CC BY
86СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРАНДРОГЕННЫХ СОСТОЯНИЙ В ГИНЕКОЛОГИИ Ибрагимов Б.Ф.1, Худоярова Д.Р.2
1Ибрагимов Баходир Фикриевич - студент магистратуры;
2Худоярова Дилдора Рахимовна - доцент, кафедра акушерства и гинекологии, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: синдром поликистозных яичников является ведущей причиной гиперандрогении в гинекологической практике. Гиперандрогения, ановуляция и специфические эхографические признаки подтверждают этот синдром. Для диагностики используются данные анамнеза, специфические клинические проявления, данные УЗИ, гормональные тесты и лапароскопия.
Ключевые слова: гиперандрогения, синдром поликистозных яичников, анамнез, клинические данные, гормональные подтверждения, лапароскопия.
Актуальность. В практической гинекологии понятие гиперандрогения или гиперандрогенизм обозначает патологическое состояние, обусловленное продукцией избыточного количества андрогенов в организме женщины. Являясь результатом серьезных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-надпочечники, данное состояние сопровождается гирсутизмом, патологией метаболических процессов, нарушением менструального цикла, невынашивание беременности и, почти всегда, бесплодием.
В клинической практике описано несколько клинических форм гиперандрогении. -Яичниковая гиперандрогения - встречается при различных формах синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) и андроген-продуцирующих опухолях яичников. -Надпочечниковая гиперандрогения обусловлена избыточной продукцией андрогенов корой надпочечников, что характерно для врожденной гиперплазии коры надпочечникой (синонимы: врожденный адрено-генитальный синдром, ложный женский гермафродитизм, преждевременное половое созревание по гетеросексуальному типу, врожденная дисфункция коры надпочечников) или вирилизирующих опухолей надпочечников. - Гиперандрогения при поражении гипоталамо-гипофизарной области: болезнь Иценго-Кушинга, синдром Морганьи-Стюарта-Мореля. - Гиперандрогения при нарушении рецепции и обмена андрогенов в коже, что проявляется в виде различных форм гирсутизма. Для практикующего гинеколога наибольшее значение имеют первые две формы заболевания, потому что они непосредственно влияют на нарушение менструальной и репродуктивной функции женщин. В данной публикации рассмотрены современные методы диагностики СПКЯ. При обследовании пациенток с бесплодием, имеющим гирсутизм и гиперандрогению, гиперандрогения надпочечникового генеза диагностируется в 30% случаев, яичникового - в 12%, смешанного - в 53%.
Гиперандрогения яичникового генеза. Классическим проявлением данного типа гиперандрогении является синдром поликистозных яичников -патологическое состояние, наиболее часто встречающееся в гинекологии, особенно среди пациенток с различными нарушениями менструального цикла и бесплодием. Анализ многочисленных публикаций, посвященных диагностике и лечению СПКЯ, указывает на значительную вариабельность клинических проявлений заболевания, несмотря на одинаковый принцип подбора больных -наличие кистозно-измененных яичников [1,3,5,14].
Следует особо подчеркнуть, что при сборе анамнеза у пациенток с подозрением на СПКЯ следует обращать внимание на менструальную и репродуктивную функцию
матери. Основными жалобами пациенток являются: бесплодие (35-74%), гирсутизм (17-83%). Однако следует отметить, что до настоящего времени нет единых критериев диагностики СПКЯ, причем в основном это происходит тогда, когда диагноз ставится только по одному клиническому или лабораторному методу исследования. В 2003 году Европейским обществом фертильности человека и Американским обществом репродуктивной медицины было предложено устанавливать диагноз СПКЯ на основании обязательного наличия двух из трех предложенных критериев [13]: -Гиперандрогения; - Хроническая ановуляция; - Эхографические признаки ПКЯ.
После обобщения результатов исследований, посвященных этому вопросу, предложены критерии, максимально точно позволяющие поставить диагноз данного заболевания [6-8,11]: - Клинические; - Ультразвуковые; - Гормональные; -Лапароскопические; - Патоморфологические.
Клинические критерии СПКЯ. Характерным клиническим проявлением данного синдрома является нарушение менструального цикла по типу олигоменореи (84%), аменореи (10%) и реже - ДМК (6%) на фоне хронической ановуляции [1, 11]. СПКЯ не формируется у пациенток с регулярным циклом при наличии овуляции и желтого тела, поэтому этот диагноз не может быть поставлен у данной группы пациенток.
Первичное бесплодие диагностируется у 71-98%. Гирсутизм наблюдается у 4560% больных, что почти всегда сочетается с повышением уровня андрогенов яичникового и/или надпочечникового генеза. Повышение ИМТ более 25 выявляется у каждой второй пациентки с СПКЯ. Некоторые авторы считают, что гирсутизм и нарушение жирового обмена не являются обязательными для СПКЯ и могут с аналогичной частотой встречаться при других эндокринных заболеваниях, в то время как нарушение менструальной и репродуктивной функции являются постоянными симптомами данного заболевания. В зависимости от формы СПКЯ клинические проявления заболевания могут варьировать. Так, при сочетанной яичнико-надпочечниковой форме имеет место более позднее менархе (16-18 лет), аменорея, первичное бесплодие, выраженный гирсутизм на лице, конечностях, теле. Преобладает интерсексуальный тип телосложения: высокий рост, длинные конечности, широкие плечи, узкий мужской таз и мужской тип распространения подкожно-жировой клетчатки. При этом имеет место недоразвитие молочных желез и половых органов, но клитор может быть увеличен, яичники всегда увеличены, плотные подвижные с гладкой поверхностью. При центральной форме заболевания анамнез указывает на наличие функциональных или органических заболеваний нервной системы у ближайших родственников, отягощенный акушерский анамнез у матери. Пациентки жалуются на головную боль, утомляемость, плохую память, быструю прибавку массы тела. Телосложение у них гиперстеническое с отложением жира на животе, бедрах, груди. Нарушения менструального цикла такие же, как и при других формах СПКЯ. При гинекологическом осмотре определяется скудное оволосение на лобке, уменьшение размеров матки и увеличение яичников.
Гормональные изменения при СПКЯ. При СПКЯ определяются следующие гормональные изменения: - Повышение уровня ЛГ более 10 мМЕ/; - Индекс ЛГ/ФСГ повышается у всех больных более 2,5 раз; - Ановуляция, подтвержденная низким содержанием прогестерона во второй фазе цикла, имеет место у всех больных; -Уровень андрогенов повышается у 60-70% больных. Уровень общего тестостерона -более 2,5 нмоль/л; - Уровень яичниковых и надпочечниковых (тестостерон и дегидроэпиандростерон) андрогенов повышается у 25-30% больных; - Снижение концентрации половых стероид-связывающих глобулинов; - Повышается уровень свободных тестостерона и эстрадиола; - Пролактин повышается у 30-35% больных. Зачастую СПКЯ сочетается с инсулинрезистентностью. Ультразвуковые критерии СПКЯ. Для СПКЯ характерно уменьшение передне-заднего размера матки с одновременным увеличением размеров и объема яичников. Объем яичников
составляет более 10.0пределяются утолщенная капсула и множественные подкапсулярные кисты небольших размеров, имеет место гиперплазия стромы и тека-клеток с участками лютеинизации. Имеется 12 и более кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 2-9 мм. [6,8,13]. Лапароскопические признаки СПКЯ. К лапароскопическим признакам СПКЯ относятся: - Двустороннее увеличение яичников; - Гладкая, блестящая оболочка яичника, в 90% случаев плотная или утолщенная; - Выраженный сосудистый рисунок на поверхности оболочки яичника; -Множественные фолликулы, просвечивающие через оболочку и хорошо определяющиеся при разрезе; - Отсутствие свободной перитонеальной жидкости в позадиматочном пространстве.
Сопутствующая гинекологическая патология обнаруживается у большинства пациенток с СПКЯ. Это проявляется чаще всего в виде кист яичников (дермоидных, фиброидных, эндометриоидных и т.д.), доброкачественных опухолей матки, наружного генитального эндометриоза, спаечного процесса в малом тазу и патологии маточных труб [2,3,4,12].
Очень важным компонентом обследования пациенток с СПКЯ является определение состояния эндометрия. Риск развития атипической гиперплазии и рака эндометрия у пациенток с относительной и абсолютной гиперэстрогенией очень высок. С этой целью обоснованным считается назначение гистероскопии с последующим диагностическим выскабливанием эндометрия и патоморфологическим его исследованием.
Морфологические и морфометрические показатели при СПКЯ. Для подтверждения диагноза обязательно наличие следующих признаков: -Увеличение количества примордиальных, зреющих и кистозно-атретичных фолликулов; - Отсутствие желтого тела; - Утолщение и склероз капилляров; -Утолщение белочной оболочки.
Анализ данных литературы, а так же наблюдение за женщинами с бесплодием демонстрирует, что диагноз СПКЯ максимально точно может быть поставлен на основании совокупности описанных критериев, что во многом будет определять эффективность последующего лечения, особенно у пациенток с нарушением репродуктивной функции.
Список литературы
1. Абдухалик-заде Г.А. и др. Показатели гуморального противопециломикозного иммунитета у новорожденных, подвергшихся внутриутробному инфицированию грибом рода Paecilomyses // Проблемы экологии, здоровья, фармации и паразитологии. М., 2008. С. 86-88.
2. Абдухалик-заде Г.А. и др. Прогностическая оценка состояния новорожденных при внутриутробном инфицировании грибами рода Рaecilomyсes в зависимости от степени перинатальной отягощенности //Проблемы экологии, здоровья, фармации и паразитологии. М., 2008. С. 88-90.
3. Ганиев Ф.И., Негмаджанов Б.Б., Маматкулова М.Д. Лечебная тактика при сочетанной гинекологической и хирургической патологии // ООО «МахИуо^ЫАэ» & V., 2013. С. 100.
4. Гариб Ф.Ю. и др. Иммунозависимые болезни. Ташкент, 1996.
5. Закирова Н.И. Материнская смертность в регионе с высокой рождаемостью // Акушерство и гинекология, 1998. № 2. С. 21-24.
6. Закирова Н.И. Клинические аспекты причин материнской смертности и ее профилактика в регионе с высокой рождаемостью. Автореф... докт. мед. наук, 1999.
7. Зайниев С.С., Бургутов М.Д., Махмудов З.М. Некоторые показатели антиинфекционной резистентности и эндогенной интоксикации у детей с хроническим гематогенным рецидивирующим остеомиелитом // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2006. № 2. С. 250-250.
8. Зайниев С.С. Ультраструктура костной ткани при хроническом рецидивирующем гематогенном остеомиелите у детей //Bulletin of Expérimental & Clinical Surgery, 2016. Т. 9. №.1.
9. Орипов Ф.С., Дехканов Т.Д., Блинова С.А. Функциональная морфология апудоцитов тощей кишки кроликов при антенатальном воздействии пестицидом // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов, 2015. № 4. С. 41-42.
10. Окулов А.Б., Негмаджанов Б.Б. Основы педиатрической андрогинекологии. Хирургические аспекты // Андрол и генит хир., 2002. Т. 2. С. 70-5.
11. Тоджиева Н.И., Худоярова Д.Р., Базарова З.З. Совершенствование методов лечения гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе // Профессионал года 2018, 2018. С. 81-84.
12.Худоярова Д.Р. и др. Случай атипичного кольпопоэза при дистопии единственной почки // Андрология и генитальная хирургия, 2004. Т. 5. № 4. С. 52-54.
13.Худоярова Д.Р., Негмаджанов Б.Б. Диагностика и тактика ведения больных с пороками развития половых органов» // Андрология и генитальная хирургия, 2005. Т. 6. № 1. С. 20-22.
14. Раббимова Г.Т., Негмаджанов Б.Б. Оценка эффективности лечения и профилактики осложнений у беременных с вагинальной инфекцией //Здоровье и образование в XXI веке, 2017. Т. 19. № 1.
15. Раббимова Г.Т., Негмаджанов Б.Б. Регуляция кардиоритма беременных при преэклампсии тяжелой степени // ББК 51.1+ 74.58 ^ 22, 2013. С. 125.
16. Маматкулова М.Д. и др. Грибковое поражение вульвы и влагалища у женщин с артифициальнным влагалищем //OOO «Maxliyo-shifo» & V. С. 101.
17. Негмаджанов Б.Б., Худоярова Д.Р., Рахимова Г.Э. "Эффективность двухэтапного лечения маточных кровотечений пубертатного периода на фоне эндемического зоба". Врач-аспирант. 6 (2009): 467-471.
18. Негмаджанов Б.Б., Шавкатов Х.Ш., Маматкулова М.Д. Хирургическое лечение повторного пролапса матки и стенок влагалища после гистровентрофиксации // International scientific review of the problems and prospects of modern science and éducation, 2017. С. 83-85.
19. Насимова Н.Р. Добровольная хирургическая контрацепция женщин репродуктивного возраста, страдающих пролапсом тазовых органов // Наука и Мир, 2015. Т. 2. № 1. С. 95-97.
20. Элтазарова Г.Ш. Тухумдонлар хавфсиз усмаларининг морфологик жихатдан турларининг ешга боглик учраши. Сборник "Тенденции и перспективы развития науки и образования при условиях глобализации". № 46.Украина, 2019. С. 546-551.
21. Элтазарова Г.Ш., Ахтамова З.М. Морфологическая оценка целесообразности лечения TORCH-инфекции у женщин с отягощенным акушерским анамнезом // Врач-аспирант, 2010. Т. 42. № 5. С. 94-101.
22. Юсупов Ш.А. Диагностическая значимость ультразвуковой сонографии при аппендикулярных перитонитах у детей // Сибирский медицинский журнал (Иркутск), 2009. Т. 86. № 3.
23. Шамсиев А.М., Атакулов Ж.А., Лёнюшкин А.М. Хирургические болезни детского возраста //Ташкент: Из-во «Ибн-Сино, 2001.
24. Шамсиев А.М., Хамраев А.Ж. Малая хирургия детского возраста. O'qituvchi, 2006.
25. Шамсиев А.М., Зайниев С.С. Хронический рецидивирующий гематогенный остеомиелит // Детская хирургия, 2012. № 1.
26. Шамсиев Ж.А. и др. Результаты хирургического лечения эхинококкоза печени // European science, 2017. № 7 (29).
27. Шамсиев Ж.А., СаидовМ.С., Аипов Р.Р. Ультразвуковая сонография в диагностике аноректальных мальформаций у детей // Колопроктология, 2017. № 3S. С. 49a-50.
28. Шамсиев Р.А. Особенности течения заболеваний у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба (Обзор литературы) // Journal of biomedicine and practice, 2018. Т. 2. С. 32-36.
29. Шамсиев Р.А. Поэтапное хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба //Шсник наукових дослвджень, 2016. № 4. С. 49-51.
30. Якубова Г.К., Худоярова Д.Р., Негмаджанов Б.Б. Влияние сахарного диабета 1-го типа на становление менструальной функции у девушек-подростков //Врач-аспирант, 2010. Т. 39. № 2.2. С. 275-278.
31. Jamshid S., Ravshan S. Accompanying defects of development in children with congenital cleft of lip and palate // European science review, 2017. № 1-2.
32. Malik A. et al. Hypertension-related knowledge, practice and drug adherence among inpatients of a hospital in Samarkand, Uzbekistan // Nagoya journal of medical science, 2014. Т. 76. № 3-4. С. 255.
33. Minaev S.V. et al. Laparoscopic treatment in children with hydatid cyst of the liver // World journal of surgery, 2017. Т. 41. № 12. С. 3218-3223.
34. Kasimov S. et al. Haemosorption in complex management of hepatargia // The International Journal of Artificial Organs., 2013. Т. 36. № 8.
35. Zayniev S.S. Ultrastructure of the Bone Tissue in Chronic Recurrent Hematogenous Osteomyelitis in Children //Journal of Experimental and Clinical Surgery, 2016. Т. 9. № 1. С. 53-57.
36. Shamsiev А.М., Zayniev S.S. Комп'ютерно-томографiчна семютика хрошчного рецидивного гематогенного остеомieлiту // Вюник наукових дослвджень, 2017. № 4.
