CC BY
335
ПАРАЗИТОЛОГИЯ
УДК 616.683-008.8-053.2
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ГЕЛЬМИНТОЗОВ (лекция)
Бронштейн А.М., Малышев Н.А.
ММА им. И.М.Сеченова, клиническая инфекционная больница № 1, г. Москва
Гельминтозы органов пищеварения - кишечные нематодозы, трематодозы печени и ларвальные цестодозы - являются одной из важнейших проблем здравоохранения многих развивающихся стран мира. В статье приведены сведения о патологии при основных гельминтозах органов пищеварения, клинических проявлениях и лечении. Обсуждаются вопросы ассоциации некоторых гельминтозов с канцерогенезом и туберкулезом.
Гельминтозы широко распространены среди населения Земного Шара. Наиболее широкое распространение имеют гельминтозы органов пищеварения, которыми по оценкам Всемирной организации здравоохранения инфицирована четвертая часть населения Земли.
Патогенное воздействие гельминтов на организм человека связано не только с патологией тех органов, где они локализуются (табл. 1,2), но и с общим воздействием на организм человека. При гельминтозах отмечается уменьшение выработки инсулин-подобного фактора роста (IGF-1) и увеличение фактора некроза опухоли - альфа (TNTalpha), а также уменьшение синтеза коллагена, что способствует снижению аппетита, уменьшению процессов всасывания в кишечнике, задержке роста и отставанию в умственном и физическом развитии. Существенное значение имеет также хроническая постоянная микрокровопотеря, в частности, из кишечника при анкилостомидозах и через желчные протоки при трематодозах печени, при которых также происходит и потеря с желчью аминокислот [ 3,6,7 ].
Новые данные, полученные группой авторов показали, что кишечные гельминты способствуют высвобождению Th2 цитокинов, которые подавляют цитокины Th1, в связи с чем лица, инвазированные гельминтозами, более подвержены инфицированию, в частности, заболеванию туберкулезом после инфицирования M.tuberculosis. В связи с широким распространением штаммов M.tuberculosis, резистентных к антибиотикам, эти наблюдения подтверждают необходимость более активных мероприятий по борьбе с гельминтозами, распространенными в регионах, где среди населения высокий уровень пораженности туберкулезом. [2].
В наибольшей степени патогенное влияние гельминтозов отражается на беременных и детях из бедных слоев населения с неполноценным питанием. Инвазии ведут к снижению трудовой деятельности в старших возрастах, и в целом наносят существенный медико-социальный и экономический ущерб.
Для Российской Федерации в этом отношении наиболее неблагополучными являются эндемичные по гельминтозам регионы Сибири и Дальнего Востока, где среди коренных народностей отмечается высокий уровень пораженности гельминтозами органов пищеварения (описторхоз, дифиллоботриоз, клонорхоз, метагонимоз, нанофиетоз, эхинококкозы) и туберкулезом на фоне широкого распространения алкоголизма и алкогольной патологии. Под действием комплекса экстремальных климато-метеорологических условий этих регионов патогенное влияние вышеуказанных факторов существенно усиливается.
Клинические проявления паразитозов характеризуются, как правило, неспецифичностью клинической симптоматики, хроническим течением с относительно медленным нарушением функции различных органов и систем за счет кумулятивного эффекта, часто латентным течением с субклиническими проявлениями болезни. Указанные особенности маскируют их негативный эффект и создают впечатление слабой патогенности по сравнению с другими заболеваниями. Наиболее часто паразиты обитают в органах пищеварения (табл.1,2) и имитируют заболевания этих органов. Поэтому наблюдаемые в клинической практике расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта могут являться в ряде случаев замаскированными формами паразитарных болезней.
Клинические проявления паразитарных болезней органов пищеварения в начальных стадиях болезни обычно проявляются неспецифической неврологической симптоматикой - повышенная слабость, утомляемость, раздражительность, плохой сон. В дальнейшем по мере увеличения длительности болезни развиваются симптомы, свидетельствующие о заболеваниях органов пищеварения: снижение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул.
Таблица 1. Локализация гельминтов в кишечнике человека
Гельминтозы Тонкий кишечник Гельминтоз Возбудитель Толстый кишечник Гельминтоз Возбудитель
Нематодозы Аскаридоз Ascaris lumbricoides Анкилостомоз Ancylostoma duodenale Некатороз Necator americanus Ангистронгилез A. costaricensis Трихостронгилез T. Orientalis Стронгилоидоз Strongyloides stercoralis Капилляриоз Capillaria philippinensis Анизакиоз Anisakis spp. Трихоцефалез Trichuris trichiura Энтеробиоз Enterobius vermicularis
Трематодоы Метагонимоз Metagonimus yokogawai Нанофиетоз Nanophyetus spp. Гетерофиоз Heterophyes heterophyes Фасциолопсидоз Fasciolopsis buski Эхиностомоз Echinostoma spp. Шистосомоз кишечный S. mansoni Шистосомоз японский S. japonicum Шистосомоз меконга S. mekongi Шистосомоз интеркалатный S.intercalatum
Цестодозы Тениаринхоз Taenia saginata Тениоз Taenia solium Дифиллоботриоз Diphyllobotrium latum Гименолепидоз (цепень карликовый) Hymenolepis nana Гименолепидоз (цепень крысиный) Hymenolepis diminuta Дипилидиоз Dipylidium caninum -
Стоимость разработки новых лекарственных средств за последние десятилетия значительно возросла, и фармацевтические фирмы не относят работы по созданию новых антигельминтиков к числу приоритетных, поскольку в центре их внимания находятся другие заболевания. Ситуация с разработкой новых препаратов усугубляется тем, что паразитарные заболевания распространены в странах с низким социально-экономическим уровнем развития. В связи с этим фармацевтические фирмы не имеют достаточных экономических стимулов в исследованиях и производстве новых противопаразитарных препаратов.
Тем не менее, за последние годы в результате синтеза новых препаратов роль химиотерапии в борьбе с некоторыми паразитарными заболеваниями значительно возросла и появилась реальная возможность в снижении заболеваемости путем проведения массовых химиотерапевтических мероприятий. Появившиеся за последние годы антигельминтики получены либо путем модификации известных соединений с антигельминтной активностью, либо в результате изучения новых классов химических соединений. В таблице 3 представлены наиболее широко используемые в настоящее время антигельминтики, спектр их действия и эффективность в отношении основных гельминтозов органов пишеварения.
Таблица 2. Локализация гельминтов в органах гепатобилиарной системы
Гельминтозы Печень Желчный пузырь, желчные протоки Поджелудочная железа
Трематодозы Фасциолез: Fasciola hepatica Описторхозы: Opisthorchis felineus, O.viverrini Клонорхоз: Clonorchis sinensis Фасциолез: Fasciola hepatica Описторхозы: Opisthorchis felineus, O.viverrini Клонорхоз: Clonorchis sinensis
Ларвальные цестодозы Эхинококкозы: Echinococcus granulosus, E. multilocularis
Таблица 3. Основные препараты для лечения гельминтозов органов пищеварения и спектр эффективности _____
Инвазия Албендазол Мебендазол Левами-зол Пирантел Празиквантел Никлоза-мид
Аскаридоз ++++ +++ +++ +++/ ++++
Трихоцефалез ++ /+++ ++
Энтеробиоз +++/ ++++ +++ - ++/ +++ - -
Анкилостомоз +++/ ++++ +++ ++/ +++. +++ - -
Некатороз +++/ ++++ +++ ++/ +++. +++ - -
Стронгило-идоз +/++
Тениарин-хоз - - - - ++++ ++/+++
Тениоз - - - - ++++ ++/+++
Дифиллобо-триоз - - - - ++++ ++/+++
Гименолепи- доз - - - - ++++ ++/+++
Шистосомоз кишечный - - - - ++++ ++/+++
Метагони- моз - - - - ++++ ++/+++
Описторхоз - - - - ++++ -
Клонорхоз - - - - ++++ -
Эффективность: - нет эффекта; + менее 20%; ++ от 20 до 40%; +++ от 40 до 80%; ++++ более 80%.
Использование современных препаратов позволяет успешно лечить наиболее распространенные кишечные гельминтозы. Однако следует иметь в виду, что ни один
из самых современных препаратов не может гарантировать 100% излечение после применения одного курса. Эффективность одного курса лечения обычно не превышает 90%, а полное излечение, как правило, достигается при повторных курсах.
В связи с наличием множества факторов, влияющих на эффективность лечения (высокая частота реинвазий, наличие географических штаммов, резистентных к стандартным схемам химиотерапии и др.) стандартные схемы (табл.4 ) в ряде случаев требуют изменений с учетом опыта, накопленного в конкретном регионе.
Таблица 4. Основные антигельминтики для лечения кишечных нематодозов,
цестодозов и трематодозов_
Албендазол - проиводное бензимидазола. Обычная схема лечения кишечных нематодозов 400 мг однократно.
Левамизол - производное имидазола. Обычная схема лечения кишечных нематодозов - одна доза из расчета 2,5 мг на 1 кг массы тела в сутки
Мебендазол - проиводное бензимидазола. Обычная схема лечения кишечных нематодозов 200 мг в день в течение 3 дней.
Пирантел - производное тетрагидропиримидина. Используют для лечения кишечных нематодозов в дозе 10 мг/кг в день в течение 1 - 5 дней в зависимости от вида гельминта.
Празиквантель - эффективен практически при всех цестодозах и трематодозах. Применяется в дозах от 10 до 50 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение от 1 до 3 и более дней в зависимости от вида гельминта.
Никлозамид - производное салициланилидов. Используется для лечения кишечных цестодозов обычно в дозе 2 - 4 г от одного до 10 дней.
Результаты многочисленных исследований, проведенных в различных регионах мира свидетельствуют, что препаратом выбора для лечения большинства кишечных нематодозов является албендазол [ 4], а для лечения трематодозов - празиквантель [ 1].
Трематодозы печени Существенную медико-социальную значимость для многих регионов мира составляют трематоды печени, относящимися к к семейству Opisthorchiidae (Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis ),заражение которыми происходит при употреблении в пищу инвазированной рыбы (табл. 2). Ориентировочно трематодозами печени поражены около 17 млн человек, а риску заражения подвержены 350 млн человек, проживающих в 13 странах [ 3]. Для населения России негативный эффект описторхоза усугубляется его преимущественным распространением в северных, в том числе приполярных районах, зонах нового промышленного освоения и проживания народностей Севера, где отмечаются запаздывание социально-гигиенических мероприятий, относительно низкий уровень инфраструктуры здравоохранения, высокая детская смертность, распространены другие инфекционные заболевания, алкоголизм [1].
Особый аспект составляют паразитарно-онкологические ассоциации трематодозов печени с канцерогенезом. Например, в России наибольшая частота холангиокарциномы отмечается в интенсивных очагах описторхоза в Обь-Иртышском регионе. Развитие холангиокарциномы при трематодозах печени - многофакторный процесс, в котором паразиты играют роль стимуляторов злокачественного роста [ 5 ].
Основным патологическим процессом являются хронический пролиферативный холангит и каналикулит поджелудочной железы, сопровождающийся различной степенью фиброза этих органов. В ряде случаев течение болезни может быть тяжелым с обструкцией желчных протоков, развитием желтухи, рецидивирующего холангита, абсцессов печени, острого панкреатита и желчного перитонита.
Лечение описторхоза и клонорхоза должно быть комплексным и наряду со специфическими препаратами включать патогенетическое лечение. В острой стадии при тяжелом течении проводится десенсибилизирующая и дезинтоксикационная терапия. Клиника хронической стадии обусловлена главным образом поражением органов дуоденохоледохопанкреатической зоны, и поэтому проводится комплексная терапия в соответствии с общими принципами лечения больных гастроэнтерологического профиля [ 1, 3 ]. В настоящее время единственным средством для специфической терапии описторхоза и клонорхоза является празиквантел ( табл. 3,4).
Эхинококкозы. Возбудителями эхинококкозов у человека являются гельминты семейства Taeniidae: Echinococcus granulosus и E. multilocularis. Инвазия E.granulosus вызывает у человека гидатидозный эхинококкоз, а инвазия E.multilocularis -альвеолярный эхинококкоз (альвеококкоз).
Гидатидозный эхинококкоз широко распространен во всем мире, особенно в странах Южной Америки, Средиземноморских странах, включая страны Европы, в ряде стран Азии и Северной Африки. В России и сопредельных государствах эхинококкоз регистрируется повсеместно
Длительное время болезнь может протекать бессимптомно. Клинические проявления определяются локализацией, множественностью и размерами кист, а также возможными осложнениями в виде нагноения, разрывов, желтухи и др. Локализация эхинококковых кист возможна в любых органах, при этом нередко сочетание кист в различных органах у одного больного. Наиболее часто наблюдаются эхинококкоз печени. При сдавлении кистой крупных сосудов портальной системы и желчных протоков возможно развитие портальной гипертензии и механической желтухи. Одним из тяжелых осложнений является нагноение кисты и ее инфицирование. При распространении процесса на ткани печени может развиться гнойный холангит и абсцесс печени. Существенную опасность представляет разрыв кисты. Клиническая картина при перфорации кист определяется тем, в каком направлении и в какой орган произошел разрыв кисты. В этих случаях возможно развитие анафилактического шока, гнойного перитонита и плеврита, гнойного холангита, тампонады сердца. Разрывы кист ведут к диссеминации возбудителя и развитию вторичного множественного эхинококкоза.
Альвеококкоз, вызываемый E.multilocularis, регистрируется преимущественно в альпийских районах некоторых стран Европы. В России альвеококкоз встречается чаще в Якутии, Магаданской и Камчатской областях, а также в Красноярском крае, Новосибирской, Омской и Томской областях, в Поволжье, Хабаровском крае.
Особенностью E.multilocularis является инфильтративный рост и способность метастазировать. Наиболее часто первичные поражения отмечаются в правой доле печени, реже в левой. Альвеококкоз печени длительно, иногда многие годы протекает бессимптомно. Это обусловлено медленным ростом паразита. Клинические симптомы неспецифичны и определяются главным образом объемом и локализацией поражения. Наиболее частым осложнение альвеококкоза является механическая желтуха и портальная гипертензия. Вследствие способности к инфильтративному росту возможно прорастание альвеококка в близлежащие органы - диафрагму, почки, легкие, забрюшинное пространство и образование полостей распада в толще паразитарной опухоли. Также может отмечаться метастазирование в любые органы, чаще в легкие.
Лечение эхинококкозов проводится путем хирургического лечения и химиотерапии. В последние годы при гидатидозном эхинококкозе печени в случаях соответствующей локализации и относительно небольших размерах кист начали
успешно применять дренирование эхинококковых кист путем чрескожной аспирации и обработки полости гипертоническим раствором с последующей химиотерапией.
Показания к консервативной терапии эхинококкозов: множественные поражения печени, легких и других органов, оперативное удаление которых сопряжено с высоким риском для жизни больного или технически невозможно, а также в качестве противорецидивного лечения, особенно показанного при разрыве эхинококковых кист.
Схемы химиотерапии эхинококкозов окончательно не разработаны. В настоящее время химиотерапия эхинококкозов проводится албендазолом. Используют различные схемы лечения албендазолом: от 10 до 20 мг на 1 кг массы тела в сутки. Длительность одного непрерывного цикла лечения колеблется от 21 дней до нескольких лет; число циклов от 1 до 20 и более; интервалы между циклами от 21 до 28 дней или непрерывно в течение нескольких лет.
Эффективность лечения албендазолом гидатидозного эхинококкоза печени и легких колеблется от 41 до 72%; рецидивы отмечаются в среднем у 25%. Изменения в эхинококковых кистах (уменьшение размеров, кальцификация и др.) относительно медленный процесс, и оценка эффективности лечения обычно возможна не ранее, чем через 6 мес. - 1 год после завершения курса албендазола.
В процессе химиотерапии могут возникнуть осложнения, связанные со снижением жизнедеятельности и гибелью паразита: нагноение кист, спонтанные разрывы, возникновение полостей распада альвеолярного эхинококкоза с последующим абсцедированием. В связи с высокими дозами албендазола, используемыми для химиотерапии эхинококкозов, и длительностью курса лечения могут развиться осложнения, связанные с гепатотоксическим действием препарата -лейкопения и агранулоцитоз, токсический гепатит, лихорадка, алопеция и др., в ряде случаев ведущие к летальному исходу. Частота возникновения гепатоцеллюлярной токсичности при применении албендазола в дозе 10 мг/кг, по данным ряда авторов, достигает 15%.
Консервативное и хирургическое лечение эхинококкозов дополняет друг друга и требует индивидуального подхода. В частности, некоторым больным с хорошей эффективностью консервативной терапии может потребоваться хирургическое лечение осложнений, а другим - необходима консервативная терапия после успешного оперативного лечения.
Заключение. В настоящее время по данным Всемирной Организации здравоохранения появились первые данные, свидетельствующие о возможности развития резистентности у кишечных нематод к антигельминтикам, в частности при некаторозе к мебендазолу и при анкилостомозе - к пирантелу. Поэтому стратегия и тактика химиотерапии должна быть направлена на то, чтобы предотвратить развитие химиорезистентности. Должны назначаться наиболее эффективные антигельминтики и таким образом, чтобы риск развития химиорезистентности был минимальный. При назначении недостаточно эффективных препаратов в популяции гельминтов происходит отбор особей, имеющих резистентность к определенным препаратам или к группе препаратов, сходной химической структуры. Идеальный антигельминтик должен быть высокоэффективным, хорошо переноситься больными и иметь низкую стоимость. Его антигельминтный спектр должен включать наиболее распространенные гельминтозы человека. Учитывая вышеизложенное в настоящее время этим требованиям соответствует и препаратом выбора для лечения гельминтозов органов пищеварения: кишечных нематодозов, трематодозов печени и ларвальных цестодозов является Албендазол, обладающий наиболее широким спектром действия и наиболее высокой эффективностью по сравнению с другими антигельминтиками, а также
возможностью лечения большинства кишечных нематодозов путем назначения одной дозы.
Литература
1. Бронштейн А.М., Лучшев В.И. Трематодозы печени: описторхоз, клонорхоз. Русский мед. журнал 1998; 3(63): 140-148
2. Beyers A, Helden P., Beyers N. Cross-regulation of Thj and Th2 responses .
3. The Wellcome Trust Rev 1999; 48-52.
4. Control of foodborne trematode infections. WHO Techn Rep Ser,1995, N 849.
5. Horton J. Albendazole: a review of anthelmintic efficacy and safety in
6. humans. Parasitology 2000; 121 Suppl: S 113 - 132
7. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. Lyon, International Agency
8. for Research on Cancer, 1994 ( IARC Monographs on the Evaluation of
9. Carcinogenic Risks to Humans, Vol. 61).
10. Stephensen L.S. Optimising the benefits of anthelmintic treatment in children.
11. Paediatr Drugs 2001; 3: 495 - 508.
12. Stephensen L.S., Holland C.V., Cooper E.S. The public health significance of
13. Trichuris trichiura. Parasitology 2000; 121 Suppl: S 73 - 95
