CC BY
14Х1РУРГ1ЧНИЙ РОЗД1Л
УДК 616.742.7-007.61-031.44
О. С. Воловар, В. О. Маланчук, д. мед. н., Н. М. Тмощенко, Т. М. Костюк
Нацюнальний медичний ушверситет iменi О. О. Богомольця
СУЧАСН1 МЕТОДИ Д1АГНОСТИКИ ТА Л1КУВАННЯ ГШЕРТРОФЙ ВЛАСНИХ ЖУВАЛЬНИХ М'ЯЗ1В
1дюпатична гтертрофгя власне жувального м'яза трапляеться досить ргдко та мае невизначену етго-лог1ю. ДеяК автори пов 'язують гг виникнення з1 шк1д-ливою звичкою жувати жувальну гумку, 1з захворю-ваннями скронево-нижньощелепного суглоба, функц1-ональним перенавантаженням I психоемоцшними ро-зладами. Бшьшгсть пацгентгв скаржаться на косме-тичнг змти, що спричиненг асиметргею обличчя, або, так званим «квадратним обличчям», а також час-тими е тризм, протрузгя (вип'ячування) та бруксизм м'язгв. Метою даного дослгдження стало вивчення випадтв ¡дюпатичног гтертрофп власне жувальних м'язгв.
Ключовi слова: власне жувальний м'яз, гiпертрофiя, iдiопатичний, етiологiя, дiагностика.
О. С. Воловар, В. А. Маланчук, Н. М. Тимощенко, Т. М. Костюк
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТРОФИИ СОБСТВЕННЫХ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ
Идиопатическая гипертрофия собственно жевательной мышцы случается довольно редко и имеет неопределенную этиологию. Некоторые авторы связывают ее возникновение с вредной привычкой жевать жевательную резинку, с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, функциональной перегрузкой и психоэмоциональными расстройствами. Большинство пациентов жалуются на косметические изменения, вызванные асимметрией лица, или, так называемым «квадратным лицом», а также довольно часто встречаются тризм, протрузия (выпячивание) и бруксизм мышц. Целью данного исследования стало изучение случаев идиопатической гипертрофии собственно жевательных мышц. Ключевые слова: собственно жевательная мышца, гипертрофия, идиопатический, этиология, диагностика.
O. S. Volovar, V. O. Malanchuk, N. M. Timoshchenko, T. M. Kostuk
National Medical University named after Bogomolets A. A.
THE MODERN METHODS OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF HYPERTROPHY OF THE OWN MASSETERS
Idiopathic hypertrophy of the masseter muscle is a rare disorder of unknown cause. Some authors associate it with the habit of chewing gum, temporo-mandibular joint disorder, congenital and functional hypertrophies, and emotional disorders (stress and nervousness). Most patients complain of the cosmetic change caused by facial asymmetry, also called square face, however, symptoms such as trismus, protrusion and bruxism may also occur. The goals of the present investigation were: to report some cases of idiopathic masseter hypertrophy, describe its symptoms and diagnostic.
Key words: masseter muscle, hypertrophy, idiopathic, etiology, diagnostic.
Актуальшстъ. Гiпертрофiя жувальних м'язш являе собою асимптоматичне, доброяюсне збшь-шення одного чи обох жувальних M^3iB. 1снуе декь лька теоретичних висновюв щодо й етюлоги, але ва вони повтстю не вивчеш. Деяю автори вважають, що причиною гшертрофй е бруксизм i сильне стис-нення щелеп, яке виникае в результат емощйного перенапруження. Появу гшертрофй також пов'язують i3 генетичною схильшстю, дисфункщею скронево-нижньощелепного суглоба та фiзiологiч-ними реакщями.
Найпоширешшою теорiею розвитку гшертрофй жувальних м'язiв е !хне функщональне пе-ренавантаження. Регулярш функщональш пере-навантаження жувально! мускулатури призво-дять у подальшому до збшьшення сили м'язiв, яка, в свою чергу, залежить вщ поперечного роз-мiру м'яза (щаметра). Збшьшення поперечника м'яза в результат його функщонального перена-вантаження називаеться гiпертрофiею м'яза [1].
1снують два типи гшертрофй: короткочасна та довготривала. Перша являе собою збшьшення м'яза шд час одиночного фiзичного навантажен-ня, за рахунок накопичення рщини, яка поступае до м'язово! тканини iз плазми кровi. Така гшерт-рофiя мае зворотнiй характер i зникае самостiйно в результатi повернення рщини до кровi протя-гом кшькох годин пiсля навантаження.
© Воловар О. С., Маланчук В. О., Тмощенко Н. М., Костюк Т. М, 2010
Довготривала гiпертрофiя являе собою збшь-шення розмiру м'яза внаслiдок його тривалого функцiонального перенавантаження. Вона вщо-бражае дiйснi структурнi змiни м'яза в результат збiльшення числа м'язових волокон (гiперплазiя) чи збiльшення розмiру окремих м'язових волокон. Такий тип гшертрофп жувальних м'язiв носить незворотнш характер i потребуе подальшо-го лiкування.
Насьогоднi юнують двi теорп, за допомогою яких можна пояснити механiзм розвитку м'язово! гшертрофп. Перша - теорiя пошко-дження м'язiв, згiдно яко! шд час функщональ-ного перенавантаження вщбуваеться травмуван-ня м'язових волокон, у результат чого порушу-еться !х цiлiснiсть i речовини, що знаходяться всередиш волокон, потрапляють назовнi. Серед цих речовин е так зваш фактори росту, якi впли-вають на синтез проте!ну в сусщшх, не пошко-джених клiтинах, а також збшьшують кiлькiсть молодих м'язових кл^ин (недиференцiйованих), примушують !х зливатися з пошкодженими кль тинами та прискорюють синтез проте!ну в них. Процес злиття таких клiтин мае назву м'язово! гшерплази.
Друга теорiя - це теорiя накопичення речовин, зпдно яко! пiд час функщонального перенавантаження вiдбуваеться накопичення молочно! кислоти. Цей процес стимулюе синтез тестостерона, а також видшення гормону росту. До того ж, м'язове перенавантаження стимулюе центра-льну нервову систему i призводить до вившь-нення гормонiв адреналша, епiфрiна та норетф-рiна. Ц гормони являються безпосереднiми ана-болiчними речовинами, що вiдповiдають за рют м'язово! тканини [2, 3].
Jachariades et а1., якi спостерiгали за патентами з такою патолопею, висунули припущення, що судиннi захворювання можуть поступово стихати зi збереженням м'язово! гiпертрофi! [8].
Незважаючи на доброяюсшсть гiпертрофi! жувально! мускулатури, не слщ забувати i про iншi патологi!, в результатi яких з'являеться збь льшення м'яких тканин обличчя. Слiд проводити диференцiйну дiагностику iз запальними захво-рюваннями, кiстами привушно! залози, доброякь сними та злояюсними новоутвореннями [4, 5, 9].
Мета до^дження. Вивчити, проанатзува-ти клшчш випадки гiпертрофi! власне жувальних м'язiв, виявити етiологiчнi чинники.
Матерiали та методи до^дження. Об-стежено 19 пащенпв (ч-9, ж-10) iз односторон-ньою гiпертрофieю власне жувального м'яза, вь ком вiд 18 до 53 роюв, середнiй вш яких стано-вив 29,8+10,1 роюв.
Усi пацieнти обстеженi згщно такого алгоритму: визначення скарг, збiр анамнестичних даних,
огляд, пальпацiя проекцшних зон скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) при виконаннi статичних i динамчних проб, мануальна оцiнка м'язового тонусу, ощнка рух1в нижньо! щелепи.
Застосоваш паpаклiнiчнi методи дослщжен-ня: оклюзогpафiя, оpтопантомогpафiя, електро-мiогpафiя (ЕМГ) жувальних M^3iB, комп'ютерна томогpафiя (КТ), магштно-резонансна томогра-фiя (МРТ) [5, 6, 9].
При проведенш диференцiйноi дiагностики звертали увагу на стан слинних залоз, наявнiсть пухлин щiчноi дшянки, пухлин i деформацiй ни-жньоi щелепи.
Центральне спiввiдношення щелеп, стан СНЩС, жувальних M^3iB, оклюзiйних сшввщ-ношень зубних рядiв вивчали за допомогою методики функщографи. Використовували функщ-ограф Kleinrock. Графiчна реестращя рухiв ниж-ньоi щелепи надае можливiсть виявити передча-снi контакти, що обмежують чи змiнюють траек-торiю рухiв, оцiнити симетричнiсть та ампл^уду рухiв, встановити симетричнiсть або змшу по-ложення задньоi контактноi позицii, центральноi та звично!' оклюзш. При функцiографii реестру-вали горизонтальш рухи в бiчних i передньо-задньому напрямках. Монтуеться функцiограф швидкотверддачою пластмасою на моделях щелеп в артикулятор^ в положеннi центральноi оклюзii. Пристрiй складаеться з металевих пластин, фiксуючого вузла, адаптеру для його вста-новлення перпендикулярно площиш пластин, штифтiв для запису, пластмасовоi пластини для фiксацii центрального сшввщношення, жорстко-го опорного штифта для встановлення мiжальве-олярно! висоти. Методика реестраци рухiв нижньо! щелепи наступна: на металевш пластиш (попередньо покритiй оклюзiйним спреем) спо-чатку записують вiльнi рухи нижньо! щелепи, що направлеш СНЩС i жувальними м'язами, при роз'еднаних жорстким опорним штифтом зубах. Потм встановлюеться пружинний штифт, за допомогою якого рееструються оклюзiйнi рухи. Найбшьш iнформативним е запис трьома опор-ними штифтами рiзноi довжини.
Оклюзографiя дозволила вивчити характер оклюзiйних контакпв у звичнiй оклюзii, заднiй ко-нтактнiй позицii нижньо! щелепи та при медю-, ла-теротрузiйних рухах нижньо! щелепи. Характер оклюзiйних контакпв вивчали за допомогою оклю-зограм, одержаних iз використанням воскових пластинок товщиною 0,6 мм i за допомогою кошю-вального паперу фiрми Baush. Аналiзу пiдлягали контакти зубiв у звичнiй оклюзii, в заднш конта-ктнiй позицii та при бiчних рухах нижньо! щелепи. Нормою вважали контакт щiчних горбикiв нижнiх зубiв iз серединною фюурою верхнiх, а пiднебiнних горбиюв верхнiх зубiв - iз середин-
ною фюурою нижшх зубiв. Звертали також увагу на величину вертикального перекриття рiзцiв, в> дповщнють центральнiй лiнii. Особливу увагу прищляли дослiдженню супраконтактiв. Для ви-явлення супраконтактiв за допомогою розiгрiтоi восково! пластинки !! розташовували на нижньо-му зубному рядi, пацiент закривав рот, скерову-ючи нижню щелепу в положення центрального сшввщношення. Продавини на восковш пластинi свiдчили про вщповщне мiсце супраконтакту.
Рентгенографiчне дослiдження проводили на базi стоматологiчноi клiнiки НМУ за допомогою ортопантомографа «Siemens» i дентального апа-рата. Голову встановлювали в цефалостат, орiе-нтували !! по франкфуртськiй горизонталi пара-лельно площиш пiдлоги. Пiдборiддя фiксували в пластмасовш опорi, що мае посередиш марку-вання, яке встановлювали шд нижньою губою. Пацiенту рекомендували проковтнути слину, не змiщуючи нижню щелепу донизу та збертати нерухоме положення пiд час експозицii. Вщмш-шсть методики вiд стандартно! за Paster полягала у вiдсутностi дезооклюзiйноi пластинки ортопантомографа. Ортопантомограми щелеп ми ви-вчали на негатоскопi, що дозволяло нам змшю-вати величину екрану та його освгглешсть. На ортопантомограмах вивчали величину кутiв ни-жньо! щелепи.
Електpомiогpафiчне дослiдження жувальних м'язiв проводили за допомогою комп'ютерного чотирьохканального комплексу для електромюг-рафи "REPORTER" (виробництва фipми „ESAOTEBIOMEDIKA", Ггалш), програмна вер-сiя 4.00. Була обрана неiнвазивна, безпечна методика глобально! функщонально! електромюг-pафi!, електричну активнiсть жувальних м'язiв реестрували з 2-х сторш.
Для реестрацii бюелектричних потенцiалiв використовували нашкiрнi пластинчастi срiбнi електроди дiаметром 5 мм, фшсоваш на вiдстанi 20 мм мiж центрами. Електроди фiксували в д> лянцi моторних точок дослiджуваних жувальних м'язiв. Моторнi точки визначали пальпаторно. Цi точки являють собою щшьш напруження м'язiв, для визначення яких просили пацiента максимально сильно стиснути зуби. Шюру в проекщях над моторними точками знежирювали етиловим спиртом i за допомогою клейко! с^чки фiксyва-ли електроди з попередньо нанесеним на !х пове-рхню гелем, який покращуе електpопpовiднiсть. Заземлюючий електpод-клiпсy фшсували на мо-чцi вуха пащента.
Для реестрацii стану жувально! мускулатури використовували функцюнальш проби та запи-сували ЕМГ у станi фiзiологiчного спокою ниж-ньо! щелепи, при максимальному вольовому сти-сненнi зубних рядiв, пiд час жування стандарт-
ного ropixa фундука вагою 0,8 г.
За допомогою КТ чи МРТ ощнювали м'язовий об'ем жувальних дшянок, оцiнювали протяжнiсть i локалiзацiю м'язово! маси, так як обидва методи мають високу роздiльну здатшсть i чiтке зображення. Використання цих методiв дослiдження дае можливiсть провести диферен-цiацiю патологiчних процесiв привушних слин-них залоз, щелеп, тощо [7,9].
Результати та ix обговорення. У 6 (35,3 %) пащенпв (ч-5, ж-1) виявлено тiльки гшертрофда власне жувального м'яза, у 13 (64,7 %) пащенпв (ч-4, ж-9) дiагностовано одностороннiй артроз СНЩС i гiпертрофiю власне жувального м'яза.
У вшх пацiентiв iз патологiею суглоба гшер-трофiя м'яза локалiзувалася на протилежнш сто-ронi. Пацiенти iз розладами СНЩС мали певнi жувальш стереотипи, переважало жування на сторош протилежнiй патологи суглоба. Особи з виявленою гiпертрофiею м'яза жували на сторош гшертрофн м'яза (Freund B., Schwartz M., Symington J.M., 2000).
Основш скарги пацiентiв iз гiпертрофiею жувальних м'язiв (6 осiб) були пов'язаш тiльки з естетикою обличчя, потовщенням м'яких тканин жувально! д^нки (фото 1), у 11-ти пащенпв iз патологiею суглоба були скарги на дискомфорт, хруст, ранкову скупсть у СНЩС, обмеження ру-хiв нижньо! щелепи.
Фото 1. Пащент Н., 32 роки, гiпертрофiя лiвого власне жувального м'яза, де: а - гшертрофований власне жувальний м'яз.
З анамнезу захворювання у 3-х пацiентiв ви-явили забиття жувально! дiлянки (удар, падшня), у 1-го пацiента був перелом нижньо! щелепи у
a
дшянщ кута, y 2-х пащенпв виявлсний постш-ний cтpec, вш пaцieнти мали звичку однобiчного жyвaння.
Kлiнiчнe обcтeжeння виявило однобiчно pоз-ташованс м'якотканиннс потовщсння y пpоeкцiï жyвaльноï дiлянки, якс cтaвaло бшьш помiтним пpи cтиcнeннi зyбiв пащентами. Пaльпaтоpно вь дмiчaли одноpiдний ущшьнсний жyвaльний м'яз (гiпepтpофовaний), пiдвищeння його TO^cy, пpи бiмaнyaльнiй пальпацп жувальних м'язiв виявлсно збiльшeння об'ему м'яза пepeвaжно cсpсд-ньо1' та нижньо1' чacтини. Зyбнi pяди вшх пащен-тiв були iнтaктнi.
Вивчаючи вepтикaльнi pyхи нижньо1' щслс-пи, виявили змщсння ïï у строну гiпсpтpофовa-ного м'яза у шссти пaцieнтiв, у двох - pyхи були пpямолiнiйнi, у дсв'яти пащенпв - змiщeння щслспи було у строну pозлaдy СНЩС.
^и пальпацп cлинних залоз нс були вщмь чeнi бyдь-якi змiни щодо 1'х cтpyктypи, об'ему. Анaлiз KT, MPT пiдтвepдив вiдcyтнicть патоло-пчних змiн зi cтоpони cлинних залоз, кютково1' тканини щслсп.
На пpоaнaлiзовaних фyнкцiогpaмaх у 3-х (17,65 %) пащенпв iз eкcцeнтpичним поpyшсн-ням виявлeнi викpивлeнi, acимeтpичнi фiгypи го-тично1' дуги, з piзною довжиною тpaeктоpiï npa-вого та лiвого pyхiв. Чiтко визначсно положсння цeнтpaльноï оклюзiï, задньо1' контактно1' позицiï. У 2-х (11,77 %) оаб ^и нaявноcтi cy^aram^-тiв у пepeднiй оклюзiï визнaчaлacя викpивлeнa вiд caгiтaльного нaпpямкy лiнiя пpотpyзiйного pyÄy, дeфоpмaцiя тpaeктоpiй пpaвого та лiвого pyхiв. У 6-ти клiнiчних випадках (35,3%) зapсec-тpyвaли цeнтpичнi поpyшeння оклюзи, дсфоpмa-цiю тpaeктоpiï оклюзiйних pyхiв на функщоног-paмi, а ст^они готично1' дуги pозтaшовyвaлиcя пiд piзними кутами вiдноcно лiнiï пpотpyзiйного pyÄy, яка була викpивлeною та нс ^впадала з нaпpямком cepeдинно-caгiтaльноï площини.
У двох пaцieнтiв пpи aнaлiзi оклюзiйних отв-вщношснь cпоcтepiгaли детально змiщeння ниж-ньо1' щслспи, що cвiдчить пpо поpyшeння apтикyля-цiйно-оклюзiйних cпiввiдношeнь, виявили cy^aro-нтакти зубш на cтоpонi гiпepтpофовaного м'яза.
У вшх пaцieнтiв на eлeктpомiогpaмaх зapсec-тpyвaли фyнкцiонaльнe пepeнaвaнтaжeння ri^p-тpофовaного влacнe жувального м'яза, шдви-щсння його бiоeлeктpичноï aктивноcтi. Виявлсно cфоpмовaнe звичнс одноcтоpоннe жування (pиc. 1). Якщо в aктi жування в ноpмi хapaктepнa поcлiдовнa змiнa обох croprn, то пpи пpовeдeннi пepвинноï eлeктpомiогpaфiï у пaцieнтiв iз даною патолопею було виявлсно тeндeнцiю до фоpмy-вання одноcтоpоннього жування - на cтоpонi збiльшeного м'яза. У дано1' гpyпи пaцieнтiв ото-cтepiгaли cпaлaхи cпонтaнноï aктивноcтi на
^тиний cтоpонi у cтaнi cпокою.
Рис. 1 - типовa електромiогрaмa жyвaльних м'язiв пaцieнтa Н., 28 рокш, гiпертрофiя лiвого влacне жyвa-льного M^3a, де:
-1 - прaвий влacне жyвaльний м'яз;
- 2 - прaвий скроневий м'яз;
- 3 - лший влacне жyвaльний м'яз; 4 - лiвий скроневий м'яз.
На оpтопaнтомогpaмi у дсв'яти оciб виявили потовщсння кута нижньо1' щслспи на пpичиннiй cтоpонi, що можс вказувати на функщональнс пepeнaвaнтaжeння даного м'яза, що е pсзyльтa-том фyнкцiонaльного peмодeлювaння, якс вини-кае у мicцi пpикpiплeння м'яза. Kicтковi змiни могли бути cпpичинeнi подpaзнeнням окicтя, yтвоpeння ново1' кютки у вiдповiдь на ^жла-дання бшьшо1' cили в мicцi ^и^тлсн^ cyхо-жилка влacнe жувального м'яза.
Анaлiз KT чи MPT ушх пaцieнтiв виявив потовщсння влаетс жувального м'яза по вщношсн-ню до здоpовоï cтоpони, що пpоявлялоcя клшч-но. Поpiвняно зi здоpовою cтоpоною, гiпepтpо-фований м'яз був збшьшсний на 1,5-1,8 мм за то-вщиною у вciх обстсжсних оciб (фото 2). У одно1' оcоби виявили нeвиpaжeнe потовщсння ^ило-подiбного лaтepaльного м'яза з toi' cтоpони, дс визнaчaлacя гiпepтpофiя влаотс жувального м' яза.
Фото 2. Kомп'ютepнa томо^амма пащента Ч., 30 pокiв, гiпepтpофiя лiвого влacнe жувального м'яза, дс: а - гiпepтpофовaний влacнe жувальний м'яз.
Уам пащентам, у яких дiагностовано гшерт-рофiю власне жувального м'яза, було призначено релаксацшну терапiю, проведено корекцш оклю-зii для усунення передчасних контактiв зубiв, рекомендовано уникати тривалого жування на сто-ронi виявлено! гiпертрофii м'яза, користуватися релаксацiйними капами до 6-8 мю, 2 пащентки iз виявленим постiйним стресом направлено на кон-сультацiю до невропатолога. Тшьки один пацiент iз гiпертрофiею вiдмовився вiд лiкування, 2-м ж> нкам проведенi блокади за Берше-Дубовим у зв'язку з пiдвищенням тонусу (явне самовшьне скорочення) гiпертрофованого м'яза.
Висновки. 1. ^арги пацiентiв iз гшертроф> ею власне жувального м'яза естетичного характеру. В анамнезi хвороби таких оаб частими яв-ляються травми, звичне односторонне жування, захворювання скронево-нижньощелепного суг-лоба, бруксизм. Основною клшчною ознакою гшертрофн жувальних м'язiв е асиметрiя облич-чя за рахунок потовщеного м'яза, збереження нормально! функцн слинних залоз i вiдсутнiсть болю. Пальпаторно виявляеться пiдвищений тонус власне жувального м'яза (гшертрофованого), збiльшення його об'ему.
2. Обстеження пацiентiв iз гiпертрофiею жувального м'яза повинно бути комплексним, включати сучаснi методи дослiдження (ортопан-томографiю, оклюзографiю, ЕМГ, КТ чи МРТ) для визначення етюлопчного фактору, стану змшеного м'яза, що дае можливють планувати подальше ефективне лжування пацiентiв.
3. Рання дiагностика гiпертрофii жувальних м'язiв е важливим фактором попередження роз-витку асиметрii обличчя у майбутньому. Пащент повинен знаходитися пiд постiйним спостере-женням у лiкаря для запобнання подальшого прогресування захворювання чи рецидивiв пiсля його лiкування.
4. Методи л^вання гiпертрофii жувальних м'язiв можуть бути як консервативними (корек-щя оклюзii, комплексне лiкування, призначення спазмолггичних засобiв та iн.), так i хiрургiчними (iнвазивними), до яких ввдносять внутрш-ньом'язовi iн'екцii речовин, як викликають ло-калiзований паралiч м'яза через блокування ви-дiлення ацетилхолшу в нервово-м'язовий синапс без небажаних системних ефектiв. Бiльш радика-льний метод - часткова резекщя жувального м'яза, школи рекомендують проводити супутню резекцiю кута нижньо! щелепи при його ущшь-неннi (Legg W., 1990).
5. Профiлактика гiпертрофii жувальних м'язiв заключаеться в попередженнi розвитку парафункцiй жувальних м'язiв, профiлактики за-хворювань СНЩС, а також усуненш звички од-ностороннього жування, вибiркове пришлiфову-
вання зубiв, ращональне протезування, викорис-тання апаратiв, як вiдновлюють рухи нижньо! щелепи, функщю СНЩС.
Список лЬтератури
1. Рохен Й., Йокочи Ч., Лютьен-Дреколль Э.
(2000) Большой атлас по анатомии. Москва - с. 1111.
2. Legg W. (1990) Enlargement of the temporal and masseter muscle in both sides. London - 361-4.
3. Под редакцией Я.М. Коца (1982) Физиология мышечной деятельности. - Москва: Физкультура и спорт.
4. Jimenez LF. (2001) Difficult intubation in a patient with benign masseteric muscle hypertrophy. British J Anaesthesia;.
5. Хватова В.А. (2005) Клиническая гнатоло-гия. Медицина, Москва, 295 с.
6. Карлов В.А. (1991) Неврология лица. Медицина, Москва. 288 с.
7. Trujillo R., Fontao F.N., Galvao de Sausa Односторонняя гипертрофия жевательной мышцы. Клиническое наблюдение // Квинтэссенция. - 2008. - №3.
- С. 45-49.
8. Zachariades N. Ranis C. Papademetriou J. Ronsolaki E. Markaki S. Mezitis M. Phleboliths A report of three unusual cases // Br. J. Oral Maxillofac. Surg.
- 1991. - №29. - Р. 117-119.
9. Eduardo Kazuo Sannomiya, Marcelo Gon-zalves, Marcelo Paranso Cavalcanti Musseter Muscle hypertrophy - case report // Braz Dent. J. - 2006 - №17. -P. 347-350
Надшшла 28.05.10.
УДК: 617-089:616.45-001.1/3:616-009:616-002.3:611.92
А. О. Малаховська
Вшницький нацюнальний медичний ун1верситет ¡м. М.1.Пирогова
ВИЗНАЧЕННЯ ОПЕРАЦ1ЙНОГО СТРЕСУ ТА АДЕКВАТНОСТ1 АНЕСТЕЗП У ХВОРИХ З ГН1ЙНО-ЗАПАЛЬНИМИ ПРОЦЕСАМИ НИЖНЬО1 ТРЕТИНИ ОБЛИЧЧЯ
В роботi запропонований новий споаб комбтованого знеболювання оперативних втручань з приводу гнш-но-запальних проце^в нижньоI третини обличчя та верхньо! третини шш. Проведений аналiз ттраопе-рацшного перюду на основi фiзiологiчних та лабора-торних показниюв у хворих тд внутршньовенним та комбтованим знеболюванням.
Ключов1 слова: гншно-запальний процес, внутршньо-венна анестезiя, комбтоване знеболювання, ттуба-щя, кортизол, глюкоза.
© Малаховська А. О., 2010
