CC BY
9
ГЕМАТОЛОГИЯ
hematology
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019
Блиндарь В.Н., Зубрихина Г.Н., Давыдова Т.В., Сомонова О.В., Елизарова А.Л, Добровольская М.М.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТАБОЛИТЫ ФЕРРОКИНЕТИКИ В ДИАГНОСТИКЕ АНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ СТАДИЯМИ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Оценка анемического синдрома (АС) проведена у 79 больных с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина (ЛХ) на различных этапах химиотерапии (ХТ) по схеме EACOPP-14. На фоне проводимого лечения число эритроцитов и, соответственно, показатели HCT снижались с каждым последующим циклом химиотерапии (ЦХТ) и достигли максимального снижения к 5-, 6-му ЦХТ. Абсолютный дефицит железа (ЖДА), который сочетался с низким уровнем ЭПО, неадекватным степени тяжести анемии, выявлен у единичных больных ЛХ (5 чел, 6,3%). Функциональный дефицит железа (ФДЖ) диагностирован у 9 больных (11,4%), имел те же морфологические признаки, что и ЖДА, а именно, микроцитоз, гипохромия эритроцитов и низкое содержание гемоглобина в ретикулоцитах (RET-HE). В отличие от ЖДА у пациентов с ФДЖ концентрация ФР, ГП25 и ИЛ-6 были высокими. Несмотря на достаточно большие запасы железа, уровень рРТФ свидетельствовал о «железном голоде» эритрокариоцитов костного мозга, его показатель превышал верхнюю границу нормы, в то время как RET-HE был низким. У 34 (43 %) больных ЛХ выявили дефицит эндогенного эритропоэтина (ЭПО), который отмечался не только у пациентов с АХЗ, но и у больных с ЖДА. Более низкий уровень ЭПО выявлен у пациентов с лейкопенией и очень низкой эритропоэтической активностью костного мозга.
Ключевые слова: лимфома Ходжкина; анемия; гепсидин; интерлейкин-6; ферритин; растворимые рецепторы трансферрина.
Для цитирования: Блиндарь В.Н., Зубрихина Г.Н., Давыдова Т.В., Сомонова О.В Елизарова А.Л, Добровольская М.М Современные метаболиты феррокинетики в диагностике анемического синдрома у больных с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина при проведении интенсивной химиотерапии.Клиническая лабораторная диагностика. 2019; 64 (5): 277-283. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2019-64-5-277-283 Blindar V.N., Zubrikhina G.N., Davydova T.V., Somonova O.V, Elizarova A.L., Dobrovolskaya M.M.. MODERN FERROKINETICS METABOLITES IN THE DIAGNOSTICS OF ANEMIC IN PATIENTS WITH DISSEMINATED STAGES OF HODGKIN'S LYMPHOMA WHEN CONDUCTING INTENSIVE CHEMOTHERAPY
FSBI «national Medical Research Center of Oncology N.N. blokhina «Ministry of Health of Russia, Moscow
Evaluation of anemic .syndrome (AS) was performed in 79 patients with advanced stages ofHodgkin's lymphoma (LH) at various stages of chemotherapy (CT) according to the EACOPP-14 scheme. Against the background of the treatment, the number of erythrocytes and, accordingly, the HCT indices decreased with each subsequent cycle of chemotherapy (CTC) and reached the maximum reduction to 5, 6 th CCT. Absolute iron deficiency (IDA), which was combined with a low level ofEPO and an inadequate degree of anemia, was found in a few LH patients (5 people, 6.3%). Functional iron deficiency (FDZH) was diagnosed in 9 patients (11.4°%), had the same morphological signs as IDA. Namely, microcytosis, erythrocyte hypochromia and low hemoglobin content in reticulocytes (RET-HE). In contrast to IDA, patients with FDZh concentration of FR, GP-25 and IL-6 were high. Despite the fairly large reserves of iron, the level of rRTF testified to the "iron hunger" of the erythrocariocytes of the bone marrow, its index exceeded the upper limit of the norm, while RET-HE was low. In 34 (43%) patients, LH revealed a deficiency of endogenous erythropoietin (EPO), which was observed not only in patients with AHZ, but also in patients with IDA. Lower levels of EPO were detected in patients with leukopenia and very low erythropoietic activity of the bone marrow.
Key words: Hodgkin's lymphoma; anemia; hepcidin; interleukin-6; ferritin; soluble transferrin receptors.
For citation: Blindar V.N., Zubrikhina G.N., Davydova T. V., Somonova O.V., Elizarova A.L., DobrovolskayaM.M. Modern
ferrokinetics metabolites in the diagnostics of anemic in patients with disseminated stages of Hodgkin's lymphoma when
conducting intensive chemotherapy. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics). 2019;
64 (5): 277-283 (inRuss.) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2019-64-5-277-283
For correspondence: Blindar V.N.; e-mail: bld51@list.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 28.03.2019 Accepted 03.04.2019
Для корреспонденции: Блиндарь Валентина Николаевна, д-р. биол. наук, вед.науч.сотр.; e-mail: bld51@list.ru
гематология
Известно, что лимфома Ходжкина (ЛХ) - первое онкологическое заболевание, при котором в середине XX в. была показана возможность излечения. К началу XXI эта злокачественная опухоль из абсолютно смертельной болезни превратилась в одну из самых высококурабель-ных [1]. С появлением новых, более эффективных программ лечения, число излечившихся больных возрастает. За последние 10 лет выживаемость больных увеличилась более чем на 11% [2-5]. Анемический синдром (АС) выявляется у больных ЛХ еще до начала лечения, его частота достигает 40-70% при распространенных стадиях, а на фоне химиотерапии (ХТ) АС становится более выраженным и развивается у большинства пациентов [6]. Чаще всего АС носит характер анемии хронического заболевания (АХЗ) и является самостоятельным неблагоприятным прогностическим признаком [7-9]. В настоящее время АС наряду с размером опухоли и стадией заболевания рассматривают как независимый фактор прогноза, влияющий на выживаемость [10-12]. Снижение качества жизни во время лечения и в первое время после его окончания, а также поздние осложнения противоопухолевой терапии ЛХ представляют важную медицинскую проблему, поскольку касаются, как правило, молодых людей с большой продолжительностью предстоящей жизни [13,4].
Патогенез АС больных ЛХ чрезвычайно сложен [14]. Он представлен большим разнообразием факторов, лежащих в основе его развития и, недостаточно изучен. Имеются данные о возможности использования гепси-дина или в другой транскрипции, гепцидина [15, 16] как маркера дефицита железа при АХЗ. Вместе с тем клиническая значимость этого показателя окончательно не определена.
Цель работы - исследование основных метаболитов феррокинетики для выявления их роли в дифференциальной диагностике АС. Основной задачей была оценка показателей крови, определение которых, в дальнейшем, сможет помочь в ранней диагностике и адекватной коррекции АС больных ЛХ.
Материал и методы. Обследовано 79 больных с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина в процессе химиотерапии, поступивших на лечение в «НМИЦ онкологии Н.Н. Блохина». Из них - 31 женщина в возрасте 18-48 лет (средний возраст 28,7±1,2) и 48 мужчин -16-57 лет (средний возраст 29,9±2,1). Пациенты получали лечение по программе ЛХ Москва1-3 для больных с распространенными стадиями ЛХ: 6 циклов полихимиотерапии по интенсифицированной схеме ЕАСОРР-14: этопозид по 100 мг/м кв в 1-3 дни цикла, адрибластин 50 мг/м кв в 1-й день, циклофосфан 650 мг/м кв в 1-й день, винкристин 1,4 мг/м кв (но не более 2мг) в 8-й день, про-карбазин по 100 мг/м кв с 1-го по 7-й дни (или дакар-базин 375 мг/м кв в 1-й день), преднизолон по 40 мг/м кв с 1-го по 7-й дни, колониестимулирующие факторы (G-CSF) вводились в плановом порядке, независимо от количества лейкоцитов с 9 по 13 дни. Цикл повторялся каждый 15-й день. Завершающим этапом была лучевая терапия на остаточную опухоль более 2,5 см. В схеме использовались стандартные дозы химиопрепаратов, но интенсификация достигалась за счет сокращения интервала между циклами до 7 дней при плановом использовании колониестимулирующих факторов. Исследование периферической крови проводилось перед каждым из 6 циклов химиотерапии на гематологическом анализаторе Sysmex XE-2100. Из показателей красной крови помимо
числа эритроцитов (RBC) и содержания в них гемоглобина (HGB) оценивали расчетные показатели: средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание (MCH) и фрагментоцитов (FRC). Анализировали абсолютное и относительное число ретикулоцитов (RET) и ретикуло-цитарные индексы, характеризующие степень зрелости RET — число мелких (зрелые формы - LFR), средних, крупных (молодые формы - MFR, HFR) и отдельно число незрелых форм (IRF) как сумму крупных и средних RET. Исследовали концентрацию гемоглобина в ретику-лоците (RET-HE). Вычислялись расчетные ретикулоци-тарные индексы: CRC (Corrected Reticulocyte Count) — скорректированный подсчет числа ретикулоцитов — и RPI (Reticulocyte production index) — индекс продукции ретикулоцитов. С помощью иммуноферментного анализа определяли содержание ферритина (ФР) наборами фирмы «Orgentec Diagnostika GmbH» (Германия), растворимый рецептор транферрина (рТФР) — наборами фирмы «BioVendor» (Чехия) и уровень эндогенного эритро-поэтина (ЭПО) — наборами фирмы «Biomerica» (США), гепсидина 25 (ГП25) с наборами «Peninsula Laboratories International, Inc.» (США) и интерлейкин-6 (ИЛ-6)- с помощью наборов Bender MedSystem (Австрия). Для исключения аутоиммунной гемолитической анемии всем больным ставили прямую пробу Кумбса, подсчитывали лейкоцитарную формулу и изучали морфологию эритроцитов. Для исключения внутрисосудистого гемолиза эритроцитов исследовали содержание свободного HGB плазмы (СГЕМ). Свободный гемоглобин определяли ге-миглобинцианидным методом. Число микро- и макроци-тов, гипо- и гиперхромных эритроцитов определяли на анализаторе Advia-120 (США). В качестве контрольной группы исследование аналогичных показателей крови проведено у 49 здоровых лиц (сотрудники, доноры).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программных пакетов «MS-EXEL« «BIOSTAT«, Version 4.03. Для оценки достоверности результатов использовали t-критерий Стьюдента, а при непараметрическом распределении - с помощью критерия Вилкоксона - Манна - Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Проведенные исследования выполнялись в соответствии с принципами Хельсинской декларации, разработанной Всемирной медицинской ассоциацией.
Результаты и обсуждение. В настоящее время стандартом лечения распространенных стадий ЛХ является полихимиотерапия. Проведение интенсивной полихимиотерапии сопровождается значительным угнетением гемопоэза, в том числе и эритроидного ростка. Известно, что у больных с гематологическими заболеваниями химиотерапия может усугублять анемию посредством прямого токсического действия на костный мозг. Наше исследование показало, что при проведении интенсивной программы ЕАСОРР-14 число WBC, RBC и, соответственно, показатели HCT снижались с каждым последующим циклом химиотерапии (ЦХТ) и достигли максимального снижения к 5-, 6-му ЦХТ с более выраженной степенью достоверности по сравнению с циклами (табл. 1, см. рисунок).
Такая же особенность прослеживалась и при анализе показателей HGB. Он был низким на всех этапах ХТ, и, как следовало ожидать, более глубокое (p=0,01, 0,001) снижение отмечалось на 5-6-м ЦХТ (см.рисунок). Напротив, показатели MCV и MCH были меньше, чем в
hematology Таблица 1
Показатели периферической крови больных лимфомой Ходжкина на фоне химиотерапии (x±m)
Показатели Контроль (n=49) 2 ЦХТ 3 ЦХТ 4 ЦХТ 5 ЦХТ 6 ЦХТ
(n=24) (n=13) (n=13) (n=17) (n=12)
WBC(x109 /л) 7,2±0,18 11,6±1,4* 4,6±1,3 9,3±2,5 5,4±1,1 4,3±1,1**
RBC ( x1012 /л) 4,85±0,5 3,6±0,3* 3,6±0,09* 3,4±0,1* 3,1±0,1** 2,5±0,1**
HGB (г/л) 149±7,1 94±0,6* 97±3,08* 94±0,3* 84±2,0* 73±0,3**
HCT (%) 43,4±0,6 29,4±1,4* 29,8±0,9* 28,7±1,2* 25,4±0,6** 22,4±1,1**
MCV (fl) 89,2±0,6 79,8±1,9* 80,7±1,8* 81,7±1,6* 84,1±1,2* 88,9±2,7
MCH (pg) 30,4±0,2 25,1±0,9* 26,2±0,9* 26,8±0,6* 27,8±0,6 28,5±0,7
FRC (%) 0,2±0,04 1,9±0,02* 1,3±0,05* 1,8±0,7* 1,6±0,3* 1,5±0,3*
MICRO (%) 0,6±0,01 7,4±1,5* 7,7±2,6* 8,9±1,9* 8,0±2,7* 4,7±0,3*
HYPO(%) 0,5±0,08 8,0±1,8* 5,7±2,7* 3,1±0,7* 2,2±0,6* 6,7±1,7*
MACRO (%) 0,4±0,06 2,0±0,05* 1,2±0,2* 1,3±0,5* 1,7±0,3* 5,1±0,5**
HYPER(%) 0,7±0,09 2,1±0,03* 2,6±0,1* 3,4±0,6* 4,8±0,6** 4,7±0,1**
NORMOBLAST 0±0 0,1±0,01* 0,2±0,05* 0,3±0,05* 0,8±0,8** 0,9±0,1**
Примечание. Здесь и в табл. 2-5: WBC - лейкоциты; RBC —эритроциты; HGB - гемоглобин; HCT - гематокрит; MCV - объем эритроцитов; MCH - среднее содержание гемоглобина в эритроците; FRC -фрагменты разрушенных эритроцитов; MICRO - эритроциты небольшого объема; HYPO - эритроциты со сниженным содержанием гемоглобина; MACRO - эритроциты большого объема; HYPER - эритроциты с высоким содержанием гемоглобина; NORMOBLAST - эритроциты содержат ядра.
* - различия показателей по сравнению с группой контроля статистически значимы (р<0,05); ** - различия показателей по сравнению с группой контроля статистически значимы (р<0,01).
Таблица 2
Ретикулоцитарные индексы больных лимфомойХоджкина на фоне химиотерапии (X±m)
Показатели Доноры (я=49) 2 ЦХТ (я=24) 3 ЦХТ (я=13) 4 ЦХТ (и=13) 5 ЦХТ (и=17) 6 ЦХТ (и=12)
RET (%) 1,1±0,04 1,32±0,3 0,8±0,06 1,9±0,5* 2,3±0,3* 1,6±0,2*
Диапазон (0,6-1,8) (0,4-4,1) (0,2-3,8) (0,2-5,5) (0,1- 4,3) (0,2-3,6)
RET (x10 9 /л) 42,7±3,4 54,2±0,1 77,5±2,7 51,2±2,5 57,0±2,0 53,0±1,2
IRF (%) 8,2±0,1 31,7,9±6,8* 16,8±4,3* 23,1±5,6* 35,9±4,6* 18,4±5,3*
LFR (%) 91,8±0,3 69,7±6,8* 83,1±4,3* 75,7±6,7* 66,1±4,5* 83,5±5,3*
MFR(%) 7,4±0,3 16,5±2,7* 12,0±2,4* 15,3±3,6* 19,2±2,3* 10,4±3,0*
HFR (%) 0,8±0,1 13,7±3,9* 12,0±2,0* 10,1±3,3* 14,5±2,3* 6,2±2,3*
RET-HE (пг) 36,4±0,3 32±1,5 33,4±1,4 35,4±1,2 36,2±1,0 29,9±2,0
Диапазон (28-35) (19-36) (28-39) (26-38) (24-41) (19-38)
RPI (ед) 2- 3 0,6±0,2 0,3±0,1* 0,7±0,05* 1,1±0,3* 0,9±0,1*
Диапазон 2-3 (0,1-1,7) (0,03-1,4) (0,03-1,7) (0,2-3,3) 0,1-2,9)
Примечание. RET - ретикулоциты; IRF - число незрелых ретикулоцитов, как сумма HFR+MFR; LFR - мелкие формы (зрелые RET); MFR - средние формы RET; HFR - крупные (молодые RET); RET-HE - среднее содержание гемоглобина в ретикулоците; RPI - показатель эффективности высвобождения ретикулоцитов из костного мозга.
* - различия показателей по сравнению с группой контроля статистически значимы (p<0,05); ** - различия показателей по сравнению с
группой контроля статистически значимы (p<0,0l).
контрольной группе только перед 2-м, 3-м и 4-м ЦХТ, с каждым последующим ЦХТ, объем эритроцитов и среднее содержание гемоглобина в эритроците нарастали и к 6-му ЦХТ приближались к верхней границе нормы. Другая закономерность прослеживалась при анализе показателей, отражающая качественные характеристики эритроцитов. Так, на всех ЦХТ выявлялись разные популяции эритроцитов, как со сниженным объемом и средним содержанием гемоглобина, так и, с большим объемом и гиперхромией. При морфологическом исследовании в мазках крови встречались нормобласты, начиная со 2-го ЦХТ и на последующих этапах лечения. Отмечался пойкилоцитоз эритроцитов (каплевидные и мишеневидные формы, стоматоциты и шизоциты) более выраженный перед 5-м и 6-м ЦХТ, что свидетельствовало о неэффективном эритропоэзе. Значительное
(p=0,001) повышение показателя FRC - числа разрушенных эритроцитов, что может также отражать этот процесс.
Ретикулоциты - это молодые эритроциты, они первыми информируют о состоянии эритропоэза в костном мозге. Общее число ретикулоцитов, как в относительных, так и абсолютных цифрах значительно колебались от очень низких (0,1-0,3%), до высоких значений (3,75,6%) на разных циклах химиотерапии.
Анализ показателей ретикулоцитарных индексов, параметров, отражающих степень зрелости ретикулоци-тов, выявил отклонения среди более молодых популяций RET. Эта закономерность прослеживалась на всех циклах химиотерапии (табл. 2).
Индексы IRF, MFR, HFR, были значительно (p=0,05) выше, чем в группе контроля. В то же время зрелая по-
гематология
160
Динамика показателей гемоглобина периферической крови пациентов ЛХ в процессе химиотерапии.
По оси ординат - показатели гемоглобина (HGB) г/л, по оси абсцисс -курсы химиотерапии.
пуляция (LFR) статистически значимо была ниже. Среднее содержание гемоглобина в ретикулоцитах, индекс RET-HE, в среднем по всем группам был в пределах нормы, однако отмечался разброс показателей, встречались как очень низкие, так и высокие значения. Индекс продукции ретикулоцитов (RPI), отражающий активность эритропоэза, был значительно снижен на всех этапах обследования, что свидетельствовало о низкой эритропоэтической активности костного мозга на фоне ХТ. Диапазон значений значительно колебался, наряду с низкими показателями RPI (0,1 ед), выявлены пациенты с высокой активностью эритропоэза (2,9 ед).
Высокоинформативным маркером, характеризующим метаболизм железа в организме, является ферри-тин (ФР). ФР отражает интегральный показатель оценки запаса железа в организме. Концентрация ФР оказалась очень высокой перед всеми ЦХТ, с большой степенью достоверности (^=0,01) по сравнению с контрольной группой (табл.3). Выявлены, наряду с очень высокими показателями уровня ФР (800-2095 нг/мл), единичные случаи очень низкой концентрации ФР (12-27,6 нг/мл), а также встречались показатели, которые не превышали верхней границы нормы (до 300 нг/мл).
Значительный уровень ФР у больных на фоне ХТ, можно объяснить поступлением избытка так называемого цитозольного ФР, в результате распада клеток опухоли и сокращения плацдарма кроветворения в костном мозге в процессе ХТ.
Однако ФР не всегда объективен в оценке метаболизма железа, так как является белком острой фазы воспаления, значительно увеличивается при нарушении функции печени и у онкологических больных, особенно на фоне ХТ. Более информативным тестом является измерение рРТФ. В отличие от ФР, концентрация рРТФ повышается при недостатке железа и существенно не изменяется при хронических болезнях. Таким образом, определение концентрации рРТФ, наряду с ФР, в значительной степени повышает точность лабораторного диагноза железодефицитного состояния у больных со злокачественными и сопутствующими хроническими заболеваниями.
Концентрация рРТФ в обследуемых группах, в отличие от ФР, была в пределах нормы, однако со значительными колебаниями показателей, как от очень низких
Таблица 3
Показатели ферритина, растворимых рецепторов трансферрина, эндогенного эритропоэтина в плазме крови у больных лимфомой
Ходжкина на фоне химиотерапии (X±m)
Пациенты Значения Ферритин (нг/мл) Растворимые рецепторы трансферрина (Мкг/мл) Эндогенный эритропоэтин (Ме/мл)
Доноры: Х±т 108,0±11,9 0,9±0,08 15,4±3,7
Мужчины разброс (36,6 - 235,0) (0,3-1,1) (3,7-35,3)
(и=19) Медиана 79,3 0,7 20,1
Женщины Х±т 67,7±10,5 0,9±0,08 15,4±3,7
(и=30) разброс (25-132) (0,3-1,1) (3,7-35,3)
Медиана 49,7 0,7 20,1
перед 2-м Х±т 724,1±190,5* 1,7±0,35* 179±88,1*
ЦХТ (и=17) разброс (47,2-1642) (0,41-3,7) (24,9-114,5)
медиана 409,3 1,5 43,7
перед 3-м Х±т 508,4±200,9* 0,81±0,1 292,9±42,1*
ЦХТ (п=11) разброс (52-1543) (0,3-1,4) (99,2-1263)
медиана 356,6 0,8 49
перед 4-м Х±т 269,1±38,5 0,9±0,2 171,9±55,7*
ЦХТ (и=17) разброс (12-490) (0,07-1,8) (9,7-1114)
медиана 242,5 1,1 43,7
перед 5-м Х±т 659,6±135,1* 0,93±0,1 204,5±61,3*
ЦХТ (и=19)
разброс (12-2095) (0,5-1,8) (2,6-890)
медиана 492 1,0 137
перед 6-м Х±т 608,35±153,4 0,8±0,1 342,9±65,3*
ЦХТ (и=15) разброс (120-1678) (0,3-1,4) (23,7-702)
медиана 448,3 0,655 338,9
Примечание. * - различия показателей по сравнению с группой контроля статистически значимы (р<0,05); ** - различия показателей по сравнению с группой контроля статистически значимы (р<0,01).
hematology Таблица 4
Сравнительная характеристика показателей крови у пациентов лимфомой Ходжкина на фоне химиотерапии c различными формами анемии
Показатели Контроль(n=49) ЖДА (n=5) ФДЖ (n=9) АХЗ с НЭПО (n=34) АХЗ с АДЭПО (n=45)
RBC ( x1012 /л) 4,85±0,5 4,3±0,8* 3,2±0,4* 3,1±0,5* 3,2±0,1*
HGB (г/л) 149±7,1 98±1,1* 84±5,0* 84±3,9* 88±3,0*
MCV (fl) 89,2±0,6 67,9±4,9** 77,9±0,8* 84,5±1,5 84±1,3
MCH (pg) 30,4±0,2 24,9±2,1** 26±1,3* 27,8±0,5 28,2±0,5
MICRO (%00) 0,6±0,01 28,1±3,4** 6,4±1,2* 8,2±2,0* 4,1±0,9*
HYPO(%) 0,5±0,08 22,2±1,7** 11,4±2,2** 4,1±0,9* 3,7±1,2*
MACRO (%) 0,4±0,06 2,7±0,05* 5,6±1,3* 2,6±0,03* 2,9±0,08*
HYPER (%) 0,7±0,09 1,3±0,04* 1,4±0,5* 4,4±0,2* 5,9±0,2*
RET (%) 1,1±0,04 0,7±0,03 1,8±0,2* 1,4±0,6 2,6±0,05*
RET-HE (пг) 36,5±0,3 22,8±2,7* 25,2±1,1* 34,5±1,1 34,6±0,7
RPI (ед) 2-3 0,6±0,05* 1,3±0,3* 0,3±0,04* 1,4±0,1*
ФР (нг/мл) 96,1±13,6 17,5±4,1 590,6±197,5 422,4±73,1 539,9±109,5
рРТФ (мкг/мл) 0,9±0,08 3,2±0,5** 1,6±0,1* 1,1±0,05 1,1±0,2
ЭПО (мЕ/мл 15,4±2,7 22±8,4** 42,3±6,6* 34,2±3,7** 308,1±52,6**
ГП25 (нг/мл) 4,3±0,7 2,3±0,06* 39,4±1,7**
ИЛ-6 (пг/мл) 2,0±0,06 1,2±0,03* 27,9±2,9**
Примечание. ФДЖ - функциональный дефицит железа; АХЗ с НЭПО - анемия хронического заболевания с неадекватной концентрацией эритропоэтина; АХЗ с АДЭПО - анемия хронического заболевания с адекватной концентрацией эритропоэтина.
* - различия показателей по сравнению с группой контроля статистически значимы (р<0,05); ** - различия показателей по сравнению с группой контроля статистически значимы (р<0,01).
(0,07 мкг/мл), так и более умеренных, приближающихся к верхней границе нормы (2,7 мкг/мл) и единичных высоких показателей (3,7 мкг/мл).
Основными патогенетическими факторами, вызывающими снижение уровня гемоглобина при химиотерапии, является миелосупрессия и снижение выработки ЭПО. Большое значение для дифференциальной диагностики АС имеет определение ЭПО в плазме крови. ЭПО является ключевым регулятором эритропоэза. Данный гормон стимулирует пролиферацию и дифференциров-ку эритроидных предшественников в костном мозге и одновременно подавляет их апоптоз. Синтез и секреция ЭПО играют важную патофизиологическую роль в развитии первичных и вторичных нарушений эритрона, приводящих к изменению устойчивого эритроцитарного равновесия. Повышенная продукция ЭПО при анемиях может быть компенсаторной и адекватной, то есть направленной на приспособление организма к изменениям оксигенации тканей и на приведение числа эритроцитов в соответствие с потребностями организма в кислороде [17, 18].
Анализ полученного материала показал, что средний уровень ЭПО перед всеми ЦХТ пациентов с ЛХ был высоким. Однако показатели значительно варьировали. Наряду с высокими цифрами, превышающими верхнюю границу нормы более чем в 10 раз, отмечен низкий уровень ЭПО. Низкая продукция ЭПО (2,6-59,1 мЕ/мл) выявлена у 34 чел. (40 %). Однако, более чем у половины пациентов (45 чел-60 %) отмечен высокий уровень ЭПО (147,3 - 1263 мЕ/мл), адекватный относительной тяжести анемии.
Детальный анализ лабораторных данных больных ЛХ показал, что анемия у них была в основном легкой (I) и умеренной (II) степени. АС первой степени выявлен у 29 пациентов, 2-й — у 35, 3-й— у 8, 4-й — у 7 человек. Среди всех пациентов преобладали больные с анемией
хронического заболевания (АХЗ) и относительно низкой эритропоэтической активностью костного мозга, которая констатирована во всех группах. Отмечены единичные случаи железодефицитной анемии (ЖДА) и острой аутоиммунной гемолитической анемии. Выраженный макроцитоз и гиперхромия эритроцитов, у отдельных пациентов, не исключал дефицита витаминов В-12 или фолиевой кислоты на фоне АХЗ.
У одного пациента выявили положительную прямую пробу Кумбса, свидетельствующую о наличии аутоанти-тел на эритроцитах. Значительная концентрация (0,9 г/л, норма до 0,4 г/л) свободного гемоглобина не исключала аутоиммунной гемолитической анемии с внутрисосуди-стым гемолизом. В периферической крови отмечался выраженный ретикулоцитоз, полихромазия и агглютинация эритроцитов.
ЖДА, на фоне АХЗ, диагностирована только у 5-ти человек (6,3 %). Средний уровень гемоглобина, в этой группе соответствовал первой степени анемии с сохранным числом эритроцитов, сниженным их объемом и средним содержанием гемоглобина в эритроцитах и ретикулоцитах. Содержание ФР, ГП25, ИЛ-6 у пациентов с ЖДА было статистически значимо ниже, чем в группе контроля. Напротив, концентрация рРТФ превышала норму почти в 3 раза, что свидетельствовало об абсолютном или истинном дефиците железа. При этом наряду с дефицитом железа, отмечался низкий уровень ЭПО. У всех пациентов с ЖДА продукция ЭПО оказалась неадекватной степени анемии.
В свою очередь, среди пациентов с АХЗ (п=79) были выделены еще три группы: 1-я группа больных, АС которых характеризовался как АХЗ с функциональным дефицитом железа (ФДЖ) и неадекватной продукцией ЭПО. 2-я - АХЗ с относительно низкой продукцией ЭПО (34 чел.), неадекватной степени анемии. 3-я - АХЗ с высоким уровнем ЭПО (45 чел.) (табл. 4).
гематология
Таблица 5
Сравнительная характеристика показателей крови пациентов с лимфомой Ходжкина в зависимости от числа лейкоцитов
Показатели WBC <4,0 x109 /л (n=28) WBC от 4,0 до10 x109 /л (n=22) WBC >10,0 x109 л (n=29)
RBC ( x1012 /л) 2,8±0,15 3,2±0,1 3,8±0,1*
HGB (г/л) 83±3,2 86±3,3 99±3,0*
HCT (%) 24,5±0,9 27±0,1 30,8±0,8*
RET (%) 0,7±0,1 2,3±0,3* 2,7±0,4*
RET-HE(pg) 33,5±0,7 29,3±0,3 32,7±1,1
RPI (ед) 0,3±0,07 1,5±0,2* 1,8±0,3*
ФР (нг/мл) 539,8±109,8 485±38,2 668,8±194,5
рРТФ (мкг/мл) 1,1±0,02 1,2±0,2 0,9±0,1
ЭПО (мЕ/мл) 85,4±6,2 168±24,3 353,9±72,4*
НЭПО(%) 85,7*(24 чел) 31,8 (7 чел)* 10,3 (3 чел.)
ФДЖ(%) 10,7 (3 чел) 13,6 (3 чел) 6,9(2 чел)
ЖДА (%) 3,5 (1) 9 (2 чел.) 6,9 ( 2 чел)
Примечание: НЭПО - неадекватный эритропоэтин.
* - различия показателей по сравнению с группой контроля статистически значимы (р<0,05); ** - различия показателей по сравнению с группой контроля статистически значимы (р<0,01).
У 9 больных (11,4%) ЛХ АС характеризовался как АХЗ с функциональным дефицитом железа (ФДЖ) и неадекватной продукцией ЭПО. ФДЖ имел те же морфологические признаки, что и ЖДА, а именно - микро-цитоз и гипохромию. В отличие от ЖДА у пациентов с ФДЖ концентрация Ф, ГП25 и ИЛ-6 были высокими. Несмотря на достаточно большие запасы железа, уровень рРТФ говорил о «железном голоде» эритрокариоцитов костного мозга, его показатель превышал верхнюю границу нормы. Напротив, среднее содержание гемоглобина в ретикулоците было сниженным, что свидетельствовало о функциональном дефиците железа. Наиболее общим звеном патогенеза АС является участие провос-палительных цитокинов, которые, индуцируют экспрессию гепатоцитами гормона ГП25. В настоящее время считают, что основную роль в метаболизме железа играет ГП25. ГП25 является 25-аминокислотным пептидом, который синтезируется в печени [15]. Экспериментально доказано, что ГП25 относится к отрицательным регуляторам метаболизма железа, при избытке железа его уровень значительно повышается, тем самым снижается всасывание и рециркуляция железа, при недостатке они снижаются, то есть синтез ГП25 гепатоцитами направлен на предупреждение перегрузки организма железом. Железо экспортируется из тканей с помощью ферропор-тина — основного клеточного транспортера железа и рецептора для ГП25. ГП25 снижает функциональную активность ферропортина, связывается с ним и вызывает его деградацию. Показано [15], что под воздействием ИЛ-6 ГП25 блокирует ферропортины и, следовательно, высвобождение железа макрофагами развивается функциональный дефицит железа.
АХЗ с неадекватным степени анемии ЭПО и АХЗ с адекватным степени анемии ЭПО, по своим основным показателям, существенно не отличались друг от друга. Исключение составили сравнения ЭПО и индекса RPI, отражающим активность эритропоэза, они были достоверно ниже у пациентов с АХЗ и неэффективным эри-тропоэзом. Как в первой, так, и в другой группе присутствовали разные популяции эритроцитов. Выявлялись, как микроцитарные и гипохромные эритроциты, так и значительное число эритроцитов с большим объемом и
гиперхромией. Следует отметить, что число эритроцитов с характеристиками MICRO и HYPO было значительно ниже, чем у пациентов с ЖДА и ФДЖ. Показатель RET-HE в обеих группах был в пределах верхней границы нормы.
На следующем этапе проведен анализ показателей крови пациентов в зависимости от числа лейкоцитов или степени восстановления гемопоэза. Оказалось, что самые низкие показатели красной крови, в том числе и скорость эритропоэза, констатированы у пациентов с выраженной лейкопенией. Соответственно, самые высокие значения выявлены у пациентов с WBC более 10,0 x109 /л. Концентрация ФР была высокой во всех группах со значительным разбросом. У большинства (около 90%) пациентов с WBC менее 4,0 x109 /л уровень ЭПО был относительно невысоким, в отличие от группы с высокими WBC, где ЭПО, наоборот, был неадекватен у единичных больных. Продукция ЭПО была неадекватной и во 2-й группе, но в меньшей степени, только у 7 человек (31,8%). ФДЖ и ЖДА встречались почти в равной степени во всех группах.
Выводы: Абсолютный дефицит железа на фоне АХЗ, который сочетался с низким уровнем ЭПО, выявлен у единичных больных ЛХ с распространенными стадиями в процессе химиотерапии (5 чел. - 6,3%).
АХЗ с функциональным дефицитом железа диагностирована у 9 человек (11,4%) с распространенными стадиями ЛХ в процессе химиотерапии. Руководствуясь тем, что ФР не всегда объективен в оценке метаболизма железа, для дифференциальной диагностики АХЗ с ФДЖ необходимо опираться на рРТФ, ГП25, ИЛ-6 и среднее содержание гемоглобина в ретикулоцитах. Первые будут высокими, второе - снижено на фоне значительной концентрации ФР.
Ценным предиктором ответа на лечение анемического синдрома у больных с распространенными стадиями лимфомы Ходжкина является исходный уровень сывороточного ЭПО. Точное измерение уровней ЭПО в крови имеет как диагностическое, так и терапевтическое значение. Наше исследование показало, что у 34 (43%) больных имеется дефицит эндогенного ЭПО, который отмечался не только у пациентов с ФДЖ, но и у боль-
ных с ЖДА и аутоиммунной гемолитической анемией. Низкий уровень ЭПО, в большей степени, выявлялся у пациентов с лейкопенией и очень низкой эритропоэти-ческой активностью костного мозга.
У большинства пациентов с распространенными стадиями ЛХ на фоне проводимой химиотерапии отмечалось активное восстановление гемопоэза и, соответственно, высокая скорость эритропоэза, которая, чаще всего, сочеталась с продукцией эритропоэтина, адекватной относительной тяжести анемии.
Для исключения АИГА, особенно у пациентов с числом ретикулоцитов более 5%, необходимо проводить исследование на прямую пробу Кумбса и свободный гемоглобин в плазме крови.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 2, 3, 6-12, 14-16
см. REFERENCES)
1. Демина Е.А. Брентуксимаб ведотин: новые возможности лечения рецидивов и рефрактерных форм лимфомы Ходжкина. Он-когематология. 2016; 9(4): 398—405.
4. Аршанская Е.Г. Семочкин С.В., Румянцев А.Г. Качество жизни подростков и молодых взрослых с длительными ремиссиями лимфомы Ходжкина. Клиническая онкогематология.2014; 7(2):184—91.
5. Демина Е.А. Лимфома Ходжкина. Клиническая онкогематоло-гия. 2015; 8(4): 463—70.
13. Филатова Л.В., Тарасенкова А.А., Семиглазова Т.Ю., Гершано-вич М.Л.. Основные подходы к терапии рефрактерных форм и рецидивов лимфомы Ходжкина. Вопросы онкологии. 2012; 58(4): 443—53.
17. Зубрихина Г.Н. Блиндарь В.Н., Матвеева И.И. Анемический синдром у онкологических больных. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Бло-хинаРАМН. 2009; 20(4): 57—62.
18. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., Румянцев А.Г. Эритропоэз, эри-тропоэтин, железо. Молекулярные и клинические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
REFERENCES
1. Demina E.A. Brentuximab vedotin: new treatment options for relapses and refractory forms of Hodgkin's lymphoma. Onkogematologiya. 2016; 9(4): 398—405. (in Russian)
2. Canellos G.P., Rosenberg S.A., Friedberg J. W., Lister T.A., DeVita V.T. Treatment of Hodgkin Lymphoma: A 50-Year Perspective. J. Clin. Oncol.2014; 32(3): 163—8.
3. Engert A, Diehl V, Franklin J, Lohri A, Dorken B, Ludwig, W. D.
hematology
et al. Escalated-dose BEACOPP in the treatment of patients with advanced-stage Hodgkin's lymphoma: 10 years of follow-up of the GHSG HD9 study. J. Clin. Oncol. 2009; 27 (27): 4548—54.
4. Arshanskaya E.G. Semochkin S.V., Rumyancev A.G. Quality of life in adolescents and young adults with long-term remissions of Hodgkin's lymphoma. Klinicheskaya onkogematologiya. 2014; 7(2):184—91. (in Russian)
5. Demina E.A. Hodgkin's lymphoma. Klinicheskaya onkogematologiya. 2015; 8(4):463—70. (in Russian)
6. Barrett-Lee P, Ludwig J. H, Birgegard G., Bokemeyer C., Gascon P., Kosmidis P.A. et al Independent risk factors for anemia in cancer patients receiving chemotherapy: results from the European Cancer Anemia Survey. Oncology.2006; 70 (1): 34—48.
7. Josting A., Engert A., Diehl V., Canellos G.P Prognostic factors and treatment outcome in patients with primary progressive and relapsed Hodgkin's disease. Ann. Oncol. 2002; 13 (Supplement 1): 112—6.
8. Bierman, P.J., Lynch J.C., Whalen V.L., Kessinger A., Vose J.M., Armitage J.O. The international prognostic factors project score for advanced Hodgkin's disease is useful for predicting outcome of autologous hematopoietic stem cell. Ann. Oncol. 2002; 13(9): 1370—7.
9. Stanca O., Lupu A.M., Ciobanu A.R., Ghimici C., Triantafyllidis I., Colita A. et al. Onset risk factors and treatment response features of refractory Hodgkin lymphoma. Maedica (Buchar). 2013; 8(4): 343—6.
10. Caro J. J., Salas V., Ward A., Goss G. Anemia as an independent prognostic factor for survival in patients with cancer: a systemic, quantitative review. Cancer. 2001; 91: 2214—21.
11. Hasenclever D., Diehl V. N. A prognostic score for advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors Projecton Advanced Hodgkin's Disease. Engl. . Med. 1998; 339 (2):1506—14.
12. Brice P. Managing relapsed and refractory Hodgkin Lymphoma. Brit. J. Haematol. 2008; 141(1): 3—13.
13. Filatova L.V., Tarasenkova A.A., Semiglazova T.Yu., Gershanovich M.L. The main approaches to the treatment of refractory forms and recurrence of Hodgkin's lymphoma. Voprosy onkologii. 2012;58(4): 443—53. (in Russian)
14. Thomas C., Thomas L. Anemia of chronic disease: pathophysiology and laboratory diagnosis. Lab. Hemat. 2005; 1(1): 14—23.
15. Ganz T., Nemeth E. Hepcidin and disorders of iron metabolism. Annu. Rev. Med. 2011; 62: 347—60.
16. Coyne D. Hepcidin: clinical utility as a diagnostic tool and the tera-peutic target. Kidney Int. 2011; 80(3): 240—9.
17. Zubrikhina G.N. Blindar' V.N., Matveeva I.I. Anemic syndrome in cancer patients. Vestnik RONC im. N.N. Blohina RAMN. 2009; 20(4): 57—62. (in Russian)
18. Pavlov A.D., Morshchakova E.F., Rumyancev A.G. Erythropoi-esis, erythropoietin, iron. [Molekulyarnye i klinicheskie aspekty. Monografiya]. Moscow: GEHOTAR- Media; 2011. (in Russian)
Поступила28.03.19 Принята к печати 03.04.19
