, несущих риски эрозивно-язвенных поражений желудка и 12 п.к.

Методология открывает новые возможности в профилактике и ранней диагностике предраковых заболеваний желудка, позволяет выделить группы как высокого риска, так и пациентов с возможной умеренно выраженной фундальной атрофией, прогрессия которой может быть остановлена успешной эрадикацией Hayloft. Пациенты с выраженным АГ нуждаются в дальнейшем эндоскопическом обследовании с проведением обязательной муль-тифокальной биопсии для установления степени и стадии АГ (стратификации риска рака желудка), а также профилактических или лечебных вмешательств в зависимости от выявленных изменений. У лиц с промежуточными значениями ПГ I (31-50 мкг/л) и наличием H.pylori-инфекции необходима эрадикационная терапия и контрольное исследование. Можно предположить, что у части пациентов

Литература

I. Sipponen P., Kekki M., Haapakoski J., Ihamaki T., Siura-la M. Gastric cancer risk in chronic atrophic gastritis: statistical calculations of cross-sectional data. Int J Cancer, 1985, vol. 35, pp.173-177.

2. Курилович С.А., Белковец А. В., Решетников О. В., Щербакова Л. В. Атрофический гастрит и дис-пептические симптомы: популяционное исследование. Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии. Тезисы докладов Науч. сессии ЦНИИГ, 2014, 5-6 марта. С.25

3. Sipponen P., Ranta P., Helske T. et al. Serum levels of ami-dated gastrin-17 and pepsinogen I in atrophic gastritis: an observational case-control study. Scand. J. Gastroenterol, 2002, vol. 37, pp. 785-791.

4. Di Mario F., Moussa A. M., Caruana P. et al. «Serological biopsy» in first-degree relatives of patients with gastric cancer affected by Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol, 2003, vol.38, pp.1223-7.

5. http://www.biohit.ru

6. Sande N., Nikulin M., Nilsson I. et al. Increased risk of developing atrophic gastritis in patients infected with CagA+ Helicobacter pylori. Scand J Gastroenterol, 2001, vol. 36, pp. 928-933.

7. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C.A. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. // Gut, 2012/-Vol.61 (5).— P.646-664.

этом, процент лиц с высоким уровнем ПГ II (>16 мкг/л) был достаточно представительным — 39,4 %. Несомненно, эта большая группа лиц разного возраста с риском эрозивно-язвенных поражений желудка и 12 п.к. также требует профилактических мероприятий, в т. ч. эрадикацию H. pylori инфекции.

после успешной эрадикации мы обнаружим нормальные показатели пепсиногенов.

Выявление лиц с высокими уровнями пепсиноге-нов на фоне H.pylori инфекции и успешная эради-кация инфекта в более молодом возрасте позволит профилактировать язвенную болезнь, а в более старших возрастных группах — как язвенную болезнь, так и эрозивно-язвенные повреждения слизистой желудка, связанные с приемом ряда медикаментов (НПВП, антиагреганты, антикоагулянты и др.)

Широкое использование неинвазивной технологии показывает пути более рационального использования эндоскопической аппаратуры, когда она высвобождается за счет выявления лиц со «здоровым» желудком, а основная нагрузка с визуальной оценки состояния слизистой желудка переносится на более детальное обследование лиц с неинвазивно выявленным АГ, с обязательной морфологической оценкой степени и стадии гастрита по современной системе «OLGA» [13,14].

Высокая частота выявления патологических состояний желудка при использовании неинвазивной технологии определения фенотипа гастрита свидетельствует не только о клинической, но и экономической целесообразности её широкого внедрения в текущую клиническую практику, в том числе в виде «оппортунистического» скрининга.

8. Решетников О. В., Курилович С. А., Кротов С. А., Кро-това В. А. Хеликобактерная инфекция в Сибирских популяциях. Бюлл. СО РАМН, 2010, № 2, c. 88-93.

9. Опенко Т. Г., Решетников О. В., Курилович С. А., Симонова Г. И. Рак желудка в Новосибирске на рубеже тысячелетий (тренды заболеваемости и смертности, возможности профилактики). Вопросы онкологии, 2013,№ 6, c. 708-713.

10. Sipponen P., Ranta P., Helske T. et al. Serum levels of ami-dated gastrin-17 and pepsinogen I in atrophic gastritis: an observational case-control study. Scand J Gastroenterol, 2002, vol. 37, pp. 785-791.

11. Аgreus L., Kuipers E. J., Kupcinskas L. et al. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stomach-specific plasma biomarkers // Scand. J. Gastroenterol., 2012.— Vol. 47.— P. 136-147.

12. Miki K. Gastric cancer screening by combined assay for serum anti-Helicobacter pylori IgG antibody and serum pepsinogen levels—"ABC method». Proc. Jpn. Acad. Ser,2011, B 87, pp. 405-414.

13. Rugge M., Genta R. M., OLGA-Group. Staging gastritis: an international proposal. //Gastroenterology, 2008.— Vol.129. — P. 1807-8

14. Isajevs S., Liepniece-Karele I., Janciauskas D. et al. Gastritis staging: interobserver agreement by applying OLGA and OLGIM systems. Virchows Arch, 2014, vol. 464, n. 4, pp. 403-407.

УДК 616.33-002.44:579.841]-085+615.243

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ГЕНОТИПА ЛЕКАРСТВЕННОГО МЕТАБОЛИЗМА ИНГИБИТОРОВ ПРОТОННОЙ ПОМПЫ

Елохина Е. В., Костенко М. Б., Ливзан М. А., Скальский С. В.

ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

THE EFFECTIVENESS OF ERADICATION IN PATIENTS WITH PEPTIC ULCER DISEASE ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORI, DEPENDING ON THE GENOTYPE OF THE DRUGMETABOLISM OF PROTON PUMP INHIBITORS

Elokhina E. V., Kostenko M. B., Livzan M. A., Scalskiy S. V.

Omsk state medical university

Елохина Елена Васильевна, ассистент кафедры фармакологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России;

Костенко Марина Борисовна, д.м.н., профессор кафедры факультетской терапии с курсом профессиональных болезней ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России;

Ливзан Мария Анатольевна, д.м.н., заведующий кафедрой ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России факультетской терапии с курсом профессиональных болезней Минздрава России; Скальский Сергей Викторович, к.м.н, доцент, заведующий кафедрой фармакологии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Elokhina E. V., assistant chair of pharmacology with a course of Clinical Pharmacology Omsk state medical university, Department of Pharmacology with course of clinical pharmacology;

Kostenko M. B., MD, professor of faculty therapy with a course of occupational diseases Omsk state medical university;

Livzan M. A., MD, head of the Department of faculty therapy with a course of occupational diseases Omsk state medical university;

Scalskiy S. V., MD, PhD, head of the department of pharmacology with a course of Clinical Pharmacology Omsk state medical university.

Елохина

Елена Васильевна Elokhina Elena V. 644043, ул. Ленина, 12 E-mail:

[email protected]

Резюме

Одной из наиболее вероятных причин недостаточной эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, является особенность метаболизма омепразола цитохромом CYP2C19. В работе представлены доказательства того, что скорость редукции клинической картины, а также вероятность рубцевания язвенных дефектов и эффективность эрадикации выше у пациентов медленных мета-болизаторов омепразола.

Ключевые слова: язва, эрадикация, полиморфизм гена CYP2C19. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):31-33

Summary

One of the most likely causes of the lack of effectiveness of eradication therapy of peptic ulcer associated with Helicobacter pylori, is a feature of omeprazole metabolism by cytochrome CYP2C19. The paper work presents evidence that the rate of reduction of the clinical picture and the likelihood of scarring ulcers and eradication rates higher in patients slow metabolizers of omeprazole.

Keywords: ulcer, eradkation, polymorphism of a gene of CYP2C19. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):31-33

При ассоциации язвенной болезни (ЯБ) с Helicobacter pylori (НР) эрадикационная терапия (ЭТ) позволяет добиться всех целей лечения заболевания: купировать симптомы заболевания, уменьшить частоту и продолжительность обострений, снизить число осложнений. Экспертами Маастрихтского консенсуса определены требования к эффективности эра-дикационной терапии, с достижением элиминации бактерии не менее, чем в 80 % случаях [3]. Однако указанный порог не всегда удается достичь, что связано с различными причинами: особенностями инфекта [4], компетентностью специалистов, занятых лечением пациентов с ЯБ [1], комплаент-ностью больных [6], неоднородностью человеческой популяции по способности метаболизировать

Материал и методы исследования

Исследование было открытым проспективным ко-гортным. Исследовательскую когорту составили 294 пациента, из которых 68 % мужчин. Средний возраст включенных в исследование — 51,8 (45,0; 60,0)1 года.

Критерии включения: возраст старше 18 лет, принадлежность к европеоидной расе (по фенотипу), верифицированный результатами фиброгастро-дуоденоскопии (ФЭГДС) диагноз ЯБ, ассоциированной с НР (по данным быстрого уреазного теста и гистобактериоскопии), согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие осложнений ЯБ на момент включения в исследование, аллергия на препараты, входящие в состав ЭТ, в анамнезе; низкая комплаентность (прием менее 80 % доз назначенных лекарственных средств и/или отказ от эндоскопического контроля после проведенной терапии); прием лекарственных препаратов, способных повлиять на результаты исследования (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикостероиды, цитостатики), прием противоязвенных препаратов (ИПП, Н2-гистаминоблокаторов, антацидов и пр.) в течение недели до включения в исследование, сопутствующие заболевания, требующие приема лекарственных средств, метаболизируемых CYP2C19, кроме препаратов, назначенных в рамках проводимого исследования; ранее проведенная ЭТ первой линии.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии (протокол № 53 от 13.01.2013 г.).

На этапе установления диагноза и контроля эффективности фармакотерапии выполнялись ФЭГДС и верификация НР в гастробиоптататх антрального отдела и тела желудка с помощью гистобактериоскопии и быстрого уреазного теста до начала и через 4 недели после окончания ЭТ. Всем пациентам

1 Здесь и далее приведены значения медианы и интерк-вартильного интервала. В качестве статистической нормы признака приведена Ме (Р25; Р75).

Результаты исследования

При исследовании полиморфизма CYP2C19*2 было выявлено, что 71,4 % пациентов имели генотип быстрых (G/G), 18,4 % — промежуточных (G/A), 10,2 % — медленных метаболизаторов (А/А). Таким образом, основная часть пациентов относилась

лекарственные средства [2]. Одним из ключевых компонентов эрадикационной терапии являются ингибиторы протонной помпы (ИПП), метаболизм которых осуществляется преимущественно ферментом CYP2C19 суперсемейства цитохрома Р450. Известно 17 изоформ данного фермента, определяющих быстрый, промежуточный и замедленный метаболизм препаратов [5]. Важно, что метаболический фенотип влияет не только на эффективность кисло-тоингибирования, но и на результаты ЭТ в целом [7].

Цель исследования. Изучение эффективности эрадикационной терапии язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от генотипа метаболизма ингибиторов протонной помпы.

на этапе включения в исследование выполнялось определение полиморфизма гена CYP2C19 и была назначена ЭТ первой линии, включавшая амокси-циллин (по 1000 мг 2 раза в сутки) и кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки), длительностью 10 суток. Среди ингибиторов протонной помпы был назначен омепразол по 20 мг 2 раза в сутки, длительность терапии — 14 суток, в случае сохранения язвенного дефекта при контрольной ФЭГДС терапия ИПП была продолжена до рубцевания язвы.

Молекулярно-генетический метод. Определение полиморфизма гена CYP2C19 проводилось в лаборатории фармакогеномики Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, г. Новосибирск (зав. группой, к.б.н. М. Л. Филипенко) совместно с лабораторией ДНК-диагностики кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО ОмГ-МА Министерства здравоохранения Российской Федерации (зав. кафедрой, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор А. В. Кононов).

Статистические методы. Применены методы описательной статистики, проверка характера распределения определена визуально и методом Шапиро-Уилка. В связи с тем, что распределение большинства изучаемых параметров отличалось от нормального, полученные данные представлены в виде медианы и верхнего и нижнего квартиля — Ме (Р25; Р75). Для проверки статистических гипотез использовали непараметрические критерии: для сравнения трех и более независимых групп — критерий Краскела-Уоллиса (Н). В ходе сравнения категориальных переменных для оценки статистической значимости различий между группами применялся критерий с2. Расчеты и графический анализ данных проводился на базе пакетов прикладных программ Microsoft Excel и STATISTICA 6.0 (русифицированная версия). Значимость результатов выражалась в виде р = 0,000... Результаты считались значимыми при р < 0,05.

к быстрым (БМ) и промежуточным (ПМ) метабо-лизаторам. Ввиду схожей скорости метаболизма ИПП и ассоциацией скорости с эффективностью антисекреторной терапии у БМ и ПМ, эти пациенты были объединены в одну группу.

На следующем этапе был проведен анализ динамики клинических симптомов, рубцевания язвенного дефекта и достижения эрадикации НР во взаимосвязи с особенностями метаболизма одного из наиболее часто назначаемых ИПП — омепразола.

Группы БМ/ПМ и медленных метаболизаторов (ММ) были сопоставимы по полу, возрасту и срокам начала заболевания. Наиболее распространенной жалобой, предъявляемой пациентами с ЯБ в анализируемых группах при включении в исследование была боль в эпигастрии, которая одинаково часто беспокоила больных из групп БМ/ПМ и ММ — в 88,5 % и 87,5 % случаев соответственно (х2 = 0,00, р = 0,981). При сравнении динамики боли в эпигастрии у пациентов БМ/ПМ и ММ установлено, что через 3 дня от начала терапии боль продолжала беспокоить 85,5 % пациентов БМ/ПМ и 75 % — ММ ^ = 0,16, р = 0,688). Через неделю данный симптом беспокоил 50 % больных из группы БМ/ПМ, а в группе ММ — 25 % пациентов (х2 = 2,24, р = 0,134); через 2, 4 и 6 недель боль в эпигастрии не беспокоила пациентов из группы ММ, тогда как больные из группы БМ/ ПМ предъявляли данную жалобу в 25,44 % (х2 = 5,99, р = 0,014), 11,4 % (х2 = 2,71, р = 0,1) и 6,58 % случаев (х2 = 1,57, р = 0,210) соответственно. Таким образом, скорость регресса симптомов заболевания выше у пациентов ММ, при чем различия становятся очевидными через 1 неделю от начала терапии, а через 2 недели — они уже достоверны.

При анализе исходной эндоскопической картины установлено, что 165 язвенных дефектов локализованы в луковице ДПК. В желудке определены 87 язвенных дефектов, из них на малой кривизне — 66, на большой кривизне — 1, множественные язвы желудка (антральный отдел и тело желудка) — 2, в антральном отделе — 9, в теле желудка — 4, в кар-диальном отделе — 5. Размеры язвенных дефектов у пациентов БМ/ПМ и ММ были сопоставимы.

Выводы

Среди пациентов, страдающих язвенной болезнью, ассоциированной с НеНсоЬайег pylori, проживающих на территории Омской области, преобладают быстрые (71,4 %) и промежуточные метаболизаторы (18,4 %). У пациентов быстрых и промежуточных метаболизаторов ингибиторов протонной помпы, получавших в составе эрадикационной терапии омепразол в стандартных дозах, скорость динамики

Литература

1. Елохина Е. В., Скальский С. В., Костенко М. Б. Ком-петентностные характеристики врачей, занятых лечением пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Н. руЬп // Современные проблемы науки и образования — 2012.— 5 [электронный ресурс]. www.science-education.ru/105-7184.

2. Исаков В. А. Диагностика и лечение инфекции, вызванной Helicobacter pylori: IV Маастрихтское соглашение // Best Clinical Practice. Русское издание.— 2012.— 2: 4-23.

3. Ливзан М. А., Кононов А. В., Мозговой С. И. Постэ-радикационный период хронического гастрита, ассоциированного с инфекцией Relicobacter pylori // Consilium Medicum.— 2008.— 8:15.

При проведении контрольной ФЭГДС у пациентов из группы БМ/ПМ язвенные дефекты сохранялись в луковице ДПК у 42 пациентов (средние размеры 0,67 (0,6; 0,7) см), на малой кривизне — у 34 (средние размеры — 0,85 (0,6; 0,95) см), в антральном отделе — у 4 (0,83 (0,58; 1,05) см), в теле желудка — у 1 (средние размеры — 0,3 см) пациента. У пациентов ММ язвенные дефекты сохранились лишь у 2 пациентов на малой кривизне желудка (средние размеры (0,65 (0,58; 0,73) см). Таким образом, рубцевания язвенных дефектов статистически значимо чаще удалось добиться в группе ММ (х2 = 4,59, р = 0,032).

При контрольной гистобактериоскопии у одного пациента ММ установлена слабая степень обсемененности. Среди БМ/ПМ слабая степень обсемененности установлена у 13,6 %, средняя — у 15,79 %, выраженная — у 2,19 %. При проведении уреазного теста у одного больного ММ получен слабоположительный результат, у 23 — отрицательные. У 72 больных БМ/ПМ получены положительные результаты (х2 = 5,30, р = 0,021), у 156 — отрицательные результаты уреазного теста (х2 = 1,19, р = 0,275). То есть по результатам гистобактериоскопии и быстрого уреазного теста у БМ/ПМ эрадикация НР была неэффективной чаще, чем у ММ (х2 = 5,30, р = 0,021).

Таким образом, на фоне лечения омепразолом в составе ЭТ установлено, что клиническая и эндоскопическая эффективность выше у пациентов ММ ИПП. Учитывая тождественность исходной клинической и эндоскопической картины, идентичность проводимой ЭТ, различия темпов регресса симптомов заболевания, вероятнее всего, объясняются различной скоростью метаболизма омепразола: эффективность минимальна у пациентов БМ/ПМ вследствие максимальной скорости метаболизма ИПП.

клинических симптомов на фоне лечения ниже, чем у медленных. У пациентов быстрых и промежуточных метаболизаторов ингибиторов протонной помпы, получавших в составе эрадикационной терапии омепразол в стандартных дозах, скорость рубцевания язвенных дефектов и эффективность эрадикации Helicobacter pylori ниже, чем у медленных (р = 0,022 и р = 0,021 соответственно).

4. Ливзан М. А., Костенко М. Б. Язвенная болезнь: современные подходы к диагностике и терапии // Лечащий врач.— 2010.— 7: 20.

5. Маев И. В., Андреев Д. Н., Дичева Д. Е., Гончарен-ко А. Ю. Фармакотерапевтические аспекты применения ингибиторов протонной помпы // Медицинский вестник МВД.— 2013.— 3 (64): 9-14.

6. Осипенко М. Ф., Ливзан М. А., Бикбулатова Е. А. «Комплаентность» пациента как один из факторов, определяющих эффективность эрадикационной терапии // Терапевтический архив.— 2014.— 2: 27-31.

7. Furuta T. et al. Pharmacogenomics-based tailored versus standard therapeutic regimen for eradication of H. Pylori // Clin. Pharmacol. Ther.— 2007.— 81: 521-28.

Ливзан

Мария Анатольевна

Livzan Maria A.

E-mail:

[email protected]

Ливзан Мария Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии с курсом профессиональных болезней, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России. г. Омск, 644043, ул. Ленина, 12, тел.: (8-3812) 23-25-40, е-тоИ: [email protected]

Лялюкова Елена Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней и семейной

медицины последипломного образования, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

Нечаева Галина Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой внутренних болезней и семейной медицины последипломного образования, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

Осипенко Марина Федоровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Долгих Татьяна Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая клинико-диагностической лабораторией, Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический диагностический центр»

Целью исследования явилась оценка информативности фекальных неинвазивных тестов (кальпротектин, трансферрин, гемоглобин) в комплексной диагностике заболеваний кишечника. В открытое когортное исследование методом поперечного среза включено 52 пациента (средний возраст — 38,6 лет) с СРК-подобными симптомами (абдоминальная боль или дискомфорт, изменение частоты и /или характера стула). Чувствительность теста на кальпротектин для диагностики органической патологии кишечника составила (89%), для теста на кальпротектин и гемоглобин — также 89%. У пациентов при неполном соответствии клинических признаков диагностическим критериям СРК и отсутствии эндоскопических признаков поражения толстого кишечни ка исследование на фекальные биомаркеры позволяет повысить эффективность диагностики.

Ключевые слова: фекальные кальпротектин, трансферрин, гемоглобин, заболевания кишечника

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):34-38

A research objective was the assessment of informational content of fecal noninvasive tests (calprotectin, transferrin, hemoglobin) in complex diagnosis of diseases of intestines. Open kogortny research by method of a cross cut included 52 patients (middle age — 38,6 years) with IBS-like symptoms (abdominal pain or discomfort, change of frequency and/or character of a chair). Sensitivity of dough on calprotectin for diagnosis of organic pathology of intestines made (89%), for dough on calprotectin and hemoglobin — also 89%. At patients at incomplete compliance of clinical signs to diagnostic criteria of IBS and lack of endoscopic signs of damage of a large intestine research on fecal biomarkers allows to increase efficiency of diagnostics.

Keywords: fecal calprotectin, transferrin, hemoglobin, intestines diseases Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):34-38

Резюме

Summary

Актуальность

В последние годы отмечается тенденция к неуклонному росту заболеваний кишечника, как органической, так и функциональной природы [8]. Клинические проявления (абдоминальная боль, изменение консистенции и частоты стула, метеоризм) не являются специфичными и встречаются как при органической, так и при функциональной патологии кишечника, что делает крайне сложной раннюю постановку диагноза на нозологическом уровне и влечет за собой несвоевременное оказание необходимого объема лечебной помощи [1]. По данным Sartor R.B (2004) от первого визита к врачу по поводу появления клинических симптомов до установления диагноза проходит, в среднем, 4,5 месяца [8].

Наличие у пациента на первом этапе диагностического поиска «симптомов тревоги», таких как возраст пациента старше 50 лет, короткий анамнез заболевания, необъяснимая потеря веса, персистенция симптомов в ночные часы, постоянные боли в животе, как единственный и ведущий симптом заболевания, признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта, наличие пальпируемых образований в брюшной полости, лихорадка, изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отклонения в биохимических тестах и др.) является показанием для комплексного обследования больного, включая колоноскопию [1, 12].

Напротив, наличие у пациента до 50 лет диагностических критериев функционального расстройства кишечника, отсутствие «симптомов тревоги» допускает использование в качестве скрининго-вых исследований тестов первого уровня (общий и биохимический анализы крови, анализ кала на скрытую кровь, гельминтологическое исследование кала), оценку функции щитовидной железы, определение антител к тканевой трансглютаминазе и глиадину, УЗИ абдоминальное. Отмечается, что даже в экономически развитых станах не все пациенты нуждаются в проведении колоноскопии. Необходимость дальнейшего обследования определяется результатами клинического, лабораторного

Материалы и методы исследования

В открытое когортное исследование методом поперечного среза включено 52 пациента (средний возраст — 38,6 лет), с СРК-подобными симптомами (абдоминальная боль или дискомфорт, изменение частоты и/или характера стула).

Критерии включения в исследование:

1. возраст 18-49 лет включительно;

2. СРК-подобные симптомы (абдоминальная боль или дискомфорт, изменение частоты и/или характера стула на протяжении не менее 3 мес.);

3. добровольное информированное согласие. Критерии исключения:

1. наличие «симптомов тревоги»: потеря массы тела, сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), постоянные интенсивные боли в животе, как единственный и ведущий симптом, лихорадка, наличие патологии органов брюшной полости при физикальном исследовании (исключая болезненность при пальпации

и инструментальных исследований и географической зоной проживания (в частности проживанием в регионе с высокой частотой воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), рака толстой кишки, целиакии).

В качестве дополнительных неинвазивных диагностических методов активно тестируется информативность целого ряда лабораторных фекальных тестов на наличие воспаления в кишечнике (каль-протектин, лактоферрин) и скрытой кровопотери (иммунохимический, иммунохроматографические методы) [5, 6, 7].

Учитывая, что в Российской Федерации сохраняется устойчивая тенденция к росту как воспалительных заболеваний кишечника, так и коло-ректального рака [4], существует необходимость оценки информативности предлагаемых неинвазивных лабораторных тестов в диагностическом алгоритме обследования пациентов с кишечными расстройствами.

Кальпротектин, являясь белком активной фазы цитозоля нейтрофилов, высвобождается из ней-трофилов и тканевых макрофагов во время их активации или гибели, моноцитах и илеальных эо-зинофилах и свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса в кишечнике. Преимуществами метода являются неинвазивность, простота выполнения (иммуно-ферментный анализ), быстрота получения результата и низкая стоимость.

Иммунохроматографический метод определения скрытой кровопотери (гемоглобин и трансфер-рин в кале) по сравнению с бензидиновой пробой и тестом с гваяковой смолой исключает возможность ложноположительных результатов исследования и позволяет ориентировочно определить локализацию источника кровопотери в желудочно-кишечном тракте.

Цель исследования: оценить информативность фекальных неинвазивных тестов (кальпротектин, трансферрин, гемоглобин) в комплексной диагностике заболеваний кишечника.

кишечника и признаки метеоризма), изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, отклонения в биохимических тестах);

2. данные за острую хирургическую патологию, перенесенные оперативные вмешательства на органах брюшной полости в ближайшие 6 месяцев до исследования;

3. прием нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков, цитостатиков;

4. злоупотребление алкоголем.

На I этапе при включении пациентов в исследование определялось содержание фекального кальпротектина, трансферрина и гемоглобина.

Фекальный кальпротектин определялся с помощью экспресс-анализатора BUHLMANN Quantum Blue®, предназначенного для количественного определения кальпротектина в образцах человеческого кала (метод специфического измерения

кальпротектина «сэндвич» иммунным методом), стандартизированном по методу BUHLMANN Calprotectin ELISA. Биоматериал собирался по стандартной методике: после дефекации 5-10 граммов стула помещали в стерильный контейнер с крышкой. До забора образцов больным рекомендовалось воздержаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 3 суток. Положительным считались показатели кальпротектина выше 50 мкг/г кала.

Определение скрытой крови (гемоглобина и трансферрина) в образцах кала проводилось методом иммунохроматографии H&R FOB-TRANSFERRIN в течение 2 дней. Тест считался положительным при показателях более 50 мкг/г кала.

На II этапе (в течение 14 дней после исследования фекальных биомаркеров) пациентам проводилась

колоноскопия с проведением множественной сегментарной биопсии слизистой оболочки кишечника для последующего гистологического исследования. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, проводили световую микроскопию.

Статистическая обработка проводилась с применением программы SPSS 9.0. Коэффициент корреляции Спирмена считали значимым при р < 0,05. Для расчета показателей чувствительности и специфичности диагностических тестов выстраивали четырехпольную таблицу. Доверительные интервалы, приводимые в работе, строились на доверительной вероятности р=95 %. Работа одобрена локальными этическими комитетами ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» и «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

У 18 пациентов с клиническими признаками СРК содержание фекальных биомаркеров находилось в диапазоне нормальных значений. Абдоминальная боль или дискомфорт носили непостоянный (преходящий) характер. Облегчение симптомов отмечалось после дефекации или от-хождения газов. У 6 пациентов отмечался вариант СРК с диареей (жидкий стул в более чем 25 % случаев и оформленный стул менее чем в 25 % случаев), у 6- с преобладанием запора (более чем в 25 % случаев и жидкий стул менее чем 25 % случаев), у 6 — СРК со смешанным характером стула (одновременно оформленный и неоформленный стул более чем в 25 % случаев). Все пациенты с СРК отмечали метеоризм и чувство распирания в кишечнике. Симптомы регистрировались более 3 дней в месяц в течение прошлых 3 месяцев и впервые возникли более чем за 6 месяцев до установления диагноза, т.е полностью соответствовали диагностическим критериям СРК. У 16 пациентов при эндоскопическом исследовании с сегментарной биопсией толстого кишечника органической патологии не было выявлено, выставлен окончательный диагноз — синдром раздраженного кишечника. Вместе с тем, пациента с клиническими симптомами СРК и нормальными показателями фекального кальпротектина, трансферрина и гемоглобина при колоноскопии диагностированы тубулярные аденомы с признаками неоплазии низкой степени (таблица 2).

У 34 пациентов с СРК-подобными симптомами по данным колоноскопии выявлена органическая патология кишечника: воспалительные заболевания кишечника в стадии обострения — язвенный колит (24), болезнь Крона (4); микроскопический (лимфоцитарный) колит (4); дивертикулярная болезнь толстой кишки с явлениями дивертикулита без осложнений (2), глютеновая энтеропатия (1), колоректальный рак (II стадия) (1).

В целом, кальпротектин был повышен у 32 из 36 пациентов с органической патологией, чувствительность теста составила 88,9±7,5 специфичность — 94,1±5,6. Показатели кальпротектина

в диапазоне нормальных значений отмечены у пациентки с тубулярной аденомой толстой кишки и пациентки с язвенным колитом (табл. 2).

Положительный тест на трансферрин и гемоглобин был зарегистрирован у 32 из 36 пациентов с органической патологией (чувствительность — 94,1±5,7 %, специфичность — 94,1±5,7 %). Уровень трансферрина и гемоглобина в пределах нормальных значений регистрировался у пациентов с тубулярной аденомой и глютеновой энтеропатией.

Наиболее высокие уровни всех трех фекальных биомаркеров регистрировалось у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника: язвенным колитом (чувствительность — 94,1±5,7 %, специфичность 94,1±5,7 %), болезнью Крона (чувствительность — 80,0±12,1 %, специфичность — 94,1±7,1 %). Преобладало тотальное или субтотальное поражение толстого кишечника, у двух пациентов диагностирован проктосигмоидит. Выявлена высокая положительная корреляция уровня фекального кальпротектина с наличием эндоскопических признаков активности (r=0,74; р<0,05 — при язвенном колите; r=0,87; p<0,001 — при болезни Крона).

У 20 из 24 пациентов с язвенным колитом отмечено повышение в кале всех биомаркеров (кальпротектина, трансферрина, гемоглобина), у одной пациентки с язвенным колитом показатели кальпротектина находились в диапазоне нормальных значений, при этом отмечено повышение в кале трансферрина и гемоглобина.

Локализация болезни Крона не оказывала значительного влияния на уровни кальпротектина: так его концентрация была повышена как при тонко -, так и при толстокишечной локализации процесса (р>0,05).

При колоректальном раке (II стадии) зарегистрировано повышение уровня всех трех биомаркеров (кальпротектина, трансферрина и гемоглобина).

У пациентов с глютеновой энтеропатией отмечено увеличение концентрации кальпротектина при нормальном уровне трансферрина и гемоглобина. Повышение фекальных биомаркеров сопровождалось проведением серологической диагностики и дуоденоскопии с биопсией слизистой

Симптомы

Частота выявления признака

Абдоминальная боль или дискомфорт

Другие симптомы (метеоризм, чувство распирания)

52

Диарея (жидкий стул в более чем 25% случаев и оформленный стул менее чем в 25% случаев) 26

Запор (более чем в 25% случаев и жидкий стул менее чем 25% случаев) 20

Смешанный характер стула (одновременно оформленный и неоформленный стул более 6 чем в 25% случаев)

52

Таблица 1.

Клиническая характеристика пациентов.

Нозологическая форма Количество Уровень фекальных лабораторных маркеров (мкг\г)

пациентов Кальпротектин Трансферрин Гемоглобин

Язвенный колит 24 365,2[27 -560] * 87,5 [78-96] * 101,1[78-124] *

Болезнь Крона 4 800,5[751-850] * 456,3 [195-717] * 1195,6[960-1430] *

Дивертикулярная болезнь толстой кишки 2 120* 4 57*

Тубулярная аденома 1 20 25 24

Микроскопический колит 4 95,2 [65-125] * 25,1[20-30] 100,5[74-127] *

Колоректальный рак 1 94 162 250

Глютеновая энтеропатия 1 234 * 38 24

Синдром раздраженного кишечника 16 24,5[15-34] 6,3[2-10] 15,1[10-20]

Таблица 2.

Содержание фекальных биомаркеров у пациентов с различной патологией кишечника.

Примечание:

* Выявлена статистическая значимость различий с группой пациентов с СРК (р<0,05).

оболочки постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки.

У пациентов с микроскопическим колитом было отмечено изолированное повышение каль-протектина, отсутствие макроскопически видимых изменений слизистой оболочки толстой кишки при эндоскопическом обследовании с наличием характерных изменений при гистологическом исследовании колонобиоптатов (лимфо-цитарный колит).

Исследование показало высокую (89 %) чувствительность теста на кальпротектин для органической патологии толстого кишечника. Одновременное тестирование трех биомаркеров повышало чувствительность неинвазивной диагностики органических заболеваний кишечника до 94 %.

Полученные результаты согласуются с литературными данными о значимости фекальных биомаркеров в диагностике заболеваний кишечника [2, 3, 7, 10, 11]. В мета-анализе, проведенном Gisbert и соавторами, для фекального кальпро-тектина, как маркера органической патологии, определены чувствительность и специфичность

Заключение

Исследование подтверждает возможность использования фекальных лабораторных тестов в качестве маркеров для дифференциальной диагностики органических и функциональных кишечных расстройств, а также в качестве неинвазивного метода диагностики обострений ВЗК.

Одновременное тестирование трех биомаркеров (кальпротектина, трансферрина, гемоглобина) повышает чувствительность неинвазивной диагностики при органической патологии кишечника до 94 %, а при обострении воспалительных заболеваниях кишечника (язвенном колите и болезни Крона) — до 100 %.

83 % и 84 %, соответственно [6]. Для воспалительных заболеваниях кишечника определен уровень кальпротектина более 50 мкг/г с чувствительностью 89 % и специфичностью 81 %, для 100 мг/г — соответственно до 98 % и 91 %, более 150 мкг/г независимо от уровня поражения и локализации чувствительностью 100%, специфичность 97 % [6]. Медиана концентрации фекального кальпротектина у 62 больных ко-лоректальным раком составила 101 мг/л, 95 % доверительный интервал (ДИ) 57-133, у здоровых лиц — 2,3 мг/л, 95 % ДИ 1.6-5.0. Только 36 из 62 (58 %) больных колоректальным раком имели положительную реакцию на скрытую кровь. Не получено существенных различий в уровнях фекального кальпротектина в зависимости от локализации и стадии опухолевого процесса, тогда как процент положительных тестов на скрытую кровь был значительно выше при более высокой стадии опухолевого процесса [9]. Чувствительность теста на фекальный кальпротектин при обнаружении аденоматозных полипов составляет 55 %, теста на скрытую кровь — 10 % [9].

Наибольшую диагностическую значимость фекальные тесты имеют у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.

Собственное клиническое наблюдение и литературные данные свидетельствуют о невысокой чувствительности фекальных лабораторных тестов в диагностике аденом толстой кишки. Колоноско-пия, оставаясь «золотым стандартом» диагностики заболеваний толстого кишечника, должна быть рекомендована в регионах с высокой заболеваемостью колоректальным раком.

Дополнительное исследование на кальпро-тектин, трансферрин, гемоглобин повышает

возможности диагностики органических заболеваний, протекающих с поражением тонкого кишечника и пациентов с микроскопическим колитом. У этих пациентов при неполным соответствии клинических признаков диагностическим

Литература

1. Ливзан М. А. Болевой синдром в гастроэнтерологии — алгоритм терапии // Медицинский со-вет.—2010, № 3-4.— С. 68.

2. Ливзан М. А., Макейкина М. А. Воспалительные заболевания кишечника: современные аспекты диагностики и лечения // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum.—2010, № 2.— С. 60-65.

3. Ливзан М. А., Долгих Т. И., Лялюкова Е. А. Фекальный кальпротектин в комплексной диагностике заболеваний кишечника // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013. № 12.— С. 83-86.

4. Максимова Т. М., Белов В. Б. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них в России и некоторых зарубежных странах // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012. № 1.— С. 9-12.

5. Gert Van Assche, Dignass A., Panes J., et al. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis // Journal of Crohn's and Colitis.— 2010 (4).— р. 7-27.

критериям СРК и отсутствии эндоскопических признаков поражения толстого кишечника исследование на фекальные биомаркеры позволяет верифицировать диагноз на нозологическом уровне.

6. Gisbert J. P., Bermejo F., Perez-Calle J.L. [et al.]. Fecal calprotectin and lactoferrin for the prediction of inflammatory bowel disease relapse // Inflamm. Bowel Dis.— 2009.— Vol. 15.— Р. 1190-1198.

7. Roseth A. G., Aadland E., Jahnsen J., Raknerud N. Assessment of disease activity in ulcerative colitis by faecal calprotectin, a novel granulocyte marker protein // Digestion.— 1997.—58 (2).— 176-80.

8. Sartor R. B., Sandborn W. I. Kirsner's inflammatory bowel diseases.— 6th ed.— London: Saunders, 2004.— 754 p.

9. Tibble J., Sigthorsson G., Foster R., Sherwood R., Fager-hol M., Bjarnason I. Faecal calprotectin and faecal occult blood tests in the diagnosis of colorectal carcinoma and adenoma // Gut. 2001 Sep; 49 (3): 402-8.

10. Tursi A. Faecal calprotectin in colonic diverticular disease: a case-control study.Int // J Colorectal Dis 2009; 24:49-55.

11. U. von Arnim, et al. Faecal calprotectin: Useful for clinical differentiation of microscopic colitis and irritable bowel syndrome? WWW Ecco — IBD.

12. WGO Practice guideline — Irritable bowel syndrome: a global perspective. April 2009.

УДК 616.36-003.826] -008.9:575.174.015

АЛЛЕЛИ С282Y И Н63D ГЕНА HFE, ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ И ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ К НАРУШЕНИЮ ПОРФИРИНОВОГО ОБМЕНА ПРИ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ

Жривошеев А.Б., 2Максимов В.Н., 2Воевода М.И., Жуимов А.Д., Жондратова М.А., Тугулева Т.А., 2Коваль О.Н., 2Безрукова А.А., ''Богорянова П.А., Фыбина О.В. 'ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 2ФГБУ Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины СО РАН

ALLELES C282Y AND H63D HFE GENE, INSULIN RESISTANCE AND SUSCEPTIBILITY TO DISTURBANCE OF PORPHYRIN METABOLISM IN NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE

1Krivosheev A.B., 2Maximov V.N., 2Voevoda M.I., 1Kuimov A.D., 1Kondratova M.A., 1Tuguleva T.A., 2Koval O.N., 2Bezrukova A.A., 1Bogorianova P. A., 1Rybina O. V.

'SBEO HPE Novosibirsk state medical University of the Russian Ministry of health

2FSBO Institute internal medicine and preventive medicine, Siberian Branch of RAS

'Кривошеев А.Б.—доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета

2Максимов В.Н.—доктор медицинских наук, заведующий лабораторией молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАН

2Воевода М.И.— член-корреспондент РАН, профессор, директор ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАН 'Куимов АД.— академик РАЕН, засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультеской терапии Новосибирского государственного медицинского университета

'Кондратова М.А.—аспирант кафедры факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета

'Тугулева Т.А.—клинический ординатор кафедры факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета

2Коваль О.Н.— младший научный сотрудник лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАН

2Безрукова А.А.—младший научный сотрудник лаборатории молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний ФГБУ «НИИ терапии и профилактической медицины» СО РАН

'Богорянова П.А.—ассистент кафедры факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета

'Рыбина О.В.—ассистент кафедры факультетской терапии Новосибирского государственного медицинского университета 'Krivosheev A.B.—doctor of medical sciences, professor of the chaif for facultet therapy Novosibirsk State Medical Universaty 2Maximov V.N. doctor of medical sciences, head of the laboratory of molecular genetic studies of therapeutic diseases the Institute internal medicine, Siberian Branch of RAMS

2Voevoda M.I.—correponding member of RAMS, doctor of medical sciences, professor, director Institute internal medicine, Siberian Branch of RAMS

'Kuimov A.D. academician of RAES, doctor of medical sciences, professor, head of the chaif for facultet therapy Novosibirsk State Medical Universaty

'Kondratova M.A.— postgraduate of the chaif for facultet therapy Novosibirsk State Medical Universaty 'Tuguleva T.A. — clinical physicion of the chaif for facultet therapy Novosibirsk State Medical Universaty

2Koval O.N.—junior researcher laboratory of molecular genetic studies of therapeutic Diseases the Institute internal medicine, Siberian Branch of RAMS

2Bezrukova A.A. junior researcher laboratory of molecular genetic studies of therapeutic Diseases the Institute internal medicine, Siberian Branch of RAMS

'Bogorianova P. A.— assistant Professor of the chaif for facultet therapy Novosibirsk State Medical Universaty 'Rybina O. V.—assistant Professor of the chaif for facultet therapy Novosibirsk State Medical Universaty

Кривошеев Александр Борисович Krivosheev Aleksander B. 630091 Новосибирск, аб/ящ № 136 E-mail:

[email protected]

Резюме

Цель исследования. Целью настоящей работы явилось изучение частоты генотипов и аллелей C282Y и H63D гена HFE, которые могут быть ассоциированы с нарушением порфиринового обмена, а также вероятных причин формирования дисметаболизма порфиринов при НАЖБП.

Материалы и методы. Обследовано 65 больных (52 мужчины и 13 женщин) в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст 48,5±1,5 года). Экскрецию уропорфирина, копропорфирина, S-аминолевулиновой кислоты, порфоби-линогена с мочой определяли методом хроматографии и спектрофотометрии, рассчитывали общую экскрецию порфиринов. Частоты аллелей C282Y и H63D определяли в ходе молекулярно-генетического анализа ДНК при помощи полимеразной цепной реакции с последующим анализом полиморфизма длин рестракционных фрагментов. Состояние углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы крови натощак и стандартному тесту толерантности к глюкозе. Диагностику инсулинорезистентности осуществляли по критериям, предложенным Европейской группой по изучению инсулинорезистентности (EGIR).

Результаты. Выполнено тестирование на носительство мутаций C282Y и H63D в гене HFE у 65 больных неалкогольной жировой болезнью печени. Нарушения в обмене порфиринов зарегистрированы у 43 (66,2 %) пациентов. Мутации C282Y и H63D обнаружены у 18 (27,7 %) обследованных, из них у 13 (72,2 %) человек с различными вариантами дисметаболизма порфиринов и признаками инсулинорезистентности. У 47 (72,3 %) больных без изучаемых мутаций нарушения метаболизма порфиринов выявлены у 30 (63,8 %), из них инсулинорезистент-ность зарегистрирована только у 16 (34,0 %).

Заключение. Обнаружение мутаций C282Y и H63D в гене HFE в сочетании с расстройствами порфиринового обмена на фоне инсулинорезистентности, вероятно, позволит рассматривать таких больных, как кандидатов на включение в группу повышенного риска формирования сахарного диабета.

Ключевые слова. Неалкогольная жировая болезнь печени, мутации C282Y и H63D в гене HFE, инсулинорези-стентость, сахарный дабет, нарушение порфиринового обмена, S-аминолевулиновая кислота, порфобилиноген, уропорфирин, копропорфирин.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):39-44

Summary

The purpose of the study. The aim of the present work was to study the frequency of genotypes and alleles of C282Y and H63D HFE gene that may be associated with impaired porphyrin metabolism, as well as possible reasons for the formation of dysmetabolism porphyrins with NAFLD.

Materials and methods. The study involved 65 patients (52 men and 13 women) aged 21 to 69 years (mean age 48.5±1.5 years). Excretion uroporphyrin, coproporphyrin, б-aminolevulinic acid of porphobilinogen in urine was determined by chromatography and spectrophotometry calculated total excretion of porphyrins. Allele frequencies C282Y and H63D were determined during the molecular genetic analysis of DNA using the polymerase chain reaction followed by analysis of length polymorphism restraktsionnyh fragments. Condition of carbohydrate metabolism was evaluated by the level of fasting blood glucose and standard glucose tolerance test. Diagnosis of insulin resistance was performed according to the criteria proposed by the European Group for the Study of insulin resistance (EGIR).

Results. Skill test for the C282Y mutation carriage and H63D in the HFE gene in 65 patients with non-alcoholic fatty liver disease. Disturbances in the metabolism of porphyrins were recorded in 43 (66.2 %) patients. H63D and C282Y mutations were found in 18 (27.7 %) patients, of whom 13 (72.2 %) people with different options dismetabolism porphyrins and signs of insulin resistance. In 47 (72.3 %) patients without mutations studied porphyrin metabolism disorders were detected in 30 (63.8 %), of which insulin resistance is registered only in 16 (34.0 %).

Conclusion. Detection of mutations C282Y and H63D in the HFE gene in combination with disorders of porphyrin metabolism on the background of insulin resistance is likely to allow such patients considered as candidates for inclusion in the higher risk of formation of diabetes.

Keywords. Nonalcoholic fatty liver disease, H63D and C282Y mutation in the gene HFE, insulin resistance, diabetes dabet, disturbance of porphyrin metabolism, б-aminolevulinic acid, porphobilinogen, uroporphyrin, coproporphyrin.

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):39-44

Проблема неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) привлекает внимание многих клиницистов, что обусловлено все большей распространенностью и диагностикой данной патологии в популяции. Это подтверждается официальными статистическими данными органов здравоохранения и эпидемиологическими исследованиями [1,2,3,4]. Распространенность НАЖБП в различных странах Европы составляет 10-24 % в общей популяции населения [5], а в США на ее долю приходится до 69 % хронической патологии печени [6]. По результатам многоцентрового исследования DIREG_L_01903, проведенного в 2007 году в Российской Федерации, распространенность НАЖБП среди взрослого городского населения Сибири составляет 31,6 % [7].

При НАЖБП обнаружены разнообразные метаболические расстройства, в частности, показана заметная роль нарушения липидного и углеводного обмена с формированием инсулинорезистентности (ИР) [8,9]. Нарушения углеводного обмена, особенно развитие ИР оцениваются одним из патогенетических основ развития НАЖБП. ИР считается ведущим патогенетическим механизмом в развитии заболевания. Оценивается определением толерантности к глюкозе и уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) [10].

В основе порфиринового обмена лежат ферментативные процессы, связанные с образованием гема в гепатоцитах и с функцией цитохрома Р-450. При длительной интоксикации, деструкции гепатоцитов, воздействии порфириногенных факторов компенсаторные возможности печени

Материал и методы исследования

Обследовано 65 больных (52 мужчины и 13 женщин) в возрасте от 21 до 69 лет (средний возраст 48,5±1,5 года) с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и нарушениями углеводного обмена, у которых диагноз НАЖБП был подтверждён в ходе комплексного обследования. У всех больных наблюдалась сочетанная патология внутренних органов. До верификации НАЖБП 30 больных наблюдались у терапевта по поводу артериальной гипертонии, у 9 пациентов отмечены различные варианты ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения, аритмический вариант, постинфарктный кардиосклероз), по поводу сахарного диабета 2 типа наблюдались и лечились у эндокринолога 34 больных, ещё у 5 пациентов при обследовании выявлены ранние нарушения углеводного обмена (прандиальная гипергликемия и нарушенная толерантность к глюкозе). Хронической обструктивной болезнью лёгких страдали 6, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью — 8 и желчнокаменной болезнью — 4 человека. Больным проводилось комплексное кли-нико-лабораторное и инструментальное обследование. Состояние углеводного обмена у всех пациентов оценивали в динамике исследования по уровню глюкозы капиллярной крови натощак с помощью моноглюкозоанализатора «ВюБеп 5030» (Германия). Стандартный тест толерантности к глюкозе (СТТГ) проводили по общепринятой методике. С помощью

в поддержании на нормальном уровне синтеза гема и цитохрома Р-450 могут истощиться. На этом фоне по принципу обратной связи синтез порфиринов выходит из-под контроля, в результате чего резко увеличивается образование промежуточных метаболитов порфиринового обмена, повышается концентрация предшественников порфиринов и их фракций [11]. Однако механизмы нарушений порфиринового обмена у больных НАЖБП остаются недостаточно изученными.

В настоящее время активно проводятся генетические исследования, целью которых является идентификация генов, ассоциированных с увеличением риска развития хронических диффузных заболеваний печени [12,13].

Изучение роли генетического полиморфизма позволяет провести поиск новых предикторов, играющих роль в формировании метаболических поражений печени. Имеются сообщения, что до 73 % больных с манифестной поздней кожной порфирией являются гетеро- или гомозиготными носителями мутантного гена идиопатического гемохроматоза (ИБЕ), в том числе 42 % — мутации С282У и 31 % — мутации Н63D [14]. Носительство этих мутаций рассматривается как один из факторов, предрасполагающих к нарушению порфи-ринового обмена.

Целью настоящей работы явилось изучение частоты генотипов и аллелей С282У и H63D гена ИБЕ, которые могут быть ассоциированы с нарушением порфиринового обмена, а также вероятных причин формирования дисметаболизма порфиринов при НАЖБП.

тест-системы «Immulite» определяли ИРИ (США). Диагностику ИР проводили по критериям, предложенным Европейской группой по изучению ИР (EGIR). Рассчитывали индекс Homeostasis Model Assessment (HOMA-IR) — метод оценки чувствительности к инсулину и его секреции. Чем выше значения HOMA-IR, тем ниже чувствительность к инсулину и выше ИР. Расчёт проводится по формуле: (Io x Go) /22,5, где Io — базальное содержание ИРИ в крови (в мкМЕ/мл), Go — базальное содержание глюкозы (в мг/дл). Наличие ИР диагностируется при получении значений выше 2,27.

Экскрецию уропорфирина (УП) и копропорфи-рина (КП), а также 5-аминолевулиновой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ) с мочой определяли методом хроматографии и спектрофотометрии с помощью тест-набора «Biosystems' (Испания), рассчитывали общую экскрецию порфиринов. Частоты аллелей C282Y и H63D определяли в ходе молекуляр-но-генетического анализа ДНК при помощи поли-меразной цепной реакции с последующим анализом полиморфизма длин рестракционных фрагментов.

В исследование не включали больных с признаками хронической алкогольной интоксикации, ге-патотропной вирусной инфекцией, заболеваниями крови, манифестными порфириями.

Результаты клинических и лабораторных исследований обрабатывали при помощи комплекса программ по расчету статистических показателей

и сравнивали с результатами обследования в контрольной группе, которую составили 40 практически здоровых лиц. Различия между средними величинами изучаемых биохимических признаков в абсолютном исчислении считали достоверными при р < 0,05. Для определения тесноты связи между измеряемыми 2 переменными при небольшом числе наблюдений сравниваемых пар признаков использовали непараметрический коэффициент связи — коэффициент ранговой корреляции

Спирмена. Для установления корреляционных взаимоотношений между клиническими и биохимическими признаками по их абсолютным значениям проводили линейный корреляционный анализ, используя критерий соответствия (метод с-квадрат) или коэффициент линейной корреляции Пирсона. При установлении достоверности тесноты связей пользовались таблицей х2, считая результаты достоверными, если р < 0,05 при соответствующих степенях свободы (п1).

Результаты исследования и их обсуждение

В целом по группе обследованных у 22 (33,8 %) больных изучавшиеся показатели порфиринового обмена отклонений от нормы не имели: экскреция АЛК не превышала 152,6-350,9 нмоль/сут, ПБГ — 3,1-39,8 нмоль/сут, УП — от следовых концентраций до 26,8 нмоль/сут и КП — от 11,4 до 96,6 нмоль/сут (табл. 1). У 43 (66,2 %) пациентов обнаруженные нарушения не сопровождались характерными для печёночных порфирий симптомами фотосенсибилизации кожи и выявлялись только специальными биохимическими исследованиями. Данные расстройства не были единообразными и складывались из различных комбинаций (табл. 1). У всех пациентов с нарушенным обменом порфиринов обнаружена повышенная экскреция АЛК от 412,0 до 1670,0 нмоль/сут и ПБГ от 29,9 до 119,3 нмоль/сут. Причём только у 17 больных наблюдалось изолированное повышение предшественников порфиринов при нормальном содержании других показателей порфиринового обмена: УП — от следовых концентраций до 27,8 нмоль/сут, КП — от 23,3 до 115,9 нмоль/сут. У 26 (40,0 %) пациентов дополнительно наблюдалось формирование других вариантов расстройств порфиринового обмена. Из них у 17 человек при нормальной общей экскреции порфиринов с мочой (от 53,2 до 154 нмоль/сут) отмечалось заметное повышение экскреции фракции УП (от 48,6 до 137,7 нмоль/сут, норма до 45,0 нмоль/сут), что приводило к изменению нормального соотношения фракций порфиринов. В результате коэффициент соотношения КП/УП становился менее 1 (табл. 1). У 6 больных зарегистрировано повышение экскреции фракции КП (от 151,3 до 383,2 нмоль/сут, норма до 133 нмоль/сут, что соответствовало биохимическому синдрому вторичной копропорфиринурии (ВКПУ). Ещё у 3 больных отмечено дальнейшее прогрессирование расстройств порфиринового обмена в виде трёхкратного повышения экскреции фракции УП (до 148,6 нмоль/сут) и формировании биохимического синдрома хронической латентной печёночной порфирии (ХЛПП), для которого было характерным многократное повышение всех изучавшихся показателей порфиринового обмена.

Проведённая оценка связи частоты генотипов и аллелей C282Y и H63D гена HFE с показателями обмена порфиринов у больных НАЖБП позволили обнаружить замены C282Y и H63D в гене HFE у 18 (27,7 %) больных. У большинства из них (13 человек, 72,2 %) имелись различные варианты порфиринового дисметаболизма (изолированная высокая экскреция АЛК и ПБГ у 7, повышенная экскреция УП — у 5 и ВКПУ — у 1 человека).

В группе больных (47 человек, 72,3 %) с нормальными гомозиготными генотипами в С282У и H63D нарушения метаболизма порфиринов выявлены у 30 (63,8 %) больных и характеризовались аналогичными вариантами расстройств (изолированная высокая экскреция АЛК и ПБГ — у 10, повышение экскреции УП — у 12, ВКПУ — у 5 человек). У 3 больных был обнаружен биохимический синдром ХЛПП.

При сравнительной оценке нарушений порфиринового обмена в обследованных группах качественных различий не обнаружено. Вместе с тем количественно нарушения были достоверно более значимы у больных с имеющимися заменами С282У и H63D гена НББ (табл. 2).

В ходе обследования у 43 пациентов обнаружена ИР. Индекс НОМА-Ш у них колебался от 2,49 до 18,6 (в среднем 6,45±1,4). В группе больных (47 человек) с нормальными гомозиготными генотипами С282С и Н63Н ИР выявлена у 30 (63,8 %) больных. ИР имела место как у пациентов с нормальным (14 человек, 29,8 %), так и нарушенным (16 человек, 34,0 %) обменом порфиринов. Значения индекса НОМА-Ш были в пределах от 2,49 до 8,54 (в среднем 5,62±1,4). В группе пациентов с заменами С282У и Н63D (18 человек) ИР зарегистрирована у 16 (88,9 %) больных. Индекс НОМА-Ш у них колебался в пределах 3,59-13,4 (в среднем 6,41±1,3). Частота регистрации ИР у этой категории больных оказалась достоверно выше (р < 0,05). ИР в этой группе больных выявлена у всех пациентов с нарушенным обменом порфиринов (13 человек, 72,2 %), что также было достоверно значимо (р < 0,05) в сравнении с пациентами с нормальными гомозиготными генотипами.

При проведении оценки результатов, выявленных в ходе обследования больных, нарушений углеводного обмена методом корреляционного анализа, наиболее значимые и достоверные корреляционные отношения (р < 0,001) обнаружены между предшественниками порфиринов (АЛК и ПБГ) и расчётным показателем углеводного обмена, индекс НОМА-Ш, который характеризует наличие и/или формирование ИР (г8 + 0,767 и г8 + 0,622, соответственно). При дополнительной статистической оценке значимости полученных данных по х2 — критерию Пирсона было установлено, что СД достоверно чаще регистрировался у больных с повышенной экскрецией предшественников порфиринов (х2 = 9,53, при п» = 3, р < 0,05).

Результаты проведённых нами клинических исследований позволили зарегистрировать нарушения порфиринового обмена у 43 (66,2 %) больных

Варианты нарушений порфиринового обмена Показатели порфиринового обмена

УП, нмоль/сут КП, нмоль/сут ОС, нмоль/сут КП/УП АЛК, нмоль/сут ПБГ, нмоль/сут

Контрольная группа (n=40) 13,8±2,9 54,1±5,1 68,0±4,7 3,8±1,8 221,3±38,1 17,6±4,4

Нормальный обмен порфиринов (n=22) 10,6±2,2 46,5±6,1 57,1±7,5 3,3±0,8 256,3±15,7 18,2±2,4

Изолированное повышение АЛК и ПБГ (n=17) 12,3±2,9 60,1±7,4 70,9±8,5 4,1±1,5 736,9±82,7* 33,6±3,3*

Повышение экскреции УП (n=17) 50,8±7,8* 31,4±5,5 82,7±12,8 0,64±0,05* 490,6±30,1* 34,9±4,3*

Биохимический синдром вторичной копропорфиринурии (n=6) 12,2±4,6 185,5±36,5* 197,7±37,1* 9,9±2,5 365,5±39,1* 33,2±3,1*

Биохимический синдром хронической латентной печёночной порфирии (n=3) 114,1±8,7* 204,7±25,2* 318,8±61,8* 1,8±0,1 520,1±55,8* 61,9±16,1*

Показатели Контрольная Больные с Больные

порфиринового обмена группа (n = 40) n мутациями генаHFE n без мутаций гена HFE

Экскреция S-Аминолевулиновой кислоты, порфобилиногена, уропорфирина и при нормальном обмене порфиринов, нмоль/сут копропорфирина

б-Аминолевулиновая кислота, нмоль/сут 221,3 ± 38,1 5 249,5 ± 11,1 17 261,1 ± 17,2

Порфобилиноген, нмоль/сут 17,6 ± 4,4 5 23,0 ± 4,4 17 16,8 ± 2,7

Уропорфирин, нмоль/сут 13,8±2,9 5 11,3±3,1 17 13,9±2,0

Копропорфирин, нмоль/сут 54,1±5,1 5 38,1±7,2 17 40,2±9,3

Экскреция б-Аминолевулиновой кислоты, порфобилиногена, уропорфирина и при нарушенном обмене порфиринов, нмоль/сут копропорфирина

б-Аминолевулиновая кислота, нмоль/сут 221,3 ± 38,1 13 794,2 ±81,** 30 575,3 ± 38,3*

Порфобилиноген, нмоль/сут 17,6 ± 4,4 13 67,8 ± 8,3** 30 47,3 ± 2,1*

Уропорфирин, нмоль/сут 13,8±2,9 13 76,7±6,4* 30 68,1±4,8*

Копропорфирин, нмоль/сут 54,1±5,1 13 121,7±8,3* 30 109,1±5,6*

НАЖБП. Выявленные расстройства у всех пациентов характеризовались повышением предшественников порфиринов, а именно стабильно высоким содержанием АЛК и ПБГ. У половины из них дополнительно возникали расстройства на уровне фракций порфиринов. Эти нарушения характеризовались изменением соотношения фракций за счет повышения экскреции УП, а также формированием биохимических синдромов ВКПУ и ХЛПП.

В норме многоэтапный метаболизм порфиринов контролируется сложной системой ферментов. Повышение активности фермента синтетазы АЛК ведёт к увеличению синтеза одного из метаболитов — АЛК [15]. Как следствие активизируется фермент синтетаза ПБГ, что приводит к повышенному образованию другого метаболита — ПБГ. АЛК и ПБГ считаются предшественниками порфиринов, а количество АЛК, подвергшейся конденсации с образованием ПБГ, определяет количество конечного порфирина, так как эта реакция является необратимой. По принципу обратной связи происходит снижение активности декарбоксилазы уропорфириногена и индуцируется накопление избыточных количеств порфиринов, что нами было зарегистрировано в виде изолированного повышения экскреции фракции УП, изменением соотношения фракций порфиринов с последующим формированием биохимических синдромов ВКПУ и ХЛПП [16].

Сравнительный анализ обнаруженных нарушений порфиринового обмена у больных с выявленным полиморфизмом C282Y и H63D в гене HFE

позволил обнаружить принципиальные различия в количественных характеристиках. Кроме того у больных с имеющимся полиморфизмом C282Y и H63D в гене HFE признаки расстройств порфиринового обмена обнаруживаются достоверно чаще.

Констатируемый при НАЖБП высокий процент нарушений порфиринового обмена даёт основание обсудить ряд взаимоотношений с другими обменными процессами. М. Писанец и П. Павлов [17] у больных СД 2 типа выявили изменения в биосинтезе порфиринов на начальных его стадиях (на этапе превращения АЛК в ПБГ) и считают, что дисметаболизм порфиринов обусловлен при СД изменениями функции гепатоцитов, в митохондри-альной системе которых осуществляются биосинтез порфиринов и гема. По мнению F. Sixel-Dietrich и Verspohl F. [18] существенная роль в усилении синтетической активности предшественников порфиринов принадлежит гиперпродукции инсулина и формированию ИР. Эти изменения авторами были отмечены при острой перемежающей пор-фирии, диагностическими маркерами которой являются высокая активность АЛК и ПБГ.

Эти данные не противоречат нашим исследованиям, а именно при НАЖБП на фоне ИР отмечается повышение в моче уровня АЛК и ПБГ, что подтверждалось заметной корреляционной зависимостью между предшественниками порфи-ринов и индексом HOMA-IR, характеризующим формирование ИР.

Таким образом, констатируемый на фоне порфиринового дисметаболизма высокий удельный

Таблица 1.

Экскреция предшественников и фракций порфиринов у обследованных больных (M±m)

Примечение.

*) различия статистически достоверны (р<0,001-0,05) в сравнении с контролем. Условные обозначения. АЛК — аминолевулиновая кислота, КП — копропорфи-рин, КП/УП — коэффициент соотношения фракций порфиринов, ОС — общее содержание, ПБГ — порфоби-линоген, УП — уропорфирин.

Таблица 2.

Сравнительная оценка показателей порфиринового обмена у больных с наличием и отсутствием мутаций гена HFE (М±т)

Примечание.

Различия статистически достоверны *) с контролем (р < 0,001),

**) между группами обследованных больных (р < 0,02-0,05)

вес нарушений углеводного обмена даёт основание, во-первых, рассматривать сочетание этих обменных нарушений закономерным и патогенетически взаимосвязанными, во-вторых, отнести больных

Литература

1. Bellentani S., Scaglioli, F., Marino M. Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease. Dig Dis, 2010, vol. 28, no. 2, pp. 155-161.

2. Lazo M., Hernaez R., Bonekamp S. Non-alcoholic fatty liver disease and mortality among US adults: prospective cohort study. BMJ, 2011, vol. 343, no. 10, pp. 6891.

3. Musso G., Gambino R., Cassader M., Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of noninvasive tests for liver disease severity. Ann Med., 2011, vol. 43, no. 5, pp. 617-649.

4. Vernon G., Baranova A., Younossi Z. M. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment. Pharmacol. Ther, 2011, vol. 34, no. 2, pp. 274-285.

5. Clark J. M. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults. J. Clin. Gastroenterol, 2006, vol. 40, no. 1, pp. 5-10.

6. Chalasani N., Zobair Y. Z., Joel E. et al. The Diagnosis and Management of Non-alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterol, 2012, vol. 142, no. 5, pp. 1592-1609.

7. Цуканов В. В., Лукичева Э. В., Тонких Ю. Л. Распространенность и факторы риска развития неалкогольной жировой болезни печени у взрослого городского населения Сибири (Результаты открытого многоцентрового проспективного исследования DIREG_L_01903). Рос. Мед. Вести, 2010, № 2, с. 4-12.

8. Kimura Y., Hyogo H., Ishitobi T. Postprandial insulin secretion pattern is associated with histological severity in nonalcoholic fatty liver disease patients without prior know diabetes mellirus. J. Gastroenteol. Hepatol, 2011, vol. 26, no. 4, pp. 517-522.

9. Rhee EJ, Lee WY, Cho YK, Kim BI, Sung KC. Hyperinsu-linemia and the development of nonalcoholic Fatty liver disease in nondiabetic adults. Am J Med, 2011, vol. 124, no. 1, pp. 69-76.

10. Manchanayake J., Chitturi S., Nolan C. Postprandial hyperinsulinemia is universal in non-diabetic patients with nonalcoholic fatty liver disease. J. Gastroenterol. Hepatol, 2011, vol. 26, no. 4, pp. 510-516.

11. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А., Холин С. И. Печень — орган-мишень метаболического синдрома. Атмосфера. Кардиология, 2007, № 2, с. 6.

12. Кривошеев А. Б., Гмыза О. А. Метаболический синдром и неалкогольный стеатогепатит. Медлайн экспресс, 2008, № 2 (196), с. 39-42.

13. Кривошеев А. Б., Куимов А. Д., Песков С. А. и соавт. Обмен порфиринов при метаболическом синдроме у мужчин. Клин. Медицина, 2006, № 11, с. 57-60.

с нарушенным обменом порфиринов к группе повышенного риска по СД. Регистрация полиморфизма C282Y и H63D в гене HFE дает возможность регистрировать данные нарушения на ранних стадиях.

14. Кривошеев А. Б., Куимов А. Д., Кондратова М. А., Ту-гулева Т. А. Обмен порфиринов у женщин с метаболическим синдромом. Клин. Медицина, 2014, № 12, с. 49-54.

15. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А. Тактика ведения больных со стеатозом печени. Гепатология, 2005, № 5, с. 37.

16. Осипенко М. Ф., Волошина Н. Б., Бикбулатова Е. А. и соавт. Опыт терапии метформином больных неалкогольной жировой болезнью печени. Врач, 2008, № 2, с. 22-25.

17. Кривошеев А. Б., Куимов А. Д., Морозов Д. В. и соавт. Состояние порфиринового обмена при неалкогольном стеатогепатите. Тер. Архив, 2008, № 11, с. 64-68.

18. Кривошеев А. Б., Гмыза О. А. Шалкогольная болезнь печени и нарушения порфиринового обмена. Бюл. Сиб. Отд. РАМН, 2GG9, № 3, с. 48-55.

19. Гмыза О. А. Состояние порфиринового обмена при неалкогольной жировой болезни печени. Автореф. дис. кан. мед. наук. ^восибирск, 2013, 18 с.

20. Sassa S. Modern diagnosis and management of the porphyrias. Brit. J. Haematol, 2006, vol. 135, no. 2, pp. 281-292.

21. Bataller R., North K., Brenner D. Genetic polymorphisms and the progression of liver fibrosis: a critical appraisal. Hepatology, 2GG3, vol. 37, no. 4, pp. 493-503.

22. Bonkovsky H. L., Jawaid Q., Tortorelli K. et al. Nonalcoholic steatohepatitis and iron: increased prevalence of mutation of the HFE gene in nonalcoholic steatohepatitis. J. Hepatol, 2GGG, vol. 33, no. 5, pp. 1024-1026.

23. Brady J. J., Jackson H. A., Roberts A. G. et al. Co-inheritance of mutations in the uroporphyrinogen decarbox-ylase and hemochromatosis genes accelerates the onset of porphyria cutanea tarda. J. Invest. Dermatol, 2000, vol. 115, no. 6, pp. 868-874.

24. Ивашкин В. Т., Драпкина О. М. Peкомeндации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени. кучный совет по терапии PФ.— M. 2 изд.— 2012.

25. Кривошеев Б. Н., Куимов А. Д., Кривошеев А. Б. Заболевания внутренних органов при манифестных и латентных нарушениях порфиринового обмена.— M: ИHФPA-M, 2014

26. Sassa S., Kappas A. Molecular aspects of the in herit-ed porphyrias. J. Inter. Med, 2000, vol. 247, no. i, pp. 169-178.

27. Писанец М., Павлов П. Сахарный диабет и биосинтез порфиринов. Пробл. Эндокринологии, 1983, № i, с. 11-15.

28. Sixel-Dietrich F., Verspohl F. Hyperinsulinemia in acute intermittent porphyria. Hormone Metabol, 1985, vol. 17, no. 3, pp. 375-376.

Авторы выражают глубокую благодарность за помощь в работе по определению показателей порфиринового обмена руководителю лабораторной службы д.м.н. Пескову С. А. и врачу Куприяновой Л. Я. Государственного Новосибирского областного клинического диагностического центра.

ИММУНОГЕНЕТИКА И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

Белобородова Е. В.1, Гончарова И. А. 2, Белобородова Э. И. 1, Пурлик И. Л. 1, Калачева Т. П. 1, Акбашева О. Е. 1, Рачковский М. И. 1, Бурковская В. А. 1 ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России ФГБУ НИИ медицинской генетики СО РАН

IMMUNOGENETICS AND PROGRESSION OF CHRONIC VIRAL HEPATITES

Beloborodova E. V. 1, Goncharova I. A. 2, Beloborodova E. I. 1, Purlik I. L. 1, Kalacheva T. P. 1, Akbasheva O. E. 1, Rachkovskiy M. I. 1, Burkovskaya V. A. 1

The Siberian State Medical University

Federal research Institute of medical genetics

Белобородова Екатерина Витальевна — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

Гончарова Ирина Александровна — канд. биол. наук, научный сотрудник лаборатории популяционной генетики ФГБУ НИИ медицинской генетики СО РАМН

Белобородова Эльвира Ивановна — д-р мед. наук, профессор кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России Пурлик Игорь Леонидович — д-р мед. наук, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России Калачева Татьяна Петровна — канд. мед. наук. доцент кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России Акбашева Ольга Евгеньевна — д-р мед. наук, профессор кафедры биохимии и молекулярной биологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

Рачковский Максим Игоревич — д-р мед. наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

Бурковская Вера Антоновна — канд. мед. наук. доцент кафедры терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

Beloborodova E. V.— the doctor of medical sciences, the professor, head of the Department of therapy of skill improvement and professional retraining faculty in The Siberian State Medical University

Goncharova I. A.—candidate of biological sciences, researcher of the laboratory of population genetics, Federal research Institute of medical genetics

Beloborodova E. I.— the doctor of medical sciences, the professor, managing of chair of therapy of skill improvement and professional retraining faculty in The Siberian State Medical University

Purlik I. L.— the doctor of medical sciences, the professor, managing of chair pathological anatomy in The Siberian State Medical University Kalacheva T. P.— the candidate of medical sciences, the assistant professor of chair of therapy of skill improvement and professional retraining faculty in The Siberian State Medical University

Akbasheva O. E. — the doctor of medical sciences, the professor, managing of chair of biochemistry and molecular biology in The Siberian State Medical University

Rachkovskiy M. I.— the doctor of medical sciences, the professor, managing of chair of hospital therapy with a course of physical rehabilitation and sport medicine in The Siberian State Medical University

Burkovskaya V. A. — the candidate of medical sciences, the assistant professor of chair of therapy of skill improvement and professional retraining faculty in The Siberian State Medical University

Калачева Татьяна Петровна

Kalacheva Tatiana P. 634062, г. Томск, ул. Бирюкова, 10-177. E-mail:

tatyana-kalachyova@ yandex.ru

Резюме

Цель исследования. Оценить роль полиморфных вариантов генов IL4 (C-590T), IL4RA (I50V), TNF (G-308A) и SLC11A1 (D543N) в прогрессировании хронических вирусных гепатитов.

Материалы и методы исследования. Обследован 121 пациент с хроническими вирусными гепатитами С и В.

Результаты исследования показали, что среди изученных полиморфных вариантов генов IL4 (C-590T), IL4RA (I50V), TNF-a (G-308A) и SLC11A1 (D543N) у больных хроническими вирусными гепатитами вариант «Val/Val» гена IL4RA (I150Val) ассоциирован с хронизацией HBV-инфекции. Аллель «А» гена TNF-a (G-308A) является протективным для течения хронического вирусного гепатита и ассоциирован с низким уровнем продукции

мононуклеарными клетками TNF-a и IL-12, высокой секрецией IL-4 и слабой степенью коллагенообразования в печени. Генотип «СТ» гена IL4 (C-590T) является неблагоприятным маркером для прогрессирования хронического вирусного гепатита. Имеет место значимая связь полиморфных вариантов генов TNF-a (G-308A) и IL4 (C-590T) с продукцией ключевых интерлейкинов, определяющих тип иммунного ответа (Th-1, Th-2) и продуктами метаболизма коллагена, что свидетельствует о генетической детерминированности реакций системного иммунитета и процессов коллагенообразования в печени при хроническом вирусном гепатите.

Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, клеточная иммуногенетика

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):45-49

Summary

Aim of investigation. To estimate the role of polymorphic variants of genes IL4 (C-590T), IL4RA (I50V), TNF (G-308A) and SLC11A1 (D543N) in chronic viral hepatitis progression.

Material and methods. Overall 121 patients with chronic viral hepatitis C and B.

Results. Study results have demonstrated, that of all investigated polymorphic variants of genes IL4 (C-590T), IL4RA (I50V), TNF (G-308A) and SLC11A1 (D543N) in patients with chronic liver diseases of various etiology the «Val/Val» IL4RA gene variant (II50Val) is associated with HBV-infection chronization. The allele «A» gene TNF-a (G-308A) is protective for chronic viral hepatitis and is associated with a low level of production by mononuclear cells of TNF-a and IL-12, high secretion of IL-4 and low degree of collagenopathy in the liver. Genotype «CT» of IL4 (C-590T) gene is an adverse marker for progression of chronic viral hepatitis B. There was significant correlation of polymorphic variants TNF (G-308A) and IL4 (C-590T) genes with production of the key interleukins, that determine type of immune response (Th-1, Th-2) and products of collagen metabolism that testifies genetic determination of system immune response and collagen formation processes in the liver at chronic viral hepatitis.

Keywords: chronic viral hepatitis, cell-based immunogenetics.

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):45-49

В настоящее время все большее внимание исследователей привлекает роль цитокиновой системы в патогенезе хронических заболеваний печени, а также механизмы ее взаимодействия с другими регуляторными системами организма [1]. Поскольку функции иммунной системы находятся под генетическим контролем, правомерным становится вопрос об иммуногенетических аспектах хронизации вирусных инфекций и темпов прогрессирования хронических вирусных гепатитов (ХВГ) [2,3,4]. В середине прошлого столетия была сформулирована концепция, согласно которой подверженность к той или иной болезни обусловлена сочетанием в генотипе индивида определенных аллельных вариантов генов, формирующих неблагоприятный наследственный фон, реализующийся при взаимодействии с факторами среды в виде патологического фенотипа [5,6]. В соответствии с этим, одни индивиды обладают относительной резистентностью к инфицированию вирусами, тогда как другие — подвержены к развитию болезни при контакте с ее возбудителем [7,8].

Материал и методы исследования

В исследование включен 121 пациент с хроническими вирусными гепатитами С и В в возрасте от 16 до 73 лет (средний возраст обследованных составил 40,2±13,9 лет), госпитализированных в отделение гастроэнтерологии Томской областной клинической больницы. Критериями включения пациентов в настоящее исследование служили положительные

Несмотря на способность вируса модулировать защитные силы организма и «ускользать» от иммунного надзора, по современным представлениям предполагается, что именно генетическая детерминированность иммунного ответа макроорганизма предопределяет жизненный цикл инфекционного агента [9,10]. Изучение генетических основ подверженности к заболеванию ХВГ и детерминации индивидуальных особенностей течения и исхода заболевания обретает все большую актуальность. На сегодняшний день доказано, что вирусы НСУ и HBV не обладают прямым гепатотоксическим эффектом, а поражение печени происходит в основном иммуноопосредованным путем, что генетически детерминировано и обусловливает скорость прогрессирования фиброза в печени [10,11].

Цель: на основании комплексного анализа кли-нико-морфологических и иммуно-генетических данных установить роль полиморфных вариантов генов-цитокинов 1Ь4 (С-590Т), 1Ь4ЯА (150У), ТОТа (С-308А) и БЬС11А1 ф543ЭД в хронизации и про-грессировании хронических вирусных гепатитов.

маркеры вирусных гепатитов В, С в сыворотке крови, а также положительная полимеразная цепная реакция на выявление геномов вирусов НВУ и НСУ.

В основной группе пациентов с вирусным поражением печени НСУ-инфекция была выявлена у 91 больного (75,2 %), у 30 пациентов — хронический вирусный гепатит В (24,8 %). То есть,

HCV-инфекция в настоящее время встречается в 3 раза чаще, чем ИВУ На основании тщательно собранного анамнеза практически у всех пациентов были установлены возраст инфицирования, длительность течения вирусной инфекции и путь заражения. Возраст пациентов, при котором произошло инфицирование, был от 2 до 63 лет (средний возраст инфицирования составил 29,1±12,1 лет). Длительность течения вирусной инфекции была от 1 года до 37 лет, в среднем составляя 9,2±6,4 лет. Для установления варианта прогрессирова-ния вирусной инфекции анализировались группы с различной длительностью инфицирования.

Был изучен «путь» заражения пациентов, вошедших в исследование: для ИСУ- инфекции ведущей оказалась — внутривенная наркомания (28,8 %), затем гемотрансфузии (25,7 %), для ИВУ-инфек-ции — медицинские манипуляции (40,6 % случаев).

Наряду с общеклиническими исследованиями всем больным проведена пункционная биопсия печени с морфологическим исследованием биоптатов: определялся индекс гистологической активности (ИГА) гепатита и стадия фиброза печени по Metavir (V. I. Desmet еЕ а1, 1994).

Пациентам, вошедшим в исследование, проводилось молекулярно-генетическое исследование: были изучены полиморфизмы генов фактора некроза опухолей-альфа (ТОТ-а); интерлейкина 4 (1Ь4); рецептора к интерлейкину 4 (IL4RA), а также полиморфизмы гена макрофагального протеина 1, ассоциированного с естественной резистентностью к инфекционным заболеваниям (SLC11A1). Результаты генетического исследования пациентов анализировались в сопоставлении с разновидностью вирусного гепатита, активностью и стадией фиброза, с продолжительностью прогрессирова-ния вирусного процесса в печени, с уровнем цито-кинпродуцирующей способности Т-лимфоцитов и сывороточными маркерами коллагенообразова-ния (свободный пептидо-связанный и белковосвя-занный гидроксипролин). Выделение ДНК проводили методом фенольной экстракции с помощью коммерческого набора «Вектор ДНК экстракция» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия). Изучение полиморфных вариантов исследуемых генов проводили с помощью амплификации соответствующих

участков генома методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя структуру праймеров и параметры температурных циклов, описанных в геномной базе данных (GDB) и литературе. Рестрикцию изучаемых участков генома проводили соответствующими рестриктазами («Сибэнзим», Новосибирск). Генотипирование проводили путем разделения рестрицированных продуктов ПЦР в 3 % агарозном геле в течение 30-40 мин и окрашивания бромистым этидием, визуализацией в проходящем УФ-свете на установке фирмы «Biokad». Исследования выполнены на базе НИИ Медицинской генетики СО РАМН (г. Томск, директор — академик РАН В. П. Пузырев).

Исследование цитокинпродуцирующей способности Т-лимфоцитов — определение уровней 1Б№у, ТОТ-а, ^-2, ^-4, ^-10 и ^-12 проводили в супер-натантах культивированных мононуклеаров с использованием твердофазного иммуноферментного «сэндвичевого» метода по инструкциям, предлагаемым производителями тест-систем («Ргосоп», Россия; «СуИттипе», США).

Всем пациентам определяли сывороточные маркеры обмена коллагена. Количественные показатели содержания свободного, пептидо-свя-занного (ПСО) и белковосвязанного оксипролина в биологических жидкостях являются доступными маркерами активного фиброзообразования [12]. Деградация коллагена под влиянием коллагеназы сопровождается увеличением содержания свободного оксипролина (гетероциклическая аминокислота — специфическая составная часть белков соединительной ткани — коллагена и эластина). Концентрацию свободного, пептидо- и белковос-вязанного гидроксипролина определяли с помощью метода, основанного на определении оптической плотности красного хромогена, полученного в результате конденсации продуктов окисления гидроксипролина с парадиметиламинобензаль-дегидом, с последующим использованием по калибровочного графика стандартного 100 мкг/л раствора гидроксипролина [12].

Группу контроля составили здоровые добровольцы (1200 человек), относящиеся к одной этнической группе (русские), проживающие в г. Томске и на территории Томской области.

Результаты исследования и их обсуждение

В настоящем исследовании проведен анализ полиморфизма генов цитокинов ^4 (С-590Т), IL4RA (150У), ТОТ-а ^-308А) и SLC11A1 ^543К) с установлением частот полиморфных вариантов исследованных генов у больных хроническими гепатитами г. Томска и Томской области с изучением их связи с заболеванием, функциональной активностью иммунной системы, морфологическими особенностями хронических гепатитов и скоростью прогрессирования фиброза в печени (рис.1).

Для выхода на значимые патогенетические механизмы коллагенообразования в печени проводились результаты генетического исследования. На основании полученных результатов было установлено, что ген ^4ЯА (150У) связан с хроническим гепатитом В. В группе больных хроническим

вирусным гепатитом В (ХГВ) было выявлено накопление гомозиготного генотипа «Val/Val» по «патологическому» аллелю в сравнении с группой здоровых доноров и хроническим гепатитом С (ХГС) (рис.1). Вероятно, что носители генотипа «Val/Val» предрасположены к хронизации гепатита В в случае инфицирования данным вирусом. Высокий риск хронизации гепатита В по данным литературы связан с трехкратным увеличением эффективности в выработке ИЛ-4 при наличии данной генетической замены [E. Noguchi et al., 1998], что определяет развитие иммунного ответа в случае инфицирования по Th-2 пути.

Учитывая особую актуальность поиска маркеров, определяющих характер течения вирусных гепатитов и тяжесть фиброза в печени, было проведено

Рис.1.

Распределение частот генотипа «Val/Val» IL4RA (I50V) в группе здоровых и больных хроническим вирусным гепатитом различной этиологии.

Примечание:

ХГ — хронический гепатит токсической этиологии, ХГС — хронический гепатит С, ХГВ — хронический гепатит В

IL4RA"Val/Val"

«CT»

Рис.2.

Распределение частот генотипов (С590Т) «СС+ТТ» и «СТ» в группах с умеренным фиброзом (II) и циррозом печени.

7G

6G

^ 5G

ш 4G

н

о

b 3G

ГС

т 2G 1G G

фиброз II

цирроз

Рис.3.

Распределение частот аллеля «А» гена TNF-a (G-308A) в группе здоровых и больных ХВГ с фиброзом и циррозом печени

Фиброз I

Фиброз II

Цирроз

изучение связи полиморфных вариантов генов IL4 (C-590T), IL4RA (I50V), TNF-a (G-308A) и SLC11A1 (D543N) с различными стадиями фиброза [7]. На основании полученных результатов были обнаружены достоверные различия в частотах генотипов полиморфного варианта C-590T гена ИЛ-4 между группами больных с умеренным фиброзом и циррозом печени (ЦП), за счет накопления гетерозигот «СТ» в группе с ЦП и уменьшения гомозигот обоих классов: генотип «ТТ» в группе больных с ЦП отсутствовал (рис. 2). По данным литературы аллель «Т» связан с высокой выработкой ИЛ-4 [С. Ober et al., 2000], в связи с чем снижение частоты генотипа «ТТ», обусловливающее дефицит данного цитокина, очевидно способствует (учитывая функции ИЛ-4 ограничивать воспаление) высокой активности воспалительных реакций в печени, что закономерно ведет к активному фиброзообразованию (рис.2).

Цитокины — это эндогенные биологические вещества, представляющие собой обширную гетерогенную группу низкомолекулярных белков, которые секретируются клетками в окружающую среду. В настоящее время идентифицировано более 100 цитокинов, и их число продолжает увеличиваться. В настоящее время все цитокины, в зависимости

от их участия в воспалительном процессе, делятся на провоспалительные (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-а, ИФН-у) и противовоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13, трансформирующий ростовой фактор) при этом доказано преимущественно их взаи-моингибирующее влияние на секрецию друг друга.

Также было выявлено, что изученный полиморфизм G-308A гена TNF-а имеет влияние на степень фиброза в печени при хроническом течении вирусных гепатитов. Выявлено постепенное снижение частоты «патологического» аллеля «А» от умеренного фиброза к ЦП. При этом в группе больных со слабым фиброзом было отмечено значимое повышение частоты аллеля «А» по сравнению со здоровыми донорами (рис. 3). На основании полученных данных можно предполагать протективную роль накопления аллеля «А» при хроническом течении вирусного гепатита. Именно при I стадии фиброза печени у пациентов была выявлена высокая частота «патологического» аллеля. При этом самая низкая его частота установлена у больных ЦП. Также в работе было установлено различие распределений частот генотипов TNF-a (G-308A) в группе больных со слабым фиброзом в печени и в контроле за счет накопления гомозигот «АА» по «патологическому» аллелю у больных (рис. 3). Таким образом, на основании полученных в исследовании данных можно предполагать, что носители генотипа «СТ» гена IL4 (C-590T) в случае заболевания хроническим вирусным гепатитом будут иметь быстропрогрессирующее течение заболевания с развитием ЦП. Носители же аллеля «А» и генотипа «АА» гена TNF-a (G-308A) будут характеризоваться благоприятным прогнозом заболевания с развитием слабовыраженного фиброза.

В работе проведена оценка ассоциаций исследованных генов с количественными, патогенетически значимыми для течения хронического вирусного гепатита, признаками. Было установлено, что именно полиморфный вариант G-308A гена TNF-a является одним из факторов, определяющих продукцию мононуклеарами ИЛ-4, ИЛ-12, ФНО-a и количественное содержание в сыворотке крови белковосвязанного и свободного гидрок-сипролинов — ключевых маркеров отражающих иммунный ответ и процессы активного коллагенообразования в печени. В результате проведенного анализа было установлено, что для носителей аллеля «А» гена TNF-a (G-308A), генотипа «GA» и генотипов «GA+AA» характерна более высокая продукция мононуклеарами ИЛ-4 и низкая выработка ИЛ-12 и ФНО-a по сравнению с носителями генотипа «GG». Отсюда следует, что носители аллеля «А» имеют низкую продукцию ФНО-a и следовательно меньшую интенсивность воспаления и фиброзообразования, что логично объясняет установленное нами уменьшение частоты данного аллеля у больных ЦП. Полученные в работе данные не соответствуют результатам предыдущих работ, где установлено, что аллель «А» гена TNF-a связан с более высокой продукцией конечного белкового продукта. В связи с этим становится понятным и выявленный в работе факт накопления аллеля «А» гена TNF-a (низкая продукция ФНО-a) у пациентов с благоприятным течением хронического

вирусного гепатита (слабый фиброз), учитывая значимую роль данного цитокина в стимуляции воспаления и фиброгенеза. Кроме того, в исследовании было установлено, что носители аллеля «А» гена TNF-a отличаются не только низкой продукцией ФНО-a, но и высоким содержанием ИЛ-4, что еще раз подчеркивает определенный про-тективный эффект данного цитокина в условиях хронического течения патологического процесса и адаптационное значение реакций системного иммунитета в направлении иммунного ответа по Th-2 пути. Установленная для аллеля «А» гена TNF-a закономерность в разнонаправленности выработки ИЛ-4 и ФНО-a подтверждает генетическую детерминированность взаимоингибиро-вания про- и противовоспалительных цитокинов.

Выводы

1. Среди изученных полиморфных вариантов генов IL4 (C-590T), IL4RA (I50V), TNF-a (G-308A) и SLC11A1 (D543N) у больных с хроническими вирусными гепатитами вариант «Val/Val» гена IL4RA (Ile50Val) ассоциирован с хронизацией HBV-инфекции.

2. Аллель «А» гена TNF-a (G-308A) является про-тективным для течения хронического вирусного гепатита и ассоциирован с низким уровнем продукции мононуклеарными клетками TNF-a и IL-12, высокой секрецией IL-4 и слабой степенью коллагенообразования в печени. Генотип «СТ»

Литература

1. Астахин А. В., и соавт. Роль цитокинов и интерферона a в патогенезе хронических диффузных заболеваний печени. А. В. Астахин и соавт. Вестник РАМН, 2004, № 4, C. 19-23.

2. Покровский В. И. Хронический гепатит С: современные представления о пато- и морфогенезе. концепция антивирусной стратегии гепатоцитов. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2003, Т. 135, № 4, С. 364-376.

3. Ярилин А. А. Система цитокинов и принципы ее функционирования в норме и при патологии. Иммунология. 1997, № 5, С. 7-14.

4. Белобородова Э. И., Абдрашитов Р. Ф., Белобородова Е. В., Бурковская, В.А. и соавт. Диагностическая ценность определения сывороточных маркеров фиброза печени при хроническом вирусном гепатите. Клиническая медицина. 2007, № 9, С. 61-63.

5. Fibrosis in patients with Chronic Hepatitis C: Delec-tion and Significance / Т. Poynard, V. Ratziu, Y. Ben-manov et al. Seminars in liver Disease, 2000, vol. 20, no 1, pp 47-54.

6. Future trends of HCV-related cirrhosis and hepatocellular carcinoma under urrently available treatments / V. Sypsa, G. Touloumi, G. V. Papatheodiridis et al. J. Hepatol, 2004, vol. 40, pp 84.

7. Абдукадырова М. А. Прогностические маркеры хронизации вирусного гепатита С. Иммунология. 2002, № 1, С. 47-50.

Также в результате исследования было выявлено, что носители аллеля «А» (генотипы «GA», «AA») характеризуются более низким уровнем белко-восвязанного гидроксипролина, по отношению к носителям генотипа «GG». Белковосвязанный гидроксипролин в сыворотке крови является продуктом, отражающим процессы метаболизма коллагена в печени, с нарастанием его содержания в условиях активного образования фиброзной ткани [11,12]

Также в работе была установлена связь гетерозиготного генотипа «СТ» IL4 (C-590T) с быстро-прогрессирующим течением вирусных гепатитов, что подтверждено в исследовании выявленной ассоциацией данного генотипа с высоким уровнем белковосвязанного гидроксипролина [12,13,14].

гена ^4 (С-590Т) является неблагоприятным маркером для прогрессирования хронического вирусного гепатита.

3. Имеет место значимая связь полиморфных вариантов генов ТОТ-а ^-308А) и ^4 (С-590Т) с продукцией ключевых интерлейкинов, определяющих тип иммунного ответа (Й-1, "Й-2) и продуктами метаболизма коллагена, что свидетельствует о генетической детерминированности реакций системного иммунитета и процессов коллагенообразования в печени при хроническом вирусном гепатите.

8. Абдурахманое, Д. Т. Вирус гепатита B в патологии человека. Клиническая фармакология и терапия. 2002, № 1, С. 48-56.

9. Анализ связи полиморфизма Ile50Val гена рецептора интерлейкина-4 (IL4RA) c хроническим вирусным гепатитом / И. А. Гончарова, М. Б. Фрейдин, Л. Е. Дунаева, Е. В. Белобородова, Э. И. Белобородова, В. П. Пузырев // Молекулярная биология. 2005, Т. 39, № 3, С. 379-384.

10. Рачковский М. И., Черногорюк Г. Э., Белобородова Э. И., Белобородова Е. В. и соает. Оценка прогностической роли альфа-фетопротеина при циррозе печени: результаты 3-летнего наблюдения. Современные проблемы науки и образования. 2013, № 5, С. 303-304.

11. Петров Р. В., Хаитов Р. М. Основы иммунитета и иммунная биотехнология. Вестник РАМН. 2000, № 11, С. 18-21.

12. Веремеенко К. Н. Протеолитические ферменты и их ингибиторы. Новые области применения в клинике. Врачебное дело. 1994, № 1, С. 8-13.

13. Белобородова Е. В., Белобородова Э. И., Пурлик И. Л., Калачева Т. П. Состояние печени при хронических гепатитах различной этиологии (по данным морфологического исследования биоптатов печени). Клинические перспективы гастроэнтерологии, ге-патологии. 2014, № 1, С. 31-36.

14. Сенников С. В. Аллельные варианты и изоформы цитокинов в диагностике и патогенезе иммунопатологических состояний. Иммунология. 2002, № 4, С. 243-250.

□

я

УДК 616.366-002-003.7-036:615.244

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ КУРСОВОЙ ЛИТОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И БИЛИАРНЫМ СЛАДЖЕМ ПРЕПАРАТОМ ЛИВОДЕКСА

Яковлев А. А., Волков А. С., Баштовая О. А., Столярова И. Г., Писковец В. А.

ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону

CLINICAL EFFICACY AND SAFETY OF LITHOLYTIC THERAPY WITH LIVODEXA IN PATIENTS WITH CHRONIC CHOLECYSTITIS AND BILIARY SLUDGE

Yakovlev A. A., Volkov A. S., Bashtovaya O. A., Stolyarova I. G., Piskovets V. A.

Medical University «Rostov State Medical University», Rostov-on-Don

Резюме

Авторы приводят собственный опыт литолитической терапии 68 больных с хроническим холециститом и би-лиарным сладжем с использованием препарата Ливодекса® (Livodexa) (Sun Pharmaceutical Industries Ltd, Индия) в режиме 12 и 24 недельного курсового лечения. В проспективном 24 недельном наблюдении оценивалось уменьшение содержания билиарного сладжа в желчном пузыре как интегрального показателя эффективности литолитической терапии и частота нежелательных явлений на фоне лечения, как показатель безопасности лечения.

Ключевые слова: хронический холецистит, калькулезный холецистит билиарный сладж, Ливодекса, литолити-ческая терапия.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):50-54

The authors present their own experience litholytic therapy of 68 patients with chronic cholecystitis and biliary sludge using the Livodexa® (Sun Pharmaceutical Industries Ltd, India) at 12 and 24-week course of treatment. In a prospective 24-week investigation was estimated decrease in biliary sludge in the gallbladder as an integral indicator of the effectiveness of litholytic therapy and decline of adverse event during treatment, as an indicator of the safety of treatment.

Keywords: chronic cholecystitis, biliary sludge calculous cholecystitis, livodexa, litholytic therapy.

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):50-54

Яковлев

Алексей Александрович Yakovlev Aleksei A. E-mail:

Многочисленные эпидемиологические исследования последних лет демонстрируют высокую частоту выявления билиарного сладжа (БС), варьирующую в различных популяциях населения в широком диапазоне: от 1,7-4 % среди респондентов без клинических проявлений заболеваний органов желудочно-кишечного тракта до 24,4-55 % у больных с признаками билиарной диспепсии и указаниями на желчекаменную болезнь у родственников [2, 3, 4, 6, 7, 12]. В качестве иллюстрации можно привести исследование отечественных авторов (Вихрова Т. В., 2003; Ильченко А. А., 2004), показавших, что при трансабдоминальном УЗИ 1500 больных с билиарной патологией БС был выявлен у 613 (41 %) пациентов. К сожалению, в современной литературе нет аргументированного определения БС [11]. Известно, что специфических симптомов, характеризующих БС не существует. Наиболее часто регистрируется боль в правом подреберье, возникающая при диетических нагрузках. При этом в случаях комбинации БС с дисфункцией билиарной системы, абдоминальная боль модифицируется в синдром билиарной колики. БС, содержащий микролиты, может свободно проходить по всей протоковой системе, постоянно раздражая богатую болевыми рецепторами слизистую оболочку желчных путей (особенно сфинктерного аппарата), определяя механизм возникновение болевого синдрома и его характеристики [3, 7, 8]. Длительная персистенция БС и его постоянный пассаж в двенадцатиперстную кишку может вовлекать в патологический процесс дистальные отделы билиарной системы (сфинктерный билиарный аппарат, Фатеров сосок), осложняться развитием стриктур терминального отдела общего желчного протока и / или стенозирующего папиллита, с изменением клинической картины заболевания и преобладанием симптомов, характерных для этих осложнений. Безусловно, основное клиническое значение БС заключается в том, что он является источником камнеобразования. Установлено, что в основе формирования желчных камней лежит изменение метаболизма и физико-химических свойств желчи и БС сопровождает этот процесс [1, 2, 3, 6, 11, 13]. Более того, в 70 % случаев БС может спонтанно исчезать, однако, нередко вновь формируется, что объясняется сложными нарушениями литогенности желчи [3, 9, 11].

Материал и методы исследования

В открытое проспективное рандомизированное когортное исследование в параллельных группах было включено 86 больных (62 женщины и 24 мужчин) в возрасте от 24 до 67 лет, средний возраст составил 47,8+9,6 лет. При комплексном обследовании у всех больных был диагностирован хронический холецистит в фазе ремиссии с различными вариантами БС. Степень и характеристики БС были верифицированы и детализированы при УЗИ органов брюшной полости с использованием унифицированной методики на аппарате MINDRAY CD3 (Китай) в режиме реального времени [10] (табл. 1).

Как следует из данных представленных в таблице 1, в группе А БС был представлен взвесью

Диагностика БС основывается на данных УЗИ и визуализации маркеров измененной литогенности желчи. В зависимости от УЗ параметров выделяют 3 варианта БС: 1 — микролитиаз, представленный в виде взвеси мелких гиперэхогенных частиц в желчном пузыре (ЖП), смещаемых при изменении положения тела и не дающих акустической тени; 2 вариант — «замазкообразная желчь», характеризуется эхонеоднородной желчью с наличием сгустков различной плотности, смещаемых и не дающих акустической тени и 3 вариант — сочетание замаз-кообразной желчи с микролитами, которые могут быть как в составе сгустка желчи, так и в полости ЖП. Нередко БС сочетается с холестерозом желчного пузыря. Ряд отечественных исследователей дополнительно выделяет вариант в виде холестериновых полипов, несмещаемых образований с неоднородной структурой фиксированных к стенке ЖП или в виде замазкообразной желчи, напоминающей солидное образование в ЖП [7, 8, 9, 10, 11]. Известные патогенетические механизмы развития БС, обеспечивающие высокую литогенность желчи, диктуют ранее назначение литолитической терапии с использованием препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) реально снижающей риск формирования желчных конкрементов [2, 3, 6, 9, 11, 12].

Целью нашего исследования была оценка клинической эффективности и безопасности 12 и 24 недельной курсовой литолитической терапии больных с хроническим холециститом и билиарным сладжем препаратом Ливодекса (Sun Pharmaceutical Industries Ltd., (Индия)).

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. изучить терапевтический эффект препарата Ливодекса по динамике регресса клинической симптоматики, изменения количественных параметров билиарного сладжа по данным динамического УЗИ печени и желчного пузыря, на фоне 12 и 24 недельного курса лечения;

2. оценить влияние 12 и 24 недельной монотерапии препаратом Ливодекса на клинические, лабораторные и сонографические симптомы неалкогольного стеатогепатита;

3. исследовать безопасность препарата путем сбора информации о побочных эффектах (нежелательных лекарственных реакциях), в т.ч. по данным лабораторных обследований.

гиперэхогенных частиц и эхонеоднородной желчью в 11 (34,3 %) и 8 (25 %) случаях соответственно. БС в виде замазкообразной желчи и холестероза желчного пузыря встречался в 2 и 2,5 раза реже: 6 (18,8 %) и 3 (9,4 %) случаях. В 4 (12,5 %) случаях УЗИ констатировало наличие подвижных желчных конкрементов, не превышающих 1 см в диаметре. В группе В у каждого 3 пациента УЗИ констатировало наличие БС в виде эхонеоднородной желчи с наличием сгустков, у каждого 5 пациента — хо-лестероз желчного пузыря, в то время как мелкие конкременты регистрировались в 2 раза реже.

В соответствии с дизайном клинического исследования 32 (37,2 %) больных с клинической

Таблица 1.

Характеристика билиар-ного сладжа у больных, включенных в исследование (по данным УЗИ).

Формы билиарного сладжа А группа (n = 32) В группа (n = 54)

Взвесь гиперэхогенных частиц 11 (34,3%) 18 (33,3%)

Эхонеоднородная желчь с наличием сгустков 8 (25%) 17 (31,5%)

Замазкообразная желчь 6 (18,8%) 11 (20,4%)

Холестероз желчного пузыря 3 (9,4%) 5 (9,2%)

Мелкие конкременты (< 1 см в диаметре) 4 (12,5%) 3 (5,6%)

Таблица 2.

Частота и балльная характеристика клинических симптомов у больных до назначения литолитической терапии (%, ш+п).

Клинические симптомы А группа (n = 32) В группа (n = 54)

Частота Выраженность Частота Выраженность

Боль в правом подреберье 24 (75%) 2,3 ± 0,5 34 (63%) 2,6 ± 0,7

Тяжесть в правом подреберье 19 (59,5%) 2,6 ± 0,7 42 (77,8%) 2,4 ± 1,2

Тошнота 11 (34,4%) 2,1 ± 1,1 14 (26%) 2,3 ± 0,9

Горечь во рту 21 (65,6%) 1,6 ± 0,5 18 (33,3%) 1,4 ± 0,7

Болезненность в правом подреберье

17 (53,1%)

1,6 ± 0,5

29 (53,7%)

2,0 ± 0,6

Таблица 3.

Динамика клинических симптомов в процессе курсовой литолитической терапии (ш+п).

Примечание:

*Р < 0,05 с показателями I КТ

Клинический маркер А группа (n = 32) В группа (n = 54)

(баллы) 1 КТ 2 КТ 3 КТ 1 КТ 2 КТ 3 КТ 4 КТ

Боль в правом подреберье 2,3 ± 0,5 1,6 ± 0,7 0,6 ± 0,04* 2,6 ± 0,7 2,1 ± 0,6 1,2 ± 0,3 0,4 ± 0,1*

Тяжесть в правом подреберье 2,6 ± 0,7 1,3 ± 0,4* 0,6 ± 0,15* 2,4 ± 1,2 1,9 ± 0,7 1,4 ± 0,4* 0,6 ± 0,3*

Тошнота 2,1 ± 1,1 1,15 ± 0,4 0,4 ± 0,01* 2,3 ± 0,9 1,7 ± 1,1 1,1 ± 0,3 0,3 ± 0,1*

Горечь во рту 1,6 ± 0,5 0,7 ± 0,3 * 0,3 ± 0,04* 1,4 ± 0,7 0,7 ± 0,5 0,5±0,12* 0,2 ± 0,1*

Болезненность в правом подреберье 1,6 ± 0,5 0,5 ± 0,1* 0,2 ± 0,03* 2,0 ± 0,6 1,1 ± 0,3 0,5 ± 0,12* 0,2 ± 0,02*

Таблица 4.

Динамика регресса били-арного сладжа у больных на фоне литолитической терапии (по данным УЗИ).

А группа (n = 32) В группа (n = 54)

Формы билиарного I II КТ III КТ I II КТ III КТ

сладжа КТ КТ IV КТ

Взвесь гиперэхогенных 11 7 3 18 14 10 6

частиц 34,3% 21,9% 9,4% 33,3% 25,9% 18,5% 11,1%

Эхонеоднородная желчь с наличием сгустков 8 5 2 17 12 9 6

25% 15,6% 6,25% 31,5% 22,2% 16,7% 11,1%

Замазкообразная желчь % 18 4 12,5% 3 9,4% 11 20,4% 9 16,7% 6 11,1% 5 9,2%

Холестероз желчного пузыря 3 9,4% 3 9,4% 2 6,25% 5 9,2% 5 9,2% 4 7,4% 3 5,6%

Мелкие конкременты 4 4 2 3 3 2 1

(< 1 см в диаметре) 12,5% 12,5% 6,25% 5,6% 5,6% 3,7% 1,9%

Всего 32 23 12 54 43 31 21

100% 71,9% 37,5% 100% 79,6% 57,4% 38,9%

симптоматикой и УЗ-маркерами БС составили первую группу наблюдения (группа А). У 54 (62,8 %) больных с БС были выявлены дополнительно клинические, инструментальные (УЗ) и биохимические маркеры неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) с умеренной активностью цитолитиче-ского синдрома, что послужило принципом формирования второй исследовательской когорты (группа В). Всем пациентам назначался препарат Ливодекса в суточной дозе 15 мг/кг массы тела,

рекомендованной фирмой производителем в качестве эффективной дозы курсовой литолитической терапии. Длительность литолитической терапии составила: для больных группы А — 90 дней, для больных второй группы В — 180 дней. Схема и режим приема препарата не менялись на протяжении всего исследования. На всех больных заполнялись индивидуальные карты, в которых регистрировались результаты клинического, лабораторного и ультрасонографического

Рисунок 1.

Динамика клинических симптомов в процессе курсовой литолитической терапии (группа А).

*p<0,05 по сравнению с 1 контрольной точкой наблюдения.

Рисунок 2.

Динамика клинических симптомов в процессе курсовой литолитической терапии (группа В).

*p<0,05 по сравнению с 1 контрольной точкой наблюдения.

мониторного исследования в контрольных точках (КТ) наблюдения: первичное обследование (скрининг-визит), через 4 недели (визит 1, КТ I), 8 недель (визит 2, КТ II), 12 недель (визит 3, КТ III), а для группы В — через 24 недели лечения (визит 4 — заключительный, КТ IV). Клинико-лабораторная и инструментальная оценка эффективности литолитической терапии, а также оценка частоты нежелательных явлений проводилась, также, на протоколированных визитах на 4, 8, 12 и 24 неделе наблюдения. В качестве клинических параметров использовалась полуколичественная оценка

степени уменьшения болей и ощущения тяжести в правом подреберье, симптомов диспепсии (тошнота, ощущение горечи во рту). В качестве биохимических маркеров, оценивающих выраженность НАСГ, был выбран лабораторный комплекс, включающий определение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и концентрации билирубина. УЗ-параметры, отражающие изменение объема БС в желчном пузыре и степень стеатоза печени (уменьшение размеров органа, эхоплотности печени) оценивались на последовательных визитах в определенные протоколом исследования сроки.

Результаты исследования и их обсуждение

Полный курс литолитической терапии был завершен в 82 (95,3 %) случаях, 4 пациента выбыли из исследования в связи с переменой места жительства и несоблюдения протокола исследования. Побочных явлений, приведших к отмене приема ливодексы, не отмечено. Клинические проявления БС и НАСГ перед началом и в процессе курсовой литолитической терапии больных, включенных в исследование, представлены в таблице 2, рисунках 1-2.

Результаты, представленные в таблице 2, наглядно демонстрируют преобладание абдоминальной

боли и ощущения тяжести с эпицентром в правом подреберье, возникающие после приема пищи, которые регистрировались в группах А и В в среднем с частотой: 75 %, 59 %, 63 % и 77,8 % соответственно. Выраженность симптомов была максимально высокой, достигая в среднем 2,3, 2,6 и 2,4 баллов соответственно. На втором месте по частоте регистрации находились симптомы билиарной диспепсии: тошнота и горечь во рту, которые выявлялись в группе А с частотой от 34,4 % до 65,6 % соответственно, в группе больных с БС и НАСГ — не более чем в 33,3 % случаев. Болезненность в правом подреберье

при пальпации регистрировалась в обеих группах практически у каждого второго больного.

На фоне курсовой терапии зарегистрировано существенное уменьшение клинических проявлений БС (таб. 3, рис. 1-2).

Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 3, на рисунке 1, к моменту достижения 2 КТ наблюдения зарегистрировано 2-х кратное снижение интенсивности тяжести в правом подреберье и горечи во рту: 1,3 ± 0,4 и 0,7 ± 0,3 балла соответственно (р < 0,05). Болезненность при пальпации в правом подреберье снизилась практически в 3 раза и составила в среднем по группе 0,5 ± 0,1 балла (р < 0,05). Максимальное и статистически достоверное снижение клинической симптоматики было констатировано через 12 недель курсовой терапии в 3 КТ наблюдения. Так, в группе больных с БС интенсивность боли и тяжести в правом подреберье, тошноты и горечи во рту уменьшились до 0,6 ± 0,04; 0,6 ± 0,15; 0,4 ± 0,01; 0,3 ± 0,04 балла, что было ниже в 3,8, 4,3, 5,2 и 5,3 раза уровня значений до начала лечения (р < 0,05). Аналогичная динамика констатирована во второй исследовательской группе с УЗ маркерами НАСГ. Максимальное снижение интенсивности клинических симптомов в 6,5-10 раз до уровня: 0,4 ± 0,1; 0,6 ± 0,3; 0,3 ± 0,1; 0,2 ± 0,1; 0,2 ± 0,02 баллов, было зарегистрировано в 4 КТ (р < 0,05).

Результаты динамического УЗИ, представленные в таблице 4, наглядно демонстрируют положительный эффект литолитической терапии препаратом Ливодекса в дозе 15 мг/кг/массы тела. Так, через 4 недели лечения уменьшение частоты БС в группах А и В констатировано в среднем 28,1 % и 20,4 % случаев

Выводы

1. Результаты открытого проспективного рандомизированного когортного исследования в параллельных группах по оценке клинической эффективности и безопасности 12 и 24 недельной курсовой литолитической терапии больных с хроническим холециститом и би-лиарным сладжем препаратом Ливодекса (Sun

Литература

1. Corradini S., Elisei W., Giovannelli L. et al. Impaired human gallbladder lipid absorption in cholesterol gallstone disease and its effect on cholesterol solubility in bile // Gastroenterol. — 2000. — Vol. 118. — P. 912-920.

2. Janowitz Р., Kratzer W., Zemmier T. et al. Gallbladder sludge: spontaneous course and incidence of complications in patients without stones // Hepatology.— 1994.— Vol. 20.— Р. 291-294.

3. Jüngst C., Kullak-Ublick G., Jüngst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol.— 2006.— Vol. 20.— P. 1053-1062.

4. Shaffer E. Epidemiology and risk factors for gallstone diseases: has the paradigm changet the 21st centuri? // сшг. Gastroenter. Rep.— 2005.— May.— 7 (2).— Р. 132-40.

5. Shiffman M., Kaplan G., Brinkman-Kaplan V. et al. Prophylaxis against gallstone formation with ursodeoxycholic acid in patients participating in a very-low-calorie diet program // Ann. Intern. Med.— 1995.—Vol. 122.— P. 899-905.

6. Worobetz L., Inglis F., Shaffer E. The effect of urso de-oxycholic acid therapy on gallstone formation in the morbidly obese during rapid weight loss // Am. J. Gastroenterol.— 1993.— Vol. 88.— P. 1705-1710.

соответственно. Максимальный литолитический эффект зарегистрирован по отношению к двум вариантам БС: в виде взвеси гиперэхогенных частиц и эхонеоднородной желчи с наличием сгустков, при которых снижение в группе А составило 12,4 % и 9,4 % соответственно.

Частота выявления вариантов БС в виде замазкообразной желчи и холестероза желчного пузыря сохранялась на уровне, предшествующем началу лечения. В группе с НАСГ отмечена аналогичная динамика литолиза. Максимальный литолитический эффект проводимой терапии был у больных группы А к моменту завершения 12 недельного исследования. Так, частота БС в среднем по группам снизилась на 62,5 % и 42,6 % и составила: 37,5 % и 57,4 % соответственно. При внутригрупповом анализе зарегистрирован выраженный литолитический эффект, составивший 3,6, 4 и 2 кратное снижение БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц, эхонегативной желчи с наличием сгустков и замазкообразной желчи. В 2 (50 %) случаях растворились мелкие конкременты в желчном пузыре. Аналогичная тенденция была отмечена в группе больных с НАСГ и характеризовалась практически 2-х кратным снижением частоты вышеуказанных вариантов БС. Максимальный эффект 61,1 % литолиза БС был отмечен у больных с НАСГ при УЗИ билиарной системы к моменту завершения 24 недельного курса лечения. При этом частота УЗ верификации БС в целом по группе составила лишь 38,9 %. Мелкие конкременты в желчном пузыре и холестероз желчного пузыря определялись в 1 (1,9 %) и 3 (5,6 %) случаях соответственно.

Pharmaceutical Industries Ltd., (Индия)) показал высокий результат лечения, сопровождающийся полной элиминации БС в 62,5 % и 61,1 % случаях соответственно.

2. Нежелательных побочных эффектов (нежелательных лекарственных реакций) в течение 24 недельной литолитический терапии не выявлено.

7. Вихрова Т. В. Билиарный сладж и его клиническое значение. Автореф. дис. ... к.м. н..— М., 2003.

8. Ильченко А. А. Классификация желчнокаменной болезни. Тер. арх.— 2004.— № 2.— с.30-36.

9. Ильченко А. А., ДелюкинаО. В. Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium medicum.— 2005.— Вып. 2.— С.28-32.

10. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 2-х томах. / Под ред. Митькова В. В.— М.: Видар.— 1996.— Том 1.— с. 336

11. Маев Т. В., Гуленченко Ю. С., Дичева Д. Т. и соавт. Клиническое значение билиарного сладжа как предка-менной стадии желчнокаменной болезни // Consilium medicum. — 2013. — № 8. — Том 15. — С.44-47.

12. Мехтиев С. Н., Гриневич В. Б., Кравчук Ю. А., Богданов Р. Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы // Лечащий врач.— 2007.— № 6.— С. 24-28.

13. Тухтаева Н. С., Мансуров Х. Х., Мансурова Ф. Х. О молекулярном механизме формирования билиарного сладжа // Проблемы ГАЭЛ.— 2006.— № 1-2.— С. 40-47.

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ СХЕМ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА С ГЕНОТИПА 1 У ПАЦИЕНТОВ, НЕ ОТВЕТИВШИХ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩУЮ ТЕРАПИЮ, В УСЛОВИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Пядушкина Е. А.1-2, Авксентьева М. В.2- 3, Омельяновский В.В2., Хачатрян Г. Р.1

1АНО «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении», Москва

2 Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, РАНХиГС, Москва

3 Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России

CLINICAL AND ECONOMIC ANALYSIS OF ALTERNATIVE SCHEMES OF ANTIVIRAL THERAPY OF CHRONIC HEPATITIS C GENOTYPE 1 IN PATIENTS WHO DID NOT ANSWER TO THE PRIOR THERAPY, IN THE RUSSIAN FEDERATION

Pyadushkina E. A.1- 2, Avxentyeva M. V.2- 3, Omelyanovsky V. V.2, Khachatryan G. R.1

1 The «National Centre for Health Technology Assessment», Moscow

2 Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, RANEPA, Moscow

3 First Moscow State Medical University. na I. M. Sechenov Russian Ministry of Health

Авксентьева Мария Владимировна — заместитель директора Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, профессор Высшей школы управления здравоохранением Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова Минздрава России, д-р мед. наук;

Пядушкина Елена Александровна — научный сотрудник отдела клинико-экономического анализа АНО «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении», научный сотрудник Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации;

Омельяновский Виталий Владимирович — директор Центра оценки технологий в здравоохранении Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, д-р мед. наук, профессор;

Хачатрян Георгий Рубенович — научный сотрудник отдела доказательной медицины, биостатистики и математического моделирования АНО «Национальный центр по оценке технологий в здравоохранении».

Avxentyeva Maria Vladimirovna — Deputy Director of the Center for Health Technology Assessment Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Professor of Higher School of Health Administration of the First Moscow State Medical University named after I. M. Sechenov Russian Ministry of Health, Dr. of med. Science; Pyadushkina Elena Aleksandrovna — Researcher of the Department of clinical and economic evaluation of «National Centre for Health Technology Assessment», researcher of the Center for Health Technology Assessment Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration; Omelyanovsky Vitaliy Vladimirovich — Director of the Center for Health Technology Assessment Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration, Dr. of med. Science, Professor;

Khachatryan George Rubenovich — Researcher of the Department of evidence-based medicine, biostatistics and mathematical modeling of "National Centre for Health Technology Assessment'.

Резюме

Проведен клинико-экономический анализ применения ингибитора протеазы симепревира по сравнению с доступными на сегодняшний день в РФ ингибиторами протеазы (боцепревиром и телапревиром), применяемые в комбинации с пегилированным интерфероном и рибавирином, а также с двойной терапией пегинтерфероном и рибавирином у пациентов с хроническим гепатитом С, инфицированных вирусом генотипа 1 без полиморфизма Q80K, не ответивших на предшествующее лечение, в Российской Федерации. Использован метод анализа «затраты-эффективность», расчеты проведены в глобальной фармакоэкономической модели, адаптированной к условиям системы здравоохранения РФ. Рассчитаны различия в прямых медицинских затратах на применение сравниваемых схем противовирусной терапии и на лечение отдаленных осложнений хронического гепатита С, а также затраты на достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) на терапию и показатель приращения эффективности затрат (инкрементный показатель «затраты-эффективность») — дополнительные затраты на год сохраненной жизни. Для расчетов использованы данные доступных литературных источников и нормативы финансовых затрат в системе здравоохранения РФ.

Показано, что симепревир обладает большей эффективностью по сравнению с двойной терапией при приемлемых дополнительных расходах, а относительно боцепревира и телапревира является более эффективным по числу лет сохраненной жизни и менее затратным вариантом терапии.

Ключевые слова: хронический гепатит С, симепревир, боцепревир, телапревир, противовирусная терапия, клинико-экономический анализ.

Авксентьева Мария Владимировна

Avxentyeva Maria V.

E-mail:

[email protected]

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):55-б5

Summary

We conducted clinical and economic analysis of the protease inhibitor simeprevir versus currently available in Russia protease inhibitors (boceprevir and telaprevir) in combination with pegylated interferon and ribavirin and dual therapy with pegylated interferon and ribavirin in patients with chronic hepatitis C genotype 1 without polymorphism Q80K, who had not responded to previous treatment. Global cost-effectiveness model was adapted to the Russian health care system. We calculated differences in direct medical costs between the antiviral therapy schemes, treatment of long-term complications of chronic hepatitis C and the costs of achieving sustained virological response (SVR) to treatment. The incremental cost-effectiveness ratio — additional cost per life year saved was calculated as well. Available published data and the tariffs of the Russian healthcare system were used for the calculations. Simeprevir was shown to be more effective than dual therapy with acceptable additional costs and more effective than boceprevir and telaprevir in the number of life years saved being less costly therapy option.

Keywords: chronic hepatitis C, simeprevir, boceprevir, telaprevir, antiviral therapy, clinical and economic analysis. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):55-65

Ежегодная регистрация высоких уровней впервые выявленных хронических форм заболевания вирусными гепатитами (ХВГ) определяет сохраняющуюся высокую эпидемическую и социально-экономическую значимость вирусных гепатитов в Российской Федерации. За последнее десятилетие заболеваемость ХВГ в РФ выросла более чем в 2,2 раза: с 23,6 (в 1999 г.) до 52,2 на 100 тыс. населения (в 2012 г.). При этом рост заболеваемости ХВГ обусловлен, главным образом, почти трехкратным увеличением заболеваемости хроническим гепатитом С (далее — ХГС): с 12,9 в 1999 г. до 36,1 на 100 тыс. населения в 2012 г. [1]. ХВГ характеризуются высоким риском развития неблагоприятных исходов заболевания, включая цирроз печени и (или) первичную гепатоцеллюлярную карциному. По данным ВОЗ, 57 % случаев цирроза печени и 78 % случаев первичного рака печени обусловлены инфицированием вирусами гепатитов В или С [1]. При вирусных гепатитах сочетанной этиологии тяжесть и прогноз заболевания значительно ухудшаются.

Социально-экономический ущерб государству, обусловленный ростом распространенности ХГС и его отдаленных последствий, несоизмеримо велик. Согласно исследованию, проведенному НИИ клинико-экономической экспертизы и фармако-экономики Российского государственного медицинского университета, затраты системы здравоохранения РФ на оказание медицинской помощи пациентам с гепатитом С в 2008 году составили 6,18 млрд. руб [2,3], а экономическое бремя гепатоцел-люлярной карциномы для государства в том же году — 2,6 млрд. руб. [4,5]. В выполненном другими авторами и опубликованном в 2010 г. поперечном исследовании было выявлено еще большее экономическое бремя гепатита С в РФ, рассчитанное на основе сведений об официально зарегистрированных к концу 2010 года больных ХГС: 555 009 человек [6]. Суммарные затраты в ценах 2010 года составили 48,47 млрд. руб. или 0,108 % от внутреннего валового продукта (ВВП) [7].

До 2011 года в медицинском сообществе золотым стандартом противовирусной терапии (ПВТ) ХГС являлось одновременное назначение пегилиро-ванного интерферона и рибавирина (ПР), однако у пациентов с ХГС генотипа 1 и высокой вирусной нагрузкой двойная терапия ПР зачастую

оказывается неэффективна, и возникает необходимость проведения повторного лечения. Новые подходы к терапии пациентов без опыта ПВТ и не ответивших не предшествующее лечение, включают совместное применение ПР и ингибиторов протеазы ВГС (ИП) — боцепревира, телапревира, симепревира) [8, 9, 10, 11].

Несмотря на тот факт, что в РФ в стандарт специализированной медицинской помощи при ХГС включены только интерферон альфа и рибавирин [12], российские клинические рекомендации указывают на целесообразность трехкомпонентной терапии с ИП (симепревиром, боцепревиром, телапревиром) в комбинации с ПР [13] у пациентов с генотипом 1 ХГС, как ранее не леченых, так и имеющих неудачный опыт ПВТ.

Отсутствие клинико-экономических исследований, сравнивающих симепревир в комбинации с ПР с двухкомпонентной терапией ПР и с другими ИП в составе трехкомпонентной терапии в РФ, определило необходимость проведения данной работы.

Цель исследования: с позиции системы здравоохранения РФ провести оценку клинико-эко-номической целесообразности назначения ПВТ с включением ИП ВГС — симепревира — в комбинации с ПР в сравнении с боцепревиром или телапревиром в комбинации с ПР, а также ПР без ИП у пациентов с ХГС генотипа 1 без полиморфизма Q80K, не ответивших на предшествующую терапию интерфероном (пегилированным или непегилированным) и рибавирином.

Для достижения поставленной цели были последовательно решены следующие задачи:

1. Проведена экспертиза разработанной производителем симепревира глобальной фармакоэ-кономической модели для сравнения экономической эффективности альтернативных видов ПВТ у пациентов с ХГС генотипа 1, оценена возможность ее использования в условиях системы здравоохранения России;

2. Проведен сбор данных о характеристиках пациентов с ХГС генотипа 1 и объемах медицинской помощи, оказываемой в РФ при ХГС и его неблагоприятных исходах, для моделирования экономической эффективности сравниваемых видов ПВТ;

3. Проведен анализ «затраты-эффективность» для сравнения рассматриваемых альтернативных

аза ПЕГ 3 - " 1

ПрЕ Г рЕГГНЯ за П ПЛ ЕЕЗНКЯ

72 к^я^п:- г^юдапжктаьЕость лунку.

Рисунок 1.

Структура фармакоэконо-мической модели для проведения анализа «затраты-эф-фективность» симепревира по сравнению с другими препаратами в терапии пациентов с ХГС 1 генотипа.

вариантов ПВТ у пациентов с ХГС генотипа 1 без полиморфизма Q80K, не ответивших на предшествующее лечение. 4. Проведена количественная (балльная) оценка клинико-экономической эффективности

Материал и методы исследования

Исследование выполнялось с использованием глобальной фармакоэкономической модели для сравнения экономической эффективности альтернативных видов ПВТ пациентов с ХГС генотипа 1. Фармакоэкономи-ческий анализ проводился для четырех схем ПВТ:

Общая характеристика модели

В модели в зависимости от частоты достижения УВО при применении рассматриваемых схем прогнозируются неблагоприятные исходы ХГС или клинические ситуации в исходе ХГС, требующие оказания дорогостоящих видов медицинской помощи, такие как декомпенсированный цирроз печени, гепатоцеллюлярная карцинома, трансплантация печени, посттрансплантационное ведение пациента и смерть, связанная с заболеваниями печени (рис. 1). Параллельно рассчитываются ассоциированные с ПВТ и исходами ХГС затраты.

В итоге в модели рассчитываются:

• общие медицинские затраты, обусловленные применением рассматриваемых схем ПВТ и дальнейшим течением ХГС и его осложнений;

• конечные исходы терапии (число лет сохраненной жизни);

• показатели соотношения «затраты/эффект» с использованием различных критериев эффективности: затраты на достижение УВО у одного пациента с ХГС генотипа 1 и на стоимость сохраненного года жизни при применении каждой из рассматриваемых схем;

препарата симепревир по сравнению с препаратом телапревир для обоснования целесообразности включения симепревира в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

1. симепревир + ПР,

2. боцепревир + ПР,

3. телапревир + ПР,

4. ПР без ИП.

• показатель приращения эффективности затрат (инкрементный показатель соотношения «затраты/эффект»1) для схемы с симепревиром в сравнении с другими схемами ПВТ.

На первом этапе работы нами была проведена экспертиза модели, включающая:

• поиск и анализ публикаций исследований по оценке клинической эффективности и безопасности применения симепревира в комбинации с пегинтерфероном и рибавирином (ПР) в сравнении с боцепревиром, телапревиром в комбинации с ПР и с двухкомпонентной терапией ПР без ИП у пациентов с ХГС генотипа 1 — с целью проверки обоснованности базовой гипотезы модели;

• проверку математической валидности модели. Гипотезой, положенной в основу модели, является

сравнимая эффективность, лучшая переносимость и безопасность, а также сокращение длительности курса терапии (в группе пациентов, получавших терапию, в зависимости от ответа) при применении симепревира в комбинации с ПР в сравнении с трехкомпонентной терапией боцепревиром или телапревиром в комбинации с ПР и двухкомпонентной терапией ПР у пациентов с ХГС генотипа 1.

1 Показывает соотношение дополнительных расходов и дополнительного эффекта при применении более эффективной, но и более дорогой технологии.

Таблица 1.

Результаты мета-анализа V. Taieb и соавт. по критерию частоты достижения УВО пациентами с ХГС генотипа 1, использованные для расчетов в фармакоэкономической модели.

Примечание:

СМВ — симепревир, БОЦ — боцепревир, ТВР — телапревир.

2 Отношение шансов (ОШ) = 1,0 соответствует отсутствию различий в эффективности; ОШ > 1,0 — препарат A эффективнее препарата B; ОШ < 1,0 — препарат B эффективнее препарата A.

3 ДИ — доверительный интервал (95 % ДИ — интервал значений изучаемого параметра, включающий с вероятностью 95 % истинное значение этого параметра). Показывает различие вероятностей наступления изучаемого исхода

в сравниваемых группах:

• если ДИ включает 1, то вероятности исходов в двух группах не различаются;

• если ДИ не включает 1 — вероятности различаются.

3 Здесь и далее: режимам терапии присвоены названия в зависимости от их длительности. Например, «СМВ12 + ПР48» — означает применение СМВ в течение 12 недель в комбинации с ПР в течение 48 недель. В случаях, когда речь идет о терапии в зависимости от ответа (англ. response guided therapy, RGT) обозначения следующие: «ПР24/48» т.е. пациенты получали ПР в течение 24 или 48 недель — в зависимости от ответа на терапию.

Сравниваемые препараты Частота достижения УВО

Препарат A Препарат B медиана ОШ1 (95% ДИ2)

СМВ123 + ПР24/48 ПР48 9,02 (5,54; 15,01)

СМВ12 + ПР48 ПР48 8,73 (5,42; 14,19)

БОЦ32 + ПР36/48 ПР48 5,18 (3,07; 8,96)

БОЦ44 + ПР48 ПР48 7,18 (4,57; 11,56)

ТВР12 + ПР48 ПР48 8,38 (5,41; 13,15)

СМВ12 + ПР48 БОЦ44 + ПР48 1,21 (0,62; 2,37)

СМВ12 + ПР48 БОЦ32 + ПР36/48 1,68 (0,81; 3,44)

СМВ12 + ПР48 ТВР12 + ПР48 1,04 (0,78; 1,38)

СМВ12 + ПР24/48 БОЦ44 + ПР48 1,26 (0,64; 2,48)

СМВ12 + ПР24/48 БОЦ32 + ПР36/48 1,74 (0,84; 3,61)

СМВ12 + ПР24/48 ТВР12 + ПР48 1,08 (0,55; 2,10)

Гипотеза модели основана на результатах сетевого мета-анализа, кратко изложенных в работе V. Та1еЬ и соавт. 2014 [14], в котором было проведено непрямое сравнение эффективности и безопасности применения альтернативных видов ПВТ ХГС генотипа 1 у пациентов, не ответивших на предшествующую терапию. В отсутствие прямых сравнительных исследований рассматриваемых схем ПВТ этот подход является обоснованным [15].

Оценка клинической эффективности рассматриваемых схем в мета-анализе осуществлялась по критерию частоты достижения УВО.

Оценка клинической безопасности проводилась по общей частоте прекращения терапии, частоте прекращения терапии из-за нежелательных явлений (НЯ), частоте возникновения анемии, нейтропении, сыпи и зуда.

В табл. 1 представлены результаты сетевого мета-анализа и непрямого сравнения [14], использованные как основа для прогнозирования исходов лечения ХГС в фармакоэкономической модели.

Таблица 2.

Базовое распределение пациентов по степени тяжести ХГС, %

Степень фиброза Пациенты с неудачей предшествующей ПВТ

F0-F1 10,53

F2 26,32

F3 31,58

F4 31,58

Всего 100

Таблица 3.

Частоты возникновения НЯ при применении препаратов интереса у пациентов с ХГС генотипа 1, использованные в фармакоэкономической модели.

5 Отношение шансов (ОШ) = 1,0 соответствует отсутствию различий в эффективности; ОШ > 1,0 — препарат А эффективнее препарата В; ОШ < 1,0 — препарат В эффективнее препарата А.

6 ДИ — доверительный интервал (95% ДИ — интервал значений изучаемого параметра, включающий с вероятностью 95% истинное значение этого параметра). Показывает различие вероятностей наступления изучаемого исхода в сравниваемых группах:

• если ДИ включает 1, то вероятности исходов в двух группах не различаются;

• если ДИ не включает 1 — вероятности различаются.

** Комбинированный анализ для всех режимов СМВ в дозировке 150 мг один раз в день.

*** В отсутствие данных по критерию частоты возникновения нейтропении для режима терапии в зависимости от ответа (БОЦ32 + ПР36/48) использовались данные, полученные для фиксированного режима терапии (БОЦ44 + ПР48).

Сравниваемые Сравниваемые Частота

НЯ препараты препараты достижения УВО

Препарат А Препарат B медиана ОШ4 (95% ДИ5)

СМВ + ПР (комбинированный анализ**) ПР48 0,93

Анемия БОЦ32 + ПР36/48 ПР48 2,55 (1,52; 4,35)

БОЦ44 + ПР48 ПР48 2,67 (1,73; 4,21)

ТВР12 + ПР48 ПР48 2,12 (1,45; 3,43)

СМВ + ПР (комбинированный анализ) ПР48 1,18

Нейтропения БОЦ32 + ПР36/48 ПР48 2,14 (1,06; 4,61)***

БОЦ44 + ПР48 ПР48 2,14 (1,06; 4,61)

ТВР12 + ПР48 ПР48 1,51 (0,89; 2,62)

СМВ + ПР (комбинированный анализ) ПР48 1,16

Сыпь БОЦ32 + ПР36/48 ПР48 4,28 (1,87; 10,74)

БОЦ44 + ПР48 ПР48 3,43 (1,69; 7,73)

ТВР12 + ПР48 ПР48 2,42 (1,56; 3,84)

СМВ + ПР (комбинированный анализ) ПР48 1,53

Зуд БОЦ32 + ПР36/48 ПР48 1,09 (0,58; 2,08)

БОЦ44 + ПР48 ПР48 1,14 (0,67; 2,03)

ТВР12 + ПР48 ПР48 2,94 (1,99; 4,43)

Характеристики пациентов, ведение кото

В модели отдельно прогнозируются результаты лечения для пациентов с различной степенью фиброза печени, которая оценивается по шкале METAVIR [16].Данные по базовому распределению пациентов с ХГС генотипа 1 в российской клинической практике получены путем анкетирования 19 экспертов-клиницистов с последующей стандартизацией медианы значений (табл. 2).

Данные по распределению пациентов, с неудачей предшествующей ПВТ, по уровню ответа, заложенные в модель, были получены из РКИ симепревира II фазы ASPIRE [17].

Используемые в базовой версии модели данные о распределении пациентов с ХГС по подтипам генотипа 1 (генотип 1a или 1b) были заменены на актуальные для РФ показатели структуры установленных в 2010 г. генетических вариантов вируса гепатита C у больных с ХГС [18]: 7,1 % — 1а, 92,9 % — 1b.

Распространенность QBOK-полиморфизма рассчитана на основании исследований [17,19-22], посвященных оценке эффективности и безопасности симепревира в комбинации с ПР у пациентов

Расчет затрат

Расчет затрат в модели производится за два временных периода и включает следующие виды затрат на оказание медицинской помощи пациенту с ХГС генотипа 1:

1-й этап — фаза противовирусной терапии (0-72 недели)

• затраты на ЛП;

>ых изучается в модели

с ХГС генотипа 1. Учитывая полученное распределение пациентов с ХГС генотипа 1а в зависимости от наличия/отсутствия О80К-полимор-физма (28,3 %/71,7 %), в модели было принято допущение — рассматривать в анализе только когорту без полиморфизма Q80K как наиболее характерную для РФ.

Для прогнозирования частоты НЯ в фармако-экономической модели использовались результаты сетевого мета-анализа и непрямого сравнения V. Та1еЬ и соавт., оценивающего безопасность рассматриваемых препаратов по критериям частоты возникновения анемии, нейтропении, сыпи и зуда. Результаты анализа представлены в табл. 3.

Данные из других источников, заложенные в основу модели (базовое распределение пациентов в зависимости от пола, возраста, веса, ответа на предшествующую терапию (рецидив, частичный или нулевой ответ), вероятности перехода ХГС генотипа 1 из одного состояния/стадии в другое), пригодны для использования в условиях здравоохранения РФ и не изменялись.

• затраты на диспансерное наблюдение пациентов, включая мониторинг лабораторных параметров перед постановкой диагноза ХГС, перед назначением и в процессе проведения ПВТ;

• затраты на терапию нежелательных явлений (НЯ) ПВТ.

Ресурсы здравоохранения

Используемые данные

Источник данных

Препараты, входящие в состав схем ПВТ

Режим дозирования препаратов ПВТ

Инструкции по применению лекарственных препаратов (ЛП) и данные РКИ

Цены на противовирусные препараты

Данные аукционов (http://zakupki.gov.ru) по закупке препаратов противовирусной терапии учреждениями здравоохранения РФ в 2014 г.

Цена упаковки симепревира

Ориентировочная цена компании-производителя в случае включения препарата в ПЖНВЛП

Диспансерное наблюдение пациентов до, в процессе и после проведения ПВТ, включая визиты к специалистам и диагностические тесты

Частота и интенсивность наблюдения пациентов для подтверждения диагноза ХГС перед назначением ПВТ, в процессе ПВТ

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С [13], результаты клинико-экономического анализа «Стоимость отдаленных осложнений хронического гепатита С в РФ», [2, 3]

Цены на медицинские услуги

Действующие в системе ОМС г. Москвы тарифы на медицинские услуги за 2013 год с поправочным коэффициентом 1,46*

Стоимость количественного анализа вирусной нагрузки (РНК вируса гепатита С)

Цена анализа в лабораториях Invitro (2700

руб.)_

Коррекция НЯ в ходе терапии

Основные НЯ и частота их возникновения

Данные РКИ и мета-анализа РКИ [14]

Частота и структура обследования и лечения, включая внеплановые посещения лечащих врачей, врачей-специалистов, диагностические тесты и наиболее часто применяемые лекарственные препараты для симптоматического лечения НЯ

Данные экспертного опроса специалистов-клиницистов

Стоимость внеплановых посещений лечащего врача и врачей-специалистов, стоимость пациенто-дня в дневном стационаре гематологического профиля, стоимость госпитализации в стационар для переливания крови

Действующие в системе ОМС г. Москвы тарифы на стационарное лечение и на медицинские услуги за 2013 год с поправочным коэффициентом 1,46

Таблица 4.

Данные для расчета затрат.

Примечание:

Поскольку действующие на сегодняшний день тарифы в системе ОМС не покрывают всех затрат на ведение пациентов и в 2013 г. составляли 68,59% от всех расходов по территориальной программе государственных гарантий г. Москвы [26], при расчетах использовался соответствующий поправочный коэффициент равный 1,46, использование которого позволяет отражать совокупные расходы системы здравоохранения.

окончание таблицы 4.

Данные для расчета затрат.

Ресурсы здравоохранения Используемые данные Источник данных

Коррекция НЯ в ходе терапии Цены на препараты, назначаемые в условиях стационара, включая стимуляторы эритропоэза и лейкопоэза Реестр предельных оптовых цен на препараты из перечня ЖНВЛП

Стоимость препаратов для симптоматического лечения НЯ, назначаемые амбулаторно для местного применения и приема внутрь Реестр предельных оптовых цен на препараты из перечня ЖНВЛП, данные электронного ресурса aptechka.ru

Терапия неблагоприятных событий в результате прогрессии заболевания Стоимость ведения пациентов с циррозом печени на госпитальном этапе Действующие в системе ОМС г. Москвы тарифы на законченный случай лечения за 2013 год с поправочным коэффициентом 1,46

Частота госпитализаций пациентов с циррозом в год Результаты клинико-экономического исследования «Стоимость отдаленных последствий гепатита С в РФ» [2,3]

Частота и перечень услуг, оказываемых пациентам с циррозом печени в условиях амбулаторно-поликли-нической практики (диспансерное наблюдение) Результаты клинико-экономического исследования «Стоимость отдаленных последствий гепатита С в РФ» [2,3],

Стоимость ведения пациентов с циррозом печени в условиях амбула-торно-поликлинической практики (диспансерное наблюдение) Действующие в системе ОМС г. Москвы тарифы на медицинские услуги за 2013 год с поправочным коэффициентом 1,46

Затраты на оказание медицинской помощи пациентам с ГЦК в зависимости от стадии заболевания, объема и вида оказываемой помощи, включая лекарственное обеспечение Результаты исследования «Социально-экономическое бремя гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) в РФ» [4,5]

Актуализация данных по затратам на ведение ГЦК по ценам 2013 года Индексы потребительских цен на здравоохранение по данным Росстата

Затраты на проведение трансплантации печени Норматив финансовых затрат на оказание ВМП по профилю трансплантология

Стоимость лекарственного обеспечения в пострансплантационном периоде Средняя стоимость рецепта на препараты для лечения больных высокозатратными нозологиями из перечня централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета в 2013 году [23,24]

Частота повторной трансплантации печени в течение года по причине тромбоза печеночной артерии и первично не функционирующего трансплантата Данные ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика Шумакова [25]

Стоимость проведения повторной операции трансплантации печени Норматив финансовых затрат на оказание ВМП по профилю трансплантология

Наблюдение пациентов, достигших и не достигших УВО в зависимости от степени фиброза печени.

Частота и интенсивность наблюдения пациентов после завершения ПВТ

Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С [13]

Цены на медицинские услуги

Действующие в системе ОМС г. Москвы тарифы на медицинские услуги за 2013 год с поправочным коэффициентом 1,46

2-й этап -72 недели — вся продолжительность жизни:

• затраты на неблагоприятные события в исходе ХГС, включая цирроз печени, гепатоцеллюляр-ную карциному, трансплантацию печени и посттрансплантационное ведение пациентов;

• затраты на наблюдение пациентов, достигших и не достигших УВО, в зависимости от стадии фиброза печени

Учитываемые затраты и источники необходимых для расчетов данных о ценах на препараты и медицинские услуги приведены в табл. 4.

Основные исходные ценовые показатели, включая цены препаратов ПВТ, затраты на терапию

НЯ от ПВТ, а также стоимостные характеристики терапии неблагоприятных событий в исходе ХГС, используемые в модели, представлены в табл. 5.

Поскольку моделирование проводилось на длительный срок (вся продолжительность жизни пациентов), возникла необходимость адаптации показателей смертности населения по полу и возрасту, заложенных в модель, к условиям РФ. В качестве источника данных по таблицам дожития населения РФ по полу и возрасту была использована информация, представленная институтом демографии Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» [27].

Показатель Величина показателя, руб.

Затраты на препараты ПВТ (стоимость недели терапии)

Симепревир, капс.28 по150 мг 57 039,15

Боцепревир, капс.336 по 200 мг 32 352,62

Телапревир, капс. 168 по 375 мг 72 162,16

Пегинтерферон альфа-2а, шприц-тюбик 1 по 180 мкг 9 813,54

Пегинтерферон альфа-2Ь, фл. лиоф.пор 1 по 50 мкг 8 631,41

Рибавирин (Ребетол), капс.140 по 200 мг 1 202,81

Рибавирин (Триворин), капс.18 по 200 мг 1 329,16

Затраты на случай лечения НЯ от ПВТ в год

Анемия 14 349,57

Нейтропения 7 057,08

Сыпь 4 112,15

Зуд 2 064,74

Затраты на год лечения пациента с осложнениями в результате ХГС в год

Компенсированный цирроз печени 144 245,20

Декомпенсированный цирроз печени 280 118,78

ГЦК 336 868,12

Транспалантация печени 808 500,00

Пострансплантационное ведение 670 728,00

Таблица 5.

Ключевые показатели расчета затрат, заложенные в модель.

На заключительном этапе настоящего исследования была проведена количественная (балльная) оценка клинико-экономической эффективности препарата симепревир по сравнению с препаратом телапревир для обоснования целесообразности включения симепревира в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных

Результаты исследования

Показатели эффективности ПВТ у пациентов с ХГС генотипа 1, не ответивших на предшествующее лечение, выраженные в уровне достижения УВО, а также в числе сохраненных лет жизни, рассчитанные в модели, представлены в таблице 6. Трех-компонентная терапия с симепревиром позволяет достигать УВО у большей доли пациентов с опытом ПВТ в анамнезе в сравнении со всеми другими схемами терапии. Число сохраненных лет жизни при использовании всех трехкомпонентных схем несколько отличается: в сравнении с ПР они позволяют продлить жизнь примерно на 0,6-0,7 года, при этом максимальное число лет сохраненной жизни отмечается при применении схемы с симе-превиром.

Стоимость достижения УВО у одного пациента, (показатель «затраты/эффективность») в зависимости от назначенной схемы ПВТ в краткосрочной перспективе (24 недели после завершения курса

препаратов. При этом использовалась методика, изложенная в постановлении правительства РФ «Об утверждении правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» [28].

ПВТ) представлена в таблице 7: она минимальна у ПВТ с симепревиром.

Ожидаемые затраты на применение симепре-вира в дополнение к двухкомпонентной терапии ПР по сравнению с ПР без симепревира и с другими ИП в дополнение к ПР у пациентов с ХГС генотипа 1, не ответивших на предшествующую ПВТ, представлены в таблице 8, результаты анализа «затраты-эффективность» — в таблицах 9 и 10.

В таблице 9 представлен расчет соотношения «затраты/эффект» для каждой схемы ПВТ. Выявлено снова, что стоимость года сохраненной жизни максимальна при применении ПВТ с боцепреви-ром и далее убывает в ряду: ПВТ с телапревиром, симепревиром, ПР.

Результаты анализа демонстрируют, что для пациентов с неудачей предшествующей ПВТ стоимость курса лечения схемой с симепревиром:

Исходы терапии СМВ+ПР БОЦ+ПР ТВР+ПР ПР

УВО, % 60,40 55,74 59,25 16,71

Число сохраненных лет жизни 16,016 15,942 15,997 15,320

Таблица 6.

Эффективность сравниваемых схем (результаты моделирования).

Показатель СМВ+ПР БОЦ+ПР ТВР+ПР ПР

УВО, % 60,40 55,74 59,25 16,71

Затраты на ПВТ (0 -72 недели)*, руб. 1 049 587 1 616 170 1 339 512 592 951

Стоимость достижения УВО у 1 пациента, руб. 1 737 727 2 899 479 2 260 780 3 368 945

Таблица 7.

Затраты на достижение УВО у 1 пациента с ХГС генотипа 1 с опытом ПВТ при применении различных схем терапии.

Примечание:

*При расчете данного показателя соотношения «затраты/эффект» учитывались только затраты на 72 недели, поскольку достижение УВО оценивалось за этот период времени.

Таблица 8.

Затраты, связанные с применением различных схем ПВТ на 1 пациента, руб.

Таблица 9.

Соотношение «затраты/ эффект» для каждой из рассматриваемых схем (руб. на год жизни).

Категория затрат СМВ+ПР БОЦ+ПР TBP+ПР ПР

0-72 недели (в процессе ПВТ) 1 049 587 1 616 170 1 339 512 562 951

ЛП, в том числе: 1 004 985 1 561 847 1 287 216 512 867

ИП 638 545 1 100 395 840 835 -

ПР 366 440 461 452 446 381 512 867

Обследование перед назначением ПВТ 13 718 13 718 13 718 13 718

Мониторинг в процессе ПВТ 26 209 31 751 30 806 31 920

Нежелательные явления ПВТ 4 675 8 853 7 772 4 446

72 недели - время жизни (неблагоприятные события в исходе гепатита С) 445 972 484 411 455 450 806 256

УВО, F0-F2 545 503 535 151

УВО, F3 467 431 458 129

УВО, F4 59 099 54 538 57 974 16 352

F0-F2 4 389 4 906 4 517 9 233

F3 4 375 4 890 4 502 9 202

F4 235 156 262 838 241 982 494 617

Декомпенсированный цирроз печени 80 341 89 799 82 673 168 986

Гепатоцеллюлярная карцинома 27 601 29 015 27 950 40 852

Трансплантация печени 5 761 6 354 5 907 11 320

Посттрансплантационный период 28 237 31 137 28 952 55 414

Общие затраты 1 495 560 2 100 580 1 794 963 1 369 207

Показатель СМВ+ПР БОЦ+ПР TBP+ПР ПР

Число сохраненных лет жизни 16,016 15,942 15,997 15,320

Общие затраты, руб. 1 495 560 2 100 580 1 794 963 1 369 207

Затраты на год сохраненной жизни, руб. 93 379 131 764 112 296 89 374

Таблица 10.

Результаты анализа клини-ко-экономической эффективности сравниваемых схем терапии.

Примечание:

* В ячейках, где вместо цифр стоит подпись «Доминирует» схема СМВ+ПР является менее затратной и более эффективной, что делает расчет ICER бессмысленным.

Показатель СМВ+ПР Препараты сравнения

ТВР+ПР БОЦ+ПР ПР

Стоимость курса лечения лекарственным препаратом 1 004 985 1 287 216 1 561 847 512 867

Разница в стоимости курса лечения по сравнению с симепревиром, % -22% -36% +96%

Затраты на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи 1 495 560 1 794 963 2 100 580 1 369 207

Инкрементные (дополнительные) затраты, руб. - -299 403 -605 021 126 353

Инкрементные затраты, разница с симепревиром в % -17% -29% +9%

Инкрементные (дополнительные) годы жизни - 0,018 0,074 0,695

Показатель «затраты/эффективность» ICER, руб. на 1 год сохраненной жизни - СМВ+ПР доминирует* СМВ+ПР доминирует* 181 731

Таблица 11.

Количественная оценка клинико-экономической эффективности препарата симепревир по сравнению с препаратом телапревир.

Критерии оценки Результат оценки Процент отклонения Шкала оценки (баллы)

Представленная стоимость курса лечения лекарственным препаратом Ниже стоимости лечения препаратом сравнения 20 - 40 + 2

Преимущества по клинико-экономи-ческой эффективности лекарственного препарата с препаратами сравнения (по каждому из представленных или найденных самостоятельно исследований) Применение лекарственного препарата приводит к снижению общих затрат (указать отдельно прямые и непрямые затраты) на оказание медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (влияние на бюджет) до 20 + 2

Оценка затрат и эффективности (отношение показателя лекарственного препарата и препаратов сравнени я) снижение показателя + 1

Итоговая оценка клинико-экономической эффективности лекарственного препарата +5

• ниже стоимости лечения телапревиром+ПР на 22 %;

• ниже стоимости лечения боцепревиром+ПР на 36 %;

• выше стоимости лечения ПР на 96 %.

С учетом оценки потенциального влияния на бюджет РФ, выделяемый на лечение больных с ХГС с неудачей предшествующей ПВТ, лечение схемой с симепревиром позволит:

• снизить общие затраты (прямые затраты) на 17 % по сравнению с применением схемы с телапревиром+ПР;

• снизить общие затраты (прямые затраты) на 29 % по сравнению с применением схемы с боцепре-виром+ПР;

• увеличить общие затраты (прямые затраты) на 9 % по сравнению с применением схемы с ПР. При сравнении показателей соотношения «затраты/эффективность» схема с симепревиром является более дешевой и более эффективной терапией по сравнению с телапревиром и боцепревиром, дополнительные затраты по сравнению с терапией ПР и показатель ICER на год сохраненной жизни составляют 126 353 руб. и 181 320 руб. соответственно.

При этом, согласно рекомендациям комиссии Всемирной организации здравоохранения по макроэкономике, пороговый показатель готовности платить за достижение эффекта можно сравнивать с величиной ВВП на душу населения, при этом, в качестве критерия достижения эффекта ВОЗ предлагает использовать годы жизни с поправкой на

нетрудоспособность (disability-adjusted life years, DALY), а порогом готовности платить для стран с невысоким ВВП считать величину, равную трем ВВП на душу населения. Число лет сохраненной жизни не является эквивалентом DALY, однако идеологически представляется возможным в РФ сравнивать стоимость года сохраненной жизни с величиной ВВП, так как продолжительность жизни в нашей стране рассматривается обычно как более важный критерий, чем качество жизни. Трехкратный ВВП на душу населения для РФ в 2013 году составлял 1 756 030 руб. (расчет по данным международного валютного фонда и центрального банка РФ). Таким образом размер ICER на год сохраненной жизни для симепревира по сравнению с ПР можно считать приемлемым с экономической точки зрения.

С учетом того, что препарат телапревир входит в ПЖНВЛП для медицинского применения на 2015 год [29], согласно методике, приведенной в постановлении правительства [28] была проведена количественная оценка клинико-экономической эффективности препарата симепревир по сравнению с препаратом телапревир (табл. 11).

Итоговая оценка клинико-экономической эффективности препарата симепревир составляет +5 баллов, что позволяет рекомендовать препарат для включения в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

Обсуждение полученных результатов

Результаты проведенного исследования демонстрируют, что использование симепревира в комбинации с ПР по сравнению с телапревиром или боцепревиром в комбинации с ПР и с двойной терапией ПР у пациентов, имеющих неудачный опыт ПВТ, экономически оправдано. Все схемы трех-компонентной терапии требуют дополнительных затрат по сравнению с лечением пегилированными интерферонами и рибавирином, при этом схема СМВ + ПР обходится дешевле других трехкомпо-нентных схем, и дополнительные затраты представляются приемлемыми для здравоохранения с учетом повышения эффективности лечения.

Тем не менее, наше исследование не лишено определенных ограничений. В частности моделирование исходов на длительный срок в отсутствие объективных данных всегда сопряжено с некоторой неопределенностью и требует принятия ряда допущений. Так, для оценки затрат на терапию НЯ от ПВТ расчеты проводились на основе результатов опроса экспертов, которые, как обычно, выявили большую вариабельность тактики ведения больных при возникновении анемии, нейтропении, сыпи и зуда. Однако в сложившихся условиях это был оптимальный способ учета затрат на коррекцию НЯ от ПВТ в реальной практике российского здравоохранения. Ряд ограничений нашего исследования связан с необходимостью использовать различные источники информации о ценах на медицинские услуги. Например, в связи с отсутствием в тарифах ОМС г. Москвы сведений о стоимости количественного анализа вирусной нагрузки (РНК вируса гепатита С), проведение которого обязательно перед

назначением ПВТ и для мониторинга эффективности проводимой терапии, мы вынуждены были использовать цены коммерческих лабораторий INVITRO.

Следует отметить, что экономическое бремя ХГС складывается не только из средств здравоохранения, но и в значительной мере из экономического ущерба обществу из-за временной и постоянной нетрудоспособности и преждевременной смертности, в нашем анализе имеет место недооценка затрат с позиции общества в целом (не учитываются немедицинские и косвенные затраты). Не исключено, что комплексные экономические потери, обусловленные помимо перечисленных выше, утратой трудоспособности и преждевременной смертью от осложнений ХГС, могут превышать затраты на ПВТ и полностью или в значительной степени покрывать издержки на достижение пациентом с ХГС генотипа 1 целевых значений УВО и дополнительные затраты на сохраненный год жизни.

Результаты нашего исследования, как следует из описания характеристик, включенных в модель пациентов, распространяются на инфицированных вирусом гепатита С генотипа 1 без полиморфизма Q80K, так как имеющиеся данные позволяют утверждать, что именно эта популяция является наиболее характерной для РФ.

Мы не нашли ни отечественных, ни зарубежных опубликованных исследований по изучению затратной эффективности симепревира в комбинации с ПР в сравнении с другими ИП. В зарубежных исследованиях других ИП (боцепревира и телапревира в комбинации с ПР у пациентов, не

ответивших на предшествующую ПВТ) трехком-понентная терапия требует больших затрат даже с учетом расходов на лечение неблагоприятных исходов ХГС, но расценивается как затратно-эффективная альтернатива ПР благодаря невысокому значению показателя приращения затрат, который в экономически развитых странах обычно определяется стоимостью года сохраненной качественной жизни [8, 9]. Среди отечественных исследований изучался боцепревир в комбинации с ПР по сравнению с двухкомпанентной терапией ПР при проведении повторного курса ПВТ [30]; расчитывались стоимости предотвращенных неблагобриятных исходов ХГС в долгосрочной перспективе (25 лет) при применении сравниваемых схем. Несмотря на тот факт, что не было показано экономии при применении боцепревира авторы трактовали

Выводы

1. Прогнозируемая в модели частота достижения УВО при применении симепревира в комбинации с ПР у пациентов с ХГС генотипа 1, не ответивших на предшествующую ПВТ, существенно выше по сравнению с двухкомпонентной терапией ПР и несколько больше в сравнении со схемами «телапревир в комбинации с ПР» и «боцепревир в комбинации с ПР»; прогнозируемое число лет сохраненной жизни при применении симепревира в комбинации с ПР также максимально в сравнении с другими рассматриваемыми схемами терапии.

2. Соотношение «затраты/эффект» — стоимость достижения УВО у одного пациента с ХГС генотипа 1 без полиморфизма Q80K, не ответившего на предшествующее лечение,— минимальна для схемы «симепревир + ПР» в сравнении с другими рассматриваемыми (боцепревир+ПР, телапре-вир+ПР, ПР).

3. Применение симепревира в дополнение к двухкомпонентной терапии ПР по сравнению с ПР

Литература

1. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 11.03.2013 N 9 «О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Российской Федерации» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.05.2013 N 28542)

2. Отчет «Стоимость отдаленных осложнений хронического гепатита С» НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики. 2009 год [неопу-блик. результаты].

3. Omelyanovsky V, Avksentieva M, Krysanov I, Ivakhnenko O. Hepatitis C burden in Russia. Value in Health. Volume 13. Number 7. 2010

4. Omelyanovsky V., Avksentieva M., Krysanov I., Ivakhnenko O. Analysis of socioeconomic burden of hepatocellular carcinоma in Russia // Medical technologies. Assessment and Choice, 2011.— № 4.— С.22-26

5. Базин И. С., Омельяновский В. В., Авксентьева М. В.. Крысанов И.С., Ивахненко О. И. Анализ социально-экономического бремени гепатоцеллюлярной карциномы в России. Медицинские технологии: оценка и выбор.— 2010. № 2. С.22-27

дополнительные расходы на трехкомпонентную терапию с ИП и ПР как приемлемые.

Мы не использовали в расчетах число лет качественной жизни (хотя базовая модель позволяет это сделать), так как отечественных данных о качестве жизни пациентов с ХГС в различных состояниях здоровья, полученных с помощью подходящего для расчета полезности опросника, нет, а целесообразность использования самого показателя числа лет сохраненной качественной жизни в качестве единого критерия оценки эффективности технологий в фармакоэкономическом анализе подвергается сомнению [31].

Таким образом, выводы нашего исследования в целом совпадают с результатами других авторов, изучавших трехкомпонентную терапию ХГС в сравнении с ПР.

без симепревира в лечении ХГС генотипа 1 у пациентов без полиморфизма Q80K с опытом ПВТ является более эффективным вариантом лечения, однако требует дополнительных затрат; дополнительные затраты на дополнительно сохраненный год жизни (показатель приращения эффективности затрат) составляют 181,73 тыс руб., что является приемлемым с экономической точки зрения для российского здравоохранения, не превышая суммы, эквивалентной 3 ВВП на душу населения в год.

4. Итоговая оценка клинико-экономической эффективности препарата симепревир, выполненная по методике, предложенной постановлением правительства РФ № 871, составляет +5 баллов, что позволяет рекомендовать препарат для включения в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения.

6. Пименов Н. Н., Чуланов В. П., Комарова С. В. и др. Гепатит С В России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора. Эпидемиология и инфекционные болезни,

2012, № 3, с.4-10

7. Ющук Н. Д., Знойко О. О., Якушечкина Н. А., Дуди-на К. Р., Шутько С. А., Козина А. Н., Сафиуллина Н. Х., Федосеева Н. В. и др. Оценка социально-экономического бремени гепатита С в Российской Федерации. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. № 2 (29)

2013.

8. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE technology appraisals [TA253] «Boceprevir for the treatment of genotype 1 chronic hepatitis C», 2012. (http://www.nice.org.uk/News/Article/new-drugs-a-major-benefit-for-patients-with-chronic-hepatitis-c)

9. National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE technology appraisals [TA252] « Telaprevir for the treatment of genotype 1 chronic hepatitis C», 2012. (http://www.nice.org.uk/News/Article/new-drugs-a-major-benefit-for-patients-with-chronic-hepatitis-c)

10. Ghany M. G., Nelson D. R., Strader D. B. et al. An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus

infection: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Disease. Alexandria (VA): American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD); 2013 Jan 11. 10 p.

11. FDA Approval. Olysio (simeprevir) for the treatment of chronic hepatitis C in combination antiviral treatment, November 2013 (http://www.fda.gov/forconsumers/ byaudience/forpatientadvocates/ucm377234.htm).

12. Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 685н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С» (Зарегистрировано в Минюсте России 23.01.2013 N 26699)

13. Ющук Н. Д., Ивашкин В. Т. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С. (разработаны в соответствии с поручением Министра здравоохранения Российской Федерации от «06» августа 2012 г. № 68). Москва, 2014 г.с.75

14. Taieb V., Pacou M. et al. Mixed treatment comparison (MTC) to assess the relative efficacy and safety of simeprevir in combination with peg-interferon alpha and ribavirin in treatment-experienced patients infected with hepatitis С virus (HCV) genotype 1.AASLD/EASL Special Conference on Hepatitis C. Sept. 12-13 2014.

15. Горяйнов С. В., Реброва О. Ю. Непрямые сравнения в оценке медицинских технологий. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2011;3 (5):9-12. (19).

16. Bedossa P., Poynard T. An algorithm for the grading of activity in chronic hepatitis C. The METAVIR Cooperative Study Group. Hepatology. 1996 Aug;24 (2):289-93.

17. Zeuzem S., Berg T., Gane E. et al. Simeprevir increases rate of sustained virologic response among treatment-experienced patients with HCV genotype-1 infection: a phase lib trial. Gastroenterology. 2014 Feb;146 (2):430-441.e6. doi: 10.1053/j.gastro.2013.10.058. Epub 2013 Nov 1.

18. Мукомолов С. Л., Левакова И. А., Сулягина Л.Г., Синайская Е. В., Болсун Д. Д., Иванова Н. В. Современная эпидемиология гепатита С в России. Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы, № 6 / 2012.

19. Forns X., Lawitz E., Zeuzem S. et al. Simeprevir (TMC435) with pegylated interferon-a-2a/ribavirin for treatment of chronic HCV genotype 1 infection in patients who relapsed after previous interferon-based therapy: efficacy and safety in patient sub-populations in the PROMISE Phase III trial. 2014.

20. Fried M. W., Buti M., Dore G. J. et al. Once-daily simeprevir (TMC435) with pegylated interferon and ribavirin in treatment-naive genotype 1 hepatitis C: the randomized PILLAR study. Hepatology. 2013 Dec;58 (6):1918-29. doi: 10.1002/hep.26641. Epub 2013 Oct 11.

21. Jacobson I., Dore G. J., Foster G. R. et al. Simeprevir (TMC435) with peginterferon/ribavirin for chronic hCV genotype 1 infection in treatment-naive patients: results from QUesT-1, a Phase III trial. 2014.

22. Jacobson I., Dore G. J., Foster G. R. et al. Simeprevir (TMC435) with peginterferon/ribavirin for treatment of chronic HCV genotype 1 infection in treatment-naïve patients: efficacy in difficult-to-treat patient subpopulations in the QUEST-1 and 2 Phase III trials. 2014.

23. Распоряжение Правительства РФ от 31.12.2008 N 2053-р (ред. от 27.12.2010) «О перечне централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных средств».

24. ФАС России «Доклад о результатах оценки доступности лекарственных препаратов на основе анализа потребительских цен и ценообразования на лекарственные препараты в Российской Федерации (в том числе в разрезе субъектов Российской Федерации) и на сопоставимых рынках стран, в том числе входящих в СНГ, Европейский союз и БРИКС», 2013 г. (http://www.fas.gov.ru/analytical-materials/?curPos=10).

25. Готье С. В., Мойсюк Я. Г., Попцов В.Н и соавт. Опыт 100 трансплантаций трупной печени в одном центре. Вестник трансплонтологии и искусственных органов. 2012 № 1. С. 6-15. http://www.transpl.ru/uploaded/ vestnik_1_2012_web.pdf

26. Постановление Правительства Москвы от 25.12.2012 N 799-ПП «О Tерриториальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов»

27. Институт демографии Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики Tаблица смертности населения России для календарного года 2010 http://www.demoscope.ru/weekly/ ssp/rus_lt.php?year=52).

28. Постановления Правительства Российской Федерации от 28 августа 2014 г.№ 871. Об утверждении правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи.

29. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2014 г. № 2782-р. Москва «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи».

30. Ивахненко О. И., Омельяновский В. В., Хачатрян Г. Р., Реброва О.Ю, Никитин И. Г. Клинико-экономиче-ская оценка использования альтернативных вариантов повторного курса противовирусной терапии у пациентов с хроническим гепатитом C, инфицированных вирусом генотипа 1// Медицинские технологии. Оценка и выбор.— 2013.— № 2 (12) — С. 15-25.

31. «Экономический фактор при принятии решений о применении медицинских технологий». Авксентьева М. В., Воробьев П. А. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008. № 3. С. 3-8.

I хирургическая гастроэнтерология

surgical gastroenterology

ИШЕМИЧЕСКОЕ РЕПЕРФУЗИОННОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГЕПАТОЦИТОВ ПРИ КОНСЕРВАЦИИ ПЕЧЕНОЧНОГО ТРАНСПЛАНТАТА

Соха рев А. С.2, Краснов К. А.1-2, Будаев А. В.1, Краснов О. А.1-2, Плотникова Е. Ю.1 ' ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово. 2 МБУЗ «ГКБ №3 им. М. А. Подгорбунского», г. Кемерово.

ISCHEMIC REPERFUSION INJURY OF HEPATOCYTES IN THE PRESERVATION OF THE LIVER TRANSPLANT

Sokharev A. S.2, Krasnov K. A.1- 2, Budaev A. V. 1, Krasnov O. A.1- 2, Plotnikova E. Y. 1

1 Kemerovo State Medical Academy, Ministry of Health of Russia, Kemerovo.

2 Hospital №3 behalf Podgorbunsky, Kemerovo.

Плотникова Екатерина Юрьевна

Plotnikova Ekaterina Yu.

E-mail:

[email protected] Сохарев

Анатолий Сергеевич Sokharev Anatoliy S. E-mail:

[email protected]

Сохарев Анатолий Сергеевич — врач-хирург Кузбасского областного гепатологического центра МБУЗ «ГКБ №3 им. М. А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия.

Краснов Константин Аркадьевич — к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России; директор Кузбасского областного гепатологического центра МБУЗ «ГКБ №3 им. М. А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия. Будаев Алексей Владимирович — д.м.н, профессор кафедры патологической физиологии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, г. Кемерово, Россия.

Краснов Олег Аркадьевич — д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России; главный врач МБУЗ «ГКБ №3 им. М. А. Подгорбунского», г. Кемерово, Россия.

Плотникова Екатерина Юрьевна — д.м.н., профессор кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения, руководитель курса клинической гастроэнтерологии, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава РФ, г. Кемерово, Россия. Sokharev Anatoliy Sergeevich — MD, surgeon of Kuzbass hepatological center, Hospital № 3 behalf Podgorbunsky, Kemerovo. Krasnov Konstantin Arkadievich — MD, PhD, senior lecturer of chair of Hospital Surgery Kemerovo State Medical Academy, Director of the Kuzbass Hepatology Center, Hospital № 3 behalf Podgorbunsky, Kemerovo.

Budaev Aleksei Vladimirovich — MD, PhD, SD, Professor of the Department of Pathological Physiology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo.

Krasnov Oleg Arkadievich — MD, PhD, SD, Professor Department of Hospital Surgery Kemerovo State Medical Academy, Head doctor of Hospital № 3 behalf Podgorbunsky, Kemerovo.

Plotnikova Ekaterina Yurjevna — MD, PhD, SD, Professor of the department of education primary care doctors, Course Director of Clinical Gastroenterology, Kemerovo State Medical Academy, Kemerovo.

Резюме

Настоящий обзор посвящен одной из проблем трансплантации печени и способам ее решения. Частота осложнений после трансплантации печени напрямую зависит от ишемически-реперфузионного повреждения трансплантата. В связи с глобальным дефицитом донорских органов, применяются различные технологии для сохранения и функционирования трансплантата. В данной статье рассмотрены основные звенья патогенеза и предложена новая методика для профилактики ишемически реперфузионного повреждения печени.

Ключевые слова: трансплантация печени, ишемически-реперфузионное повреждение, гипотермия, кустодиол, антиоксидантная терапия, перфторан, эмульсия перфторорганических соединений.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):66-73

Summary

This review is dedicated to one of the problems of liver transplantation and how to solve it. The incidence of complications after liver transplantation depends on ischemia-reperfusion injury of the graft. The global shortage of donor organs, using different technologies for conservation and graft function. This article describes the basic pathogenesis and proposed a new method for the prevention of ischemia reperfusion injury of the liver.

Keywords: liver transplantation, ischemia-reperfusion injury, hypothermia, custodiol, antioxidant therapy, perftoran. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):66-73

Введение

С момента первой пересадки печени 1 марта 1963г 81ак1 Т. Е. в городе Денвер (США) и до сих пор трансплантация печени является основным радикальным способом лечения больных с терминальной стадией заболеваний печени [1, 2, 3]. В 2013г количество выполняемых в год трансплантаций печени в США составляет 20,3, в Европе (Германия, Испания, Италия, Франция) в среднем 18,5, в России 1,9 на 1 млн. населения. В 2013г в США функционировало 133 центра по пересадке печени, в Европе (Германия, Испания, Италия, Франция) 94 центра, в России 15 центров [4, 5, 6].

Несмотря на активную работу по эффективному использованию потенциальных доноров, во всем мире сохраняется глобальная нехватка донорских органов, в связи, с чем встает вопрос не только о расширении критериев для доноров, но и о рациональном использовании доступных донорских органов и медикаментозном воздействии для сохранения их функциональной способности [4, 7, 8, 9].

До 30 % реципиентов после трансплантации печени имеют первично нефункционирующий трансплантат (ПНФТ) либо другое серьезное осложнение. Частота билиарных неанастомотических стриктур коррелирует со временем консервации органа. Ишемические стриктуры желчных протоков проявляются в течение первых трех месяцев

после трансплантации и консервативная терапия в большинстве случаев неэффективна. В тяжелых случаях ретрансплантация печени это единственный способ для терапии [10, 11]. Ишемически-ре-перфузионное повреждение (ИРП) является основной причиной осложнений после трансплантации печени и в 81 % требует ретрансплантации [12, 13]. Возникновение ПНФТ у реципиента обусловлено действием повреждающих факторов, реализующих свой эффект во время ишемии и реперфузии, что неизбежно связано с забором, консервацией и реконструкцией сосудов и системы желчеотведения при имплантации донорского органа [14,15].

Очевидно, что первичному повреждению трансплантат начинает подвергаться при ишемии во время эксплантации и консервации. Следовательно, одним из решений проблемы дефицита донорской печени является совершенствование методов консервации забранного органа [7, 8, 10, 16]. Вторичные повреждения трансплантат получает во время пересадки, после реконструкции сосудов и возобновления гемоперфузии, когда реализуются повреждающие факторы реперфузии. Поэтому при разработке эффективных технологий для сохранения и функционирования донорской печени необходимо учитывать патогенез ИРП печеночного трансплантата [17, 18].

Патогенез ишемического повреждения гепатоцитов

При трансплантации печени ишемия органа неизбежна. Ишемическая фаза трансплантации условно делится на 2 периода: тепловая и холодовая ишемия. Тепловая ишемия реализуется в два этапа. Первый этап (первичная тепловая ишемия) начинается еще до забора органа у гемодинамически нестабильных доноров. Возобновление тепловой ишемии происходит при имплантации органа — второй этап (вторичная тепловая ишемия). Холодовая ишемия печени происходит во время ее консервации, до имплантации органа [19, 20].

Патогенез ишемии обусловлен нарушением перфузии печени и развитием гипоксии, которая и становится основным повреждающим фактором, вызывающим возникновение ряда изменений на клеточном и молекулярном уровнях. Ведущим среди них является нарушение процессов энергообеспечения гепатоцитов [21, 22].

Ключевым механизмом изменения энергообеспечения гепатоцитов при гипоксии является

нарушение ресинтеза аденозинтрифосфата (АТФ) и уменьшение его содержания в гепатоцитах. Первоначально это обусловлено снижением парциального давления кислорода в митохондриях, что приводит к нарушению аэробного ресинтеза АТФ. В дальнейшем снижение АТФ обусловлено подавлением гликолиза (анаэробного пути), который ингибируется избытком ионов водорода (ацидозом). Первый этап снижения АТФ сопровождается депрессией функционирования насосов и каналов клеточных мембран гепатоцитов, что сочетается с нарушением транспорта АТФ от места синтеза к эффекторным структурам клеток и нарушением утилизации АТФ. Второй этап сочетается с переходом обратимых повреждений гепатоцитов в необратимые [19, 21, 23].

Таким образом, при дефиците АТФ и нарастающем ацидозе нарушается функционирование ионных насосов, и открываются калиевые каналы, в норме закрытые молекулой АТФ. Вследствие

этого происходит потеря калия и накопление ионов натрия, кальция и хлора в гепатоцитах, что приводит к снижению трансмембранного потенциала и увеличению проницаемости мембран митохондрий и лизосом [11, 24, 25]. Высвобождение митохондриальных и лизосомальных ферментов запускает процесс аутолиза (ферментативного лизиса), который завершается клеточным некрозом. Причем увеличение в гепатоцитах концентрации ионов натрия, кальция и хлора вносит свой вклад в развитие необратимых повреждений клеток печени. Это связано с повышением внутриклеточного осмотического давления, которое способствует возникновению целлюлярного отека с развитием осмотического лизиса [18, 26, 27].

Кроме того увеличение концентрации кальция в гепатоцитах вызывает также и образование активных форм кислорода (АФК) и активацию фос-фолипаз, разрушающих фосфолипиды клеточных мембран и усугубляющих тем самым клеточный некроз [28, 29]. Перекисному разрушению мембранных фосфолипидов, способствует и деградация избытка аденозиндифосфата (АДФ) до аденозина

и гипоксантина под воздействием ксантиноксида-зы с образованием АФК [13, 20, 30]. Инициированные АФК повреждают клеточные и внеклеточные структуры печени, активируют каскады других клеточных медиаторов воспаления, что приводит к микрососудистым изменениям, активации процессов некроза и апоптоза клетки [26, 31, 32].

Таким образом, патогенез ишемического повреждения гепатоцитов является сложным и многофакторным процессом. Ключевым звеном ише-мического механизма повреждения гепатоцитов является гипоксия, вследствие которой возникает дефицит АТФ, ацидоз, ферментативный и осмотический лизис, инициация свободно-радикального процесса. Именно они и определяют в конечном итоге пригодность донорского органа для последующей имплантации реципиенту. Следовательно, основная задача консервации печени, заключающаяся в сохранении ее функциональной активности до момента трансплантации, может быть решена с помощью снижения потребности органа в кислороде. Подобный эффект достигается с помощью гипотермии.

Гипотермия. Защитные и побочные эффекты

В экспериментах Ве^ег Б. О., Са1пе R. У. доказано, что достигаемая путем охлаждения тающим льдом гипотермия в 4-5 °С является достаточной для сохранения донорского органа в функционально активном состоянии до момента его имплантации реципиенту [1, 10]. Защитный эффект гипотермии заключается в повышении устойчивости изолированных органов к гипоксии. Это проявляется торможением обменных процессов (до 10 % от активности при 1=37 °С) и снижением, как потребления, так и потребность тканей в кислороде на 80-90 % [15, 25, 33]. Механизм защитного действия гипотермии заключается в повышение термодинамической стабильности молекул. Ключевым фактором данного механизма являются уменьшение теплового возбуждения молекул и повышение противодействующих ему Ван-дер-Ваальсовых и водородных сил сцепления. Это вызывает снижение ферментативной активности всех окислительно-восстановительных процессов, в результате чего затормаживается образование и накопление вышеперечисленных повреждающих факторов ишемии, возникновение которых обусловлено гипоксией [17, 33, 34].

Однако гипотермия обладает и побочным, негативным действием, что вынуждает лимитировать ее по времени. Обусловлено это продолжающимся, хотя и замедленным, накоплением метаболитов, образование которых запущено гипоксией, и которые в свою очередь при достаточной концентрации запускают механизмы повреждения гепатоцитов. Кроме того и в состоянии холодовой гибернации гепатоциты нуждаются в определенном количестве энергии необходимой им для поддержания трансмембранных концентрационных градиентов между внутри- и внеклеточной средой. Поэтому при длительно сохраняющейся гипотермии происходит постепенное уменьшение вне- и внутриклеточных концентрационных градиентов, что и становится причиной необратимых изменений и гибели клеток [9, 32, 35]. Поэтому одновременно с гипотермией для пролонгирования консервации и улучшения качества трансплантата целесообразно использовать консервирующие растворы и фармакологические препараты, ингибирующие действие факторов ишемического повреждения гепатоцитов [28, 36, 37, 38].

Консервирующие растворы. Защитные и побочные эффекты

Необходимость использования консервирующих растворов при гипотермии обосновано тем, что в условиях охлаждения факторы ишемического повреждения гепатоцитов, продолжают формироваться. То есть, повреждающее действие ишемии, обусловленное нарушением перфузии печени с развитием гипоксии — сохраняется [13, 15]. В результате возникает снижение трансмембранного потенциала, увеличивается проницаемость мембран, нарушается функционирование ионных насосов и каналов гепатоцита. Вследствие этого, в условиях гипотермии, продолжают реализоваться механизмы осмотического, ферментативного

и свободно-радикального повреждения гепато-цита [9, 14, 31].

В Российской Федерации единственным консервирующим раствором является кустодиол (Сus1odio1 или НТК), раствор для кардиоплегии, разработанный в Германии, лицензия П № 014656/01, 21.07.08 г. Кустодиол успешно применяется для мультиорганной консервации. В его состав входят маннит, триптофан, гистидин и а-кетоглутарат, которые имея большую молекулярную массу, не проникают в клетку, а следовательно препятствуют отеку гепатоцита. Гистидин является одновременно составляющей буферной системы и обладает

антиоксидантными свойствами, что способствует стабилизации клеточных мембран.

Однако клинические исследования свидетельствуют, что консервация печени кустодиолом в течение 8 часов и более связана с высоким риском развития ПНФТ и его отсроченной функциональной несостоятельностью [36, 28, 39]. Это связано с тем, что органосохраняющие эффекты кустодиола обусловлены, прежде всего, его осмо-лярностью, которая в условиях циркуляторной гипоксии профилактирует развитие внутриклеточного отека, а следовательно и механизма осмотического повреждения гепатоцита [12, 13, 23]. Однако реализующиеся в условиях ишемии и гипотермии механизмы ферментативного и сво-боднорадикального повреждения гепатоцитов, кустодиол не устраняет. Это свидетельствует о том, что, несмотря на достижения современной медицины, состав консервирующего раствора неудовлетворителен и необходим дальнейший поиск «идеального» раствора для консервации органов и тканей [40, 41, 42]. Идеальный консервирующий раствор должен минимизировать

индуцируемый циркуляторной гипоксией отек клетки и тканей, предотвращать внутриклеточный ацидоз и уменьшать последствия ферментативного и свободно-радикального повреждения органа [36, 43].

В связи с этим, в настоящее время для пролонгирования консервации и улучшения качества трансплантата наряду с гипотермией и кустодиолом используются и фармакологические препараты. Их позитивные эффекты обусловлены ингибировани-ем различных патогенетических факторов, составляющих механизмы ишемического (первичного) ферментативного и свободно-радикального повреждения гепатоцитов. Однако инициированные гипоксией повреждающие факторы продолжают реализоваться и во время имплантации, после реконструкции сосудов и системы желчеотведения. Повреждающие факторы реперфузии усугубляют тяжесть первичных ишемических нарушений и вызывают вторичные, более серьезные и значительные изменения, в органе увеличивая тем самым вероятность развития ПНФТ [39, 44].

Патогенез реперфузионного повреждения гепатоцитов

При имплантации и восстановлении кровотока печени в гепатоцитах возникают вторичные, репер-фузионные повреждения, что усугубляет тяжесть первичных ишемических нарушений получаемых органом при консервации [12, 33]. Экспериментально показано, что реперфузионное повреждении складывается в течение 2 фаз — ранней и поздней.

Ранняя фаза реперфузии продолжается в течение 2-х часов после восстановления печеночного кровотока. На этом этапе реперфузии одним из повреждающих факторов является увеличение кровенаполнения микрососудов. При этом увеличивается внутрикапиллярное гидростатического давление и общая фильтрационная поверхность сосудов, что приводит к избыточной экстраваза-ции жидкости и развитию отека набухания печени, а следовательно к вторичным повреждениям гепатоцитов [22, 45]. Дополнительный вклад в нарушение печеночной гемо- и лимфодинамики, а следовательно и в развитие вторичных повреждений гепатоцитов, вносит повышенное образование вазоконстрикторов, таких как эндотелин-1 (ЭТ-1) и дефицит вазодилататоров, таких как оксид азота (NO) [14, 40, 45].

После длительной ишемии, несмотря на возобновление доставки кислорода кровью, способность гепатоцитов к регенерации АТФ нарушена. Во время ишемии АТФ распадается под действием фермента 5-нуклеотидазы до аденозина, который свободно диффундирует через клеточную мембрану. Во время реперфузии пуриновые метаболиты вымываются из клетки, и теряется необходимый субстрат для регенерации АТФ [2, 19, 21]. В результате дефицит АТФ при реперфузии сохраняется. Следовательно, с новой силой инициируются и механизмы гипоксического повреждения гепатоцитов.

Вклад в раннее реперфузионное повреждение гепатоцитов вносит гипероксия обусловленная

возобновлением доставки кислорода кровью. В результате этого повышается генерация АФК и усиливается перекисное окисление, приобретая неконтролируемый характер, приводящий в конечном итоге к увеличению повреждений гепатоцитов.

Значительный вклад в развитие ранних репер-фузионных повреждений печени вносят клетки Купфера — печеночные макрофаги [46, 47, 48]. Изначально они активируются повреждениями, возникающими при ишемии. Активированные последующей реперфузией макрофаги становятся источниками провоспалительных медиаторов, которые вовлекают в процесс повреждения ге-патоцитов клетки различного происхождения. Высвобождающиеся из макрофагов фактор активации тромбоцитов, интерлейкины-1,6 (ИЛ-1; ИЛ-6) и фактор некроза опухоли-a (ФНО-а) инициируют экспрессию адгезивных молекул на поверхности эндотелиоцитов и нейтрофилов с вовлечением тромбоцитов [18, 24, 31]. Адгезивности способствуют и C3a, C5a компоненты системы комплимента, активированные первичным ише-мическим повреждением [20, 39]. Эти факторы вызывают адгезию и агрегацию эндотелиоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов с нарушением проходимости и проницаемости микрососудов и высвобождением содержимого этих клеток. Высвобождающиеся АФК и протеолитические ферменты повреждают структурные компоненты капилляров, гепатоцитов, а также форменных элементов крови, усугубляя тем самым развитие функциональной несостоятельности трансплантата [1, 3, 42].

Кроме этого, под действием высвобождающегося из клеток Купфера ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а усиливается и процесс апоптоза клеток трансплантата, а гепатоциты синтезируют хемокины: белки эпителиальной активации нейтрофилов, цитокин-индуцированный нейтрофильный хе-моаттрактант, макрофагальный воспалительный

белок, хемоаттрактант моноцитов и другие. Они вызывают хемотаксис и скопления нейтрофилов в печеночном микроциркуляторном русле [17, 24, 31]. При этом из нейтрофилов высвобождаются АФК и протеолитические ферменты, индуцирующие оксидативный стресс [39, 46, 47]. Указанные изменения составляют сущность второй (поздней) фазы реперфузионного повреждения.

Таким образом, патогенез реперфузионного повреждения гепатоцитов складывается из двух этапов. На начальном этапе реперфузии (первые 2 ч) вторичные повреждения гепатоцитов обусловлены: нарушениями печеночной гемодинамики, сохраняющимся реперфузионным дефицитом АТФ, ги-пероксией и высвобождением провоспалительных медиаторов из клеток Купфера. Указанные репер-фузионные изменения усиливают активированные ишемией механизмы повреждения — осмотический, ферментативный, свободно-радикальный. В поздний период реперфузии источниками свободных радикалов и протеолитических ферментов

становятся нейтрофилы, привлекаемыми провос-палительными медиаторами высвобождаемыми клетками Купфера. В результате при восстановлении печеночной гемоциркуляции процессы некроза и апоптоза гепатоцитов усугубляются. Следовательно, сохранность функциональной активности трансплантата определяется совокупным действием ишемически-реперфузионных повреждающих факторов. Именно они и определяют в конечном итоге состоятельность донорского органа после имплантации его реципиенту. Учитывая то, что инициация и реализация механизмом повреждения трансплантата возникает при ишемии, а с возобновлением печеночного кровотока их действие усиливается, фармакологическую защиту печени осуществляют уже на этапе консервации донорского органа. Но учитывая большое количество медиаторов и клеток, участвующих в патогенезе ИРП фармакологическая защита печеночного трансплантата является сложной технической проблемой [3, 16, 41].

Современная фармакотерапия, используемая при консервации донорских органов. Возможности антиоксидантной терапии и применение эмульсии перфторорганических соединений

Для защиты трансплантата от повреждающего действия ишемических и последующих реперфузи-онных факторов, в настоящее время используются целый ряд фармакологических препаратов. Последние несколько десятилетий внимание многих исследователей приковано к препаратам с антиоксидантной активностью [27, 37, 41, 50]. Это связано с тем, что при консервации ишемизированного органа происходит истощение эндогенных анти-оксидантных систем и активация прооксидантной активности с увеличение продукции свободных радикалов [19, 31, 45]. Основные внутриклеточные антиоксидантные системы: супероксиддисмутаза, каталазы, глутатионпероксидаза, глутатионре-дуктаза. Однако в роли эндогенных антиоксидан-тов могут выступать любые низкомолекулярные вещества, способные акцептировать свободные электроны и тем самым ингибировать образование биогенных окислителей [1, 33, 36, 37].

Важным компонентом эндогенной антиоксидантной системы является глутатион, имеющимся во всех клетках, в том числе и в гепатоцитах. При консервации печень теряет значительное количество глутатиона, более 50 %, что делает гепатоциты более уязвимыми к повреждающему действию АФК [28, 19, 50]. Поэтому экзогенное восполнение потерь глутатиона при консервации играет основную роль в антиоксидантной терапии для уменьшения ИРП печени. Однако глутатион сам по себе не может пересекать мембрану клетки, но добавление глута-мата (одной из основных аминокислот глутатиона) опосредованно увеличивает его внутриклеточную концентрацию и уменьшает АФК опосредованную травму [14, 17]. В эксперименте для увеличения концентрации глутатиона в гепатоцитах успешно использовался также N-ацетилцистеин. Но, к сожалению, в клинических условиях данная методика была малоэффективной [6, 7, 51]. Предварительная обработка печеночного трансплантата высокими

и очень высокими дозами токоферола повышает уровень АТФ, предотвращает увеличение продуктов перекисного окисления липидов, уменьшает потери гепатоцитом глутатиона в течение ранней фазы реперфузии [8, 17, 36]. Аскорбиновая кислота в низких дозах (>100 мг/кг) также показала защитный эффект при консервации печени в эксперименте. Однако высокие дозы аскорбиновой кислоты (1000 мг/кг) усугубляют ИРП, посредством увеличения концентрации ионов железа, участвующих в реакциях образования АФК [36].

Необходимо отметить, что большинство исследований по использованию антиоксидантов проведено только на лабораторных животных. Это связано с тем, что некоторые препараты не подлежат испытанию на людях, ввиду токсичности. Поэтому клинические испытания подобных препаратов невозможны, а результаты лабораторных испытаний имеют лишь теоретическую ценность. С другой стороны эффективность антиоксидантной защиты была показана в экспериментах на здоровой печени, а на стеатозной печени они проявлялись незначительно [3, 9, 28]. Это побуждает исследователей к поиску и апробированию новых антиоксидантных препаратов, испытание которых возможно в клинических условиях, а эффективность не зависит от изначального состояния печени.

Комбинированным цитопротекторным эффектом обладает триметазидин. В экспериментах показано, что его основные защитные эффекты связаны с воздействием на энергетический обмен митохондрии, процессы свободно-радикального окисления и микроциркуляцию [17, 44]. Подобным действием обладают хлорохин и хлорпромазин. Для уменьшения расстройств микроциркуляции в печеночном трансплантате применялась терапия допамином или АТФ-МдС12. Такие препараты, как аденозин, нитраты (доноры окиси азота N0), Ь-аргинин, и анти-1САМ-1

и анти-Р-селектин антитела применялись для ин-гибирования аккумуляции нейтрофилов [33, 36].

Тем не менее, ни одному из этих препаратов не удалось в достаточно полном объеме предотвратить последствия ИРП. Кроме того использование некоторых лекарственных препаратов в клинической практике ограниченно их побочные эффектами [23, 34, 42].

В настоящее время для уменьшения отдаленных последствий ИРП печеночного трансплантата предпринимаются попытки использовать генной терапии. На текущий момент основным препятствием по использованию достижений молекулярной биологии для защиты трансплантата является дефицит времени. Трансплантация является, прежде всего, экстренной операцией и в большинстве случаев, остается очень мало времени для предварительной обработки доноров с генетическим подходом [3, 16, 32].

В последние годы для улучшения качества трансплантата предпринимаются попытки применения эмульсии перфторорганических соединений. Эмульсия состоит из смеси перфтордекалина, перфторметилциклогексилпиперидина в соотношении 2:1 и проксанола. Уникальная способность перфторуглеродов растворять в 20 раз больше кислорода и в сотни раз больше монооксида азота, чем плазма крови, послужила основанием для

Выводы

1. Главной проблемой трансплантологии является дефицит донорских органов, а количество «удачных» трансплантаций печени связано с качеством трансплантата и его функциональностью. Основная причина осложнений и ретрансплан-тация обусловлена ИРП органа.

2. В России для консервации печеночного трансплантата используют только раствор кустодиол. В условиях ишемии и гипотермии кустодиол профилактирует развитие внутриклеточного отека, но не препятствует реализации ферментативного и свободно-радикального механизма повреждения гепатоцитов. Поэтому качество (функции) трансплантируемой печени не всегда удается сохранить.

3. Использование только эндогенных антиок-сидантных систем для профилактики ИРП

Литература

1. Cursio R, Gugenheim J. Ischemia-reperfusion injury and ischimic-type biliary lesions following liver transplantation. / Transplantation 2012; Article ID 16432: Р — 17.

2. Datta G, Fuller BJ, Davidson BR et al. Molecular mechanisms of liver ischemia reperfusion injury: Insights from transgenic knockout models. / World J. Gastroenterol. 2013; V.19 (11): P.1683-1698.

3. Elias-Miró M, Jiménez-Castro MB, Peralta C. Isch-emia-reperfusion Injury associated with liver transplantation in 2011: past and future. / Liver Transplantation — Basic Issues 2012: P.21-56.

4. Готье С. В., Мойсюк Я. Г., Хомяков С. М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2013 году (VI регистра Российского

применения эмульсии при консервации печеночного трансплантата с целью уменьшения образования свободных радикалов в ишеминизирован-ном органе [49, 50]. При этом перфторуглеродная эмульсия растворяется в липидах клеточных мембран, где и акцептируют образующиеся свободные радикалы [50]. Так же препарат устраняет спазм периферических сосудов, восстанавливает микроциркуляцию, уменьшает отек эндотелия сосудов — тем самым профилактируя феномен по-геАо^' [7, 49, 50]. Таким образом, основной повреждающий фактор в патогенезе ИРП дезактивируется. Вместе с тем препарат интактен к органам и тканям, не ме-таболизируется и выводится в неизмененном виде, что и позволяет его использовать для профилактики ИРП. В литературе нет данных о применении неоксигенированной эмульсии перфторорганических соединений при консервации печеночного трансплантата.

Таким образом, на сегодняшний день трансплантология располагает достаточно широким выбором фармакологических препаратов, который позволяет воздействовать на основные, повреждающие ишемические и реперфузионные факторы. Однако и в этом случае сохранить функцию органа удается не всегда, несмотря на применение современных технологий консервации, и консервирующих растворов.

недостаточно. Ни один из используемых в настоящее время препаратов не предотвращает в достаточно полном объеме возникновение негативных последствий ИРП. Использование многих лекарственных средств защиты трансплантата в клинике ограниченно их побочные эффектами.

4. Отечественная и зарубежная литература не содержит информации, посвященной изучению влияния неоксигенированной эмульсии перфторорганических соединений на патогенез ИРП. Учитывая низкую себестоимость, отсутствие метаболических изменений препарата и возможность использования в клинических условиях, применение перфторуглеродов для профилактики ИРП при трансплантации печени является перспективным.

трансплантологического общества). // Вестник трансплантологии и искусственных органов 2014. Т. 16, № 2. С. 5-23.

5. Готье С. В., Хомяков С. М. Обоснование рационального числа центров трансплантации и донорских баз в российской федерации, их география и номенклатуры. // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2013. Т. 15, № 4. С. 5-15.

6. Lucey MR, Terrault N, Ojo L et al. Long-term management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American association for the study of liver diseases and the American society of transplantation. / Liver Transplantation 2013; 19: P.3-26.

7. Багненко С. Ф., Мойсюк Я. Г., Скворцов А. Е. Реабилитация донорских органов. Направление

в консервации или новая парадигма трансплантологии? // Вестник трансплантологии и искусственных органов 2009. Т. 11, № 3. С.17-29.

8. Цой Д. Л., Мойсюк Я. Г. Профилактика и лечение ише-мически-реперфузионных повреждений при трансплантации печени — возможный путь к расширению донорского пула. // Вестник трансплантологии и искусственных органов 2013. Т. 15, № 4. С.102-114.

9. Chu M JJ, Hickey AJR, Phillips AR et al. The impact of hepatic steatosis on hepatic ischemia-reperfusion injury in experimental studies: A systematic review. // BioMed Research International 2013; Article ID 192029: Р.12.

10. Щерба А. Е., Коротков С. В., Минов А. Ф. и соавт. Ишемически-реперфузионное повреждение печени. // Медицинский журнал, Белорусский государственный медицинский университет 2013. № 1. С. 27-31.

11. Bilzer M, Gerbes AL Preservation injury of the liver: mechanisms and novel therapeutic strategies. / J. Hepa-tology 2000; 32: P.508-515.

12. Mendes-BrazM, Elias-Miro M, Jimenez-Castro MB et al. The current state of knowledge of hepatic ischemia-reper-fusion injury based on its study in experimental models. / Journal of Biomedicine and Biotechnology 2012; Article ID 298657: Р.20.

13. Nastos C, Kalimeris K, Papoutsidakis N, Tasoulis M. Global consequences of liver ischemia/reperfusion injury. / Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2014; Article ID 906965: Р.13.

14. EltzschigHK, Collard CD. Vascular ischaemia and reperfusion injury. / Brit Med Bull. 2004; 70: P.71-86.

15. Eltzschig HK, Eckle T. Ischemia and reperfusion — from mechanism to translation. / Nature medicine 2011; 17: P.1391-1401.

16. Toledo-Pereyra LH. Organ preservation for transplantation. Third edition. Austin, Texas, USA, 2010. 246 p.

17. Duenschede F, Erbes K, Kircher A. Protection from hepatic ischemia-reperfusion injury and improvement of liver regeneration by lipote acid. / Shock 2007; V.27 (6): P.644-651.

18. Jaeschke H. Molecular mechanisms of hepatic isch-emia-reperfusion injury and preconditioning. / Am. J. Physiol-Gastr. L. 2003; V.284 (1): P.15-26.

19. Koti RS, Seifalian AM, Davidson BR et al. Protection of the liver by ischemic preconditioning: a review of mechanisms and clinical applications. Dig Surg. 2003; 20: P.383-396.

20. Lanitis S, Lolis E, Dafnios N et al. The effect ofwarm liver ischaemia-reperfusion injury on circulating plasma lipid levels and lipolytic enzyme activity in rat and the impact of ischemic preconditioning. / Indian J. Med. Res. 2012; 136: P.272-279.

21. Montalvo-Jave EE, Escalante-Tattersfield T, Ortega-Salgado JA et al. Factors in the pathophysiology of the liver ischemia-reperfusion injury. / J. Surg. Res. 2008; 147: P.153-159.

22. Vollmar B, Menger MD. The hepatic microcirculation: mechanistic contributions and therapeutic targets in liver injury and repair. / Physiol Rev. 2009; V.89 (4): P.1269-1339.

23. Weigand K, Brost S, Steinebrunner N et al. Ischemia/ reperfusion injury in liver surgery and transplantation: pathophysiology. / HPB Surgery 2012; Article ID 176723: Р.8.

24. Coelho Duarte SM. Matrix-leukocyte interactions in liver ischemia reperfusion injury. Porto, Portugal, 2012. 162 p.

25. Ilmakunnas M. Ischemia — reperfusion injury in human liver transplantation. Mechanisms and effects on graft function. Helsinki, Finland, 2008. 80 p.

26. Peralta C, Jiménez-Castro MB, Gracia-Sancho J et al. Hepatic ischemia and reperfusion injury: effects on the liver sinusoidal milieu. / J Hepatol. 2013; 59: P.1094-1106.

27. Sun P, Yuan F, Xu J et al. Cryptotanshinone ameliorates hepatic normothermic ischemia and reperfusion injury in rats by anti-mitochondrial apoptosis. / Biol Pharm Bull. 2014; V.37 (11): P.1758-1765.

28. Korontzi MI, Papalois A, Kouerinis A et al. Redox state and the potential role of antioxidant compounds in liver ischemia/reperfusion injury. / Int.J. Med. Sci. 2010; V.2 (7): P.200-209.

29. Urakami H, Abe Y, Grisham MB. Role of reactive metabolites of oxygen and nitrogen in partial liver transplantation: lessons learned from reduced-size liver ischemia and reperfusion injury. / Clin Exp Pharmacol Physiol. 2007; 34: P.912-919.

30. Winbladh A. Microdialysis in liver ischemia and reperfusion injury. Linköping, Sweden, 2011. 86 p.

31. Khalifian S, Broyles JM, Tuffaha SH et al. Immune mechanisms of ischemia-reperfusion injury in transplantation. / Open J Immunol. 2013; V.3 (3): P.158-164.

32. Selzner N, Rudiger H, Graf R et al. Protective strategies against ischemic injury of the liver. / Gastroenterology 2003; 125: P.917-936.

33. Jaeschke H, Woolbright BL. Current strategies to minimize hepatic ischemia-reperfusion injury by targeting reactive oxygen species. / Transplantation Reviews 2012; 26: P.103-114.

34. Rougemont O, Lehmann K, Clavien P et al. Preconditioning, organ preservation, and postconditioning to prevent ischemia reperfusion injury to the liver. / Liver Transplantation 2009; 15: P.1172-1182.

35. Savvanis S, Nastos C, Tasoulis M et al. Sildenafil attenuates hepatocellular injury after liver ischemia reperfusion in rats: a preliminary study. / Oxidative Medicine and Cellular Longevity 2014; Article ID 161942: P.10.

36. Glantzounis GK, Salacinski HJ, Yang W et al. The contemporary role of antioxidant therapy in attenuating liver ischemia-reperfusion injury: a review. / Liver transplantation 2005; V.11 (9): P.1031-1047.

37. Inal M, Kanbak G, Adali M et al. Prevention of isch-emia-reperfusion-induced oxidative injury in liver by Allopurinol and Pentoxifylline. / Transplantationsmedizin 2006; 18: P.29-32.

38. Muralidharan V, Christophi C. Hyperbaric oxygen therapy and liver transplantation. / HPB 2007; 9: P.174-182.

39. Lutz J, Thurmel K, Heemann U. Review antiinflammatory treatment strategies for ischemia/reperfusion injury in transplantation. / Journal of inflammation 2010; V.7 (27): P.2-8.

40. Phillips L, Lopez-Neblina F, Toledo-Pereyra LH et al. Nitric oxide mechanism of protection in ischemia and reperfusion injury. / J Investig Surg. 2009; 22: P.46-55.

41. Pratschke S, Eder M, Heise M et al. Protocol TOP-study (tacrolimus organ perfusion): a prospective randomized multicenter trial toreduce ischemia reperfusion injury intransplantation of marginal liver grafts with an ex vivo tacrolimus perfusion. / Transplantation Research 2013; V.2 (3): P.2-7.

42. SongX, ZhangN, HongdeXU. Combined preconditioning and postconditioning provides synergistic protection against liver ischemic reperfusion injury. / Int. J. Med. Sci. 2012; V.8 (5): P.707-718.

43. Tsung A, Hoffman RA, Izuishi K et al. Hepatic ischemia/ reperfusion injury involves functional TLR4 signaling in nonparenchymal cells. / J Immunol. 2005; 175: P.7661-7668.

44. Stolz DB, Ross MA, Ikeda A et al. Sinusoidal endothelial cell repopulation following ischemia/reperfusion injury in rat liver transplantation. / J Hepatol. 2007; 46: P.1464-1475.

45. Siriussawakul A, Zaky A, Lang JD. Role of nitric oxide in hepatic ischemia-reperfusion injury. / World J Gastroenterol. 2010; V.16 (48): P.6079-6086.

46. Kitagawa T, Yokoyama Y, Kokuryo T, Nagino M. Protective effects of branched-chain amino acids on hepatic ischemia-reperfusion-induced liver injury in rats: a direct attenuation of Kupffer cell activation. / Am. J. Physiol-Gastr. L. 2013; 304: P.346-355.

47. Müller C. a-Lipoic acid attenuates ischemia reperfusion injury of the rat liver: mechanisms of protection. Ingolstadt, Deutschland, 2002. 128 p.

48. Yu S, Zheng J, Jiang Z, et al. Protective effect of N-ace-tylserotonin against acute hepatic ischemia-reperfusion injury in mice. / Int J Mol Sci. 2013; 14: P.17680-17693.

49. Багненко С. Ф., Шлык И. В., Батоцыренов Б. В. и со-авт. Фармакоэкономическая оценка применения лекарственного средства перфторан в клинической практике. // Вестник службы крови России 2005. № 2. C. 46-51.

50. Сухоруков В. П., Рагимов А. А., Пушкин С. Ю. и соавт. Перфторан — перфторуглеродный кровезаменитель с газотранспортной функцией: пособие для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. Москва, 2008. 79 с.

я

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ОПЫТ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Кручинина М. В.1, Курилович С. А.16, Воевода М. И.16, Громов А. А.1, Немцова Е. Г.1, Генералов В. М.2, Сафатов А. С.2, Генералов К. В.2, Буряк Г. А.2, Кручинин В. Н.3, Рыхлицкий С. В. 3, Спесивцев Е. В.3, Володин В. А.3, Могильников К. П.3, Анцыгин В. Д.4, Пельтек С. Е. 5, Шеховцов С. В.5 ' ФГБУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» СО РАМН;

2 ФГУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор»;

3 ФГБУН « Институт физики полупроводников им. А. В. Ржанова» СО РАМН;

4 ФГБУН «Институт автоматики и электрометрии» СО РАМН;

5 ФГБУН «Институт цитологии и генетики» СО РАМН;

6 ГБОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет»

MODERN METHODS OF PHYSICAL-CHEMICAL RESEARCH IN GASTROENTEROLOGY PRACTICE: THE EXPERIENCE OF INTERACTION

Kruchinina M. V.1, Kurilovich S. A.16, Voevoda M. I.1-6, Gromov A. A.1, Nemtsova E. G.1, Generalov V. M.2, Safatov A. S.2, Generalov K. V.2, Buryak G. A.2, Kruchinin V. N.3, Rykhlitsky S. V.3, Spesivtsev E. V.3, Volodin V. A.3, Mogilnikov K. P.3, Antsygin V. D.4, Peltek S. E.5, Shekhovtsov S. V.5

' ¡тШиге of Interna! and Preventive Medicine, Siberian Branch оГ the Russian Academy of Medical Sciences;

2 State Research Center of Virology and Biotechnology «Vector';

3 Rzhanov Institute of Semiconductor Physics, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences;

4 Institute of Automation and Electrometry, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences;

5 Institute of Cytology and Genetics, Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences;

6 Novosibirsk State Medical Univercity, Russia

Кручинина

Маргарита Витальевна Kruchinina Margarita V.

630089, г. Новосибирск, ул. Б. Богаткова 175/1, E-mail:

[email protected]

Кручинина М. В., ФЕБУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» СО РАМН, лаборатория гастроэнтерологии, ведущий научный сотрудник, докт. мед. наук;

Курилович С. А,, ФЕБУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» СО РАМН, зав. лабораторией гастроэнтерологии, ЕБОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет», докт. мед. наук, профессор; Воевода М. И, ФЕБУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» СО РАМН, директор института, ЕБОУ ВПО «Новосибирский Государственный медицинский университет», докт. мед. наук, профессор, член-корр.; Громов А. А, ФЕБУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» СО РАМН, лаборатория клинических биохимических и гормональных исследований терапевтических заболеваний, старший научный сотрудник, канд. мед. наук;

Немцова Е. Г., ФЕБУ «Научно-исследовательский институт терапии и профилактической медицины» СО РАМН, лаборатория гастроэнтерологии, младший научный сотрудник;

Генералов В. М., ФЕУН «Еосударственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор», ведущий научный сотрудник отдела биофизики и экологических исследований, докт. техн. наук;

Сафатов А. С., ФЕУН «Еосударственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор», зав. отделом биофизики и экологических исследований, докт. техн. наук;

Генералов К. В., ФЕУН «Еосударственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор», программист, младший научный сотрудник отдела биофизики и экологических исследований;

Буряк Г. А, ФЕУН «Еосударственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор», научный сотрудник отдела биофизики и экологических исследований;

Кручинин В. Н., ФЕБУН «Институт физики полупроводников им. А. В. Ржанова» СО РАН, лабораторияэллипсометрии, старший научный сотрудник, канд. хим. наук;

Рыхлицкий С. В., ФГБУН «Институт физики полупроводников им. А. В. Ржанова» СО РАН, зав. лабораторией эллипсоме-трии, канд. техн. наук;

Спесивцев Е. В., ФГБУН «Институт физики полупроводников им. А. В. Ржанова» СО РАН, лаборатория эллипсометрии, старший научный сотрудник, канд. техн. наук;

Володин В. А, ФГБУН «Институт физики полупроводников им. А. В. Ржанова» СО РАН, лаборатория электронных процессов в полупроводниковых низкоразмерных системах и приборах на их основе, старший научный сотрудник, канд. физ.-мат. наук; Могильников К. П., ФГБУН «Институт физики полупроводников им. А. В. Ржанова» СО РАН, лаборатория физико-химических свойств диэлектриков и систем диэлектрик-полупроводник, научный сотрудник;

Анцыгин В. Д., ФГБУН «Институт автоматики и электрометрии» СО РАН, лаборатория информационной оптики, ведущий научный сотрудник, канд. физ.-мат. наук;

Пельтек С. Е., ФГБУН «Институт цитологии и генетики» СО РАН, зав. лабораторией молекулярных биотехнологий, зам. директора по инновационным технологиям, канд. биол. наук;

Шеховцов С. В., ФГБУН «Институт цитологии и генетики» СО РАН, лаборатория молекулярных биотехнологий, старший научный сотрудник, канд. биол. наук.

Резюме

Цель. В пилотном исследовании изучить возможности применения в гастроэнтерологической практике ряда современных физико-химических методов исследования эритроцитов и сыворотки крови на примере колорек-тального рака (КРР).

Материалы и методы. Исследованы эритроциты и сыворотка крови 26 пациентов с колоректальным раком разных стадий и 16 здоровых лиц (группа сравнения) методами световой микроскопии, диэлектрофореза эритроцитов в неоднородном переменном электрическом поле (ДЭФ в НПЭП), эллипсометрии, Raman и терагерцовой спектроскопии. Результаты: в группе пациентов с КРР, по сравнению со здоровыми, выявлен выраженный полиморфизм эритроцитов, повышенные показатели жесткости, вязкости, склонности к образованию агрегатов и деструкции при сниженной деформируемости и поляризуемости при ДЭФ в НПЭП; более низкие уровни амплитудного пропускания излучения при терагерцовой спектроскопии. Разные способы эллипсометрии выявили повышение показателя преломления, неравномерности и снижение толщины тонких пленок, полученных из сыворотки крови; значительное повышение концентрации антигенов к CD24 уже на ранней стадии заболевания. Raman-спектроскопия жидких сывороток выявила три характерных пика поглощения низкой интенсивности, возможно, связанных с дефицитом каротина. Большинство изученных показателей коррелировали со стадией заболевания. Совокупность оптических методов исследования сывороток крови при сравнении с данными гистологии и лучевых методов диагностики показало их высокую чувствительность и специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность (80 % и выше).

Заключение. Полученные результаты пилотного исследования демонстрируют перспективы использования физико-химических методов исследования эритроцитов и сыворотки крови для ранней диагностики, определения стадии болезни и контроля эффективности лечения колоректального рака.

Ключевые слова: методы физико-химических исследований, колоректальный рак, диагностика, эритроциты, сыворотка крови.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):74-82

Summary

The aim of this work was to assess the potential of some physical and chemical methods for studying erythrocytes and blood serum in gastroenterological practice by the example of colorectal cancer (CC).

Materials and methods. A total of 26 persons with various stages of colorectal cancer and 16 healthy (control group) were examined. Parameters of erythrocytes and blood serum were investigated by light microscopy, dielectrophoresis in a non-uniform alternating electric field (DEF in NUAEF), terahertz spectroscopy, ellipsometry, Raman-spectroscopy. Results. Polymorphism of erythrocytes, rigidity, viscosity, indexes of aggregation and destruction were significantly higher in patients with CC and polarizability, amplitude of erythrocyte deformation in NUAEF being lower than those in the controls. The study of erythrocytes by terahertz spectroscopy revealed the low levels of amplitude transmittance over the whole frequency range in CC patients compared to the controls. The increasing of refractive index, degree of heterogeneity of thin films obtained from the serum in CC patients were observed in considering the ellipsometric parameters. We found a significant increasing of the concentration of antigens to CD24 at the early stage of the disease. The areas of some peaks in Raman spectra were significantly lower in patients with CC compared to the healthy ones, it is possible due to a carotin deficiency. Most of the studied parameters were correlated with the stage of the disease. A set of optical methods for studying blood serum compared with those of histology and radiological methods of diagnosis showed their high sensitivity and specificity, positive and negative predictive value (80 % and above). Conclusion. The obtained results of the pilot study demonstrate the prospects of using physical and chemical methods of research of erythrocytes and blood serum for early diagnosis, stage of disease and monitoring the effectiveness of treatment of CC.

Keywords: methods of physical and chemical research, diagnosis, colorectal cancer, red blood cells, blood serum. Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):74-82

Введение

Физико-химические методы исследования широко используются для исследования структуры веществ, в т.ч. различных биологических объектов. Суть их состоит в том, что исследуемая система, находящаяся в определенном агрегатном состоянии, зондируется электромагнитными излучениями различной частоты или пучками ускоренных элементарных частиц. Информация извлекается из спектральных характеристик излучения, прошедшего через вещество или отраженного им. В медицине это важно для ранней и дифференциальной диагностики, прогноза и контроля за эффективностью лечения, поскольку патологические процессы, происходящие в тканях организма, изменяют структуру и свойства белковых и липидных макромолекул [1, 2]. К современным физико-химическим методам относятся электронная, колебательная и вращательная спектроскопия (ИК, Raman, ТГц), спектроскопия ядерного магнитного резонанса (ЯМР), электронная микроскопия, эллипсометрия, газовая и жидкостная хроматография и другие методы, базирующиеся на сложной аналитической аппаратуре и компьютерной обработке данных [3, 4].

В целях диагностики многих заболеваний в последнее время часто используются клетки красной крови, поскольку эритроциты легко доступны, достаточно устойчивы, «несут информацию» за последние 3-4 месяца. Они требуют минимальных затрат при исследовании, их показатели обладают достаточной чувствительностью и специфичностью и позволяют отразить изменения целого комплекса показателей печени и метаболические сдвиги, в т.ч. при КРР [5, 6]. Данные литературы свидетельствуют, что эритроцит можно рассматривать как универсальную модель для изучения изменений цитоплаз-матических мембран и метаболизма клеток организма [5, 7]. Возникающее на фоне неопластической трансформации при КРР напряжение эритроидно-го ростка кроветворения приводит к декомпенсации эритропоэза, изменению состояния мембран

Материал и методы исследования

Обследовано 26 пациентов (10 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 44 до 72 лет с колоректальным раком (клинический диагноз установлен в онкологической клинике). У 10 больных выявлены начальные стадии опухоли (Т 1-2), у 16 человек — опухоль в терминальной стадии (Т 3-4), шесть из них обследованы после проведенной комбинированной терапии. Из 26 пациентов у 12 больных диагностирован рак прямой кишки, у 8 — рак анального канала, у 6 больных выявлены первично множественные опухоли (рак сигмовидной и прямой кишки).

Наличие метастазов (в печени) выявлено у пяти пациентов. Степень вовлеченности лимфоузлов у части пациентов была не определена (№), у 6 она соответствовала N1, у 10 — N0.

Всем пациентам выполнены общеклинические, биохимические исследования, проведены ренге-носкопия, колоноскопия с биопсией, ректорома-носкопия, выполнено УЗ-исследование, в 18 случаях — МРТ органов брюшной полости.

эритроцитов, нарушению микрореологических свойств крови, что усиливает явления гипоксии, осложняя течение основного заболевания [8-10].

Известно, что опухолевые клетки, в силу внутриклеточной гипероксии и избыточной перок-сидации способны секретировать в окружающую среду (в том числе кровь) часть образующихся в них цитотоксических и перекисных продуктов, являющихся, по-видимому, немаловажной причиной морфофункциональных изменений циркулирующих форменных элементов крови [11, 12]. С другой стороны, известно, что между эритроцитами и компонентами сыворотки крови происходит постоянное взаимодействие [5]. Опухолевый процесс сопровождается изменениями в составе и структуре компонентов сыворотки крови что, в свою очередь, приводит к изменению ее состава и, как следствие, оптических характеристик [13]. По мере утяжеления стадии колоректального рака в сыворотке крови происходят все более выраженные сдвиги, связанные с метаболическими нарушениями, проявлениями интоксикации, нарушением белоксинтетической функции печени, нарастанием синдромов цитолиза, холестаза, им-мунно-воспалительного (в случаях с наличием метастазов в печень), нарушениями кальциевого обмена. Подобные сдвиги не могут не сказаться на оптических свойствах сыворотки крови, что и было показано в пилотных исследованиях, проведенных нами ранее [14]. Это позволяет использовать для изучения сыворотки крови оптические методы, которые занимают особое место в биомедицинских исследованиях, благодаря высокой чувствительности, неразрушающему и невозмущающему характеру воздействия на исследуемый объект [15].

Цель настоящего исследования — изучить возможности применения в гастроэнтерологической практике ряда современных физико-химических методов исследования эритроцитов и сыворотки крови на примере колоректального рака.

Группу сравнения составили 16 человек (от 42 до 68 лет), у которых по данным биохимических и инструментальных методов исследования не было выявлено клинически манифестирующих хронических заболеваний внутренних органов и у которых оцениваемые биохимические и гематологические показатели крови были в нормальных пределах.

У всех пациентов и лиц группы сравнения исследовали: морфологию эритроцитов в световом микроскопе в нативных мазках [16]; электрические и вязкоупругие свойства клеток методом диэлек-трофореза в НПЭП; оптические параметры — те-рагерцовой спектроскопией. Выполнено также исследование тонких пленок, полученных из сыворотки крови центрифугированием, методами спектральной и отображающей эллипсометрии, спектроскопии комбинационного рассеяния света (Raman- спектроскопия) с детекцией антигенов сыворотки крови к моноклональным антителам CD24.

Обследование выполнено с одобрения Этического Комитета ФГБУ «НИИТПМ» СО РАМН (2010).

Все обследуемые подписали информированное согласие пациента на участие в обследовании.

Подготовка образцов взвесей эритроцитов и сыворотки крови

Взвеси эритроцитов. Для проведения исследования электрических и вязкоупругих показателей методом диэлектрофореза кровь объемом 2 мл забирали вокутайнерами в 3,7 % цитратный буфер в соотношении 9:1, через 1 час кровь вносили в 0,3 М раствор сахарозы (рН 7,36) в соотношении 1:30. Сразу после разведения эритроцитов производились измерения. Взвеси эритроцитов

Методы исследований

Диэлектрофорез эритроцитов осуществляли в специальной ячейке в неоднородном переменном электрическом поле (НПЭП) со следующими параметрами: напряженность электрического поля 105В/м, градиент напряженности электрического поля 1011 В/м2, частотный диапазон (0,05-1) х106 Гц. Изучение электрических и вязкоупругих характеристик эритроцитов проводили на четырех фиксированных частотах: 5х104 Гц, 105 Гц, 5х105 Гц и 106 Гц [17]. Для компьютерной обработки данных использовался пакет оригинальных программ CELLFIND. Ошибка воспроизводимости метода — 7-12 %.

Для записи спектров взвесей эритроцитов в те-рагерцовом диапазоне использован малогабаритный ТГц-спектрометр на второй гармонике (775 нм) фемтосекундного волоконного лазера [18].

Методы спектральной и сканирующей эллипсометрии высокого разрешения («ЭЛЛИПС-1771», «Микроскан» ИФП СО РАН) использованы для оценки значений эффективной толщины (d) и дисперсии показателя преломления n (l) пленок на основе сывороток крови в диапазоне длин волн: 250-1100 нм [14].

Спектры комбинационного рассеяния света (Raman) записывались с помощью спектрометра с тройным монохроматором T64000 (Horiba Jobin Yvon), для возбуждения использовалась линия Ar+

использовались для измерений с помощью диэлек-трофореза, терагерцовой спектроскопии.

Сыворотка крови. Образцы сыворотки крови готовились центрифугированием цельной крови и использовались в жидком виде (Raman-спек-троскопия) или в виде тонких пленок, нанесенных центрифугированием на кремниевые подложки (эллипсометрия) [14].

лазера с длиной волны 514.5 нм, спектральное разрешение составляло 1.5 см-1 [19].

Детекцию антигенов к моноклональным антителам CD24 в сыворотках крови проводили с помощью прибора ProteOn XPR36 BioRad (Калифорния, США), принцип действия которого основан на эффекте поверхностного плазмонного резонанса. Антигены к белку CD24 человека ковалентно связывали с поверхностью сенсорного чипа по методике, описанной в [20].

Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы SPSS, ver.10. Определялся характер распределения количественных признаков методом Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычислялось среднее значение (М) и стандартная ошибка среднего (m). Достоверность различия показателей оценивали по критериям Стьюдента, Пирсона (при нормальном распределении), в случаях отклонения распределения от нормального использовались непараметрические критерии (U-критерий Ман-на-Уитни, Колмогорова-Смирнова). Связи между признаками оценивались путем вычисления коэффициента корреляции Спирмена (r). При оценке качественных признаков использовался критерий X2. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой гипотезы (p) принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Исследование эритроцитов методом диэлектрофореза

У обследуемых группы сравнения преобладали дискоциты примерно одинакового размера, с равномерной окраской (нормохромные), отмечались отдельные сфероциты, шиповидные дискоциты. Наблюдения за характером поведения эритроцитов в НПЭП показали, что эритроциты здоровых лиц на частотах 5х105 Гц и 106 Гц обнаружили ярко выраженную способность к деформации (рис. 1а). Они вытягивались и приобретали высокую поступательную скорость в сторону ближайшего электрода. На частотах 5х104 Гц, 105 Гц деформации не наблюдалось, клетки отталкивались от электродов (отрицательный диэлектрофорез), единичные клетки под действием поля разрушались.

У больных с колоректальным раком отмечено увеличение полиморфизма клеток красной крови — преобладающими оказались шиповидные, сферо-цитарные, деструктивные формы эритроцитов с выраженными явлениями анизо-, пойкилоцитоза

и анизохромии. Среди возможных патогенетических механизмов трансформирующего влияния опухоли на эритроциты, по мнению ряда авторов, следует назвать аутоиммунные процессы, осуществляющиеся с участием клеток красной крови, нейроэндокринные нарушения, метаболические сдвиги [6, 21]. Возрастание числа трансформированных эритроцитов сопровождается нарушениями ультраструктуры клеток, выражающимися в перераспределении в цитоплазме гемоглобина, усилением образования эндо- и экзовезикул, разрыхлением, уплотнением, деструкцией цитолеммы и т. д. [5].

Взаимодействие эритроцитов с НПЭП у пациентов с КРР, в сравнении со здоровыми, продемонстрировало значительные отличия. Амплитуда деформации (м) и скорость поступательного движения клеток (мкм/с) относительно электродов на высоких частотах 5х105 Гц и 106 Гц были

Рисунок 1.

Таблица 1.

Вязкоупругие и электрические характеристики эритроцитов (Ег) у больных с колоректальным раком и в группе сравнения (М±т).

Примечания:

1. М - среднее значение, т - стандартная ошибка среднего,

2. Величина дипольного момента рассчитывалась при напряженности электрического поля 8,85.10-12Ф/м.

Показатели эритроцитов Группа сравнения n=16 Группа больных с КРР n=26 Р <

Амплитуда деформации [м] 2,3Х10-6 ± 0,7Х10-6 0,52Х10-6 ± 0,48Х10-6 0,05

Обобщенный показатель жесткости [Н/м] 5,1Х10-6 ± 1,2Х10-6 9,2Х10-6 ± 1,1Х10-6 0,02

Обобщенный показатель вязкости [Па X с] 0,41±0,06 0,75±0,12 0,02

Индекс агрегации Ег [усл.ед.] 0,48 + 0,03 0,79 ± 0,08 0,001

Индекс деструкции Ег [%] 1,2 + 0,64 7,8 + 0,93 0,0001

Поляризуемость [м3] 106 Гц 5,2Х10-15 ± 0,9Х10-15 0,56Х10-15 ± 0,8Х10-15 0,001

Электропроводность [см/м] 2,9Х10-5 ± 0,9Х10-5 8,7Х10-5 ± 1,2Х10-5 0,001

Емкость клеточной мембраны [Ф] 7,3Х10-14 ± 0,5Х10-14 3,2Х10-14 ± 0,6Х10-14 0,0001

Скорость движения Ег к электродам [мкм/с] 12,8+2,9 5,7+2,2 0,05

Равновесная частота [Гц] 4,8Х105 + 0,6Х105 7,7Х 105 + 0,8Х105 0,01

Дипольный момент [Кл.м]

1,6Х10-21 ± 0,5Х10-21

0,44Х10-21 ± 0,3Х10-21

0,05

Рисунок 2. Рисунок 3.

Рисунок 4.

значительно ниже (р<0,01) (рис. 1Ь). Избыточный гемолиз клеток наблюдался как на высоких (106Гц, 5х105 Гц) (рис. 1с), так и на низких частотах (5х104 Гц, 105 Гц). Отмечалась также повышенная способность эритроцитов к образованию агрегатов средних, крупных и гигантских размеров после перевода эритроцитов в раствор 0,3М сахарозы (р<0,02) (рис. Ы). У пациентов с опухолями кишечника показатели электропроводности, обобщенные показатели жесткости, вязкости, индексы агрегации, деструкции были выше, а поляризуемость мембран на частоте 106 Гц, дипольный момент, электрическая емкость мембран эритроцитов достоверно ниже (р<0,001-0,05) (табл. 1). При этом стадия заболевания коррелировала с рядом параметров: обратно — с амплитудой деформации (г= -0,587, р<0,02), прямо — с обобщенными показателями жесткости (г=0,548, р<0,01) и вязкости эритроцитов (г=0,492, р<0,02), индексом агрегации (г=0,623, р<0,002) и деструкции эритроцитов (г=0,598, р<0,01).

В настоящее время можно считать установленным, что опухолевому росту в организме сопутствуют микроциркуляторные нарушения, оказывающие существенное влияние на кровообращение в целом, тканевый гомеостаз, функцию важнейших систем организма [6].

Важным фактором, нарушающим при развитии патологии микрореологические свойства крови, является усиление агрегационной способности эритроцитов [5, 22]. По мнению Р. Т. Тухватулина с соавт. (2006), возрастание интенсивности обратимой агрегации эритроцитов происходит пропорционально тяжести состояния больного. В нашем исследовании прямые сильные корреляции индекса агрегации эритроцитов со стадией заболевания подтверждают данное наблюдение.

Можно предположить, что повышенная склонность к образованию агрегатов эритроцитов у больных с колоректальным раком связана с изменением свойств поверхности эритроцитарных мембран либо в результате адсорбции клетками веществ, появляющихся в крови при злокачественном росте, либо при удалении поверхностных компонентов мембран из-за расщепления мембранных белков протеиназами, которые активируются в крови у онкологических больных [6].

Известно, что неопластический рост различного генеза сопровождается выраженными перестройками мембран эритроцитов и появлением в крови аутоантител, которые могут быть причиной гемолитической анемии [5, 6]. Соответствующие перестройки в мембранах клеток красной крови при раке делают их мишенью для иммунокомпетентных клеток. Последние либо лизируют поврежденные эритроциты, либо облегчают их последующий фагоцитоз макрофагами [6]. Эти данные согласуются с наблюдаемым в нашей работе избыточным гемолизом эритроцитов у пациентов с терминальными стадиями КРР.

Выраженное снижение амплитуды деформации клеток красной крови с возрастанием обобщенных показателей вязкости и жесткости клеток соответствует результатам исследований, в которых выявлено снижение деформируемости эритроцитов при развитии опухолевого

процесса [5, 6, 21, 23]. Ригидные клетки из-за неплотного соприкосновения со стенкой сосудов не могут полностью участвовать в газообмене. Продвижение их по капиллярам затруднено (замедлено), в результате чего образуются микротромбы, вызывающие нарушение периферического кровотока, гипоксию и повреждение жизненно важных органов [6].

Выявленное значительное снижение емкости мембран эритроцитов у пациентов с КРР отражает выраженное утолщение оболочек клеток, которые способны сорбировать на себе крупномолекулярные белки, иммуноглобулины, независимо от их антигенной принадлежности. Известный факт сдвига белкового состава плазмы в сторону накопления грубодисперсных фракций и фибриногена в результате опухолевой интоксикации является причиной, с одной стороны, увеличения агрегационной способности эритроцитов у онкологических больных в связи с «экранированием» поверхностного заряда клеток [6, 22], а с другой — приводит к существенному снижению емкости мембран эритроцитов.

Резкое увеличение электропроводности эритроцитов у пациентов с КРР является в определенной степени отражением выраженного изменения структуры мембран клеток (их липидного, фосфолипидного, жирнокислотного состава), что подтверждается ранее проведенными исследованиями [5, 6]. Вместе с тем, результаты нашей работы свидетельствуют о наличии ассоциации между резким повышением электропроводности и высокой степенью пролиферативных процессов.

Выявленные существенные сдвиги электрических и вязкоупругих параметров эритроцитов не могли не сказаться на изменении оптических характеристик взвесей эритроцитов при исследовании терагерцовым излучением.

Исследование взвесей эритроцитов методом те-рагерцовой спектроскопии выявило низкие уровни амплитудного пропускания излучения на всех частотах диапазона у пациентов с колоректальным раком в отличие от группы сравнения (p<0,001-0,05) (рис. 2). Причем, спектроскопические показатели коррелировали со склонностью эритроцитов к образованию агрегатов (r=0,74, p<0,001), преобладанием деформированных форм эритроцитов (r=0,80, p<0,03), сниженным дипольным моментом клеток (r= -0,63, p<0,02), амплитудой деформации эритроцитов под действием НПЭП (r= -0,81, p<0,01) и емкостью мембран эритроцитов (r=0,50, p<0,048).

На следующем этапе исследования сыворотки крови тех же пациентов были изучены методами эллипсометрии (различные виды), Raman-спек-троскопии.

Исследование методом спектральной эллипсо-метрии показателей тонких пленок, полученных из сывороток крови пациентов с разными стадиями КРР, позволило установить факт достоверного увеличения показателя преломления в сочетании со снижением толщины пленки по мере нарастания стадии КРР (p<0,001-0,05) (рис. 3).

Подобные изменения могут быть связаны со снижением синтеза целого ряда соединений в печени (в том числе, белков сыворотки крови, факторов

Таблица 2.

Показатели концентрации антигенов к CD24 в сыворотке крови у больных с различными стадиями коло-ректального рака, пациентов после проведенной терапии и лиц группы сравнения (М±т).

Показатель Группа фавнения (n=16) Группа больных с КРР (Т1-2) (n=10) Группа больных с КРР (Т3-4) (n=10) Группа больных с КРР после терапии (n=6)

Концентра-ция антигенов к CD24 (RU) 37,46±8,34 142,29±18,21 326,26±21,37 183,01±2,39

p< (p1-p2) 0,001 (p1-p3) 0,0001 (p2-p3) 0,0001 (p1-p4) 0,0001 (p2-p4) 0,0001 (p3-p4) 0,001

Таблица 3.

Площадь пиков комбинационного рассеяния света у больных с КРР с различными стадиями и в группе сравнения (М+т).

Примечание :

М - среднее значение, т - стандартная ошибка среднего,

*- статистическая значимость (р) отличия от 1-й группы (* - р<0,05, ** - р<0,02, *** - р<0,0001); Л - статистическая значимость (р) отличия от 2-й группы (Л - р<0,05, ЛЛ - р<0,02, ЛЛЛ - р<0,0001).

Площадь пика, усл. ед.

Положение пика, см1 Группа сравнения Группа больных с КРР (Т1-2) Группа больных с КРР

(n=16) (n=10) (Т3-4) (n=10)

1005 990 + 84 735 + 114* 324 + 98**л

1157 2570 + 301 2117 + 255* 896 + 106**лл

1520 3258 + 190 2534 + 154** 663 + 96***ллл

свертывания, холестерина, триглицеридов и др.) или/и усилением их распада, изменением соотношения липопротеинов в терминальных стадиях КРР, которые являются определяющими для толщины пленки (корреляции для уровней общего холестерина г=0,425, р<0,0001; триглицеридов г=0,353, р<0,001; общего белка г=0,406, р<0,0001). Преобладание неравномерных пленок (более высокая степень градации тонких пленок) в терминальных стадиях КРР, очевидно, связано с выраженностью биохимического дисбаланса в сыворотке крови при прогрессировании онкопатологии. Показатель преломления определяется в большей степени компонентами синдромов цитолиза (для АСТ г=0,45, р<0,02, для АЛТ г=0,55, р<0,003), холестаза (для ГГТП г=0,349, р<0,03), уровнем мочевины г=0,48, р<0,037, степень выраженности которых усиливается при наличии метастазов в область печени. Корреляции эллипсометрических показателей с биохимическими параметрами представлены на рисунке 4.

Исследование однородности поверхности пленок из сывороток крови с помощью сканирующего эллипсометра высокого разрешения «Микроскан» показало, что пленки больных в терминальных стадиях КРР очень неравномерны по толщине, имеют большие разрывы по сравнению с таковыми у пациентов с начальными стадиями онко-процесса и в группе сравнения (р<0,05) (рис. 5).

Эллипсометрия вблизи наблюдения поверхностного плазмонного резонанса позволила установить, что концентрация антигенов к мо-ноклональным антителам CD24 в сыворотке крови обследуемого пропорциональна уровню связывания в реакции «антиген-антитело» на полученных кривых. В исследованных образцах концентрации антигенов к СЭ24 у здоровых людей и больных с колоректальным раком были ~ в 6 раз выше: 37,46±8,34Яи в группе сравнения против 222,44±19,7Яи в общей группе пациентов с КРР (п=26) (р<0,0001). При этом, концентрация антигенов к CD24 в сыворотке крови больных

в терминальных стадиях КРР была в 8,8 раза выше, чем у здоровых и более чем в 2 раза выше, чем при начальных стадиях заболевания. Следует отметить, что в динамике проводимой терапии отмечено достоверное снижение концентрации антигена сыворотки по сравнению с состоянием при поступлении (р<0,001), однако уровень оставался выше такового у здоровых и больных в стадии Т 1-2 (р<0,0001) (табл. 2).

Следует подчеркнуть, что уровень концентрации антигенов к моноклональным антителам CD24 у больных КРР уже в начальных стадиях (Т 1-2) был выше, чем у здоровых ~ в 3,8 раза (р<0,001) (рис. 6). Полученные данные позволяют считать данную методику перспективной в диагностике ранних стадий колоректального рака.

Спектроскопия комбинационного рассеяния света T64000 (Raman — спектроскопия)

В спектрах комбинационного рассеяния света что у онкологических больных снижено содержа-

(Raman) образцов жидких сывороток крови в об- ние каротина в сыворотке крови, что приводит

ласти 750-1750 см-1 наблюдались три характерных к резкому уменьшению интенсивности сигналов

пика поглощения: при 1005, 1157 и 1520 см-1, ин- при 1005, 1157 и 1520 см-1 в Raman-спектре.

тенсивности которых оказались достоверно ниже Достоверные различия от группы здоровых об-

у пациентов с колоректальным раком (рис. 7) по следуемых по площади пиков выявлены у паци-

сравнению со здоровыми (р<0,0058-0,02) (таблица ентов с колоректальным раком уже в начальных

3). О природе происхождения этих пиков в лите- стадиях, причем наиболее значимо отличался пик

ратуре к настоящему времени нет единого мнения, при 1520 см-1 (p<0,02). Терминальные стадии КРР

однако, в большинстве исследований они приписы- отличались от начальных наиболее достоверно по

ваются каротинам. Так, в работах [27, 28] показано, площади пиков при 1157 и 1520 см-1 (p<0,0001-0,02).

Заключение

Пилотное исследование параметров эритроцитов, их структурно-функциональных характеристик и сывороток крови различными методами (световая микроскопия, диэлектрофорез в НПЭП, терагерцовая спектроскопия, эллипсометрия, в том числе, вблизи наблюдения поверхностного плазменного резонанса и Raman-спектроскопия), выполненное у ограниченной группы пациентов с раком прямой кишки, позволило выявить серьезные отклонения в вязкоупругих, электрических характеристиках эритроцитов, оптических параметрах сывороток крови, коррелирующих со степенью тяжести заболевания (стадией болезни).

Исследование тонких пленок, полученных из сыворотки крови, и жидких сывороток также выявило ряд интересных моментов. Так, получено 6-кратное повышение концентрации антигенов

Литература

1. СтрайерЛ. Биохимия.— Пер. с англ.— М.: Мир.— 1984.— Т. 3.— 396 с.

2. Шиффман Ф. Дж. Патофизиология крови.— Пер с англ. Жибурта Е. Б., Токарева Ю. Н.— М.— СПб.: «Издательство БИНОМ» — «Невский диалог».—2000.

3. P. Atkins, J.de Paula. Physical Chemistry for the Life Sciences.— Oxford: Oxford University Press, 2006.

4. Лифшиц В. Г., Репинский С. М. Процессы на поверхности твердых тел.— Владивосток: Издательство ДВГУ, 2001.

5. Новицкий В. В., Рязанцева Н. В., Степовая Е. А. Физиология и патофизиология эритроцита.— Томск: Изд-во томского университета, 2004.

6. Новицкий В. В., Степовая Е. А., Гольдберг В. Е., Колосова М. В., Рязанцева Н. В., Корчин В. И. Эритроциты и злокачественные новообразования.— Томск: STT, 2000.

7. Геннис Р. Биомембраны: Молекулярная структура и функции.— М: Мир, 1997.

к CD24 в общей группе пациентов с раком прямой кишки и почти 4-х кратное — в начальных стадиях болезни (по данным эллипсометрии вблизи наблюдения поверхностного плазмонного резонанса), что дает надежды на возможность разработки на этой основе неинвазивной ранней диагностики коло-ректального рака, а комплексирование с исследованием толщины пленок и показателя преломления (методом спектральной элилипсометрии) — установления/уточнения стадии болезни.

Наиболее перспективными для дальнейших диагностических разработок представляются, на наш взгляд, диэлектрофорез эритроцитов в НПЭП, различные виды эллипсометрии и Raman-спектро-скопия, как наименее инвазивные и трудоемкие, имеющие хорошую чувствительность и информативность при высокой пропускной способности.

8. Аецын А. Б., Шахламое В. А. Ультраструктурные основы патологии клетки.— М.: Медицина, 1979.

9. Болдырев А. А. Введение в мембранологию.— М.: Изд-во МГУ, 1990.

10. Булегеное К. Е., Балмуханое Б. С. Содержание холестерина в мембранах эритроцитов при злокачественном росте. Изв. АН КазССР, серия биол, 1989, Т. 5, сс. 78-82.

11. Лю Б. Н. Мембранотоксическая активность неоплазмы как один из патогенетических факторов изменения клеток крови и опухолевого роста. Патол. Физиология и эксперим. терапии, 1987, Т. 1, сс. 86-91.

12. Маршалл В. Дж. Клиническая биохимия: Пер. с англ.— М.: Бином, 1999.

13. Markowitz S. D., Bertagnolli M. M. Molecular origins of cancer: molecular basis of colorectal cancer. N. Engl. J. Med. 2009. V.361. P.2449-60.

14. Воевода М. И., Пельтек С. Е., Кручинина М. В., Ку-рилоеич С. А., Кручинин В. Н., Могильников К. П., Рыхлицкий С. В. Исследование тонких пленок, полученных центрифугированием сыворотки крови

человека, методами спектральной эллипсометрии и ИК-спектроскопии. Автометрия, 2010, Т. 46, № 4, сс.106-120.

15. Arwin H. Ellipsometry on thin organic layers of biological interest: characterization and applications. Thin Solid Films, 2000, V.377-378, pp.48-56.

16. Лабораторные методы исследования в клинике. Справочник под ред. проф. В. В. Меньшикова.— М: Медицина, 1987.

17. Кручинина М. В., Курилович С. А., Паруликова М. В., Бакиров Т. С., Генералов В. М., Пак А. В., Зволь-ский И. Л. Электрические и вязкоупругие свойства эритроцитов у больных с диффузной патологией печени. Доклады Академии Наук, 2005, Т. 401, № 5, cc.701-704.

18. Анцыгин В. Д., Мамрашев А. А., Николаев Н. А., По-татуркин О. И. Малогабаритный терагерцовый спектрометр с использованием второй гармоники фемтосекундного волоконного лазера. Автометрия. 2010, Т. 46, № 3, сс.110-117.

19. Kruchinina M., Voevoda M., Peltek S., Kurilovich S., Gromov A., Kruchinin V., Rykhlitsky S., Volodin V., Generalov V. Application of optical methods in blood studies upon evaluation of severity rate of diffuse liver pathology. J. Anal. Sci. Methods Instrum.,2013, V.3, pp.115-123.

20. Kruchinina M., Starikov A., Kurilovich S., Gromov A., Kruchinin V., Rykhlitskii S., Generalov V., Volodin V., Peltec S., Shehovtsov S. The possibilities of the methods for dielectrophoresis, ellipsometry, surface plasmon resonance effect and chromatography in colorectal cancer staging diagnosis. 2nd ICOAR «Second International Conference on Oncology and Anticancer Research», Paphos, Cyprus, July 6-12th, 2014, P.54.

21. Рак толстой кишки: пер. с англ. под ред. Дж. Мейер-хардта, М. Сандерза; ред. Серии А. Т. Скарин.— М.: ООО «Рид Элсивер», 2009.

22. Козинец Г. И., Макарова В. А. Исследование системы крови в клинической практике.— М.: Изд-во Три-ада-Х, 1997.

23. Болис Л., Хоффман Д. Ф., Лиф А. Мембраны и болезнь.— М.: Медицина, 1980. 408 с.

24. Manoharan R., Wang Y., Feld M. S. Histochemical analysis ofbiological tissues using Raman spectroscopy. Spec-trochimica Acta Part A, 1996, V.52, pp.215-249.

25. Schut T. C.B., Puppels G. J., Kraan Y. M., Greve J., van der Maas L. L.J., Figdor C. G. Intracellular carotenoid levels measured by Raman microspectroscopy: comparison of lymphocytes from lung cancer patients and healthy individuals. Int.J. Cancer (Pred. Oncol.), 1997, V.74, pp.20-25.

26. Гринхальх Т. Основы доказательной медицины.— М.: ГЭОТАР-Медиа., 2004.

HEARTBURN: A Global Perspective

Dear

H&arlburn has been ¡duntlFied. in nuinenxjs h'-jh-impicl. gu-delves, as On« d the synploms of

gosiroesophagggl rePlux disease {GERD>. tnrieed. tarpract-Mi cunposos, "leanburn voiih or wimout refli. ration. ß Gorsidarid to b£ dlagnosM; fli GERÜ. at feast as a basis. Ic r iniltal management

The prevalence aF GERD "s iflcreaing woiidwlde although lf>äre are ms&ud di-fera^us ir the reooritdO prevalence, anging rrom ü 5%. 1o 6 Eastern Asia up (s 1310 25In Norm Amencii T'hs: reason lor the increasing prtvSla/ite of GERO ä nöl cnrirüly deal. Du I il tippers to be c&rY^lbH.iid w.lh ins incasing prtövalencö (fi ebeaHy in many ™rniieis anil. perhaps. lo other dieiary fadon^ GERD is associaied win n sign-Ticiint hmpeaon fienilv related qutmyoi lite and reduction in personal ftnj warfc-Telaled preduclJYity. it ts, also. with a greater

ris* or BairirLl's esophagus. a pre-rnBitgnjnL corKJilion that may progress to esophageal adenocarcinoma. Frii-unateiy, GERD Dan. generally, be Lie-sTöd safely and effectively with acid suppression m idit;: Lsr 3 Whl:&t sucgicel thereby is. gfso. eHedbve however. me investigation and (reaiment oi GERO can tw costsy grvd

me management Oi GERD pEH^enLs Fiefs (0 Uo Oplimtzed. m Ttaiiy Jurlsdictinrfi, n cental d Ihc many 01hE-pressures on heaUhcons system,

Heanbum is, Niws, key pnesentifig symptom ot 3 wty common condition - GERD - that nas mijw implications Tor individuals and hcjilthcari Synlanm DespiLe thL-s the sensitivity and spEdFlti'y o' hiMfLburn: ran?ly ejotaod 70-7£% for th(? diagnosis of GERD, a substantial proportion of GERO ptoenis tw nof have haanbum an a. conversely, n 5ubglüfl[i3l proportion Qf ir>dLVir1uaE& with heartburn do finl have QFRO. =L is, lhtfreSpfB, important to recognize mal hcianiiurf» may tw Hit presenting ffttalunr nf o№&r concMHoni ranglrvg from furn:tKWüü lieartburn lo ws-inoptiiiic asopJipgilL? and mplility rtisi)rdiW3 such achalasia, bs wtll eKtra-e&ofitifljual ctwitUrans including j^chflfnic hwüd diSKiau Furtlwinwu, ¿tJLlwugh (fin twm \a wdrrfy .fecogrirrfd, il may hv undorslKKi diifmui^tly b>

dflTenpnl pilLienis hRffiUhesar« prouider? m iifferfipl lingu^fifi, soqipl and cylLyrat settings

1 he Wond GagSno^nreralogy OrgEHiisatiijfi (WGOj wishes to raise awareness o? hegitnirrn and to provide a h-'rjad tver^iaw on thts eomrtfflfi sy№fvlom by prnWirig gastroerrHjroiogisis and, naflce meir iiatjoflrs a?nt thfl lay tmhlte. wirh an undfi rstandyig cf ine bn^-t ?nd ciirical ^naarch m rhe padhog^n^sig, invg^ngaiion and treatmem of nsopiiageai s-vrrtpioms. 'Msi<ilbunn. A Global Pa<ü|»ctiv&.r iha WGÖ cajnp3iyn fo* Worta Digosiivo l-toalch Day (WDHO) idl5. seeks !r? ir^nslaie iesefKuh mto clinical practice ^nd '^cililate nommuracelion bei^een hegifric^ra piovKJojsr haiiilfwa'fl payiys and Heartburn suffprers to cmsure tftai patents reiMivc 3PpioprH3t& diolary and liEe&lyle aövl« as wo-ll as appropdale invfistigjttons £3nd tre-atmenl, ^?levar>l tD Uieiroorn±iliOli and plFcum Blandes. T he WGQ's toük «41 i» S4Jp[>ortcd by ^ tfcvicioijmisfwt of educanorial and t^nmg flnaLifials, afQtand mo in ajBHbfKaiiort wtn WGÜ Hfimbaf ScK^Elie-i and by ifie- concurrent development and pubhc^lion o- the WGO üascadcs Guidelines on thu ManagemtirM of GattiotsöiJhascal Rei-.u* DLsoasa

Wo :nv.io you Id begjh yianniiig your WDHO 2015 e^jnt hxJay, and ihai you ¿ubiml the «vtril du(ail& Dy vfcWog h^[>:Ji'www w3cfoLintiaIion.ortii'5urrmr--^dhd-201 5-srent Yo^jr u^nt will rhen be ylacad on ihe oFFicial WDHD I&iS wuösne. Pioai« also rogul&rly visH as mFwiiiairtHs, (wis ^nd ir.worcas

bec&fna avn-iaoki n The uj<ning monlbs

'/Je and our colleaguas Trom the WDI-TQ Eleur ng C^»nmhtee loafc io-nwofiJ Ed a pr-Dducjive and successful campaign m prouiding a global (wnspo^i^-ie on tho majisfl&miin! of Hesftburn

Y^uiSiincorely.

Chair, WDHD201S Na^iMon, Canada

Eamofin Üina'ioy. MD Carman. WGÜ Fousdatici1! HöUtlon, USA

Wcfkarti Hivni. MD V« Cnaif, WGD Fiaundatior ßeaconsftold, UK

Ü

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

Осипенко М. Ф., Воронцова Е. С., Жук Е. А.

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»

GASTROENTEROLOGICAL SYMPTOM IN DIABETES MELLITUS TYPE 2

Osipenko M. F., Vorontsova E. S., Zhuk E. A.

Novosibirsk State Medical University, Russia

Осипенко Марина Федоровна Osipenko Marina F. E-mail: [email protected]

Осипенко М. Ф. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»

Воронцова Е. С. — ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»

Жук Е. А. — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»

Osipenko M. F. — MD, Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Interna! Medicine, Faculty of Genera! Medicine, Novosibirsk State Medical University, Head of the Department of Innovation and Information of Novosibirsk State Medical University, chief gastroenterologist of Novosibirsk, member of the Presidium of the Russian Gastroenterological Association. Vorontsova E. S. — Assistant of the Department of Propaedeutics of Internal Medicine, Faculty of General Medicine, Novosibirsk State Medical University

Zhuk E. A. — MD, Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Medicine, Faculty of General Medicine, Novosibirsk State Medical University

Резюме

Гастроэнтерологические симптомы при сахарном диабете 2 типа Осипенко М. Ф., Воронцова Е. С., Жук Е. А.

В обзоре обсуждаются данные литературы и собственные данные о частоте встречаемости и механизмах развития гастроэнтерологических симптомов у больных сахарным диабетом 2 типа. Изменения желудочно-кишечного тракта при сахарном диабете 2 типа выявляются на всем его протяжении и встречаются чаще, чем в общей популяции. Среди причин обсуждаются наличие автономной нейропатии, фактор гипергликемии, повышенная тревожность и депрессия у пациентов.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, гастроэнтерологические симптомы, автономная нейропатия, гипергликемия, повышенная тревожность, депрессия.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):84-89

Summary

Gastroenterological symptom in diabetes mellitus type 2 Osipenko M. F., Vorontsova E. S., Zhuk E. A.

The data of the literature and own data on the frequency and mechanisms of gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus type 2 are discussed. Changes in the gastrointestinal tract with diabetes mellitus type 2 are detected over its entire length and occur more frequently than in the general population. Among the reasons of it the presence of autonomic neuropathy, factor of hyperglycemia, increased anxiety and depression in patients are discussed.

Keywords: diabetes mellitus type 2, gastrointestinal symptoms, autonomic neuropathy, hyperglycemia, increased anxiety, depression.

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):84-89

Сахарный диабет (СД) 2 типа — это заболевание, частота которого непрерывно возрастает [1], и при котором в патологию вовлекаются многие внутренние органы, в том числе органы пищеварения [2]. Около 75 % больных СД 2 типа жалуются на гастроэнтерологические симптомы [2]. Изменения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при СД 2 типа могут выявляться на всем его протяжении, при этом клинические проявления часто носят «мозаичный» характер [3].

Частота гастроэнтерологических симптомов у больных СД. В исследовании Ю. Г. Лейтес с соавт. отмечалось, что в группе больных СД дисфагия выявляется в 2-27 % случаев, гастропарез в 7-29 %, диарея в 0-22 %, запоры в 2-60 %, недержание кала в 1-20 % [4].

Выявлено, что у 63 % больных СД 2 типа регистрировались нарушения моторики пищевода, при которых частота гастроэзофагеальных рефлюксов достигала 41 % [5]. Изучение у 15000 человек, имеющих в 4,9 % сахарный диабет, среди которого преобладал СД 2 типа (94,8 %), распространенности 16 отдельных гастроэнтерологических симптомов и 5 синдромов, показало более высокую частоту симптомов и синдромов со стороны ЖКТ у больных СД [6]. В исследовании бразильских авторов у 203 больных СД 2 типа частота гастроэнтерологических симптомов была в 2 раза выше, чем в группе сравнения у лиц без сахарного диабета аналогичного возраста и пола (70 % и 36 %, р=0,01). Наибольшие различия касались симптома дисфагии, соответственно 13 % и 2 % (р=0,02) [7]. По данным Н. Florez с соавторами опрос 360 больных СД 2 типа продемонстрировал, что самым частым гастроэнтерологическим симптомом была диарея (62,1 %), самым редким — рвота (21,1 %) [8]. В работе 8. Abid с соавторами анализ частоты таких симптомов со стороны ЖКТ как изжога, диспепсия, абдоминальная боль, диарея, запоры и энкопресс у 250 больных СД 2 типа и 250 человек из группы сравнения аналогичного возраста (51,8 ± 10,6 и 50,2 ± 9,2 года соответственно) показал, что распространенность их была выше у больных СД 2 типа (р<0,05) [9]. Нарушения моторики ЖКТ

с формированием гастроэзофагеальных рефлюксов, гастропареза зафиксированы не менее, чем у половины больных СД 2 типа [10].

Хотя бы 1 гастроэнтерологический симптом выявлен у 57 % из включенных в исследование 1101 больного СД, преимущественно 2 типа [11]. В другом исследовании, охватившем 726 больных СД с гастроэнтерологическими симптомами в возрасте 45,2 ± 14,6 лет, показано, что как минимум 1 гастроэнтерологический симптом имели 91 % обследованных, два и более — 81 %, три и более 70 %; у 60 % наблюдалось сразу четыре и более симптома [12]. При объединении симптомов удалось сформировать группы с гастроэзофагеальным реф-люксом, диспепсией, синдромом раздраженного кишечника, диареей, запорами и вздутием. При этом самыми частыми регистрировались совокупности симптомов, характерных согласно Римским критериям функциональной патологии (Рим II) для синдрома диспепсии (отношение шансов (ОШ) 11,5, 95 % доверительный интервал (ДИ) 9,6-14,6), синдрома раздраженного кишечника (ОШ 11,8, 95 % ДИ 9,3-14,3) и гастроэзофагеального рефлюкса (ОШ 17,5, 95 % ДИ 14,2-19,9). Зафиксирована также высокая частота «перекреста» симптомов. Так, у больных с синдромом раздраженного кишечника в 56 % были проявления диспепсии. У пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом наблюдались симптомы диспепсии или синдром раздраженного кишечника в 30-45 % [12].

В исследовании E. Cholongitas с соавторами 300 больных СД 2 типа в возрасте 69 ± 11 лет в 69 % случаев выявлен синдром диспепсии, в 49 % гастро-эзофагеальные рефлюксы с частотой не реже 1 раз в месяц. Сочетание диспепсии и гастроэзофагеальных рефлюксов наблюдалось почти в половине случаев (44 % обследованных). При этом самыми частыми гастроэнтерологическими жалобами у больных СД 2 типа были абдоминальные боли натощак (55 % случаев), симптомы регургитация (40 %) и боли в эпигастрии (39 %) [13].

Сравнение в работе J. Y. Kim с соавторами 2х групп обследованных по 190 человек каждая

показало, что у больных СД 2 типа в сопоставлении с пациентами из группы сравнения чаще регистрировались симптомы патологии со стороны верхних отделов (ВО) ЖКТ (чувство «кома», изжога, кислая регургитация, некардиальная боль в груди, проявления язвенноподобной и дискинетичекой диспепсии). Эти симптомы наблюдались в 43 % и 31 % случаев при наличии и отсутствии СД 2 типа соответственно. Вздутие в животе, диарея, запоры или дискомфорт в анальной области выявлены в 58 % и 55 % случаев. Статистически значимые различия установлены только для симптомов со стороны ВО ЖКТ (ОШ 1,68, 95 % ДИ 1,07-2,63, р=0,02) [14]. По данным другого исследования самыми частыми ЖКТ симптомами у больных СД 2 типа были избыточное газообразование (62 % случаев), запоры (52 %) и вздутие (40 %) [13]. В работе, охватившей 136 больных, из которых 95 % были с СД 2 типа, жалобы на вздутие предъявляли 35 % опрошенных, на симптомы язвенноподобной диспепсии 35 %, признаки раздраженного кишечника 27 % [15].

В Чехии у 60 % больных с длительным анамнезом СД 2 типа были диагностированы как органические, так и функциональные нарушения со стороны разных органов пищеварительной системы. Наиболее частым проявлением оказался диабетический гастропарез [16].

По нашим собственным данным синдром диспепсии при СД 2 типа наблюдался у 71 % больных; в 42,3 % он был обусловлен органическими заболеваниями ВО ЖКТ, в 57,7 % его нельзя было объяснить сопутствующей патологией пищеварительного тракта. Синдром диспепсии у больных СД 2 типа без органической патологии ВО ЖКТ, которыми можно было бы объяснить диспепсические жалобы, проявлялся дискинетическим вариантом с преобладанием в его структуре чувства переполнения (70 %) и дискомфорта в эпигастрии (61 %). При наличии сопутствующих органических заболеваний ЖКТ у больных СД 2 типа и в группе лиц с функциональной диспепсией доминировал язвенноподобный вариант, соответственно в 59 % и 73 % случаев [17].

Выраженную и длительно сохраняющуюся тошноту, боль, распирание в эпи- и мезогастральной областях после еды, чувство раннего насыщения, рвоту, содержащую частицы пищи и приносящую облегчение, нередко объясняют гастропарезом, особенно у лиц с СД. В исследованиях, где наличие диабетического гастропареза было объективно подтверждено инструментальными методами диагностики, тошнота отмечалась у 92 %, рвота у 84 %, ощущение вздутия у 75 %, раннего насыщения у 60 % больных. Боль в подложечной области беспокоила до 90 % больных или ежедневно, или не реже 1 раза в неделю [18].

Для больных СД 2 типа характерны нарушения моторики желчного пузыря с преобладанием его гипокинезии и/или атонии, которые некоторые авторы рассматривают как фактор риска желчнокаменной болезни [19]. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома сочеталась с СД в 28-55 % случаев, с ожирением в 60-98 %, с дислипидемией в 27-92 %. При этом признаки жировой болезни печени при

ультразвуковом исследовании у больных СД 2 типа обнаруживались в 69 % случаев, при биопсии печени до 87 % [5].

Поражение тонкой кишки по данным обзорной работы В. Г. Авдеева характеризуется нарушением перистальтической активности, развитием кишечной псевдообструкции, избыточным бактериальным ростом, диареей и стеатореей. Изменения со стороны толстой кишки наиболее часто включают запоры, одной из причин которых может быть «инертная толстая кишка». Весьма характерным для пациентов СД 2 типа является присоединение аноректальных расстройств, проявляющихся императивными позывами или энкопрессом [20]. По данным С. Bjelakovic и соавторов при СД 2 типа высока частота запора (до 60 %). Запоры у больных СД 2 типа чередовались с диареей или наблюдались изолированно. На фоне диареи и запоров часто возникал преимущественно в сигмовидной кишке [21, 22].

Хроническая диарея у больных СД 2 типа может быть следствием различных патологических состояний, как мы выяснили в нашем исследовании [23], и потому может не сопровождаться или сопровождаться стеатореей, наличие, которой чаще всего является следствием недостатка ферментов поджелудочной железы.

Гастроэнтерологические симптомы часты у больных СД, в том числе и 2 типа, но они чрезвычайно распространены и в общей популяции [10]. Так, 481 больной СД 2 типа и 635 человек из группы сравнения в США не различались по частоте симптомов со стороны ВО ЖКТ, диареи, запоров, абдоминальной боли [24]. Обследование двух групп по 190 человек каждая показало, что гастроэнтерологические проявления без учета их тяжести наблюдались в 72 % при наличии и в 62 % при отсутствии нарушений углеводного обмена (р>0,05) [14]. В популяции из 203 больных из Бразилии частота встречаемости постпрандиального чувства переполнения в эпигастрии (30 % и 35 %), изжоги (30 % и 34 %), запоров (17 % и 12 %) у больные СД 2 типа и пациентов из группы сравнения не различалась [7].

Патогенез желудочно-кишечных нарушений у больных СД 2 типа. Причины возникновения ЖКТ симптомов у больных СД 2 типа остаются дискуссионными. Обсуждаются влияние автономной нейропатии, факта уровня компенсации углеводного обмена, применение сахароснижаю-щих препаратов, длительности СД, сопутствующих психологических нарушений и др. [2, 4, 19, 21].

Наибольшее значение в генезе гастроэнтерологических симптомов придается сопутствующей диабетической нейропатии, при которой может нарушаться пищеводный, желудочный и кишечный транзит. Так у больных СД 2 типа достаточно часто фиксируются снижение перистальтики пищевода, уменьшение давления в нижнем пищеводном сфинктере, что повышает частоту гастроэзофагеальных рефлюксов [21].

Камнеобразование в желчном пузыре при СД 2 типа наблюдается часто, но механизмы такой ассоциации очень противоречивы так же, как и повреждение печени. Стеатоз печени, способствующий формированию цирроза в общей популяции,

нередок у больных СД 2 типа, но сочетание СД и цирроза печени может формироваться в разной последовательности, а стеатоз печени на фоне СД длительно может протекать весьма доброкачественно [21].

В условиях замедленной перистальтики в тонкой кишке создаются благоприятные условия для избыточного размножения кишечной микрофлоры и развития синдрома избыточного бактериального роста. Через повреждение щеточной каймы энтеро-цитов, развитие вторичной дисахаридазной и ди-пептидазной недостаточности, через нарушение деконъюгации желчных кислот избыточный бактериальный рост может явиться причиной осмотической диареи и стеатореи у больных СД [19,20].

У 20 больных с диабетической полинейропати-ей, среди которых СД 2 типа был у 13, исследовали кожную чувствительность, мышечную аллоди-нию, костную и ректосигмоидальную чувствительность и вариабельность сердечного ритма. Установлено, что разные варианты автономной нейропатии (кардиальная, гастроэнтеральная) сосуществуют у одного больного. При этом выявлялось сниженное качество жизни, ассоциированное с увеличением количества жалоб со стороны пищеварительного тракта [25].

В другом исследовании у 20 больных с гастро-парезом выявили сниженную ректальную температурную, механическую и электрическую чувствительность. Также у пациентов отмечена вариабельность сердечного ритма, более низкое качество жизни и большее количество симптомов со стороны ЖКТ. Вариабельность сердечного ритма положительно коррелировала со снижением температурной ректальной чувствительности, а га-стропарез отрицательно коррелировал с тошнотой и рвотой [26]. Эти результаты указывают на то, что автономная нейропатия носит генерализованный характер с вовлечением разных органов и систем.

Для больных с диабетической нейропатией наиболее специфична аноректальная дисфункция [4, 27]. 19 из 35 проанкетированных больных СД 2 типа предъявили жалобы на неполное опорожнение прямой кишки. Проведенная ректоанальная манометрия выявила, что давление в аноректаль-ной области в покое у больных СД с неполным опорожнением прямой кишки было выше, чем у больных СД без данного симптома (14,4±10,1 мм рт. ст. и 8,8±3,9 мм рт. ст., p<0,03), чувствительность к объему содержимого в кишке определялась на более низких значениях (174,2±81,5 мл и 235,0±89,5 мл, p<0,04). Также регистрировался пониженный тонус анального сфинктера (50,4±15,6 и 34,3±17,4, p<0,04) и ректоанальный ингибиторный рефлекс (48,6±19,8 и 26,3±23,2, p<0,03.) [27]. Таким образом, в исследовании J. X. Jorge с соавторами продемонстрированы структурно-функциональные изменения пищеварительного тракта, обусловливающие один из многочисленных ЖКТ симптомов.

Однако существует точка зрения, что гастроэ-зофагеальный рефлюкс, кандидозный эзофагит, гастропарез, диарея, запоры у больных СД не имеют специфических факторов риска, их патогенез муль-тифакториальный [10]. Подтверждением правомерности такого заключения является наблюдение о том, что запоры у больных СД 2 типа, как и другие

симптомы наблюдались как при наличии автономной нейропатии, так и при ее отсутствии [21].

Главным проявлением СД является синдром гипергликемии. Гипотеза о том, что декомпенсация углеводного обмена может быть главной причиной ЖКТ симптомов, находит подтверждение в крупных популяционных исследованиях, а также небольших физиологических наблюдениях [2, 4, 19]. Показано, что больные с симптомами поражения ВО ЖКТ имели выше уровень гликированного гемоглобина А1с (8,06 % и 7,39 %), более высокую частоту диабетических осложнений (66 % и 46 %) и большую длительность гастроэнтерологических симптомов (10,4 года и 6,5 лет), чем пациенты без нарушений углеводного обмена. Самая высокая ассоциация ЖКТ симптомов выявлена при уровне гликированного гемоглобина выше 8 % (ОШ 3,38 %, 95 % ДИ 1,06-10,71) по сравнению с больными с уровнем гликированного гемоглобина А1с ниже

6 %. Каждый отдельный гастроэнтерологический симптом ВО ЖКТ чаще диагностировался при гликированном гемоглобине А1с выше 8 % [14]. В другом исследовании уровень гликированного гемоглобина А1с оказался независимым фактором риска для появления любых симптомов ВО ЖКТ. С наличием ЖКТ симптомов ассоциировались диабетические осложнения, особенно периферическая нейропатия (ОШ 1,92, 95 % ДИ 1,51-2,45) [11].

В работе J. Y. Kim с соавторами при множественном логистическом регрессионном анализе наличие гастроэнтерологических симптомов ассоциировалось только с уровнем гликированного гемоглобина А1с (ОШ 2,01, 95 % ДИ 1,02-3,95, p=0,003) и наличием диабетических осложнений (нейропатии, нефропатии и ретинопатии) (ОШ 2,35, 95 % ДИ 1,27-4,33, p=0,005) [14]. Аналогичное заключение получено и при статистическом обсчете результатов в работе P. Bytzer с соавторами. При стандартизации по полу и возрасту гастроэнтерологические симптомы ассоциировались с глике-мическими параметрами, но не с продолжительностью заболевания или характером проводимой сахароснижающей терапии [6].

В работе S. Abid с соавторами гастроэнтерологические симптомы ассоциировались с диабетической нейропатией и ретинопатией, а также с уровнем гликированного гемоглобина А1с выше

7 %. Количество симптомов со стороны ЖКТ положительно коррелировало с ухудшением глике-мических показателей [9]. Ряд авторов связывают у больных СД появление тошноты и чувства переполнения в эпигастрии с гипергликемией [2].

Таким образом, многими авторами отмечена ассоциация ЖКТ симптомов с высокими гликемиче-скими параметрами. Но достижение нормализации углеводного обмена в 80 % случаев не устраняло гастроэнтерологические проявления [16]. При этом ряд ЖКТ симптомов реже выявлялся на фоне ги-перглиемии. Так по данным популяционного исследования C. Quan с соавторами с хронической гипергликемией отрицательно коррелировали абдоминальная боль (r= -0,2, p=0,03), диарея (r= -0,22, p=0,01) и вздутие (r= -0,2, p=0,03) [15].

Как известно, все осложнения СД, в том числе и автономная нейропатия, быстрее формируются

на фоне высоких уровней гликемии. Однако, диабетический гастропарез может наблюдаться как при гипергликемии, так и при нормогликемии и гипогликемии. Кроме того, проявления диабетического гастропареза вариабельны и само наличие гастро-пареза ухудшает показатели углеводного обмена через влияние на всасывание сахароснижающих препаратов [24, 28].

Зарегистрирована большая зависимость симптомов ВО ЖКТ от хронической гипергликемии. В то же время показано, что острые изменения концентрации глюкозы крови так же ассоциированы с гастроэнтерологическими проявлениями через участие вегетативной нервной системы у больных СД [2].

Нами установлено, что синдром диспепсии у больных СД 2 типа ассоциировался с компенсацией углеводного обмена, наличием диабетических осложнений (нейропатией и ретинопатией), а также длительностью заболевания и инфицированно-стью Helicobacter pylori [17]. Однако в исследовании P. Bytzer с соавторами не зафиксировано зависимости ЖКТ жалоб от продолжительности СД [11].

Гендерные особенности являются фактором риска гастроэнтерологических проявлений. Га-стропарез диагностирован у 30 % больных СД 2 типа, преимущественно женского пола [5]. У женщин по сравнению с мужчинами чаще наблюдалась тошнота (p=0,021) и регургитация (p=0,04). Наличие кишечных симптомов ассоциировалось в том же исследовании с высшим образованием (p=0,03) и низкой физической нагрузкой больных (p=0,021) [13].

Появление гастроэнтерологических симптомов при СД 2 типа связывают с лекарственными препаратами. Такая ассоциация зафиксирована для метформина, аналогов амилина (прамлинтид), аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (эксенатид, лираглютид), антихолинергических препаратов, антидепрессантов, блокаторов кальциевых каналов [23]. Вздутие, тошнота и абдоминальная боль нередко сочетаются с приемом сахароснижаю-щего препарата метформина. Но стратификация по демографическим, клиническим проявлениям и уровню качества жизни снижали значимость этой ассоциации: более чувствительными к побочным эффектам метформина были женщины со многочисленными гастроэнтерологическими симптомами и низким уровнем качества жизни [8].

С помощью анкеты SF-36 установлена ассоциация гастроэнтерологических симптомов со сниженными как физическими, так и психическими компонентами качества жизни (p<0,05) [8].

Известно, что гастроэнтерологические симптомы в общей популяции могут являться следствием повышенной тревожности и депрессии. И у больных СД 2 типа появление ЖКТ симптомов ассоциировалось с тревогой и депрессией [19]. Показано, что у больных СД 2 типа (280 человек) значительно чаще (р<0,05) выявляли диарею (ОШ 1,64, 95 % ДИ 1,05-2,56), ощущение раннего насыщения (ОШ 2,50, 95 % ДИ 1,39-4,49) и вздутие живота (ОШ 1,58, 95 % ДИ 1,03-2,43), чем у 355 пациентов без нарушений углеводного обмена. Распространенность тревоги у больных СД 2 типа и группы сравнения составила

соответственно 27,5 % и 20,6 % (р<0,05) и 19,6 %, а депрессии — 13,4 % (р<0,05). После стандартизации по наличию психологических факторов только симптом раннего насыщения остался более частым для больных СД 2 типа [29].

В другом исследовании у больных СД 2 типа среднего возраста (45-54 года) в сравнении с группой без нарушений углеводного обмена выявили зависимость гастроэнтерологических симптомов от повышенной тревожности (26,3 % и 13,7 %) и наличия депрессии (9,5 % и 4,4 % случаев соответственно). У больных СД 2 типа с повышенной тревожностью чаще диагностировались анорек-тальная дисфункция (53,3 % и 35,5 %, p=0,026), изжога (34,6 % и 17,7 %, p = 0,019), диарея (26,2 % и 11,3 %, p = 0,021) и постпрандиальный дискомфорт (26,2 % и 12,9 %, p=0,042). В целом у больных с депрессией в сопоставлении с группой сравнения чаще выявлялись аноректальная дисфункция (46,8 % и 20,0 %, p=0,05), изжога (41,9 % и 15,0 %, p=0,046), запоры (51,2 % и 20,0 %, p=0,028), диарея (48,8 % и 20,0 %, p=0,05), быстрая насыщаемость (41,9 % и 5,0 %, p=0,003) и недержание кала (37,2 % и 5,0 %, p=0,007). Самым частым симптомом было раннее насыщение, что подтверждает исследования S. Kort с соавторами. У больных с депрессией ОШ для симптома раннего насыщения составило 10,8 (p=0,009), у пациентов с повышенной тревожностью — ОШ 2,79 (p=0,029) [30].

Наблюдение за 139 больными СД 2 типа, из которых у 5 % была тяжелая автономная нейропатия с уровнем гликированного гемоглобина А1с 7,7 ± 1,36 % и 55 пациентами без нарушений углеводного обмена показало, что в группе СД самым частым симптомом была диарея, встречаемость которой не отличалась от частоты в группе сравнения. Двухлетнее наблюдение в динамике продемонстрировало, что частота гастроэнтерологических симптомов изменялась от 15 % до 25 % и ассоциировалась с наличием депрессии, но не с гликеми-ческими параметрами. Аналогичное заключение получено после стандартизации результатов по возрасту, полу, индексу массы тела и использованию в терапии метформина [31].

СД 2 типа в большинстве случаев является проявлением метаболического синдрома. Показано, что при сочетании СД 2 типа с метаболическим синдромом в клинике преобладали симптомы со стороны ВО ЖКТ (p=0,002). У 50 % больных выявлялся синдром раздраженного кишечника. Диабетический гастропарез у больных СД 2 типа ассоциировался с ожирением и инсулинорези-стентностью [32].

Таким образом, гастроэнтерологические симптомы у больных СД 2 типа фиксируются часто и ассоциируются с многочисленными факторами: демографическими, тендерными, психологическими, медикаментозными, наличием гипергликемии, диабетических осложнений, в том числе автономной нейропатии. Представляет интерес выявление факторов, ассоциированных с отдельными гастроэнтерологическими симптомами у больных СД 2 типа, а также изучение прогностической значимости таких факторов, что является насущным вопросом гастроэнтерологии и эндокринологии.

Литература

1. Калашникова М. Ф., Сунцов Ю. И., Белоусов Д. Ю., Кантемирова М. А. Анализ эпидемиологических показателей сахарного диабета 2 типа среди взрослого населения города Москвы. Сахарный диабет, 2014, № 3, сс. 5-16.

2. Vella A., Camilieri M. Gastrointestinal and Autonomic Complications of Diabetes Mellitus // In: B. J. Goldstein Type 2 Diabetes: Principles and Practice, Second Edition.— Dirk Mueller-Wieland: 2007, pp. 328-340.

3. Филиппов Ю. Гастроэнтерологические нарушения при диабетической нейропатии. Врач, 2011, № 4, сс. 96-101.

4. Лейтес Ю. Г., Галстян Г. Р., Марченко Е. В. Гастроэнтерологические осложнения сахарного диабета. Consilium-Medicum, 2007, № 2, сс. 25-32.

5. Krishnan B., Babu S., Walker J. et al. Gastrointestinal complications of diabetes mellitus. World J Diabetes, 2013, vol. 4, no. 4, pp. 51-63.

6. Bytzer P., Talley N. J., Leemon M. et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population-based survey of 15,000 adults. Arch Intern Med, 2001, vol. 161, no. 16, pp. 1989-1996.

7. Troncon L. E., Lopes R. P., Simâo M. N. et al. Frequency of digestive symptoms in Brazilian patients with Diabetes Mellitus. Rev Assoc Med Bras, 2001, vol. 47, no. 2, pp. 157-164.

8. Florez H., Luo J., Castillo-Florez S. et al. Impact of met-formin-induced gastrointestinal symptoms on quality of life and adherence in patients with type 2 diabetes. Postgrad Med, 2010, vol. 122, no. 2, pp. 112-120.

9. Abid S., Rizvi A., Jahan F. et al. Poor glycaemic control is the major factor associated with increased frequency of gastrointestinal symptoms in patients with diabetes mellitus. J Pak Med Assoc, 2007, vol. 57, no. 7, pp. 345-349.

10. Sellin J. H., Chang E. B. Therapy Insight: gastrointestinal complications of diabetes — pathophysiology and management. Nature clinical practice: Gastroenterology &Hepatology, 2008, vol. 5, no. 3, pp. 162-171.

11. Bytzer P., Talley N. J., Hammer J. et al. GI symptoms in diabetes mellitus are associated with both poor glycemic control and diabetic complications. Am J Gastroenterol, 2002, vol. 97, no. 3, pp. 604-611.

12. Talley N. J., Boyce P., Jones M. Identification of distinct upper and lower gastrointestinal symptom groupings in an urban population. Gut, 1998, vol. 42, no. 5, pp. 690-695.

13. Cholongitas E., Pipili C., Dasenaki M. Prevalence of upper and lower gastrointestinal symptoms in Greek patients with type 2 diabetes mellitus. J Gastrointestin Liver Dis, 2008, vol. 17, no. 1, pp. 115-116.

14. Kim J. Y., Park H. S., Ko S. Y. et al. Diabetic factors associated with gastrointestinal symptoms in patients with type 2 diabetes. World J Gastroenterol, 2010, vol. 16, no. 14, pp. 1782-1787.

15. Quan C., Talley N. J., Jones M. P. et al. Gastrointestinal symptoms and glycemic control in diabetes mellitus: a longitudinal population study. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2008, vol. 20, no. 9, pp. 888-897.

16. Perusicová J. Gastrointestinal complications in diabetes mellitus // Vnitr Lek, 2004, vol. 50, no. 5, pp. 338-343.

17. Осипенко М. Ф., Жук Е. А., Медведева О. В. Клинические характеристики диспепсии у больных сахарным диабетом типа 2. Тер Арх, 2013, № 2, сс. 43-47.

18. Cherian D., Sachdeva P., Fisher R. S., Parkman H. P. Abdominal pain is a frequent symptom ofgastroparesis. Clin Gastroenterol and Hepatol, 2010, vol. 8, no. 8, pp.676-681.

19. Шульпекова Ю. О. Гастроэнтерологические проявления автономной диабетической нейропатии. РМЖ, Болезни органов пищеварения, 2011, № 17, сс. 1111-1118.

20. Авдеев В. Г. Диабетическая энтеропатия. Фарматека, 2010, № 3, сс. 46-49.

21. Bjelakovic G., Nagornil A., Stamenkovic I. et al. Diabetes Mellitus and digestive disorders. Acta Fac. Med. Naiss, 2005, vol. 22, no. 1, pp. 43-50.

22. Осипенко М. Ф. Мега и долихоколон: клинические проявления, факторы риска, патогенез, диагностика. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2005, № 4, сс. 74-81.

23. Осипенко М. Ф., Венжина Ю. Ю. Клинические особенности pазличных ваpиантов экскpетоpной недостаточности поджелудочной железы. Тер. Арх, 2009, № 2, сс. 62-64.

24. Koch C. A., Uwaifo G. I. Are gastrointestinal symptoms related to diabetes mellitus and glycemic control? Eur J Gastroenterol Hepatol, 2008, vol. 20, no. 9, pp. 822-825.

25. Softeland E., Brock C., Frokjœr J. B. et al. Association between visceral, cardiac and sensorimotor polyneuropathies in diabetes mellitus. J Diabetes Complications, 2014, vol. 28, no. 3, pp. 370-377.

26. Softeland E., Brock C., Frnkjœr J. B. et al. Rectal sensitivity in diabetes patients with symptoms of gastroparesis. J Diabetes Res, 2014, vol. 20, no. 14, pp. 784-841.

27. Jorge J. X., Borges C. I., Panâo E. A. et al. Recto-anal manometric characteristics of type 2 diabetic patients who have sensation of incomplete defecation. J Diabetes Complications, 2013, vol. 27, no. 2, pp. 167-170.

28. Thazhath S. S., Jones K. L., Horowitz M., Rayner C. K. Diabetic gastroparesis: recent insights into pathophysiology and implications for management. Expert Rev Gastroenterol Hepatol, 2013, vol. 7, no. 2, pp. 127-139.

29. Kort S., Kruimel J. W., Sels J. P. et al. Gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus, and their relation to anxiety and depression. Diabetes Res Clin Pract, 2012, vol. 96, no. 2, pp. P. 248-255.

30. Bener A., Ghuloum S., Al-Hamaq A.O., Dafeeah E. E. Association between psychological distress and gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus. World J Diabetes, 2012, vol. 3, no. 6, pp. 123-129.

31. Quan C., Talley N. J., Jones M. P. et al. Gain and loss of gastrointestinal symptoms in diabetes mellitus: associations with psychiatric disease, glycemic control, and autonomic neuropathy over 2 years of follow-up. Am J Gastroenterol, 2008, vol. 103, no. 8, pp. 2023-2030.

32. Intagliata N., Koch K. L. Gastroparesis in type 2 diabetes mellitus: prevalence, etiology, diagnosis, and treatment. Curr Gastroenterol Rep, 2007, vol. 9, no. 4, pp. 270-279.

я

ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Трухан Д. И., Голошубина В. В., Трухан Л. Ю.

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России.

CHANGES IN THE ORGANS AND TISSUES OF THE ORAL CAVITY WITH DIGESTIVE SYSTEM DISEASES

Trukhan D. I., Goloshubina V. V., Trukhan L. Yu.

State educational state-funded institution of higher professional education «Omsk state medical academy» Ministry for Public Health of the Russian Federation

Трухан Трухан Дмитрий Иванович — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры внутренних болезней и поликлини-

Дмитрий Иванович ческой терапии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России»

Trukhan Dmitry I. Голошубина Виктория Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней и поликли-

E-mail: нической терапии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России»

[email protected] Трухан Лариса Юрьевна — кандидат медицинских наук, врач стоматолог.

Trukhan Dmitry I. — MD, PhD, professor of the Chair of internal diseases and polyclinic therapy, State educational state-funded institution of higher professional education «Omsk state medical academy» Ministry for Public Health of the Russian Federation Goloshubina Victoria V. — PhD, assistant professor of the Chair of internal diseases and polyclinic therapy, State educational state-funded institution of higher professional education «Omsk state medical academy» Ministry for Public Health of the Russian Federation

Trukhan Larissa Yu. — PhD, stomatologist, an individual entrepreneur.

Резюме

Существенную часть патологии органов и тканей полости рта составляют проявления общих или системных заболеваний. Соответственно и лекарственная системная терапия этих заболеваний может влиять на состояние глаза. Изменения органов и тканей полости рта и соответствующая консультативная помощь стоматолога могут помочь гастроэнтерологу в диагностике и адекватном лечении пациента. В статье рассмотрены возможные изменения со стороны органов и тканей полости рта при заболеваниях органов пищеварения, а также изменения, возникающие под влиянием лекарственной терапии этих заболеваний.

Ключевые слова: коморбидность, полость рта, стоматология, болезни органов пищеварения, лекарственная терапия.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):90-93

Summary

A substantial part of the pathology of organs and tissues of the oral cavity make common manifestations or systemic diseases. Accordingly, the dosage systemic therapy of these diseases can affect the condition of the eye. Changes in organs and tissues of the oral cavity and the appropriate advice a dentist can help the gastroenterologist in the diagnosis and adequate treatment of the patient. The article discusses possible changes in the organs and tissues of the oral cavity in diseases of the digestive system, as well as changes occurring under the influence of drug therapy of these diseases.

Keywords: comorbidity, the oral cavity, stomatology, digestive system diseases, drug therapy.

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):90-93

В системе взаимоотношений врача-интерниста, в том числе и гастроэнтеролога, с другими специалистами наименее изученными являются аспекты их взаимодействия с врачом-стоматологом. В первую очередь, это связано с изолированным структурным расположением городских и областных стоматологических клиник от других лечебных учреждений. Во вторую очередь, следует отметить взаимную недооценку изменений со стороны органов и тканей полости рта при различных заболеваниях внутренних органов и под влиянием лекарственной терапии этих заболеваний [1, 2].

Вместе с тем, часто причиной обращения пациента к стоматологу является наличие соматической патологии, и в большинстве своем на прием к врачу-стоматологу приходят не абсолютно здоровые пациенты, проблемы которых ограничиваются полостью рта. С другой стороны, наличие определенных изменений со стороны органов и тканей полости рта и соответствующая консультативная помощь стоматолога могут помочь интернисту в диагностике и адекватном лечении пациента [1, 2].

Болезни органов пищеварения часто сопровождаются различными изменениями со стороны органов и тканей полости рта. Это объясняется морфофункциональным сходством слизистой оболочки полости рта и пищеварительного тракта, а также наличием тесной взаимосвязи различных отделов желудочно-кишечного тракта с его начальным отделом — полостью рта, осуществляемой посредством анатомических, физиологических и гуморальных взаимосвязей [1, 3].

При ряде заболеваний, например гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), наличие у пациента изменений со стороны органов и тканей полости рта вносит определенный вклад в их диагностику [4, 5].

Специфические стоматологические симптомы ГЭРБ (жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, поражение твердых тканей зубов — истончение и эрозии эмали зубов, кариес, пародон-тит, гранулема) выделены отдельной группой среди внепищеводных клинических проявлений заболевания [6, 7]. Следует отметить, что термин «паро-донтит» является синонимом термина'рег^опП^' в английской транскрипции. Группа экспертов по ГЭРБ (Монреаль, 2006) отмечает, что рефлюкс-ка-риес является достоверно связанным с ГЭРБ внепи-щеводным симптомом заболевания. Специфичным клиническим симптомом для ГЭРБ является и слюнотечение вследствие ваготонии, характерной для большинства пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта [7, 8].

При заболеваниях желудка к субъективным жалобам пациента относятся ощущение жжения, болезненности в различных отделах языка, особенно при приеме раздражающей пищи. Парестезии и неприятные ощущения в языке являются специфичными симптомами дефицита витаминов группы В, особенно витамина В12. Пациенты часто указывают на извращение вкусовых ощущений, в первую очередь, на металлический привкус во рту, особенно по утрам [7].

Практически у всех больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки выявляется гингивит, тяжесть которого находится в прямой зависимости от характера течения и давности основного заболевания. В период обострения язвенной болезни наблюдаются отек слизистой оболочки полости рта, гиперемия и гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка, снижается вкусовая чувствительность к сладкому [1, 5].

Большое значение в развитии заболеваний желудка и 12-перстной кишки придается инфекционному фактору — инфекции Helicobacter pylori (Нр). Естественным резервуаром для Нр могут служить пародонтальные карманы.

Выявление H. pylori в зубном налете (зубной бляшке) [9,10], а в последующем в ротовой жидкости и содержимом пародонтальных карманов [11,12,13], позволяет рассматривать полость рта как резервуар и дополнительный источник реинфици-рования организма H. pylori после проведенной эрадикации. В ряде исследований отмечены положительные ассоциации между наличием H.pylori в зубном налете и желудке [14,15] и с желудочно-пи-щеводным рефлюксом [16,17]. Таким образом, присутствие Нр в полости рта может быть источником реинфекции у пациентов с язвенной болезнью и хе-ликобактер-ассоциированным гастритом.

При панкреатите и хронических заболеваниях печени возможно наличие в клинической картине синдрома Шегрена (Съегрена) или «сухого синдрома», при котором характерно аутоиммунное поражение слюнных желез. При морфологическом исследовании в слюнных железах выявляется лимфоплазмоцитарная инфильтрация паренхимы с исходом в атрофию. Параллельно развивается фибриноидный некроз стенок мелких протоков, пролиферация и гипертрофия дуктального эпителия с образованием миоэпителиальных островков и облитерацией выводных протоков.

Для распознавания синдрома Шегрена используют триаду признаков: сухой кератоконъюнкти-вит; ксеростомия и/или паренхиматозный паротит; наличие заболевания в патогенезе которого участвуют аутоиммунные реакции. Наличие первых двух признаков позволяет поставить диагноз «сухого» синдрома, болезни Шегрена, наличие всех трех признаков — синдрома Шегрена (вторичного синдрома Шегрена). Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) — хроническое воспалительное заболевание экзокринных желез, прежде всего слюнных и слезных с постепенным развитием их секреторной недостаточности, в сочетании с различными системными проявлениями [18, 19].

Для клинической картины болезни Шегрена характерны следующие изменения со стороны органов и тканей полости рта: рецидивирующий паротит или постепенное увеличение слюнных желез; сухость слизистых полости рта (носоглотки) и быстрое развитие множественного, преимущественно пристеночного, кариеса зубов.

Одним из ведущих симптомов является ксеростомия, проявляющаяся, в первую очередь, при жевании и глотании. Из-за отсутствия слюны с ее бактерицидным действием часто развиваются трещины губ, гингивит, язвенный стоматит,

кариес зубов. К возможным осложнениям относятся инфицирование и развитие лимфосаркомы слюнных желез.

Увеличение околоушных слюнных желез (паренхиматозный паротит) может сопровождаться болями, повышением температуры тела. Для диагностики возможно проведение сцинтиграфии слюнных желез и сиалографии (расширение выводных протоков, наличие полостей более 1 мм). Характерно снижение секреции слюны после стимуляции аскорбиновой кислотой (или др. стимуляторами) менее 2,5 мл/5 минуту. В биоптатах слюнных желез нижней губы выявляется очагово-дифузная или диффузная лимфоплазмо-клеточная инфильтрация в сочетании с атрофией железистой ткани [18, 19].

У пациентов с патологией поджелудочной железы часто выявляются различные иммунные нарушения [20, 21]. Тесную связь поджелудочной железы и слюнных желез демонстрирует наличие антител к тканевому антигену слюнных желез у 1/3 больных хроническим панкреатитом с наличием антител к тканевому антигену поджелудочной железы.

Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта могут служить первыми клиническими проявлениями болезни Крона или же наблюдаться одновременно с поражением подвздошной и толстой кишок [22, 23]. Чаще всего обнаруживаются афтозный стоматит, макрохейлия (увеличение губ) или изменения рельефа слизистой оболочки в виде «булыжной мостовой». Приблизительно у 10 % больных с неспецифическим язвенным колитом обнаруживаются афты на слизистой оболочке ротовой полости, исчезающие по мере снижения активности основного заболевания. Практически специфичной для язвенного колита считается пи-остома с вегетациями (Pyostomatis vegetans). При этом на слизистой оболочке щек, губ, неба возникают припухлости, переходящие в темные щеле-видные язвы и папиллярные разрастания.

Появление у пациента жалоб и изменений со стороны органов и тканей полости рта возможно и вследствие проводимой лекарственной терапии заболеваний пищеварительной системы [1, 2, 5, 24].

Так, прием пациентами антисекреторных препаратов (ингибиторы протонного насоса, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, антациды и алгина-ты) может сопровождаться появлением сухости во рту, изменением вкусовых ощущений. Регулятор моторной функции ЖКТ итоприда гидрохлорид может вызывать повышенное слюноотделение [8]. Среди побочных эффектов омепразола и эзомепра-зола указывается стоматит.

При приеме антибиотиков возможно развитие кандидоза слизистой оболочки полости рта, обусловленное биологическим действием препаратов. Использование в схеме эрадикации хелико-бактерной инфекции 1-й линии кларитромицина предполагает возможность развития нарушения вкуса (искажение и изменения восприятия вкуса); глоссита, стоматита, изменения цвета языка и цвета зубов (в большинстве случаев обратимое). Обесцвечивание зубов обычно восстанавливается профессиональной чисткой у стоматолога [1, 2, 5].

Назначение пациенту схемы эрадикации Hp 2-й линии предполагает появление возможных

побочных эффектов метронидазола и тетрациклина со стороны органов и тканей полости рта. Так, прием метронидазола может сопровождаться изменением вкусовых ощущений, металлическим привкусом во рту, сухостью во рту, возможно развитие глоссита и стоматита. Применение тетрациклина, кроме общеизвестного необратимого изменения цвета зубов у детей в период их развития, предполагает возможность появления сухости во рту, глоссита, изменения цвета языка. При использовании антибиотиков резерва — рифабутина и рифампи-цина возможно красно-коричневое окрашивание языка, слюны и других биологических жидкостей организма.

Прием целого ряда препаратов для лечения заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей также может сопровождаться побочными эффектами со стороны органов и тканей полости рта — сухостью во рту (метацин, платифиллин, атропин, пирензепин, гиосцина бутилбромид, бен-циклана фумарат), изменением вкусовых ощущений. Развитие аллергических реакций возможно при приеме пинаверия бромида, бенциклана фу-марата, мебеверина (крапивница, отек Квинке), гиосцина бутилбромида (кожная сыпь).

Развитие аллергических реакций, в том числе с клиническими проявлениями со стороны слизистой оболочки полости рта, может отмечаться при использовании ингибиторов протеаз (инги-трил, контрикал, гордокс) и приеме ферментных препаратов (препаратов панкреатина) у пациентов с патологией поджелудочной железы.

Лечение хронических заболеваний печени противовирусными препаратами (интерфероны, аналоги нуклеозидов) может сопровождаться извращением вкуса, сухостью во рту, кровоточивостью десен, глосситом, катаральным и язвенным стоматитом, кандидозом полости рта. При длительном приеме пациентами глюкокортикостероидных гормонов (ГКС) стоматологу следует учитывать их иммунодепрессивное действие, проявляющееся замедлением процессов регенерации, снижением устойчивости к инфекциям. Применение других препаратов с иммунодепрессивным действием (метотрексат, азатиоприн и др.) дополнительно может сопровождаться развитием язвенного стоматита, гингивита, повышенной кровоточивости (вследствие развития тромбоцитопении).

У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника также следует помнить о возможных побочных эффектах лекарственных препаратов, применяемых для лечения этих заболеваний. Для аминосалицилатов, ГКС, иммуносупрессоров и инфликсимаба характерны повышенная кровоточивость (вследствие тром-боцитопении) и угнетение иммунитета, проявляющееся замедлением заживления ран, снижением устойчивости к инфекциям. При приеме аминоса-лицилатов отмечаются сухость во рту и стоматит. Терапия иммуносупрессорами (метотрексат, азатиоприн и др.) может сопровождаться развитием язвенного стоматита и гингивита.

Использование инфликсимаба может быть причиной хейлита, отека лица и губ аллергического генеза, герпетических высыпаний,

лимфоаденопатии, васкулита (преимущественно кожного), кандидоза полости рта.

Знание гастроэнтерологами и стоматологами изменений со стороны органов и тканей полости рта при заболеваниях пищеварительной системы,

Литература

1. Трухан Д. И., Викторова И. А., Трухан Л. Ю. Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов. М.: Практическая медицина, 2012. — 208 с.

2. Трухан Л. Ю., Трухан Д. И., Викторова И. А. Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов//Справочник поликлинического врача. — 2011. — № 7. — C.8-14.

3. Трухан Д. И., Викторова И. А. Внутренние болезни: Гастроэнтерология. СПб.: СпецЛит, 2013.— 367 с.

4. Трухан Д. И., Трухан Л. Ю., Викторова И. А. Изменение органов и тканей полости рта при болезнях органов пищеварения//Материалы ХХ международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Омск, 4-6 марта 2014 г.). Сборник статей.— Омск: Изд-во ОмГМА, 2014.— С. 197-199.

5. Трухан Л.Ю, Тарасова Л. В., Трухан Д. И. Изменения со стороны органов и тканей полости рта при болезнях органов пищеварения// Dental Tribune.— 2013.— № 5.— С. 7.

6. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЕГРЕ): первые итоги // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.— 2009.— № 6.— С. 4-12.

7. Трухан Д. И., Тарасова Л. В., Филимонов С. Н., Викторова И. А. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит. 2014.—160 с.

8. Трухан Д. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональная диспепсия: выбор про-кинетика с позиций клинической эффективности и лекарственной безопасности //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии.2014.— № 5.— С. 77-85

9. Bickley J. Owen R. J., Frazer A. G. Evaluation of the polymerase chain reaction for detecting the uve C gene of Helicobacter pylori in gastric biopsy samplex and dental plaque// J. Clinic. Microbiol. 1993.— Vol.39.— P.338-344.

10. Nguyen A. H., Engstrand L., Genta R. H. Detection of Helicobacter pylori in dental plaque by reverse transcription polymerase chain reaction// J. Clinic. Microbiol. 1993.— Vol. 31.— P.783-387.

11. Santamaria M. J., Varea C., V, MunozAlmagro M. C. Dental plaque in Helicobacter pylori infection// An Esp Pe-diatr. 1999.— Vol.50.— P.244-246.

а также возможного влияния лекарственной терапии этих заболеваний на состояние полости рта, позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и улучшить качество жизни пациентов.

12. Dye B. A., Kruszon-Moran D., McQuillan G. The relationship between periodontal disease attributes and Helicobacter pylori infection among adults in the United States// Am J Public Health. 2002.— Vol. 92.— P.1809-1815.

13. Арутюнов С. Д. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее//Пародонтология. 2009.— № 1.— С.3-6.

14. Butt A. K., Khan A. A., Khan A.A et al. Correlation of Helicobacter pylori in dental plaque and gastric mucosa of dyspeptic patients//J Pak Med Assoc. 2002.— Vol.52.— P. 196-200.

15. Cellini L., Allocati N., Piattelli A. et al. Microbiological evidence of Helicobacter pylori from dental plaque in dyspeptic patients// New Microbiol. 1995.— Vol.18.— P.187-192.

16. Savoldi E., Marinone M. G., Negrini R. et al. Absence of Helicobacter pylori in dental plaque determined by immunoperoxidase//Helicobacter. 1998.— Vol.3.— P.283-287.

17. Mattana C. M., Vega A. E., Flores G. et al. Isolation of Helicobacter pylori from dental plaque// Rev Argent Microbiol. 1998.— Vol.30.— P.93-95.

18. Трухан Д. И., Тарасова Л. В., Трухан Л. Ю. Изменения органов и тканей полости рта при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и соединительной ткани, и их лекарственной терапии //Consilium Medicum. 2014.— № 1.— С. 79-82.

19. Трухан Л. Ю., Трухан Д. И. Изменения со стороны органов и тканей полости рта при диффузных заболеваниях соединительной ткани// Dental Tribune.— 2014.— № 2.— С. 25.

20. Трухан Д. И. Аутоиммунный вариант течения хронического панкреатита//Российский гастроэнтерологический журнал.— 1999.— № 2.— C. 54-61.

21. Трухан Д. И. Клинико-иммунологические варианты течения хронического панкреатита//Терапевтиче-ский архив. 2001.—№ 2.— С. 20-24.

22. Лазебник Л. Б., Лычкова А. Э., Михайлова З. Ф. Поли-морбидность при воспалительных заболеваниях кишечника// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2012.— № 1.— С. 35-38.

23. Тарасова Л. В., Трухан Д. И. Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение: учебное пособие. СПб.: СпецЛит, 2013.—144 с.

24. Тарасова Л. В., Трухан Д. И. Лекарственная безопасность в гастроэнтерологии//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013.— № 4.— С. 81-87.

О ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЕ И СТРАТЕГИИ АКТИВНОГО ДОЛГОЛЕТИЯ

Пальцев А. И.

Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск, Россия.

ABOUT PERSONALIZED MEDICINE AND STRATEGIES FOR ACTIVE LONGEVITY

Paltsev A. I.

Novosibirsk state medical University, Novosibirsk, Russia.

Резюме

В статье дан широкий обзор факторов онкологических заболеваний, представлена биопсихосоциальная модель формирования онкологического заболевания, предложена Программа медико-психосоциальной помощи больным с онкологическими заболеваниями с позиций персонализированной медицины

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):94-100

Summary

The article gives a broad overview of the factors of cancer, presents biopsychosocial model of development of oncological diseases. The Program of medical and psychosocial care to patients with cancer with positions of personalized medicine was proposed.

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):94-100

Известный французский просветитель, философ и правовед Шарль Монтескье писал: «Несчастное положение людей! Едва ум достигает зрелости, тело уже начинает слабеть» (5). Несколько иной взгляд на проблему старения был у французского писателя Андре Моруа. Он считал, что «Старость — это дурная привычка, для которой у активных людей нет времени» (6). И, пожалуй, весьма мудро замечал по этому поводу Александр Иванович Герцен — русский писатель, философ: «Старость имеет свою красоту, разливающую не страсти, не порывы, но умиряющую, успокаивающую» (3). В энциклопедическом медицинском словаре дается следующее определение старости: «Старость — БетШаБ — это заключительный период жизни, характеризующийся ограничением приспособительных возможностей организма и морфологическими изменениями в различных системах и органах» (15).

В вопросе о взрослении человека нет единого мнения. Так, в некоторых странах считается, что человек полностью взрослеет к 16 годам.

В других — к 21 году. Новейшие исследования показывают, что человек прекращает взрослеть только к 40-летнему возрасту. Группа исследователей под руководством профессора Сары Джейн Блэйкмор из Лондонского университетского колледжа пришли к выводу, что префронтальная кора головного мозга продолжает изменяться в 30 и 40 лет. Ряд исследователей считают, что именно эта область головного мозга делает нас людьми, так как она задействована в принятии решений, в социальных взаимодействиях, других личностных аспектах. Специалисты США обнаружили, что с годами интеллектуальные возможности повышаются. Ранее считалось, что в преклонном возрасте умственная деятельность человека снижается из-за гибели в среднем 30 % клеток головного мозга. Новые исследования опровергли это утверждение. Оказалось, что с годами нейроны не умирают, просто между ними может быть потеряна связь, если человек регулярно не занимается умственной деятельностью. С возрастом в мозгу увеличивается

количество вещества миелина, который способствует ускорению прохождения сигналов между нейронами. Миелин повышает интеллектуальную активность мозга до 3.000 %. Высшая степень интенсивности выработки миелина приходится на 60-летний возраст и старше (13).

По прогнозам ВОЗ к 2050 году каждый второй житель планеты перешагнет 60-летний возраст. Процесс старения начинается в раннем возрасте. Одни клетки умирают, на смену им приходят другие. Чем моложе человек, тем интенсивнее идут процессы старения. Стареет клетка — молекула — индивид — биологический вид — вся биосфера, а Человек явление космическое. Старение и развитие процесс единый, неразрывный. Развитие материи не может существовать без старения, жизнь без смерти, а смерть без жизни. Старение — с одной стороны — это деградация организма, а с другой совершенствование его отдельных элементов. Не следует забывать, что продолжительность жизни постоянно растет. Во времена Шекспира 40-летний человек считался глубоким стариком. В настоящее время 44 года по определению ВОЗ — это молодой возраст, 45-60 лет — средний возраст, 60-75 лет — пожилой возраст и 75-90 лет — старческий возраст. Люди в возрасте старше 90 лет считаются долгожителями. По утверждению академика РАМН В. Н. Шабалина — интеллект человека достигает пика в 67 лет и старше (13).

Последние годы характеризуются истинно революционными достижениями генетики человека, что связано с расшифровкой генома, развитием высокоэффективных молекулярных методов исследования. Это позволяет говорить об эре геномики, а XXI век назвать веком генетики (11). Основная задача современной геномики заключается в развитии персонифицированной предиктивной медицины многофакторных заболеваний. Геном каждого человека строго индивидуален, за исключением однояйцевых близнецов.

Главными отличительными особенностями персонифицированной предиктивной медицины является ее индивидуальный — персонифицированный характер и профилактическая направленность. Основная идея — помочь человеку жить в гармонии со своими генами. Если говорить о сердечно-сосудистых, онкологических, психических, инфекционных болезнях человека, то они являются результатом неблагоприятных факторов внешней среды и индивидуальных особенностей генома, определяющих чувствительность человека к заболеванию. Сочетание различных генов, обеспечивающих метаболические процессы и/или выявленных в развитии конкретной патологии, получил название «генных сетей». Многие многофакторные заболевания совпадают по большому числу генов-кандидатов, ассоциированных с различными аутоимунными заболеваниями, такими как язвенный колит, болезнь Крона, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие. Начиная с 2007 г. произошел настоящий прорыв в генетических исследованиях многофакторных заболеваний. Этому послужило внедрение метода полногеномного анализа ассоциаций комплексных заболеваний (GWAS- genome-wide association

studies). На базе результатов, полученных методом GWAS, разработан и апробирован новый метод количественной оценки результатов генетического тестирования наследственной предрасположенности (16). Во многих диагностических центрах России применяются молекулярные методы с целью диагностики генных, хромосомных болезней, выявления гетерозиготного носительства патологических мутаций в семьях высокого риска. Постепенно набирает силу генетическое тестирование (ГТ) в формате персонализированной предиктивной медицины. De facto формируются индивидуальные и семейные базы ДНК-данных. Они в определенной степени отражают предрасположенность к заболеваниям, что можно рассматривать как генетический паспорт.

В связи с этим все более актуальным становится вопрос о генетической переориентации здравоохранения. Окончательная цель заключается в необходимости перевода персонализированной предиктивной медицины из области научных исследований генов-маркеров многофакторных заболеваний на уровень доказательной медицины. Следует отметить, что «генетическая» переориентация здравоохранения происходит в развитых странах Европы и Америки. В России сегодня можно получить полный сиквенс своего генома за 1 неделю, заплатив около 8 тыс. долларов США (1). По мнению академика РАМН В. П. Пузырева, ГТ должно не подменять, а лишь дополнять результаты других лабораторных исследований (10). Весь потенциал внедрения ДНК-технологии в медицину будет реализовываться постепенно, в течение десятилетий, как сложный интерактивный процесс между фундаментальной наукой и практической медициной. Не случайно член-корр РАМН, профессор В. С. Баранов пишет: «... к результатам ГТ сегодня следует относиться с большой осторожностью» (1). Ключевыми факторами для интерпретации превентивной генетики считаются следующие: гены, отвечающие за восприимчивость к заболеваниям, в большинстве случаев приводят к ним. Однако у большинства людей нет генов, например, рака молочной железы или болезни Альцгеймера. Вместе с тем существуют гены, увеличивающие восприимчивость к, например, онкологическим и нейродегенеративным заболеваниям и другим. Происходит это в том случае, если образ жизни способствует этому. Но можно не заболеть, если подобрать соответствующий образ жизни. Образно говоря: «Генетика «заряжает ружье», а «курок спускает» окружающая среда».

В разные годы в работах ученых отражалось холистическое мировоззрение, являющееся целостным мировоззрением, которое отражает и учитывает не только материалистическую, но и духовную трансцендентную составляющую. При этом рассматривается роль психологического дистресса — как фактора онкопатологии. В конце 2011 г.— в Москве состоялся первый семинар по онкологии, о чем в интервью Медицинской газете сообщил ученый-психолог Сергей Колонев (М.Г.— № 1 — от 11.01.12 г.— с. 10). Он и другие онкопси-хологи связывают онкопатологию с дистрессами, нарушениями в центральной нервной системе,

Рис.1

Биопсихосоциальная модель формирования онкологического заболевания.

\ Периоды Предиспози- Латентный Инициальный Развернутая Хрониза- Исход (со-

ция (семей- (психоген ный (предраковые клиническая ция (формы мато- невро-

ный дизонто- диатез) состояния) картина (он- и типы тече- логические

генез) кологического ния онколо- осложнения

заболевания) ги ческого онкологичес-

Векторы \ заболевания) кого заболе-

вания)

Соматогенез Наследствен- Склонность Предболезнен- Онкологиче- Формы Соматические

ная к патологи- ные наруше- ское заболе- и типы осложнения

отягощен- ческим ния вание течения онко-

ность фи зиологиче- логического

ским реак- заболевания

циям

Психогенез Психофизи- Премор- Психосомати- Соматоформ- Психосомати- Соматопси-

ологическая бид- ные ческие реак- ные наруше- ческие хи- ческие

предиспо- личностные ции ния наруше ния наруше ния

зиция осо бенности

Социогенез Дисгармония Дисгармония Нарушения Преходящая Социальная Социальная

семейных социализации значимых социальная декомпенса- дезадаптация

отношений личности социальных дисфункция ция (инвалид-

отно шений ность)

Рис.2

Программа медико-психосоциальной помощи больным с онкологическими заболеваниями.

Фракталы

Виды профилактики

Блоки

медицинским

психологическим

социальным

Предиспозиции: Первичная Включение лиц с выявление лиц со Выявление и кор-

семейный дизон- наслед ственной специ фическими рекция дисгармонии

тогенез предрасполо- психофизиоло- в семейных отноше-

женностью в группу гическими особен- ниях

риска, раннее ностями и вклю-

профилактиче ское чение их в группу

обследование риска

Латентный: пси- Выявление лиц, (Коррекция лич- Коррекция семей-

хогенный диатез склонных к па- ностных [особен- ных отношений

тологическим ностей, повышение и гармонизация

физиологическим стрессоустойчивости социализа ции лич-

реакциям ности

Инициальный: При профосмотрах Коррекция Гармонизация зна-

предраковые со- диагностика предра- психосоматических чимых социальных

стояния ковых состояний; реакций, психоте- отношений

медикамен тозные и рапия

немедикамен тозные

воздействия

Развернутой кли- Вторичная Постановка кли- Коррекция сомато- Адаптация к заболе-

нической картины нического диагно- форм- ных наруше- ванию, коррекция

онкологического за, назначение и ний, психотерапия, межличностных

заболевания проведение терапии, психофармакоте- проблем

опе ративного лече- рапия

ния (по показани-

ям), профилактика

осложнений

Хронизации: фор- Контроль сомати- Коррекция Профессиональная

мы и типы течения ческого состояния; психосоматических и семейная адап-

заболевания адекватная терапия нарушений, психо- тация

заболевания, профи- терапия, психофар-

лактика осложнений макотерапия

Исход: сомато- Третичная Лечение соматиче- Психологическая Социальная реаби-

неврологические ских и неврологиче- реабилитация литация

осложнения ских осложнений

приводящими к нарушению обменных процессов, снижению иммунитета. Отвечая на вопрос о наличии научных доказательств, он сослался на работы Рика Хаммера — основателя «германской новой медицины» и работы Карла и Стефана Саймонтон (Карл- радиоонколог, Стефани- психолог, США). Рик Хаммер заболел раком в течение года, после того, как психически больной человек застрелил его 19-летнего сына. Проанализировав 15000 историй болезни, он документально запротоколировал связь между жесточайшей психической травмой и последующим развитием рака и выделил Dirk Hamer Syndrome (DHS). Dirk — имя сына. При компьютерной томографии он определял область мозга, в которой происходили серьезные нарушения, индуцирующие размножение канцерогенных клеток, связанных с данным участком мозга (17). Карл и Стефани Саймонтон считают, что при соблюдении определенных условий есть возможность продления жизни онкологических больных. Некоторые постулаты и вопросы о принципах терапии они формулируют следующим образом:

• каждый человек воздействует как на свое здоровье, так и на свою болезнь;

• на свое здоровье человек может воздействовать не только непосредственно, например, с помощью физических факторов, питания, но и через представления, чувства, отношение к жизни. Главным они считают волю к жизни. Вместе

с тем авторы обратили внимание на то, что некоторые пациенты, утверждавшие, что хотят жить, вели себя так, словно жизнь была им в тягость. Так, больные раком легких продолжали курить, больные раком печени продолжали пить. Большое внимание вопросам этиологии, пантогенеза опухолевых заболеваний с психосоматических позиций уделяет в своих трудах отечественный ученый академик РАМН, профессор П. И. Сидоров. Анализируя состояние заболеваемости и смертности в России от онкологических заболеваний по данным Минздравсоцразвития, он отмечает, что ежегодно выявляется 480 тысяч первичных случаев злокачественных новообразований. На конец 2007 года на учете в онкологических учреждениях состояло более 2,5 млн. человек, т.е. 1,8 % населения. Показатель смертности от злокачественных новообразований составляет 2004,5 на 100 тысяч населения. За последние 5 лет он увеличился на 6,6 % (13,8 % от всей смертности и занимает 2-е место) (12). Рассматривая вопросы этиологии и пантогенеза рака с психосоматических позиций, автор убедительно показал, что началу опухолевого роста могут предшествовать острые и хронические эмоциональные стрессы, чувство одиночества и утраты, депрессии. Определенное значение имеют личностные особенности пациентов. Так, больные раком легкого в меньшей степени способны «разряжать» свои эмоции. У них риск развития рака может быть связан с: эмоциональной лабильностью, экстраверсией, чрезмерным подавлением чувств, чувством безнадежности. Сдержанность проявления эмоций, подавление половых инстинктов могут быть отнесены к этиологическим факторам рака молочной железы. При экзофитном раке шейки матки определяется ощущение внезапного постарения.

При формировании онкологических заболеваний, фрактал семейного дизонтогенеза является начальным. Не случайно уже в 1913 году был введен термин «раковая семья». К «раковым семьям» была причислена семья Наполеона. В течение многих поколений его предки и потомки умирали от рака желудочно-кишечного тракта.

Более 20 лет назад в Российском центре РАМН была создана первая в нашей стране лаборатория клинической онкогенетики. Руководит ею доктор медицинских наук Л. Н. Любченко. В интервью корреспонденту медицинской газеты она отметила, что еще в 70-80-е годы прошлого века ученые США и Англии установили, что практически все заболевания в определенном проценте случаев являются генетически детерминированными, а наследственные формы рака встречаются и среди онкологических больных. Так, самой частой эмбриональной опухолью у детей является ретинобластома, заболевание, которое развивается при наличии молекулярного дефекта в гене ЯВ (ретинобластома). Ее генетически детерминированные формы составляют от 10 % до 40 %. Автор считает, что в настоящее время хорошо изучен рак молочной железы (РМЖ); так почти 30 % пациенток, у которых в семье были случаи заболевания РМЖ, имеют мутации генов ВЯСА1 и ВЯСА2. Риск развития РМЖ у носительниц этих мутаций составляет 27-60 % (при среднем общепопуляционном показателе 5-7 %), а риск развития рака яичников у носительниц этих же мутаций составляет 27-60 % (при среднепопуляционном не выше 1 %). В лаборатории имеется семейный канцер-регистр, в детской клинике на учете состоит около 3 тысяч семей, во взрослой почти 5 тысяч. Л. Н. Любченко считает, что диагностика, лечение и профилактика требуют мультидисциплинарного подхода с привлечением клинических генетиков, молекулярных биологов, химиотерапевтов, хирургов-онкологов (9).

П. И. Сидоров считает, что стрессовые факторы (дистресс) снижают функцию иммунной системы и это способствуют возникновению рака. При депрессии увеличивается уровень кортикостероидов, снижается клеточный иммунитет. На основании этого Академик РАМН П. И. Сидоров относит эту группу заболеваний к психосоматическим. Им предложена биопсихосоциальная модель формирования онкологического заболевания (рис.1). Автор рассматривает три ведущих вектора: соматический, психогенетический и социогенетический.

Как отечественные, так и зарубежные авторы разрабатывают программы медикопсихосоциаль-ной помощи больным с онкологическими заболеваниями. Американские авторы в лечении стали применять биологически обратную связь, при которой используется работа со зрительными образами. Трижды в день от 5 до 15 минут выполняются программы релаксации и работы с воображением. Академик РАМН П. И. Сидоров разработал комплексную программу медико-психосоциальной помощи больным с онкологическими заболеваниями (рис.2). В неё автор включил такие факторы, как семейный дизонтогенез, психогенный диатез — как латентный фрактал; выделил предраковые состояния, развернутую клиническую картину

онкологического заболевания; формы и типы течения заболевания при хронизации процесса и сомато-неврологические осложнения, как исход заболевания. Выделены блоки: медицинский, психологический, социальный. Каждый из этих фракталов, блоков отнесены к первичной, вторичной или третичной видам профилактики (12).

Логично задать вопрос: почему это помогает и почему может помогать? Как видно из вышеизложенного в центре теории представление о том, что болезнь — это не чисто физическая проблема, а это проблема всей личности человека: с его духовным, душевным и соматическим началами. Исходя из этого, авторы считают, что рак — это свидетельство того, что полгода-год-полтора тому назад у человека в жизни имели место сложные проблемы, которые относились к дистрессам.

Давайте критично отнесемся к нашим личным отношениям к больным со злокачественными болезнями. Ранее умный, обаятельный, с чувством юмора, руководитель или любимый человек, родитель — стал «раковым больным» и очень быстро вся его Человеческая сущность заменилась одним — Болезнью. Все вокруг, в том числе и лечащий врач видят только одно — физический факт онкологического больного — и все лечение адресуется исключительно телу человека, а не личности.

Наряду с перечисленными факторами необходимо выделить питание, как весьма важную составляющую активного долголетия и залога здоровья. Имеются воистину ошеломляющие данные: почти 2 млрд. людей в мире имеют избыточную массу тела или страдают ожирением. Некурящие люди с избыточной массой тела, но не с ожирением, теряют в среднем 3 года жизни. Некурящие мужчины, страдающие ожирением, теряют в среднем — 5,8 лет жизни. Некурящие женщины, страдающие ожирением, теряют в среднем — 7,1 лет жизни. Британские диетологи прогнозируют, что подростки из-за неправильного питания, без достаточной физической нагрузки, проводя время, сидя за компьютером, накапливают лишнюю массу тела, за счет жира — в результате многие родители переживут своих детей.

Важность правильной диеты невозможно переоценить. Она является не только источником жизненной энергии, но и основополагающим принципом в концепции долголетия. Именно от диеты зависит насколько быстро или медленно мы стареем. Поэтому каждому человеку можно рекомендовать соблюдение определенных диетических правил:

1. Жиров должно поступать в количестве, не превышающем 30 % от общего числа калорий;

2. Насыщенные жиры должны составлять менее 10 % общего числа калорий;

3. Полиненасыщенные жиры не должны превышать 10 % общего ежедневного числа калорий;

4. Прием холестерина не должен превышать 300мг в день;

5. Углеводы должны составлять 50 % и более от общего числа калорий, с акцентом на сложные углеводы;

6. Прием белков должен дополнять оставшуюся порцию калорий и приниматься в количестве 0,8-1 г на килограмм идеальной массы тела;

7. Прием натрия необходимо ограничить до менее чем 3г в день;

8. Потребление алкоголя не рекомендуется, но если уж он употребляется, то его количество не должно превышать 30г (20г) крепких напитков или 240мл вина или 300мл пива в день;

9. Общее число потребляемых калорий должно способствовать достижению и поддержанию рекомендуемой массы тела;

10. Пища должна быть по возможности более разнообразной (7).

К национальным достояниям справедливо отнесена Средиземноморская диета. Входящее в ее состав оливковое масло обладает огромной диетической ценностью. Традиционная Средиземноморская диета, включающая оливковое масло и умеренное потребление вина, сейчас рассматривается как диета, благоприятствующая долголетию. В ходе исследований средиземноморская диета была разложена на четыре компонента:

1. Преобладание мононенасыщенных жиров по отношению к насыщенным;

2. Умеренное потребление алкоголя;

3. Высокое потребление злаков, фруктов и овощей;

4. Низкое потребление мяса и молочных продуктов; Соблюдение диетического режима по каждому из этих компонентов дало небывалое, на 17 %, сокращение общего уровня смертности.

В ней рассматриваются продукты, которые действительно являются лечебными. Чеснок и лук по праву называют волшебными продуктами. Кроме оливкового масла, нет больше продуктов, которые так ассоциировались бы со Средиземноморской диетой, как чеснок и лук. Но и за пределами Средиземноморья они являются двумя наиболее ценными продуктами на всей планете, которые можно использовать как приятные специи вместо соли. На протяжении веков люди использовали целительные, животворящие свойства этих волшебных продуктов. Достаточно отметить, что строители пирамид в Древнем Египте ежедневно ели чеснок для повышения силы и выносливости. С библейских времен чеснок использовался для лечения различных недомоганий. В настоящее время доказано, что: он понижает кровяное давление, расширяя стенки кровеносных сосудов, разжижает кровь, сдерживая агрегацию тромбоцитов, снижает тем самым риск образования кровяных сгустков и возникновения сердечно-сосудистой патологии. Чеснок понижает содержание холестерина в крови, способствует пищеварению, стимулирует иммунную систему и в ряде случаев действует как антибиотик. Не случайно наши соотечественники используют чеснок как естественный антибиотик. Он содержит производную аминокислоты, называемую олеином, который попав в организм, высвобождается в виде фермента аллицина. Аллицин способен убить 23 типа бактерий, 60 типов грибков и дрожжей. Этот фермент дает сильный антибиотический эффект, сравнимый с действием пенициллина.

О жирах написано много, в том числе и отрицательного. Вместе с тем организму человека необходимо определенное количество жиров всех видов, так как они являются концентрированной формой энергии, создают среду, в которой усваиваются витамины А, Е, являются источниками незаменимых жирных кислот.

К полезным жирам относят: масло печени трески, так как оно содержит незаменимые жирные кислоты, защищающие сердце, сосуды через ряд превращений, масло семян энотеры или примулы вечерней. В нем содержится гамма-линоле-вая кислота. А она снижает уровень холестерина, способствует снижению и нормализации АД, помогает контролировать массу тела, облегчает предменструальный синдром, состояние похмелья. И все-таки оливковое масло, вероятно, наиболее благоприятная форма жира, так как снижает содержание ЛПНП — холестерина, не влияя на содержание ЛПВП. Масло семян подсолнечника и семян кунжута также понижают уровень ЛПНП — холестерина, но одновременно и ЛПВП. Рыбий жир содержит эйкозопентаеновую кислоту, снижающую адгезивность тромбоцитов, уровень триглицеридов, препятствующую сужению сосудов и тем самым профилактирующим действием в отношении риска инфарктов, инсультов, но он является калорийным продуктом.

В рациональном питании незаменимыми по праву считаются пищевые волокна. Они способны впитывать жир, в том числе холестерин, снижать нагрузку на печень, желчевыводящие пути, следовательно, являются средством против старения. Пищевые волокна улучшают пищеварение, увеличивают объем переваренной пищи, тем самым снижают риск развития атеросклероза, колитов, желчнокаменной болезни, диабета, рака толстой кишки, обладают антитоксическим действием.

Особое место в питании, преимущественно восточных народов, занимают соевые бобы — природный антиоксидант и антиканцероген. Будучи активным антиоксидантом они препятствуют разрушениям, вызываемых свободными радикалами, повышают защиту клеток организма человека от старения и связанных с ним заболеваний. Продолжительность жизни животных, потребляющих белок соевых бобов, увеличивалась на 13 %. Японцы ежедневно потребляют около 30гр. соевых бобов. В результате у них значительно реже регистрируются сердечно-сосудистые заболевания, диабет, осте-опороз, рак — молочной железы, толстой кишки, предстательной железы, кожи, крови. Соевые бобы содержат мощный антиоксидант — генистеин — он, кроме указанного выше — обладает высокой биологической активностью по предотвращению старения. Но генистеин сохраняется в организме 24-36 часов, поэтому соевые продукты нужно употреблять ежедневно.

Не меньшее значение в питании человека занимают про- и пребиотики. Начало истории медицинской микробиологии было положено в 1683 г., когда Антони ван Левенгук открыл миру микроскоп. Второй лауреат Нобелевской премии в России И. И. Мечников был убежден в том, что «дикие и вредные бактерии в кишечнике должны быть «удалены» при помощи йогурта и содержащихся в нем молочно-кислых продуктов» — присутствие их в кишечнике, по его мнению, является важной предпосылкой здоровой и долгой жизни (4). Работы ряда Российских ученых обогатили сведения о составе микрофлоры кишечника человека и ее роли. Это организм в организме человека, массой от 1,5

до 3,5 кг, состоящий из 1014 бактерий 500 видов, обладающий целым рядом действий и влиянии, а именно: иммунорегулирующим, модулирующим микрофлору желудочно-кишечного тракта, нутритивным. Нормальная микрофлора способствует перистальтике кишечника, обеспечивает пролиферацию эпителия кишечника, участвует в продукции витаминов гр. В, К, фолиевой кислоты, никотинамида, а также обладает десенсибилизирующим, антиатеросклеротическим, а следовательно продляют активную жизнь человека, и антиканцерогенным действием (7,8,14).

В медицинской литературе написано достаточно много о роли физических упражнений. Это действительно первое «лекарство» против старения. Всего 30 минут в день в дополнение к обычным занятиям должен найти каждый человек для своего здоровья и активного долголетия. При этом можно рекомендовать следующие виды физической нагрузки: быстрая ходьба, езда на велосипеде, плавание, спортивные игры с ракеткой, домашняя уборка, работы в саду, спокойная прогулка, но лучше все-таки быстрая.

Профессор психологии Питтсбургского университета из штата Пенсильвания — Кирк Эриксон утверждает, что двигательная активность способствует сохранению умственных способностей в пожилом и старческом возрасте. По его мнению, гиподинамия негативно отражается на работе головного мозга. Известно, что участком, играющим ключевую роль в консолидации памяти в головном мозге — является гиппокамп. К. Эриксон провел следующее исследование. Он набрал 120 добровольцев в возрасте от 55 до 80 лет. Все они вели малоподвижный образ жизни и страдали «возрастными» нарушениями памяти. Автор разделил пациентов на две группы: тренировочная группа трижды в неделю приходила в лабораторию и совершала в умеренном темпе 40-45 минутную пробежку на тренажёре. Контрольная группа — также бывала в лаборатории 3 раза в неделю, но занималась легкими упражнениями на растягивание. Автор установил, что физкультурные мероприятия, повышающие выносливость стимулируют рост гиппокампа, размеры которого с возрастом и сопутствующей ему гиподинамией уменьшались. «... Я думаю, что очень важно знать,— говорит Кирк Эриксон,— регулярная, двигательная активность не только предотвращает деградацию гиппокампа, но и может уже начавшуюся деградацию этой структуры повернуть вспять». «Мы обнаружили, что функция памяти наших подопытных в процессе тренировок на выносливость действительно заметно улучшилась, причем это улучшение очень точно коррелировало со степенью увеличения размера гиппокампа» (2).

В заключении статьи, я хотел бы пожелать каждому:

• Живите долго — соблюдая рациональные гигиенические мероприятия и умеренность во всем

• Будьте здоровы

• Оставайтесь всегда молодыми

• Умейте прислушиваться к своему телу, своим эмоциям, своим желаниям, в том числе в питании

• Разумно относитесь к своему аппетиту и кулинарным пристрастиям

• Разработайте свою собственную программу борьбы со старением (лучше с квалифицированным врачом)

• Чтобы жить долго, берегите кишечник, не забывайте работы И. И. Мечникова.

Литература

1. Баранов А. С. Персонализированная медицина: ожидания, разочарования и надежды // Вестник РАМН-2011-№ 9-с.27-34.

2. Блиев Ю. «Хотите вспомнить — бегите!». По материалам The Lancet — Мед. газета от 18.02.2011-№ 12-с.13

3. Герцен А. И. Избранные педагогические высказывания — М.:- 1961.

4. Мечников И. И. Система долголетия и здоровья — С.— Петербург — ООО «Вектор» — 2010-126с.

5. Монтескье Ш. Л. Избранные произведения — М.: — 1955.

6. Моруа А. Литературные портреты — М.: — 1970.

7. Пальцев А. И. О питании и здоровье.— изд-е второе, переработанное и дополненное — Новосибирск — Сибирское универс. изд-во — 2008-195 с.

8. Парфенов А. И.— Энтерология — изд-е второе, переработанное и дополненное — М.: МИА — 2009-875с.

9. Переплетчиков Л. Наследственный рак: диагностика, лечение и профилактика // Мед. газета — № 2 — окт. 13.01.2012 — с. 11.

• Помните, что Дух превыше Плоти!

• Скажите дистрессам — НЕТ!

• Запомните, что старость для «того парня», и скажите ей «Нет»! Выбор за вами.

• Вероятнее всего самое могущественное средство от старения, которым мы располагаем — это наш УМ!

10. Пузырев В. П. Генетический взгляд на феномен со-четанной патологии у человека. // Мед. генетика — 2008-8 (9) — с.3-9.

11. Свердлов Е. Д. Жизнь через окно генома. Очерки структурной молекулярной генетики — М.: «Наука» — 2009 г.

12. Сидоров П. И. Психологические аспекты онкологических заболеваний // Мед. газета — № 31 — от

30.04.2010 — с.8-9.

13. Тайны взросления человека.— Мед газета, № 7 от

02.02.2011 г.

14. Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П. Питание, микробиоценоз и интеллект человека — С.— Петербург — СпецЛит — 2006-590с.

15. Энциклопедический словарь медицинских терминов.— Том III — М.: изд-во «Сов. энциклопедия» — 1984 — с. 147.

16. Ashley Е. А., Butte A. J., Wheeler M. Tefal Clinical assessment incorporating a personal genome//Lancet-2010,— 375 (1), p.1525-1526

17. http://altermedicina.com/article/protivorakovaya-strategiva-11

клинические

МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ КОЛИТ, КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

Кулыгина Ю. А., Скалинская М. И., Агеева Т. А.

Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск, Россия.

MICROSCOPIC COLITIS: THE CLINICAL CASE

Kulygina Y. A., Skalinskaya M. I., Ageeva T. A. Novosibirsk state medical university, Novosibirsk, Russia.

Кулыгина

Юлия Александровна Kulygina Yulia A. E-mail:

[email protected]

Кулыгина Юлия Александровна — ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней НГМУ; Скалинская Мария Игоревна — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней НГМУ Агеева Татьяна Августовна - д.м.н., профессор кафедры патологической анатомии НГМУ

Резюме

За последние годы заболеваемость и распространенность микроскопического колита (МК) возрастает, что возможно вызвано ростом информированности врачей о данной патологии. В статье обсуждаются современные представления об эпидемиологии, диагностики и вариантах лечения микроскопического колита. На примере клинического случая описывается типичная клиническая картина МК в виде рецидивирующей водянистой диареи, при отсутствии патологических изменений при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании.

Ключевые слова: микроскопический колит, диарея, будесонид.

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):101-105

Summary

During past years incidence and prevalence of microscopic colitis (MC) have increased, that is possible caused to the improvement of knowledge of doctors about the disease. This article contain modern views on epidemiology, diagnostic and variant of microscopic colitis treatment. A typical clinical picture of МС in the form of recurrent a watery diarrhea, with the absence of pathologic changes at roentgenologic and endoscopic investigations is described with the example of a clinical case.

Keywords: microscopic colitis, diarrhea, budesonide

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):101-105

Термин «микроскопический колит» (МК) появился около 30 лет назад, когда впервые в журнале был описан случай хронической водянистой диареи без крови, с нормальным состоянием слизистой оболочки толстой кишки при инструментальных обследованиях Патологические изменения удалось выявить лишь при гистологическом исследовании [1,2,3].

До настоящего времени различали два варианта микроскопического колита: лимфоцитарный (ЛК)

и коллагенозный (КК). КК был впервые описан C. G. Lindstrom в 1976 г., а ЛК — A. Read с соавторами в 1980 г [4]. Совсем недавно в литературе появился термин «неполный микроскопический колит». Он употребляется у пациентов с диареей и увеличением клеточных инфильтратов в биоптатах кишки, которые не соответствуют гистологическим критериям КК или ЛК [5]. После его первого описания в начале 80-х, МК считали редким заболеванием [6]. Последнее время

распространенность и заболеваемость МК неуклонно растет. Общая распространенность для МК составляет 103,0 на 100000 человек и составляет 39,3 на 100000 человек для КК и 63,7 на 100000 человек для ЛК. Такую частоту можно сопоставить с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) (язвенный колит и болезнь Крона) [1,6,7]. В популяционных исследованиях соотношение мужчин и женщин колеблется от 4,4 до 7,9 для КК и от 1,8 до 5,0 для ЛК. Так женский пол является основным фактором риска при КК. [6]. Многочисленными исследованиями установлено, что заболеваемость МК существенно увеличивается с возрастом [6,8], а средний возраст диагноза МК находится в пятом — шестом десятилетиях [9,10].

Этиология до настоящих дней остается неизвестной. Существует множество гипотез и предположений о факторах риска, способствующих формированию МК. Сочетание МК с такими заболеваниями, как спру, синдром Шегрена, синдром Рейно, целиакия, идиопатический фиброз легких, пернициозная анемия, аутоиммунный тиреоидит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура дают основание предполагать аутоиммунный генез рассматриваемой патологии [1,2,4,6]. Среди факторов риска МК установлена связь с приемом некоторых лекарственных препаратов, таких, как статины, бета-локаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы протонной помпы, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина [1,2,6]. Связь с перенесённой инфекцией Yesinia, Campylobacter, и Clostridium difficile заставляет предположить участие инфекционных агентов в развитии данной патологии. [6].

Описание клинического случая

В декабре 2013 года нами была осмотрена больная 59 лет с жалобами на многократную водянистую диарею, схваткообразные боли в животе, снижение массы тела, субфебрильную лихорадку. Стул водянистый до 15-18 раз в сутки, в том числе ночной до 5-6 раз без примесей. Боль различалась по интенсивности, резко усиливалась перед актом дефекации. В течение жизни в возрасте около 30 лет периодически возникали эпизоды жидкого стула. В 2008 году после обильной инсоляции и грязелечения стул участился до 10-12 раз в сутки, появилась ночная дефекация, присоединились периодические боли в животе перед актом дефекации. Возникли эпизоды лихорадки до 38 °С. При КС прямой и сигмовидной кишки выявлено усиление подслизистого рисунка, точечные подслизистые кровоизлияния сливного характера. Биопсия не проводилась. Выявлен синдром лабораторного воспаления (лейкоцитоз 14х10/л9, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 40 мм/ч). При неоднократном проведении гастроскопии, ультразвуковом исследовании (УЗИ) и магнитнорезонанс-ной томографии (МРТ) органов брюшной полости, а также рентгенологическом исследование тонкой и толстой кишки патологических отклонений не выявлено. Был выставлен диагноз: «Язвенный колит, минимальной степени активности». Впервые пациентке были назначены препараты 5АСК (суль-фасалазин 2,0 гр. в сутки) на фоне приема которых,

Клинически все варианты МК имеют сходную клиническую картину, которая характеризуется водянистой диареей разной степени выраженности, абдоминальными болями спастического характера, снижением массы тела, достигающее 40 % от массы тела. Интервал времени между появлением первых симптомов и постановкой диагноза может колебаться от месяцев до многих лет, как это и было в нашем клиническом примере. [2,3,6].

Колоноскопия (КС), как правило, показывает макроскопически нормальную слизистую оболочку. При эндоскопическом исследовании могут выявляться неспецифические изменения слизистой толстой кишки, такие как изменение сосудистого рисунка, эритема или отек слизистой [11]. Рентгенологические и лабораторные тесты позволяют провести дифференциальную диагностику с синдромом раздраженного кишечника, ВЗК, целиаки-ей и др. [6]. Ключевое значения в диагностике имеет морфологическое исследование. Гистологически ЛК характеризуется диффузным увеличением числа межэпителиальных лимфоцитов. При ЛК число лимфоцитов в слизистой оболочке более 20 на 100 эпителиальных клеток. При этом лимфоциты распределяются не равномерно, а отдельными группами, скапливаясь преимущественно в восходящем отделе ободочной и куполе слепой кишки. КК характеризуется субэпителиальным гомогенным отложением коллагеновых волокон толщиной от 10 до 1000 мкм и, как правило, этот слой состоит из коллагена III типа и фибронектина [4].

Клинический случай, приводимый ниже, демонстрирует реальные трудности при постановке данного диагноза.

пациентка через 3 дня отметила учащение диарей-ного синдрома, что вынудило больную отменить препарат. При последующих КС патологических изменений слизистой оболочки кишечника не выявлено. Ранее выставленный диагноз язвенного колита был снят. Пациентка принимала спазмолитические ферментные, противодиарейные препараты без явного устойчивого эффекта. Состояние пациентки постепенно ухудшалось: диарея приобрела постоянные характер до 5-6 раз в сутки без примесей, присоединились боли схваткообразного характера внизу живота перед актом дефекации, снижалась масса тела, присоединилась постоянная субфебрильная лихорадка. Значительное ухудшение пациентка связывала с санаторно-курортным лечением в июле 2013 года. Диарея водянистая возникала 20-25 раз в сутки, в том числе ночью до 7-8 раз, постоянная фебрильная лихорадка до 38 °С, интенсивные боли в животе, слабость. С 2010 по 2013 года пациентка похудела на 33 кг. При очередном детальном обследовании (гастроскопия, колоноскопия, ультразвуковое и магниторезо-нансное исследование органов брюшной полости) патологии выявлено не было. Сохранялся синдром лабораторного воспаления. Дважды попытки назначить сульфасалазин выявили непереносимость препарата, проявляющуюся рвотой и учащением числа дефекаций. Пациентка была выписана с диагнозом «Синдром раздраженного кишечника

с диареей». Рекомендован прием месалазина в дозе 2,0 гр. в сутки, от приема которого пациентка отказалась через 2 месяца в связи с неэффективностью.

Через 3 месяца с сохраняющейся симптоматикой пациентка поступила к нам в стационар в гастроэнтерологическое отделение. Объективно при поступлении ИМТ 25,3 кг/м2. Температура тела 37,8 °С. Кожные покровы, видимые слизистые, лимфатические узлы без особенностей. Отклонений со стороны дыхательной, сердечнососудистой, моче-выделительной, пищеварительной и костно-мы-шечной систем не выявлено.

Стойкий диарейный синдром, в том числе ночью, снижение массы тела, лихорадка, хроническое прогрессирующее течение заболевания являются симптомами «тревоги», заставляющими проводить дифференциальную диагностику с органическими заболеваниями ЖКТ: ВЗК, целиакией, амилоидо-зом, кишечными инфекциями, в том числе кло-стридиальной инфекцией, вирусными поражениями кишечника (цитомегаловирусная инфекция, вирус простого герпеса, вирус Эбштейна Барра, ВИЧ инфекция), внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, с дисахаридазной недостаточностью, а также со злокачественными заболеваниями кишечника.

При детальном обследовании выявлены: лабораторный синдром воспаления (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы до 21х10/л9, синдром ускоренной СОЭ до 56 мм/ч, СРБ 12 мг/л. (3,5 Щ)); значительное превышение референсных значений концентрации фекального кальпротектина (968 мкг/г (19 Щ)); отрицательные результаты исследований на кишечные инфекции, в том числе С1ЛШс11е (токсины А, В); панкреатическая эластаза и опухолевая М2 пируваткиназа в пределах референсных значений; кал на скрытую кровь методом ИФА отрицательный; отрицательные результаты водородного дыхательного теста на дисахаридазную недостаточность (лактозы, мальтозы, сахарозы, D ксилозы) и избыточной бактериальный рост в тонкой кишке. Серологическое обследование и морфологическое исследование слизистой дистальных отделов двенадцатиперстной кишки данных за целиакию не выявило. По-прежнему результаты рентгенологического исследования тонкой и толстой кишки, гастроскопии, УЗИ и мультисрезовой томографии органов брюшной полости без патологических изменений. При КС (аппарат введен в терминальный отдел подвздошной кишки) патологии не выявлено. Была взята множественная биопсия из всех отделов толстой кишки. По данным гистологии в слизистой толстой кишки выявлен слабый отек стромы, воспалительная инфильтрация лимфоцитами (рисунок 1)1. Анализ на амилоидоз, цитомегаловирусную инфекцию, вирус простого герпеса и вирус Эпштейна- Барра в биопсийном материале отрицательный.

Итак, на основании синдрома хронической водянистой диареи с эпизодами ночной диареи, абдоминального болевого умеренно выраженного синдрома, синдрома мальабсорбции (прогрессирующее снижение массы тела), хронической лихорадки;

1 На цветной вклейке в журнал.

данных анамнеза с 2008 года; (ухудшение связывает с инсоляцией и грязелечением), отсутствие эффекта на прием противодиарейных препаратов, сорбентов, пробиотиков и ферментных препаратов; данных лабораторных исследований (синдром лабораторного воспаления и повышение фекального кальпротектина до 19 Щ); учитывая отсутствие патологических изменений при проведении инструментального обследования, в том числе КС и рентгенологического исследования кишечника, результаты гистологического исследования (лим-фоцитарная инфильтрация слизистой, не достигающая критериев диагноза лимфоцитарного колита — менее 20 лимфоцитов на 100 эпителиальных клеток) нами был выставлен диагноз: «Микроскопический неполный колит, дебют с 2008 года, непрерывно — рецидивирующее течение, средней степени тяжести. Синдром мальабсорбции».

Подходы к терапии МК складываются из отмены лекарственных препаратов, которые могли спровоцировать развитие МК, коррекции диеты с исключением из рациона продуктов, способствующих усилению перистальтики кишки и назначением медикаментозной терапии, в первую очередь противодиарейных препаратов, таких как лоперамид и препараты субсалицилата висмута (рисунок 2). Все это было рекомендовано нашей пациентке. Аминосалицилаты являются общей терапией, используемой при лечении МК, и показывают свою эффективность не более чем у 50 % больных. В данном случае они уже показали свою неэффективность у нашей пациентки.

Пациентке были назначены системные глюко-кортикостероиды (ГКС) (преднизолон 60 мг в сутки, из расчета 1 мг/кг массы тела). На фоне лечения наблюдается положительная динамика — болевой абдоминальный синдром купирован, стул сократился до 3-4 раз в сутки, температура тела нормализовалась. Уменьшился уровень лейкоцитов в периферической крови, уменьшалась скорость оседания эритроцитов. При выписке было рекомендовано продолжить прием преднизолона. Через 2 месяца — стул оформленный 1-2 раза в стуки, болей нет, температура нормализовалась. На фоне приема преднизолона пациентка стала набирать массу тела, фекальный кальпротектин снизился до 5 норм; однако появился экзогенный лекарственно обусловленный синдром Кушинга.

Постепенное снижение дозы преднизолона вплоть до полной отмены вызвало ухудшение состояния с возобновлением диареи и лихорадки, повышением уровня кальпротектина до 32 N. Пациентке был назначен будесонид 9 мг в сутки.

Согласно данным литературы, при тяжелом течении МК лечение ГКС должно рассматривается, как терапия первой линии. Преднизолон и будесонид в большинстве исследованиях сопоставимы по своей эффективности. Но из-за меньшего количества побочных эффектов в настоящее время шире используется будесонид [11]. В рандомизированных контролируемых исследованиях было показано, что терапия будесонидом в дозе 9 мг ежедневно в течение 6-8 недель приводит к значительному улучшению клинических симптомов и значительному улучшению гистологической

Рисунок 2.

Схема лечения микроскопического колита.

картины. Общее клиническое улучшение было значительным и быстрым, и, согласно имеющимся мета-анализам, общий ответ составляет около 80 % уже через 2 недели терапии [6].

Через 2 месяца после начала терапии нашей пациентки будесонидом состояние стабильное, диареи нет. Фекальный кальпротектин 55,3 мг/кг (верхняя граница нормы).

Вопрос о длительности продолжения терапии остается сложным. Согласно данным литературы после отмены терапии отмечается очень высокий процент рецидивов уже в течение первых 2 недель после прекращения приема будесонида. Рецидив может ожидать в 80 % случаях и, таким образом, в качестве поддерживающей терапии рекомендуется более длительный прием будесонида в суточной дозировке 6 мг в течение 26 недель. В настоящее время остается неясным вопрос об общей длительности терапии и критериях его отмены [6].

При тяжелом течении МК и при неэффективности ГКС можно применять иммунодепрессанты

(азатиоприн или метотрексат) или биологическую терапию антителами против фактора некроза опухоли (анти-ТОТ). На данный момент есть единичные исследования применения анти-ТОТ терапии у пациентов с МК. Так у 4-х пациентов, получающих инфликсимаб, уже после первой инъекции, наблюдалось уменьшение диарейного синдрома [12]. В некоторых случаях, при неэффективности консервативной терапии приходится прибегать к хирургическому лечению.

Таким образом, в представленном клиническом случае мы хотели привлечь внимание к МК, как причине рецидивирующей водянистой диареи у женщины второго периода зрелости (согласно Международной периодизации жизни человека 1965 года). При хронической диарее в сочетании с симптомами «тревоги», наряду с язвенным колитом, болезнью Крона, злокачественными поражениями кишечника в круг дифференциальной диагностики необходимо включать и МК. Учитывая отсутствие изменений слизистой оболочки кишки

при эндоскопическом и рентгенологическом исследовании, большую роль имеет мультифокальная биопсия из всех отделов толстой кишки, которая должна быть обязательно выполнена в каждом

Литература

1. Андреев Д. Н., Маев И. В., Кучерявый Ю. А. Микроскопический колит: дефиниция и критерии диагностики. Consilium medicum, 2014, № 2, с. 30-34.

2. Laniro G, Cammarota G, Valerio L. et al. Microscopic colitis. Word J Gastroenterol, 2012, vol. 18, pp. 6206-6215.

3. Ohlsson B. New insights and challenges in microscopic colitis. Therap Adv Gastroenterol, 2015, vol. 8, no. 1, pp. 37-47.

4. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Шифрин О. С. и др. Микроскопический колит: клинические формы, диагностика, лечение. РЖГГК, 2006, № 6, с.56-61.

5. Aust D. E. Histopathology of microscopic colitis. Der Pathologe, 2012, vol. 33, supplement 2, pp. 221-224.

6. Storr M. A. Microscopic colitis: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and current management-an update 2013. ISRN Gastroenterol, 2013, vol 2013, Article ID 352718, 12 pages.

7. Sonnenberg A., Genta R. M. Geographic distributions of microscopic colitis and inflammatory bowel disease in the United States. Inflammatory Bowel Diseases, 2012, vol. 1, pp. 2288-2293.

8. Agnarsdottir M., Gunnlaugsson O., Orvar K. B. et al. Collagenous and lymphocytic colitis in Iceland. Digestive Diseases and Sciences, 2002, vol. 47, no 5, pp. 1122-1128.

9. Pardi D. S., Loftus Jr E. V., Smyrk T. C. et al. The epidemiology of microscopic colitis: a population based study in Olmsted County, Minnesota. Gut, 2007, vol. 56, pp. 504-508.

10. Tromm A. Microscopic colitis. Bremen: UNI — MED, 2012.

11. Yen E. F., Pardi D. S. Review article: microscopic colitis — lymphocytic, collagenous and «mast cell» colitis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 2011, vol. 34, pp. 21-32.

случае у пациента с диареей. Пациенты с МК дают быстрый клинический ответ на прием ГКС, что и было продемонстрировано в данном клиническом примере.

12. Esteve M, Mahadevan U, Sainz E, Rodriguez E, Salas A, Fernández-Bañares F. Efficacy of anti-TNF therapies in refractory severe microscopic colitis. J Crohns Colitis, 2011, vol. 5, no. 6.pp. 612-618

13. Lindstrom C. G. Collagenous colitis> with watery diarrhoea. A new entity? Pathologia Europaea, 1976, vol. 11, pp. 87-89.

14. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А.. Моисеенко Е. Е., Скалинская М. И. Антибиотикоассоциированные диареи: ситуация в мире и Новосибирске. Consilium Medicum, 2014, vol 16, no. 8, c. 19-21.

15. Ливзан М. А., Макейкина М. А. Воспалительные заболевания кишечника: современные аспекты диагностики и лечения. Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum, 2010. c. 60-65.

16. Осипенко М. Ф., Бикбулатова Е. А. Синдром диареи и препараты висмута. Эффективная фармакотерапия, 2008, № 1. С. 42.

17. Münch A, Bohr J, Miehlke S and al. Low-dose budesonide for maintenance of clinical remission in collagenous colitis: a randomised, placebo-controlled, 12-month trial. Gut, 2014, doi: 10.1136.

18. Verhaegh B. P., Jonkers D. M., Driessen A and al. Incidence of microscopic colitis in the Netherlands. A nationwide population-based study from 2000 to 2012. Dig Liver Dis,. 2015, vol. 47, no. 1, pp. 30-36.

19. Burgmann K, Fraga M, Schoepfer AM, Yun P. Microscopic colitis: update 2014.Rev Med Suisse, 2014, vol. 10, no. 440, pp. 1588-1590.Madisch A, Miehlke S, Bartosch F and al Microscopic colitis: clinical presentation, treatment and outcome of494 patients. Z Gastroenterol, 2014, vol. 52, no. 9, pp. 1062-1065.

* Иллюстрации к статье — на цветной вклейке в журнал.

КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ БОЛЕЗНИ КРОНА: СЛОЖНЫЙ ПУТЬ К ДИАГНОЗУ *

Скалинская М. И.1, Осипенко М. Ф.1, Надеев А. П.1, Кулыгина Ю. А.1, Беккер И. С.2 ' Новосибирский государственный медицинский университет 2 Клиника НИИ физиологии СО РАМН, г. Новосибирск

CLINICAL CASE OF CROHN'S DISEASE: A DIFFICULT PATH TO DIAGNOSIS

Skalinskaya М. I.1, Osipenko М. F.1, Nadeev А. P.1, Kuligina Y. А.1, Bekker I. S.2

' Novosibirsk State Medical University

2 State Research Institute of Physiology and Fundamental Medicine, Siberian Branch of the Russian Academy of Sciences

Осипенко Марина Федоровна Osipenko Marina F. E-mail: [email protected]

Резюме

Приведенная клиническая ситуация — это случай болезни Крона у мужчины, верифицированный спустя 30 лет от дебюта заболевания, демонстрирующий сложности диагностического поиска даже при классическом варианте течения болезни, необходимость тщательного сбора анамнеза и проведения дифференциальной диагностики.

Ключевые слова: болезнь Крона, диагностика, обоснование диагноза, стандарты терапии Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):106-110

Summary

This article presents a case of Crohn's disease in a man who was veracity of 30 years from the onset of the disease. This case demonstrating complexity of diagnostic search, even with the classic version of the disease. And it demonstrates the need for a thorough medical history, differential diagnosis.

Keywords: Crohn's disease, diagnosis, study the diagnosis, treatment standards

Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):106-110

Введение

Болезнь Крона — хроническое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при котором возможно наличие воспалительных повреждений в любом его отделе от ротовой полости до ануса. По данным литературы, распространенность этого заболевания в России составляет 201 случай на 100 тысяч взрослого населения. Средний возраст пациентов с болезнью Крона к моменту

Клиническое наблюдение

диагностирования — 20-30 лет, это молодой, трудоспособный возраст [1, 2, 3].

Наиболее частые симптомы болезни Крона — это абдоминальная боль, диарея, лихорадка, га-строинтестинальные кровотечения, потеря массы тела. Возможно появление и внекишечных проявлений, таких как периферическая полиартропатия, осевая артропатия, афтозный стоматит, узловая эритема, гангренозная пиодермия и другие [2, 4].

Пациент — 44 летний мужчина, житель Хакассии, который предъявляет жалобы на: диарею с эпизодами до 15 раз в сутки (в том числе и ночью), без примесей крови и слизи; периодические разлитые боли в животе, без связи с приемом пищи, или дефекацией; снижение массы тела (суммарно с момента появления выраженных симптомов на 18 кг,

за последние 2 года на 6 кг); выраженную слабость, сухость кожи, умеренное выпадение волос; метеоризм; редко беспокоящие жжение и дискомфорт в области ануса.

Из анамнеза известно, что дебют клинических симптомов возник в 14 лет: пациент стал отмечать рецидивирующую диарею до 3-6 раз в сутки, без

примесей крови и слизи. Периодически отмечал «светлые» промежутки иногда при приеме симптоматических средств (сорбентов), и бифидопре-паратов. Пациент наблюдается амбулаторно с диагнозом «дисбактериоз». Обследований кишечника в этом возрасте не проводилось, лабораторный синдром воспаления не выявлялся.

В возрасте 24 лет (спустя 10 лет от первых симптомов), наряду с диареей, стал отмечать незначительное снижение массы тела. При обследовании выявлен лямблиоз, по поводу чего был проведен курс терапии метронидазолом. Сразу же после антибактериальной терапии синдром диареи прекратился вплоть до 30 летнего возраста, но пациент продолжал постепенно терять массу тела. В возрасте 30 лет (16 лет от начала первых симптомов) пациент впервые отметил появление болевого синдрома. Болевой синдром носил интенсивный характер, с локализацией в эпигастрии и околопупочной области, в том числе и в ночное время. Абдоминальная боль сопровождалась возобновлением диарейного синдрома (без примесей) и выраженной слабостью. При обследовании диагностирована язвенная болезнь желудка, по поводу чего проводится курс терапии Н2-блокаторами в сочетании с антацидами — с положительным эффектом в виде уменьшения боли и диареи. Схожий эпизод абдоминальной боли с рецидивом диареи отметил в возрасте 36 лет (22 года после появления первых симптомов). При обследовании был выявлен язвенный дефект в двенадцатиперстной кишке и выставлен диагноз язвенной болезни. Проводился курс терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП), антацидами, препаратами висмута. После курса лечения и рубцевания язвенного дефекта сохранялся болевой синдром, диарея, слабость и прогрессировала потеря веса. Кроме того, пациент впервые отметил появление небольшого количества крови в стуле, в связи с чем проведено эндоскопическое исследование толстой кишки.

Результатом фиброколоноскопии (возраст пациента 36 лет) стало выявление во всех отделах толстой кишки, вплоть до слепой — эрозий диаметром 1-2 мм, кровоточивости и отека слизистой оболочки. При лабораторном исследовании — в этот же период времени впервые зафиксирован синдром лабораторного воспаления: скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 34 мм/ч; лейкоцитоз до 12*109/л.

Сформулирован диагноз: Язвенный колит, тотальное поражение толстой кишки, обострение. Назначена терапия Сульфасалазином в дозировке 3 грамма в сутки per os в течение 2 месяцев, на фоне которой пациент отметил значительное улучшение: купирование диареи, абдоминальной боли, ректального кровотечения. Из жалоб сохранялись слабость, метеоризм, пациент продолжал худеть.

В течение 6 лет после окончания рекомендованного курса лечения сульфасалазином пациент отмечал нечастое рецидивирование диареи без крови и периодическое появление абдоминальной боли в околопупочной области и мезогастрии. Для купирования симптомов самостоятельно возобновлял прием сульфасалазина в дозе 1,5-3 грамма курсами по 1-3 месяца. При амбулаторном

контроле общего анализа крови — всегда отмечались высокие значения СОЭ (23-45 мм/ч)

В 42 года (28 лет от начала первых симптомов) отмечается резкое ухудшение состояния. Стул участился до 10 раз в сутки, вновь появилась примесь крови. Пациента беспокоят интенсивные боли в мезогастрии, эпигастрии, впервые появляется лихорадка до фебрильных значений. При проведении фиброколоноскопии выявляются эрозии во всех отделах толстой кишки, ранимость, кровоточивость слизистой.

Выставляется диагноз: «Язвенный колит, рецидив, тотальное поражение толстой кишки». Назначается терапия преднизолоном, сульфасалазином, ципрофлоксацином — с отчетливым клиническим эффектом: уменьшился болевой синдром, сократились эпизоды диареи до 3-4 раз в сутки без примеси крови. Но сохранялась субфебриль-ная лихорадка, выраженная слабость, пациент продолжал худеть.

При проведении контрольного эндоскопического исследования на фоне 3-х месячной терапии кор-тикостероидами определяется полное заживление повреждений слизистой оболочки толстой кишки. При этом визуализируется устье аппендикса в виде полушаровидного инфильтрата с яркой гиперемией. Высказано подозрение об остром аппендиците, в связи с чем выполняется лапароскопическая ап-пендэктомия без гистологического исследования. Заключительный послеоперационный диагноз: «Острый аппендицит, флегмонозный, осложненный аппендикулярным инфильтратом». В послеоперационном периоде больному рекомендовано продолжить терапию сульфасалазином 2 грамма в сутки per os длительно.

На фоне выполняемых рекомендаций пациент отмечает рецидивы диареи, очень редко с примесью крови в небольшом количестве, эпизоды умеренных болей в животе. Подобные симптомы купирует увеличением дозы сульфасалазина до 3 грамм в сутки; периодически к лечению самостоятельно добавляет ципрофлоксацин, после чего самочувствие улучшается.

В сентябре 2012 года (43 года) — самостоятельно не смог справиться с эпизодом диареи без крови, сопровождавшимся абдоминальной болью. При обследовании в стационаре получены следующие результаты: фиброколоноскопия с осмотром до слепой кишки — слизистая оболочка кишки без патологии. Исключается диагноз глютеновой энте-ропатии на основании отрицательных результатов антител антиглиадиновых и к трансглутаминазе; отрицательные результаты повторных тестов на кишечные инфекции; выявление лабораторного синдрома воспаления (СОЭ 37 мм/ч; лейкоцитоз до 13*109, С-реактивный белок 7 г/л (норма < 6г/л)); синдром анемии легкой степени (гемоглобин 112 г/л), снижение показателя панкреатической эластазы в кале — 190 мкг/г (при норме >200 мкг/г).

На основании клинических данных (абдоминальная боль, диарейный синдром, мальаб-сорбция) данных эндоскопического исследования, умеренно выраженного воспалительного синдрома, а также сниженного значения панкреатической эластазы кала поставлен диагноз:

«Хронический панкреатит, с внешнесекреторной недостаточностью, обострение».

Пациенту рекомендован прием ИПП, ферментов, спазмолитиков, отменен сульфасалазин, прием которого пациент самостоятельно возобновил в связи с усилением диареи.

Таким образом, у пациента в течение 30 лет (с 14 летнего возраста): рецидивирующий синдром диареи с нарастанием частоты рецидивов и к моменту обращения — диарея практически постоянная; единичные эпизоды примеси крови в кале; эпизоды лихорадки; нарастание частоты эпизодов абдоминальной боли и их интенсивности. С 24 летнего возраста прогрессирует потеря массы тела и слабость. Позднее присоединились — сухость кожи, умеренное выпадение волос, анемия легкой степени, что можно расценить как проявление мальабсорбции. Отмечается усиление лабораторного синдрома воспаления.

Анамнез, динамика симптомов а также диагнозы, сопровождающие больного с момента дебюта симптомов представлены на рисунке 1.

Обоснование диагноза

Более всего сочетание выявленных клинических синдромов, а именно: синдрома хронической диареи (с минимальным количеством крови в стуле); синдрома абдоминальной боли (длительного); синдрома мальабсорбции; синдрома анемии легкой степени с сентября 2012г; лабораторного синдрома воспаления (СОЭ и СРБ выше нормы); наличия афтозных эрозий в ротовой полости; в анамнезе — эрозивные изменения слизистой толстой кишки; в анамнезе аппендэктомия по поводу острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом (2010г) — были схожи с воспалительным заболеванием кишечника, и более всего с болезнью Крона.

Обращаясь к международным и российским стандартам диагностики болезни Крона, мы видим, что «золотой» стандарт для диагностики болезни Крона отсутствует [2, 3, 4, 14] (Рис. 2).

Симптомы болезни Крона являются гетерогенными, но обычно включают диарею длительностью более 6 недель, абдоминальную боль и потерю массы тела. Для болезни Крона характерна прерывистость (сегментарность) поражения, с возможным вовлечением всех отделов ЖКТ [2, 14]. В момент обследования пациента в феврале 2013 года в нашей клинике выявлены: синдром анемии легкой степени тяжести (Эритроциты 4,6*1012/л; гемоглобин — 119 г/л; лабораторный синдром воспаления (лейкоциты — 11,1*109/л; СОЭ 42 мм/ч; СРБ 22г/л (3,5 N); небольшое снижение альбуминов (общий белок 65г/л, альбумин 29 %), железа сыворотки 8,9 мкмоль/л; значительное превышение референсных значений концентрации фекального кальпротек-тина — 1300 мкг/г (26 норм); отрицательные результаты исследований на кишечные инфекции, в том числе Clostridium difficille (токсины A, B), отрицательные тесты на туберкулез, (в т.ч. ди-аскин-тест) (тесты выполнены в соответствии с российскими и международными рекомендациями) [1, 2].

Итак, на момент обращения в нашу клинику в феврале 2013 года, пациенту 44 года, т.е. 30 лет с момента дебюта симптомов заболевания. Из анамнеза жизни: родился и вырос в Абакане; туберкулез, венерические инфекции, вирусные гепатиты отсутствуют (ранее неоднократно обследован); травм, гемотрансфузий не было; алкоголь, наркотики не употребляет, не курит; в генеалогическом древе единичные случаи артериальной гипертензии.

При общем осмотре: правильного телосложение, нормостеник, индекс массы тела (ИМТ) 19,1 кг/м2. Кожные покровы бледные, сухие, чистые. На слизистой ротовой полости — единичные афты без воспаления. Живот умеренно вздут, при поверхностной пальпации болезненный в правой подвздошной области, мезогастрии, околопупочной области. При глубокой пальпации определяются спазмированные и болезненные сигмовидная и слепая кишки. Перианальная зона не изменена. Пальцевое исследование прямой кишки без особенностей.

При выполнении фиброколоноскопии: слизистая толстой кишки умеренно отечна, легко ранима, отмечается минимальная контактная кровоточивость, сосудистый рисунок сглажен. При илеоскопии — отмечается выраженная гиперемия баугиниевой заслонки, отечность и ранимость ее слизистой. На слизистой баугиниевой заслонки и на протяжении 30 см подвздошной кишки определяются единичные язвенные дефекты, разнообразные по форме, размером до 5 мм — с налетом фибрина в дне. (Рис. 3).

На рисунке 3 представлены фотографии, выполненные во время колоноскопии, где отчетливо видно эрозивно-язвенное поражение подвздошной кишки, а также отечность, гиперемия, нарушение сосудистого рисунка во всех отделах, но в большей степени в подвздошном отделе.

При рентгенологическом исследовании тонкой кишки — выявлены сегменты сужения — 3 участка — протяженностью до 3 см, что расценено как стенотические сужения. При эндоскопии верхних отделов — эрозивно-язвенных дефектов обнаружено не было, взята мультифокальная биопсия.

При выполнении морфологического исследования, также выполнен ряд фотографий, они представлены на рисунках ниже (Рис. 4, Рис. 5, Рис. 6).

Воспалительная инфильтрация подслизистого слоя была выявлена при морфологическом исследовании во всех отделах толстой кишки, включая прямую, в подвздошной кишке, в подслизистом слое 12 перстной кишки. Выявлены крипт — абсцессы в слизистой поперечного, нисходящего отделов ободочной кишки, сигмовидной кишки, прямой кишки (Рис. 6).

При гистологическом исследовании биоптатов выявлены гранулемы саркоидного типа во всех отделах толстой кишки, включая прямую, в подвздошной кишке, баугиниевой заслонке, а также в слизистой 12 перстной кишки (Рис.7).

Согласно российским и международным рекомендациям по диагностике болезни Крона гранулема является общепринятым морфологическим признаком, позволяющим поставить диагноз болезни Крона. В соответствии с международными и российскими рекомендациями, дифференциальная диагностика болезни Крона должна быть проведена с большим кругом заболеваний, в том числе инфекционными заболеваниями ЖКТ, обследования на которые неоднократно выполнялись [2, 5, 12, 13, 14].

Из воспалительных заболеваний кишечника необходимо проводить дифференциальную диагностику с язвенным колитом. Но, доминирование в клинике абдоминальной боли, диареи без крови, прогрессирующее снижение массы тела — позволили склониться в пользу диагноза болезнь Крона.

Таким образом, на основании: Синдромов хронической диареи с эпизодической небольшой примесью крови; абдоминальной боли, в том числе ночной; мальабсорбции (анемия легкой степени, прогрессирующее снижение массы тела, снижение уровня железа сыворотки, общий белок, альбумины на нижней границе нормы).

Анамнеза: длительность заболевания около 30 лет, рецидивирующее течение; положительный эффект от сульфасалазина; аппендэктомия в 2010 г.; поражение тонкой кишки (изменения при рентгенологическом исследовании тонкой кишки (сегменты сужения); язвенные дефекты желудка (1998 г. и 12 перстной кишки (2004 г.). Результатов объективного осмотра: афтозные эрозии слизистой ротовой полости; спазмиро-ванные, болезненные сегменты толстой кишки. Результатов инструментального исследования: лабораторного синдрома воспаления (СОЭ 45 мм/ч, СРБ 3,5 Щ), повышение фекального каль-протектина до 26 норм; наличие сегментарного поражения (12 перстная кишка, сегменты тонкой кишки, толстая кишка). Результатов гистологического исследования: воспалительная лим-фо-, плазмоцитарная инфильтрация, гранулемы в биоптатах из 12 перстной, подвздошной кишки, толстой кишки.

Выставлен диагноз болезни Крона. С учетом требований к верификации диагноза и необходимости охарактеризовать локализацию процесса, форму заболевания, характер течения болезни, активность, рассчитанную по шкале Беста (CDAI), а также внекишечные проявления, диагноз выглядит следующим образом: Болезнь Крона с поражением толстой и тонкой кишок, в том числе двенадцатиперстной кишки, желудка (подтверждённая эндоскопически, рентгенологически, морфологически) стенозирующая форма (стенозы тонкой кишки). Дебют с 14 лет, рецидивирующее течение, осложненное периаппендикулярным инфильтратом в 2010 г. (аппендэктомия). Умеренная клиническая активность, индекс СВЛ1270 баллов, умеренная эндоскопическая активность, высокая лабораторная активность (кальпротектин 26 И, СРБ 3,5 И, СОЭ 45 мм/ч).

Синдром мальабсорбции легкой степени. Анемия легкой степени, сложного генеза (железодефицит-ная, хронического воспаления).

Согласно российским и международным рекомендациям по медикаментозной терапии болезни Крона должны быть учтены локализация процесса, а также степень активности (рис. 8).

Так, при умеренной активности болезни с локализацией в илеоцекальном отделе к препаратам первой линии относят будесонид, или системные кортикостероиды, а также иммуносупрессоры: азатиоприн /6-меркаптопурин [2, 4, 6, 11, 13, 14].

При болезни Крона толстой кишки рекомендован месалазин, системные кортикостероиды, иммуносупрессоры. При вовлечении в процесс пищевода, желудка или 12 перстной кишки рекомендовано назначение ИПП, если необходимо совместно с системными кортикостероидами и аза-тиоприном/ 6-меркаптопурином [2, 6, 9, 11, 13, 14] При распространенной тонкокишечной локализации при умеренной активности необходимо назначать системные кортикостероиды, иммуносупрессоры: азатиоприн/ 6-меркаптопурин, ну-тритивную поддержку [2, 4, 9, 11, 13, 14].

В терапии больного были поставлены следующие цели: 1) индукция ремиссии; 2) поддержание ремиссии без стероидов; 3) предупреждение осложнений.

Для достижения поставленных целей, помимо рекомендаций по образу жизни и питанию (избегать инсоляции, приема нестероидных противовоспалительных препаратов, вакцинации живыми вакцинами; ограничивать продукты, вызывающие вздутие живота, цельное молоко, избыток сладостей), терапия подобрана с учетом умеренной степени активности болезни Крона и с распространенной локализации (тонкая и толстая кишка, 12 перстная кишка).

В качестве базисной терапии был выбран азатиоприн 2,5 мг на кг массы тела. На период развертывания полного эффекта азатиоприна (12 недель) выбрана терапия «купирования обострения»:

• Топический кортикостероид будесонид 9 мг в сутки (купирование активного воспаления, преимущественная зона действия — подвздошная кишка, илеоцекальный отдел) с постепенной отменой;

• Месалазин 3,6 г в сутки (месалазин ММХ замедленного высвобождения, активно купирующий воспалительный процесс в илеоцекальном отделе, толстой и прямой кишке, оказывающий кан-церопревентивный эффект) с последующей возможностью снижения дозы до 2,4 грамм в сутки;

• Рабепразол 20 мг в сутки утром за 30 минут до еды — с учетом вовлечения верхних отделов (на продолжительный период).

С марта 2013 по июнь 2014 года пациент выполняет все рекомендации, являлся для контрольных исследований. После назначения терапии в соответствии с российскими и международными стандартами в клинической картине отмечается: купирование абдоминального болевого синдрома, диареи (стул 1-2 раза в сутки без примесей), симптомов слабости. Нормализовалась температура, исчезли проявления мальабсорбции: сухости кожи, выпадение волос. При лабораторном контроле нормализация уровня СРБ, СОЭ, уровень гемоглобина и эритроцитов. Пришла в норму концентрация

фекального кальпротектина. При эндоскопическом контроле (март 2014 года) через 1,5 года терапии — отмечалось полное заживление повреждений слизистой оболочки толстой кишки.

Данной клинической демонстрацией хотелось бы обратить внимание, что при наличии классической картины диагноз болезни Крона был выставлен спустя 30 лет от дебюта симптомов. Поэтому, при хронической диарее, особенно в сочетании с абдоминальной болью и симптомами «тревоги» (снижение массы тела) необходимо включать в круг

Лтература

1. Гастроэнтерология. Национальное руководство / Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной/ ГЭОТАР Медиа.— 2008. —754с.

2. Белоусова Е. А. Рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона / Фарматека.— 2009 г.— № 13.— С.38-44.

3. Валуйских Е. Ю., Светлова И. О., Курилович С. А., Осипенко М. Ф., Максимов В. Н., Воевода М. И. // Полиморфизм генов регуляторов воспаления при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите.— Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.— 2009.— Т. 29.— № 2.— С. 81-89.

4. Ливзан М. А., Макейкина М. А. // Воспалительные заболевания кишечника: современные аспекты диагностики и лечения.— Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum.— 2010.— № 2.— С. 60-65.

5. Осипенко М. Ф., Скалинская М. И. // Роль кальпротектина в диагностике болезней кишечника.— Гастроэнтерология.— Приложение к журналу Consilium Medicum.— 2013.— № 2.— С. 38-40.

6. Peyrin-Biroulet, L., et al. Azathioprine and 6-mercap-topurine for the prevention of postoperative recurrence in Crohn's disease: a meta-analysis. Am J Gastroenterol, 2009. 104 (8): p. 2089-96.

7. Khan KJ, Ullman TA, Ford AC et al. // Antibiotic therapy in inflammatory bowel disease: a systematic review and metaanalysis.— Am J. Gastroenterol. 2011.— 106:661-673.

дифференциальной диагностики болезнь Крона, имея в виду возможность вовлечения всех отделов ЖКТ, что и было у нашего пациента. Грамотно выполненная мультифокальная биопсия продемонстрировала в данном случае важное диагностическое значение и в очередной раз подтвердила свою диагностическую важность. Правильно выбранная терапия с учетом протяженности болезни Крона, активность процесса, наличия осложнений эффективности предшествующей терапии позволила добиться клинической и эндоскопической ремиссии.

8. Pearson DC, May GR, Fick GR, Sutherland LR. // Azathioprine for maintaining remission of Crohn's disease.— Cochrane Database Syst Rev 2000 (2): CD000067.

9. Bresci G, Petrucci A, Banti S. // 5-aminosalicylic acid in the prevention of relapses of Crohn's disease in remission: a longterm study.— Int. J. Clin. Pharmacol. Res. — 1991. — 11:200-2.

10. Prefontaine E, Sutherland LR, MacDonald JK, et al. // Azathioprine or 6-mercaptopurine formaintenance of remission in Crohn's disease.— Cochrane Database Syst Rev.— 2009. —1: CD000067.

11. Benchimol EI, Seow CH, Steinhart AH, Griffiths AM. // Traditional corticosteroids for induction of remission in Crohn's disease.— Cochrane Database Syst Rev.— 2008.—2: CD006792.

12. Tromm A, Bunganic I, Tomsova E, et al. // Double-blind, doubledummy, randomised, multicentre study to compare the efficacy and safety of oral budesonide (9 mg) and oral mesalazine (4.5 g) in moderately active Crohn's disease patients.— Gastroenterology.— 2009.— 139 (Suppl1):391.

13. Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. // IBD Section, British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in adults.— Gut.— 2004.—53 (Suppl 5): V1-V16.

14. Gert Van Assche, Axel Dignass, Julian Panes et al. // The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Current management. Journal of Crohn's and Colitis.— 2010.— P. 28-58.

ормация

information

t

ВЫЕЗДНОЙ ПЛЕНУМ НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ «БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В 21 ВЕКЕ: МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД. ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ» В САРАТОВЕ 12-13 ФЕВРАЛЯ 2015 ГОДА

Козлова И. В.

Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского МЗ РФ

THE OUTBOUND PLENARY SESSION OF GASTROENTEROLOGICAL SCIENTIFIC SOCIETY OF RUSSIA "DISEASES OF THE DIGESTIVE ORGANS IN THE 21st CENTURY: A MULTIDISCIPLINARY APPROACH. GASTROENTEROLOGY IN THE AGE ASPECT" SARATOV, RUSSIA 12-13 FEBRUARY 2015

Kozlova I. V.

Saratov State Medical University n.a. VI Razumovskiy, Russian Ministry of Health

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):111—112 Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):111—112

12-13 февраля 2015 года в Саратовском государственном медицинском университете им. В. И. Разумовского МЗ РФ состоялся выездной пленум научного общества гастроэнтерологов России «Болезни органов пищеварения в 21 веке: муль-тидисциплинарный подход. Гастроэнтерология в возрастном аспекте». Основной целью проведения выездного Пленума НОГР явилась разработка стратегии и тактики ведения пациентов с заболеваниями органов пищеварения в соответствии с современными требованиями предоставления медицинских услуг и персонификации лечения, а также предупреждения гастроэнтерологической патологии с учетом возраста пациентов и наличия полиморбидности.

Проведение этого мероприятия в Саратове — знак признания заслуг Саратовской научной школы гастроэнтерологов, имеющей давние традиции и реальные успехи в настоящее время. В течение двух дней шла напряженная работа одновременно в нескольких залах. Пленум НОГР открылся приветственными словами организаторов и докладом проректора по научной работе ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» МЗ РФ профессора Ю. В. Черненкова об основных достижениях и перспективах научной школы гастроэнтерологов Саратовского медицинского университета. На многочисленных симпозиумах обсуждались различные аспекты патоморфоза болезней органов пищеварения в ХХ1 веке. В заседании «Патология органов пищеварения у пожилых пациентов» президент

НОГР профессор Л. Б. Лазебник (Москва) осветил особенности скрининга злокачественных новообразований ЖКТ в Российской Федерации, представил последние результаты диспансеризации населения РФ, а также проанализировал возможности повышения качества ранней диагностики колоректального рака в разных регионах нашей страны, том числе, в Саратовской области. В рамках этого же симпозиума обсуждались проблемы метаболического синдрома как основы полимор-бидности у пожилых (проф. И. А. Комиссаренко, Москва), трудности диагностики ишемического колита (к.м.н. С. В. Левченко, Москва), особенности выявления и лечения патологии печени и кислото-зависимых заболеваний у лиц старшего возраста (профессор Е. В. Голованова, Москва), диагностика функциональных заболеваний ЖКТ и тактика ведения пациентов с такой патологией (профессор Л. И. Назаренко, Санкт-Петербург). Для пациентов пожилого и старческого возраста типична поли-праграмазия, которая становится основой лекарственных поражений печени, освещенных в докладе доцента Е. Н. Зиновьевой (Санкт-Петербург).

Симпозиум о проблемах хронических инфекций при заболеваниях органов пищеварения был открыт докладом профессора М. Д. Ардатской (Москва), посвященным клиническому значению изменений микробиоты для различных болезней органов пищеварения. Дискутировались причины неудач при проведении эрадикационной терапии Н.ру1оп-ассоциированной патологии гастроду-оденальной зоны (проф. В. А. Ахмедов, Омск),

Козлова

Ирина Вадимовна Kozlova Irina V. E-mail:

[email protected]

сложности лечения постинфекционного синдрома раздраженного кишечника, гастроэнтерологические маски ВИЧ-инфекции (асс. Ю. Н. Мяли-на, Саратов), спорные вопросы пробиотической коррекции (проф. А. С. Эйберман, Саратов). На следующих симпозиумах широкое обсуждение получили проблемы коморбидности заболеваний органов пищеварения при сердечно-сосудистой и ревматологической патологии (проф. А. П. Ребров, Саратов), взаимосвязи и взаимовлияния патологии органов дыхания и болезней гастродуоденальной зоны (доцент А. Л. Пахомова, Саратов), гастроэнтерологических нарушений при заболеваниях эндокринной системы (профессор Е. И. Кашкина, Саратов), ассоциации болезней пародонта и желудка (д.м.н.доцент Л. Ю. Островская, Саратов). Был проведен подробный анализ особенностей течения заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у подростков с бронхолегочной патологией (к.м.н. Н. А. Воротникова, Саратов).

Один из симпозиумов Пленума был посвящен проблемам клинического питания и микробио-ты. Вниманию участников были представлены доклад президента НОГР профессора Л. Б. Лазеб-ника (Москва) «Атеросклероз- болезнь кишечной микробиоты и гепатоцита». Обсуждались вопросы нарушений трофологического статуса и методов его коррекции при заболеваниях печени (профессор И. В. Козлова, Саратов), поджелудочной железы (проф. Е. И. Кашкина, Саратов). Особенности назначения энтерального и парентерального питания при заболеваниях гастроэнтерологического профиля у взрослых и детей освещены в нескольких выступлениях (проф. А. В. Кулигин, Саратов, доцент Н. Ю. Филина, Саратов, старший научный сотрудник к.б.н. С. В. Коновалова, Пущино).

Всегда сложны в плане диагностики и лечебной тактики пациенты с патологией, которую курируют врачи разных специальностей. На симпозиуме, посвященном болезням желудочно-кишечного тракта у беременных обсуждался широкий круг проблем: ведение беременных с вирусными гепатитами (к.м. н. Н. И. Миронова, Саратов), патология печени, связанная с беременностью (проф. Т. Н. Глухова, Саратов), болезни билиарно-панкреатической зоны у беременных (доцент Е. Г. Лебедева, Москва), диагностика и тактика ведения заболеваний кишечника у беременных (проф. И. В. Козлова, Саратов), изжога беременных (доцент А. Л. Пахомова, Саратов). Программным стало выступление главного внештатного клинического фармаколога МЗ Саратовской области профессора О. В. Решетько, посвященное фармакологической безопасности беременных.

Большой интерес практикующих врачей вызвал симпозиум по психосоматическим аспектам гастроэнтерологических заболеваний. Обсуждались соматические маски тревоги и депрессии (проф. Ю. Б. Барыльник, Саратов), психоастенический синдром в практике врача- гастроэнтеролога (проф. В. А. Ахмедов, Омск), диагностика маскированных депрессий в гастроэнтерологии (доцент А. А. Прибытков, Пенза), психологические проблемы пациентов с заболеваниями кишечника (асс. Ю. М. Мя-лина, Саратов).

В рамки самостоятельного симпозиума выделены болезни органов пищеварения у детей и подростков. Прозвучали доклады, посвященные новым прогностическим маркерам хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей (доц. Ю. М. Спиваковский, Саратов), морфологическим критериям активности хронического гастрита у детей и подростков (проф. Ю. В. Черенков, Саратов), обсуждались вопросы комплексной терапии функциональных расстройств у детей разных возрастных групп с учетом этиологии вегето-висцераль-ных дисфункций (проф. Д. В. Печкуров, Самара, проф. А. С. Эйберман, Саратов), анализировалась билиарная патология у детей в возрастном аспекте (проф. Л. А. Харитонова, Москва), особенности не-инвазивной коррекции аномалий толстой кишки у детей (асс. Т. Г. Сухова, Саратов).

Представительным был симпозиум по хирургическим аспектам болезней органов пищеварения. Несколько докладов по хроническому панкреатиту и раку поджелудочной железы: показания и методы оперативного лечения хронического панкреатита (проф. С. В. Вертянкин, Саратов), факторы риска и онкологическая настороженность при раке поджелудочной железы (доц. Г. М. Евдокимов, Саратов), методы морфологической диагностики в панкреа-тологии (асс. О. А. Стативко, Саратов). Обсуждались эволюция лечебной тактики при гастроду-оденальных кровотечениях (проф. Ю. Г. Шапкин, Саратов), экологические аспекты рака пищевода и желудка в Саратове (проф. О. М. Конопацкова, Саратов). Оживленная дискуссия возникла в связи с постхолецистэктомическим синдромом, который был представлен с позиции хирурга (доц. В. В. Яку-бенко, Саратов) и терапевта (д.м.н. Л. В. Тарасова, Чебоксары). В докладе профессора М. Д. Ардатской (Москва) «Колит отключенной кишки» была представлена роль нарушений микробиоты в развитии и прогрессировании этой распространенной патологии.

В работе Пленума приняли участие более 400 врачей различных специальностей: терапевты, гастроэнтерологи, педиатры, хирурги, эндоскописты, инфекционисты, гинекологи, психиатры, специалисты по функциональной диагностике из разных регионов нашей страны.

Материалы Пленума, тезисы научных докладов, оригинальные статьи ученых Саратовского медицинского университета и коллег из Москвы, Санкт-Петербурга, Самары опубликованы в № 2 за 2015 года журнала «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология».

Итогом работы Пленума стала резолюция, в соответствии с которой было решено создать:

• рабочую группу по изучению лекарственных поражений печени с разработкой алгоритмов диагностики и лечения лекарственных гепатопатий;

• рабочую группу гастроэнтерологов, гинекологов, акушеров, врачей функциональной диагностики для обобщения имеющегося опыта и выработки стратегии ведения беременных с заболеваниями органов пищеварения.

Материал подготовила д.м.н. профессор И. В. Козлова

СОДЕРЖАНИЕ | TABLE OF CONTENTS

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

LEADING ARTICLE

Эпидемиологические исследования в гастроэнтерологии: многолетний

сибирский опыт изучения Helicobacter pylori и ассоциированных заболеваний.........4

Курилович С. А., Решетников О. В.

Epidemiological Studies In Gastroenterology: Long-Term Siberian Experience Of Helicobacter Pylori And Related Diseases S. A. Kurilovich, O. V. Reshetnikov

КЛИНИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

CLINICAL GASTROENTEROLOGY

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у лиц с ожирением

илептинорезистентность............................................11

Ливзан М. А., Лаптева И. В., Кролевец Т. С.

Gastroesophageal Refluxed Disease In Persons With Obesity And Leptinresistance

M. A. Livzan, I. V. Lapteva, T. S. Krolevets

Роль оксидативного стресса в патогенезе

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни................................17

Буторин Н. Н., Бичурина Т. Б., Васютин А. В., Солоденова М. Е., Онучина Е. В., Тонких Ю. Л., Цуканов В. В.

The Role Of Oxidative Stress In The Pathogenesis Of Gastroesophageal Reflux Disease N. N. Butorin, T. B. Bichurina, A. V. Vasyutin, M. E. Solodyonova, E. V. Onuchina, J. L. Tonkikh, V. V. Tsukanov Особенности хронического риносинусита,

ассоциированного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.................21

Темникова И. В., Онучина Е. В., Субботина М. В., Козлова Н. А.

Especially Chronic Rhinosinusitis

Associated With Gastroesophageal Reflux Disease

I. V. Temnikova, E. V. Onuchina, M. V. Subbotina, N. A. Kozlova

Неинвазивная диагностика фенотипа гастрита в клинической

практике: анализ первой тысячи исследованний.............................26

Белковец А. В., Курилович С. А., Решетников О. В., Рагино Ю. И., Щербакова Л. В.

Noninvasive Diagnostics Of The Phenotype Of Gastritis: Analisis Of The First Thousand Of Cases

Belkovets A. V., Kurilovich S. A., Reshetnikov O. V., Ragino Yu.I., Scherbakova L. V. Эффективность эрадикационной терапии у пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori, в зависимости от генотипа лекарственного метаболизма

ингибиторов протонной помпы........................................31

Елохина Е. В., Костенко М. Б., Ливзан М. А., Скальский С. В.

The Effectiveness Of Eradication In Patients With Peptic Ulcer Disease Associated With Helicobacter Pylori, Depending On The Genotype Of The Drugmetabolism Of Proton Pump Inhibitors Elokhina E. V., Kostenko M. B., Livzan M. A., Scalskiy S. V.

экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 115 | № 3 2015

Фекальные лабораторные тесты в комплексной диагностике заболеваний кишечника.........................

Ливзан М. А., Лялюкова Е. А., Нечаева Г. И., Осипенко М. Ф., Долгих Т. И.

Fecal Noninvasive Tests (Calprotectin, Transferrin, Hemoglobin) In Complex Diagnosis Of Diseases Of Intestines

Livzan M. A, Lyalukova E. A., Nechaeva G. I., Osipenko M. F., Dolgih T. I.

Аллели С282у и Н63D гена HFE, инсулинорезистентность и предрасположенность к нарушению порфиринового обмена

при неалкогольной жировой болезни печени...............................39

Кривошеев А.Б., Максимов В.Н., Воевода М.И.,

Куимов А.Д., Кондратова М.А., Тугулева Т.А.,

Коваль О.Н., Безрукова А.А., Богорянова П.А., Рыбина О.В.

Alleles С282у And H63D HFE Gene, Insulin Resistance And Susceptibility To Disturbance Of Porphyrin Metabolism In Non-Alcoholic Fatty Liver Disease KrivosheevA.B., Maximov V.N., Voevoda M.I., KuimovA.D., Kondratova M.A., Tuguleva T.A., Koval O.N., Bezrukova A.A., Bogorianova P. A, Rybina O. V.

Иммуногенетика и прогрессирование хронических вирусных гепатитов...........45

Белобородова Е. В., Гончарова И. А., Белобородова Э. И., Пурлик И. Л., Калачева Т. П., Акбашева О. Е., Рачковский М. И., Бурковская В. А.

Immunogenetics And Progression Of Chronic Viral Hepatites Beloborodova E. V., Goncharova I. A, Beloborodova E. I., Purlik I. L., Kalacheva T. P., Akbasheva O. E, Rachkovskiy M. I., Burkovskaya V. A.

Яковлев А. А., Волков А. С., Баштовая О. А., Столярова И. Г., Писковец В. А.

Clinical Efficacy And Safety Of Litholytic Therapy With Livodexa

In Patients With Chronic Cholecystitis And Biliary Sludge

YakovlevA. A, VolkovA. S., Bashtovaya O. A, Stolyarova I. G., Piskovets V. A.

Клинико-экономический анализ применения альтернативных схем противовирусной терапии хронического гепатита с генотипа 1 у пациентов, не ответивших на предшествующую терапию, в условиях

Российской Федерации..............................................55

Пядушкина Е. А., Авксентьева М. В., Омельяновский В. В., Хачатрян Г. Р. Clinical And Economic Analysis Of Alternative Schemes Of Antiviral Therapy Of Chronic Hepatitis C Genotype 1 In Patients Who Did Not Answer To The Prior Therapy, In The Russian Federation

Pyadushkina E. A., Avxentyeva M. V., Omelyanovsky V. V., Khachatryan G. R.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

CLINICAL PHARMACOLOGY

Клиническая эффективность и безопасность курсовой литолитической терапии больных с хроническим холециститом и билиарным сладжем препаратом ливодекса.................................

50

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

SURGICAL GASTROENTEROLOGY

Ишемическое реперфузионное повреждение гепатоцитов

при консервации печеночного трансплантата...............

Сохарев А. С., Краснов К. А., Будаев А. В., Краснов О. А., Плотникова Е. Ю.

Ischemic Reperfusion Injury Of Hepatocytes In The Preservation Of The Liver Transplant

SokharevA. S, Krasnov K. A., BudaevA. V, Krasnov O. A., Plotnikova E. Y.

66

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ EXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGY Современные методы физико-химических исследований

в гастроэнтерологической практике: опыт взаимодействия....................74

Кручинина М. В., Курилович С. А., Воевода М. И., Громов А. А., Немцова Е. Г., Генералов В. М., Сафатов А. С., Генералов К. В., Буряк Г. А., Кручинин В. Н., Рыхлицкий С. В., Спесивцев Е. В., Володин В. А., Могильников К. П., Анцыгин В. Д., Пельтек С. Е., Шеховцов С. В.

Modern Methods Of Physical-Chemical Research In Gastroenterology Practice: The Experience Of Interaction

Kruchinina M. V., Kurilovich S. A., Voevoda M. I., GromovA. A., Nemtsova E. G, Generalov V. M, SafatovA. S, Generalov K. V,, Buryak G. A., Kruchinin V. N,

Rykhlitsky S. V., Spesivtsev E. V., Volodin V. A, Mogilnikov K. P., Antsygin V. D, PeltekS. E, ShekhovtsovS. V.

ОБЗОР

REVIEW

Гастроэнтерологические симптомы при сахарном диабете 2 типа................84

Осипенко М. Ф., Воронцова Е. С., Жук Е. А.

Gastroenterological Symptom In Diabetes Mellitus Type 2 Osipenko M. F., Vorontsova E. S., Zhuk E. A.

ЛЕКЦИИ

LECTIONS

Изменения со стороны органов и тканей полости рта

при гастроэнтерологических заболеваниях...............................90

Трухан Д. И., Голошубина В. В., Трухан Л. Ю.

Changes In The Organs And Tissues Of The Oral Cavity

With Digestive System Diseases

Trukhan D. I., Goloshubina V. V., Trukhan L. Yu.

О персонализированной медицине и стратегии активного долголетия..............94

Пальцев А. И.

About Personalized Medicine And Strategies For Active Longevity Paltsev A. I.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

CLINICAL CASES

Микроскопический колит, клинический разбор............................101

Кулыгина Ю. А., Скалинская М. И., Агеева Т. А.

Microscopic Colitis: The Clinical Case Kulygina Y. A., Skalinskaya M. I., Ageeva T. A.

Клинический случай болезни Крона: сложный путь к диагнозу..................106

Скалинская М. И., Осипенко М. Ф., Надеев А. П., Кулыгина Ю. А., Беккер И. С.

Clinical Case Of Crohn's Disease: A Difficult Path To Diagnosis Skalinskaya М. I., Osipenko М. F., NadeevА. P., Kuligina Y. А, Bekker I. S.

ИНФОРМАЦИЯ

INFORMATION

Выездной пленум Научного общества гастроэнтерологов России «Болезни органов пищеварения в 21 веке: мультидисциплинарный подход. гастроэнтерология в возрастном аспекте»

в Саратове 12-13 февраля 2015 года.....................................111

Козлова И. В.

The Outbound Plenary Session Of Gastroenterological Scientific Society Of Russia "Diseases Of The Digestive Organs In The 21St Century: A Multidisciplinary Approach. Gastroenterology In The Age Aspect" Saratov, Russia 12-13 February 2015 Kozlova I. V.

Требования и условия публикации статей в журнале «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология»

(составлено с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы») разработанных Международным комитетом редакторов медицинских журналов)

Журнал «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» публикует статьи по всем проблемам заболеваний органов пищеварения, а также по смежным проблемам с другими медицинскими специальностями.

В журнале публикуются передовые и оригинальные статьи, заметки из практики, лекции, обзоры. Все представляемые рукописи рецензируются и обсуждаются редакционной коллегией.

С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается.

Общие правила.

Статья должна быть напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 через 1,5 интервала на одной стороне страницы размером A4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста.

Рукопись статьи должна включать:

Направительное письмо.

1) титульный лист (текст на русском языке и перевод на английский язык);

2) резюме (текст на русском языке и перевод на английский язык);

3) ключевые слова (текст на русском языке и перевод на английский язык);

4) введение;

5) материалы и методы;

6) результаты;

7) обсуждение;

8) таблицы;

9) подписи к рисункам;

10) иллюстрации;

11) библиографию;

12) страницы рукописи должны быть пронумерованы.

К рукописи должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа. Направительное письмо должно заканчиваться фразой:

«Настоящим письмом передаем право на публикацию и подтверждаем, что данный материал не был опубликован в других изданиях и не содержит сведений, не подлежащих опубликованию.

«Автор (ы) подтверждают, что нет конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.» Авторы обязаны сообщать о возможности конфликта интересов в предоставляемыми им рукописями для публикации.

На первой странице статьи должна быть виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов.

Статью можно подать on-line: http://www.nogr.org/podat-statyu. html. При направлении оригинала статьи — рукописи в редакцию по почте обязательно прикладывается электронный носитель со статьей. При направлении статьи по электронному адресу обязательно прикладывается сканированный вариант официального направления учереждения с подписью руководителя и печатью, а также лист с подписями всех авторов статьи.

Титульный лист должен содержать:

1) название статьи, которое должно быть информативным и достаточно кратким (Русский текст и перевод на английский язык);

2) фамилии, инициалы, место работы и должность всех авторов (Русский текст и перевод на английский язык);

3) полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа; (Русский текст и перевод на английский язык);

4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и E-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией;

Резюме или абстракт предоставляется на русском и английском языках на отдельной странице.

Авторское резюме к статье является основым источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал.

Текст резюме должен быть структурированным:

а) цель исследования;

б) материалы и методы;

в) результаты;

г) заключение.

Объем резюме — не более 200-250 слов.

На этой же странице помещаются «ключевые слова» (от 3 до 10 слов), с обязательным переводом на английский язык.

Переводы на английский язык названия статьи, ФИО, должности и места работы всех авторов, названия учереждения, где проводилась работа, а также абстракта и колючевых слов способствуют индексированию статьи в международных информационно-поисковых системах.

Текст:

Объем оригинальной статьи, как правило, не должен превышать 8-10 машинописных страниц, кратких сообщений и заметок из практики — 3-4 страниц. Объем лекций и обзоров не должен превышать 12-15 страниц.

Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру:

Введение. Формулируется цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации.

Материалы и методы. Приводятся количественные и качественные характеристики больных (обследованных), а также упоминаются все

методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых лекарств- в скобках следует указать производителя и страну, где он находится.

Результаты. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать только наиболее важные из них.

В рисунках не следует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представлять на отдельной странице. Величины измерений должны соответствовать Международной системе единиц (СИ).

Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещается номер рисунка или таблицы.

Обсуждение. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение.

Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице через два интервала и должна иметь название и порядковый номер соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиатур, надо размещать в сносках. Указывайте статистические методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий.

Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в форматах EPS, JPEG или TIFF files и в 2 экземплярах (фотографии на глянцевой бумаге) при отправке рукописи статьи по почте. На оборотной стороне рисунков мягким карандашом должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями. Авторы желающие предоставить в своей статье иллюстрации ранее опубликованные другими авторами в других изданиях должны быть уверены в соблюдении авторских прав. Для публикации должно быть получено соответствующее разрешение автора рисунка и ссылка, где ранее был опубликован этот материал.

Подписи к иллюстрациям. Печатаются на отдельной странице: через 2 интервала с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. Подпись к каждому рисунку состоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения.

Библиография (список литературы) печатается на отдельном (ых) листе (ах) через 2 интервала, каждый источник с новой строки под порядковым номером. В списке все работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции).

В тексте статьи библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно.

Порядок составления списка следующий: а) автор (ы) статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора и добавляется «и соавт.» (в иностранной литературе «et а1.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред» (в иностранных ссылках «ed.»).

Библиографическое описание книги в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка» таково: после ее названия через точку и тире приводится город (где она издана), после двоеточия — название издательства, после запятой — год издания.

Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после знака // (двойная косая) с заглавной буквы ставится фамилия (и) автора (ов) или выступающего его в качестве редактора, затем название книги и ее выходные данные.

В библиографическом описании статьи из журнала после ФИО автора (ов) дается ее название, затем после знака «точка» приводится название журнала (курсивом), год издания, том, через запятую номер журнала и первая и последняя (через тире) страницы.АиШог A. A., Author B. B., Author C. C. Title of article. Title of Journal, 2005, vol. 10, no. 2, pp. 49-53.

Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи.

Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник, присылать нельзя.

Электронный адрес журнала для переписки: ECGarticle@gmail. com,[email protected]

Требования для авторов статей: http://www.nogr.org/zhurnal-eikg/ dlya-avtorov/123-pravilo-podachi-stati.html Для удобства, статью можно подать on-line: http://www.nogr.org/podat-statyu.html

УВАЖАЕМЫЕ ПОДПИСЧИКИ !

Для вашего удобства в каждом номере журнала издательство размещает бланк подписки. Наш адрес: Москва, Китайгородский проезд, дом 7, Консультативно-диагностический центр (КДЦ) ГНИИЦ профилактической медицины Минздрава России. 2 этаж, 603 кабинет Издательство ООО «Глобал Медиа технологии». Тел. +7 (917) 561 9505

Стоимость каталожной подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 170 руб. Для подтверждения оплаты подписки, просьба отправить копию квитанции по адресу: 111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86, ЦНИИГ «Подписка» или сообщить по телефону: +7 (917) 561 9505 либо на e-mail: [email protected]

Извещение

Кассир

7719750171

Форма № ПД-4 ООО «Глобал Медиа технологии»

(наименование получателя платежа)

_№_ 40702810261000006865

(ИНН получателя платежа) (номер счета получателя платежа)

ОАО БАНК «ПЕТРОКОММЕРЦ»

В

(наименование банка получателя платежа)

БИК 044525352 № 30101810700000000352

(номер кор./счет банка получателя платежа)

_Подписка на журнал «Экспериментальная

и клиническая гастроэнтерология» на 2015 год

(наименование платежа)

отметьте выбранные номера №1 №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8 №9 №10 №11 №12

Сумма платежа

-РУб._

Квитанция Кассир

ООО «Глобал Медиа технологии»

(наименование получателя платежа)

7719750171 1мь 40702810261000006865

(ИНН получателя платежа) (номер счета получателя платежа)

В_

ОАО БАНК «ПЕТРОКОММЕРЦ»

(наименование банка получателя платежа)

БИК 044525352 № 30101810700000000352

(номер кор./счет банка получателя платежа)

Подписка на журнал «Экспериментальная

и клиническая гастроэнтерология» на 2015 год

(наименование платежа)

отметьте выбранные номера №1 №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8 №9 №10 №11 №12

Сумма платежа

-РУб.-

С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой за услуги банка платы, ознакомлен и согласен. « » 20 г.

Подпись плательщика Информация о плательщике

(Ф.И.О., адрес плательщика)

(Ф.И.О., адрес плательщика)

(ИНН) №

(номер лицевого счета (код) плательщика)

С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой за услуги банка платы, ознакомлен и согласен. « » 20 г.

Подпись плательщика Информация о плательщике

(Ф.И.О., адрес плательщика)

(Ф.И.О., адрес плательщика)

(ИНН) №

(номер лицевого счета (код) плательщика)